UNIVERSIDADE NOVE DE JULHO
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS DA
REABILITAÇÃO
EFEITO AGUDO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA SOBRE A
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM FASE DE COMPENSAÇÃO
DIEGO HOLANDA DE LACERDA
SÃO PAULO – SP
4
2011
DIEGO HOLANDA DE LACERDA
EFEITO AGUDO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA SOBRE A
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM FASE DE COMPENSAÇÃO
Dissertação apresentada à Universidade
Nove de Julho, para obtenção do título de
Mestre em Ciências da Reabilitação.
Orientadora: Profa. Dra.Luciana Maria
Malosá Sampaio
SÃO PAULO – SP
5
2011
Ficha catalográfica
Lacerda, Diego Holanda.
Efeito Agudo da Ventilação Não Invasiva Sobre a Variabilidade
da Frequência Cardíaca em Pacientes com Insuficiência Cardíaca em
Fase de Compensação. / Diego Holanda de Lacerda. 2011.
Dissertação (mestrado) – Universidade Nove de Julho – UNINOVE,
São Paulo, 2011.
Orientador (a): Luciana Maria Malosá Sampaio
4
5
Dedicatória
Dedico este trabalho a,
Deus, família, amigos
pelo amor, carinho, paciência, confiança, apoio incondicional, por estarem
sempre presentes.
6
Agradecimentos
Agradeço a Deus pelas boas oportunidades surgidas no meu
caminho; pela graça em me capacitar para o desenvolvimento deste
trabalho; pela minha orientadora a professora, doutora e agora amiga
Luciana Malosá que se manteve sempre presente, confiando em mim,
conduzindo esta pesquisa.
Aos
demais
professores
e
doutores
deste
curso
que
brilhantemente nos introduziram os conceitos e regras para a
elaboração da pesquisa.
À Universidade Nove de Julho – UNINOVE pelo programa
de bolsa de estudo, que proporciona por meio do acesso ao conhecimento
científico inclusão social.
À minha esposa pela paciência e pelas palavras de apoio.
Aos Pacientes e seus familiares, pela colaboração na
realização dos testes, sem os quais não seria possível a concretização
deste trabalho.
9
Sumário
Resumo .............................................................................................................. 6
Abstract .............................................................................................................. 7
Lista de tabelas .................................................................................................. 9
Lista de siglas e abreviações ........................................................................... 11
Contextualização .............................................................................................. 13
Artigo ................................................................... Erro! Indicador não definido.
Conclusão ........................................................................................................ 35
Referências bibliográficas ................................................................................ 36
ANEXOS .......................................................................................................... 40
10
Lista de tabelas
Tabela 1: Características antropométricas; classe NYHA; ecocardiograma;
causa da insuficiência cardíaca; medicação – pacientes.
Tabela 2: Parâmetros fisiológicos para a ICC durante respiração espontânea
(RE) e ventilação com BiPAP
Tabela 3: Valores da variabilidade da frequência cardíaca no domínio do
tempo, da frequência e não linear.
11
Lista de siglas e abreviações
VFC – variabilidade da frequência cardíaca
SNA – sistema nervoso autônomo
TCLE – termo de consentimento livre esclarecido
FC – frequência cardíaca
PA – pressão arterial
PAS – pressão arterial sistólica
PAD – pressão arterial diastólica
RE – respiração espontânea
SNS – sistema nervoso simpático
SDNN – desvio padrão dos batimentos consecutivos
SDNNi – desvio padrão do intervalos R -R
RMSSD – corresponde a raiz quadrada da média das diferenças sucessivas ao
quadrado entre os iRR adjacentes dividido pelo número de iRR menos um
pnn50 – proporção de ciclos durante os quais a diferença é superior a 50 ms
BF – baixa frequência (LF)
AF – alta freqüência (HF)
BF/AF – baixa frequência/alta frequência (LF/HF)
iRR – intervalos R – R.
DP – desvio padrão
DT – domínio do tempo
DF – domínio da frequência
min – minutos
s – segundos
ms – mili segundos
NYHA – New York Heart Association
BNP – Peptídeo Natriurético do tipo B
12
CONTEXTUALIZAÇÃO
13
Contextualização
Insuficiência Cardíaca
A insuficiência cardíaca (IC) é a via final comum da maioria das doenças
que acometem o coração, sendo um dos mais importantes desafios clínicos
atuais na área da saúde. Trata-se de um problema epidêmico em progressão. 1
No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica
associada à hipertensão arterial. Em determinadas regiões geográficas do país
e em áreas de baixas condições socioeconômicas, ainda existem formas de IC
associadas à doença de Chagas, endomiocardiofibrose e a cardiopatia valvular
reumática crônica, que são situações especiais de IC em nosso meio. 2
A IC é uma síndrome clínica complexa de caráter sistêmico, definida
como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado suprimento sanguíneo para
atender necessidades metabólicas tissulares, na presença de retorno venoso
normal, ou fazê-lo somente com elevadas pressões de enchimento. 2
As alterações hemodinâmicas comumente encontradas na IC envolvem
resposta inadequada do débito cardíaco e elevação das pressões pulmonar e
venosa sistêmica. Na maioria das formas de IC, a redução do débito cardíaco é
responsável pela inapropriada perfusão tecidual (IC com baixo débito). De
início este comprometimento do débito cardíaco se manifesta durante o
exercício, e com a progressão da doença ele diminui no esforço até ser
observado sua redução no repouso. 2
O mecanismo responsável pelos sintomas e sinais clínicos pode ser
decorrente da disfunção sistólica, diastólica ou de ambas, acometendo um ou
14
ambos os ventrículos. Nos adultos, em aproximadamente 60% dos casos está
associada à disfunção ventricular esquerda sistólica e nos 40% restantes à
disfunção diastólica, devendo ser realçado que esta última vem sendo mais
observada com o aumento da expectativa de vida da população. 2, 3
O controle do sistema cardiovascular é realizado, em parte, pelo sistema
nervoso autônomo (SNA), o qual fornece nervos aferentes e eferentes ao
coração, na forma de terminações simpáticas por todo o miocárdio e
parassimpáticas para o nódulo sinusal, o miocárdio atrial e o nodo
atrioventricular. 3
A influência do sistema nervoso autônomo sobre o coração é
dependente de informações que partem, dentre outros, dos baroceptores,
quimioceptores, receptores atriais, receptores ventriculares, modificações do
sistema
respiratório,
sistema
vasomotor,
sistema
renina-angiotensina-
aldosterona e sistema termorregulador. 4, 5
A insuficiência cardíaca congestiva (ICC) é uma síndrome clínica que é
frequentemente associada à desregulação neuro-hormonal e a disfunção
autonômica cardíaca. Na IC Sistólica há condições neuro-hormonais
complexas que levam à ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e
sistema nervoso simpático6 com uma redução do tônus parassimpático
contribuindo para a progressão da ICC e seu prognóstico reservado.
Variabilidade da Frequência Cardíaca (VFC)
A relevância clínica da VFC foi primariamente observada em 1965,
quando Hon & Lee7 observaram que a angústia fetal era precedida por
alterações nos intervalos RR antes de qualquer alteração significativa ocorrida
15
na frequência cardíaca em si. Vinte anos atrás, Sayers et al. viram a existência
de ritmos fisiológicos embutido no sinal da frequência cardíaca batimento a
batimento. 8-11
Durante a década de 70, Ewing et al.12 planejaram um número de
simples testes, de curto prazo, observando as diferenças dos intervalos RR
para detectar neuropatia autonômica em pacientes diabéticos. A associação de
maior risco de mortalidade pós-infarto com redução da VFC foi exibido pela
primeira vez por Wolf et al. em 197713. Em 1981, Akselrod et al. introduzida
análise espectral das flutuações da frequência cardíaca para análise
quantitativa para avaliar o controle cardiovascular batimento a batimento14.
Estas análises no domínio da frequência contribuíram para o
entendimento do fundo autonômico de flutuações do intervalo RR no registro
da frequência cardíaca15,16. A importância clínica da VFC tornou-se evidente no
final dos anos 80, quando foi confirmado que a VFC foi um forte preditor de
mortalidade independente após um infarto agudo do miocárdio17-19. Com a
disponibilidade de novos dispositivos de gravação de frequência, dispositivos
digitais, gravadores eletrocardiográficos de multi-canal por 24 h, a VFC tem o
potencial de fornecer direções adicionais valiosas em condições fisiológicas e
patológicas e melhorar a estratificação de risco.
A baixa VFC é conhecida por ser associada ao aumento da mortalidade
na ICC. O diagnóstico da disfunção autonômica é um importante marcador de
prognóstico na ICC e pode determinar progressão da insuficiência cardíaca em
pacientes
com
diminuição
da
função
sistólica
ventricular
esquerda
principalmente quando sintomática. Korunmuş em 2010 observou que a
16
depressão da VFC foi relacionada à presença de sintomas de IC em pacientes
com disfunção sistólica ventricular esquerda. 20
A ativação simpática do sistema nervoso na IC é caracterizada por
níveis elevados de norepinefrina e redução da VFC, e está associada ao
remodelamento patológico ventricular, aumento de arritmias, risco de morte
súbita e aumento da mortalidade.21-28 Índices de VFC podem refletir a atividade
do SNA.
A VFC quantifica as alterações nos intervalos entre os batimentos
cardíacos, oscilando em torno de um valor médio. Estas oscilações são
moduladas pelo SNA e podem ser analisadas por métodos diferentes. O
funcionamento do SNA e desequilíbrio autonômico na ICC são avaliados pela
análise da VFC.
Esta é uma ferramenta padronizada para a avaliação da atividade da
SNA em várias outras doenças, como hipertensão arterial sistêmica, diabetes
mellitus, doença arterial coronariana, bem como da disfunção do miocárdio.
Semelhante a estudos pós-infarto do miocárdio, a ICC é caracterizada por uma
diminuição dos índices de VFC no domínio do tempo, que se correlaciona com
a gravidade da disfunção ventricular esquerda. 29-32
A VFC é conhecida por estar diminuída na ICC29 e esta diminuição
prediz o comprometimento hemodinâmico, morte por disfunção progressiva da
bomba e morte súbita. 31, 33, 34
17
Ventilação Mecânica não Invasiva
A ventilação não-invasiva com pressão positiva (VNI) consiste em um
método de assistência ventilatória em que uma pressão positiva é aplicada à
via aérea do paciente através de máscaras ou outras interfaces sem a
necessidade de intubação traqueal. 35
As variações nas pressões alveolar e intratorácica e a atividade dos
receptores pulmonares durante a VNI podem modular o balanço do controle
autonômico da frequência cardíaca.36
O emprego de diferentes modalidades de VNI pode acarretar em
mudanças significantes na hemodinâmica intratorácica, atividade vagal
eferente e frequência cardíaca e indivíduos saudáveis. 37,38
Diferentes modos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
têm sido relacionados às mudanças na atividade do sistema nervoso simpático,
tais como um aumento no impulso nervoso simpático e parassimpático em
pacientes com ICC, melhora a curto e longo prazo na função hemodinâmica,
remodelamento
elétrico,
redução
no
trabalho
muscular
respiratório
e
modulação neuro-humoral. 39-43
A VNI pode acarretar em mudanças na hemodinâmica, porém existem
poucos estudos avaliando o seu efeito na VFC em pacientes com IC
descompensada. Com este estudo pretendemos entender melhor o efeito da
VNI binivel no sistema cardiovascular destes pacientes, pois em estudos
anteriores foram observadas alterações do sistema nervoso autonômico em
indivíduos saudáveis.
18
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autonomic
nervous
system.
Clinics.
23
ARTIGO :
ACUTE EFFECT OF VENTILATION ON THE NON-INVASIVE HEART RATE
VARIABILITY
IN
PATIENTS
WITH
HEART
FAILURE
IN
PHASE
COMPENSATION.
EFEITO AGUDO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA SOBRE A
VARIABILIDADE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA EM PACIENTES COM
INSUFICIÊNCIA CARDÍACA EM FASE DE COMPENSAÇÃO
Introdução
A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa de caráter
sistêmico, definida como disfunção cardíaca que ocasiona inadequado
suprimento sanguíneo para atender necessidades metabólicas tissulares, na
presença de retorno venoso normal, ou fazê-lo somente com elevadas
pressões de enchimento1.
As alterações hemodinâmicas comumente encontradas na IC envolvem
resposta inadequada do débito cardíaco e elevação das pressões pulmonar e
venosa sistêmica. Na maioria das formas de IC, a redução do débito cardíaco é
responsável pela inapropriada perfusão tecidual (IC com baixo débito). De
início, este comprometimento do débito cardíaco se manifesta durante o
exercício, e com a progressão da doença ele diminui no esforço até ser
observado sua redução no repouso2.
24
Diferentes modos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
têm sido relacionados às mudanças na atividade do sistema nervoso simpático,
tais como aumento no impulso nervoso simpático e parassimpático em
pacientes com ICC, melhora a curto e longo prazo na função hemodinâmica,
remodelamento
elétrico,
redução
no
trabalho
muscular
respiratório
e
modulação neuro-humoral3-7.
Variações nas pressões alveolar e intratorácica e a atividade dos
receptores pulmonares durante a ventilação não invasiva (VNI) pode modular o
balanço do controle autonômico da frequência cardíaca8. O emprego de
diferentes modalidades de VNI pode acarretar em mudanças significantes na
hemodinâmica intratorácica, atividade vagal eferente e frequência cardíaca em
indivíduos saudáveis9, 10.
A hipótese do presente estudo foi que o tratamento agudo com VNI
binivel teria um efeito sobre balanço autonômico melhorando a variabilidade da
frequência cardíaca (VFC). Assim, o objetivo deste estudo foi investigar a
modulação autonômica em pacientes com ICC em fase de compensação
submetidos a tratamento agudo de VNI binivel.
25
Material e Métodos
Aspectos éticos
Todos
os
pacientes
ou
responsáveis
assinaram
o
Termo
de
consentimento livre e esclarecido, sendo o estudo aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Instituto de Ensino e Pesquisa Albert Einstein, Protocolo
nº 263/2011
Delineamento do estudo
Estudo de caráter transversal.
O tipo de amostra foi consecutiva proveniente da unidade de terapia
semi-intensiva (Unidade Coronariana) do Hospital Israelita Albert Einstein.
Hipótese
H0: O uso de VNI em indivíduos com IC sistólica em fase de
compensação não influencia em sua variabilidade da frequência cardíaca.
H1: O uso de VNI em indivíduos com IC sistólica em fase de
compensação influencia na sua variabilidade da frequência cardíaca.
Amostra
Este estudo foi realizado com 20 pacientes com IC descompensado,
internados em unidade de cuidados semi-intensivos, na Unidade Coronariana
26
do Hospital Israelita Albert Einstein, que estavam fazendo uso de ventilação
não invasiva bi-nível.
Critério de Inclusão: Os pacientes selecionados deviam apresentar as
seguintes características clinicas: ter diagnóstico clínico de IC descompensada;
ecocardiograma com fração de ejeção do ventrículo esquerdo menor que 0,5;
Classificação da New York Heart Association (NYHA) de I-IV; Estar fazendo
uso de VNI; ambos os sexos; Idade maior que 18 anos; Termo de
Consentimento Livre Esclarecido assinado (Anexo I).
Critérios de exclusão: Ter doença respiratória crônica associada; Angina
instável; Flutter ou fibrilação atrial; Bloqueio atrioventricular de segundo ou
terceiro grau; Taquicardia supraventricular; Extra sístoles frequentes; Uso de
bronco dilatadores.
Avaliações
Anamnese
Foi realizada a identificação do paciente, o qual se observou o resumo
da história clínica, doenças prévias, medicações em uso e antecedentes
clínicos pré-intervenção, análise de prontuário e revisão de todos os exames
complementares bem como: BNP de entrada, RX de tórax, ECO cardiograma,
serie vermelha e eletrólitos.
Foram analisados testes bioquímicos de triglicerídeos, colesterol (LDL e
HDL), ureia, creatinina, hemograma completo, glicemia.
27
Protocolo
A VFC foi coletada por meio de um Polar, RS 800CX (Polar Electro,
Kempele, Finland). Com a faixa (Polar Wearlink Heart Rate Transmitter) fixada
ao tórax do paciente (no terço inferior do esterno). O sinal dos intervalos R-R,
transmitidos pelo Polar foram interpretados pelo programa
Polar Precision
Performance apresentado na tela o tacograma.
A coleta dos índices de VFC, na posição deitada (em supino com a
cabeceira elevada a 30º), por dez minutos em repouso, após esse período foi
instalada VNI com dois níveis de pressão (BiPAP Respironics/Philiphs, EUA)
no modo espontâneo/ tempo, com pressão positiva inspiratória de vias aéreas
(IPAP) de 20 cmH2O e pressão positiva expiratória de vias aéreas (EPAP) de
10cmH2O, por 30 minutos, depois retirada a ventilação não invasiva e
continuou-se a coleta por dez minutos, totalizando um período de cinquenta
minutos. Durante a avaliação os parâmetros fisiológicos (saturação periférica
de oxigênio, pressão arterial, frequência respiratória) foram apresentados em
um monitor (IntelliVue MP70 Anesthesia, Philips Medizinsysteme, Boeblingen,
Germany).
Todas as coletas foram realizadas no final da tarde em ambiente
climatizado.
Análise da variabilidade da frequência cardíaca
Todos os batimentos ectópicos ou artefatos de movimento do sinal foram
analisados por inspeção visual na tela do computador e os iR-R que diferiram ±
20 bpm da média do período analisado foram excluídos manualmente. Apenas
28
os segmentos com mais de 90% de batimentos sinusais puros foram incluídos
na análise final. Foram selecionados, pelo menos, os 256 intervalos R-R (R-Ri)
das sessões mais estáveis e foi analisado com Kubios HRV Analysis Software
2.0 for Windows (The Biomedical Signal and Medical Imaging Analysis Group,
Department of Applied Physics, University of Kuopio, Finland.
A VFC foi analisada por medidas lineares no domínio do tempo e no
domínio da frequência. A média da FC (média FC) e média dos iR-R (média
RR), desvio-padrão da média de todos os iR-R (STDRR) e a raiz quadrada da
somatória do quadrado das diferenças entre os iR-R, divididos pelo número de
iR-R em um tempo determinado menos um (rMSSD) foram computados como
medidas no domínio do tempo. A VFC no domínio da frequência foi calculada
pela transformada rápida de Fourier e avaliados os índices de baixa frequência
(BF) e alta frequência ( AF), em unidades normalizadas e razão BF/AF11.
Adicionalmente, medidas não lineares foram obtidas pela análise das
flutuações depuradas de tendência (DFA) como o expoente de escala de curto
prazo (≤11 batimentos, DFAα1) e o expoente de escala de longo prazo (> 11
batimentos, DFAα2) em uma série de dados R-R. Pelo gráfico de Poincaré,
foram obtidos o desvio padrão perpendicular e ao longo da linha de identidade
dos iR-R que são SD1 e SD2, respectivamente e pela medida de entropia
aproximada (ApEn)11-13.
29
Análise estatística
O tamanho da amostra foi de 20 pacientes, com poder da amostra de
80% e α = 0.05, a variável de desfecho utilizada para o cálculo amostral foi o
componente de baixa frequência de atividade do SNA14.
A distribuição paramétrica das características basais foi sumarizada por
média e desvio padrão (DP), após o teste de Shapiro –Wilk.
Foi utilizado o teste de Anova para comparação entre os diferentes
momentos com pos hoc de Tukey. Considerou-se o indicativo de significância
estatística p<0,05.
30
RESULTADOS
Foram avaliados 26 indivíduos sendo que 6 foram excluídos: 3 por
arritimia, 2 por claustrofobia a máscara e 1 por não concluir o estudo. A Tabela
1
apresenta
os
valores
médios
das
características
demográficas
e
antropométricas da amostra, ecocardiograma classificação de dispnéia, causa
de insuficiência cardíaca e medicamentos.
Tabela 1: Características antropométricas; classe NYHA; ecocardiograma;
causa da insuficiência cardíaca; medicação – pacientes.
Variável
ICC (n = 20)
Características Antropométricas
Idade (anos)
Estatura (m)
Massa Corporal (kg)
IMC (kg/m²)
Classe NYHA *
I
II
III
IV
Ecocardiograma
Fração de ejeção do ventriculo esquerdo (%)
Causa da Insuficiência cardiac
Cardiomiopatia esquerda dilatada
Cardiomiopatia idiopatica não dilatada
69 ± 8
1,65 ± 0,8
67 ± 8
24,53 ± 0,56
20%
15%
40%
25%
36 ± 7
60%
40%
Medicação - pacientes (%)
Beta-bloqueador
Digoxina
Nitrato
Inibidores da enzima conversora de angiotensina
17 (85%)
7 (35%)
3 (15%)
Furosemida
Acido acetil salicilico
7 (35%)
3 (15%)
17 (85%)
IMC= índice de massa corpórea. * New York Heart Association
31
A Tabela 2 mostra parâmetros fisiológicos. Não foi observada diferença
significativa entre frequência respiratória entre RE, Binivel e Pós VNI.
Entretanto, houve uma redução significativa na PAS durante a aplicação e após
a VNI. Houve um aumento da SpO2 observado durante a aplicação da VNI e
após.
Tabela 2: Parâmetros fisiológicos para a ICC durante respiração espontânea
(RE) e ventilação com Binivel
ICC
RE
FR (rpm)
PAS (mmHg)
SpO2 (%)
Binivel
Pós VNI
16±4
14±5
13±6
145±14
138±16*
125±13#¥
91±3
94±2*
96±3#¥
*= diferença entre respiração espontânea (RE) e Binivel
# = diferença entre Binivel e pós VNI
¥ = diferença entre respiração espontânea e pós VNI
FR – Frequência respiratória
PAS – Pressão arterial sistêmica
SpO2 – Saturação periférica de oxigênio
Na Tabela 3 foi observada diferença significativa da VFC nos índices
representativos da atividade parassimpática, analisados no domínio do tempo,
da frequência cardíaca e pela análise não linear de Poincaré (rMSSD, AF, SD1)
foram significativamente maiores na aplicação e pos VNI.
32
Tabela 3: Valores da variabilidade da frequência cardíaca no domínio do
tempo, da freqüência e não linear.
ICC
RE
BiNIVEL
Pos VNI
782,6±115,4
814,6±116,6
790,1±112,0
STDRR (ms)
30,99±4,4
40,3±6,2*
53,3±12,5#¥
Média FC (1/min)
71,4±11,6
77,2±11,7*
86,5±13,2#¥
rMSSD (ms)
14,9±10,2
17,2±2,9*
23,5±5,7#¥
BFun
74,9±10,4
64,2±12,9
73,9±9,28#
AFun
25,1±10,2
35,8±11,8*
27,4±9,8
3,9±2,7
2,2±1,5*
3,2±1,4
SD1(ms)
8,31±4,3
12,9±5,8*
22,8±6,3#¥
SD2 (ms)
50,6±7,6
47,7±10,0*
70,3±17,7#
DFAα1
0,92±0,5
1,14±0,5*
0,79±0,31#
DFAα2
1,32±0,3
1,07±0,2
1,5±0,8
ApEn
1,23±0,3
1,11±0,18*
0,7±0,09#
DT
Média RR (ms)
DF
BF/AF razão
VFC Não Linear
Dados apresentados em média±DP, RR: intervalo R-R, STDSS: desvio–padrão da
média de todos os iR-R, FC: frequência cardíaca, rMSSD: raiz quadrada da somatória
do quadrado das diferenças entre os RR, BF: baixa frequência, AF:alta frequência, SD:
desvio-padrão, DFA: análise das flutuações depuradas de tendência, ApEn: entropia
aproximada.
*= diferença entre respiração espontânea (RE) e Binivel
# = diferença entre BIPAP e pós VNI
¥ = diferença entre respiração espontânea e pós VNI
33
DISCUSSÃO
O estudo foi realizado com pacientes hospitalizados na unidade de
terapia semi-intensiva e um importante achado do estudo foi que o tratamento
com Binivel ajustou momentaneamente a função autonômica dos pacientes
com ICC descompensada. Esses achados indicam que a VNI com Binivel
mostrou-se eficiente no balanço simpato-vagal.
Os parâmetros fisiológicos foram modificados durante a aplicação da
VNI Binivel (Tabela 2). A frequência respiratória bem como o ETCO2 podem
modular a VFC.15 Em nosso estudo não ocorreram diferenças significativas na
FR durante a aplicação da VNI. Já na pressão arterial sistêmica encontramos
uma redução significativa durante a aplicação e após a VNI, corroborando com
os achados da literatura que salientam uma redução do retorno venoso16-18.
Segundo Skyba et al17 mostrou que essa redução na pressão sistólica, durante
a aplicação da VNI, apresenta alterações na VFC, concordando com nossos
achados.
A VFC é conhecida por estar deprimida na ICC18 esta é associada ao
aumento
da
mortalidade
deste
grupo,
esta
depressão
prediz
o
comprometimento hemodinâmico, morte por disfunção progressiva da bomba e
morte súbita. 19-22
Em nosso estudo, foi observado que os índices da VFC, representativos
da atividade parassimpática (rMSSD, AF e SD1), apresentaram valores
significativamente maiores em relação RE e Binivel. E neste contexto há
evidencia de que o aumento do tônus parassimpático protege o coração de
arritimias cardíacas induzida pelo desequilíbrio eletrofisiológico23
34
Adicionalmente, os menores valores do índice BF e da relação BF/AF
durante a aplicação do Binivel, refletem um efeito positivo, uma vez que, a
atividade nervosa simpática está relacionada com a instabilidade elétrica
cardíaca, agregação plaquetária, vasoconstrição coronariana e maior estresse
da parede do miocárdio24,25. Além disso, a melhora dos índices da VFC total
(STDRR, SD2), tem sido associada a redução do risco cardiovascular25.
Consequentemente podemos inferir que a aplicação de VNI Binivel aguda
ajudou na melhora fisiológica desses pacientes.
A banda de AF e componentes rMSSD são geralmente definidos como
marcadores de modulação vagal e a banda BF tem sido associada com a
atividade simpática26.Nesta adaptação autonômica, o aumento da atividade
simpática e redução na atividade parassimpática pode não ser favorável, como
tem sido relacionada a arritmia e um aumento da mortalidade26,27Curiosamente,
os pacientes com ICC apresentaram algumas mudanças na função respiratória
e equilíbrio autonômico quando submetidos à tratamento agudo com Binivel.
Durante o tratamento agudo não houve mudanças na resposta respiratória
quando comparado com respiração espontânea.28 Baseado nessas respostas
agudas, o tratamento com Binivel oferece maiores vantagens e segurança em
pacientes com ICC. Existe uma clara associação entre a VFC reduzida e maus
resultados em uma série de doenças crônicas e agudas do coração.29
Podemos observar também que após a aplicação do Binivel os valores
do domínio da frequência mostraram uma redução porém após 10 minutos,
estes retornaram aos valores basais.
Diferentes modos de pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP)
têm sido relacionados às mudanças na atividade do SNA, tais como um
35
aumento no impulso nervoso simpático e parassimpático em pacientes com
ICC, melhora a curto e longo prazo na função hemodinâmica, remodelamento
elétrico, redução no trabalho muscular respiratório e modulação neuro-humoral.
30-34
Implicações clínicas
Disfunção autonômica, um aumento na atividade simpática e uma
redução na atividade parassimpática foram relatados em pacientes com ICC.
Essas disfunções são associadas arritmia e um aumento do risco de eventos
cardiovasculares e mortalidade. A VNI tem sido amplamente utilizada como um
componente eficaz durante a convalescência nesta população, uma vez que
melhora os parâmetros ventilatórios, hemodinâmica e balanço autonômico. As
conclusões do estudo revelam que o tratamento com o Binivel também
promovem diferentes respostas autonômicas, sugerindo, para estudos futuros,
avaliar o uso crônico da VNI nesta população.
Limitações do estudo
A principal limitação foi quanto à ausência de um grupo controle, pois
nossa amostra era de conveniência e consecutiva, outro problema foi quanto
ao perfil dos pacientes, pois pôr se tratarem de pacientes particulares, muitos
se recusaram a participar do estudo, outro problema foi quanto à não
padronização do uso de medicações, pois não podíamos intervir na terapêutica
adotado pela equipe médica.
36
Conclusão
Em conclusão, estes resultados sugerem que a VNI Binivel pode
melhorar, agudamente, o controle neural da frequência cardíaca em pacientes
com ICC em fase de compensação.
37
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41
ANEXOS
42
Anexo 1 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
43
Anexo 2 – Aprovação do Comitê de Ética em pesquisa do Instituto
Israelita de Ensino e Pesquisa Albert Einstein.
44
Carta de Submissão