EDITORIAL
Prezado (a) pediatra,
A revista Correios SBP inicia em 2004 seu décimo ano de publicação, sempre mantendo o espírito que inspirou seus
idealizadores, de educação médica continuada direcionada aos pediatras brasileiros.
Durante minha participação como Coordenador dos Correios e de maneira integrada com a Coordenação dos
Documentos Científicos e Diretoria de Publicações, introduzimos os Documentos Científicos, que se tornaram importante
canal dos Departamentos Científicos com os pediatras, tendo sido publicados 19 normas e recomendações, em 12
diferentes especialidades. Foram também publicados mais de 60 artigos comentados nas mais variadas especialidades
pediátricas. Neste número teremos oportunidade de apreciar os seguintes assuntos: cetoacidose diabética, intoxicações,
cuidados com o aleitamento materno e citomegalovírus, suplementos nutricionais e um artigo muito útil sobre os cuidados e a melhor escolha de brinquedos para cada faixa etária e utilizados pelas crianças, tanto em casa como nos
consultórios pediátricos.
Quero ainda parabenizar toda a Diretoria da SBP que encerra suas atividaddes nesta gestão, desejando o mesmo
sucesso à nova Diretoria 2004/2006.
Antonio Carlos Pastorino
Coordenador dos Correios SBP
ÍNDICE
Cetoacidose Diabética como quadro de
apresentação do diabetes mellitus tipo 1
na infância
Neu A, Willasch A, Ehehalt S, Hub R, Ranke MB.
Pediatric Diabetes 2003; 4:77-81 .........................................
Reações adversas a drogas
Departamento de Alergia e Imunologia da SBP ..................
5
7
Selecionando brinquedos apropriados para
crianças pequenas: o papel do pediatra
Glassy D, Romano J, and the Committee on Early Childhood,
Adoption, and Dependent Care
Pediatrics 2003; 111: 911-3 ..............................................
16
Intoxicação em crianças:
Parte 1 - Conduta Genérica
Transmissão do citomegalovirus pelo leite
humano para os bebês prematuros. É um
problema?
Riordan M, Rylance G, Berry K.
Bryant P, Morley C, Garland S, Curtis N
Arch Dis Child 2002; 87:392-6 .........................................
11
Arch Dis Child Fetal Neonatal 2002; 87: F75-F77 ...........
Suplementos nutricionais não
regulamentados: medicina amarga para
crianças
Cartão do RN
Baker S.
Departamento de Neonatologia da SBP ...........................
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:439-41 ................
13
21
25
CORREIOS DA SBP - Diretor de publicações: Dr. Renato Soibelmann Procianoy - Coordenador do PRONAP: Dr. João Coriolano Rego Barros - Coordenador dos
Correios: Dr. Antonio Carlos Pastorino - Coordenador de Documentos Científicos: Dr. Paulo de Jesus Hartmann Nader - Conselho Editorial: Darci Vieira da Silva
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Lins Pessoa, Bernardo Gontijo, Durval Damiani, Luciana Rodrigues da Silva, Marcos José Burle de Aguiar, Regina Célia de Menezes Succi, Eleonora Moreira Lima, Cléa Rodrigues
Leone, Magda Lahorgue Nunes, Fernando José de Nobrega, Mara Albonei Dudeque Pianovski, Moacyr Saffer, Jayme Murahovschi, Clemax Couto Sant’anna, Flávio Roberto
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neste número: Dra. Thais Della Manna, Dr. Cláudio Schvartsman, Dra. Renata Dejtiar Waksman, Dra. Lélia Cardamone Gouvêa, Dra. Roseli Saccardo Sarni Revisor deste
número: Dr. Antonio Carlos Pastorino e Dra. Marta Miranda Leal. As opiniões expressas são da responsabilidade exclusiva dos autores e comentadores, não refletindo
obrigatoriamente a posição da Sociedade Brasileira de Pediatria. Tire suas dúvidas, faça suas críticas e sugestões aos editores sobre os artigos aqui publicados, pelo
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Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
3
DIRETORIA SBP 2004/2006
PRESIDENTE:
Dioclécio Campos Júnior
DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO
PROFISSIONAL:
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COORDENAÇÃO ADJUNTA
DE GRADUAÇÃO:
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1º VICE-PRESIDENTE:
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COORDENAÇÃO DO CEXTEP:
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CIENTÍFICOS:
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DIRETORIA FSBP 2004/2006
CONSELHO CURADOR
DIRETORIA EXECUTIVA
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DIRETOR PRESIDENTE
Lincoln Marcelo Silveira Freire
Benjamin Israel Kopelman
Carlos Antônio Tilkian
DIRETOR VICE PRESIDENTE
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Eduardo da Silva Vaz
Ércio Amaro de Oliveira Filho
Fábio Ancona Lopez
Ivan Fábio Zurita
Miguel Gellert Krigsner
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Reinaldo de Meneses Martins
Sidnei Ferreira
4
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
SUPLENTES:
João Coriolano Rego Barros
José Hugo Lins Pessoa
CONSELHO CONSULTIVO:
DIRETOR SECRETÁRIO
Dirceu Solé
Eduardo Luiz Barros Barbosa
ASSESSOR ESPECIAL PRESIDÊNCIA
Nelson Augusto Rosário Filho
Clóvis Francisco Constantino
CONSELHO FISCAL:
Claudio Leone
Julio Dickstein
Sara Lopes Valentim
Charles Kirov Naspitz
Sérgio Ephim Mindlin
Pedro Celiny Ramos Garcia
José Roberto Abreu de Souza
Eleuses Vieira de Paiva
Agnelo Santos Queiroz Filho
Mário Castelar da Silva
ENDOCRINOLOGIA
Cetoacidose Diabética como quadro de apresentação
do diabetes mellitus tipo 1 na infância - freqüência e
apresentação clínica
Ketoacidosis at onset of type 1 diabetes mellitus in children - frequency
and clinical presentation
Neu A, Willasch A, Ehehalt S, Hub R e Ranke MB.
Pediatric Diabetes 2003; 4:77-81
INTRODUÇÃO:
RESULTADOS:
A Cetoacidose Diabética (CAD) é ainda a maior causa
de mortalidade relacionada ao diabetes na faixa etária
pediátrica. Esta descompensação aguda caracteriza-se
pela tríade: hiperglicemia, acidose e cetose. Os fatores
precipitantes da CAD costumam ser infecções, omissão
de doses de insulina, doses baixas de insulina e
primodescompensação. Aproximadamente 25% dos casos de CAD acontecem no início da doença. Apesar do
quadro clínico da CAD ser bem reconhecido, não existem
muitos estudos baseados em grandes casuísticas.
A CAD foi confirmada em 26,3% (n = 558) desses
pacientes, cuja idade média foi de 7,9 anos. A freqüência
de CAD foi maior em meninas do que em meninos (28,9
vs. 23,8%; p = 0,0079). A faixa etária de 0 a 4 anos foi
mais freqüentemente acometida (p < 0,0001) pela CAD
(36,0%). A porcentagem de primodescompensações
manteve-se constante ao longo dos dez anos. Alteração
de nível de consciência esteve presente em 23,3% da
casuística; 10,9% dos quais com sinais clínicos de coma.
Não houve óbitos. A proporção de CAD não aumentou no
inverno.
OBJETIVO:
CONCLUSÃO:
Descrever a freqüência e o quadro clínico da
primodescompensação diabética na forma de CAD na
infância.
CASUÍSTICA E MÉTODOS:
Trinta e um centros pediátricos e um centro de diabetes do estado alemão de Baden-Wuerttemberg participaram do estudo. Os prontuários de 2.121 crianças menores de quinze anos foram analisados, retrospectivamente, entre os anos de 1987 e 1997, definindo-se CAD como
glicemia > 250 mg/dL, pH < 7,30 ou bicarbonato < 15
mmol/L e presença de cetonúria. A análise estatística foi
realizada após transformação logarítmica para se obter
uma distribuição normal.
A proporção de primodescompensação com CAD na
infância é significante. Crianças menores de cinco anos e
meninas apresentam risco aumentado. A doença diabética que se inicia na forma de CAD pode resultar de um
subtipo particularmente agressivo de diabetes.
COMENTÁRIOS:
Este estudo retrospectivo, realizado no estado alemão
de Baden-Wuerttemberg, detectou uma incidência média
de episódios de CAD de 12,5/100.000 crianças menores
de quinze anos, num período de dez anos. A
primodescompensação diabética representou 26,3% desta casuística, afetando mais freqüentemente meninas
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
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menores de cinco anos de idade. Um risco aumentado
para crianças menores de cinco anos já foi encontrado
por outros estudos.
Os autores relatam que no período entre 1987 a 1997
houve significativa melhora da infra-estrutura de saúde,
assim como do esclarecimento público sobre diabetes e,
apesar disso, a freqüência de primodescompensações
com CAD permaneceu constante ao longo desses dez
anos. Além disso, a sazonalidade normalmente relatada
em relação a descompensações diabéticas em geral, que
são mais freqüentes no inverno europeu, não foi notada
nessa população de primodescompensações com CAD.
A procura desses pacientes pelo serviço de saúde aconteceu três dias antes do que a população total do estudo.
Esses fatos podem indicar que a doença diabética que
se inicia na forma de cetoacidose resulte de um tipo particularmente agressivo de diabetes, e não simplesmente
de um diagnóstico tardio como é freqüentemente assumido. Mesmo assim, a taxa de mortalidade de crianças
por CAD é baixa, em torno de 1-2%, não havendo nenhum
óbito por primodescompensação diabética no período
analisado.
Os quadros de diabetes que se iniciam nos primeiros
cinco anos de vida são tradicionalmente encarados como
formas de início mais súbito e curso mais agressivo; além
disso, em crianças menores de dois anos, os sintomas
clássicos de poliúria e polidipsia podem não ser de tão
fácil reconhecimento.
Em nosso meio ainda são poucos os estudos
epidemiológicos em diabetes na faixa etária pediátrica.
Não contamos com estudos multicêntricos que possam
compor casuística tão grande de episódios de CAD para
estabelecer uma comparação com centros europeus e
norte-americanos.
Nos últimos dois anos, acompanhamos 58 casos de
CAD no Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da
Universidade de São Paulo. Nossa população foi composta, na sua maioria, por vários episódios de CAD nos mesmos pacientes, cuja idade média foi de 11,92 anos, prevalecendo o sexo feminino (42F:16M). Dentre os fatores
precipitantes mais freqüentemente identificados estiveram as omissões de doses de insulina, associadas a transgressões alimentares. As primodescompensações
corresponderam a 6,38% (n = 11) dos casos, com idade
média de 9,5 anos. Neste mesmo período foram admitidas catorze crianças menores de cinco anos para acompanhamento ambulatorial procedentes de outros hospitais.
Infelizmente, em nossa casuística, a ocorrência desse
quadro de descompensação aguda e grave esteve mais
relacionada à falta de aderência ao tratamento proposto e
à falta de acesso aos recursos materiais necessários ao
bom controle metabólico, como os glicosímetros portáteis de uso domiciliar, fitas para glicemia de ponta de
dedo, lancetas e seringas de precisão. Também, entre
nós, não houve óbitos por CAD.
Tradução e comentários:
Dra. Thais Della Manna
Referências Bibliográficas
International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes.
Consensus Guidelines 2000. Zeist: Medical Forum International; 2000.
Bui PB, Werther GA, Cameron FJ. Trends in diabetic ketoacidosis in childhood and adolescence: a 15-yr experience.
Pediatr Diabetes 2002; 3:82-8.
Kitabchi AE, Fisher JN, Murphy MB, Rumbak MJ. Diabetic
ketoacidosis and the hyperglycemic, hiperosmolar nonketotic state. In: Kahn GC, Weir CR, editors. Joslin’s Diabetes
Mellitus. Philadelphia: Lea and Febiger; 1994. p. 738-47.
Neu A, Ehehalt S, Willasch A et al. Varying clinical presentations at onset of type 1 diabetes mellitus in children – epidemiological evidence for different subtypes of the disease?
Pediatr Diabetes 2001; 2:147-53.
Lebovitz HE. Diabetic ketoacidosis. Lancet 1992; 339:905-9.
McCowen C. Diabetes in the under-fives. In: Court S, Lamb
B, editors. Childhood and adolescent diabetes. Chichester:
John Wiley & Sons; 1997. p. 41.
Eurodiab Ace Study Group. Variation and trends in incidence
of childhood diabetes in Europe. Lancet 2000; 355:873-6.
6
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
DEPARTAMENTO DE ALERGIA E IMUNOLOGIA
DOCUMENTO CIENTÍFICO
Reações adversas a drogas
Reações adversas a drogas podem ocorrer em indivíduos normais (superdosagem, efeitos colaterais,
interações com outras substâncias) ou podem ocorrer em
um pequeno grupo de pessoas devido à idiossincrasia,
reações imunológicas (alergia) e pseudoalérgicas
(radiocontrastes).
As reações alérgicas a drogas são respostas
imunologicamente mediadas a agentes farmacológicos
ou excipientes farmacêuticos. As reações alérgicas devem ser distinguidas das reações anafilactóides
(pseudoalérgicas) que são causadas pela liberação direta de mediadores de mastócitos e basófilos, sem a
presença de anticorpos IgE específicos. Reações
pseudoalérgicas podem ocorrer ao primeiro contato com
a droga, uma vez que não há necessidade de
sensibilização prévia. Exemplos são as reações
provocadas por antiinflamatórios não hormonais (AINEs)
e meios de radiocontraste.
Alergia a drogas pode ser classificada pelos critérios
de Gell e Coombs:
• Tipo I – Mediada por IgE, resultando em reações
imediatas, tais como a anafilaxia. O exemplo mais comum, em pediatria, é o desencadeado pela penicilina.
• Tipo II – Mediada por anticorpos citotóxicos. O exemplo clássico é a anemia hemolítica induzida por penicilina
e seus derivados ou pela metildopa.
• Tipo III – Mediada por imunocomplexos. Drogas que
são prováveis causadoras são as penicilinas, sulfonamidas,
tiouracil e fenitoína.
• Tipo IV ou reação de hipersensibilidade retardada Mediada por linfócitos. Ocorre na dermatite de contato.
Há outras inúmeras reações cuja imunopatogênese é
desconhecida. Como exemplo a reação fixa provocada
por sulfonamidas e barbituratos.
Os mais importantes fatores de risco para reações alérgicas estão relacionados às propriedades químicas e peso
molecular das drogas. Entretanto, principalmente na infância, podem haver outros fatores relacionados. Parece
ocorrer menos freqüentemente em lactentes.
O aspecto mais importante para o diagnóstico é uma
história clínica cuidadosa. Deverá ser dado enfoque para
o uso prévio e atual de drogas, a toxicidade ou
alergenicidade das mesmas, assim como a seqüência
temporal de eventos entre o início da terapia e o começo
dos sintomas. De modo geral, os métodos diagnósticos
são de valor prático limitado para o clínico que está avaliando um paciente com uma suspeita de alergia à droga.
PENICILINA
As penicilinas são um grupo de antimicrobianos de
amplo uso na prática pediátrica devido ao seu espectro
de ação, comodidade posológica e custo acessível. Por
isto, reações adversas à penicilina são freqüentemente
relatadas.
Reações anafiláticas à penicilina são raras, com incidência de 0,04 a 0,2 % e com taxa de letalidade de
aproximadamente 1 caso para 100.000 tratamentos. Sabese que a positividade aos testes alérgicos para penicilina
está em torno de 20% dos pacientes com história positiva de reação a esta droga. Pacientes com história positiva
e teste cutâneo positivo têm 50% de chance de apresentar uma reação imediata à penicilina. Na maioria das vezes,
as pessoas que se dizem alérgicas à penicilina na verdade não o são.
Sabe-se que os pacientes com reação prévia à penicilina são os que têm maior probabilidade de apresentar
uma nova reação. Porém, pacientes com história familiar
positiva para alergia à penicilina não necessitam ser testados, porque não apresentam risco maior do que a
população geral.
A via parenteral traz maiores riscos de reações graves
do que a oral. A história de atopia parece não predispor a
maior risco, mas traz chances de reações mais graves,
especialmente em pacientes asmáticos, cujo risco de fatalidade é maior.
A penicilina é degradada e ligada a macromoléculas
levando à formação de conjugados imunogênicos que são
divididos em:
• Determinante antigênico maior (PPL) – corresponde
aproximadamente a 95% dos antígenos penicilínicos. É
constituído pelo grupo benzilpeniciloil sendo o principal
responsável pelas reações urticariformes.
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
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• Determinantes antigênicos menores (MDM) – formados pela penicilina G e por vários metabólitos como o
peniloil e o peniloato são os principais responsáveis pelas reações anafiláticas.
A avaliação de reação alérgica à penicilina começa com
uma história detalhada. Procura-se relacionar o quadro
clínico com a possível exposição à substância e se já
houveram reações semelhantes anteriormente.
O método mais conveniente e adequado para se avaliar uma reação mediada por IgE à penicilina é através de
testes cutâneos. A dosagem de IgE específica através
do RAST é menos sensível que o teste cutâneo e identifica somente os pacientes sensíveis ao determinante maior
da penicilina. Portanto, seu uso é limitado a situações
especiais.
O teste cutâneo deve ser realizado por puntura e, se
negativo, por via intradérmica. De modo ideal, deve-se
utilizar o penicil polilisina (PPL), que é o determinante maior
e o MDM (mistura de determinantes menores), além de
controles positivo (histamina) e negativo (diluente). Já
estão disponíveis comercialmente no Brasil. No entanto
o custo é elevado e o prazo de validade curto.
O Ministério da Saúde (Manual de Testes de Sensibilidade à Penicilina – 1999) recomenda a realização do teste
com solução de penicilina G, na concentração de 10.000
U/mL, substituindo a MDM. Porém, se usada sozinha no
teste cutâneo, a penicilina G poderá identificar apenas
cerca de 15 % dos pacientes sensíveis, pois a maioria
das reações ocorre por causa da sensibilidade ao
determinante maior.
A indicação precisa para o teste cutâneo é a necessidade imperativa de penicilina em paciente com história
compatível de alergia a esta substância, na ausência
de antibiótico alternativo eficaz. O teste deve ser realizado imediatamente antes da administração da droga.
Não se deve:
• Testar paciente sem história de alergia à penicilina.
• Testar paciente que nunca fez uso de penicilina.
• Testar paciente com história de reações não alérgicas (reações vasovagais, síndrome de Stevens-Johnson,
necrólise epidérmica tóxica).
• Utilizar penicilina benzatina ou penicilina procaína para
a realização de teste, pois são potentes irritantes cutâneos,
levando a reações falso-positivas.
O teste com penicilina benzatina tem sido um erro
muito freqüente no nosso meio.
É muito importante estar sempre atento à possibilidade de reação à penicilina, sobretudo quando administrada
por via parenteral. É fundamental que ela seja administrada em local apropriado (com material emergencial
disponível), por profissional capaz de identificar
prontamente qualquer reação adversa. O paciente deverá
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ficar sob observação por no mínimo 30 minutos após a
aplicação, independente de sua história pregressa.
Há que se lembrar que a administração de ampicilina
ou amoxicilina está associada ao surgimento de erupção
cutânea morbiliforme em cerca de 10% dos pacientes.
Esta reação não é alérgica. Portanto estes pacientes não
são considerados de risco maior para alergia à penicilina
e derivados, não devendo ser submetidos a testes
cutâneos.
As cefalosporinas e as penicilinas têm estruturas
semelhantes e, por isso, o risco de reações alérgicas
cruzadas com as cefalosporinas de primeira geração é
de aproximadamente 10 % para os pacientes alérgicos à
penicilina. Cefalosporinas de segunda e terceira geração
trazem risco muito menor de reação cruzada com a
penicilina.
ANTI-INFLAMATÓRIOS NÃO-HORMONAIS
A ação dos antiinflamatórios não-hormonais (AINEs)
decorre da diminuição na produção de prostaglandinas
através do bloqueio da enzima cicloxigenase (COX). Há
duas formas de cicloxigenase: uma constitucional, que é
expressa na maioria dos tecidos e tem claramente funções fisiológicas (COX-1); e outra que é induzida por
estímulos pró-inflamatórios em várias células (COX-2). O
efeito terapêutico dos antinflamatórios decorre principalmente de sua ação na COX-2. A inibição da COX-1 é a
maior responsável por seus efeitos colaterais.
A prevalência de hipersensibilidade aos AINEs é de
0,3% da população. A aspirina e os AINEs podem causar
várias reações adversas que incluem:
• Reações anafilactóides e cardiorrespiratórias, ocorrendo minutos após a administração.
• Urticária e angioedema.
• Exacerbação de urticária em pacientes com urticária
crônica idiopática.
• Asma com ou sem rinoconjuntivite. A associação de
asma, polipose nasal e sensibilidade à aspirina é denominada “tríade da aspirina”.
Ainda não está bem esclarecido se pacientes com urticária aguda desenvolvem mecanismo mediado por IgE
após o uso de antiinflamatórios. No entanto, a atopia pode
representar um importante fator de risco para a
sensibilização a essas drogas.
A aspirina (AAS) pode provocar broncoconstrição em
asmáticos e isto é devido ao bloqueio da enzima
cicloxigenase (COX-1 e COX-2). É resultante do desvio
metabólico do ácido araquidônico, levando a um aumento na produção de leucotrienos, que têm propriedades
broncoconstritoras e pró-inflamatórias. Pode haver reações
cruzadas com todos AINEs em pacientes com a “tríade
da aspirina” e também nos portadores de urticária crônica.
O diagnóstico de alergia a antinflamatórios deve ser
estabelecido pela história. Testes cutâneos não têm valor
e não existe teste in vitro capaz de detectar a sensibilidade aos antinflamatórios. Os testes de provocação
(ingestão da droga) podem precipitar reações asmáticas
ou sistêmicas severas necessitando tratamento de urgência. Por isso, estes testes devem ser conduzidos em
centros especializados e próximos à unidade de terapia
intensiva.
Uma vez feito o diagnóstico, deve ser evitado o uso do
AINEs e aspirina. O manejo inclui a orientação ao paciente sobre produtos combinados que contém estas drogas
em sua formulação. Os pacientes devem ser instruídos
sobre os riscos da automedicação e estimular a leitura de
bulas. Para os pacientes que já tiveram reações graves
há a necessidade de se usar um bracelete com informações sobre medicamentos de risco. Também é importante
a seleção de analgésicos com nenhuma (opiáceos) ou
mínima (paracetamol) atividade sobre a COX-1, para que
possam ser utilizados com critério. Inibidores específicos
da COX-2 (celecoxib e rofecoxib) não estão liberados para
uso em crianças de baixa idade.
MEIOS DE CONTRASTE RADIOLÓGICO
Reações sistêmicas à administração de meios de
radiocontraste não são uma ocorrência clínica rara. Sabese que estas substâncias podem provocar reações
adversas como urticária, angioedema, broncoespasmo,
laringoespasmo e hipotensão que podem ser ameaçadoras à vida. Essas reações envolvem a ativação de
mastócitos, com liberação de histamina, devido à
hiperosmolaridade da solução. Por não depender de
anticorpos IgE específicos, elas são chamadas de reações anafilactóides. Vale lembrar que os contrastes com
iodo não participam deste processo, sendo totalmente
desnecessários os questionamentos comumente feitos por
profissionais da saúde.
Estima-se que cerca de 1 % dos indivíduos que recebem radiocontrastes padrões (soluções hiperosmolares,
iônicas) experimentam reações significativas. Devem ser
distinguidas das reações vasomotoras, que são as mais
freqüentes. Estas reações ocorrem em 5 a 8% dos pacientes. Consistem em náusea, vômito e rubor. Reações
fatais ocorrem em aproximadamente 1:50.000 procedimentos.
Fatores que aumentam o risco de reações incluem
história de reação prévia a radiocontraste, doença cardíaca,
uso de beta-bloqueadores, atopia, asma e antecedente
pessoal de alergia a drogas. O sexo feminino está
associado ao risco maior de reações e de maior gravidade.
Mais recentemente, desenvolveram-se novos agentes
de radiocontraste não-iônicos com baixa osmolaridade,
reduzindo o número de reações em relação aos agentes
convencionais. Estas novas preparações possuem um custo
mais elevado, menor número de reações, devendo ser preferida sempre que possível.
O tratamento para reações agudas é o mesmo de qualquer outra manifestação sistêmica mediada por mastócitos
(anafilaxia). A chave para o êxito é o reconhecimento e
início precoce do tratamento, visando evitar o agravamento do quadro.
A prevenção é preferível ao tratamento. Pacientes de
alto risco deverão receber profilaxia através de pré-medicação. O regime de pré-medicação acarreta poucos efeitos
colaterais sendo simples sua aplicação em qualquer serviço. Radiologistas devem estar alertados para estes
casos. O Quadro 1 apresenta um esquema de pré-medicação com as doses dos medicamentos e o horário em
que elas devem ser administradas, antes que se realize o
exame contrastado.
Quadro 1: Pré-medicação para pacientes de alto risco
(via oral).
Tempo antes
do exame (horas)
Droga
Dose
(mg/kg)
13
Prednisona
Prednisolona
1
7
Prednisona
Prednisolona
1
1
Prednisona
Prednisolona
1
1
Dexclorfeniramina
0,1
1
Cimetidina*
4
* Deve ser usada se um bloqueio combinado de H1 e H2 é desejado.
Devido ao elevado benefício obtido e ao baixo custo, há
autores que aconselham que a pré-medicação seja feita
em todas as pessoas que forem se submetidos a exames com radiocontrastes, independentemente do risco
que elas apresentem.
ANESTÉSICOS LOCAIS
Apesar dos pacientes comumente relatarem reações
adversas a anestésicos locais, as reações alérgicas verdadeiras são extremamente raras. A maioria das reações
com anestésicos locais é devida a reações não alérgicas,
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
9
que incluem reações vasovagais, tóxicas (provavelmente
devido à injeção intravenosa inadvertida), efeitos colaterais
da adrenalina ou ansiedade. As reações vasovagais manifestam-se com bradicardia, sudorese e palidez. A
melhora é rápida ao se colocar o paciente deitado.
O primeiro passo para se avaliar um paciente com
possível alergia a anestésicos é uma história clínica minuciosa tentando identificar sintomas compatíveis com
hipersensibilidade imediata (urticária, angioedema,
broncoespasmo, etc.). Após é necessário identificar qual
anestésico foi utilizado.
Existem dois grupos de anestésicos locais: éster do
ácido benzóico e amida (Quadro 2).
Os anestésicos do grupo éster freqüentemente reagem entre si, porém eles não apresentam reação cruzada
com aqueles do grupo amida. Por isso, pacientes que
apresentaram reações a anestésico do grupo éster podem usar substâncias do grupo amida e vice-versa.
Testes cutâneos somente serão feitos se houver necessidade real de se realizar algum procedimento onde
seja imperioso o uso do anestésico em questão. Deve-se
seguir um protocolo padronizado, utilizando reagentes que
não contenham adrenalina ou outros aditivos como paraben
ou bissulfitos.
CONCLUSÃO
Quadro 2: Anestésicos locais injetáveis.
Ésteres do ácido benzóico
Procaína
Cloroprocaína
Tetracaína
Amidas
Lidocaína
Mepivacaína
Prilocaína
Ropivacaína
Bupivacaína
Etidocaína
A melhor maneira de abordar um paciente com história de reação adversa a uma droga é utilizar uma outra
substância que não apresente chance de reação cruzada.
Os testes cutâneos deverão ser aplicados por profissionais treinados e em pacientes especiais.
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SEGURANÇA INFANTIL
Intoxicação em crianças: Parte 1 - Conduta Genérica
Poisoning in children 1: General
Riordan M, Rylance G, Berry K.
Arch Dis Child 2002;87:392-6
RESUMO
No primeiro de uma série de cinco artigos, os autores
abordam os princípios básicos no tratamento das
intoxicações em crianças e que incluem as seguintes
etapas:
1) Identificação do tóxico. Sempre que possível os
constituintes da substância ingerida e sua quantidade
devem ser bem identificados.
2) Identificação da síndrome tóxica. Nos casos em
que houver suspeita de intoxicação que não possa ser
confirmada pela história clínica, algumas síndromes
podem facilitar o diagnóstico: simpatomimética,
parassimpatomimética, anticolinérgica, acidose
metabólica, pneumonia, ataxia ou nistagmo agudo,
metemoglobinemia, insuficiência renal e vômitos
profusos.
3) Prevenção da absorção. Não há lugar para o uso de
eméticos e a utilização rotineira de lavagem gástrica e de
carvão ativado é inapropriada.
4) Aumento da excreção. As técnicas de eliminação
ativa têm um papel limitado no tratamento; seu uso deve
ser restrito a situações em que a exposição prolongada a
altas concentrações do tóxico é previsível. São
considerados o uso de doses múltiplas de carvão ativado,
diurese forçada, alcalinização e acidificação urinária,
irrigação intestinal total, diálise, hemoperfusão e
hemofiltração.
5) Investigações laboratoriais. Existem técnicas que
identificam uma grande variedade de tóxicos no sangue
ou na urina, particularmente drogas de abuso. Esses
exames podem ter importantes conseqüências médicolegais e sociais, mas raramente alteram o tratamento
clínico.
6) Critérios para internação. Dependem de um
grande número de fatores, desde a natureza e a quantidade
do tóxico, até as circunstâncias familiares.
7) Uso de antídotos específicos. Flumazenil,
adrenalina, glucagon, oxigênio, N-acetilcisteína, anticorpos
antidigoxina, desferrioxamina, piridoxina, bicarbonato de
sódio, dopamina, azul de metileno, etanol, fomepizol,
prociclidina, naloxona, atropina, pralidoxima e propanolol.
8) Tratamento de suporte. Além do tratamento inicial
referente às vias aéreas, respiração e circulação, devem
ser considerados o tratamento da depressão do sistema
nervoso central, desidratação, hipotensão, acidose
metabólica, função hepática e renal, hipoglicemia e
convulsões. Quando o tratamento de suporte não for
suficiente para controle de arritmias cardíacas de origem
tóxica, podem ser usadas diversas drogas anti-arrítmicas,
incluindo: bicarbonato de sódio, atropina, glucagon,
amiodarona, gluconato de cálcio e naloxona. A investigação
e o tratamento de ingestões cáusticas por crianças são
controversos. A utilidade da endoscopia gastrintestinal
precoce e da corticoterapia quando são identificadas
queimaduras esofágicas, tem sido questionada.
COMENTÁRIOS
Apesar da freqüência e da importância da intoxicação
aguda em criança, seu atendimento e, em especial, seu
tratamento, continua sendo muito controverso. Talvez em
virtude das dificuldades, inclusive de ordem ética, para a
realização de pesquisas cientificamente válidas.
Resultados contraditórios são descritos em praticamente
todas as fases do tratamento, desde a eficácia e
segurança dos procedimentos de descontaminação, até
o uso adequado dos antídotos específicos.
Medidas que visam prevenir a absorção do tóxico
ingerido (descontaminação gastrintestinal) eram
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
11
rotineiramente utilizadas, especialmente no atendimento
de criança, na qual o acidente tóxico ocorre, na quase
totalidade dos casos, por via digestiva. No entanto, nestes
últimos anos, sua eficácia tem sido questionada em
virtude da insuficiência de evidências científicas
apropriadas. A tendência atual é a seguinte:
• O uso de eméticos, inclusive do xarope de ipeca,
não é recomendável nos serviços hospitalares de urgência,
bem como seu uso rotineiro em todos os casos de
ingestão. A quantidade de tóxico removida é muito variável
e diminui com o tempo. Além disso, seu efeito na melhora
do prognóstico do paciente é pouco expressivo e, com
freqüência, seus riscos suplantam os possíveis benefícios.
• Da mesma forma, não é conveniente o uso rotineiro
da lavagem gástrica. No entanto, quando o atendimento
é feito em serviço bem equipado, por pessoal experiente,
no período de tempo adequado, respeitadas as contraindicações, e quando o tóxico ingerido representar um risco
potencial de vida ou um quadro clínico grave, pode haver
alguma justificativa para sua realização.
• Apesar dos resultados discutíveis, o uso do carvão
ativado chega a ser reconhecido como tratamento de
escolha na descontaminação gastrintestinal em muitos
acidentes tóxicos, podendo ser administrado com
resultados satisfatórios pela população leiga em ambiente
domiciliar.
• Não há motivo para administração isolada de qualquer
tipo de laxante e seu uso, mesmo com carvão ativado,
não é recomendado. Irrigação intestinal total pode ser
considerada apenas nos casos de ingestão de doses
potencialmente tóxicas de drogas com revestimento
entérico.
• Apesar de todas essas restrições, é preciso ter
presente que a remoção de alguns miligramas ou mesmo
microgramas do tóxico, podem representar, para o
paciente, significativa mudança de evolução. Assim sendo,
é imperioso destacar que as recomendações sobre a
descontaminação gastrintestinal devem ser seguidas de
um modo racional, caso a caso, e com conhecimento
adequado dos seus possíveis efeitos sobre a cinética do
tóxico no organismo humano.
Com relação aos antídotos específicos, convém destacar que, além dos referidos nesse artigo, existem outros tradicionalmente utilizados e de eficácia reconhecida
quando usados de modo adequado: BAL, no tratamento
da intoxicação por arsênico e outros metais pesados;
EDTA cálcico, no tratamento da intoxicação por chumbo e
outros metais pesados; penicilamina, no tratamento da
intoxicação por cobre e outros metais pesados; além dos
nitritos e do hipossulfito de sódio, na intoxicação cianídrica que tem alguma importância em pediatria, principalmente pela ingestão da mandioca brava. Outros antídotos, de introdução relativamente recente, e que parecem
ser eficazes, incluem: DTPA (ácido dietilaminopentacético), indicado na intoxicação por metais radioativos, bem
como por arsênico e nióbio; Succimer (ácido dimercaptosuccinico), indicado na intoxicação por chumbo, arsênico, mercúrio e prata; Octreotide, análogo da somatastina, considerado um medicamento promissor no tratamento
da intoxicação pelas sulfoniluréias.
O reconhecimento da síndrome tóxica constitui um
valioso auxiliar para diagnóstico etiológico da intoxicação
aguda. Além das síndromes já referidas, podem ser
citadas a tríade sintomática (depressão respiratória,
depressão neurológica e miose), observada na intoxicação
por ópio e seus derivados, bem como a síndrome
extrapiramidal, observada na intoxicação por fenotiazínicos
e butirofenonas.
Tradução e Comentários:
Dr. Cláudio Schvartsman
Referências Bibliográficas
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NUTRIÇÃO
Suplementos nutricionais não regulamentados:
medicina amarga para crianças
Unregulated dietary supplements: bitter medicine for children
Baker S.
J Pediatr Gastroenterol Nutr 2001; 33:439-41
RESUMO
A autora, nesse editorial, aborda aspectos importantes
com respeito a suplementos dietéticos tais como,
conceituação, gastos, regulamentação nos EUA, riscos
de sua utilização, especialmente por crianças e
adolescentes, e finaliza com uma orientação de como os
profissionais devem encarar e intervir nessa questão.
A medicina alternativa ou complementar (CAM)
pode ser definida como “uma ampla gama de recursos
de tratamento que inclui todas as modalidades práticas e
as suas respectivas teorias e crenças, que não aquelas
intrínsecas ao sistema de saúde politicamente dominante,
de uma sociedade ou cultura particular, em um
determinado período histórico”. Esta definição é aceita
pela Academia Americana de Pediatria. Os suplementos
dietéticos (SD) podem ser considerados uma forma de
CAM. Os SD são produtos que têm a intenção de
suplementar a dieta para melhorar a saúde e incluem
vitaminas, minerais, aminoácidos, ervas e outros vegetais,
e substâncias, tais como, enzimas, tecidos orgânicos,
glandulares e metabólicos. Além do mais, um SD não é
representado como um alimento convencional ou como
item isolado de uma refeição ou dieta, e é apresentado
para ingestão na forma de cápsula, pó, gel ou cápsula
gelatinosa. Um nutracêutico é um SD que contém uma
forma concentrada de um componente biologicamente
ativo de um alimento em uma matriz não alimentar, no
intuito de melhorar a saúde. Um exemplo de nutracêutico
é a genisteína, purificada a partir de grãos de soja e
disponível como pílulas que contém dosagens mais
elevadas do que as consumidas em alimentos naturais
contendo proteína de soja. SD e nutracêuticos diferem dos
alimentos funcionais, onde o ingrediente ativo está
contido dentro de uma matriz alimentar. Um exemplo de
um alimento funcional é o pão ou cereal matinal acrescido
de ácido fólico. Aditivos alimentares são substâncias
que aumentam o sabor ou aroma, mas não o valor
nutricional de um alimento. SD, nutracêuticos e alimentos
funcionais são desenhados para suplementar a dieta
humana, aumentando a ingestão de agentes bioativos que
se acredita melhorarem a saúde e o bem estar.
Nos EUA está aumentando o uso de CAM entre todos
os membros da população. Entre 1990 e 1997, houve um
aumento em 47% nas visitas a profissionais de CAM (420
para 629 milhões), que excedeu o total de visitas ao
sistema básico de saúde (atenção primária). Quanto aos
gastos com CAM, uma estimativa é que, em 1997, 21,2
bilhões foram destinados a esse fim.
Antes de 1994, os SD estavam submetidos aos
mesmos regulamentos de outros alimentos. Entretanto o
“Dietary supplement health and education act (DSHEA)”
(http://www.fda.gov/opacom/laws/dshea/html) criou um
novo regulamento para segurança e rotulagem dos SD.
Sob essa regulamentação, o fabricante de um SD é
responsável por determinar se um suplemento é seguro,
e qualquer afirmação feita a respeito do produto deve ser
apoiada por evidências adequadas para mostrar que a
afirmação não é falsa ou enganosa. SD não necessitam
de aprovação do FDA antes de sua comercialização e nem
necessitam demonstrar segurança ou eficácia. Exceto no
caso de um novo ingrediente dietético, para o qual uma
revisão prévia de dados de segurança e outras informações
são exigidas por lei, um fabricante não precisa fornecer
ao FDA a evidência que ele utilizou para apoiar suas
afirmações, antes ou depois da comercialização do
produto.
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
13
O artigo que a autora comenta nesse editorial ressalta
como pais bem intencionados, mas equivocados,
intoxicaram seu filho (McIntyre E, Wilcox J, McGill J, et al.
Silver toxicity in an infant of strict vegan parents. J Pediatr
Gastroenterol Nutr 2001; 33:501-2). Este artigo, embora
australiano, mostra uma experiência que não deve ser
desprezada por médicos em outras partes do mundo. Este
é um de muitos relatos de casos de crianças com sérias
conseqüências resultantes da ingesta de SD de maneira
não controlada. As crianças com doenças crônicas são
as mais susceptíveis, pois seus pais vivem à procura de
uma cura para elas. Por exemplo, há famílias desesperadas
para conseguir secretina, que seria efetiva no tratamento
de alguns sintomas do autismo, apesar de não haver
evidências científicas comprovando sua eficácia.
Vendedores inescrupulosos agiram rapidamente no
sentido de capitalizar sobre essa falsa esperança. Os
adolescentes são outro grupo vulnerável ao consumo de
substâncias que prometem controle do peso, modelagem
do corpo e modificações no humor.
A indústria tem sido agressiva na obtenção de
informação a respeito de quais são os segmentos da
população que utilizam SD e por quais razões. As
principais razões para as pessoas utilizarem SD são:
melhorar a saúde e o bem-estar, suplementar a
alimentação, tratar resfriados e aumentar a energia. Os
pais dão SD às crianças para serem bons pais, controlarem
a saúde, aliviar culpas, e como substitutos da boa nutrição,
freqüentemente baseados em experiências pessoais
positivas, divulgação na imprensa ou na opinião de
especialistas que lidam com CAM. Os proponentes da
medicina alternativa não reconhecem que práticas
utilizadas na era pré-moderna nunca foram muito efetivas
(prata, arsênico, mercúrio) e que houve boas razões para
seu uso ser descontinuado em favor de medicações mais
específicas, seguras e eficazes.
Muitas vezes os fabricantes também não oferecem aos
consumidores todas as informações do conteúdo completo
dos suplementos (ingredientes bioativos, veículos
utilizados e eventuais contaminantes) e têm pouca ou
nenhuma informação sobre dados em estudos animais e
humanos para confirmar a segurança. Na melhor hipótese,
esses produtos são pouco perigosos; na pior, são capazes
de causar sérios danos. Recentemente, o New England
Journal of Medicine descreveu um adulto que se intoxicou
com um suplemento não regulamentado contendo vitamina
D (Koutkia P, Chen TC, Holick MF. Vitamin D intoxication
associated with an over-the-counter supplement. N Engl J
Med 2001;33:66-7). Os investigadores encontraram pouca
correlação entre a rotulagem e o conteúdo real do produto.
Em três lotes analisados, a concentração de vitamina D
encontrada variou de 26 a 430 vezes da quantidade listada
no rótulo pelo fabricante. Um problema final de rotulagem
é a falha uniforme de informação em relação à meia vida
14
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
de produtos não regulamentados, que é crítica para a
atribuição de eficácia.
A Farmacopéia americana (USP) foi legalmente
reconhecida em 1906, quando o Congresso aprovou a
primeira lei sobre alimentos e drogas. Alguns SD seguem
os padrões exigidos pela USP e recebem esta sigla na
marca ou rotulagem.
Sabemos que muito pacientes portadores de doenças
crônicas usam medicações alternativas ou SD. O que
fazer a respeito? Uma discussão recente sobre as
obrigações éticas com respeito ao CAM sugere que
deveríamos respeitar a autonomia do paciente, não causar
danos desnecessários e ajudá-los a alcançar objetivos
legítimos, tais como promover a saúde, prolongar uma
vida que tenha sentido e atenuar o sofrimento. Nesse
sentido, nós deveríamos educar-nos e sermos céticos em
relação a propagandas, assim como olharmos para fontes
reputáveis para obtenção de informação. A Academia
Americana de Pediatria (AAP), através da Task Force on
Complementary and Alternative Medicine, está trabalhando
na publicação de documento que fornecerá alguns
subsídios para avaliação da CAM. O National Institute of
Health tem publicado o National Center for Complementary
and Alternative Medicine (NCCAM) com a meta de trazer
um rigor científico para essa área. Recentemente, o Comitê
de Crianças com incapacidades da AAP publicou uma
lista de recomendações para pais e médicos de crianças
que utilizam medicina alternativa em seu tratamento.
Nós podemos defender uma avaliação científica
rigorosa de todos os produtos rotulados como benéficos
para a saúde da criança, especialmente SD, para garantir
sua segurança e eficácia, assim como a honestidade nos
rótulos dos produtos. Esses rótulos precisam claramente
listar todos os ingredientes e a concentração de cada um
deles. Nós podemos insistir na regulação da produção,
evitando que as concentrações se modifiquem lote após
lote. Finalmente, nós precisamos discutir esses produtos
com nossos pacientes. Nós podemos orientar as famílias
com respeito aos danos causados pela administração de
substâncias não regulamentadas às crianças. Podemos,
ainda, aconselhar que procurem a designação USP em
qualquer produto que considerarem para consumo.
COMENTÁRIOS
O editorial em questão enfoca a importância da
disseminação do uso de suplementos nutricionais não
regulamentados nos Estados Unidos, enfatizando o risco
de danos à saúde que podem ser provocados pela
utilização desses produtos. A autora ressalta, de maneira
bastante apropriada, as complicações que podem advir
da utilização desses suplementos e propõe que os
profissionais de saúde se atualizem no tema e discutam
com as famílias, os potenciais riscos envolvidos no
consumo desses produtos, especialmente por crianças.
No Brasil, a utilização de alimentos alternativos tem
sido veiculada de maneira bastante intensa. Nesse âmbito,
devemos salientar a disseminação da utilização da
multimistura composta de farelos de arroz e trigo; pó de
folhas de mandioca, batata-doce, cenoura, beterraba,
couve-flor, abóbora, brócolis, serralha, caruru, dente de
leão e vinagreira; pó de sementes de gergelim, girassol,
abóbora, melancia, melão, mamão, nozes e castanhas e
pó de casca de ovo. A propagação da utilização de
multimistura foi implementada pela Pastoral da Criança
da Conferência Nacional de Bispos do Brasil (CNBB) e,
há treze anos, incorporada em alguns serviços da rede de
saúde e educação. Analisando os estudos da literatura
em relação ao valor nutricional e condições sanitárias da
multimistura, verificamos que, até o momento, a
segurança e eficácia ainda não estão comprovadas.
Assim, acreditamos que há muitas ambigüidades, lacunas
e contradições do conhecimento nesse campo que não
sustentam sua incorporação, de forma acrítica, a nível de
política alimentar e nutricional.
A presença de algumas substâncias de risco
comprovado à saúde humana, tais como, fatores
antinutricionais (ácido fítico, reduzindo a biodisponibilidade
de micronutrientes), agentes carcinogênicos (aflatoxina,
nitrosaminas, alcalóide, ptaquilosídeo, etc) e o alto grau
de contaminação microbiana, aumenta a preocupação
com a utilização disseminada do produto.
A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA),
por meio da resolução – RDC 53, de 15 de junho de 2000,
definiu um regulamento técnico para fixação de identidade
e qualidade de mistura à base de farelos de cereais,
prevendo normas para a multimistura na forma
industrializada. Entretanto, a maior parte da população
de baixa renda recebe o produto acondicionado em sacos
plásticos, não seguindo nenhuma regulamentação como
a proposta pela ANVISA.
Há um posicionamento contrário ao uso de alimentação
alternativa na população pediátrica, emitido pela
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) em 1997,
especialmente nos programas emergenciais de combate
à fome, que não devem ser baseados na utilização de
subprodutos industriais não estudados em profundidade,
pelo simples fato de serem de baixo custo. Reiterando
essa posição, o Conselho Federal de Nutricionistas
também se coloca em posição contrária à preconização
desse produto.
Outro aspecto bastante atual, também enfocado pela
autora, diz respeito à utilização indiscriminada de
suplementos nutricionais por adolescentes buscando
controle de peso, definição de formas físicas, melhor
desempenho nas atividades físicas e funções cognitivas.
Com respeito a esse tema, o Departamento de Nutrição
da SBP atualizou-o buscando responder aos seguintes
questionamentos: Os suplementos são seguros? São
eficazes?
Infelizmente, a grande maioria dos suplementos
vendidos em nosso meio não foi testada de maneira
adequada para que a sua eficácia possa ser confirmada.
O mesmo pode se dizer em relação à sua segurança.
A ausência de uma legislação que regulamente o uso
desses produtos e a possibilidade de pessoas leigas
adquirirem livremente esses suplementos são dois
aspectos que devem ser ressaltados, sempre que se fala
em sua segurança e eficácia.
O aumento da massa muscular, diminuição de gordura
e aumento de performance são os grandes objetivos do
adolescente que recorre ao uso de suplementos. Embora
existam estudos que mostrem aumento de estoques
intramusculares de alguns aminoácidos, ainda não se pode
afirmar, com segurança, o quanto são eficazes para a
performance do exercício.
O uso abusivo de suplementos protéicos pode levar à
toxicidade renal e hepática, além de causar transtornos
digestivos e até do sistema nervoso central.
Existem correlações altamente positivas entre o uso
de suplementos nutricionais e distúrbios de
comportamento que podem afetar a saúde, como maior
risco de se tornar alcoólatra, ou usuário de drogas, ou
ainda de participar de brigas e arruaças.
Aos médicos, fica a obrigação de buscar conhecer com
detalhes todos os aspectos que envolvem o uso dos
suplementos nutricionais, desde a sua composição até
seus efeitos benéficos e colaterais, tentando manter a
mente aberta, mas sempre se amparando nas bases
científicas.
Rotineiramente o clínico deve indagar ao adolescente
que tipo de suplemento ele está usando, em que doses e
com que objetivos. E deve estar alerta para exercer o
aconselhamento preventivo a todos aqueles que estão
consumindo esses produtos.
Tradução e Comentários:
Dra. Roseli Saccardo Sarni
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
15
SEGURANÇA INFANTIL
Selecionando brinquedos apropriados para crianças
pequenas: o papel do pediatra
Selecting appropriate toys for young children: the pediatrician´s role
Glassy D, Romano J and the Committee on Early
Childhood, Adoption, and Dependent Care
Pediatrics 2003; 111: 911-3
RESUMO
Brincar é essencial para o aprendizado das crianças e
as ferramentas dos divertimentos são os brinquedos. Os
tipos de materiais e como são utilizados são igualmente
importantes. Adultos que cuidam de crianças devem ser
lembrados que os brinquedos facilitam, mas não substituem, os aspectos mais importantes da criação – calor,
amor, relacionamentos seguros. Brinquedos devem ser
seguros, disponíveis, apropriados para o desenvolvimento, distrair e envolver a criança durante um espaço de
tempo. Crianças não precisam de brinquedos caros. Os
pediatras, através das informações descritas neste artigo, poderão orientar os pais na seleção dos brinquedos.
INTRODUÇÃO
As crianças estão em aprendizado contínuo, desde o
nascimento, seus pais ou guardiões são os responsáveis
em fornecer experiências de qualidade, através das quais
as crianças aprendem. Os pais freqüentemente solicitam
ao pediatra informações sobre os brinquedos mais
apropriados, livros, jogos de computador ou video game,
por saberem da importância que estas ferramentas
representam no desenvolvimento da criança. Estas
questões podem ser aproveitadas pelo pediatra como
oportunidade para discutir a importância de um ambiente
doméstico seguro e saudável.
O crescimento e desenvolvimento da criança pequena
são mantidos e realçados através do brincar. Brinquedos
mantêm juntos pais, responsáveis e crianças. Através
disto o pediatra tem a oportunidade de ajudar os pais na
compreensão do papel do brincar em todas as áreas do
desenvolvimento, incluindo a cognitiva, social, física,
emocional e da linguagem.
Os brinquedos podem servir de ponte para as
interações da criança com as pessoas com quem se
relaciona, embora os brinquedos nunca possam ser
utilizados como substitutos de amor e atenção
incondicional. Quando adultos participam das
brincadeiras, o aprendizado aumenta. Os pais ficam aptos
a observar as habilidades da criança e podem auxiliar na
sua expansão.Por exemplo, uma criança de 18 meses que
está ingressando no mundo do “faz de conta” ao construir
com blocos uma torre, seu pai pode introduzir a idéia de
16
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
que os blocos podem também ser uma garagem para
carros ou uma casa para animais. A auto-estima e o
domínio da criança também aumentam quando o adulto
participa de suas brincadeiras.
Alguns brinquedos podem oferecer riscos sociais ou
emocionais. Jogos violentos de computador ou video
game, brinquedos com a forma de armas ou outros que
promovam a violência devem ser desencorajados. Os pais
devem considerar também se o brinquedo promove
estereótipos raciais, étnicos, culturais ou sexuais.
Existem propagandas que falam de brinquedos que
aumentam setores específicos do desenvolvimento
infantil. Não há evidência científica que apóie o fato de
um brinquedo ser necessário ou suficiente para um ótimo
aprendizado. Esta publicidade leva a informações
errôneas, a expectativas inapropriadas e a gastos
desnecessários. E, para piorar, pode-se instalar um
sentimento de culpa nos pais que não podem comprar
tais brinquedos.
Normas e regulamentos governamentais, padrões
melhores de segurança para a manufatura e uso dos
brinquedos e testes nos produtos têm feito com que a
maioria dos brinquedos seja segura, desde que utilizados
de forma apropriada para as diversas faixas etárias e fases
do desenvolvimento. Um produto que esteja à venda no
mercado, porém, não significa que ofereça segurança.
Os pediatras podem utilizar as informações descritas
a seguir, que auxiliam na seleção e manutenção de
brinquedos nas salas do consultório e disponibilizá-las
para os pais. Embora não ocorra aumento de incidência
de doenças agudas em crianças que estiveram
recentemente num consultório de pediatria, os brinquedos
que lá estão devem ser rotineiramente limpos.Tipos de
brinquedos que se encontram nos consultórios pediátricos
e como são mantidos servirão de modelo para os pais.
RECOMENDAÇÕES PARA
CONSULTÓRIOS DE PEDIATRIA:
1. Os brinquedos deverão oferecer segurança para todas
as idades.
• Não ter brinquedos pequenos ou aqueles que
destacam partes ou componentes.
• Não ter brinquedos com cordas, cordões ou correntes.
• Não ter brinquedos com bordas cortantes ou afiadas.
• Não ter brinquedos que façam barulhos estridentes
ou altos.
• O material dos brinquedos deve ser atóxico.
• Os brinquedos devem ser guardados em locais
seguros e ventilados, evitar caixas ou baús com tampas.
• Disponibilizar brinquedos que possam ser fácil e
rotineiramente higienizados. Quando possível, cada vez
que um brinquedo tenha entrado em contato com saliva
ou outra secreção corporal, deve ficar imerso em uma
solução com alvejante a 10% durante 2 minutos, então
enxaguado e seco.
2. Brinquedos de consultório devem encorajar a
criatividade e distrair as crianças.
3. Os consultórios deveriam ter livros e revistas
apropriados para cada faixa etária.
4. Cartazes de segurança e prevenção devem estar
localizados em áreas de destaque no consultório.
5. Para se obter uma lista de brinquedos apropriados
para cada faixa etária, pode-se consultar o site: http://
www.cpsc.gov/cpscpub/pubs/285.pdf. Goodson B,
Bronson MB. Which Toy for Which Child: A Consumer’s
Guide for Selecting Suitable Toys, Ages Birth Through Five.
RECOMENDAÇÕES PARA PAIS
E RESPONSÁVEIS:
• Ter em mente que o brinquedo mais educativo é
aquele que favorece a interação de um adulto com uma
criança de forma incondicional. Brinquedos nunca devem
substituir a atenção que um adulto deve dispensar a
criança.
• As crianças devem ter brinquedos seguros e com
recursos que sejam compatíveis com a sua faixa etária.
Incluir brinquedos que auxiliem no aprendizado e
crescimento de todas as áreas do desenvolvimento. Evitar
brinquedos que as desencorajem de usar a imaginação.
Habilidades sociais e emocionais são desenvolvidas e
acentuadas enquanto a criança utiliza o brincar para
trabalhar problemas da vida real.
• Fazer uma seleção de brinquedos e lembrar-se que
um bom brinquedo não precisa ser caro.
• Usar livros e revistas para brincar e ler juntos.
• Desconfiar dos apelos educativos dos fabricantes,
especialmente quando os produtos pretendem
desenvolver a intelectualidade.
• Solicitar ajuda ao pediatra na distinção de brinquedos
seguros ou não.
• Brinquedos que promovem violência ou estereótipos
negativos sociais ou raciais não são recomendados para
crianças.
• Limitar o uso de video game, jogos de computador
e televisão, para um total diário de 2 horas. Crianças com
idade inferior a 5 anos podem brincar, acompanhados de
um adulto, com jogos de computador ou video games se
tiver propósito educativo.
COMENTÁRIO 1
PADRÕES DE SEGURANÇA DE BRINQUEDOS
Os acidentes continuam a ser causa principal de
mortes e incapacidades entre crianças e adolescentes.
O aconselhamento adequado, realizado por pediatras,
a respeito dos riscos ambientais e de comportamento,
pode alertar os pais e crianças e assim diminuir o número
de vítimas de acidentes.
Devido ao desejo natural de colocar tudo que estiver
ao alcance na boca e ao tamanho reduzido das vias aéreas
superiores, crianças com idade inferior a 3 anos
representam a população de maior risco de engasgo e
aspiração de objetos pequenos. Das mortes relacionadas
a brinquedos, embora a maioria deve-se à aspiração ou
sufocação, as crianças podem também sofrer quedas,
estrangulamento, queimaduras, afogamentos e
intoxicações.
A maioria dos acidentes relacionados aos brinquedos
é conseqüente a quedas, tropeços ou golpes, levando a
lacerações,
abrasões,
contusões
e
fraturas.
Aproximadamente 2/3 das lesões ocorrem na região acima
do pescoço e envolvem a face, cabeça, boca e olhos.
Os acidentes causados por brinquedos são
conseqüentes a erros de desenho, materiais inadequados,
fabricação deficiente. As indústrias de brinquedo devem
exercer controle extremo ao desenhar e produzir
brinquedos. No Brasil, foi elaborada a Norma de
Segurança do Brinquedo - pela Associação Brasileira de
Normas Técnicas (ABNT 11786).
Um brinquedo pode ser submetido a centenas de
provas para garantir sua segurança, as indústrias já se
adequaram no sentido de respeitar esta norma – já
imprimem em suas embalagens a garantia que seus
produtos estão de acordo com a norma.
Outra instituição preocupada com a segurança da
criança é a ABRINQ (Associação Brasileira dos Fabricantes
de Brinquedos).
Podem ser consultadas para mais informações através
dos sites: www.abnt.org.br e www.abrinq.com.br .
Pelo menos quatro estratégias devem ser utilizadas
na prevenção de lesões relacionadas a brinquedos:
• as crianças devem utilizar somente brinquedos
apropriados para sua idade;
• as crianças devem ser supervisionadas quando
brincam;
• os pais ou responsáveis devem se assegurar que
os brinquedos estão sendo utilizados em ambientes
seguros e adequados;
• devido ao envolvimento da cabeça e face em lesões
relacionadas a brinquedos, os responsáveis devem evitar
brinquedos que ejetem projéteis.
As leis Norte-Americanas têm sido úteis ao protegerem
as crianças de lesões relacionadas aos brinquedos.
As principais recomendações daquele país referemse a:
• brinquedos contendo substâncias perigosas, níveis
tóxicos de chumbo, ou que representem riscos elétricos,
mecânicos ou térmicos são proibidos pela Lei Federal de
Substâncias Perigosas.
• avisos em destaque do perigo de engasgos,
aspiração e ingestão, nas embalagens de brinquedos
(bolas pequenas, balões,bolinhas de gude) e jogos que
contém pequenas partes, para crianças entre três e seis
anos, além da proibição de uso em menores de três anos
pela Lei de Proteção e Segurança da Criança;
• identificação na embalagem de materiais de arte
perigosos ou inapropriados para crianças é obrigatória
pela Lei de Materiais de Arte Perigosos;
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
17
• a indústria de brinquedos estabeleceu voluntariamente padrões de segurança, sob os Padrões de
Especificação de Segurança de Brinquedos para o Consumidor (ASTM F963), a fim de minimizar o risco de lesões durante a utilização normal e o abuso razoavelmente
previsível;
• as armas de brinquedo devem obedecer às normas
do Departamento de Comércio, a fim de distinguí-las de
armas reais.
Embora a maioria dos brinquedos seja segura, podem
se tornar perigosos se utilizados de forma incorreta ou
por crianças que são muito pequenas para eles. A escolha
e o uso adequados, combinados com a supervisão dos
pais ou responsáveis, vai reduzir de forma significativa à
incidência e gravidade deste tipo de acidente.
COMENTÁRIO 2 - PADRÕES DE HIGIENE DE
BRINQUEDOS
O papel das mãos dos médicos, pacientes, sejam
crianças ou adultos, e seus acompanhantes é muito
importante no contexto do controle de infecções. A medida
mais simples, altamente eficaz e reconhecida
universalmente como de grande valor para a prevenção,
é a lavagem das mãos com água e sabão.
A área do consultório, quanto ao risco potencial de
transmissão de infecção, pode ser classificada como
semicrítica, representando menor risco de transmissão,
pois é ocupada, na maioria das vezes, por pacientes
portadores de doenças não infecciosas, ou de baixa
transmissibilidade.
Quanto aos brinquedos e livros utilizados, podem ser
classificados em: semicríticos, aqueles que entram em
contato apenas com a mucosa integra e não-críticos, que
entram em contato apenas com a pele íntegra do paciente,
ou nem mesmo tem contato direto com o paciente.
Nestes objetos espera-se encontrar pequeno número de
microorganismos, normalmente presentes na microflora
humana.
A limpeza, antes do início das atividades, deve
ser feita com água e detergente líquido à base de amoníaco
(chão), das mesas e banquinhos com pano umedecido
em igual solução, o tampo das mesas dever ser
higienizado com álcool a 70%, os brinquedos de plástico
e borracha lavados semanalmente com água e sabão
neutro; nos demais brinquedos e prateleiras, retirada do
pó com pano umedecido em água.
O brinquedo pode ser contagioso, mas é um contágio
de divertimento, pois mesmo a criança doente pode ser
capaz de demonstrar seu desejo de brincar e, a partir de
um pequeno estímulo, tentar vincular-se com as pessoas
à sua volta e com o ambiente.
Com a garantia de um local seguro é fundamental que
o pediatra entenda o significado do brincar para a criança,
estimule, valorize e reconheça a necessidade deste brincar
e permita que ele seja efetivamente exercido.
“Todas as crianças merecem viver num ambiente
seguro”
Comitê de Prevenção de Acidentes e Intoxicações da
Academia Americana de Pediatria.
Tradução e comentários:
Dra. Renata Dejtiar Waksman
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Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
ALEITAMENTO MATERNO
Transmissão do citomegalovirus pelo leite humano para
os bebês prematuros. É um problema?
Cytomegalovirus transmission from breast milk in premature babies:
does it matter?
Bryant P, Morley C, Garland S, Curtis N
Arch Dis Child Fetal Neonatal 2002; 87: F75-F77
A infecção congênita pelo citomegalovírus (CMV), a
partir de infecção primária materna e, menos
freqüentemente, pela reativação da infecção materna é
uma forma bem conhecida de morbidade e mortalidade.
Em contraste, a transmissão pós-natal do CMV da mãe
para o bebê, através do leite materno, tem sido bem
menos estudada. A infecção pós-natal primária pelo CMV
não se associa à doença significante no recém – nascido
a termo. Na maioria dos casos a fonte de infecção é
materna e o bebê é protegido com imunidade passiva,
adquirida por anticorpos anti-CMV de sua mãe. Em
contraste, bebês muito prematuros não têm essa
proteção, pois a transferência de anticorpos ocorre,
fundamentalmente, após a 28ª semana de gestação.
Bebês muito prematuros podem ser suscetíveis à infecção
pós-natal por CMV provindas das secreções maternas,
incluindo leite materno ou transmissão perinatal de
secreções cervicais. Mais recentemente estudos
demonstraram que o CMV no leite é transmitido para
bebês prematuros e pode estar associado com a doença.
Esta revisão aborda a evidência da presença do CMV
no leite humano e sua possível transmissão para o bebê,
a infecção adquirida pelo CMV no período pós-natal
podendo causar doença em bebês prematuros, e os
métodos para a produção de leite humano livre de CMV.
A PRESENÇA E TRANSMISSÃO DO CMV NO
LEITE HUMANO
A presença do CMV no leite humano foi sugerida no
início da década de 70, quando bebês que não haviam
sido infectados congenitamente apresentaram a infecção
pelo CMV na forma adquirida no final do primeiro mês de
vida. Historicamente, a infecção perinatal foi atribuída à
transmissão através da secreção cervical. Contudo, a
ausência do CMV no swab da secreção cervical materna
em muitos casos sugeriu uma outra fonte de
contaminação. Em 1972, Hayes et al isolaram o CMV do
leite humano em 27% das mães soro-positivas. Uma
proporção similar foi encontrada por Reynolds et al. que
observaram também um aumento no número de crianças
que excretavam o CMV após os primeiros quatro meses,
sugerindo infecção ao nascimento ou logo após, a partir
de fonte materna.
O CMV foi detectado no leite humano de 13 a
50% das mães lactantes.
Esta ampla variação é parcialmente devida às
diferenças de sensibilidade dos métodos de detecção. A
proporção foi maior quando o método utilizado foi a reação
em cadeia da polimerase (PCR). Como era esperado, em
nenhuma das mães soronegativas foi encontrada a
excreção viral. Quando as mães soropositivas para o CMV
foram testadas especificamente, 32% a 96% delas
excretavam o CMV no leite.
O valor mais elevado foi descrito recentemente por
Hamprecht et al, que usaram o PCR para detectar o CMV
tanto nas células do leite como soro. Esse grupo
demonstrou anteriormente que, testando o leite não
fracionado o resultado é menos fidedigno.
O mecanismo de reativação e excreção do CMV no
leite materno em mães lactantes é desconhecido. O CMV
foi isolado no leite materno desde um dia até nove meses
após o nascimento. O pico de excreção foi descrito no
estudo de Vochem et al como sendo o período entre a 3ª
e a 4ª semana. O último trabalho mais detalhado a este
respeito foi feito por Hamprecht et al, eles demonstraram
que o DNA do CMV aparece no soro dentro das primeiras
três semanas do nascimento, na grande maioria das mães
soropositivas para o CMV. O DNA foi detectado nas células
do leite um pouco mais tarde. Esse estudo também
realçou a baixa sensibilidade da cultura do vírus, já que o
CMV não foi isolado nem no soro nem nas células do
leite, vários dias após haver sido detectado pelo método
do PCR.
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
21
O CMV é excretado pelo leite materno?
Bebês amamentados por mães excretando o CMV no
leite são comumente infectados e assintomáticos. No
estudo de Hamprecht et al, 33 de 87 prematuros (38%)
alimentados com leite de mães que excretavam o CMV
se tornaram infectados.O CMV foi cultivado a partir da
urina dos bebês, em média 47 dias após o nascimento.
O leite materno é a única fonte de transmissão?
Há pelo menos um estudo que documentou infecção
pelo CMV em bebês cujas mães aparentemente não
excretavam o CMV pelo leite materno.
Tentativas foram feitas para excluir outras possíveis
fontes de transmissão do CMV. A infecção congênita foi
excluída pela ausência de excreção do CMV pelos bebês
entre o 5º e o 21º dia de vida.
A eliminação do CMV por outras secreções maternas,
como urina e secreção cervical foram excluídas por
amostras maternas negativas, ou por swab auricular do
bebê ao nascimento, como um substituto para a secreção
cervical. A transmissão horizontal pelo sangue foi excluída
por uso de produtos sanguíneos livres do CMV. A
transmissão horizontal por outras pessoas como a equipe
médica, de enfermagem e visitantes é difícil de excluir.
Assim como a transmissão horizontal pela saliva materna
é virtualmente também impossível de excluir. Havia até
recentemente, somente evidências circunstanciais da
transmissão por outras fontes que não o leite humano.
Um estudo, por exemplo, mostrou que o número de irmãos
(considerado um marco potencial de exposição) não foi
relacionado à infecção pelo CMV. Em outro estudo, a
possibilidade das crianças que foram amamentadas por
mais tempo se infectar, foi provavelmente maior. Outros
estudos demonstraram que o genótipo viral foi o mesmo
na dupla mãe-filho, pela técnica em que o fragmento do
DNA de interesse é obtido pela clivagem no sítio de
reconhecimento de uma enzima de restrição.
Contudo, há hoje maior evidência favorecendo o
conceito que o CMV é transmitido mais pelo leite humano,
que pela secreção cervical. No estudo de Hamprecht et
al., a grande maioria dos bebês nasceram de parto
cesárea e portanto não se expuseram à secreção cervical.
A ausência da exposição ao CMV foi confirmada por swabs
de superfícies colhidos imediatamente após o parto. Além
disso, mães de bebês que se tornaram infectados muito
mais provavelmente podem ter o vírus detectado no seu
leite, por meio de cultura, do que aquelas cujos bebês
não se infectaram. Isto sugere que a transmissão do CMV
ao bebê é mais provável quando a carga viral no leite for
maior. Além do mais, o DNA do CMV e o vírus são
detectados de forma significativamente precoce no leite
das mulheres que transmitem o vírus em comparação às
que não transmitem.
22
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
A doença causada pelo CMV adquirido no
período pós-natal em prematuros.
Apesar do CMV ter sido detectado no leite humano e
poder ser transmitido ao bebê, há menos informações
sobre a significância clínica da infecção primária pós-natal
pelo CMV.
Acredita-se que a doença grave como resultado da
infecção pelo CMV adquirida no período pós- natal, a partir
da mãe, é incomum em bebês a termo, pois eles
adquiriram por imunidade passiva anticorpos maternos.
Foi demonstrado que outros fatores no leite humano,
incluindo IgA e lipídeos antivirais exercem também ação
protetora.Um estudo recente demonstrou que a vitamina
A e a lactoferrina inibiram ”in vitro” o crescimento do
CMV no leite humano.
Já os recém nascidos muito prematuros, por terem
um sistema imune imaturo e por terem nascido antes da
transferência da maioria das imunoglobulinas protetoras,
o que ocorre após a 28ª semana de gestação, são mais
susceptíveis à infecção.
Yeager et. al. observaram que mesmo nos recémnascidos que adquiriram os anticorpos maternos contra o
CMV, o nível de anticorpos cai mais rapidamente nos
prematuros doentes que nos recém nascidos a termo.
Yeager et al encontraram que 6 (33%) dos 18 bebês
que adquiriram a infecção pós -natal pelo CMV,
desenvolveram hepatomegalia, sintomas respiratórios,
trombocitopenia, neutropenia, e/oua linfocitose relativa.
Entre os recém-nascidos muito prematuros, com menos
de 26 semanas de gestação, 80% deles tiveram sintomas
que se assemelhavam a sepsis, coincidindo com a
infecção pelo CMV.
No estudo de Hamprecht et al, dos 33 bebês que foram
infectados pelo CMV, 16 (48%) apresentaram sintomas e
destes, quatro (25%) tiveram quadro semelhante à sepse,
com apnéia, bradicardia e palidez na ausência de infecção
bacteriana. Numa avaliação mais detalhada das crianças
que desenvolveram doença clínica pelo CMV, os
pesquisadores descreveram neutropenia em 88%,
trombocitopenia em 25% e evidência de envolvimento
hepático em 31%.
Esses achados coincidiram com a detecção do DNA
do CMV no sangue pelo método do PCR. Colocando isso
em perspectiva, do total dos 176 bebês abaixo de1500g
nesse estudo, 19% tornaram-se infectados pelo CMV
através do leite, 9% desenvolveram uma doença que
poderia ter sido relacionada ao CMV e 2% estavam
gravemente doentes.
Sequelas tardias da
infecção pós-natal pelo CMV.
Havia sido anteriormente sugerido que a infecção
perinatal ou pós-natal pelo CMV não causava seqüelas
tardias como ocorre na infecção congênita. Contudo essa
visão foi modificada, baseada em dois estudos que
avaliaram as conseqüências da infecção adquirida
precocemente pelo CMV em prematuros ou bebês
doentes, nos quais a infecção congênita foi excluída.
Em contraste com a infecção congênita pelo CMV, na
infecção perinatal não foi encontrada perda auditiva de
causa neurosensorial. Contudo, o início precoce da
excreção do CMV foi um fator de risco significante para o
dano neurológico grave ou moderado aos três anos de
idade.
Técnica de remoção do CMV do leite humano.
Se a transmissão do CMV pelo leite humano é clinicamente importante, então, a prevenção da transmissão através da técnica de remoção do CMV no leite humano é
crítica. Vários métodos de destruição do vírus no leite foram estudados, incluindo congelamento, pasteurização e
rápido aquecimento. Uma questão fundamental é se outros constituintes benéficos do leite humano, tais como
os fatores imunológicos e nutricionais não seriam afetados desfavoravelmente pelos processos utilizados para
destruir o CMV. Por exemplo, a pasteurização (que é o
aquecimento a 62,5°C por três minutos ) é altamente efetiva na remoção do CMV viável, mas irá também prejudicar os linfócitos e imunoglobulinas no leite.
Em contraste, a refrigeração e o congelamento do leite
são menos prejudiciais aos fatores de proteção do leite,
mas também são bem menos efetivos na remoção do
CMV.
Os autores afirmam ter demonstrado, numa
investigação não publicada, que em algumas amostras
de leite humano positiva para o CMV, que foram
armazenadas por dez dias em freezer doméstico (-20°C),
o vírus pôde ainda ser recuperado, usando técnicas de
cultura sensíveis. Apesar disso, um pequeno estudo
recente não controlado sugeriu que o congelamento do
leito humano pode estar associado com uma taxa reduzida
de transmissão do CMV e infecção em bebês prematuros.
O tratamento com altas temperaturas por curto período
(por exemplo 72°C por cinco segundos), parece promissor
para a eliminação do CMV sem causar os efeitos deletérios
da pasteurização, mas necessita de mais estudos. Para
evitar tais problemas, um caminho alternativo é a
possibilidade de usar leite de mães doadoras
soronegativas para o CMV.
COMENTÁRIOS
Evidências baseadas em vários estudos demonstram
que o CMV presente no leite humano é transmitido para
os bebês. Há crescentes evidências de que a infecção
pelo CMV adquirida no período pós-natal causa doença
grave em bebês muito prematuros, embora os números
relatados até o presente sejam pequenos. Pesquisas mais
detalhadas são necessárias sobre a transmissão do CMV
e as conseqüentes seqüelas a longo prazo. Intervenções
para a remoção do CMV do leite humano de mulheres
soropositivas mães de prematuros são possíveis, mas
podem prejudicar outros importantes constituintes do leite.
Mudanças na prática não são recomendadas até que
tenhamos mais estudos que definam a taxa de risco
benefício de tais estratégias.
Resumo e Comentários:
Dra. Lélia Cardamone Gouvêa
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As publicações da Revista Correios da SBP
estão disponíveis no site:
www
.sbp.com.br (Educação Médica Continuada).
www.sbp.com.br
24
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
DEPARTAMENTO DE NEONATOLOGIA DA SBP
DOCUMENTO CIENTÍFICO
PÉ DIREITO DO RN
CARTÃO DE ALTA
DO RECÉM-NASCIDO
POLEGAR DIREITO DO RN
POLEGAR DIREITO DA MÃE
NOME:
MÃE:
NOME DA INSTITUIÇÃO
PAI:
Data do nascimento:
Hora:
CONDIÇÕES DE NASCIMENTO
Fórceps ( )
Cesáreo ( )
Indicação:
Sexo: Masc ( )
5’
Peso:
g
Idade Gestacional:
DUM ( )
10’
Comprimento:
cm
semanas
Capurro ( )
AIG ( )
Dubowitz ( )
Tipo Sangüíneo: RN:
PC:
PIG (
cm
)
New Ballard ( )
Outros exames:
PKU:
• Não existe leite fraco.
Quanto mais cedo e mais vezes o bebê mamar, mais rápido o leite aumenta.
O leite dos primeiros dias chama-se colostro. Alimenta muito bem e é rico em anticorpos.
Parece até uma primeira vacina.
• Deixe a criança mamar o tempo que quiser e toda vez que tiver fome (de dia e à noite).
Com o tempo ele mesmo regulará as mamadas.
Comece oferecendo o seio que estiver mais cheio de leite. Só quando esvaziar um seio
é que você deve oferecer o outro.
Não ( )
TSH:
• Parabéns! O seu bebê nasceu!
Acaba de deixar a barriga da mãe, um lugar onde tinha tudo que precisava. Agora os
adultos precisam cuidar bem dele.
• Procure uma posição confortável e coloque o bebê de frente para você, apoiando bem
as costas dele.
O bebê deve abocanhar uma boa parte da aréola e não só o bico do seio.
Indireto:
“Teste do Pezinho”: Sim ( )
GIG ( )
Outro ( )
Mãe:
Coombs: Direto:
:
• O leite materno é o mais completo alimento para o seu bebê.
Está pronto, na temperatura ideal, sem perigo de contaminação e é grátis!
Tem tudo o que ele precisa para crescer e se desenvolver forte e saudável.
Protege o bebê e a mãe contra várias doenças.
Fem ( )
Apgar: 1’
/
Local:
SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Tipo de parto: Normal ( )
/
T4:
Triagem Auditiva:
• Nos primeiros dias pode ser necessário esvaziar as mamas para evitar que fiquem
empedradas. Massagear as mamas com movimentos circulares, começando em torno
do bico. Prossiga tirando o leite, até não sentir mais nenhum ponto dolorido.
Triagem Visual:
Vacinação: Hepatite B ( )
BCG ( )
• Até os 6 meses de vida não precisa oferecer água ou qualquer outro tipo de alimento.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO
• Use seu próprio leite para manter o bico e a autéola limpos e protegido.
Banho de sol direto nas mamas ajuda a prevenir cicatrizes e rachaduras.
• Passar álcool a 70% no umbigo 2 a 3 vezes ao dia. Não precisa deixar com gaze ou
qualquer outro curativo. Não use outros produtos nem faixas, cinteiros ou moedas. Isso
não ajuda em nada e pode até fazer mal.
• Para o banho, use água morna ou quase fria e sabonete neutro (glicerina ou sabão de
coco).
A cada troca de fraldas limpe bem a criança com água para evitar assaduras.
Não use talco, perfume, xampu ou loções de bebê, pois esses produtos podem causar
alergias.
Tipo de alimentação no hospital e na alta:
Data da Alta:
/
Peso:
Comprimento:
Retorno Ambulatorial:
Obstetra
/
/
PC:
/
às
:
Pediatra
• Não deixe o bebê dormir de bruços.
Coloque-o de lado ou de barriga para cima. Não coloque travesseiros nem almofadas.
O colchão não deve ser muito macio.
• Caso a Triagem Neonatal e a Vacinação não tenham sido feitas ao nascimento,
procure o Pediatra no Posto de Saúde nos primeiro dias de vida para iniciar as vacinas
e fazer o “Teste do Pezinho” e o “Teste da Orelhinha”.
Ano 10 - Jan/Fev/Março/2004
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