UNIVERSIDADE FEDERAL DOS VALES DO JEQUITINHONHA E MUCURI
PROGRAMA DE PÓS-GRADUÇÃO EM ODONTOLOGIA, ÁREA DE
CONCENTRAÇÃO EM CLÍNICA ODONTOLÓGICA
DIMITRI RIBAS FONSECA
AVALIAÇÃO IN VITRO DO COMPORTAMENTO MECÂNICO DE PRÓTESES
TOTAIS FIXAS SOBRE IMPLANTES EM MANDÍBULA EDÊNTULA – CONCEITO
ALL-ON-FOUR
Diamantina
2012
DIMITRI RIBAS FONSECA
AVALIAÇÃO IN VITRO DO COMPORTAMENTO MECÂNICO DE PRÓTESES
TOTAIS FIXAS SOBRE IMPLANTES EM MANDÍBULA EDÊNTULA – CONCEITO
ALL-ON-FOUR
Dissertação apresentada à Universidade Federal dos
Vales do Jequitinhonha e Mucuri, como parte das
exigências do Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, para obtenção do título de mestre.
Orientadora: Profª. Drª. Patricia Furtado Gonçalves
Co-Orientadora: Profª. Drª. Maria Helena Santos
Diamantina
2012
Ficha Catalográfica
Preparada pelo Serviço de Biblioteca/UFVJM
Bibliotecária: Adriana Kelly Rodrigues – CRB:6ª Nº: 2572
F676a
2012
Fonseca, Dimitri Ribas
Avaliação in vitro do comportamento mecânico de próteses totais
fixas sobre implantes em mandíbula edêntula – conceito all-on-four./
Dimitri Ribas Fonseca. - Diamantina: UFVJM, 2012.
69 p.
Dissertação (Mestrado – Curso de Pós Graduação em Odontologia.) Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri.
Orientador: Profª Drª. Patrícia Furtado Gonçalves
Co-orientador: Profª Drª. Maria Helena Santos
Inclui bibliografia.
1. Implantes dentários. 2. Carga imediata. 3. Infraestrutura. 4.
Solda 5. Mandíbula I. Gonçalves, Patrícia Furtado. II. Santos, Maria
Helena. III. Título.
CDD – 617.6
Dedico este trabalho à minha família, meu porto
seguro,
lá
eu
choro
minhas
tristezas
e
comemoro nossas vitórias. Não faço nada sem
vocês.
Em especial, entrego esta etapa de minha vida à
Adriane,
meu
Doce,
e
aos
nossos
dois
presentes, Heitor e Isadora.
Dedico aos meus Pais, Denisar e Heliane,
professores e mestres de minha vida.
Às minhas queridas irmãs Daniele e Deliana
com suas adoráveis famílias.
E ao meu grande irmão Danilo (Tí Danilo), pai
substituto para Heitor em vários momentos
durante o Mestrado.
Muito obrigado por partilharem intensamente a
vida comigo!
Meu eterno amor por vocês!
AGRADECIMENTOS
Ao PPGOdonto, na pessoa de sua competente idealizadora, a Profª. Drª. Maria
Letícia Ramos-Jorge por me receber como aluno de mestrado.
À minha Orientadora, Professora Drª. Patrícia Furtado Gonçalves, um primor de
docência, adotou meu projeto e fez da minha humilde proposta, a nossa dissertação
de mestrado. Serei eternamente grato por toda a sua competência, paciência e
amizade. Foi uma grande escola poder conviver e aprender com você. Obrigado
Patrícia!
À minha Co-Orientadora, Professora Drª. Maria Helena Santos, ―mãe‖ do Biomat,
arredondou todas as arestas de nossa proposta, acolheu com carinho e extrema
presteza as nossas necessidades no seu Centro de Desenvolvimento de
Biomateriais. O Biomat já uma realidade de grande futuro.
À Equipe do Biomat, em especial ao Sr. Cristiano Fialho, por toda a dedicação no
trabalho de microscopia. Muito obrigado a todos vocês.
Aos Professores do PPGOdonto, a minha grande distinção à qualidade do trabalho
dos senhores. Muito obrigado por tudo.
Aos meus colegas de mestrado, Prof. Ricardo Lopes Rocha, Carlos Eduardo Pinto
de Alcântara, George Moreira Costa, Saulo Gabriel Moreira Falci, Paulo Antônio
Martins Júnior, Raquel Gonçalves Vieira de Andrade e Patrícia Corrêa de Faria, pela
grande amizade e pelos bons caminhos que desbravamos.
Aos professores convidados para a Banca Examinadora, Profª. Drª Andreza Dayrell
Gomes da Costa, Profª. Drª Flaviana Dornella Vargas e Prof. Dr. Walison Arthuso
Vasconcellos incentivador desta proposta de trabalho. Obrigado pelo enriquecimento
com o aceite do convite.
Ao Departamento de Odontologia pela concessão do afastamento parcial e pelo
entendimento de minhas ausências.
Aos meus Colegas e amigos de Departamento, pelo incentivo e auxílio quando não
pude colaborar, em especial à Prª. Drª. Maria Madalena Canuto Lemos, pela
presença marcante em toda minha formação.
Aos Técnicos em Prótese Dentária, Jaime Rocha, Lauro D‘Ângelis, João Reis e
Marcone Leão pelas constantes ajudas técnicas na elaboração dos corpos de prova.
Aos alunos que auxiliaram na elaboração dos corpos de prova, Vanessa Araújo,
Elias Romeros e Thaynann Thomaz. Muito Obrigado.
À secretária do PPGOdonto, Gislene Alessandra Santos, pelo carinho de sua
atenção.
À secretária do Departamento de Odontologia Josiane Duarte Nunes pela constante
presteza.
Ao Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico (CNPq) e à
Fundação de Apoio à Pesquisa do Estado de Minas Gerais (FAPEMIG) pelo fomento
financeiro deste trabalho.
RESUMO
O conceito all-on-four apresenta sucesso clínico longitudinal. Entretanto, diferentes
estudos mencionaram o uso de ‗próteses fixas provisórias totalmente acrílicas para
a fase protética inicial, possibilitando a ocorrência de complicações mecânicas de
11% a 30%. Alguns achados relatam a aplicação de alta tecnologia para elaboração
do reforço da prótese provisória como o sistema CAD-CAM e soldas intrabucais para
minimizar as falhas protéticas. Em uma abordagem que utiliza princípios já
fundamentados e ainda não agregados conjuntamente em uma mesma proposta
protética, este estudo avaliou uma prótese com infraestrutura metálica sem soldas
apoiada sobre cilindros pré-fabricados. Dois desenhos de próteses acrílicas,
representativas para o conceito all-on-four, com configurações inovadoras foram
consideradas para avaliação. Para referência, foram produzidos dois grupos
controle, G1 (controle negativo, n=10) e G4 (controle positivo, n=10). Os grupos de
estudo foram G2 (grupo teste 2, n=10) e G3 (grupo teste 3, n=10). Todos os corpos
de prova foram submetidos à ciclagem térmica com 500 ciclos (5ºC,±2º por 30s e
55ºC,±2º por 30s). Em sequência, G2 e G4 foram avaliados quanto à adaptação sob
microscopia eletrônica de varredura e os quatro grupos foram submetidos ao ensaio
flexural sobre o cantilever. Os resultados tiveram análise estatística descritiva,
avaliação da distribuição da amostra pelo teste de Shapiro-Wilk, análise de variância
de Kruskal-Wallis e comparação intergrupo pelo teste de Mann-Whitney. O grupo G2
apresentou menor média de desadaptação (30,02 µm) em comparação ao grupo G4
(79,42 µm), com diferença significativa (P<0,05). Também foram significativas
(p<0,01) as avaliações dos resultados do teste mecânico. O grupo G4 apresentou
maior média de resistência à fratura em resina (943,97N), seguido pelos grupos G3
(830,50N), G2 (657,50N) e G1 (403,58N). Os significantes resultados da avaliação
flexural e de adaptação para a infraestrutura metálica sem soldas sugerem
continuidade na avaliação desta modalidade protética.
Palavras-chaves: Solda. Infraestrutura. Implantes dentários. Carga imediata.
Mandíbula.
ABSTRACT
The all-on-four concept presents high success rates of clinical follow-up studies.
However, different studies select fully acrylic provisional bridges for prosthetic
initial phase, allowing the incidence of mechanical complications from 11% to 30%.
Studies reported the application of high technology to prepare the prosthetic
framework such as CAD-CAM systems and intraoral welding, to minimize the
failures. In an approach that uses known principles and has not added together in the
same way, this study evaluated prosthesis with a metal framework without welding
supported by prefabricated cylinders. Two acrylic prosthesis design, representative
for the All-on-four, with a new configurations were selected for this study. Two control
groups were produced G1 (negative control, n=10) and G4 (positive control, n=10).
The study group were the G2 (test group 2, n=10) and G3 (test group 3, n=10). The
sample was subjected to thermal cycling at 500 cycles (5ºC,±2º at 30s e 55ºC,±2º at
30s). In the segment, G2 and G4 were evaluated for misfit under scanning electron
microscopy and the four groups were subjected to flexural test on the cantilever.
Descriptive statistical analysis was performed and an evaluation of the sample
distribution by the Shapiro-Wilk test. The Kruskal-Wallis and Mann-Whitney tests
were used to compare groups. The group G2 had lower average misfit (30.02 µm)
compared to G4 (79.42 µm), with significant difference (p<0.05). Were also
significant (p<0.01) the results of the mechanical test. The G4 showed higher mean
fracture toughness resin (943.97N), followed by G3 (830.50N), G2 (657.50N) and G1
(403.58N). The significant results of the flexural test and misfit evaluation for metal
framework without welding, suggest continuity in the evaluation of this prosthesis.
Key-words: All-on-four. Welding. Framework. Dental implants. Immediate loading.
Mandible.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
FIGURA 01 - a: Modelo diagnóstico em cera, b: Modelo em gesso Tipo III .............. 19
FIGURA 02 - a: Modelos e planos de orientação, b: Modelos montados em
ASA.................................................................................................................................................. 19
FIGURA 03 - Close-up da montagem dos dentes (perfil esquerdo, frontal e
perfil direito) .............................................................................................................................. 19
FIGURA 04 - a: Modelos e planos de orientação, b: Modelo Mestre (MM)
(Suporte para ensaio mecânico) .............................................................................
20
FIGURA 05 - a: Protótipo CAD da infraestrutura, b: Matrizes, M1, M2, M3............... 22
FIGURA 06 - Corpos de Prova dos grupos de estudo............................................................... 23
FIGURA 07 - Barra metálica fundida (G2 e G3) ............................................................................. 23
FIGURA 08 - a: Componentes limpos na demuflagem, b: Mufla pronta para
receber o acrílico.................................................................................................................... 25
FIGURA 09 - a: Corpos de prova parafusados nos modelos para ciclagem
térmica, b: Conjunto submetido aos banhos térmicos.............................. 26
FIGURA 10 - Adaptador e corpo de prova posicionados no stub do MEV................. 26
ILUSTRAÇÕES DO ARTIGO
FIGURA 01 - Desenho CAD da infraestrutura protética para impressão 3D............. 28
FIGURA 02 - Quadro de caracterização dos corpos de prova para os quatro
grupos............................................................................................................................................ 50
FIGURA 03 - Exemplo de mensuração de desadaptação (G2)........................................
51
FIGURA 04 - Exemplo de fratura inicial em resina, com o corpo de prova (G2)
montado sobre o modelo mestre na máquina universal de
ensaios .......................................................................................................................................
52
LISTA DE TABELAS
TABELA 01 - Análise descritiva da mensuração de desadaptação....................................
53
TABELA 02 - Análise descritiva do comportamento mecânico nos quatro grupos
sob ensaio flexural em cantilever................................................................................... 54
TABELA 03 - Resultado da comparação do comportamento mecânico pelo teste
de Mann-Whitney....................................................................................................................... 55
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
3D
Três dimensões
CAD
Computer Aided Design
CAM
Computer Aided Manufacturing
Co-Cr
Cobalto - cromo
FEM
Método de elementos finitos
G1
Grupo um
G2
Grupo dois
G3
Grupo três
G4
Grupo quatro
MPC
Mini pilar cônico
MM
Modelo mestre
M1
Matriz metálica 1
M2
Matriz metálica 2
M3
Matriz metálica 3
MEV
Microscópio eletrônico de varredura
min
Minuto
mm
Milímetro
N
Newton
SEI
Scanning Electron Image
s
Segundo
µm
Micrometro
LISTA DE SÍMBOLOS
%
Percentagem
o
Grau radiano
o
Graus Celsius
X
Vezes
†
Dagger
C
SUMÁRIO
1
CONSIDERAÇÕES INICIAIS.......................................................................................................... 13
1.1
Métodos protéticos para carregamento imediato em mandíbula
edêntula.......................................................................................................................................................... 15
2
Metodololgia Estendida...................................................................................................................
18
2.1
Modelo Mestre.......................................................................................................................................... 18
2.2
Layout da Infraestrutura................................................................................................................... 21
2.3
Matrizes........................................................................................................................................................... 21
2.4
Cilindros......................................................................................................................................................... 22
2.5
Grupos de estudo.................................................................................................................................. 22
2.6
Prensagem.................................................................................................................................................... 25
2.7
Ciclagem térmica.................................................................................................................................... 25
2.8
Avaliação da adaptação................................................................................................................... 26
2.9
Ensaio Mecânico..................................................................................................................................... 27
2.10 Análise Estatística................................................................................................................................. 27
3
ARTIGO............................................................................................................................................................ 29
3.1
Title page....................................................................................................................................................... 29
3.2
Abstract........................................................................................................................................................... 30
3.3
Introdução..................................................................................................................................................... 31
3.4
Materiais e métodos............................................................................................................................. 32
3.4.1 Layout das Infraestruturas.................................................................................................................. 33
3.4.2 Matrizes............................................................................................................................................................ 34
3.4.3 Barras protéticas........................................................................................................................................ 34
3.4.4 Ciclagem térmica....................................................................................................................................... 35
3.4.5 Avaliação da adaptação....................................................................................................................... 35
3.4.6 Ensaio mecânico........................................................................................................................................ 36
3.4.7 Análise estatística..................................................................................................................................... 36
3.5
Resultados..................................................................................................................................................
38
3.6
Discussão....................................................................................................................................................
39
3.7
Conclusão..................................................................................................................................................... 44
3.8
Referências do artigo.......................................................................................................................... 45
3.9
Agradecimentos....................................................................................................................................... 48
3.10 Ilustrações...................................................................................................................................................
49
3.11 Tabelas............................................................................................................................................................. 53
4
CONSIDERAÇÕES FINAIS.............................................................................................................. 56
REFERÊNCIAS.......................................................................................................................................... 57
ANEXOS......................................................................................................................................................... 62
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
13
1 CONSIDERAÇÕES INICIAIS
As altas taxas de sucesso em estudos longitudinais do protocolo convencional
Brånemark com cinco ou seis implantes (ADELL et al., 1981; ADELL et al., 1990;
BRÅNEMARK;
SVENSSON;
VAN
STEENBERGHE,
1995) constituíram
um
paradigma na odontologia restauradora. A evolução destes conceitos iniciais da
implantodontia sobre arcos edêntulos permitiu a terapia de reabilitação mandibular
com 4 implantes e prótese total fixa (RANGERT; JEMT; JORNEUS, 1989; DUYCK et
al., 2000). Em função das limitações anatômicas da mandíbula e na tentativa de
amenizar a complexidade cirúrgica, com a utilização de menor número de implantes,
as reabilitações sobre 4 implantes foram assim incorporadas às modalidades de
planejamento implantodôntico, possibilitando a eliminação do implante mediano do
protocolo inicial de Brånemark (RANGERT; JEMT; JORNEUS, 1989).
A associação de estudos em biologia óssea e avaliações clínicas longitudinais
sugeriram a possibilidade de se ofertar aos pacientes, a inserção concomitante dos
implantes e da prótese total fixa provisória (CHIAPASCO, 2004). Este protocolo
denominado carga imediata (SCHNITMAN; WOHRLE; RUBENSTEIN, 1990) define
que os implantes recém instalados recebam próteses totais imediatas e
desempenhem função mastigatória com contatos oclusais interdentais (ESPOSITO
et al., 2009; NKENKE; FENNER, 2006).
Os diversos estudos que avaliaram reabilitações em arcos edêntulos
relataram reposição de 10 ou 12 dentes por arco dentário (AGLIARDI et al., 2009;
FRANCETTI et al., 2008; HINZE et al., 2010; MALÓ et al., 2011; POMARES, 2010).
A opção de reabilitação com 12 dentes, combinada com 4 ou 5 implantes axiais préforaminais,
é um procedimento de sucesso mas, pode definir a extensão do
cantilever distal em mais de 20 mm (ENGSTRAND et al., 2003).
Maló e colaboradores (2003) apresentaram os primeiros resultados do
acompanhamento de um planejamento inovador com quatro implantes para
mandíbula edêntula. Neste protocolo, os dois implantes anteriores emergiram
axialmente no cíngulo dos incisivos laterais e os dois implantes distais foram
inseridos com inclinação distal de 30o em relação ao plano oclusal. Deste modo, a
plataforma de adaptação destes implantes encontrou-se projetada sobre os forames
mentuais, na região da coroa dos dentes 35 e 45 perdidos.
14
A proposta tornou-se um conceito denominado all-on-four e foi patenteado
(All-on-four Concept, Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia). O conceito de Maló
mostrou-se um procedimento previsível, com sucesso em acompanhamento
longitudinal de dez anos (MALÓ et al., 2011).
A instalação de implantes angulados para compor estruturas restauradoras
esplintadas rígidas tem acompanhamento clínico (AGLIARDI et al., 2010) e
biomecânico (BELLINI et al., 2009). A inclinação dos implantes distais proporcionou
melhor distribuição de cargas pela maior distância entre os implantes e
principalmente pela diminuição do cantilever (MALÓ et al., 2011).
No planejamento de Maló, dois componentes protéticos angulados (30 o) foram
selecionados para corrigir a inclinação dos implantes. A emergência protética
resultou em componentes axialmente dispostos e distalizados em comparação ao
protocolo convencional com implantes axiais. Deste modo, para uma mesma
distância interforaminal, o protocolo all-on-four possibilita cantilever menos extenso.
Estudos têm relatado extensões de cantilever de aproximadamente 10 mm repondo
12 dentes artificiais (POMARES, 2010).
Independente da modalidade restauradora selecionada para reabilitar a
mandíbula edêntula com carga imediata, durante o período de cicatrização não é
aconselhável a remoção das próteses. O torque de remoção pode superar a
resistência mecânica do osso em remodelação e perdas de implantes podem ocorrer
(MALÓ et al., 2011).
Entretanto, diferentes estudos sugerem a possibilidade de uso de próteses
acrílicas provisórias sem reforço interno, para carregamento imediato em mandíbula
edêntula (AGLIARDI et al., 2009),mesmo com a prevalência de até 30% de fraturas
e complicações pós-operatórias em próteses sem infraestruturas. Os trabalhos de
acompanhamento das próteses totais fixas consideram estas falhas de próteses
provisórias apenas como complicações mecânicas (MALÓ; RANGERT; NOBRE,
2003).
Para tanto, o incremento do reforço interno na prótese total fixa tornou-se
indicado.
A
infraestrutura
micromovimentos
dos
promove
implantes
esplintagem
abaixo
do
limiar
rígida
crítico,
e
mantem
os
favorecendo
a
osseointegração (DEGIDI; NARDI; PIATTELLI, 2010).
Apesar de sua importância, a elaboração com qualidade da infraestrutura
metálica convencional, garantindo assentamento protético passivo, acresce tempo e
15
maior custo financeiro. Diversas opções para o planejamento de infraestruras foram
discutidas em estudos recentes. Encontrou-se métodos para próteses cimentadas
(DRAGO; LAZZARA, 2006), parafusadas (OGAWA et al., 2010) ou híbridas
(BORGES et al., 2010).
1.1 Métodos protéticos para carregamento imediato em mandíbula edêntula.
Após a inserção dos implantes, a fase restauradora imediata pode ser
desenvolvida
completamente
no
consultório
denominada
“chair-side-made”
(ÖSTMAN, 2008) ou ser transferida para uma etapa laboratorial (VAN DE VELDE;
COLLAERT; DE BRUYN, 2007). O padrão ouro para próteses provisórias em carga
imediata foi sugerido para as próteses com reforço interno e não somente acrílicas
(OGAWA et al., 2010).
Os primeiros resultados do protocolo de Maló (2003) adviram de grupos de
estudo com próteses somente acrílicas. No momento da cirurgia, a adaptação de
uma prótese total pré-existente com a captura, em boca, dos cilindros metálicos
através de esplinte em resina acrílica, permitiu a elaboração de uma restauração
provisória sem cantilever (MISCH, 2004; ÖSTMAN, 2008; HINZE et al., 2010).
Drago e Lazzara (2006), avaliando carga imediata, elaboraram próteses com
uma etapa laboratórial após duas moldagens que permitiram concomitantemente
registro das relações inter-maxilares e transferência dos implantes. Produziram
próteses somente acrílicas, com resina autopolimerizável, parafusadas em 12
pacientes e cimentadas em 15. Para as próteses cimentadas, foram conformados no
modelo mestre os pilares preparáveis e a estrutura acrílica. No meio bucal esta foi
cimentada com auxílio de cimento de ionômero de vidro sobre os pilares
preparáveis previamente parafusados. Para o outro grupo, sobre o modelo mestre
foram instalados componentes protéticos angulados e os respectivos cilindros foram
capturados com resina acrílica. Somente após finalizada, a prótese foi parafusada
em boca.
Os princípios do conceito all-on-four foram testados em cirurgia sem retalho,
com guia cirúrgico e próteses pré-fabricados. Em um estudo retrospectivo, 30
pacientes receberam reabilitação de arcos edêntulos. As próteses pré-fabricadas
acrílicas apresentavam uma haste metálica cilíndrica interna e apenas os dois
cilindros anteriores. Os dois posteriores foram inseridos em boca após ajustes
16
iniciais. A autora relata que os pacientes que receberiam próteses definitivas
cerâmicas necessitaram de dois implantes adicionais. No estudo foi atingido um
índice de sucesso protético de 98% (POMARES, 2010).
O conceito Brånemark Novum (Brånemark Novum Concecpt, Nobel Biocare,
Gotemburgo, Suécia) também foi projetado para carregamento imediato em
mandíbula edêntula. Através de uma cirurgia guiada, ele permite o uso de sobreestruturas pré-fabricadas em titânio, com dimensões padronizadas. Este protocolo
reabilitador sobre três implantes também tem acompanhamento longitudinal
(GUALINI et al., 2009).
Degidi e colaboradores (2010) apresentaram resultados recentes de
acompanhamento por três anos de carga imediata sobre arcos edêntulos. Foi
utilizada solda intrabucal, através de um processo denominado syncristalization
entre uma haste de titânio e os cilindros provisórios para produzir a infraestrutura. As
próteses correspondentes foram acrílicas com o referido reforço. Os autores
atingiram 100% de sucesso protético nos 30 pacientes acompanhados. As
reabilitações imediatas foram consideradas próteses definitivas.
Um estudo multicentro acompanhou por 40 meses reabilitações sobre arcos
edêntulos. Os autores relataram o uso de próteses provisórias sobre infraestruturas
fresadas em titânio. Os reforços metálicos foram resultado da aplicação de sistema
CAD-CAM e as próteses concluídas em até 48 horas. No acompanhamento
longitudinal não foi relatada falha protética (CAPELLI et al., 2007).
Os estudos sobre o protocolo all-on-four evidenciam o sucesso da fase
cirúrgica (CAPELLI et al., 2007; HINZE et al., 2010; DRAGO; LAZZARA, 2006),
assim como os protocolos convencionais de carga imediata com mais de quatro
implantes. Para a fase protética, não foram encontradas evidências que indicassem
um sistema que acompanhasse a simplicidade e segurança oferecida pelos quatro
implantes de Maló.
No presente estudo, caracterizou-se uma forma de reabilitação imediata para
o protocolo all-on-four, que agrega os princípios biomecânicos já utilizados em
diferentes sistemas restauradores, mas ainda não aplicados conjuntamente em uma
única modalidade protética. A proposta permite a restauração nos limites de tempo
definidos para carregamento imediato. Para tanto, o protótipo de uma prótese
inovadora portando infraestrutura metálica, sem soldas, e apoiada sobre cilindros
pré-fabricados foi avaliada in vitro.
17
2 METODOLOGIA ESTENDIDA
18
2 Metodologia Estendida
Os corpos de prova deste estudo foram conformados para proporcionar
análises fieis à biomecânica das próteses para o protocolo all-on-four. Eles foram
compostos por uma barra modificada, com dimensões compatíveis a uma prótese
total, parafusada aos pilares protéticos através de quatro cilindros de sustentação. O
corpo de resina correspondente à região dos dentes acrílicos foi composto por um
poliedro de secção transversal retangular, com eixo longitudinal que acompanhou a
curvatura mandibular interforaminal.
Quatro grupos de estudo foram diferenciados pela composição interna das
barras. Foram elaborados dois grupos controle: um grupo controle negativo (G1),
compreendendo próteses sem infraestrutura metálica e; um grupo controle positivo
(G4), com próteses com infraestrutura metálica convencional. Os dois grupos de
estudo (G2 e G3) foram compostos por próteses modificadas para o conceito all-onfour. Para todos os grupos houve ciclagem térmica simulando envelhecimento.
Executou-se
avaliação
quantitativa
de
adaptação
mensurando-se
a
desadaptação entre as interfaces protéticas e, posteriormente, teste mecânico de
flexão unilateral em cantilever.
2.1 Modelo Mestre
O dimensionamento das arcadas dentárias e do espaço protético para a
elaboração das próteses foi resultado do enceramento diagnóstico de modelos
edêntulos iniciais. Considerou-se uma média de 43,2 mm de distância interforaminal
(QUIRYNEN et al., 2002) para o modelo de arco edêntulo que foi esculpido em
tamanho real com cera rosa em lâminas nº7 (Classico, São Paulo, Brasil) (Figura
1a).
Através do molde com hidrocolóide, foi elaborada uma cópia em gesso pedra
tipo III deste arco edêntulo (Figura 1b). A partir desta forma mandibular, foi
selecionado um modelo superior acadêmico que fosse compatível ao inferior.
19
Figura 1a. Modelo em cera 7
Figura 1b. Modelo em gesso Tipo III
Para planejamento das localizações dos análogos de implante, foram
confeccionados planos de orientação (Figura 2a) para registros intermaxilares com
base em acrílico incolor autopolimerizável Vipflash (Vip, São Paulo, Brasil) e cera
rosa em lâminas nº7 (Clássico, São Paulo, Brasil). Valores médios para as
referências dos planos foram assumidos: para o arco superior 12 mm de espessura,
20 mm de altura incisiva e 5 mm de altura posterior. Para o arco inferior, 18 mm de
altura incisiva, 12 mm de espessura e finalizando posteriormente ao nível da papila
piriforme na região retromolar (TAMAKI; TAMAKI, 1980). Estes modelos ocluídos
foram montados em articulador semi-ajustável (ASA) (Figura 2b).
Figura 2a. Modelos e planos de orientação
Figura 2b. Modelos montados em ASA
Foi executada montagem padrão (TAMAKI; TAMAKI, 1980), com dentes
artificiais de tamanho médio (3D anteriores e 30M posteriores) da carta de dentes
selecionada (Biotone, Dentsplay, Catanduvas, Brasil). A montagem foi executada até
os primeiros molares, totalizando 12 dentes para cada arco dentário (Figura. 3).
Figura 3. Close-up da montagem dos dentes (perfil esquerdo, frontal e perfil direito)
20
Uma muralha em silicone laboratorial (Zetalabor, Zhermack, Roma Itália) foi
confeccionada possibilitando a visualização do espaço protético (HOBO, ICHIDA,
GARCIA, 1997).
A localização da emergência dos quatro componentes foi definida pelo
conceito all-on-four, paras regiões dos dentes 32, 35, 42, 45 (KHATAMI;
CHRISTOPHER; SMITH, 2007, MALÓ et al., 2003). Deste modo, foram dispostos
axialmente quatro análogos de mini pilar cônico com plataforma 4.1 mm (Neodent
Curitiba, Brasil), ao nível da escultura gengival sem imersão da interface protética
para se excluir a necessidade de gengiva artificial. Os análogos posteriores, com
inserção também axial, representaram a posição corrigida para os 30 graus de
inclinação da inserção dos implantes correspondentes. Os mini pilares cônicos
representaram a indicação mais precisa para esta modalidade protética no sistema
de implantes eleito para o trabalho.
O modelo inferior foi prensado em resina acrílica incolor termo polimerizada
processada em forno de mircro-ondas. Deste modo, obteve-se o patamar inicial para
a proposta: oclusão, posicionamento dos implantes, espaço protético, referenciados
e com plena reprodutibilidade (Figura. 4a).
Foram selecionados 4 componentes transferentes diretos para mini pilares
cônicos (NEODENT CURITIBA, BRASIL). Estes foram posicionados, parafusados
sobre os análogos e esplintados com barras cilíndricas metálicas, através de
gradativas porções de resina para padrões (GC, Tokio, Japão). Este conjunto
configurou um index de transferência.
Figura 4a. Modelos e planos de orientação
Figura 4b. Modelo Mestre (MM)
(Suporte para ensaio mecânico)
Com auxílio do software AutoCad 2007 (Autodesk, Califórnia,USA) foi projeto
o suporte para a máquina universal de ensaios (EZTest 5kN, EZ-L, Shimadzu,
21
Japão), que foi posteriormente torneado em aço carbono (Figura. 4b). Através do
index foram orientadas 4 perfurações na superfície do disco metálico (10mm x
200mm) que compunha o suporte. As perfurações foram feitas em consonância à
um correto posicionamento do corpo de prova para o posterior ensaio mecânico
sobre o cantilever. Quatro análogos de mini pilares cônicos foram então
posicionados e cimentados nas cavidades, com auxílio de adesivo anaeróbico para
interfaces mecânicas metálicas nº 290 (Loctite, Henkel, São Paulo, Brasil). Vinte e
quatro horas após a presa inicial do adesivo, o modelo mestre metálico (MM) estava
concluído. Confeccionado em aço, com os análogos de titânio inclusos, este modelo
representou o registro geométrico permanente entre os quatro pilares protéticos no
prosseguimento do estudo.
2.2 Layout da Infraestrutura
Todas as dimensões do modelo edêntulo com análogos e o referenciamento
entre os pilares no modelo MM foram digitalizados para a elaboração de uma
proposta de ―layout‖ para a barra metálica. Com auxílio do software AutoCad 2007
(Autodesk, Califórnia,USA), foi projetada uma barra compatível com o protocolo allon-four. Suas dimensões apresentaram espessura gengivo-oclusal de 2,0 mm,
vestíbulo lingual de 6,8 mm e cantilever de 10mm. No seu desenho, quatro
perfurações circulares com 4,9 mm de diâmetro foram destinadas à inserção livre
sobre os cilindros de sustentação. Neste diâmetro, o cilindro para mini pilar cônico
pode ser posicionado com liberdade de movimento de 1,2 mm, entretanto a barra foi
apoiada em seu ombro cervical com 0,6 mm ao longo de toda a perfuração.
Concluído, o protótipo foi impresso em 3D com auxílio de uma impressora SD 300
Pro (SKA, Tel Aviv, Israel).
2.3 Matrizes
Foram elaboradas matrizes para prensar os modelos integrantes dos corpos
de prova. A partir do protótipo da barra impresso, foi possível criar uma matriz
metálica (M1) para reproduzir, sob pressão, 40 cópias acrílicas das infra-estruturas
para os grupos de estudo. Elas foram aferidas com auxílio de lupa, paquímetro e
destinadas a tratamentos diferentes para cada um dos quatro grupos. Duas outras
matrizes (M2) e (M3) foram elaboradas para a escultura da conformação prismática
do corpo da prótese, em cera rosa em Lâminas nº7 (Clássico, São Paulo, Brasil). M2
22
foi destinada a produzir os corpos de prova dos grupos G1, G2 e G4 e M3 permitiu a
elaboração dos corpos de prova de G3. Ambas apresentavam análogos de mini
pilares cônicos, para localização e parafusamento dos cilindros.
Figura 5a. Protótipo CAD da infraestrutura
Figura 5b. Matrizes, M1, M2, M3
2.4 Cilindros
Foram selecionados para os grupos G1, G2 e G3, cilindros de titânio para
mini pilares cônicos, pré-fabricados. Para o grupo controle G4, cilindros de
sobrefundição com cinta de Cobalto-Cromo foram necessários para integrarem
barras fundidas e soldadas.
Os componentes de titânio receberam tratamento superficial com jateamento
de óxido de alumínio a 125 m sob 80 libras de pressão (+ 5 libras), na fase de
prensagem das próteses. A cinta e a interface de assentamento polida não foram
jateadas. Todos os 160 componentes foram cortados em dispositivo adaptado para
permitirem próteses com a mesma altura de cilindros.
2.5 Grupos de estudo
Grupo1: Para elaboração de G1, a matriz M2 foi preenchida com quatro
cilindros de titânio, devidamente cortados e parafusados nos análogos. Uma
amostra do padrão de resina da barra foi disposta sobre o ombro dos cilindros. O
conjunto foi preenchido com cera em lâminas fundida até completar, sob prensagem,
o volume final da prótese (Figura 6). Após o resfriamento a matriz foi desmontada
para o desparafusamento da barra em cera. Dez unidades aferidas e selecionadas
foram destinadas à prensagem.
23
Figura6: Corpos de Prova dos grupos de estudo
Grupo2: Vinte padrões de resina da barra foram fundidos em monobloco
igualmente para G2 e G3. Para tanto, cada uma destas infra-estruturas recebeu
adesivo na superfície oclusal da barra e a aspersão de esferas acrílicas para prover
a barra de retenções. O conjunto foi incluído em revestimento fosfatado (HeatShock, Polidental, São Paulo, Brasil). Foram utilizados três esprues de alimentação
e anel de silicone para 200g.
Em grupo de quatro anéis, os protótipos foram tratados com solução anti
bolhas e cobertos até preencher todo o anel com revestimento, pesado e
manipulado, conforme prescrições do fabricante. Estes anéis foram imediatamente
pressurizados a 70 libras em panela ortodôntica, na temperatura ambiente até a
presa final. Após o ciclo térmico em forno (300oC por 30 min, 600 oC por 30 min e
950 oC 30 min), os anéis foram fundidos por auxílio de maçarico, abastecido com
gás butano e oxigênio. A liga utilizada foi Cobalto Cromo (CoCr) (StarLoyC,
Degussa, Hanau, Alemanha). Após o resfriamento, o revestimento foi removido
mecanicamente e as infra-estruturas foram jateadas com óxido de alumino (125
micrometros e 80 libras + 5) (Figura 7). Após a avaliação, constatou-se perda de 1
fundição que foi prontamente refeita.
Figura 7: Barra metálica fundida (G2 e G3)
Todas as 20 barras foram aplainadas na superfície lisa gengival para remoção
dos remanescentes dos esprues de alimentação. Para isto foi utilizado um disco
abrasivo rotatório com dimensão que envolvia toda a área desta face. As barras
24
foram novamente aferidas em 2,7 mm de espessura, com auxílio de um paquímetro
e reservadas.
Para G2, a composição na matriz M2 foi feita com a barra inserida até se
apoiar sobre o ombro dos cilindros de titânio e preenchida com cera fundida. Após a
montagem, dez unidades foram reservadas (Figura 6).
Grupo 3: Dez barras fundidas assim como para o grupo G2 foram usadas. A
matriz M3, desenhada para este grupo, definiu o posicionamento da barra metálica
distande dos cilindros. Para isto, foram inseridos anéis plásticos espaçadores de
1,5mm que não permitiram que a barra se apoiasse sobre o ombro dos cilindros.
Neste grupo, os cilindros de titânio foram cortados 1,5 mm mais longos para
compensar o espaçamento. Também foram reservados 10 corpos de prova deste
grupo (Figura 6).
Grupo 4: Para o grupo controle positivo, 40 cilindros calcináveis para sobrefundição (Neodent) com plataforma de adaptação pré-fabricada em liga de CoCr
foram seccionados. A altura foi definida em 6,9 mm a partir do seu degrau cervical
em sua porção resinosa. Os cilindros foram posicionados no modelo mestre e unidos
aos padrões acrílicos das infra-estruturas com resina para padrões. Após a presa,
As barras foram seccionadas em sua secção transversal com auxílio de um disco
metálico. Foram feitos três cortes, sendo cada um localizado ortogonalmente na
distância média entre os cilindros. Deste modo cada barra foi seccionada em quatro
porções, cada uma contendo um cilindro. Após receber a aspersão com esferas
acrílicas sobre adesivo na superfície oclusal, cada barra foi fundida em um anel de
silicone de 90g, sendo cada porção alimentada por um esprue. O processo de
inclusão, fundição, usinagem e avaliação, foi análogo a G2 e G3.
Cada barra metálica seccionada foi posicionada com suas quatro porções no
modelo mestre e parafusadas. Foram executadas as uniões acrílicas para solda,
com auxílio de resina para padrões (Patthern Resin LS GC, Tokyo, Japão).
Respeitando-se a sequência de duas uniões laterais, cada uma com cinco minutos
de presa, seguidas da união central, também com cinco minutos de presa. Todas as
10 barras receberam o mesmo tratamento e foram incluídas uma a uma em bloco de
revestimento (Heat-Shock, Polidental, São Paulo, Brasil) para solda em maçarico.
Após o ciclo térmico em forno, cada barra foi soldada respeitando-se sempre a
sequência de duas soldas laterais e posteriormente a solda central. Seis blocos de
solda apresentaram trincas aparentes e tiveram a solda central refeita.
25
As barras soldadas foram jateadas com exceção da plataforma de adaptação
protética. As cintas foram polidas com discos de borracha para polimento fino.
Prontas, as barras foram parafusadas em M2 e cobertas pela cera fundida para
comporem os dez corpos de prova de G4 (Figura 6).
2.6 Prensagem
Nesta etapa, grupos de quatro unidades foram incluídos em mufla para
prensagem em microondas. Durante a demuflagem para limpeza, G1 teve as barras
acrílicas eliminadas, assim como foram eliminados os espaçadores de G3. Todas as
infraestruturas metálicas foram limpas e os cilindros pré-fabricados de titânico foram
também jateados, preservando-se as cintas polidas (Figura 8a).
Após o selamento das aberturas dos cilindros (Figura 8b), as barras foram
prensadas com resina termopolimerizavel por energia de microondas durante 12hs e
coccionadas em forno de microondas em 5 ciclos de 5 minutos com intervalo de 4
minutos.
Figura 8a: Componentes limpos na demuflagem
Figura 8b: Mufla pronta para receber o acrílico
2.7 Ciclagem térmica
Os corpos de prova prontos foram armazenados, imersos em água a 37 oC
(±1ºC). Quarenta modelos de gesso especial, obtidos por cópia da posição dos
análogos de mini-pilares cônicos no modelo mestre foram preparados para
parafusamento dos corpos de prova (Figura 9a). Em grupos de dez unidades foram
submetidos a 500 ciclos em uma termocicladora (MSCT/3e-ELQUIP, São Paulo,
Brasil). Cada ciclo consistiu de banhos de 30s, alternados em água a 5ºC (± 2 oC) e
26
55 ºC (± 2oC) (Figura 9b). Concluída a ciclagem térmica, os corpos de prova
retornaram à imersão em água a 37oC (±1ºC).
Figura 9a: Corpos de prova parafusados nos
Figura 9b: Conjunto submetido aos banhos
modelos para ciclagem térmica
térmicos
2.8 Avaliação da adaptação
O grupo teste (G2) e o grupo controle (G4) foram selecionados para a
avaliação da adaptação. Os corpos de prova foram submetidos à análise em
microscópio eletrônico de varredura (MEV) (CS-3500, Shimadzu, Japão). Foi
elaborado um modelo, cópia de MM, feito de gesso especial, que possuía
condutores elétricos entre os quatro análogos de titânio e uma fita condutora de aço
inoxidável para condução elétrica entre análogos e stub (Figura 10).
Figura 10: Adaptador e corpo de prova posicionados no stub do MEV
27
Individualmente os corpos de prova foram posicionados com dois parafusos,
sem a inserção de torque que pudesse alterar a posição da barra. Duas leituras da
interface protética do cilindro distal do lado direito foram obtidas com diferentes
magnificações. Dezessete vezes (17X) para visualização integral da interface e
150X para mensuração da distância axial linear entre o cilindro protético e análogo
de mini pilar cônico. Três mensurações da zona de desadaptação representaram
uma média em micrometros (µ) para cada corpo de prova de G2(n=10) e G4 (n=10).
2.9 Ensaio Mecânico
Acoplado a uma máquina universal de ensaios (EZTest 5kN, EZ-L, Shimadzu,
Japão), MM recebeu para teste, os corpos de prova de G1, G2, G3 e G4,
individualmente com 20N de torque em cada um dos quatro parafusos de titânio. Um
pistão cilíndrico com extremidade plana, adaptado à célula de carga, comprimiu
axialmente o cantilever direito, distanciando o centro do pistão em 5,0mm da borda
distal da barra. Utilizou-se velocidade de deformação de 0,5 mm/min até a fratura do
corpo de prova ou até o ensaio atingir o limite máximo de carga de 1000N.
2.10 Análise Estatística
A mensuração da adaptação e ao comportamento mecânico da amostra
tiveram seus dados tabulados e a análise estatística foi executada na interface do
programa SPSS versão 13.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).
Análise estatística descritiva foi elaborada para todas as variáveis
dependentes avaliadas. Com auxílio do teste de Shapiro-Wilk para n=10, avaliou-se
a normalidade de distribuição da amostra. Na ausência de distribuição normal, o
comportamento mecânico dos grupos foi comparado utilizando-se a análise de
variância da mediana de Kruskal–Wallis. A avaliação pareada pelo teste de MannWhitney especificou as diferenças e também foi utilizada para a comparação de
adaptação de G2 e G4. Na sequência, foi aplicado o índice de correção de Bon
Ferroni, para ajustamento do valor de p para as seis combinações intergrupos,
possíveis, para as variáveis de avaliação mecânica.
28
3 ARTIGO
formatado para
JOURNAL OF AMERICAN DENTAL ASSOCIATION
29
Uma nova abordagem para restauração protética do conceito all-on-four
A novel approach to prosthetic restoration of the all-on-four concept
Autores: Dimitri Ribas Fonseca, Patrícia Furtado Gonçalves, Maria Helena Santos,
Walison Arthuso Vasconcellos.
Dimitri Ribas Fonseca
Master Student Post-Graduate Program in Dentistry at UFVJM, Auxiliary Professor,
Department of Dentistry, Federal University of Jequitinhonha and Mucuri Valleys,
Diamantina, Brazil.
Patrícia Furtado Gonçalves
PhD in Periodontics, Adjunct Professor, Department of Dentistry, Federal University
of Jequitinhonha and Mucuri Valleys, Diamantina, Brazil.
Maria Helena Santos
PhD in Metallurgical Engineering and Mines, Adjunct Professor, Department of
Dentistry, Federal University of Jequitinhonha and Mucuri Valleys, Diamantina,
Brazil.
Walison Arthuso Vasconcellos.
PhD in Operative Dentistry, Adjunct Professor, Department of Operative Dentistry,
Federal University of Minas Gerais, Belo Horizonte, Brazil.
Correspondence: Prof. Patrícia Furtado Gonçalves, Department of Dentistry,
Federal University of Jequitinhonha and Mucuri Valleys, Diamantina, Brazil. Rua da
Glória, nº187, Diamantina, MG Brasil. Zip code 39100-000. Phone 55-38-35326082,
55-38-35326063. Fax to 55-38-35326066. E-mail: [email protected]
30
3.2 Abstract
Background: Os autores conduziram um estudo para avaliar in vitro o
comportamento mecânico de uma prótese inovadora para o conceito All-on-four,
com infrastrutura metálica sem soldas e cilindros de titânio pré-fabricados.
Methods: Quarenta corpos de prova divididos em quatro grupos (n=10): G1,
controle negativo; dois grupos teste G2 e G3; e um grupo controle positivo G4,
constituíram a amostra. Após a termociclagem os espécimes foram submetidos a
avaliação de adaptação em microscopia eletrônica de varredura e ensaio flexural
destrutivo sobre o cantilever.
Results: O teste estatístico de Mann-Whitney mostrou superioridade de adaptação
significativa do grupo teste G2(30,02µm) com (p<0,05). A avaliação de resistência
flexural resultou em carga máxima até a fratura inicial em resina para G4(943,97N),
G3(830,50N), G2(657,50N) e G1(403,58N), com diferenças significativas sob
análise de variância da mediana de Kruskal-Wallis (p<0,01)
Conclusions: Nos limites deste estudo, pode-se concluir que a infraestrutura
metálica sem soldas aumentou a resistência das próteses para o conceito all-on-four
e promoveu ótima adaptação, na ordem de 30 µm.
Clinical Implications: A infraestrutura metálica sem solda facilita a confecção da
prótese provisória dentro do prazo para carregamento imediato e permite a
utilização de cilindros pré-fabricados que melhoram a qualidade de adaptação.
Key-Words: Dental Implants, immediate load, mandible, welding, framework, all-onfour.
31
3.3 Introdução
O conceito all-on-four consiste na instalação com carga imediata de prótese
total fixa suportada por quatro implantes, sendo os dois implantes posteriores com
inclinação distal em 30o.1 É um procedimento previsível e com altas taxas de
sucesso em acompanhamento longitudinal de até dez anos.2 O sucesso da
reabilitação com carga imediata em mandíbula edêntula depende de fatores
biomecânicos como cantilever reduzido, estabilidade primária satisfatória dos
implantes, passividade de assentamento protética e a manutenção da rigidez da
prótese por todo o período de cicatrização.3-5
Estudos sugerem a possibilidade do uso de próteses provisórias acrílicas
sem reforço interno para all-on-four em mandíbula edêntula.6 No entanto, a
prevalência de até 30% de complicações pós-operatórias em próteses sem
infraestrutura coloca em risco a manutenção das propriedades biomecânicas no
período de cicatrização.2 Assim, o reforço metálico na prótese total fixa está
indicado7 e se propõe a promover esplintagem rígida e manter os micromovimentos
dos implantes abaixo do limiar crítico, favorecendo a osseointegração.8
Apesar de sua importância biomecânica, a elaboração da infraestrutura
metálica convencional acresce tempo e maior custo financeiro, exigindo ainda a
eleição de métodos para minimizar as imprecisões laboratoriais que possam
dificultar a adaptação passiva do trabalho protético. Há diversas opções para o
planejamento de infraestruras: fundidas por partes e unidas por soldas,9 cimentadas
aos cilindros protéticos,10 dispositivos pré-fabricados,11 ou ainda reforços metálicos
com soldas intrabucais.12
Não encontrou-se evidências fundamentando uma proposta protética eficaz,
que acompanhe a simplicidade proposta pelo conceito all-on-four. Cada sistema de
32
implante oferece sua evolução, mas agregam alterações precoces de materiais, de
componentes protéticos e de sequência clínica.
As barras pré-fabricadas permitem resolução protética rápida, mas há
limitações para as variadas conformações de arcos dentários13 e, por princípio, não
é possível a personalização da infraestrutura.
Barras fundidas por partes e soldadas resultam em desadaptações na
interface protética. A utilização de cilindros metálicos pré-fabricados melhora a
adaptação,10 mas estes geralmente são utilizados com sistemas de barras préfabricadas, cimentadas ou para próteses sem infraestrutura.
A utilização de soldas a laser melhora a passividade de assentamento, mas
aumenta sobremaneira o custo do trabalho. Assim como as barras metálicas
fresadas em titânio por diferentes sistemas também oferecem ótima adaptação,14
mas também acrescem custos.
O presente estudo propõe uma nova abordagem para restauração protética
do conceito all-on-four. Foi avaliada in-vitro uma prótese total com barra metálica
fundida, sem soldas, usinada separadamente e posteriormente combinada com os
cilindros de sustentação maquinados e pré-fabricados em titânio. Para tanto, foram
investigados a adaptação e o comportamento mecânico da prótese inovadora sob
ensaio flexural unilateral em cantilever.
3.4 Materiais e Métodos
Para este estudo foram elaborados corpos de prova para quatro grupos,
sendo dois grupos teste (G2 e G3) (layout inovador com reforço metálico, sem
solda) e dois grupos controle (G1 e G4) (controle negativo: barra totalmente acrílica
e controle positivo: barra metálica fundida junto aos cilindros). Cada corpo de prova
33
foi composto por uma barra, apresentando uma porção de resina com dimensões
compatíveis a uma prótese total fixa com 12 dentes, portando diferentes
apresentações para o reforço interno e parafusada sobre pilares protéticos através
de cilindros de sustentação.
3.4.1 Layout das Infraestruturas
Uma infraestrutura modificada, produzida com uma barra metálica fundida em
Cobalto e Cromo (Co-Cr) (StarLoy C, DeguDent, São Paulo, Brasil) sem solda, e
sem união metálica aos cilindros de sustentação representou a inovação proposta
por este estudo. Inicialmente, modelos diagnósticos de arcos edêntulos foram
encerados para a montagem de dentes artificiais. Quatro análogos de mini pilares
cônicos (MPC) com plataforma de 4,1 mm e convergência de 20o (Neodent, Curitiba,
Brasil) foram inseridos axialmente na mandíbula esculpida. Dois análogos anteriores
foram posicionados na região correspondente aos cíngulos dos incisivos laterais e
os dois posteriores na região dos segundos pré-molares.2 A partir deste conjunto, foi
possível dimensionar o espaço protético para os corpos de prova. Através de um
index de transferência15 foi elaborado um modelo mestre metálico (MM).
Com auxílio do software AutoCad 2007 (Autodesk, Califórnia, USA) foi
projetada uma infraestrutura para reforço protético compatível com a restauração
do protocolo all-on-four. Suas dimensões apresentaram largura gengivo-oclusal de
2,0 mm, vestíbulo-lingual de 6,8 mm e cantilever de 10 mm. No desenho, quatro
perfurações circulares com 4,9 mm de diâmetro foram destinadas à inserção sobre
os cilindros de sustentação. Neste diâmetro, a infraestrutura transpassaria
livremente a forma cônica dos cilindros com assentamento no seu ombro cervical,
com 0,6 mm de apoio em torno de toda a abertura (Figura 1). Concluído, o layout
34
desta infraestrutura foi impresso em 3D com auxílio de uma impressora SD 300 Pro
(SKA, Tel Aviv, Israel).
3.4.2 Matrizes
A partir do protótipo impresso em polímero, foi possível criar uma matriz
metálica (M1) que permitiu a reprodução, sob prensagem, dos padrões em resina
(Patthern Resin LS GC, Tokyo, Japão), das futuras infraestruturas metálicas. Foram
aferidas as dimensões e selecionadas 40 infraestruturas acrílicas para derivação
dos quatro grupos experimentais descritos no quadro da figura 2.
Após o processamento das estruturas metálicas, a porção da prótese
destinada à resina prensada foi encerada sobre duas outras matrizes (M2 e M3). A
matriz (M2) permitiu o posicionamento semelhante das infraestruturas dos grupos
G1, G2 e G4 e a matriz (M3) foi elaborada para o grupo G3. M3 diferiu de M2 por
espaçar a infraestrutura e ombro dos cillindros em 1,5 mm, através de anéis
espaçadores inseridos durante o enceramento. Ambas as matrizes portaram
análogos de implantes com fidelidade ao modelo mestre, nos quais foram
parafusados os cilindros de sustentação.
3.4.3 Barras protéticas
As matrizes M2 e M3 produziram protótipos em cera com 6,8 mm de largura
vestíbulo-lingual e 6,9 mm de altura cérvico-oclusal, avaliados e mensurados para
prensagem. Quarenta novos modelos, obtidos por cópias do modelo MM, com
análogos de titânio e bases em gesso pedra tipo IV (Herostone, Vigodent, Rio de
Janeiro, Brasil) foram produzidos para fixação dos espécimes durante a prensagem.
Em grupos de quatro unidades, os corpos de prova, com os respectivos protótipos
35
foram incluídos em mufla para prensagem acrílica e polimerização em forno de
microondas (LG 1200W, LG Eletronics, São Paulo, Brasil).
Durante a prensagem, os cilindros pré-fabricados foram limpos e jateados
com óxido de alumínio (granulometria 125 µm e pressão de 80 libras + 5 libras)e
novamente parafusados no interior das muflas. As infraestruturas também jateadas
foram passivamente repostas para G2 e G3 e parafusadas para G4. Para G1, os
padrões de resina foram eliminados assim como também foram descartados os
anéis espaçadores de G3. Foi utilizada para a prensagem, resina polimerizada por
energia de microondas (VipWave, Vip, São Paulo, Brasil) com ciclo de
polimerização recomendado pelo fabricante. Após a demuflagem, os corpos de
prova foram limpos e conservados em água a 37 oC (±1ºC) até o momento da
ciclagem térmica.
3.4.4 Ciclagem térmica
Os corpos de prova foram então parafusados em um novo modelo, também
originado de MM, e grupos de dez unidades foram submetidos a 500 ciclos em uma
termocicladora (MSCT/3e-ELQUIP, São Paulo, Brasil). Cada ciclo consistiu de
banhos de 30s, alternados em água a 5ºC (± 2oC) e 55 ºC (± 2oC). Após a ciclagem
térmica os corpos de prova retornaram à imersão em água a 37oC (±1ºC).
3.4.5 Avaliação da adaptação
Um dos grupos teste (G2) e um dos grupos controle (G4) foram selecionados
para a avaliação da adaptação. Os corpos de prova foram submetidos à análise em
microscópio eletrônico de varredura (MEV) (CS-3500, Shimadzu, Japão). Para isto,
foram dispostos individualmente em um mesmo modelo previamente elaborado para
36
esta finalidade. Para posicionamento dos corpos de prova foram utilizados dois
parafusos sem inserção de torque. Foram executadas duas leituras na interface
protética do cilindro distal do lado direito, com diferentes magnificações, para
visualização integral da interface e mensuração da distância axial linear entre
cilindro protético e análogo de mini pilar cônico. Três medições da zona considerada
como de desadaptação (Figura3) permitiram um valor médio registrado em
micrometros para cada corpo de prova de G2(n=10) e G4 (n=10).
3.4.6 Ensaio Mecânico
O modelo mestre foi acoplado a uma máquina universal de ensaios (EZTest
5kN, EZ-L, Shimadzu, Japão), no qual os corpos de prova de G1, G2, G3 e G4
foram parafusados individualmente com 20N de torque em cada parafuso de titânio.
Um pistão cilíndrico com extremidade plana, adaptado à célula de carga, transferiu
força axial compressiva progressivamente em direção ao cantilever direito, na sua
porção mais distal, distanciando centro do pistão em 5,0mm da borda distal da barra
(Figura 4). A velocidade de deformação aplicada foi de 0,5 mm/min até a fratura do
corpo de prova ou até o ensaio atingir o limite máximo de carga de 1000N.
3.4.7 Análise Estatística
Os dados referentes à mensuração da adaptação e ao comportamento
mecânico da amostra foram tabulados e a análise estatística foi executada na
interface do programa SPSS versão 13.0 para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL).
Análise estatística descritiva foi elaborada para todas as variáveis avaliadas.
Através do teste de Shapiro-Wilk para n=10, foi avaliada a normalidade de
distribuição da amostra. Na ausência de distribuição normal, o comportamento
37
mecânico dos grupos foi comparado utilizando-se a análise de variância da mediana
de Kruskal–Wallis. A avaliação pareada pelo teste de Mann-Whitney especificou as
diferenças e também foi utilizada para a comparação de adaptação de G2 e G4. No
segmento, foi aplicado o índice de correção de Bon Ferroni, para ajustamento do
valor de p para as seis combinações intergrupos, possíveis, para as variáveis de
avaliação mecânica.
38
3.5 Resultados
Não houve perda de corpos de prova após a ciclagem térmica. Na avaliação
em MEV, foi possível identificar e mensurar os defeitos de adaptação existentes na
interface protética distal do cilindro direito posterior do grupo teste G2 e grupo
controle positivo G4 (Figura 3).
A tabela 1 apresenta a análise descritiva da
adaptação mensurada nos dois grupos e o resultado da comparação pelo teste de
Mann-Whitney.
Três variáveis dependentes tiveram os valores coletados durante o ensaio
mecânico. A resistência máxima até a fratura inicial em resina, registrada em
Newtons(N). A resistência máxima (N) desenvolvida até a fratura completa do corpo
de prova ou até o limite de 1000N definido na Máquina Universal de Ensaios. A
extensão linear do pistão de edentação sobre o corpo de prova, registrada em (mm)
foi considerada a deformação para este estudo. Os valores de média, desvio
padrão, mediana, máximo e mínimo referentes ao comportamento mecânico durante
o ensaio flexural dos quatro grupos foram descritos na tabela 2. Em decorrência da
flexão da barra, ocorreram fraturas iniciais no corpo da resina e fraturas totais
envolvendo também a ruptura da estrutura metálica. Todas as fraturas se
propagaram com direção vestíbulo-lingual, adjacentes ao cilindro de análise, criando
uma secção transversal nesta porção.
Nos quatro grupos percebeu-se ruptura no corpo da resina (Figura4), quando
o software da máquina de ensaios registrou uma brusca queda na tensão. Todas as
barras do grupo G1 fraturaram. No grupo G2 ocorreram duas fraturas metálicas
após as falhas iniciais em resina. O grupo G3 foi caracterizado pela fratura de todas
as infraestruturas metálicas com cargas mínimas acima de 821N, incluindo fraturas
simultâneas de resina e metal. No grupo controle positivo G4, dois corpos de prova
39
apresentaram fratura da resina e não foi registrada nenhuma ruptura da
infraestrutura
metálica.
Houve
diferenças
estatisticamente
significantes
no
comportamento mecânico entre os quatro grupos (p<0,001), comparados pelo teste
de kruskal-Wallis. A tabela 3 apresenta os valores de p para o teste de MannWhitney nas três variáveis mecânicas consideradas.
3.6 Discussão
Os primeiros resultados clínicos do conceito all-on-four1 foram relatados em
pacientes que receberam próteses totalmente acrílicas, como as simuladas no
grupo G1 considerado nosso controle negativo. O estudo de Maló1 registrou 30% de
prevalência de complicações mecânicas (fraturas reparáveis) na ausência de
reforço interno para as próteses e não ocorrência de fraturas em próteses com
reforço de infraestruturas metálicas.1 Outros estudos longitudinais com quatro ou
cinco implantes em carga imediata também utilizaram como protocolo restaurador
provisório, próteses sem reforço metálico. Quando descritos, os índices de fratura
variaram entre 11% e 15,6%.3,6,16,17
Após o período pós-cirúrgico de 24 a 72 horas, necessário para instalação de
prótese com carga imediata18,19 e nas semanas subseqüentes, remover as próteses
para reparos pode resultar em perda de implantes. Pois ruptura precoce da interface
osso-implante pode ocorrer durante a primeira fase da osseointegração.20 Deste
modo, a proposta de infraestrutura apresentada neste estudo objetivou simplificar a
etapa restauradora inicial e minimizar o risco de falha da prótese durante o período
de cicatrização.
Considera-se, também, que este layout pode ser indicado como alternativa de
baixo custo para reabilitação final, assim como Degidi, Nardi e Piatelli (2010) tem
40
considerado próteses acrílicas com uma estrutura de reforço alternativa, como
próteses definitivas. Os três autores justificam esta consideração pela adaptação
favorável e baixa prevalência de complicações pós-cirúrgicas.
A desadaptação vertical foi avaliada sem torque nos parafusos, para não
alterar o assentamento passivo. Este diferiu do método empregado por Castilio e
colaboradores21 que usou torque de 10N e aferiu em média 24,13 µm de
desadaptação. Para Vasconcellos,22 a aplicação de um torque de 10N pode diminuir
em mais de 45% a desadaptação real de infraestruturas. Outros trabalhos, no
entanto, não mencionaram o método de posicionamento no modelo de leitura.14
Sobre o modelo base para a avaliação em MEV, este foi confeccionado em gesso
tipo IV assim como no trabalho de Abduo e Lyons.23
Para simular as mudanças de umidade e temperatura do ambiente bucal,
avaliando o envelhecimento das estruturas, previamente às análises, realizou-se a
ciclagem térmica. Durante o processo térmico, defeitos e trincas que ocorrem
internamente podem alterar o desempenho das propriedades mecânicas dos
materiais.24
Dentro dos requisitos necessários para o sucesso, como assentamento
passivo, resistência e previsibilidade da técnica, os resultados para as barras sem
solda (grupo G2 e G3) foram promissores. O grupo teste G2, que combinou a barra
sem soldas com cilindros maquinados, apresentou em média 30µm de
desadaptação vertical. Valor semelhante ao descrito por Torsello et.al.14 quando
analisaram infraestruturas compostas por cilindros maquinados e unidos à barra
com solda a laser, resultando em média 33 µm de desadaptação. O estudo avaliou
ainda os sistemas CAM StructSURE- Precision-milled bar (3i-Biomet, Palm Beach
Gardens, USA) com fenda média de 27 µm; e o sistema Procera Implant Bridge
41
(Nobel Biocare AB, Gotemburgo, Suécia) com 21 µm de espaço entre os
componentes. O Grupo G4, com média de desadaptação de 70 µm, foi resultado de
fundição e solda convencionais, considerado o nosso controle positivo. Interessante
notar que os valores de desadaptação vertical obtidos no grupo teste G2, com uma
técnica simplificada, foram semelhantes aos das técnicas com solda a laser e
sistemas CAD-CAM, consideradas padrão ouro em termos de adaptação. 14
Deste modo, a resistência à fratura inicial da atual proposta atingiu valores
importantes. As médias em G2(657,50N) e G3(830,50N) foram superiores às
relatadas em diferentes trabalhos que utilizaram cargas compressivas e métodos de
elementos finitos (FEM): 400N,25 147,09N,26 202,23N,27 150N, 13 240N, 28 e 150N;29
demonstrando a boa resistência mecânica da prótese.
Para os grupos G2, G3 e G4, após a fratura da resina, os corpos de prova
ainda absorveram cargas até o rompimento completo da barra. No grupo teste G2, a
média mínima de carga para induzir fratura inicial foi de 657,5N, após um
deslocamento do pistão de aproximadamente 0,49 mm. São valores favoráveis,
considerando que as cargas oclusais de pacientes com tratamento implantodôntico
finalizado, registradas na região de molar, foram previamente relatadas com média
de 248N,29 ou ainda 330N.30 Brunski e colaboradores31 revisaram os valores de
carga oclusal máxima para pacientes com prótese sobre implantes, apresentando
uma faixa de 112,5N a 450N, valores bem inferiores aos obtidos no presente
estudo.
O layout elaborado para o grupo G3 fundamentou-se na possibilidade clínica
da infraestrutura sofrer alteração dimensional pela fundição única e, durante a fase
de usinagem, não tocar o ombro cervical de um ou mais cilindros. Durante a
prensagem, a barra metálica também poderia se deslocar dentro do corpo da resina
42
e novamente não tocar a superfície do degrau cervical. Neste grupo, observou-se
que as fraturas de resina ocorreram em níveis médios ainda mais elevados
(830,5N), sob um deslocamento do pistão de 0,68 mm. Este aumento da deflexão
da barra sem soldas pode ser resultado da liberdade mecânica proporcionada pelo
colar de resina entre a prótese e o cilindro. Isto pode ser considerado um fator
favorável para melhor distribuição de tensões ao longo da prótese.
Apesar das complicações relatadas, a barra totalmente acrílica (G1) é o
planejamento protético mais referenciado em protocolos all-on-four,3,5,6,17,32 seguido
pelas próteses provisórias com infraestrutura de titânio confeccionadas utilizando o
sistema CAD-CAM.7,33,34 Quando utilizado um guia multifuncional para moldagem
de transferência, dois momentos clínicos após a cirurgia são suficientes para a
instalação de uma provisória acrílica. O tempo clínico para a instalação da barra
sem solda é semelhante, com a vantagem de esta apresentar o reforço interno.
A elaboração de modelos mestres utilizando a técnica da moldagem de
transferência direta, com componentes de impressão esplintados em resina e
metal,15 oferece um padrão de precisão suficiente para a presente proposta. Além
disto, a possibilidade de utilizar cilindros maquinados e pré-fabricados, sem a
utilização de solda a laser e sem a necessidade de cimentá-los na barra, reduz o
custo de processamento, possibilitando resultados eficazes com rapidez e
simplicidade.
O grupo controle G1 apresentou fratura de resina nos níveis mais baixos de
carga, neste estudo. Os baixos valores de resistência mecânica confirmam os
resultados apresentados pelos estudos clínicos de Maló e colaboradores.1,2
Avaliando-se a adaptação, resistência mecânica e simplicidade de aplicação
da técnica, sugere-se que sejam realizados novos estudos para futura inserção
43
desta modalidade de prótese provisória na prática clínica. Os resultados do grupo
G3, particularmente, instigam a avaliação da distribuição das tensões na barra,
diante da melhor resistência mecânica quando em comparação ao grupo G2
(Tabela 3). Estudos utilizando a mensuração em métodos de elementos finitos
talvez poderiam clarificar esta questão.
44
3.7 Conclusão
Nos limites deste estudo in vitro, as seguintes conclusões foram delineadas:
1. A inserção da infraestrutura metálica sem soldas aumentou significativamente a
resistência flexural das próteses no conceito all-on-four.
2. A avaliação de adaptação revelou ótima precisão, na ordem de 30 µm.
3. As próteses totalmente acrílicas falharam com valores de carga significativamente
inferiores aos outros grupos de estudo.
4. As próteses com infraestruturas modificadas desenvolveram maior flexão quando
comparadas às próteses somente acrílicas.
45
3.8 Referências do Artigo
1. Maló P, Rangert B, Nobre M. ―All-on-four‖ immediate-function concept with
Branemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective
clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2003;5(1):2–9.
2. Maló P, Nobre M de A, Lopes A, Moss SM, Molina GJ. A longitudinal study of the
survival of All-on-4 implants in the mandible with up to 10 years of follow-up. J Am
Dent Assoc 2011;142(3):310-320.
3. Hinze M, Thalmair T, Bolz W, Wachtel H. Immediate loading of fixed provisional
prostheses using four implants for the rehabilitation of the edentulous arch: a
prospective clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25(5):1011-1018.
4. Sadowsky SJ. Immediate load on the edentulous mandible: treatment planning
considerations. J Prosthodont 2010;19(8):647-653.
5. Drago CJ, Lazzara RJ. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in
mandibular edentulous patients: a prospective observational report with 18-month
data. J Prosthodont 2006;15(3):187-194.
6. Agliardi E, Panigatti S, Clericó M, Villa C, Maló P. Immediate rehabilitation of the
edentulous jaws with full fixed prostheses supported by four implants: interim results
of a single cohort prospective study. Clin Oral Impl 2010;21(5):459–465.
7. Capelli M, Zuffetti F, Del Fabbro M, Testori T. Immediate rehabilitation of the
completely edentulous jaw with fixed prostheses supported by either upright or tilted
implants: a multicenter clinical study. Int J Oral Maxillofac Implants 2007;22(4):639644.
8. Ogawa T, Dhaliwal S, Naert I, Mine A, Kronstrom M, Sasaki K, Duyck J. Impact of
implant number, distribution and prosthesis material on loading on implants
supporting fixed prostheses. J Oral Rehabil 2010;37(7):525–531.
9. Yilmaz B, Suarez C, Mc Glumphy E. Correction of misfit in a maxillary immediate
metal-resin implant-fixed complete prosthesis placed with flapless surgery on four
implants. Int J Oral Maxillofac Implants 2011;26(5):23-28.
10. Borges AFS, Pereira LAVD, Thomé G, Melo ACM, Sartori IA de M. Prostheses
removal for suture removal after immediate load: success of implants. Clin Implant
Dent Relat Res 2010;12(3):244-248.
11. Engstrand P, Gröndahl K, Ohrnell Lo, Nilsson P, Nannmark U, Brånemark PI.
Prospective follow-up study of 95 patients with edentulous mandibles treated
according to the Brånemark Novum concept. Clin Implant Dent Relat Res
2003;5(1):3-10.
46
12. Degidi M, Nardi D, Piattelli A. Immediate definitive rehabilitation of the
edentulous patient using an intraorally welded titanium framework: a 3-year
prospective study. Quintessence Int 2010;41(8):651–659.
13. De Almeida EO, Rocha EP, Freitas Jr AC, Martin Jr M. Finite element stress
analysis of edentulous mandibles with different bone types supporting multipleimplant superstructures. Int J Oral Maxillofac Implants 2010;25(6):1108–1114.
14. Torsello F, Di Torresanto VM, Ercoli C, Cordaro L. Evaluation of marginal
precision of one-piece complete arch titanium frameworks fabricated with five
different methods for implant-supported restorations. Clin Oral Impl Res
2008;19(8):772–779.
15. Mostafa TMN, Elgendy MNM, Kashef NA, Halim MM. Evaluation of the precision
of three implant transfer impression techniques using two elastomeric Impression
materials. Int J Prosthodont 2010;23(6):525–528.
16. Van de Velde T, Collaert B, De Bruyn H. Immediate loading in the completely
edentulous mandible: technical procedure and clinical results up to 3 years of
functional loading. Clin Oral Impl Res 2007;18(3):295–303.
17. Francetti L, Agliardi E, Testori T, Romeo D, Taschieri S, Del Fabbro. Immediate
rehabilitation of the mandible with fixed full prosthesis supported by axial and tilted
implants: interim results of a single cohort prospective study. Clin Implant Dent Relat
Res 2008;10(4):255-263.
18. Östman PO. Immediate ⁄ early loading of dental implants. Clinical documentation
and presentation of a treatment concept. Periodontol 2000 2008;47(1):90–112.
19. Bahat O, Sullivan RM. Parameters for successful implant integration revisited
part I: immediate loading considered in light of the original prerequisites for
osseointegration. Clin Implant Dent Relat Res 2010;12(1):02-12.
20. Albrektsson T, Brånemark PI, Hansson HA, Lindström J. Osseointegrated
titanium implants: requirements for ensuring a long-lasting, direct bone-to-implant
anchorage in man. Acta Orthop Scand 1981;52(2):155-170.
21. Castilio D, Pedreira APR Do V, Rossetti PHO, Rossetti LMN, Bonachela WC.
The influence of screw type, alloy and cylinder position on the marginal fit of Implant
frameworks before and after laser welding. J Appl Oral Sci 2006;14(2):77-81.
22. Vasconcellos DK De, Bottino MA, Nishioka RS, Valandro LF, Costa EMV Da.
The influence of different screw tightening forces on the vertical misfit of implantsupported frameworks. J Appl Oral Sci 2005;13(2):120-125.
23. Abduo J, Bennani V, Lyons K, Waddell N, Swain M. A novel in vitro approach to
assess the fit of implant frameworks. Clin Oral Impl Res 2011;22(6):658–663.
47
24. Albakary M, Guazzato M, Swain MV. Biaxial flexural strength elastic moduli, and
x-ray diffraction characterization of three prenssable all-ceramic materials. J Prosthet
Dent 2003;89(4): 374-380.
25. Kimura K, Fukase Y, Makino M, Masaki C, Nakamoto T, Hosokawa R. Threedimensional finite element analysis of fixed complete-arch prostheses supported by
4 immediate loaded implants in the completely edentulous maxilla using clinical
computerized tomography data. J Oral Implantol 2011;37(special issue):96-105.
26. Begg T, Geerts GA, Gryzagoridis J. Stress patterns around distal angled
implants in the All-on-four concept configuration. Int J Oral Maxillofac Implants
2009;24(4):663–671.
27. Rungsiyakull C, Rungsiyakull P, Li Q, Li W, Swain M. Effects of occlusal
inclination and loading on mandibular bone remodeling: a finite element study. Int J
Oral Maxillofac Implants 2011;26(3):527-537.
28. Correa S, Ivancik J, Isaza JF, Naranjo M. Evaluation of the structural behavior of
three and four implant-supported fixed prosthetic restorations by finite element
analysis. J Prosthodont Res 2011;133[Epub ahead of print]:10p.
29. Benazzi S, Kullmer O, Ian R, Grosse IR, Weber GW. Using occlusal wear
information and finite element analysis to investigate stress distributions in human
molars. J Anat 2011;219(3):259–272.
30. Mericske-Stern R, Zarb GA. In vivo measurements of some functional aspects
with mandibular fixed prostheses supported by implants. Clin Oral Implants Res
1996;7(2):153–161.
31. Brunski JB, Puleo DA, Nanci A. Biomaterials and biomechanics of oral and
maxillofacial implants: current status and future developments. Int J Oral Maxillofac
Implants 2000;15(1):15-46.
32. Maló P, Rangert B, Nobre M. All-on-4 immediate-function concept with
Brånemark System® implants for completely edentulous maxillae: a 1-year
retrospective clinical study. Clin Implant Dent Relat Res 2005;7(1):588-594.
33. Pieri F, Aldini NN, Fini M, Corinaldesi G. Immediate occlusal loading of
immediately placed implants supporting fixed restorations in completely edentulous
arches: a 1-year prospective pilot study. J Periodontol 2009;80(3):411-421.
34. Landázuri-Del Barrio RA, Cosyn J, De Paula WN, De Bruyn H, Marcantonio Jr E.
A prospective study on implants installed with flapless-guided surgery using the allon-four concept in the mandible. Clin Oral Implants Res 2011;[Epub ahead of
print]:6p.
48
3.9 Acknowledgments
Este estudo foi desenvolvido no Centro de Desenvolvimento de Biomateriais
(BioMat, UFVJM, Diamantina, Brasil) e fomentado pelo CNPQ (processo nº
477196/2010-1) e FAPEMIG (processo nº APQ-01732-10).
49
3.10 Ilustrações
Figura 1: Desenho CAD da infraestrutura protética para
impressão 3D.
50
Grupo
Cilindro
de
sustentação*
Infraestrutura
metálica†
Relação da
Infraestrutura com
cilindro
Resina
prensada
Vista da Secção da
Barra (esquema)
Pré-Fabricado(Ti)
Jateamento
G1
Óxido de
ausente
Ausente
Resina sobre metal
Compondo
toda a barra
Fundida
(Co-Cr)
Sem soldas
Isolada dos
cilindros
Apoio passivo da
infraestrutura com a
face
cervical
do
cilindro
Metal sobre metal
Preenchendo a
interface
passiva entre
cilindro e barra
Fundida
(Co-Cr)
Sem soldas
Isolada dos
cilindros
Infraestrutura
sem
contato direto com
cilindro (colar de
resina de 1,5 mm)
Resina entre metais
Preenchendo a
interface
passiva entre
cilindro,barra e
colar
alumínio 125µm
Pré-Fabricado(Ti)
G2
Jateamento
Óxido de
alumínio 125µm
Pré-Fabricado(Ti)
G3
Jateamento
Óxido de
alumínio 125µm
Pré-Fabricado(Ti)
G4
Jateamento
Óxido de
alumínio 125µm
Fundida
junto aos
cilindros
(Co-Cr)
Soldada
(3 uniões)
Estrutura fusionada
Compondo a
barra acima da
infraestrutura
*Cilindros de sustentação (Neodent, Curitiba, Brasil)
† As infraestruturas metálicas apresentaram macrorretenções na superfície da face oclusal
Figura 2: Quadro de caracterização dos corpos de prova para os quatro grupos.
51
Figura 3: Exemplo de mensuração de desadaptação na
interface protética(G2).
52
Figura 4: Exemplo de fratura inicial em resina, com o corpo de
prova (G2) montado sobre o modelo mestre na máquina
universal de ensaios.
53
3.11 Tabelas
Tabela1
Análise descritiva da mensuração de desadaptação (µm)
Média
SD
Mínimo
Máximo
Mediana
N
p-valor (Mann-Whitney)
* p<0,05 (significante)
G2
30,02
15,88
12,17
65,42
25,22
(10)
G4
79,42
63,72
3,06
223,01
69,49
(10)
P= 0,035*
54
Tabela2
Análise descritiva do comportamento mecânico nos quatro grupos
(n=10) sob ensaio flexural em cantilever
Média
(SD)†
Mínimo
Máximo
Mediana
403,58
657,50
830,50
943,97
81,80
119,25
95,96
144,27
275,43
499,90
704,25
545,23
495,73
417,89
839,25
613,78
993,75
836,38
1001,00 1.000,25
435,20
982,78
903,03
1000,50
147,78
38,99
59,61
0,39
275,43
884,75
821,75
1000,00
798,50
1000,25
993,75
1001,00
419,30
1000,00
890,50
1000,50
0,39
0,49
0,68
0,10
0,85
0,11
0,28
0,35
0,59
0,58
0,65
0,90
0,36
0,48
0,63
0,71
0,12
0,56
0,97
0,68
Carga máxima até a
fratura inicial* (N)
G1
G2
G3
G4
Carga máxima avaliada (N)
G1
G2
G3
G4
Flexão do cantilever até a
fratura inicial* (mm)
G1
G2
G3
G4
* Fraturas em resina
†SD: Desvio Padrão
55
Tabela3
Resultado da comparação do comportamento mecânico pelo teste de
Mann-Whitney (n=10)
G1-G2
G1-G3
G1-G4
G2-G3
G2-G4
G3-G4
<0,001
<0,001
<0,001
0,004
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
<0,001
0,001
0,003
<0,001
p-valor†
0,028
<0,001
* Fraturas em resina
Correção de Bon Ferroni p<0,0083 (significante)
<0,001
<0,001
0,001
0,496
Carga máxima até a
fratura inicial*
p-valor †
Carga máxima avaliada
p-valor†
Flexão do cantilever até
a fratura inicial*
56
4 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Durante a revisão de literatura realizada para este estudo percebeu-se
heterogeneidade
das
propostas
de
restauração
para
os
planejamentos
implantodônticos em mandíbula edêntula (BORGES et al., 2010; DEGIDI; NARDI;
PIATTELLI, 2010; ENGSTRAND et al., 2003; TORSELLO et al., 2008; YILMAZ;
SUAREZ; MC GLUMPHY, 2011). Altas taxas de sucesso são relatadas para o
conceito all-on-four, no acompanhamento longitudinal do período de cicatrização e
após a instalação das próteses definitivas (AGLIARDI et al., 2009; FRANCETTI et
al., 2008; HINZE et al., 2010; MALÓ et al., 2011; POMARES, 2010). Um achado
freqüente foi a consideração das falhas protéticas durante o período de cicatrização
apenas como complicações mecânicas. Visto que, estas mostravam baixa
correlação com insucesso de implantes. Apesar disto, os autores citaram
necessidade de reparos para as próteses (AGLIARDI et al., 2009; HINZE et al.,
2010; MALÓ et al., 2003).
Os estudos que discutiram a fase protética provisória foram escassos, assim
como também as definições dos níveis de complexidade máxima aceitas para
restaurações provisórias. Simplicidade de execução e segurança para adequada
função são necessários, o que justificou em nossa proposta a eleição de próteses
com infraestrutura simplificada.
Os resultados deste estudo contribuem para sedimentar os riscos de falhas
protéticas com próteses totalmente acrílicas, quando se observa os resultados do
grupo controle negativo. Já o controle positivo possibilitou baixo índice de fraturas,
mas agregou maiores desadaptação às próteses.
O comportamento mecânico das infraestruturas sem solda cumpriu os
requisitos da primeira fase de testes in vitro. Entretanto, novas pesquisas são
necessárias para reforçar e validar a proposta desta modalidade restauradora.
57
REFERÊNCIAS
ADELL, R. et al. A 15-year study of osseointegrated implants in the treatment of the
edentulous jaw. International journal of oral and maxillofacial surgery.
Copenhagen, v.10, n. 6, p.387-416, dec. 1981.
ADELL, R. et al. Longterm follow-up study of osseointegrated implants in the
treatment of totally edentulous jaws. The International journal of oral &
maxillofacial implants. Lombard, v.5, n. 4, p. 347–359, oct-dec. 1990.
AGLIARDI, E. et al. Immediate loading of full-arch fixed prostheses supported by
axial and tilted implants for the treatment of edentulous atrophic mandibles.
Quintessence international. Berlin, v. 41, n. 4, p. 285-293, apr. 2010.
AGLIARDI, E. et al. Immediate rehabilitation of the edentulous jaws with full fixed
prostheses supported by four implants: interim results of a single cohort prospective
study. Clinical oral implants research. Copenhagen, v. 21, n. 5, p. 459–465, may.
2009.
BELLINI, C. M. et al. Comparison of tilted versus nontilted implant-supported
prosthetic designs for the restoration of the edentulous mandible.: a biomechanical
study. The International journal of oral & maxillofacial implants. Lombard, v. 24,
n. 3, p. 511-517, may-jun. 2009.
BORGES, A. F. S et al. Prostheses removal for suture removal after immediate load:
success of implants. Clinical implant dentistry and related research. Hamilton, v.
12, n. 3, p. 244-248, sep. 2010.
BRÅNEMARK, P. I.; SVENSSON, B.; VAN STEENBERGHE, D. Ten-year survival
rates of fixed prostheses on four or six implants ad modum Brånemark in full
edentulism. Clinical oral implants research. Copenhagen, v. 6, n. 4, p. 227–231,
dec. 1995.
CAPELLI, M. et al. Immediate rehabilitation of the completely edentulous jaw with
fixed prostheses supported by either upright or tilted implants: a multicenter clinical
study. The International journal of oral & maxillofacial implants. Lombard, v. 22,
n. 4, p. 639-644, jul-aug. 2007.
CHIAPASCO, M. Early and immediate restoration and loading of implants in
completely edentulous patients. The International journal of oral & maxillofacial
implants. V. 19, n. 7, p. 76–91, dec. 2004.
58
DEGIDI, M.; NARDI, D.; PIATTELLI, A. Immediate definitive rehabilitation of the
edentulous patient using an intraorally welded titanium framework: a 3-year
prospective study. Quintessence international. Berlin, v. 41, n. 8, p. 651–659, sep.
2010.
DRAGO, C. J.; LAZZARA, R. J. Immediate occlusal loading of Osseotite implants in
mandibular edentulous patients: a prospective observational report with 18-month
data. Journal of prosthodontics. Philadelphia, v. 15, n. 3, p. 187-194, may-jun.
2006.
DUYCK, J. et al. Magnitude and distribution of occlusal forces on oral implants
supporting fixed prostheses: an in vivo study. Clinical oral implants research.
Copenhagen, v. 11, n. 5, p.465–475, oct. 2000.
ENGSTRAND, P. et al. Prospective follow-up study of 95 patients with edentulous
mandibles treated according to the Brånemark Novum concept. Clinical implant
dentistry and related research. Hamilton, v. 5, n.1, p. 3-10, jan. 2003.
ESPOSITO, M. et al. Interventions for replacing missing teeth: Different times for
loading dental implants. The Cochrane database of systematic reviews. Oxford:
CD003878, 2009.
FRANCETTI L, et al. Immediate rehabilitation of the mandible with fixed full
prosthesis supported by axial and tilted implants: interim results of a single cohort
prospective study. Clinical implant dentistry and related research. Hamilton, v.
10, n. 4, p.255-263, apr. 2008.
GUALINI, F. et al. Outcome of Brånemark Novum implant treatment in edentulous
mandibles: a retrospective 5-year follow-up study. Clinical implant dentistry and
related research. Hamilton, v. 11, n. 4, p. 330-337, dec. 2009.
HINZE, M. et al. Immediate loading of fixed provisional prostheses using four
implants for the rehabilitation of the edentulous arch: a prospective clinical study.
The International journal of oral & maxillofacial implants. Lombard, v. 25, n. 5, p.
1011-1018, sep-oct. 2010.
KHATAMI A.H; SMITH C.R. "All-on-Four" immediate function concept and clinical
report of treatment of an edentulous mandible with a fixed complete denture and
milled titanium framework. J Prosthodont. Philadelphia, v.17, n.1, p.47-51, jan.
2008.
59
MALÓ, P.; RANGERT, B.; NOBRE, M. All-on-four‖ immediate-function concept with
Branemark system implants for completely edentulous mandibles: a retrospective
clinical study. Clinical implant dentistry and related research. Hamilton, v.5, n.1,
p. 2–9, jan. 2003.
MALÓ, P. et al. A longitudinal study of the survival of All-on-4 implants in the
mandible with up to 10 years of follow-up. The Journal of the American Dental
Association. Chicago, v. 142, n. 3, p. 310-320, mar. 2011.
MISCH, C. M. Immediate loading of definitive implants in the edentulous mandible
using a fixed provisional prosthesis: the denture conversion technique. Journal of
oral and maxillofacial surgery. Philadelphia, v. 62, n. 9, p. 106-115, sep. 2004.
NKENKE, E; FENNER, D. Indications for immediate loading of implants and implant
success. Clinical Oral Implants Research. Copenhagen, v. 17, n. 2, p. 19–34, oct.
2006.
OGAWA, T. et al. Impact of implant number, distribution and prosthesis material on
loading on implants supporting fixed prostheses. Journal of oral rehabilitation.
Oxford, v. 37, n. 7, p. 525–531, jul. 2010.
ÖSTMAN, P. O. Immediate ⁄ early loading of dental implants. Clinical documentation
and presentation of a treatment concept. Periodontology 2000. Copenhagen, v. 47,
n. 1, p. 90–112, jun. 2008.
POMARES, C. P. A retrospective study of edentulous patients rehabilitated
according to the ‗all-on-four‘ or ‗all-on-six‘ immediate function concept using flapless
computer-guide implant surgery. European journal of oral implantology. Surrey, v.
3, n. 2, p. 155-163, apr-jun. 2010.
QUIRYNEN M. et.al. Morphology and dimensions of the mandibular jaw bone in the
interforaminal region in patients requiring implants in the distal areas. Clinical Oral
Implants Research. Copenhagen, v.14, n.3, p.280-285, jun. 2003.
RANGERT, B.; JEMT, T.; JORNEUS, L. Forces and moments on Brånemark
implants. The International journal of oral & maxillofacial implants. Lombard, v.
4, n. 1, p. 241–247, jan-mar. 1989.
SCHNITMAN, P.A.; WOHRLE, P.S.; RUBENSTEIN, J.E. Immediate fixed interim
prostheses supported by two-stage threaded implants: methodology and results. The
Journal of Oral Implantology.USA, v.16, n.2, p.96-105, mar.1990.
TAMAKI,T.; TAMAKI, S. T. Prática de laboratório – Dentaduras completas. Sarvier,
São Paulo. 2ed. 91p. 1980.
60
TORSELLO, F. et al. Evaluation of marginal precision of one-piece complete arch
titanium frameworks fabricated with five different methods for implant-supported
restorations. Clinical Oral Implants Research. Copenhagen, v. 19, n. 8, p. 772–
779, aug. 2008.
VAN DE VELDE, T.; COLLAERT, B.; DE BRUYN. H. Immediate loading in the
completely edentulous mandible: technical procedure and clinical results up to 3
years of functional loading. Clinical Oral Implants Research. Copenhagen, v. 18, n.
3, p. 295–303, jun. 2007.
YILMAZ, B.; SUAREZ, C.; MC GLUMPHY, E. Correction of misfit in a maxillary
immediate metal-resin implant-fixed complete prosthesis placed with flapless surgery
on four implants. The International journal of oral & maxillofacial implants.
Lombard, v. 26, n. 5, p.23-28, sep-oct. 2011.
61
ANEXOS
62
ANEXO A
Guia para os Autores
WWW.ada.org
All new manuscripts must be submitted via JADA‘s online submission and review Web site, JADA
ScholarOne Manuscripts (Authors who do not yet have an account on the Web site should click the ―Create
Account‖ link on the upper right-hand corner of the JADA ScholarOne Manuscripts welcome page and
follow the step-by-step process to open an account.). On the dashboard page, authors should select the
Corresponding Author Center. In the Corresponding Author Center, they should click the ―Click here to
submit a new manuscript‖ link.
Author identification. The author should include a letter providing each author‘s name, degrees,
professional title, work affiliations, complete address, telephone and fax numbers, and e-mail address. That
cover letter can be typed in on the JADA ScholarOne Manuscripts site in the field provided, or it can be
uploaded to the site as a word-processed document.
Originality and exclusivity. The JADA Editor will consider only articles that are original, have not been
published elsewhere and have been submitted exclusively to JADA.
Registration of clinical trials. JADA recommends, but does not require, that clinical trials be registered with
a national database such as www.clinicaltrials.gov. When a clinical trial has been registered prior to
publication in JADA, it will be noted in The Journal.
Revised manuscripts. After the manuscript has gone through review, the JADA Editor makes a decision
as to its disposition: accept; minor revision; major revision; reject. In all but the first and last cases, the
author will be invited to submit a revised manuscript via JADA ScholarOne Manuscripts.
Manuscript Designation
When published, manuscripts will be placed in one of the JADA departments listed below. Authors should
indicate the department for which they are submitting a manuscript, with the understanding that the editor
might deem the manuscript better suited to a different department.
Unless otherwise noted, manuscripts must be no longer than 10 double-spaced pages (roughly 3,000
words), exclusive of title page, abstract, acknowledgments, references and illustrations (tables, figures, text
boxes).
Peer-Reviewed Articles
Clinical Practice. Articles with a clinical and practical focus. Potential topic areas include esthetic and
restorative care, oral-systemic health, pharmacology, specialty dental practice, and informatics and
technology.
Brief Reports. Short articles focusing on specific topics that do not lend themselves to longer, more indepth treatments (6 double-spaced pages). The articles formerly included in the ―Clinical Directions‖
department are included in the Brief Reports category. Pilot studies also would be appropriate for this
section.
63
Case Reports. Short articles describing the presentation, diagnosis and management of clinical cases (6
double-spaced pages).
Critical Review. Review articles using a systematic approach to describe what is known from the
literature about a clinical dental topic and evaluating the strength of the evidence (10 double-spaced
pages).
Full Article. Full-length articles with a clinical and practical focus.
Practical Science. Articles providing scientific information on critical issues of practical interest to
general dentists, helping to bridge the gap between dental research and patient care (10 double-spaced
pages).
Practice Management. Practical information about the day-to-day aspects of running a dental practice, as
well as about broader management concepts and techniques. Articles on informatics and technology could
appear here if the technology being discussed has a management rather than a clinical focus (10 doublespaced pages).
Research. Articles describing the results of clinical, laboratory and population-based research pertinent to
dentistry and providing foundation knowledge for future application.
Full Article. Full-length articles describing potential clinical applications of research findings (10 doublespaced pages).
Brief Reports. Short articles focusing on specific topics that do not lend themselves to longer, more indepth treatments (6 double-spaced pages).
Advances in Dental Products. Articles describing research on new products useful to the clinician.
Research sponsored or substantially funded by manufacturers appears here (10 double-spaced pages).
Trends
Full Article. Articles describing trends in dentistry and health care, such as access to care; patient and
practitioner demographics; economic, ethical and societal issues; state and federal law, policy and
regulations that affect dentistry; and surveys of dentists on topics of interest (10 double-spaced pages).
Brief Reports. Short articles focusing tightly on specific topics that do not lend themselves to longer,
more in-depth treatments (6 double-spaced pages).
Non-Peer–Reviewed Material
Letters to the Editor. Brief comments on issues raised and articles published in JADA. A letter about a
particular article will be forwarded to the article‘s author for comment, if the letter is selected for publication.
The JADA Editor reserves the right to edit the letters into a publishable format (550 words, maximum of five
references, no illustrations). A letter concerning a recent JADA article will have the best chance of
acceptance if it is received within two months of the article‘s publication. Letter writers are asked to disclose
any personal or professional affiliations or conflicts of interest that readers may wish to take into
consideration in assessing their stated opinions. Brevity is appreciated. By sending a letter to the editor, the
author acknowledges and agrees that the letter and all rights of the author in the letter become the property
of The Journal. Letters may be submitted via e-mail to [email protected]; by fax to 1-312-440-3538; or
by mail to 211 E. Chicago Ave., Chicago, Ill. 60611-2678.
Manuscript Format
Technical specifications. Manuscripts submitted to JADA must be prepared in Microsoft Word. No
64
manuscripts prepared in WordPerfect or other word processing software can be reviewed. Manuscripts
prepared in Word 2007 must be saved down to Word 2003 format. Also, no illustrations or other material
prepared in PowerPoint will be accepted for review. If your material was prepared in PowerPoint, please
copy it into a Microsoft Word document or submit it as a PDF, a JPEG, a TIFF or an EPS file.
Length. Unless otherwise noted above, manuscripts must be no longer than 10 double-spaced pages
(roughly 3,000 words), exclusive of title page, abstract, acknowledgments, references and illustrations.
NOTE: The Journal does not accept submissions of serial articles (Part I, Part II, etc.).
Page setup. Pages should have 1-inch margins and must be numbered consecutively throughout the
document.
Title page. Each manuscript should have a title page bearing the complete title of the manuscript and
complete information on all authors. It should be the first page of the manuscript.
Each author‘s degrees must be listed on the title page. JADA generally does not publish U.S.
fellowships and honorary degrees and designations. Degrees below the master‘s level generally are not
listed, unless they are the highest degree attained.
The title page should designate the corresponding author and list that author‘s complete mailing
address for the purposes of directing reprint requests after publication.
Abstract. A separate section describes how to format structured abstracts.
Authors. The people listed as authors should be those who made an intellectual contribution to the
manuscript. All authors should be listed with their affiliations, their academic degrees and their scientific or
clinical contributions to the paper. The editor and publisher reserve the right to ask for justification for each
author‘s inclusion.
Acknowledgments. Acknowledgments should be submitted on a separate page.
Illustrations. A maximum of four figures—charts, graphs or photographs—and four tables may be
submitted. (See next paragraph for an exception to this rule.) Each separate chart, graph or photograph will
be counted as a separate illustration; illustrations should not be grouped together as a single illustration.
Tables and figures should augment, not repeat, the text. Figures and tables should be numbered
consecutively according to the order in which they are cited in the text. Regarding clinical figures, JADA will
accept only digital files of at least 4 inches (roughly 100 millimeters) in width and at least 300 or more dots
per inch and in JPEG, TIFF or EPS format. These may be uploaded on JADA ScholarOne Manuscripts.
JADA cannot accept original histologic slides and radiographs. However, The Journal will accept digital files
of radiographs, magnetic resonance images and magnetic resonance angiograms. The publisher reserves
the right to reject any figure that does not meet the necessary quality standards for publication.
(Exception. For only articles on esthetic care, authors are invited to provide sufficient numbers of highquality photographs to present their material comprehensively, provided that there is an appropriate
ratio of text to photographs: the length of the manuscript must be sufficient to support placement of
photographs within the text. As a rule of thumb, assume an outside limit of three photographs per
manuscript page.)
Any patient who is clearly identified in the article (either in text or in photographs) must sign a form
65
indicating his or her consent to be thus depicted in the article. This consent form (PDF) must be submitted
with the manuscript.
Manuscript Style
Basic style/writing requirements. The foundation of JADA style is the most recent edition of the American
Medical Association Manual of Style. The purpose of any piece of writing is to deliver information. This
requires the author to define his or her message and to present it in a way that is readily understood by and
engaging to the reader. Manuscripts should be written in active voice and declarative sentences for a clear,
concise style. The overall tone of these reports should be factual and professional, and thus suitable for a
scholarly journal. Authors are allowed to express a personal opinion as long as the basis for that opinion is
stated plainly. For example, an author may express an opinion ―based on long experience and intensive
observation.‖ Other statements of opinion and all statements of fact require references from the appropriate
published literature (dental, medical, epidemiologic, practice management, etc.).
Manuscript title. Authors are invited to write titles for their articles. Titles should be as brief as possible
while clearly conveying the main point or purpose of the article. Short subheads also should be used
throughout the article to highlight key points. All submissions, including titles and subheads, are subject to
change during the editing process.
Statistical material. Authors are encouraged to include confidence intervals (CIs) with all P values.
References. All published references should be cited in the text and numbered consecutively. No
references should be cited in the abstract. Each reference should be cited only once; on subsequent
citations, the original number should be used. Personal communications and unpublished data should not
be numbered, but should be cited in the text as follows:
(G Edmunds, DDS, oral communication, November 2004)
Authors citing sources from the World Wide Web should make use of WebCite. WebCite is an entirely free
service for authors who want to refer to Web material, regardless of the publication for which they are
writing. It is an archiving system for Web references (cited Web pages and Web sites) that can be used by
authors, editors and publishers of scholarly papers and books to ensure that cited Web material will remain
available to readers in the future. If Web references cited in JADA articles are not archived, future readers
may encounter a "File Not Found" error when clicking on a cited URL. A Web citation archived
onwww.webcitation.org will not disappear in the future.
Citations in the reference list should follow this basic style:
Periodical
1. Lauterbach M, Martins IP, Castro-Caldas A, et al. Neurological outcomes in children with and without
amalgam-related mercury exposure: seven years of longitudinal observations in a randomized trial.
JADA 2008;139(2):138-145.
Book
2. Cohen S, Burns RC. Pathways of the pulp. 8th ed. St. Louis: Mosby; 2002:196.
Book chapter
3. Byrne BE, Tibbetts LS. Conscious sedation and agents for the control of anxiety. In: Ciancio SG, ed.
ADA Guide to Dental Therapeutics. 3rd ed. Chicago: American Dental Association; 2003:17-53.
Government publication
66
4. Medicine for the public: Women‘s health research. Bethesda, Md.: U.S. Department of Health and
Human Services, Public Health Service, National Institutes of Health; 2001. DHHS publication 02-4971.
World Wide Web site
5. Hoffman ED, Klees BS, Curtis CA. Brief summaries of Medicare & Medicaid: Title XVIII and Title XIX
of the Social Security Act as of November 1, 2007. Baltimore, Md.: U.S. Department of Health and
Human Services, Center for Medicare & Medicaid Services, Office of the Actuary; 2007.
―http://www.cms.hhs.gov/
MedicareProgramRatesStats/downloads/MedicareMedicaidSummaries2007.pdf‖. Accessed Aug. 28,
2008.
Publication in press
6. McCoy J. Alteration in periodontal status as an indicator of general health. JADA (in press). NOTE:
Authors should double-check the status of any in-press work cited in their reference lists before
submitting the final manuscript to JADA.
Presentation
7. Eichenstadt L, Brenner T. Caries levels among low-income children: report of a three-year study.
Paper presented at: 146th Annual Session of the American Dental Association; Oct. 7, 2005;
Philadelphia.
Review
Peer review. Articles in JADA are subject to a single-blinded peer review process: reviewers know the
identity of a manuscript‘s author(s), but authors do not know the identity of the reviewers. (Authors do have
an opportunity to suggest reviewers on JADA ScholarOne Manuscripts; they also have an opportunity to
request the exclusion of particular reviewers from critiquing their manuscript. NOTE: Authors may not
include as a preferred reviewer anyone who works at their own institutions.) Reviewers keep their critiques
strictly confidential. Because the reviewers volunteer their time, reviews may take from three to four weeks
to complete.
Decision. Once the reviewers have completed their critiques, the editor examines their comments and
makes a decision about the manuscript‘s disposition: accept, minor revisions, major revisions, or reject.
Editing. JADA reserves the right to edit manuscripts to ensure conciseness, clarity and stylistic consistency
and to fit articles to available space. After accepted articles are edited, they are returned to the authors for
review and comment before publication. Authors will have the opportunity to review a PDF proof of their
articles after they are typeset.
Authors’ Responsibilities
Ethical approval of studies and informed consent/assent. For all manuscripts reporting data from
studies involving human participants, human specimens or animals, JADA requires that the study have
received formal review and approval, or formal review and waiver, by an appropriate institutional review
board or ethics committee. This review and approval or waiver should be described in the manuscript‘s
Methods section. Authors may be asked to request that the institutional review board provide directly to the
editor documentation of the formal review and recommendation from the body responsible for ethical
oversight of the study. For investigations involving humans or human specimens, authors should state in
the Methods section that they obtained informed consent/assent from the study participants.
Personal communications and unpublished data. JADA requires that authors request and receive
permission from each person identified in the manuscript as a source of information in a personal
67
communication or as a source for unpublished data. By submitting their manuscripts, authors represent and
warrant to JADA that such permission has been obtained, if applicable. JADA strongly recommends that
such permissions be in writing and that authors should maintain the signed statements in their records for a
reasonable period of time after publication of their work in JADA. Authors must specify in the manuscript
the date of the communication or the data, as well as whether the communication was written or oral.
Copyright transfer. The American Dental Association owns the copyright for all editorial content published
in The Journal. A statement requiring copyright transfer from authors, signed by each author, must be
submitted with the manuscript. The copyright transfer form (PDF) may be reproduced. Manuscripts
submitted without the requisite Copyright Transfers will not be reviewed unless and until JADA‘s Editor
receives a valid, executed JADA Copyright Transfer Agreement from each author. (The Copyright Transfer
form may be scanned and uploaded on Manuscript Central or may be faxed to the JADA editorial office at
1-716-829-6053.) If the manuscript is rejected by the ADA, all copyrights in the manuscript will be retained
by the author(s). All accepted manuscripts and their accompanying illustrations become the permanent
property of the American Dental Association and may not be published elsewhere in full or in part, in print
or electronically, without written permission from the ADA‘s Publishing Division.
Reprint permission. If the manuscript contains any material, either text or illustrations, that is either exactly
reproduced or adapted from a published source, the author is responsible for obtaining written permission
from the publisher of that source work—or the person or agency holding the copyright, if not the publisher—
to reproduce the material in JADA. JADA will not reproduce such material without written permission.
The official JADA template letter (DOC) for this purpose is available online in Microsoft Word format. The
author must submit a copy of the permission letter and provide JADA with complete citation information for
the reproduced material.
Consent forms. Any person who is clearly identified in the article (either in text or in photographs) must
sign a form indicating his or her consent to be thus depicted in the article. This consent form (PDF) must be
submitted with the manuscript.
Response to letters to the editor. An author whose article is published in JADA is expected to prepare a
response to any letter to the editor about his or her article that the editor deems appropriate for publication.
(For further information, see the Letters to the Editor section above under Manuscript Designation, NonPeer-Reviewed Material.)
Disclosure
Each author must disclose any financial, economic or professional interests that may influence positions
presented in the article. This disclosure will be published with the article. The conflict of interest form (PDF)
on which disclosure must be made is available online in PDF format and may be reproduced. The form
must be signed by each author and submitted with the manuscript (either scanned and uploaded on
Manuscript Central or faxed to the JADA editorial office at 1-716-829-6053). Manuscripts submitted without
the form will not be reviewed until JADA receives the signed form.
Return to Top
Open Access Policy
Full-text JADA articles from 1995 to the present may be found on the ADA‘s Web site at http://jada.ada.org.
68
1. ADA members and paid JADA subscribers have full access free of charge to all issues and all content in
the JADA Online archive.
2. The following content is free to all visitors at all times:
Table of Contents and Abstracts
Critical Summaries
Ethical Moment
News
For the Dental Patient
Supplements
Government-funded articles published more than 12 months previous and back to 2000
3. All non-members and non-JADA subscribers must pay an access fee per article for all articles not listed
in item 2 above.
Return to Top
National Institutes of Health Public Access Policy: Authors’ Responsibilities
The National Institutes of Health (NIH) Public Access Policy implements a law passed in December 2007
that affects authors who receive funding from the NIH. Effective April 7, 2008, the law mandates that all
peer-reviewed articles that arise, in whole or in part, from direct costs funded by NIH, or from NIH staff, that
are accepted for publication by a peer-reviewed journal—including JADA—must be deposited with the
National Library of Medicine‘s PubMed Central, in the form of a copy of the manuscript‘s final version on its
acceptance. NIH provides a Web site at http://publicaccess.nih.gov that contains answers to questions
authors may have about this policy.
On or after April 7, 2008, when the author deposits the accepted manuscript with PubMed Central, he or
she should specify that the manuscript is not to be made available until 12 months after publication (not
acceptance). Thereby, the manuscripts will be made publicly available by PubMed Central at the same time
that JADA makes its full text available to the public free of charge.
JADA holds the copyright to all material it publishes except for material authored solely by U.S. government
employees. Please see the JADA Copyright Transfer form (PDF) for further details.
Checklist
If any of the following statements applies to you, or any co-author of your article, you are required to deposit
your manuscript, if accepted, with PubMed Central.
directly funded by an NIH grant or cooperative agreement active in Fiscal Year 2008 (October 1, 2007September 30, 2008) or beyond
directly funded by a contract signed on or after April 7, 2008
directly funded by the NIH Intramural Program
paid a salary by NIH
Author’s Preprints and Complimentary Copies
On publication, each article‘s primary author will receive 25 complimentary copies of the article. In addition,
69
he or she will receive two copies of the JADA issue containing the article. Before publication, the author will
have an opportunity to order additional preprints at a special prepublication discount. Otherwise, authors
may purchase reprints post-publication at the higher prevailing rate.
Reprinting of Material Published in JADA
All accepted manuscripts and their accompanying illustrations become the permanent property of the
American Dental Association, owner and publisher of JADA, and may not be published elsewhere in full or
in part, in print or electronically, without written permission from the American Dental Association. Any party
seeking individual or multiple copies of material published in JADA must request permission in writing from
the Permissions Editor, Publishing Division, American Dental Association, 211 E. Chicago Ave., Chicago,
Ill. 60611. The request must state exactly what material is being borrowed, the issue in which it was
published, the intended use of the material being borrowed, the name of the publication in which the
reprinted material will appear (if applicable), the print quantity of distribution, the audience and whether the
use is for financial gain.
Further guidelines on reprinting are available from the publisher.
Publicity
Any publicity (press releases, press coverage, etc.) about articles published in JADA must be coordinated
through the ADA Public Affairs Department (phone 1-312-440-2806, e-mail [email protected]).
Submission Checklist
Before submitting a manuscript, the author should make sure he or she has completed all the necessary
steps.
Electronic files of the manuscript and each table and figure should be uploaded.
A copyright transfer statement and a conflict of interest form, signed by each author, should be either
scanned and uploaded to JADA ScholarOne Manuscripts or faxed to the JADA editorial office at 1-716829-6053. Please do not submit your forms until you submit your manuscript.
The cover letter should indicate the JADA department to which the manuscript is being submitted.
The manuscript should include a structured abstract in the proper format (according to the JADA
department to which it is being submitted).
All references should be checked for accuracy, correct format and completeness.
If applicable, acknowledgments should be included in the manuscript on a separate page.
Complete information—name, degrees, position or title, address, phone and fax numbers, e-mail
address—should be included for the corresponding author.