Chung JM, et al • Ocorrência de infecções da corrente sanguínea na UTI neonatal...
artículo original/artigo original
Ocorrência de infecções da corrente sanguínea na
UTI neonatal de hospital universitário de referência
Bloodstream infections occurrence in Neonatal Intensive Care Unit from a
reference university hospital
Julia Mei Chung1
Ana Lúcia Lyrio de Oliveira2
Olcinei Alves de Oliveira3
Fernando Aguilar Lopes4
Marilene Rodrigues Chang5
Acadêmica do 6º ano do Curso de Medicina da Universidade Federal de Mato Grosso
do Sul, Campo Grande, MS, Brasil.
2
Médica, Doutora em Medicina TropicalFIOCRUZ, Presidente da Comissão de Infecção Hospitalar do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul, Campo Grande, MS, Brasil.
3
Enfermeiro, Mestre em Saúde ColetivaUFMS, Enfermeiro da Comissão de In­
fecção Hospitalar do Hospital Universitário
da Universidade Federal de Mato Grosso do
Sul, Campo Grande, MS, Brasil.
4
Bioquímico, Microbiologista da Comissão
de Infecção Hospitalar do Hospital Universitário da Universidade Federal de Mato
Grosso do Sul, Campo Grande, MS, Brasil.
5
Bioquímica, Doutora em Biologia Parasitária-FIOCRUZ, Professora de Microbiologia
da Universidade Federal de Mato Grosso
do Sul, Campo Grande/MS, Campo Grande,
MS, Brasil.
1
Rev Panam Infectol 2010;12(2):7-11.
Conflicto de intereses: ninguno
Recibido en 20/10/2009.
Aceptado para publicación en 26/2/2010.
Resumo
A infecção adquirida em ambientes hospitalares é uma das principais causas de morbimortalidade no nível terciário, tornando-se mais
grave à medida que atinge recém-nascidos. Objetivo: Analisar os fatores
associados, o tratamento e o perfil de sensibilidade dos antimicrobianos
em pacientes com infecção nosocomial hospitalizados na Unidade de
Terapia Intensiva Neonatal. Material e métodos: Foi realizado estudo
retrospectivo revisando prontuários dos casos de infecção nosocomial
de corrente sanguínea do ano de 2007. Resultados: Entre 39 pacientes
encontrados com infecção nosocomial da corrente sanguínea, a taxa
de mortalidade foi de 31,6%. Estafilococo coagulase negativo foi o
agente etiológico que prevaleceu em 58,6% das culturas. Houve maior
resistência a Penicilina (78,1%) e Oxacilina (65,6%), não encontrando resistência a Vancomicina. Conclusão: Houve grande associação
com prematuridade, baixo peso, uso de cateteres venosos, ventilação
mecânica e nutrição parenteral. O Staphylococcus spp foi o agente
etiológico mais frequente, como encontrado em outros trabalhos.
Palavras-chave: Infecção hospitalar, UTI neonatal, antimicrobianos.
Abstract
Hospital-acquired infection is one important cause of morbimortality at terciary level of assistance and increases life risk as it affects
newborns. Objective: To analyze risk factors associated, treatment
and antibiotics bacteriological spectrum in patients affected by nosocomial infections hospitalized at Intensive Neonatal Therapy Unity.
Material and methods: A retrospective study was concluded by revising
medical charts from patients affected with bloodstream nosocomial
infection (BNI) at 2007. Results: Of all patients (39) with BNI, the
mortality rate was 31,6%. Negative-coagulase staphylococci were the
most frequently etiological agent found (58,6%). Penicillin-resistance
(78,1%) and Oxacillin-resistance (65,6%) were common in this study,
however Vancomicin-resistance was not found. Conclusion: There was
great association with prematurity, low birth weight, central vascular
catheter, mechanical ventilation, parenteral nutrition. As in many other
studies, Staphylococcus spp were the most frequent etiological agent.
Key words: Hospital acquired-infections, nosocomial infections,
neonatal intensive care, antimicrobial.
7
Rev Panam Infectol 2010;12(2):7-11.
Introdução
A infecção nosocomial (IN) é um dos maiores problemas enfrentados no nível terciário(1) e, no Brasil, tem
maior incidência em hospitais de ensino ou universitários em comparação aos outros hospitais, fato este que
ocorre devido à maior gravidade de doenças, realização
de procedimentos mais complicados, longos períodos
de internação hospitalar e contato dos pacientes com
diversos profissionais da saúde, incluindo estudantes.(2)
Isto se torna mais grave à medida que acomete pacientes mais frágeis, como aqueles presentes na Unidade
de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN).(3-7) A literatura
demonstra uma prevalência variando de 2,7 a 23,8
casos por 100 pacientes e taxas de incidência que
variam de 3,6 a 11,4 casos por 1.000 pacientes-dia
em UTIN.(8)
Os pacientes da UTIN possuem um sistema de
defesa imaturo,(3,4,9-14) com deficiência de barreira física (pele imatura) propiciando infecção por bactérias
colonizadoras,(4,14) deficiência da produção de fatores
de imunidade humoral e celulares, além de déficit no
funcionamento de células T, fagócitos e complemento.(9) Neste ambiente, a incidência das IN aumenta
quanto maior a prematuridade e/ou menor peso tiver
o recém-nascido.(4-7,12)
Outros fatores de risco incluem longos períodos
de internação,(6) ventilação mecânica,(15,16) nutrição
parenteral(16) e a exposição a procedimentos invasivos,(3,10,11,14,15) como o uso de cateter venoso central
(CVC).(12,16) O seu contato direto e prolongado com a
corrente sanguínea pode levar a bacteremia e sepse,
sendo um meio de comunicação da corrente sanguínea
com o meio exterior.(12,17,18)
As infecções nosocomiais da corrente sanguínea
(INCS) são as mais prevalentes na UTIN.(16,19) Os
patógenos mais frequentemente encontrados nas
hemoculturas são os estafilococos, destacando-se a
importância do Staphylococcus epidermidis (ECN).(6,16)
A descrição dos casos de infecção nosocomial
torna-se essencial tendo em vista a extrema suscetibilidade dos pacientes de uma UTIN, o que possibilitará minimizar os fatores de risco associados a
essa situação de alta morbidade e mortalidade aos
recém-nascidos.(20,21) Com esta finalidade, analisamos
as características epidemiológicas dos pacientes que
adquiriram infecção hospitalar de corrente sanguínea,
admitidos na UTIN no período de janeiro a dezembro
de 2007 e o perfil bacteriológico do mesmo serviço
em um hospital universitário de referência.
Materiais e métodos
O Hospital Universitário da Universidade Federal
do Mato Grosso do Sul (HU/UFMS) é um hospital terciário de ensino e está localizado na cidade de Campo
8
Grande, no Centro-Oeste do Brasil. A UTIN, que é um
serviço de referência no Estado, possui 8 leitos, tem
uma relação de 1:2 técnico de enfermagem/paciente
e 1 enfermeiro responsável pelo setor.
Realizamos um estudo retrospectivo observacional
descritivo revisando 39 prontuários de casos confirmados de infecção nosocomial de corrente sanguínea,
admitidos na UTIN no período de 1 de janeiro a 31 de
dezembro de 2007, os quais estavam notificados no
banco de dados da CCIH e a busca foi feita na seção
de Arquivo Médico.
Selecionamos os casos de infecção da corrente
sanguínea de acordo com a clínica apresentada pelos
recém-nascidos, evidência de leucocitose e/ou desvio
à esquerda no hemograma e ausência de dados sugestivos ou comprobatórios de algum foco de infecção
específico. Não havia diferenciação entre hemocultura
e cultura de ponta de cateteres nos prontuários. Foi
insignificante a quantidade de prontuários em que
constavam culturas urinárias dos recém-nascidos,
sendo portanto omitidas deste estudo.
Os dados coletados foram idade materna, infecção do trato urinário (ITU) na gestação, consultas
no pré-natal, parto, sexo, idade gestacional, peso ao
nascimento, rotura prematura de membranas, escores
de Apgar, comorbidades, tempo de internação, procedimentos invasivos (cateter umbilical, dissecção venosa,
cateter central de implantação periférica), agentes
identificados na hemocultura e seus respectivos espectros de resistência e sensibilidade a medicamentos
antimicrobianos.
Resultados
No período de janeiro a dezembro de 2007 foram
realizadas 150 internações na UTIN do HU/MS, havendo 39 pacientes registrados no banco de dados da
CCIH e 46 casos de infecção hospitalar. A incidência
total de INCS foi de 26%. A taxa de mortalidade entre
estes pacientes foi de 31,6% (n=12).
Na amostra analisada não houve diferença de
incidência estatisticamente significativa entre o sexo
feminino e o masculino (43,6 e 56,4% respectivamente). O mesmo ocorre com relação ao parto (59%
de cesárea e 41% de parto normal).
A média encontrada de idade gestacional (IG) foi
de 33,4 semanas (DP=3,9). A IG e suas respectivas
médias de Apgar no primeiro e quinto minutos podem
ser observadas na tabela 1.
A maioria dos pacientes encontrava-se com peso
entre 600 e 1.500 g (53,8%). Não houve casos com
peso menor que 600 g. A média foi de 1.935,8 com
DP=771,9 g.
Com base nos dados que estavam disponíveis,
apenas 19,2% das mães realizaram um mínimo de
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Tabela 1. Idade gestacional e suas correspondentes médias
de Apgar 1’ e 5’ nos casos de INCS/NHU/UFMS, 2007
Idade gestacional
(semanas)
< 24
> 24 e < 28
> 28 e < 34
> 34 e < 37
> 37
Total
N
%
Apgar 1
Apgar 5
0
2
22
7
8
39
0
5,1
56,4
17,9
20,5
100
8,00
6,11
5,50
6,85
-
9,00
7,84
6,75
8,28
S. coagulose
Negativo
S. aureus
Pseudomonas Acinetobacter Candida Contaminada
spp.
ssp.
spp.
sem cresc.
Gráfico 2. Agentes etiológicos encontrados nos casos
de infecção nosocomial de corrente sanguínea na UTI
neonatal/NHU/UFMS, 2007.
Tabela 2. Uso de antimicrobianos no tratamento de INCS/
NHU/UFMS, 2007
Gráfico 1. Frequência de consultas no pré-natal
conforme idade materna no NHU/UFMS, 2007.
8 consultas no pré-natal. A idade materna também
é um fator de grande importância que interfere na
assiduidade das consultas do pré-natal e isso pode
ser observado no gráfico 1.
A associação com bolsa rota e infecção urinária
no momento do parto ocorreu em 7 (25% de n=28).
Os sinais e sintomas apresentados em ordem decrescente de frequência foram distensão abdominal,
moteado de pele, variações de temperatura, bradicardia, hipotensão, apneia e choque séptico.
Houve maior associação de nutrição parenteral a
INCS em relação à ventilação mecânica (VM) (84,6
e 69,2%). Entretanto, a VM esteve associada a presença de outros agentes infecciosos além do ECN
(Staphylococcus aureus, Pseudomonas spp, Candida
spp, Acinetobacter spp).
Entre os dispositivos de uso venoso central, o
cateter umbilical apresentou maior frequência na
amostra estudada (53,8%), seguida pela dissecção
venosa jugular, cateter de implantação periférica e
dissecção venosa axilar com 48,7%, 38,4% e 20,5%;
sendo também observada uma média de dias de uso
de 4,3 (DP=4,8), 9,0 (DP=11,7), 7,4 (DP=11,4) e
3,8 (DP=8,6), respectivamente.
Antimicrobianos
Ampicilina
Gentamicina
Vancomicina
Cefotaxima
Fluconazol
Amicacina
Meropenem
Anfotericina B
Ceftazidima
Teicoplanina
Metronidazol
Cefepima
Tazocina
Ciprofloxacino
Linezolida
Ceftriaxona
Tobramicina
Oxacilina
Cloranfenicol
N
39
37
36
35
26
20
18
13
13
9
8
6
5
3
3
2
2
2
1
%
100
94,8
92,3
89,7
66,6
51,2
46,1
33,3
33,3
23,0
20,5
15,3
12,8
7,6
7,6
5,1
5,1
5,1
2,5
O ECN foi o agente etiológico mais frequente na
amostra estudada, sendo encontrado em 58,6% das
46 infecções estudadas. Entre os outros responsáveis
por INCS foram encontrados Staphylococcus aureus
em 4,3% (n=2). Pseudomonas spp, Acinetobacter
spp, Candida spp, cada um representando 2,1% dos
casos (n=1). Houve 14 (30,4%) hemoculturas sem
crescimento ou contaminadas (gráfico 2).
Nas tabelas 2, 3 e 4 estão presentes respectivamente a relação do uso de antimicrobianos e a
incidência de resistência e sensibilidade aos antimicrobianos.
9
Rev Panam Infectol 2010;12(2):7-11.
Tabela 3. Perfil de resistência de bactérias Gram-positivas
na UTIN do NHU/UFMS, 2007
Antimicrobiano
Penicilina
Oxacilina
Eritromicina
SMZ+TMP
Gentamicina
Clindamicina
Tetraciclina
Ciprofloxacino
Cloranfenicol
Cefoxitina
N
25
21
20
19
19
14
11
11
10
4
%
78,1
65,6
62,5
59,3
59,3
43,7
34,3
34,3
31,2
12,5
Tabela 4. Perfil de sensibilidade das bactérias Grampositivas na UTIN do NHU/UFMS, 2007
Antimicrobiano
Vancomicina
Cloranfenicol
Clindamicina
Tetraciclina
Teicoplanina
Eritromicina
Ciprofloxacino
SMZ+TMP
Oxacilina
Gentamicina
Amicacina
Cefazolina
Penicilina
Cefoxitina
N
27
18
15
11
9
8
6
6
6
4
3
2
1
1
%
84,3
56,2
46,8
34,3
28,1
25
18,7
18,7
18,7
12,5
9,3
6,2
3,1
3,1
Discussão
A literatura relata taxas de incidência para infecção
hospitalar de corrente sanguínea (INCS) em UTIN que
variam de 10 a 30%.(19) Neste estudo foi encontrada
uma taxa de mortalidade semelhante à de Arnoni et
al. (36,9%).(19)
Vários estudos demonstram que a incidência de IN é
inversamente proporcional ao peso.(3,9) Observamos que
a associação de INCS com peso menor que 2.500 g foi
significativa em nossa amostra (p=0,002). Em concordância com outros autores, encontramos a associação de
maior peso com aumento da taxa de sobreviventes.(9,22)
Os casos de INCS ocorreram principalmente em prematuros com peso adequado para a idade gestacional.
Podemos observar que a média de consultas no
pré-natal é maior quando a idade materna encontra-se
acima de 27 anos. Entretanto, a maior média encontrada (6,5 consultas) ainda está aquém do esperado para
um pré-natal adequado, estando abaixo do preconizado
pela OMS (MS).
A associação entre INCS e escores de Apgar 1 na
10
faixa de 4 a 7 foi significativa (p=0,000), e está mais
relacionada ao fato de que os recém-nascidos em nossa amostra eram prematuros e por isso apresentavam
dificuldade respiratória ao nascer.
A realização de procedimentos invasivos, tais como
o uso de cateteres venosos, constitui-se em um importante fator de risco para INCS,(3,17-19,23) e apesar de não
ter sido possível demonstrá-lo como fator de risco no
presente estudo, constatamos uma grande associação
com INCS, principalmente a dissecção venosa (seja
jugular ou axilar) e em seguida o uso de cateter umbilical. Há relatos de risco aumentado de 6 vezes de
aquisição de INCS em dissecções venosas do que com
PICC.(22) Observamos também uma grande associação
com nutrição parenteral e ventilação mecânica.
Entre as manifestações clínicas analisadas, foram
mais frequentes a distensão abdominal e o moteado
de pele. O choque séptico foi a manifestação menos
frequente na amostra estudada.
Houve predomínio de ECN conforme os relatos
da literatura (gráfico 2).(1,22,24) Foi encontrada uma
frequência de INCS por ECN maior do que a relatada
por Richards et al. nos EUA (37,8%).(5)
As bactérias Gram-positivas (Staphylococcus spp)
constituíram 90,6% de todos os agentes encontrados
nas hemoculturas. Sendo que entre os outros agentes
presentes, as bactérias Gram-negativas (Pseudomonas
spp e Acinetobacter spp) prevaleceram sobre os fungos
(Candida spp).
Dentre todas as hemoculturas realizadas, 30,4%
obtiveram um resultado negativo (contaminadas ou
s/ crescimento), o que é devido tanto a deficiências
estruturais de materiais e de tecnologias como também
por causa do pequeno volume requerido nos frascos
de hemocultura pediátricos (3 ml). Foi demonstrado
que ao se utilizar estes frascos para pacientes adultos,
a taxa de detecção de INCS caiu de 92 para 69%.(12)
Portanto, baseamos o diagnóstico de INCS no quadro
clínico apresentado pelo paciente associado à ausência
de qualquer outro foco infeccioso.
As maiores resistências a antimicrobianos foram
encontradas contra Penicilina, Oxacilina e Eritromicina, não sendo observada nenhuma resistência contra
Vancomicina. Considerando-se somente as bactérias
Gram-positivas, 72,4% eram resistentes à Oxacilina
e 37,9% a Ciprofloxacino.
Sabe-se que o uso extensivo de cefalosporinas
de 3ª geração, prática comum em UTIN, pode levar à
seleção de bactérias produtoras de beta-lactamase de
espectro estendido (ESBL), que são beta-lactamases
que hidrolisam cefalosporinas de amplo espectro.(20)
Em nosso estudo, encontramos o uso de Cefotaxima
em 89,7% dos pacientes e nenhum caso de ESBL.
Surgem cada vez mais patógenos resistentes aos an-
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tibióticos comumente usados na UTIN, em parte devido à
transmissão via mãos dos cuidadores, contato do paciente
com equipamentos ou outros objetos contaminados e ao
uso indiscriminado de antibióticos.(7) Este problema é
alarmante nos países em desenvolvimento, visto a falta
de normas de controle de uso dos antibióticos.(20)
As informações obtidas com relação às INCS
servem para facilitar o rápido reconhecimento desta
afecção na rotina diária e orientam possíveis melhorias
a serem realizadas no serviço avaliado. O presente estudo demonstra que avaliações frequentes do perfil dos
agentes infecciosos e suas respectivas sensibilidade
e resistência aos antibióticos se fazem necessárias
para guiar um serviço de terapia intensiva neonatal,
principalmente pela importância de instituir medidas
profiláticas e terapêuticas adequadas a esta afecção
tão frequente e que ainda apresenta taxas de mortalidade desanimadoras.
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Correspondência:
Julia Mei Chung
Av. Presidente Castelo Branco, 3.620 - Centro
CEP 87501-170 - Umuarama, PR, Brasil.
e-mail: [email protected]/[email protected]
11