CÂMARA DOS DEPUTADOS
DEPARTAMENTO DE TAQUIGRAFIA, REVISÃO E REDAÇÃO
NÚCLEO DE REDAÇÃO FINAL EM COMISSÕES
TEXTO COM REDAÇÃO FINAL
COMISSÃO DE SEGURIDADE SOCIAL E FAMÍLIA
EVENTO: Audiência Pública
N°: 1396/09
DATA: 03/09/2009
INÍCIO: 09h45min
TÉRMINO: 12h54min
DURAÇÃO: 03h10min
TEMPO DE GRAVAÇÃO: 03h10min
PÁGINAS: 65
QUARTOS: 38
DEPOENTE/CONVIDADO - QUALIFICAÇÃO
JUVÊNCIO FURTADO – Presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia.
ALBERI GRANDO – Secretário Municipal de Saúde de Passo Fundo, Rio Grande do Sul.
CELSO RAMOS – Presidente da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro.
JOSÉ LÚCIO DOS SANTOS – Superintendente de Vigilância de Saúdo do Governo do Estado
do Paraná.
EDUARDO HAGE – Diretor de Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Vigilância Sanitária
do Ministério da Saúde.
SUMÁRIO: Discussão sobre a dispensação do medicamento Tamiflu.
OBSERVAÇÕES
Houve exibição de imagens.
Há falha na gravação.
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O SR. PRESIDENTE (Deputado Dr. Paulo César) - Bom dia a todos.
Declaro aberta a presente reunião de audiência pública da Comissão de
Segurança Social e Família, convocada, nos termos do requerimento de autoria do
Deputado Eleuses Paiva, aprovado por esta Comissão, para discutir a dispensação
do medicamento Tamiflu.
Convido para compor a Mesa os senhores: Eduardo Hage, Diretor de
Vigilância Epidemiológica da Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da
Saúde; Juvêncio Furtado, Presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia; Alberi
Grando, Secretário Municipal de Saúde de Passo Fundo, Rio Grande do Sul; Celso
Ramos, Presidente da Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro, a quem
faço uma reverência em especial, em virtude da minha condição de cirurgião no Rio
de Janeiro há 25 anos; e José Lúcio dos Santos, Superintendente de Vigilância em
Saúde do Governo do Estado do Paraná.
Comunico aos senhores membros desta Comissão que cada convidado terá o
prazo de 15 minutos para fazer sua exposição, prorrogáveis a juízo desta
Presidência, não podendo ser aparteado. Os Deputados inscritos para interpelar os
convidados poderão fazê-lo estritamente sobre o assunto da exposição, pelo prazo
de 3 minutos, tendo o interpelado igual tempo para responder, facultadas a réplica e
a tréplica, pelo mesmo prazo, não sendo permitido ao orador interpelar quaisquer
dos presentes.
Já contamos com a presença dos nobres Deputados Eleuses Paiva, Germano
Bonow, Jofran Frejat e assistentes.
Dando início aos trabalhos, passo a palavra ao primeiro expositor, Sr.
Juvêncio Furtado, Presidente da Sociedade Brasileira de Infectologia.
O SR. JUVÊNCIO FURTADO - Bom dia a todos. É uma grande honra estar
aqui discutindo esse assunto de grande interesse para o Brasil inteiro, em nome da
sociedade que ora presido. É uma grande satisfação estar aqui com todos os
senhores.
A Sociedade Brasileira de Infectologia, e estou ao lado de um ex-presidente,
prima por lidar com todos os problemas relativos às doenças infecciosas no Brasil. É
uma sociedade científica que hoje tem por volta de 2 mil associados. Ao longo de
toda a história de endemias e epidemias no Brasil, desde a sua fundação, há 27
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anos, tem participado ativamente de todas as discussões em que pode estar
presente.
Por conta disso, em relação à epidemia da gripe, ao momento em que
vivemos, ela tem participado de maneira expressiva. Num primeiro momento,
fazendo uma chamada nacional sobre o problema e, num segundo momento,
discutindo junto ao Ministério da Saúde sobre a dispensação da medicação Tamiflu,
da medicação Oseltamivir — nome químico dessa droga — no Brasil e a maneira
como a sociedade entendeu que deveria ser praticada.
Hoje sabemos que, no tocante à gripe — provavelmente, os outros
expositores vão detalhar mais, e vou expor a eles esta posição —, há uma redução
no número de casos novos. Isso é visível. Ao mesmo tempo, os casos mais graves
estão diminuindo. Claro que a ação do Ministério da Saúde — provavelmente, o Dr.
Eduardo Hage vai fazer esse detalhamento — teve uma importância muito grande
no controle da epidemia no Brasil.
Da nossa parte, em relação à medicação Tamiflu, em determinado momento
— isso foi no dia 3 de agosto —, entendemos que ela deveria ter sido indicada não
somente aos casos graves, mas também àqueles outros casos que o médico
assistente, o médico que atendeu esses pacientes, entendesse que deveria
recomendar.
Tivemos reunião com o Ministério da Saúde, oportunidade em que a posição
da Sociedade Brasileira de Infectologia foi apresentada de maneira formal. Junto ao
Ministério, essa flexibilização do tratamento foi realmente implementada. A partir de
então, observamos que a medicação específica foi dispensada de maneira mais
ampla no País. Talvez não com a capilaridade que esperávamos, mas, enfim,
passou a estar disponível com muita agilidade em vários centros — as dificuldades
serão aqui discutidas —, e mudou, sob a nossa ótica, a gravidade dessa doença no
País. Ou seja, a partir do momento em que o tratamento passou a ser feito de forma
mais precoce, os casos graves reduziram. Obviamente, não foi só essa a razão, mas
também por esta razão.
Resta a seguinte questão, que podemos debater ao longo desta reunião: o
que fazer a partir de agora? Certamente, no próximo ano, o mundo terá uma
primeira ou segunda onda, dependendo do entendimento dos especialistas.
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Teremos, sim, o vírus circulando. Os epidemiologistas todos falam em uma taxa de
ataque de 20% a 30%. Isso significa que há possibilidade de 20% da população
brasileira serem acometidos por este vírus.
Hoje também se sabe — isso, provavelmente, será apresentado — que o
vírus da gripe que circula, o Influenza, é um novo vírus. Circula com maior
intensidade um novo vírus. Portanto, a maioria dos casos que tivermos de gripe
serão causados por este novo vírus.
Diria que, para o próximo ano, e ainda para este, a maior questão que
teremos oportunidade de discutir é: como esse medicamento, hoje a única arma
disponível para combater essa gripe, poderá ter sua distribuição ampliada nos
municípios, nos lugares mais distantes? E como esse processo está?
Provavelmente, isso será discutido nesta reunião. Mas a grande arma para o
próximo ano será o uso da vacina, que já está em fase de desenvolvimento final, foi
aprovada em testes em vários países do mundo e deverá ser disponibilizada.
Esta é a grande arma que teremos para o próximo ano: vacinar a parte que
for possível da população. Mas também esta é uma questão a ser discutida: que
grupos de pessoas vacinaremos? Quantas doses de vacina teremos disponíveis no
próximo ano? E quem será vacinado prioritariamente? É claro que existem algumas
regras, e poderemos discuti-las ao longo desta reunião: quem especificamente
deverá fazer uso da vacina? Quantas doses o Ministério poderá disponibilizar para
uso na comunidade brasileira?
Então, para o próximo ano, para o próximo inverno, teremos duas armas. A
primeira arma e a mais eficaz, sem dúvida, será a vacinação. E a segunda, a
medicação, que já temos disponibilizada no Brasil e no mundo, o Oseltamivir, cujo
nome comercial é Tamiflu. É a única droga disponível no momento no Brasil. Uma
outra droga, o Zanamivir, também poderá ser disponibilizado, a critério do Ministério
da Saúde.
Então, vislumbramos para o próximo ano uma vacinação em grande escala,
para reduzir não só a incidência da gripe, mas também, evidentemente, o número de
casos graves. Junto com isso — não há como enfrentar uma epidemia nova sem
fazê-lo —, temos de aumentar a disponibilidade de leitos de terapia intensiva,
porque os casos graves necessitaram, necessitam e vão necessitar de apoio. Essa
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foi uma das grandes dificuldades que o Brasil teve. O número de leitos de UTI, como
todos sabemos, é deficitário. É necessário que o número de leitos de terapia
intensiva seja ampliado, para que se tenha disponibilidade para tratar esses casos
graves. E, evidentemente, uma forma diferente de tratar terá de ser implementada
ao longo do tempo.
Apresentei apenas um panorama do que será essa discussão. Encerro essa
minha fala neste momento. Vou estar à disposição para discutir o tema.
Muito obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Dr. Paulo César) - Agradeço ao Sr. Juvêncio
Furtado.
Gostaria, desde já, de dizer a todos os nossos convidados que a Comissão de
Seguridade Social e Família do Congresso Nacional sente-se honrada com a
presença dos senhores aqui, nesta manhã, na Casa do Povo.
Passo a palavra ao próximo convidado, Sr. Alberi Grando, Secretário
Municipal de Saúde de Passo Fundo, Rio Grande do Sul.
O SR. ALBERI GRANDO - Inicialmente, gostaria de agradecer ao Deputado
Dr. Paulo César o convite e de fazer uma saudação especial ao nosso colega
sanitarista, o sempre Secretário de Saúde do Rio Grande do Sul, Dr. Germano
Bonow, e ao Dr. Eleuses, que já conheço.
Eu me apresento: sou médico, sou Secretário de Saúde de Passo Fundo pela
terceira vez e, com muito orgulho, membro do Conselho Regional de Medicina do
Rio Grande do Sul.
Passo Fundo tem uma história, e essa história deve ser contada, para que, a
partir dela, quem sabe, consigamos melhorar a situação numa outra epidemia.
Tomara que não venha, nem o segundo surto. Dizem que vai vir, mas tomara que
não venha. De qualquer maneira, essa historia acaba sendo importante e, por isso,
vou tentar mostrar a vocês o que fizemos em Passo Fundo.
(Segue-se exibição de imagens.)
Passo Fundo, para quem não conhece, é uma cidade que fica ao norte do
Estado. O Rio Grande do Sul tem uma extensa fronteira com o Uruguai e a
Argentina, e Passo Fundo fica logo ali. Então, há uma fronteira com a Argentina e o
Uruguai, o que explica nosso primeiro caso.
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Passo Fundo é uma cidade de 180 mil habitantes. É conhecida nacionalmente
pela Jornada de Literatura, que leva a Passo Fundo, a cada 2 anos, mais de 30 mil
pessoas; pelo Festival Internacional do Folclore, que reúne mais de 100 mil pessoas,
a cada 2 anos, e mais de 20 países; é considerada o maior centro médico hospitalar
do interior do Rio Grande do Sul e tem excelência em atenção básica de saúde.
Passo Fundo tem o Hospital São Vicente, com 590 leitos; o Hospital da
Cidade, com 188 leitos; o Hospital Municipal, com 92; e um hospital privado, com 90
leitos.
A Secretaria Municipal de Saúde tem hoje 1.100 servidores e um orçamento,
em média, 17% acima daquilo que é preconizado como o necessário. Nós dividimos
o Município em 4 Distritos Sanitários. Tem uma assistência descentralizada de
saúde, com 6 grandes unidades básicas de saúde, em que se dá consulta, com sala
de observação, exames e medicamentos; duas unidades de pronto atendimento,
consultas e encaminhamentos; 30 médias e pequenas unidades com consulta,
realizando em média 20 mil atendimentos médicos por mês e 36 mil atendimentos
de enfermagem.
Em relação à gripe A, em Passo Fundo, no dia 28/06, logo depois de a gripe
ter aparecido no México, houve a morte de um caminhoneiro. Na verdade, ele não
era de Passo Fundo, mas de Erechim, cidade próxima. Mas, como Passo Fundo é
um centro regional de saúde, é a referência para o atendimento desses pacientes.
Então, esse paciente veio de Erechim. Era caminhoneiro e estava vindo da
Argentina. Ele não quis fazer o tratamento na Argentina e veio com a primeira
sintomatologia dessa síndrome durante todo o trajeto, para se tratar em casa, em
Erechim. Foi tratado, não deu certo. Enviado para Passo Fundo, acabou falecendo.
No dia 8 — portanto, dez dias depois, ou menos do que isso —, morreu em
Passo Fundo um comerciante dono de uma lancheria. Esse paciente não tinha
histórico de viagem nenhuma. Portanto, já se pensou que esse vírus estava próximo
de nós.
No dia 10/07, morre um garçom, também sem histórico de viagem ao exterior.
Então acendeu a luz de alerta. O serviço de epidemiologia da Secretaria de Saúde
foi em busca de dados, porque tínhamos conhecimento da história do México. Daí,
morreram o 4º, o 5º... até o 22º, no dia 21/08, um agricultor também sem histórico de
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viagem. Foram essas as mortes, até esse momento, em Passo Fundo. Pode ser que
durante esses 2 ou 3 dias em que estou em viagem tenha morrido mais gente, mas
eram 22 pessoas falecidas.
A primeira coisa que Passo Fundo fez assim que tomou conhecimento, que
acendeu a luz vermelha, foi constituir um comitê municipal, o chamado Comitê
Municipal da Gripe A, por decreto do Prefeito Municipal — Decreto nº 88, de 17 de
julho de 2009. Esse comitê é composto por Secretaria Municipal de Saúde,
Secretaria Municipal de Educação, Secretaria Estadual de Saúde, diretores técnicos
dos hospitais, Faculdade de Medicina, Defesa Civil, Conselho Municipal de Saúde e
Ministério Público Estadual. Penso que a constituição desse conselho fez com que
desse certo tudo aquilo que fizemos. Ele congrega todos os interessados e todos os
que têm conhecimento do que acontece em Passo Fundo.
São atribuições desse conselho: acompanhar a rede municipal, quer dizer, o
atendimento do paciente lá na ponta, o primeiro atendimento, que é feito nas
Unidades Básicas de Saúde, e a rede hospitalar, quer dizer, o outro extremo, onde o
paciente é internado quando se agrava a sua situação; dar sugestões, passar as
informações não só para a comunidade, mas também para os profissionais da saúde
que atendem os pacientes; dar informações sobre eventos e sugestões ao Prefeito e
decidir sobre aulas, se começavam ou não as aulas, se terminavam ou não as
férias.
O conselho assumiu essa responsabilidade, e o fez de maneira correta, sem
ceder a pressões, que foram muito grandes, principalmente em relação a eventos. A
Jornada Nacional de Literatura foi suspensa e transferida para outubro, por sugestão
do conselho, para evitar a aglomeração de pessoas. Sabíamos que o vírus estava
em Passo Fundo e, certamente, com essas 20 mil pessoas que iriam visitar Passo
Fundo, haveria uma chance muito grande de disseminação.
Esse comitê também capacitou os profissionais que atendiam na rede, no
início, no atendimento ao paciente. O material sobre manejo dos pacientes em
hospitais também foi o comitê que elaborou.
Como se distribuía o medicamento Tamiflu a pacientes da rede? Com base
no protocolo do Ministério da Saúde e no protocolo da Secretaria Estadual de
Saúde, criamos uma ficha de referência. O paciente, de posse dessa ficha,
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preenchida pelo seu médico, ia até a farmácia municipal e lá era dispensado o
medicamento, de maneira precoce. Essa ficha de referência estava disponível no
site da prefeitura. Qualquer profissional, sendo ou não da rede, podia preenchê-la.
De posse dessa ficha e da receita médica, o medicamento era distribuído na rede. E,
aos pacientes hospitalizados, de acordo com o protocolo do Ministério da Saúde e o
protocolo da Secretaria Estadual de Saúde, acrescidos dos arts. 16 e 57 do Código
de Ética Médica.
Foi aí que surgiu aquela história de que Passo Fundo havia quebrado o
protocolo do Ministério da Saúde. Não foi bem assim. Apenas nos baseamos no
seguinte: uma vez preenchida, a ficha de referência do Comitê Municipal para
Prevenção da Gripe — tipo um check-list, onde o médico preenchia os dados do
paciente — era remetida à farmácia municipal.
O art. 16 do Código de Ética Médica diz que nenhum dispositivo regimental
poderá limitar a escolha, por parte do médico, dos meios a serem postos em prática
para execução do tratamento, salvo quando em benefício do paciente. E o art. 57 diz
que é vedado ao médico deixar de utilizar todos os meios disponíveis de diagnóstico
e tratamento a seu alcance em favor do paciente.
A partir do momento em que o paciente estava à sua disposição, dentro da
UTI, não havia como o médico fugir de fazer aquilo que era necessário. Foi
exatamente o que se fez em Passo Fundo: a partir do momento em que o paciente
estava à sua disposição, o médico tinha a obrigação de usar tudo o que fosse
necessário à recuperação daquele paciente. A farmácia municipal dispensou, de 28
de junho a 31 de agosto, 160 tratamentos — caixas do Tamiflu 75 miligramas, com
10 comprimidos, e 8 suspensões.
O Hospital São Vicente de Paula, maior hospital de Passo Fundo, realizou
179 atendimentos — pacientes internados em UTI e pacientes atendidos em
ambulatórios —; usou 115 caixas e 16 suspensões.
O Hospital da Cidade, Hospital Prontoclínica, que tem o mesmo diretor,
atendeu 96 pacientes com sintomas da gripe, usou 72 caixas e 2 suspensões.
Essa projeção visa a mostrar apenas que a faixa etária em Passo Fundo é a
mesma que em qualquer outro lugar.
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Da mesma maneira, a sintomatologia é gritante. Tanto na gripe sazonal, como
gripe A, é a mesma: 100% dos pacientes apresentam tosse, febre, dispneia — esses
eram os 3 sintomas que nos chamavam a atenção —, mialgia e coriza, depois iam
diminuindo. Paciente que apresentasse esses 3 sintomas: tosse que não cessava
com nenhum tipo de medicamento, febre que resistia a antitérmicos e muita falta de
ar era considerado um caso grave. A esse paciente era dada toda uma atenção. Ele
era inclusive hospitalizado e ia para a UTI, se necessário.
Passo a mostrar a situação em Passo Fundo, os óbitos ocorridos e
confirmados, por faixa etária. Morreram na região de Passo Fundo 22 pessoas, 11
mulheres e 11 homens; entre os residentes em Passo Fundo, 8 mulheres e 3
homens.
Casos notificados e confirmados, com cura: 21 mulheres e 10 homens na
região com presença do vírus H1N1.
Especificamente em Passo Fundo, foi confirmada a presença do vírus em 17
mulheres e 4 homens, mas se salvaram. Usaram o Tamiflu? Todos usaram.
Casos suspeitos identificados em Passo Fundo, com cura, mas sem resultado
de exame ainda. Trata-se de pacientes que apresentaram a síndrome e estão
curados, foram embora e já estão trabalhando: 51 homens e 45 mulheres.
Especificamente residentes em Passo Fundo: 28 homens e 28 mulheres.
Muito obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Dr. Paulo César) - Agradeço ao Sr. Alberi
Grando e o parabenizo pela exposição.
Concedo a palavra ao próximo convidado, Sr. Celso Ramos, Presidente da
Sociedade de Medicina e Cirurgia do Rio de Janeiro.
O SR. CELSO RAMOS - Bom dia a todos.
Sr. Presidente, Deputado Dr. Paulo César, agradeço por me facultar a
palavra; Deputado Eleuses Paiva, agradeço o convite de estar aqui.
(Segue-se exibição de imagens.)
Este não é um currículo, é apenas, digamos, uma pré-qualificação da minha
pessoa perante um cenáculo tão elevado quanto este.
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Não tenho a declarar nenhum conflito de interesse em relação isso, com a
possível exceção de me considerar, pelo menos, um colaborador, de longa data, do
Ministério da Saúde.
Eu e o Dr. Eduardo Hage já trocamos e-mails. Ele já me facultou
apresentações oficiais do Ministério não especificamente sobre o vírus H1N1, mas
sobre o vírus H5N1. Ele sabe da minha colaboração com o Ministério nos tempos,
ainda, do Secretário Jarbas Barbosa. Também me considero amigo do atual
Secretário, Dr. Gerson Penna. E, mais ainda, fui professor do Ministro José Gomes
Temporão, nosso residente lá no hospital, que há 2 anos foi escolhido Médico do
Ano pela Sociedade de Medicina e Cirurgia, a qual já presidi.
De modo que, se eu tivesse algum conflito de interesse nessa questão, seria
a favor e não contra as autoridades oficiais.
O Brasil sempre considerou a gripe um simples resfriado. A verdade é essa.
O Dr. Eduardo sabe que no sistema de vigilância epidemiológica de gripe há coisas
de 9, 10 anos, aproximadamente. Todos nós, médicos, não o Governo, só nos
preocupamos com a vacinação contra a gripe em adultos há 10 anos também, mais
ou menos o mesmo tempo.
Em boa parte das Escolas de Medicina, o assunto gripe não é
adequadamente ventilado. Digo isso com um certo conforto, porque na Faculdade
de Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro essa questão é objeto de
discussão em todos os cursos. Inclusive, ontem, falei sobre isso lá.
As autoridades também acham que é muito difícil realizar vigilância
epidemiológica de gripe, porque a doença altamente indiferenciada, do ponto de
vista clínico.
Um dos poucos trabalhos que conheço é o do Dr. Eduardo Hage — não me
lembro se na revista do SUS ou na revista de Epidemiologia, nos últimos 3 números.
Na verdade, uma das poucas coisas que se tem aqui.
A resposta internacional e do próprio Governo brasileiro tem de ser entendida,
na minha opinião, na perspectiva, desde a década passada, de que teríamos uma
pandemia de gripe grave e que essa pandemia, provavelmente, seria causada pelo
vírus da gripe aviária, H5N1, ou por alguma variedade dele. Mais ainda, a
experiência, em 1983, com a Síndrome Respiratória Aguda Grave, causada por um
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coronavírus, uma doença que surgiu subitamente na China e que pôde ser
controlada, suscitou a ideia de que um controle muito intenso do que estava
acontecendo poderia levar à interrupção de transmissão.
O próprio Regulamento Sanitário Internacional, que foi votado pela
Assembleia Mundial da Saúde em 2005 e entrou em prática, se não me engano, há
um ano, tinha essa visão. Isso explica também uma certa hesitação da Organização
Mundial de Saúde em declarar uma pandemia quando certamente ela já havia. Era
porque a doença não se apresentava com a gravidade que se havia antecipado.
Com todos os méritos que o Dr. Juvêncio Furtado já acentuou do
comportamento das autoridades nesse episódio no Brasil, temos 3 pontos que, na
minha opinião, merecem reparo. O primeiro é o fato de que ainda hoje, até onde sei,
há restrição no acesso a exames. Os exames eram feitos apenas em 3 laboratórios
de referência do Governo — o Adolfo Lutz; o Evandro Chagas, em Belém do Pará; e
a FIOCRUZ, no Rio de Janeiro —, e agora isso foi estendido para o Paraná, para
Minas Gerais e não sei se para o Rio Grande do Sul. Então, temos mais 3 Estados.
Mas, até onde sei, laboratórios privados que já têm condição de fazer esse teste
estão encontrando dificuldade em fazer o teste específico, o RT-PCR, e oferecê-lo
para a população como um todo. Isso, na minha maneira de ver, está incorreto.
Acho que houve também um retardo, talvez pequeno — a apresentação do
Dr. Alberi Grando mostra isso —, na declaração da transmissão autóctone. Isso se
explica por uma razão muito clara, algo que, em epidemiologia, se chama viés de
seleção: o teste só era feito em quem tinha vínculo epidemiológico. Portanto, todos
os casos positivos eram aqueles que tinham vínculo epidemiológico com o exterior.
Isso era óbvio. Se eu determinasse amanhã que os testes não seriam feitos em
pessoas de Brasília, mas só em pessoas de Sobradinho, por exemplo, a epidemia
estaria restrita a Sobradinho e não invadiria Brasília. Isso é um viés de seleção
clássico.
O último ponto é a restrição de acesso ao Oseltamivir, não apenas alguma
restrição que houve e que de certa forma ainda há por esse mecanismo emperrado
de distribuição com pouca capilaridade através da rede pública, mas também as
medidas que o Governo tomou e que impedem o acesso da medicina privada,
digamos assim, a essa medicação.
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Lembro que, no Município do Rio de Janeiro, 51% da população têm acesso
ao sistema suplementar de saúde. Escolhem esse sistema e pagam por ele porque
não acreditam, infelizmente, que o nosso Sistema Único de Saúde seja quase
perfeito. Temos um sistema de saúde muito bom — eu diria que ele é único no
mundo —, mas não temos um sistema de saúde quase perfeito.
Ouvi nesta Casa, há aproximadamente duas semanas, o Ministro Temporão
dizer que não havia restrição à venda, mas que o Governo continuaria comprando
prioritariamente toda a produção do Oseltamivir enquanto a situação perdurasse.
Isso significa que o Governo objetivamente não permitirá que a droga seja acessível
através das farmácias privadas, o que para mim é uma situação extraordinária.
Quais são as justificativas para isso? As justificativas que têm sido
apresentadas, na minha maneira de ver, não se sustentam. Em 20 de agosto, a
Organização Mundial da Saúde lançou essas normas. Elas não diferem
substantivamente do que o Ministério da Saúde tem dito, mas sim na facilidade ou
na dificuldade de acesso.
Vejam os indivíduos que têm qualquer fator de risco — esses fatores de risco
estão aqui embaixo; os senhores me desculpem o diapositivo estar em Inglês, mas
quis trazê-lo com o imprint, a marca registrada, da Organização Mundial da Saúde
—: crianças com menos de 5 anos, idosos com mais de 65 anos, indivíduos
asilados, gestantes, pacientes com doenças crônicas, imunosupressões, infecção
pelo HIV etc.
Não está dito de maneira alguma que indivíduos saudáveis infectados pela
gripe pandêmica não devem ser tratados. Está dito que eles não necessitam de
tratamento. Não há uma contraindicação a esse tratamento. Ocorre que,
presumivelmente, o benefício disso não é tão grande assim. Sem sombra de dúvida,
se a doença é grave ou está em progressão, é óbvio que devemos tratá-la. O Sr.
Secretário de Saúde de Passo Fundo já teve a oportunidade de demonstrar isso
aqui. Não vou perder tempo falando sobre o assunto.
Pacientes com doença grave ou progressiva devem ser tratados. O
tratamento deve ser iniciado assim que possível. Pode-se pensar em fazer uso da
droga por tempo mais prolongado e com dose aumentada. Essa recomendação se
dá para todos os pacientes, incluindo gestantes e crianças com menos 5 anos.
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As primeiras recomendações do Ministério da Saúde eram de que a droga
não poderia ser usada em crianças abaixo de 2 ou 3 anos, se não me engano. Em
gestantes, fazia-se sempre — depois recuaram — uma observação de que era
necessário maior cuidado. Afirmava-se que o médico era responsável pela indicação
do tratamento, como se ele não fosse responsável pelo que prescreve e pelo
diagnóstico que faz.
Os pacientes com doença não complicada especificamente — aquilo lá é
paciente com doença confirmada ou fortemente suspeitada — não necessitam ser
tratados — reafirmo —, mas isso não quer dizer que não possam ser tratados.
Pacientes em “grupos de risco” de doença complicada — provavelmente lá
atrás isto aqui não pode ser lido — devem ser tratados com o Oseltamivir ou
Zanamivir, como já foi dito.
A resistência é um assunto bastante complexo. Talvez eu não tenha tempo
para explicar.
Esses são dados, repito, da Organização Mundial da Saúde. Coloquei isso
aqui só para que se veja que a Organização Mundial da Saúde não considera isso
como uma doença comum ou igual à Influenza sazonal. Isso é uma doença
certamente diferente por algumas razões especiais. Não é uma doença
necessariamente com uma gravidade maior, mas é outra coisa.
Até o presente momento, foram detectados apenas 12 casos de resistência
do vírus pandêmico ao Oseltamivir. Esses casos foram, na sua maioria, associados
ao uso profilático, que implica o uso de doses mais baixas — ou seja, metade da
dose —, em pelo menos o dobro do período de tempo. Portanto, expõe-se o vírus
com mais facilidade a doses subterapêuticas, aumentando o tempo de exposição e
facilitando o desenvolvimento de resistência.
Porém, todos esses casos até agora foram isolados, ou seja, nenhum deles
teve conexão epidemiológica com o outro. Não há nenhuma evidência de que esses
casos estejam sendo transmitidos adiante. Isso é novidade? Não. Isso já é bastante
conhecido em pacientes com gripe endêmica. Ao se iniciar o tratamento, não é
propriamente infrequente que, na altura do terceiro dia, seja isolado o vírus
resistente, vírus este que em seguida desaparece.
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Algo que pode estar preocupando as autoridades é a situação que surgiu na
Europa e principalmente nos Estados Unidos. Na estação de transmissão de gripe
de 2007 para 2008, de repente na Áustria surgiram várias amostras de vírus H1N1
endêmico — não deste novo, pandêmico — resistentes ao Oseltamivir, mantendo a
sensibilidade a outras drogas. Isso foi publicado, em janeiro deste ano, no
Eurosurveillance, um boletim epidemiológico da União Europeia.
Em seguida, nos Estados Unidos, surgiu esta situação que aqui está. Isso se
refere, até 24 de junho de 2004, ao vírus sazonal, não ao vírus epidêmico. Esse
vírus sazonal H1N1, nos Estados Unidos, apresenta hoje uma resistência de 99,5%.
Meu Deus, o que aconteceu? Nada demais. Isso sucedeu, mas o vírus H3N2,
que circula junto com isso, tendo condições de se recombinar, submetido à mesma
pressão de droga a que esse aqui é submetido, tem resistência de 0%. Ou seja,
ainda que o uso de medicamento possa estar associado à resistência, ele não é
obrigatoriamente seguido de resistência e nem me parece que eu possa deixar de
usar uma droga quando indicada, para guardar essa reserva estratégica para um
momento que eu não sei qual seja.
Isso aqui é apenas para mostrar a velocidade como isso aconteceu e como
pode ocorrer. Temos que ver essa tabela aqui primeiro. Essa é a mais antiga.
Vemos que nos Estados Unidos, de abril de 2008 a setembro de 2008, havia apenas
30% de amostras resistentes, e já no último trimestre do ano passado e em janeiro
deste ano chegou a 98%.
Os senhores virão que no Brasil temos apenas 18 isolados virais, 4 amostras
resistentes, naquela época do H1N1 endêmico. Esses são dados da Organização
Mundial de Saúde.
Óbvio que não falo pelo Laboratório Roche. Ele tem feito esforço para
aumentar a produção da droga no mundo.
Outro aspecto. Efeitos colaterais comuns do Tamiflu ou do Olsetamivir:
náuseas, vômitos, diarreia, dor estomacal e cefaleia. Essa não é uma droga
associada a um padrão de efeitos colaterais tão significativo que possa levar S.Exa.,
o Ministro da Saúde, a dizer que, com essa restrição, que não existe, mas que
existe, na prática, nós, as autoridades, estamos impedindo a automedicação.
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É verdade. Mas as autoridades permitem o uso de corticosteroides, permitem
a venda sem receita, pelo menos ainda, de antibióticos, anti-inflamatórios,
antidiabéticos orais, enfim, de uma série de drogas que têm efeitos colaterais
conhecidos muito mais sérios do que esse aqui.
Essa é a bula brasileira, atualizada em fevereiro de 2008. Mostra também que
não há nada demais, nada de excepcional.
Esses são os efeitos colaterais: náuseas, sem vômitos — isso ocorre em
indivíduos que tomaram placebo nos ensaios terapêuticos, 7%, e indivíduos que
tomaram o medicamento, 11%, a diferença é pequena, vômito, 3%, diarreia, 8%.
Deu mais diarreia em quem tomou placebo, do que em quem tomou a droga ativa.
Um efeito colateral importante que essa restrição pode ter é isso aqui. Isso é
também do Laboratório Roche. A Roche adverte contra a compra de medicamento
pela Internet, o que é perfeitamente possível, a um custo bem mais elevado do que
o que custaria a droga no mercado, no Brasil. Mostra que é possível até comprar
isso pela Internet, em português, seja em sites brasileiros, seja em sites
portugueses.
Creio que esse é o último.
Muito obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Dr. Paulo César) - Agradeço ao Dr. Celso
Ramos e o parabenizo pela exposição.
Registro a presença do Deputado Alceni Guerra, membro da Comissão, exMinistro da Saúde, integrante do Democratas, do Paraná.
Concedo a palavra ao Sr. José Lúcio dos Santos, Superintendente de
Vigilância em Saúde do Governo do Estado do Paraná.
O SR. JOSÉ LÚCIO DOS SANTOS - Bom dia a todos.
Estou aqui em nome do Dr. Gilberto Martins, Secretário de Saúde do Paraná,
que, por motivo de compromisso assumido para esta data, não pode comparecer.
Estou aqui numa demonstração do quanto S.Sa. também gostaria de estar presente
neste momento de tão importante discussão para a saúde pública do Brasil.
Quero fazer um relato muito sucinto da situação do Paraná no enfrentamento
da pandemia de Influenza. Só para situar, para quem não conhece o Estado, o
Paraná tem a estrutura da Secretaria Estadual dividida em 22 regionais, que cobre
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todo o território, agrupando-o em número de municípios por cada regional, que varia
de 7 até 30 municípios. E as regionais têm uma presença muito grande junto aos
municípios, cumprindo papel assessor, complementar, que o próprio Estado vem
desenvolvendo. Digo isso para entendermos o enfrentamento da pandemia.
Depois do dia 26 de abril, quando o mundo foi sacudido com a notícia da
Organização Mundial de Saúde de que algo estava acontecendo no Hemisfério
Norte — México, Canadá, Estados Unidos —, iniciamos a organização de um
trabalho não apenas no Governo, mas envolvendo diversos segmentos da
sociedade, tanto científicos quanto outros segmentos organizados como clubes de
serviços, enfim, os setores de trabalho, transporte, para discutir aquilo que nós
imaginávamos e tínhamos certeza de que ia chegar.
E considerando especialmente o Paraná, um Estado do Sul, cuja Capital tem
a menor temperatura média entre as Capitais brasileiras, cujo inverno costuma ser
rigoroso, e que concentra, na região metropolitana, um terço da população do
Estado do Paraná, certamente, ao chegar a doença, considerando o vírus Influenza,
mais apropriado para a disseminação em regiões mais frias, teríamos uma situação
bastante crítica, considerada em relação a outros Estados do Brasil, com
temperaturas bem mais altas, com maior dispersão.
Por outro lado, chamava nossa atenção, naquele momento, a intensa
interação com os países vizinhos, especialmente com a Argentina e com o Paraguai,
o que nos colocava, então, numa situação de alerta bastante elevado. Seguramente,
podemos afirmar que esse vírus, nessa andança do Hemisfério Norte para o
Hemisfério Sul, já sofreu algumas modificações, e não sabemos exatamente em que
grau. Vírus para o qual se estabeleceu uma circulação sustentável no Paraná,
seguramente mais parecido ou semelhante ao vindo da Argentina, porque, quando
fazíamos vínculo epidemiológico cem relação à viagem, começamos a confirmar
casos no Estado do Paraná, e a maciça maioria deles tinha vínculo com a Argentina.
O Paraná apresenta hoje uma situação de números que destoa dos outros
Estados do Brasil, porém há que se considerar evidentemente alguns fatores
importantes, como o próprio clima, como já falei — em regiões metropolitanas
importantes, não só de Curitiba, mas de Cascavel, de Foz do Iguaçu, de Londrina,
de Maringá, entre outras —, também a sensibilidade do serviço em notificar e
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investigar, porque nós temos um trabalho muito intenso com os serviços de estar
muito alerta na identificação de casos o mais precocemente possível.
Depois, quando eu mostrar o resumo, vocês verão como anda a nossa
sensibilidade em relação à notificação de casos.
Outro importante fator que contribui para mostrarmos esse retrato que
estamos mostrando foi a descentralização do diagnóstico, a participação efetiva do
LACEN-Paraná na realização dos exames, quando foram realizados, nos últimos 30
dias, mais de 7 mil. Isso permitiu ampliarmos a busca, a procura e o acompanhando
até onde o vírus estava chegando e de que forma.
Isso nos permite não apenas diagnosticar os casos, mas, acima de tudo,
fazer efetivo monitoramento da situação da dispersão do vírus, como, por exemplo,
poder afirmar hoje, que, do total de exames positivos para o Influenza, realizados no
LACEN, 84% da circulação refere-se ao vírus H1N1, e 16% ao sazonal. E também
verificar que, no final de julho, as amostras enviadas ao LACEN, a positividade para
H1N1 em relação aos negativos era de 60% e hoje estão em torno de 20%, o que
demonstra claramente que a circulação do vírus de fato está perdendo força.
Portanto, essa análise epidemiológica só foi possível fazer nesse tempo, quase em
tempo real, com a efetiva entrada do LACEN na realização dos exames.
Até o dia 31 de agosto, os números apresentavam-se assim: 40.093 casos
notificados. Daí a percepção e a sensibilidade dos serviços de saúde em notificar a
síndrome gripal. Desses, confirmamos 4.931 casos e descartamos 2.095.
Infelizmente, tivemos 195 casos confirmados que complicaram e foram a óbito. Os
dados demonstram também que a maior frequência desses óbitos ocorreu no final
de julho, início de agosto, o que nos remete à conclusão de que a maior circulação
do vírus também se deu em meados de julho.
Outro fato importante nesse enfrentamento foi que o Estado do Paraná
decidiu implantar mais de 80 leitos de UTIs, encaminhando aos hospitais kits
básicos — respirador, monitor, oxímetro — para facilitar o enfrentamento, fazendo
diariamente o monitoramento da ocupação desses leitos, tanto os gerais quanto os
de UTI, para que tenhamos condições de hoje dizer que, como foi dito nesta Mesa, a
procura, tanto nos ambulatórios, nas unidades de saúde, como, nos casos mais
graves, que estão indo para o hospital, têm seguramente diminuído. E o
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agravamento dos casos segue realmente o padrão semelhante a outros lugares,
nada diferente, inclusive em relação à faixa etária.
Quanto ao antiviral, quero de pronto afirmar que não chegou a haver falta do
medicamento em nenhum momento. Porém, houve momentos de stress na
Secretaria de Saúde, especialmente no final de julho, quando os casos começaram
a tomar uma proporção que nos assustava. Naquele momento ainda não sabíamos
se o próprio Ministério teria condição de nos repassar o medicamento na mesma
proporção que os casos estavam aparecendo. Foi um momento de stress. E esse
stress não ocorreu apenas na Secretaria, foi compartilhado com a classe médica,
com a sociedade científica, que, num canal aberto de discussão que mantivemos,
houve vários debates bastante importantes naquele momento.
Mas essa apreensão vivida passou, porque, com o estabelecimento da
progressão dos casos naquele momento e com o Ministério também estabelecendo
uma sintonia ao nos repassar os medicamentos, deu-nos tranquilidade para
enfrentar a situação, e esse stress momentâneo passou.
Ajustada a isso, a versão do protocolo do dia 05 de agosto, que colocou na
tarja a questão da responsabilidade médica, que não poderia ser diferente também
de estar prescrevendo o medicamento, e tendo o Estado o medicamento em
quantidade suficiente, do que não podemos reclamar, foi possível descentralizarmos
os medicamentos a todos os Municípios do Estado, evidente que em quantidades
considerando a população e o aparecimento de casos. Em alguns municípios não
houve um caso até hoje, mas tem lá 2 tratamentos guardados e, se precisar, ele
começa a usar enquanto pede mais para os casos que aparecerem. Então, essa
descentralização ocorreu em um momento importante.
Na falta do medicamento infantil, recebemos o sal para manipular e
dispensar. Fizemos isso no Paraná e ainda estamos fazendo na medida em que as
necessidades aparecem, porque ele tem vida útil bastante reduzida: 3 semanas em
temperatura ambiente e 6 semanas sob refrigeração. Mantemos esses estoques,
além dos municípios descentralizados , nas 22 regionais.
Por isso eu falei das regionais, porque nenhuma delas fica mais distante do
seu município do que a 2 horas de viagem. Isso facilita, dá tranquilidade ao
profissional para segurar o paciente no interior, sem aquela preocupação de remetê-
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lo para maiores centros, criando dificuldade, às vezes, até de vaga para
internamento e tudo o mais. Depois que a situação se agrava, realmente, sabe-se
que tem que ir para maiores centros, com melhores condições de atenção. Além do
estoque central — e o CEMEPAR faz toda essa administração para nós.
Desenvolvemos, como já é de praxe das Vigilâncias, não é diferente em
nenhum Estado, sempre, não apenas neste momento, um trabalho de orientação
quanto ao uso racional do medicamento para os vários profissionais e para a
população de um modo geral.
Especialmente, em relação ao antiviral, um insumo estratégico, não deve ser
entendido diferente, não como um impeditivo para que seja usado quando o médico
assistente entender que precisa ser utilizado — e, como já foi colocado, não vou
repetir, toda a legislação que o médico tem obrigação de seguir.
Daí para frente, entendemos que ter o medicamento foi de extrema
importância e devemos continuar tendo o medicamento, pois vamos ter que pensar
um pouco no futuro, no ano que vem. Assim como temos de buscar a vacina hoje,
embora pese não sabermos em que proporção vamos vacinar, mas temos que ter
essa garantia, especialmente pensando no próximo inverno.
Temos o exemplo e podemos aprender muito como o vírus vai se comportar
daqui para frente com o inverno no Hemisfério Norte. Temos de estar muito atentos
a isso.
Certamente, hoje não temos muitas respostas a diversas perguntas que nos
fazem. Não podemos desconsiderar nenhum aprendizado adquirido até agora, pois
não podemos esquecer que estamos diante de uma situação que nunca vivemos
antes e de uma pandemia nunca vivida em tempo real e sendo acompanhada no
mundo todo.
Então, temos que aproveitar todo esse aprendizado. Considerando que
estamos entrando agora num período mais quente, de fato, e que o vírus deve
perder força, como estamos observando, devemos nos preparar, muito seriamente,
para o próximo ano, para o próximo inverno.
Há duas ferramentas extremamente importantes e que podem ser utilizadas,
além do que é imensurável: o aprendizado do manejo clínico do paciente, em que
momento, de fato, o paciente deve ser encaminhado, ir para uma UTI; em que
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momento deve ser iniciado o tratamento; quais condições levam à complicação e
tudo mais: a questão do medicamento disponível para o próximo ano e a busca
incessante, incansável do Ministério da vacina para o enfrentamento do problema.
Essas são algumas considerações que, de fato, queria colocar. Não tenho a
intenção de me alongar. Acho importante nos colocarmos à disposição para
esclarecer as dúvidas ou, porventura, dar maiores informações aos senhores.
Muito obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Dr. Paulo César) - Agradeço ao Sr. José
Lúcio dos Santos e parabenizo-o pela exposição.
Antes de passar a palavra ao último expositor, gostaria de registrar a
presença nesta Comissão dos colegas médicos do Departamento Médico da
Câmara dos Deputados.
Tem a palavra o Sr. Eduardo Hage, Diretor de Vigilância Epidemiológica da
Secretaria de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde.
O SR. EDUARDO HAGE - Bom dia a todos.
Muito obrigado pelo convite para participar desta reunião e prestar
esclarecimentos, não somente para apresentar a situação da pandemia de
Influenza, especialmente como tem sido o impacto no Brasil, mas para mostrar as
medidas adotadas e esclarecer alguns pontos objeto desta discussão.
Agradeço ao Exmo. Sr. Deputado Dr. Paulo César o convite.
(Segue-se a exibição de imagens.)
Ontem, divulgamos o boletim mais recente. Como todos os senhores têm
acompanhado, temos divulgado semanalmente todas as informações referentes à
pandemia de Influenza no mundo e, em especial, a situação no Brasil, com dados
regularmente notificados, de forma on-line, por todas as secretarias estaduais e
municipais, que têm a mesma quantidade, a mesma qualidade de informação
presentes no Ministério da Saúde.
Como fazemos a avaliação por semana epidemiológica, nesse boletim, com
dados até o último sábado, dia 29 de agosto, tivemos notificados no País 6.592
casos de Síndrome Respiratória Aguda Grave pelo novo vírus H1N1.
Como os senhores têm acompanhado, desde meados de julho, seguindo
recomendação da Organização Mundial de Saúde, têm sido monitorados
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exclusivamente os casos com algum desenvolvimento de forma grave, bem como a
atenção dada, seja para diagnóstico, seja para tratamento, àquelas pessoas que,
mesmo que tenham síndrome gripal, apresentem algum fator de risco que mereça
medidas específicas.
Do total de casos de Influenza notificados com algum desenvolvimento de
forma grave, considerando tanto Influenza sazonal, quanto Influenza pelo novo vírus,
87% representa Síndrome Respiratória Aguda Grave pelo novo vírus. Isso tem
seguido o padrão, especialmente dos países do Hemisfério Sul, que iniciam
gradativamente, ampliando esse percentual de casos detectados pelo novo vírus, ou
seja, há uma substituição gradual da circulação viral pelo novo vírus.
Como já referido aqui, a evolução mais recente em relação à pandemia em
nosso País já tem evidenciado, de forma concreta e consistente, uma redução no
número de casos, não somente dos casos confirmados de H1N1, como de todos os
casos, naquela faixa, na coluna azul, que estão ainda em investigação, ou seja,
evidenciando que não somente a confirmação de casos pelo H1N1 tem reduzido,
casos graves, como também em todos os casos possíveis, suspeitos e prováveis
tem havido essa redução.
Isso tem refletido, em verdade, como tem sido a tendência da pandemia em
nosso País nas últimas 3 semanas nos principais Estados: Rio Grande do Sul,
Paraná, Rio de Janeiro, Minas Gerais e São Paulo, aqueles que têm maior volume
de casos; todos têm apresentado e referido também essa tendência de redução.
Na distribuição geográfica, tanto em relação aos casos notificados de
Síndrome Respiratória Aguda Grave, quanto em relação àqueles casos graves,
especificamente pelo novo vírus, há uma dispersão bastante ampla. Isso segue o
padrão de Influenza sazonal, uma das semelhanças em relação à Influenza sazonal,
ou seja, maior ocorrência nesse período de inverno, maior concentração, maior
impacto, tanto na disseminação, quanto em termos da ocorrência de casos graves,
nos Estados do Sul, primeiro, e posteriormente nos Estados da Região Sudeste. Por
exemplo, até a semana passada, tivemos 1.859 municípios com notificação de
casos, mostrando não somente a dispersão do vírus, mas que o sistema de
vigilância não está concentrado em alguns Estados ou em alguns municípios,
mesmo aqueles de grande porte.
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Como eu fiz referência, a notificação é feita de forma on-line, por qualquer
município que tenha hoje computador, acesso à Internet, o que representa a quase
totalidade dos 5.564 municípios do País.
Na distribuição por faixa etária o padrão apresenta uma diferença em relação
à Influenza sazonal. Já tem sido referido, não somente no Brasil, como em outros
países, que há predomínio, em termos percentuais, da ocorrência da Síndrome
Respiratória Aguda Grave pelo novo vírus na faixa etária de adultos jovens.
Entretanto, estamos falando que isso está seguindo o padrão de ocorrência
de todos os casos de Influenza pelo novo vírus, ou seja, a maior ocorrência
proporcional de casos graves se deve pela maior transmissão nos adultos jovens.
Esse é um ponto importante porque não necessariamente está significando maior
risco de ocorrência de formas graves, muito menos o maior risco de óbito na
população de adultos jovens. Esse é um ponto importante para discutirmos: fator de
risco , ou seja, o que leva a uma probabilidade de desenvolver forma grave e o que
tem a maior probabilidade de levar ao óbito.
Em relação aos sintomas apresentados tanto pelo novo vírus quanto pelo
vírus sazonal para aqueles casos graves, há uma semelhança em relação a esse
padrão observado, mas quando observamos algumas situações, em especial em
adultos jovens que têm sua situação agrada e mais especificamente aqueles que
requerem ventilação, por exemplo que vão para a UTI, alguns quadros são
observados de forma diferente como tem sido relacionado para a Influenza sazonal.
Por exemplo, a maior ocorrência em algumas situações de uma pneumonia primária,
causada especificamente pelo vírus Influenza, e não necessariamente associada
com a infecção bacteriana, que ocorre muitas vezes associada na Influenza sazonal.
Esse padrão tem-se diferenciado em algumas situações e requerem
abordagem especial para os casos, em especial para os adultos jovens. Entretanto
quando vemos no contexto populacional os sintomas apresentados são indistintos.
Não é possível pela sintomatologia distinguir quem tem a Influenza sazonal e quem
tem a Influenza pelo H1N1, exceto, como eu referi, quando defronte ao paciente na
UTI com quadro grave evoluindo para pneumonia primária e com algumas
características, muito provavelmente, trata-se do novo vírus.
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No último informe, conforme a divulgação de ontem, já estão registrados 657
óbitos em todo o País. Aqui vemos a distribuição. Trabalhando com taxa de
mortalidade, como sempre, o parâmetro para avaliar como está sendo o maior
impacto da mortalidade tem que ser relativizado pela população. Obviamente não é
possível comparar Sergipe, pelo total da população, com o Estado de São Paulo ou
o Rio de Janeiro. Para medir o impacto é necessário ver o número de óbitos em
relação ao total da população.
Isso segue, de forma geral, aquele padrão geográfico que vimos com a maior
ocorrência da pandemia nos Estados do Sul, seguido da Região Sudeste, e dentro
dessas regiões alguns diferenciais, como foi apresentado aqui pelo Lúcio em relação
ao Estado do Paraná, características climáticas, bem como características em
relação à precocidade do diagnóstico laboratorial. Isso tem trazido algumas
diferenças dentro das regiões em relação aos Estados.
O mesmo vale para compararmos como está o impacto da pandemia no
Brasil em relação a outros países. Portanto, se formos comparar o número de óbitos
em relação ao total da população brasileira, o que se traduz pelo coeficiente de
mortalidade, representa 0,34 óbitos por cada 100 mil habitantes, dentro de um
padrão que tem sido observado para os países do Hemisfério Sul, com grande parte
já saindo do pico da pandemia, ou alguns já com esse pico bastante distante.
Vamos discutir agora, muito rapidamente, alguns fatores de risco implicados
seja na ocorrência de casos graves, seja na ocorrência de óbitos. Esse é um ponto
relevante no que diz respeito à discussão da indicação do tratamento. Esse é um
ponto não somente pautado pelo Ministério da Saúde do Brasil e pela a Organização
Mundial da Saúde, como também pelo Ministério da Saúde e pelas as Secretarias
de Saúde dos Estados Unidos, do Canadá, entre outros países.
Temos avaliado regularmente, semanalmente, quais os possíveis fatores de
risco implicados na ocorrência da gravidade, relacionados ao novo vírus, bem como
comparando com a Influenza sazonal e em relação à letalidade. O que temos
observado não é diferente dos padrões registrados em outros países.
Os senhores verão mais adiante que, no monitoramento dessa pandemia,
desde o primeiro dia, quando se formou a ocorrência da emergência, não quando se
declarou a pandemia, em 25 de abril, regularmente estamos acompanhando as
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informações, os relatórios e boletins de todos os países. Isso com base diária, de
manhã, de tarde e de noite, o que permite avaliar que esse é o padrão observado
em todos os países, seja para a ocorrência de casos graves, seja para a ocorrência
de óbito. Tudo que incluímos no protocolo, não foi agora, mas desde o primeiro dia,
e o fator de risco é considerado para efeito de diagnóstico, de tratamento,
tem sido constantemente comprovado que esses grupos efetivamente são mais
vulneráveis, pessoas que tem comorbidade, doença pulmonar crônica, doenças
cardiovasculares, imunossupressão, seja adquirida, seja por uso de medicamentos,
entre outros.
Faixa etária. Nessa caso há grande discussão de que, por exemplo, crianças
são menos acometidas. Claro que elas são menos acometidas pela forma grave
porque elas estão sendo menos acometidas em relação à transmissão da doença
quando comparada com o adulto jovem. Mas, como eu referi, quando vamos avaliar
o risco em crianças, em menores de 2 anos, em alguns países em menores de 5
anos, o risco de desenvolver a forma grave ou de vir à óbito em crianças é maior do
que em adultos jovens. Esse é um ponto que as publicações mais recentes de todos
os países têm evidenciado.
Especial atenção vai continuar sendo dada às grávidas. Diversos relatórios da
Organização Mundial da Saúde de vários países têm evidenciado que as grávidas
têm representado fator de risco para o agravamento e/ou para óbito.
Por exemplo, em relação ao H1N1, na primeira coluna, de 2.684 mulheres
potencialmente em idade fértil, 23% eram gestantes, ou seja, dentre o grupo de
mulheres em idade fértil quase um quarto desse grupo era de gestantes que
desenvolveram a doença. Isso, seguramente, quando se for calcular risco,
comparando com a população em geral, tem uma dimensão muito maior, mostrando
que a gestação, mas não isoladamente a gestação, temos feito algumas análises
também que evidenciam que especialmente gestação com outro fator de risco
aumenta mais a probabilidade seja de agravar, seja de desenvolver forma grave.
Entretanto, isso não significa que a maior proporção das mulheres gestantes que
desenvolvem a doença vão ter forma grave ou vão morrer, de maneira alguma. A
letalidade entre as mulheres gestantes que têm forma grave e que vão à óbito está
em torno de 10%, semelhante ao que tem sido observado para os demais com
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forma grave. Estamos falando daqueles quadros graves, não do total de casos de
Influenza.
Em relação aos óbitos há pequenas diferenças em relação ao fator de risco
que se expressa mais na gravidade e no óbito. Isso tem seguido também um padrão
semelhante em outros países. O mesmo vale para gestantes, que têm peso
importante em termos de constituir fator de risco isoladamente ou associado a outros
fatores de risco. Isso tem sido reportado, por exemplo, na Comunidade Europeia, o
Eurosurveillance representado aqui, um dos boletins semanais da Comunidade
Europeia, também tem se debruçado sobre esse aspecto.
E o que tem sido feito? Todos têm acompanhado que o Sistema de Vigilância
Epidemiológica da Influenza já funciona desde 2000 e tem permitido monitorar não
somente a ocorrência de casos graves mas a circulação viral em todo o País. Isso
tem permitido — outra forma de olhar a pandemia — que nas unidades sentinelas,
que em geral são ambulatórios, muitos deles de pediatria, também se evidencia
essa redução na procura de serviços por síndrome gripal em geral, seja por H1N1,
seja por outros vírus respiratórios.
O percentual nesse sistema, nessa rede sentinela, são coletadas amostras
daqueles que apresentam alguma sintomatologia e são examinados nos laboratórios
estaduais. Esse sistema não é restrito para a circulação viral aos 3 laboratórios de
referência nacional e a outros estaduais. Esses exames são realizados para a
circulação viral como um todo, nos laboratórios centrais de todos os Estados, com
as amostras positivas, por exemplo, da Influenza, que são encaminhados para os
laboratórios de referência.
E tem sido demonstrado, obviamente, maior predominância do H1N1. Mas
como estão monitorando todos os vírus respiratórios é importante lembrar que não é
somente o vírus H1N1, o novo vírus e o vírus Influenza que estão circulando, outros
vírus estão circulando e provocam também quadro gripal. Eventualmente,
complicam e podem vir a ser submetidos a tratamento. Daí, vamos discutir mais
adiante o cuidado na indicação do tratamento.
Já temos quase 14 mil 700 amostras examinadas nessa rede laboratorial.
Aqui, a proporção de positivos para o novo Influenza é menor do que vimos em
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relação ao total de casos, porque aqui estão sendo considerados não somente o
Influenza, mas outros vírus respiratórios.
Por exemplo, no Brasil como na Argentina e no Chile em crianças há em
muitas situações predomínio, mesmo agora, da circulação de outro vírus respiratório
que, inclusive, é muito mais grave em crianças pequenas, como o vírus sincicial
respiratório. Ou seja, não é somente o vírus Influenza A que está circulando, ainda
que ele predomine.
Esse também é um dado importante. Aproximadamente metade das amostras
que chegam ao laboratório não tem detecção alguma de agente infeccioso. Isso diz
respeito à coleta e encaminhamento de amostras fora da indicação. Ou seja, não
tem um quadro gripal bem caracterizado. As amostras estão sendo coletadas e
examinadas, o que necessariamente implica aumento de sobrecarga dos
laboratórios de referência para examinar aqueles que teriam indicação. Então, esse
é um ponto importante que tem sido trabalhado junto às secretarias estaduais e
municipais de saúde.
Quando verificamos somente os exames de biologia molecular, PCR, que dá
o diagnóstico específico para o H1N1, temos essa proporção evidenciando, mais
uma vez, a alta circulação e a predominância da circulação do novo vírus em relação
aos demais vírus respiratórios. Entretanto, aqui estamos considerando aqueles que
vão para a unidade de referência para teste de biologia molecular.
Qual foi a resposta? Vou passar muito rapidamente. Isso foi apresentado já
aqui pelo Sr. Ministro há 3 semanas. Vou destacar somente alguns pontos para
discussão.
Como já referido, desde o dia 24, quando foi emitido o comunicado de
emergência da saúde pública, ainda no nível 4, o gabinete foi acionado. Desde
então, diariamente, realizam-se reuniões nesse gabinete para acompanhamento da
situação no mundo, no Brasil, adoção das medidas e aperfeiçoamento das medidas
que vêm sendo adotadas desde então.
Esse gabinete tem uma constituição interministerial. Uma das primeiras
medidas foi propor crédito suplementar para aquisição de medicamentos de forma
adicional, equipamentos de proteção individual, bem como de aporte à rede de
atenção.
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No segundo momento, quando passa do nível 4 para o nível 5, começa a se
detectar os primeiros casos no Brasil. Observa-se um avanço da doença em direção
ao Hemisfério Sul, mas ainda em nível bastante inicial com poucos casos.
Buscavam –– e naquele momento era indicado, como todos os demais países
estavam adotando por recomendação da OMS –– medidas de contenção. Ou seja,
se não evitar, reduzir ao máximo a introdução de forma disseminada do vírus no
País. Essa medida foi adotada durante o período inicial da pandemia não somente
para o Brasil. Todos os países adotaram e tiveram alguns resultados nesse
retardamento da introdução do vírus em cada País.
Quando se declara a pandemia, e isso ocorreu em meados de junho, já havia
um novo cenário. Obviamente, a transmissão estava disseminada em vários países.
Aqueles que não tinham ainda detectado ou não estavam tendo capacidade ou não
tinham um volume muito grande de pacientes, de pessoas procedentes das áreas
afetadas, mas era uma questão de tempo, todos os países da América do Sul, por
exemplo, passaram a ter um grande número de casos, inclusive o Brasil. E o temor
que se tinha inicialmente de uma letalidade, muito mais elevada do que se observou
posteriormente, não foi confirmado.
Nesse momento, até julho, quando a OMS e todos os países deixaram de
considerar todos os casos de síndrome gripal, a letalidade estava girando em torno
de 0,5%. Isso em relação a todos os casos de Influenza.
Os desafios e a manutenção de algumas medidas de contenção, mas já
adotando medidas de mitigação, em especial priorização de grupos com fatores de
risco e pessoas que tinham algum sinal de agravamento para objeto da atenção,
visando evitar o óbito. Isso também de acordo com a recomendação da Organização
Mundial da Saúde, seguida por vários países.
O protocolo é um ponto importante. Desde o primeiro momento as medidas
de prevenção e controle vinham se adequando à situação mundial. Isso é natural em
qualquer sistema de vigilância. Em especial, como foi falado aqui, em um momento
em que se está vivendo uma pandemia em tempo real, é necessária a adequação
das medidas, o que se caracteriza pela flexibilidade do sistema. Não é porque
necessariamente as medidas estão erradas num ou em outro momento. A avaliação
a posteriori sempre é fácil para todos nós, mas à medida que se está
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acompanhando a evolução de uma doença desconhecida antes, não de todo,
obviamente, mas com aquelas características que supõe maior letalidade, e à
medida que se vai conhecendo mais, como está ocorrendo em outros países, como
está sendo a transmissão no Brasil, é natural, e todos os sistemas, não somente o
brasileiro, vão adequando os seus protocolos. Entretanto, algumas medidas estão
constando desde a primeira versão.
Trago um ponto importante para esclarecermos. A indicação do tratamento
com antiviral somente para caso grave –– é bom frisar –– nunca constou do
protocolo brasileiro para o enfrentamento da pandemia. Desde o primeiro protocolo
já se previa e se indicava –– isso está mantido até hoje –– para aqueles que têm
fator de risco, mesmo que tenham somente síndrome gripal, sem alguma
complicação, estavam com indicação do tratamento a partir, obviamente, da
indicação médica.
Isso é bom frisar porque em muitas situações temos ouvido que a indicação
do tratamento do Oseltamivir para pessoas que tinham fator de risco, mas não
tinham forma grave, só veio recentemente. Isso não corresponde à realidade. Todos
os jornalistas que têm acompanhado a situação têm lá nos seus arquivos, e podem
verificar, qual foi o primeiro protocolo. E consta exatamente isso. Esse é um ponto
importante para esclarecermos o que significa não restrição, mas indicação do
tratamento. Não é somente uma prerrogativa do Ministério da Saúde do Brasil.
Vou dar alguns exemplos. O CDC dos Estados Unidos, Centro de Prevenção
e Controle de Doenças, de Atlanta, é o órgão correspondente ao nosso nos Estados
Unidos, que a grande maioria dos pesquisadores, profissionais da área, tanto de
saúde pública quanto da área de medicina, têm utilizado como referência para várias
situações. Olhem o que está na página do CDC em relação à indicação do
tratamento: exatamente igual, só muda a língua. Aqui está em português, ali, em
inglês. Não há diferença alguma. Isso pode ser acessado agora na página do CDC
em relação à indicação para formas graves e em relação para quem tem fator de
risco. Canadá, idem. Temos aqui todo o material. Isso pode ser acessado na página.
Tenho cópia aqui para distribuir depois a todos os senhores. Consta a indicação do
Oseltamivir para casos graves e casos com fator de risco, independente da
gravidade. A OMS, Organização Mundial da Saúde, também faz a mesma
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recomendação. Isso já existia desde antes e no dia 21 foi reiterado a indicação do
tratamento para casos graves e a indicação para quem tem fator de risco, mesmo
que não tenha sinal algum de agravamento. Vários outros países adotaram essa
indicação.
Portanto, não foi somente o Brasil que cumpriu e vem cumprindo essa
recomendação. Vários países. Estamos agora com a missão do CDC aqui. Estamos
numa atividade conjunta com um dos responsáveis pelo manejo discutindo a
pandemia. As semelhanças das medidas de recomendação adotadas pelo CDC são
muito grandes em relação ao que é recomendado pelo Ministério da Saúde do
Brasil, o que não quer dizer que protocolo ou o que seja adotado em Estados dos
Estados Unidos sigam rigorosamente isso. Essa é a grande diferença.
Os Estados Unidos têm uma estrutura federalizada diferente da nossa. Os
Estados têm protocolos específicos, não cumprem necessariamente o protocolo do
CDC. E, mais ainda, nem sempre o protocolo é seguido pelos profissionais de
saúde. O que consta do protocolo do CDC –– temos cópias tanto do CDC quanto do
Canadá –– pode ser evidenciado depois.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Dr. Paulo César) - Eduardo Hage, V.Sa.
dispõe de 1 minuto para a conclusão.
O SR. EDUARDO HAGE - Ok.
Antes, na fase de contenção, a recomendação era para que fossem
internados aqueles que pertenciam ao grupo de risco para agravamento. Em todos
os casos, suspeitos ou confirmados, como eu disse, era mantido o tratamento num
primeiro momento.
A primeira mudança em relação ao tratamento aconteceu quando se passou
da fase de contenção para a de mitigação. Antes, repito, os poucos casos para os
quais havia indicação de tratamento, independentemente de ter ou não
agravamento, de ter ou não fator de risco, eram tratados. A partir do momento que
se adota a medida de mitigação e de acordo com a recomendação da OMS, a
indicação passou a ser o tratamento de quem tinha síndrome gripal e algum fator de
risco ou sinal de agravamento. Mais uma vez reafirmo que o fator de risco,
independentemente de ter ou não agravamento, desde o primeiro dia consta do
protocolo. Isso pode ser verificado na página do Ministério.
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As outras medidas de distanciamento social gradativamente foram adaptadas.
A terceira mudança diz respeito à realização dos exames laboratoriais.
Quando a doença já estava disseminada, todos os países passaram a adotar a
realização do exame PCR somente para pacientes que apresentassem fator de
risco. E é isso que vem ocorrendo atualmente.
Em relação à flexibilização do tratamento. Na última semana de julho, ocorreu
uma discussão no Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde —
CONASS e entendeu-se que para os casos graves –– isso é objeto de publicação
recente da OMS –– seria necessário prorrogar o tratamento, que antes estava
restrito a 5 dias, de acordo com a indicação. Houve mudança tanto na dose quanto
no tempo de tratamento, que foi prorrogado para os casos graves. Essa
flexibilização foi entendida como necessária.
Duas semanas depois, a OMS também registrou essa medida, mas não em
relação a incluir fator de risco, porque isso já estava incluído desde o primeiro dia.
A rede laboratorial existente já foi referida aqui. Além dos laboratórios de
referência nacional, há 3 laboratórios estaduais. Isso para uma restrição importante.
Não existem kits e insumos o suficiente para se conseguir o diagnóstico em um
laboratório de uma hora para outra. O Paraná, primeiro Estado a introduzir o exame,
teve de aguardar aproximadamente 1 mês para a chegada dos insumos. Salvo
engano, foram 68 insumos para a realização desse tipo de teste. São poucos os
produtores mundiais.
Tratamento e vacina. Isso já é do conhecimento de todos. Tínhamos matériaprima para 9 milhões, que já está sendo transformada em cápsula. Além disso, há a
aquisição adicional de 800 mil tratamentos adultos e mais a transformação para a
solução pediátrica, mas lembrando que a utilização é de acordo com o protocolo.
Em relação à vacina, podemos discutir adiante.
No que diz respeito ao enfrentamento da próxima pandemia, o Brasil, todos
sabem, tem o Instituto Adolfo Lutz, que, em parceria com outras instituições, já está
realizando os testes clínicos para a produção da vacina. Ela será aplicada para
proteger, mais uma vez, os grupos mais vulneráveis ao desenvolvimento da forma
grave. Assim tem sido preconizado pela Organização Mundial da Saúde. E, em
reunião recente, o CDC também estabeleceu isso no seu protocolo.
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As restrições ao uso do oseltamivir são cumpridas de acordo com o
estabelecido na literatura. Cito alguns estudos. Já foi referido aqui que a resistência
existe também para um dos vírus sazonais H1N1 nos Estados Unidos e na
Comunidade Européia. Tínhamos somente nesses 4 países, mas agora já são 12
casos de detecção de vírus resistente ao oseltamivir.
Já disponibilizamos aproximadamente — esse valor é da semana passada —
1 milhão de tratamentos para todos os Estados. Vou dar 2 exemplos.
Ao Paraná já foram enviados 133 mil tratamentos, enquanto o acúmulo de
casos com indicação é de 11.802. Esses são dados acumulados. Ainda que se
acresçam a esse montante os que apresentam fator de risco, seguramente esse
número suplanta, e muito, o de eleitos para tratamento. No Rio Grande do Sul
ocorreu o mesmo. Foram enviados 132 mil tratamentos, enquanto o número de
casos era de 2.800, até semana passada.
Ou seja, a quantidade que tem ido para os Estados mais afetados supera, e
muito, o número de casos a serem tratados, bem como casos outros, como os de
fator de risco, que têm indicação de tratamento.
Comunicação de risco. Uma série de atividades. Isso já foi apresentado. O
que estamos fazendo está de acordo com a Organização Mundial da Saúde. O que
consta no protocolo é exatamente o que a OMS recomenda. Para enfrentar a
segunda onda, temos a aprovação de crédito suplementar. Isso já está sendo
encaminhado. Haverá aquisição, por exemplo, de mais medicamento para suporte,
em especial para produção dessa vacina, que tem um custo bastante elevado.
Daqui a 2 semanas, vamos ter oportunidade de discutir com todos os países
das Américas que medidas eles estão adotando e como estão se prevenindo já para
a próxima fase, especialmente os países do Hemisfério Norte e, posteriormente, os
países do Hemisfério Sul.
Temos, portanto, alguns desafios ainda atuais e que devem estar presentes
para uma próxima pandemia. Primeiro, a superlotação de hospitais. Há a
necessidade de se ter, efetivamente, uma organização de serviços. Casos leves
devem ir para unidades básicas de saúde. Deve haver garantia de atendimento ágil
a pacientes com caso grave. Quanto mais se organizar a atenção, mais facilmente
só serão indicados para internação aqueles casos que requerem a internação.
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O tratamento de gestantes tem sido objeto de um cuidado especial, sim. Isso
acontece em parceria com a Sociedade Brasileira de Obstetrícia e Ginecologia. A
comunicação de risco é um ponto importante para melhorarmos ainda mais a
capacidade de comunicação, de informar adequadamente.
Entre os desafios futuros, tudo indica, está a segunda onda da pandemia. Não
é 100% certo que ela ocorrerá, mas todos os países estão se preparando para isso.
Tendo em vista que ela vai surgir no Hemisfério Norte muito proximamente, a forma
como vai se desenhar essa onda vai ser objeto de acompanhamento diário.
Mas há alguns pontos que não estão muito claros: quais vão ser as
características dessa segunda onda? Haverá a mesma transmissibilidade? Terá o
mesmo potencial para gerar casos graves e a mesma letalidade? Podem ocorrer
modificações que façam com que as medidas até então adotadas tenham diminuída
a sua eficácia, em especial em relação ao uso da vacina e do antiviral?
Isso diz respeito à indicação tanto de um como de outro, de acordo com a
recomendação da OMS, para aqueles grupos mais vulneráveis, que devem
obedecer à proteção mais imediata para evitar casos graves e óbitos.
Estou disponível para discussão.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Dr. Paulo César) - Agradeço ao Sr. Eduardo
Hage e o parabenizo pela exposição.
Antes de passar a palavra ao autor do requerimento, o nobre Deputado
Eleuses Paiva, do DEM de São Paulo, convido-o para assumir a presidência da
Mesa, como autor do requerimento.
(Pausa.)
O SR. PRESIDENTE (Deputado Eleuses Paiva) - Bom dia a todos.
Eu gostaria de cumprimentar os colegas que participaram desta Mesa, o
Secretário de Saúde de Passo Fundo, Rio Grande do Sul; o representante do
Secretário de Estado de Saúde do Paraná; o Dr. Celso; o Dr. Juvêncio; e o
representante do Ministro, Dr. Eduardo Hage.
Sinto-me extremamente honrado de compartilhar esta reunião com o Dr.
Paulo César e mais 2 brilhantes ex-Secretários de Estado de Saúde: Dr. Germano
Bonow, que sempre vem nos ensinando, e Dr. Jofran Frejat, com quem sempre
aprendi muito, bem como com um ex-Ministro da Saúde, que, como o Deputado
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Paulo falou, é nosso eterno Ministro da Saúde. Trata-se de pessoa de gabarito, por
todos nós do setor de saúde extremamente reconhecido.
Serei extremamente breve. Fui autor do requerimento, mas, na realidade,
represento todos os senhores que, em conversas informais, sempre demonstraram
preocupação com o momento que estamos vivendo.
Não queria nem falar como Deputado, porque na última semana senti
preocupação muito grande por ser Deputado de um partido que não é da base do
Governo. Quero dizer que não existe nenhum gesto político. Falo muito mais como
médico. Até porque, quando vim para esta Casa — compartilho isto com os 4
membros da Comissão de Seguridade Social —, passei a trabalhar muito mais pelo
“PS” do que pelo meu partido. O “PS”, na realidade, é o “Partido da Saúde” e está
promovendo este debate sem qualquer outra relação político-partidária.
Quero cumprimentar muito o Juvêncio, da Sociedade Brasileira de
Infectologia — SBI, que desde o primeiro momento dessa pandemia sempre esteve
presente.
Cumprimento o Ministério da Saúde, que nos deu condição de ter os
melhores especialistas ao nosso lado, para procurarmos a melhor estratégia.
Todos nós estamos aprendendo muito. Não estávamos preparados para a
discussão desse novo vírus. E foi baseados nisso que tivemos a ideia de trazer ao
debate Passo Fundo.
Depois quero ouvir outros Parlamentares, mas, a meu ver, Passo Fundo
tomou uma medida extremamente ousada, um pouco diferente do que estamos
acostumados a ver no cenário. Os dados são extremamente animadores, pelo que
pude observar. É uma experiência, para todos nós, muito rica.
Quanto à dispensação do Tamiflu, eu estava conversando com o Deputado
Germano Bonow, com o Ministro Alceni e com o Deputado Jofran. Com o Paulo eu
falei menos sobre isso. Todos nós temos recebido, demais, nos nossos e-mails, uma
discussão sobre a dificuldade do acesso à dispensação de Tamiflu.
Outro dia eu estava fazendo uma lista. Ontem tive a oportunidade de jantar
com 4 prefeitos de cidades pequenas do interior. Todos eles me relataram a
dificuldade de acesso ao Tamiflu ou a doses suficientes. Alguns deles, aliás, não
tinham em estoque o Tamiflu. O que nós podemos observar é que normalmente isso
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ocorre com cidades menores. E eu estava fazendo um ranking. Queria saber do
Ministério e do representante do Secretário do Estado do Paraná se a política é
ampliada a todo o território.
Há políticas estaduais diferentes. As cidades de pequeno porte estão tendo
dificuldade de acesso, talvez pela estratégia montada pelo Ministério de atendimento
a certos núcleos dentro do Estado. Alguns setores teriam maior acesso à droga.
Também não tenho dúvida dessa dificuldade, até porque nós vemos a
presença de Tamiflu no mercado paralelo. Eu, particularmente, sou do Estado de
São Paulo. E só existe mercado paralelo quando se tem falta do medicamento. Do
contrário, não teríamos um mercado paralelo de Tamiflu.
Há outro fato para analisarmos, em relação ao qual ouvi recentemente
algumas opiniões da sociedade. O Presidente da Casa, juntamente com o Primeiro
Secretário, encaminhou um ofício solicitando Tamiflu para o Serviço Médico da
Câmara dos Deputados. Houve uma grande revolta da população, que afirmou que
esta Casa teria benefícios mais uma vez se obtivesse o Tamiflu.
Ao ver essa revolta, a mim só surgiu uma única conclusão: se as pessoas
estão revoltadas com a possibilidade de ter aqui na Casa é porque elas não têm do
lado de fora. Do contrário, não teriam por que se revoltar. O mais lógico é que
houvesse a dispensação a toda a sociedade.
Estou vendo aqui 2 colegas que trabalham na Câmara dos Deputados. Só
ocorreu isso porque, na realidade, temos de admitir, a sociedade não está se sentido
contemplada com a dispensação e imaginou que, se tivéssemos aqui na Casa, nós
realmente teríamos privilégio em detrimento de toda a sociedade, com o que
também não concordo.
Estava conversando com o Juvêncio e com o Celso, dois infectologistas que
são referência para nós nas suas especialidades. Provavelmente, estamos vivendo
2 momentos. Um momento em que estamos tendo uma descendência, os números
comprovam isso, uma diminuição de casos e, provavelmente, estamos no final de
um ciclo.
Mas existe um outro grupo que diz que teríamos só uma sazonalidade,
provavelmente no ano que vem, no próximo inverno teremos um segundo ciclo.
Estamos tendo essa diminuição, mas eles estão antevendo um segundo ciclo, vindo
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do Hemisfério Norte, do inverno daquele Hemisfério. E aí, talvez, haja uma segunda
onda.
Tanto num caso como noutro, a única preocupação que quero compartilhar
com os colegas é a nossa dificuldade de saber quais as estratégias que vamos
adotar.
Vejo a estratégia das vacinas, que está em discussão — é uma pena que o
nosso colega Isaías Raw não esteja presente.
Nesses dias, quando tenho falado com a imprensa, sempre aparece a
seguinte pergunta: Como vai ser a vacinação? Porque nós já sabemos que não tem
vacina para todos.
Então, aproveito para perguntar qual será a lógica, se é que já foi trabalhada.,
Se não foi, vamos trabalhar essa ideia. Qual vai ser a lógica de vacinação, já que
não tem para todos? Como vamos fazer essa estratégia?
Até porque, o Deputado Jofran Frejat estava falando, a grande novidade que
temos é o adulto jovem. Fosse a gripe antiga, estaria fácil pensarmos quem seriam
as populações para procurarmos a vacinação. Como temos um fato novo, essa é a
estratégia e ela tem de ser muito debatida.
A mesma pergunta faço ao Ministério: como o Ministério está pensando a
dispensação? Até porque precisamos ter a clareza de que estamos aprendendo,
mas precisamos evoluir. Se tivermos o segundo ciclo, temos que discutir um avanço
em cima do que já fizemos no passado.
Preocupa-me muito, e aqui terminarei a minha fala, quando falamos de rede
hospitalar. Acho que fazemos uma hipocrisia muito grande. Vejo o Deputado Jofran
Frejat se posicionando nas Comissões, falando forte. Fazemos uma hipocrisia muito
grande quando falamos que temos as unidades de terapia intensiva prontas,
adaptadas para receber. Estamos falando de síndrome aguda respiratória. Isso,
infelizmente, é uma grande mentira para a sociedade.
Nós não temos unidade de terapia intensiva nem sem a epidemia de H1N1.
Nós não temos. Essa é a realidade do País. Nós temos saúde subfinanciada no
País. Temos uma crise mesmo sem o problema que enfrentamos, da pandemia e da
endemia. Vamos admitir que a saúde é subfinanciada e vamos conseguir recurso.
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O Deputado Jofran Frejat lembra da época do INAMPS. O financiamento do
INAMPS, Deputado Jofran Frejat, era 30% da Seguridade Social. Estou falando
apenas em âmbito federal. Hoje, seriam 120 bilhões. O Governo Federal aplica 55
bilhões na saúde. Temos menos da metade do valor que deveria ser aplicado pelo
Governo Federal. Isso tem de ser aberto para a população.
Se queremos enfrentar essa crise e se acreditamos que temos condições,
devemos fazê-lo. Infelizmente, o Ministério não poderá fazer um grande milagre se
não modificar a política de financiamento à saúde pública no País.
Muito obrigado aos senhores debatedores.
O Celso já está querendo fazer alguma pergunta. Quero somente pedir para
ele um pouco de tempo.
Passarei a palavra aos Parlamentares, para, a seguir, realizarmos um debate
entre todos.
Com a palavra o Deputado Jofran Frejat.
O SR. DEPUTADO JOFRAN FREJAT - É a minha vez.
Sr. Presidente, senhores expositores, caros colegas, com esses dados que
meu caro Deputado Eleuses Paiva apresentou, de menos da metade dos recursos
que vinham do INAMPS — e eu estava naquela época já no INAMPS,
acompanhando —, nós entendemos que vamos ter de tratar a doença pela metade
também. Não precisamos fazer mais nada. O dinheiro é esse, o preço do remédio
não mudou.
Mas eu queria trazer umas preocupações. A Organização Mundial da Saúde,
e espero que ela esteja errada, há pouco tempo afirmou que aproximadamente 30%
da população mundial iria ser afetada pelo vírus Influenza A (H1N1), o que
corresponderia a 2 bilhões de pessoas.
Vamos calcular o que foi dito. No Brasil se espera no mínimo 20% e no
máximo 30%, o que iria dar em torno de 40 milhões de pessoas.
Ao levarmos em consideração Estados Unidos e Inglaterra, onde o índice de
mortalidade é o menor até agora, indefinido, em torno de 0,4% a 0,5%, nós teríamos
de 7 a 8 milhões de mortos por essa gripe.
Aqui no Brasil, considerando que fossem 40 milhões de pessoas, 20% da
população atingida, considerando esse percentual, o índice de mortalidade é
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absolutamente inaceitável. Aproximadamente, no Brasil, está em torno de 1%. Está
maior do que lá.
Aliás, quero até conferir um dado aqui com o Dr. Hage. Ele disse que foram
notificados 6.592 casos, tendo havido 657 óbitos. É isso? É um percentual altíssimo.
Aqui dá 10%. Dez por cento é inaceitável, não é verdade?
Pois bem, o que me parece? Nós verificamos, observando as exposições, que
o índice de resistência ao antiviral é baixo. Qual é o risco maior que nós temos? Ter
um número “x” de pessoas com resistência ou ter inúmeros mortos porque nós não
usamos o medicamento.
A outra perspectiva é a seguinte: não há medicamento suficiente para
distribuir à população. Isso me parece relativamente claro nas áreas mais periféricas
dos Estados. Nas pequenas cidades eles não têm essa distribuição fácil. O que deve
acontecer, também, com a vacina, porque não vai ter vacina para todo mundo?
Nós temos de colocar isso claramente. Temos de pegar o grupo de risco. Mas
nós temos de ser claros. Não podemos esconder as coisas. Temos remédio
suficiente? Não. Então, vamos usar o remédio apenas para aqueles pacientes que
têm sintomatologia grave, definida como vírus Influenza A (H1N1) para que nós,
médicos, não fiquemos numa situação complicada.
Chega um paciente e nos diz: Estou querendo o remédio Tamiflu. Não posso
passar, não adianta, você não tem aquele elenco de sintomas. Se fosse o meu caso,
como doente, eu iria apertar o médico: Ah, doutor, tenha paciência, mas eu quero.
Aliás, temos informação de que, em alguns Estados que fazem fronteira com
outros países, os Secretários de Saúde estão comprando medicamento lá fora e
trazendo para cá. Talvez, essa seja a razão de ter baixado muito a mortalidade em
alguns Estados.
Então, precisamos ser muito claros quanto a essas questões. Em Medicina,
existe a mentira caridosa, muito conhecida. Quer dizer, o indivíduo está morrendo e
se diz a ele: Você vai melhorar, o que é isso? Nós vamos recuperá-lo disso daí.
Mas numa situação dessa, quem tem filho, quem tem parente não quer saber,
aperta o médico. O médico acaba sendo a última figura que ele vai colocar contra a
parede.
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Então, é preciso ficar claro. O Ministério da Saúde precisa informar, pelo
menos, para as autoridades de saúde, para os conselhos regionais, para as
autoridades de associação médica: Não temos medicamento suficiente ou temos e
estamos guardando para determinado momento.
Em segundo lugar, esse foi um teste para o Sistema Único de Saúde, que
está sendo precarizado há não sei quantos anos. E o teste mostrou que realmente
não temos uma rede de distribuição eficiente. Em qualquer lugar, em qualquer outro
país, compra-se Tamiflu na farmácia, com a receita médica, evidentemente. Não é
como comprar aspirina, AAS, dipirona, etc. Com a receita médica, vai lá e compra.
Qual é o problema? Por que essa prioridade apenas para o Governo? O Governo
não é dono da minha saúde. Quem cuida da minha saúde sou eu, o profissional que
eventualmente cuida de mim e minha família. Daqui a pouco estaremos com a
“SAUDEBRAS”, haverá mais uma “bras” para resolver essas questões.
Essas preocupações estão levando, pelo menos a classe médica, a uma
situação extremamente desconfortável. Sou cirurgião, não sou infectologista, mas é
grande nossa experiência com pacientes graves que tiveram bacteremia, viremia e
septicemia. Conhecemos isso bem. Sabemos que se não utilizarmos o medicamento
que impede a reprodução viral na fase inicial, na fase final não se conseguirá
impedir. Isso acontece também com a bactéria, é a mesma coisa. É uma guerra.
Enquanto se consegue dizimar o primeiro batalhão, ele não se reproduz. Mas depois
que o exército invadiu não há antiviral que resolva. O doente vai desenvolver uma
viremia, vai para a UTI, vai para o respirador, o que encarece o tratamento, vai
morrer de pneumopatia grave, e assim por diante.
Essas coisas precisam ficar claras para que possamos encontrar uma saída.
Os médicos estão numa situação extremamente desconfortável.
Obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Eleuses Paiva) - Parabéns, Deputado Jofran
Frejat, sempre extremamente objetivo. Cumprimento-o pela explanação. Cirurgião é
assim mesmo.
Com a palavra o Deputado Germano Bonow.
Só para sabermos, o Deputado Germano Bonow é cirurgião também?
O SR. DEPUTADO GERMANO BONOW - Não, não.
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O SR. PRESIDENTE (Deputado Eleuses Paiva) - Os clínicos são mais light.
O SR. DEPUTADO GERMANO BONOW - Sou de saúde pública, mesmo.
Vou reforçar a posição do Deputado Jofran Frejat. A sensação de quem vem
de um Estado como o Rio Grande do Sul, que atravessou um período muito difícil
nos meses de julho e de agosto, é a de que tínhamos um exército de saúde sem
munição. Havia uma infraestrutura de milhares de postos de saúde e de serviços de
saúde atendendo à população sem medicação.
É evidente que para as autoridades, para o pessoal do Ministério, para o
Secretário de Saúde do Estado, para o Secretário de Saúde do Município havia a
medicação, mas não para o cidadão na ponta, para o doutor do posto de saúde que
atende às 6 da tarde o paciente que adoeceu e chegou de manhã, que veio de
ônibus, que vai para a farmácia (que vai estar fechada às 8 da noite), que não tem
dinheiro para voltar. Quando esse paciente tomar o remédio, já terão se passado 12,
24 horas. Estamos diante de uma doença aguda, não estamos diante de uma
doença crônica. Não temos como controlar isso em termos de País.
Quando o Ministro esteve aqui, S.Exa. falou na distribuição de 400 mil
tratamentos aproximadamente. Um panfleto distribuído à Mesa falava em termos de
50 mil serviços de saúde no País. Ora, a grosso modo, isso perfazia 8 tratamentos
por serviço de saúde.
Dr. Hage, há uma questão chave. O Ministério, as autoridades, nós da área
da Saúde não tínhamos a vivência de uma pandemia, de uma epidemia, de uma
gripe de um vírus com comportamento um pouco diferente. Então, aprendemos. Até
foi dito pelo responsável pela área de saúde da Argentina que estamos aprendendo
com essa epidemia. Mas isso não nos dá o direito de ignorar a nossa cultura. Qual é
a nossa cultura? A nossa cultura é a de um país com milhares de farmácias, com
milhares de serviços de saúde, que, de repente, decide centralizar a distribuição de
um determinado medicamento e fazer a distribuição proporcionalmente ao caso.
Veja bem a dificuldade.
O senhor disse que foi mantida a recomendação médica a todos os casos,
suspeitos e confirmados. Mas ponha-se na situação do doutor que está na linha de
frente e tem um caso suspeito. Ele preenche a ficha ou não preenche a ficha? Ele
tem esta dúvida que levanta o Deputado Jofran Frejat: há remédio suficiente? Os
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colegas do Ministério estão com dificuldades de distribuir o remédio? Tenho que ser
parceiro nisso? Se há remédio em número suficiente, que o coloquem na rede. Será
adquirido com receita controlada, como psicotrópico. O médico tem que preencher.
Tudo bem, isso faz parte, mas que se facilite o acesso ao cidadão.
Essa questão é passado, e não temos mais que discutir o passado. Mas se
vem uma segunda onda, temos que começar a nos prevenir. O Deputado se referiu
ao Estado de fronteira. No meu Estado, as pessoas compram medicação no
Uruguai, e a medicação é transportada em ônibus para qualquer ponto do Estado.
Veja a situação de um cidadão do meu Estado que está vendo pessoas de sua
relação adoecerem, outras morrerem, e sabe que do outro da rua há medicação —
Livramento é separada de Rivera apenas por uma rua. Por que não comprar ali se
ele pode comprar? Por que não ajudar o SUS e comprar ali? A questão do
medicamento é um drama para quem está na linha de frente do sistema de saúde
nessas regiões que foram mais atingidas, o que não nos tranquiliza em relação ao
centro do País.
Em relação à segunda onda, falou-se muito que se procura associá-la com o
clima. Quem nos garante que a segunda onda será no próximo ano? A epidemia
espanhola, no Rio Grande do Sul, ocorreu em novembro e dezembro. Consta na
literatura que Rodrigues Alves morreu, antes de tomar posse, em decorrência da
gripe espanhola, em 1919. Veja bem, uma gripe no verão. Quem nos garante que
vamos ter a segunda onda no próximo inverno? Até pode ser, pois esse vírus tem
um outro tipo de comportamento.
A questão da vacina preocupa muito. Não sabemos se ela será eficaz, não
sabemos a quantidade que vamos ter nem quantas pessoas serão vacinadas.
Alguns órgãos de imprensa falam na possibilidade de produzir 3 milhões de
doses/mês, o que seria totalmente insuficiente num país das dimensões do nosso. E
não sabemos se o Ministério já buscou alguma possibilidade de comprar vacinas em
outros países. Os jornais de hoje falam que a Novartis está com 3 plantas, está
buscando produzir a vacina em 3 países diferentes.
A questão toda é a possibilidade de o profissional na linha de frente receitar e
ter a medicação à sua disposição, e a existência ou não de vacina quando se
avizinhar a próxima onda.
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Muito obrigado.
Parabenizo todos os expositores, o Secretário do Paraná, o Dr. Juvêncio, o
Dr. Celso, pois enriqueceram muito o debate. As informações do Dr. Hage foram
importantíssimas.
Cumprimento também o Dr. Alberi, pela experiência de Passo Fundo. Dr.
Alberi, sou do Estado. Em algum momento a imprensa disse que Passo Fundo se
antecipou, começou a tratar o paciente já nas primeiras 48 horas, fosse suspeito ou
não. Isso teria influenciado de uma forma muito grande a mortalidade da doença
naquela cidade.
Criticamos a distribuição de medicamentos e alertamos para as vacinas, mas
eu queria fazer uma observação ao Ministro e ao corpo de saúde do Ministério com
relação a essa parte de vigilância epidemiológica. Nos cuidados com os portos, com
os aeroportos, com as Secretarias Estaduais de Saúde, diante de uma doença de
comportamento ainda desconhecido, o Ministro merece nosso reconhecimento pelo
tremendo esforço, e as nossas sugestões se referem a um possível evento.
Transmita-lhe isso, por favor.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Eleuses Paiva) - Parabéns, Deputado
Germano Bonow. Estou vendo que os sanitaristas são mais contundentes do que os
cirurgiões. Vamos anotar isso.
Com a palavra o Deputado Alceni Guerra.
O SR. DEPUTADO ALCENI GUERRA - Sr. Presidente, espero falar com a
suavidade de um pediatra. Quero cumprimentá-lo pela iniciativa de trazer
autoridades para falar sobre o Tamiflu.
Queria lembrar, Presidente, que os 30% da Seguridade Social foram um
acordo de todos os Constituintes, entre os quais 3 futuros Presidentes da República:
o Presidente Itamar Franco, o Presidente Fernando Henrique Cardoso e o
Presidente Lula. Fizemos o acordo dos 30% da Seguridade, e isso constou das
Disposições Constitucionais Transitórias. Isso tem que ser levantado até o fim. O
sistema de saúde não funcionará sem o aporte desses recursos equivalentes a 30%
da Seguridade.
Começo com os elogios à vigilância do Ministério, ao Ministro, tomando o
cuidado de ser suave, porque já vivi críticas na pele como Ministro
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Gosto sempre de contar o mesmo fato. Em silêncio e em segredo vacinei
todos os ianomâmis no interior da Amazônia, porque entre eles havia febre amarela.
Levei alguns milhares de sanitaristas e técnicos de saúde para a Amazônia, no sul e
no sudeste, para vacinar os ianomâmis, e o fiz em segrego porque os ianomâmis
eram uma espécie de ícone da brasilidade na época. Em qualquer lugar do mundo
éramos recebidos por centenas de manifestantes que queriam a delimitação das
terras dos ianomâmis. Vacinei em segredo porque, se dissesse que havia febre
amarela entre os ianomâmis, com certeza o mundo desembarcaria no Brasil e
atrapalharia o nosso trabalho. Vacinamos todos. O prêmio foi uma proposta do
Conselho Federal de Medicina de cassação do meu registro, porque eu não havia
notificado a febre amarela entre os ianomâmis.
Na Bolívia, fiz a mesma coisa e recebi a maior condecoração que o Governo
boliviano concede a um estrangeiro, por ter vacinado os índios. E vacinei não por
amor à Bolívia, mas por amor ao Brasil, com medo de que a febre amarela chegasse
ao Brasil no comboio de trem que vinha da Bolívia. Então, num país ganhei a maior
medalha e no outro a proposta de cassação do meu registro de médico. Fui salvo
por um juiz que disse que a obrigação de notificar não era minha, mas de quem
atendia na ponta. E aí continuei com o meu CRM 3991, do Estado do Paraná, salvo,
graças a Deus.
É difícil criticar uma autoridade porque resvalamos com muita facilidade
quando o assunto é emocional, como esse da Gripe H1N1. Mas eu gostaria de fazer
algumas considerações. Acho que demoramos muito tempo com Tamiflu estocado
na Fiocruz. Demoramos demais. Havia gripe no Brasil inteiro e tínhamos que pedir à
Fiocruz a liberação do medicamento. Acho que o tempo foi exagerado. A
descentralização, depois, também não foi adequada. Demoramos a atender os
nossos municípios. Lembro-me de que no fim de julho estive na fronteira com a
Argentina, no Município de Barracão, e encontrei a seguinte situação. Havia Tamiflu
à vontade no outro lado da fronteira e no Paraná apenas em Francisco Beltrão, a
100 quilômetros de distância da Cidade de Barracão.
Tive a sorte de observar o caso de uma mulher com suspeita de influenza A,
em estado grave, que solicitou medicação em Francisco Beltrão. Dois dias depois o
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remédio foi negado. Ela já havia atravessado a rua na companhia do marido e
comprado Tamiflu na Argentina, estava medicada.
Eu disse ao Ministro que eram duas posições diferentes. Descobri que em
Santa Catarina, no Município de Dionísio Cerqueira, onde também há divisa seca,
havia o Tamiflu; nos municípios do Paraná não havia e em Francisco Beltrão estava
estocado. Comuniquei isso ao Secretário e espero que isso tenha sido resolvido
definitivamente.
Trago o caso para Brasília; nós estamos na Câmara dos Deputados.
Recebi agora algumas observações dos meus colegas médicos. São 20
suspeitas diárias de gripe aqui na Câmara. Nossos colegas, todos os dias, têm essa
casuística. São 20 casos. Cinco profissionais médicos já se infectaram com a gripe.
A Câmara pediu o Tamiflu ao Ministério, e foi negado. E, como disse o Deputado
Eleuses, fomos ridicularizados nacionalmente, como se fosse uma afronta ter o
Tamiflu: Só pra nós? Também discordo. Acho que não. Acho que todas as unidades
de saúde deveriam ter o Tamiflu, e há estoque suficiente para colocá-lo em todas as
unidades de saúde. A receita é de responsabilidade do profissional médico, para o
combate à gripe.
Acho que temos de ter uma política agressiva do ponto de vista de
enfrentamento da doença. Precisamos continuar com essa vigilância extraordinária
que o Ministério está exercendo, mas precisamos inovar no combate à gripe,
distribuir o Tamiflu para todas as unidades de saúde. Temos 9 milhões de doses em
estoque. É possível. Elas vão continuar em estoque, porque estarão no estoque da
unidade de saúde e não mais no estoque da Fiocruz, no Rio de Janeiro. A
responsabilidade de receitar é do médico. Então, precisamos, sim, colocar na ponta.
O estoque continuará. Nenhum médico deixará de assumir a responsabilidade de
receitar esse medicamento. E quando ele não for receitado, continuará em estoque.
Ao mesmo tempo em que comungo com o Deputado Germano Bonow,
elogiando a vigilância do Ministério, reclamo. Acho que precisamos ser mais
agressivos na distribuição do Tamiflu.
Reporto-me também à vacina. Acho que estamos sendo tímidos com a
vacina. Temos condições de produzir em grande escala. O Dr. Isaias Raw, do
Butantan, falou que temos condições. É preciso dar a eles os recursos já, para que
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produzam em grandes quantidades. Não é suficiente? Vamos comprar no mercado
internacional. Não é preciso ter vergonha de comprar a vacina. Tem-se de ter a
coragem de vacinar a população toda.
Concordo com o Deputado Germano Bonow: é bobagem esperar o próximo
inverno. A gripe espanhola matou durante o verão de 1918 um Presidente da
República. Não temos de esperar os meses frios para produzir a vacina, distribui-la e
vacinar a população brasileira.
Termino comungando com o Deputado Germano Bonow. Acho elogiável a
atitude do Ministério na parte da vigilância, mas precisamos cuidar da nossa timidez
de serviço público no enfrentamento com a vacina.
Deputado Eleuses, parabenizo V.Exa. pela convocação de todas as
autoridades.
Digo ao meu conterrâneo José Lúcio que continuo com a preocupação da
falta do Tamiflu nos municípios da fronteira com Argentina e Paraguai; a maioria,
divisa seca. Os estoques estão nas regionais, eu reconheço. Acho que deveríamos
colocar nas áreas de risco, como na fronteira, e não só na Secretaria Municipal de
Saúde, mas nas unidades de atendimento. O médico tem a responsabilidade de
receitar e, com certeza, só dará Tamiflu a quem realmente esteja com evidências da
Gripe A.
Era isso.
Obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Eleuses Paiva) - Parabéns, Deputado Alceni
Guerra.
Antes de passar a palavra aos membros da Mesa, vamos combinar o tempo:
talvez 5 minutos para cada um dos debatedores fazerem suas considerações. Aí
poderemos deixar em aberto e, depois, encerraremos.
Antes de conceder a palavra, quero passar um dado. Talvez eu tenha de me
retirar momentaneamente e quero deixar minha pergunta ao Ministério da Saúde e
também à Sociedade Brasileira de Infectologia.
Na qualidade de médico, estou assistindo a exatamente o que disseram os
Deputados Frejat, Bonow e Alceni. E estou vendo os meus colegas de profissão,
que estão ali atrás. Eu falo que sou médico e estou Deputado. Ainda estou na
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atividade. O que estamos sentindo na linha de frente é uma extrema dificuldade de
poder, nesse momento, tomar conduta. Os três balançaram a cabeça no sentido de
que isso é verdade. Se der, depois vou tentar dar a palavra a vocês.
Eu falo isso para o Ministério. Se ele tiver dúvida... Talvez o gestor não esteja
entendendo o que está acontecendo com o médico lá na ponta: Olha, eu distribui...
Estou bem.
Façam uma pesquisa. Nós temos 350 mil médicos. Vou encaminhar isso daí
hoje mesmo para o Conselho Federal de Medicina. Façam uma pesquisa com os
médicos deste País e perguntem se eles estão à vontade na prescrição de Tamiflu e
se há Tamiflu para todo o mundo. É unânime: nós estamos tendo dificuldades. Não
tenho a mínima dúvida disso. Isso é real. Todos que estão no exercício estão tendo
essa dificuldade.
Há 2 hipóteses. Uma delas é de que não há remédio suficiente. Se há
insuficiência, realmente temos de discutir estratégias a respeito do que podemos
fazer com o que nós temos. Aí eu posso entender o que está acontecendo. Então,
ou não temos remédio suficiente ou temos falha na distribuição. Se é suficiente,
temos falha na distribuição.
Quero fazer a seguinte pergunta. Até como ex-membro de conselho regional,
como ex-dirigente de entidade médica, pergunto aos senhores o seguinte. Remédio,
para mim, só deveria ser entregue sob prescrição médica. É até bom que tragamos
essa discussão para dentro da Casa. É um absurdo que seja diferente. Remédio não
é objeto de consumo. Não se pode entrar num supermercado e dizer: Agora, vou
pegar uma dipirona, vou pegar um antibiótico. Remédio é para ser utilizado sob
prescrição médica, sob orientação médica. Então, eu pergunto: Por que não
lançamos o desafio de deixarmos em aberto o Tamiflu sob prescrição médica, em
farmácias, em unidades básicas de saúde, em prontos-socorros? Tem estoque
suficiente, mas só se entrega sob prescrição médica. Acredito que, se tivermos em
estoque, poderemos dar um salto de qualidade.
Vamos obedecer à ordem de fala. O primeiro a falar foi o Juvêncio. Assim, ele
terá 5 minutos.
Peço ao Deputado Bonow para assumir a presidência dos trabalhos.
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O SR. JUVÊNCIO FURTADO - Eu acho que todas as exposições foram
complementares, mas algumas coisas precisam ser pontuadas. Primeiro: as
dificuldades que ocorreram ao longo dessa epidemia ficaram muito claras aqui.
Cada um expressou a sua preocupação. Nós temos de pensar em como continuar
esse enfrentamento de uma forma que possamos utilizar os nossos eventuais erros
para corrigir a rota no futuro.
A primeira coisa abordada aqui foi a questão da medicação. Nós todos não
temos dúvidas de que a medicação deve estar disponibilizada, obviamente sob
prescrição médica e responsabilidade médica, que é aquilo que nós esperamos de
todos nós, médicos, especialistas nesse assunto. Claro que a medicação deve estar
disponível para todos, desde que seja prescrita e que tenha indicação.
Evidentemente, todos nós, médicos, aqueles que têm conhecimento maior ou
menor, devemos nos preparar para saber indicar, de maneira precisa, essa
medicação. Evidentemente, em nosso País, as prescrições médicas muitas vezes
não são respeitadas em termos de farmácia. Qualquer pessoa vai a uma farmácia e
compra qualquer remédio. Então, esse é um grande desafio para termos o controle
dessas medicações, e aqui nós transferimos isso ao medicamento oseltamivir, que
deve ser prescrito, ter as indicações absolutas e tem de estar disponível. Acho que
isso é consenso de todos.
Tem medicamento em número? Tem. Tem de estar disponível? Tem. E tem
de ser utilizado com precocidade, isso já foi apontado aqui várias vezes, porque é
nessa precocidade que você reduz a gravidade da doença. Esse é um primeiro
ponto claro, acho que não há dúvida quanto a isso. A maneira que isso será feito, se
será disponibilizado em todas as farmácias, se será colocado apenas na rede
pública, capilarizado ao posto de saúde, é uma decisão que não cabe, pelo menos a
mim, tomar. Mas que o medicamento tem de estar disponível para utilização sempre
que necessário, não há dúvida. Obviamente, mais uma vez repetindo, sob
prescrição médica, como deveria ser feito com relação a qualquer medicamento.
Esse é o primeiro ponto que queria deixar claro.
Segundo ponto, em relação ao enfrentamento do próximo ano. Acho que não
há dúvida de que esse vírus continua circulando. Em todos os países do mundo
onde a epidemia começou o vírus continua circulando. Ele está presente, está
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causando doença, numa proporção menor, evidentemente, mas está causando
doença.
Eu não tenho nenhum receio de dizer que no próximo ano nós teremos
também, nós continuaremos com ele. Quer dizer, no próximo ano, não. Neste e no
próximo ano continuaremos com o vírus circulando. Portanto, todas as medidas
devem ser implementadas no controle.
Uma arma nova que não pode ser desprezada é a vacina. Claro que aliar a
indicação terapêutica à vacina é o ideal. Então, a vacina, dentro da disponibilização
que o mercado mundial permite...
Nós temos aqui a possibilidade de fazer essa vacina. Tenho certeza de que o
Ministério da Saúde vai dirigir todos os recursos possíveis para a fabricação da
vacina no Brasil, dentro da disponibilidade do Instituto Butantan, que é a fábrica
brasileira com possibilidade de produzi-la. E vai disponibilizar recursos para que nós
tenhamos o maior número possível de vacina, para vacinar o maior número de
pessoas no Brasil. Esse é ponto. Agora, que pessoas serão vacinadas é uma
estratégia que deve ser discutida, evidentemente como participação de toda a
sociedade. Existem estratégias, acredito, já preparadas para vacinar, dependendo
do número de doses de vacinas que nós tivermos — vacina que, provavelmente,
será dada em duas doses.
Outra questão que me preocupa também — e é um investimento que tem de
ser feito agora, não pode ser postergado — são os leitos hospitalares para
atendimento aos casos mais graves e, principalmente, os leitos de terapia intensiva.
Temos de aumentar o número de leitos de terapia intensiva. Isso é fato. E os
profissionais que lidam na terapia intensiva têm de estar preparados para enfrentar a
insuficiência respiratória promovida pela nova gripe, que é diferente do que ocorreu.
E nós vimos as experiências relatadas há 10 dias, de todos os países sulamericanos, mostrando, nas unidades de terapia intensiva. E os brasileiros,
evidentemente, tiveram algumas dificuldades no começo sobre como enfrentar esse
caso. Então, é necessário que os profissionais também sejam preparados para
enfrentar esses casos graves de insuficiência respiratória em decorrência da nova
gripe.
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Outra medida que tem de ser discutida de maneira mais clara é como
enfrentar a questão do que foi feito no Brasil em relação a fechamento de escolas,
de indústrias, de empresas e assim por diante. Isso tem de ser muito claro. Se nós
nos reportamos à literatura, fechar escola... Há muitas publicações sobre influenza,
influenza sazonal, influenza comum, mostrando o resultado inicial. Depois que as
escolas são reabertas, o número de casos volta a subir. Isso fica mais ou menos
claro. Está cheio de publicações internacionais sobre o assunto.
Esses são os pontos bem objetivos que quero deixar claros em relação a
essa discussão.
Muito obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Germano Bonow) - Obrigado, Dr. Juvêncio.
Com a palavra o Dr. Alberi Grando, por 5 minutos.
O SR. ALBERI GRANDO - Eu vejo que realmente o tratamento dessa
síndrome foi uma novidade. Como foi dito, nós aprendemos a trocar o pneu com o
carro andando — ao menos nós, lá, em Passo Fundo. É interessante.
Nós que acompanhamos desde o início vimos não só a população, Deputado
Germano Bonow, preocupada com a situação — porque as informações vinham
nem sempre de fontes fidedignas. Vimos também os profissionais da saúde terem
grande preocupação, porque não sabiam o que estava acontecendo. E se aprendeu
bastante. Eu vejo que o aprendizado foi muito interessante e bom, como falei antes,
pela formação desse comitê municipal.
O comitê congregava as pessoas que, de fato, entendiam do assunto, sabiam
o que estava acontecendo. A partir daí, as informações foram dadas de acordo com
aquilo que era real. Não havia boatos, sabia-se o que se estava dizendo. Era
informação tanto para a população quanto, principalmente, para os profissionais,
que estavam com medo.
Lembro-me de que na primeira reunião com os nossos profissionais da rede
era um susto só. Ninguém mais queria atender. Eu faço pediatria e acabei fazendo
um plantão num domingo de tarde porque não tinha quem o fizesse. Não que eu
fosse mais corajoso; eu também estava com medo. Mas alguém tinha de fazer, e eu
fui para lá, o que foi muito bom para mim.
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Passo Fundo realmente se antecipou, Deputado Germano Bonow, no
seguinte sentido. O paciente que chegasse ao hospital entrava em isolamento. Não
que não se seguisse o protocolo, ele era seguido. O protocolo é uma necessidade, e
vai ser sempre. Seria burrice de quem lida com sanitarismo falar que não existe
protocolo. Claro que existe. Agora, naquele momento em que eu estava com o meu
paciente, eu tinha de tomar uma decisão. A decisão era tomada, independente do
protocolo que houvesse. Foi isso que Passo Fundo fez antes dos outros, acho. Isso
foi muito importante: o médico decidia.
Agora, uma coisa é certa: nunca faltou medicamento em Passo Fundo, nunca
faltou. O Estado nos forneceu medicamento sempre que foi necessário, e para a
região também. Não houve falta.
Criamos, como eu disse antes, a maneira de se ter acesso a esse
medicamento: por meio da receita do médico, na rede; no hospital, não. Lá, como eu
disse, quem tomava a decisão era o médico, naquele momento, porque achava que
era necessário. Ele tinha não só o direito, mas a obrigação de usar o medicamento
se fosse necessário. Nosso Código de Ética manda que se faça isso. Mas na rede o
que se fazia era receitar e no site da Prefeitura estava a ficha referência da qual
falei. De posse dessa ficha, a pessoa ia até a farmácia municipal que dispensava o
medicamento, claro que de acordo com o que estava naquela ficha. Mas digo-lhes
que não houve negativa alguma, todos foram dispensados, embora constasse ali
“sim” ou “não” à dispensação, mas todos justificados foram dispensados. O
importante foram as informações claras.
Outra coisa importante em relação aos leitos, tanto de isolamento, quanto de
UTI: os próprios hospitais, por sugestão e avaliação que se faziam duas vezes por
semana no comitê, tomaram a decisão de fazer ampliação dos leitos. E tivemos o
apoio do Estado, que forneceu os respiradores. Foi iniciativa do próprio hospital ao
ver a necessidade de ampliar sua capacidade instalada.
Por último, para encerrar, vi 3 coisas que faziam com que as pessoas e os
profissionais se tranquilizassem, com certeza: o medicamento disponível, o exame o
mais rápido possível, para não criar aquele pânico e, claro, a perspectiva de uma
vacina. Por mais leigas em medicina que sejam, as pessoas sabem que se houver
uma segunda onda, com a vacina ela será menor.
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Esses 3 pontos são fundamentais e tranquilizam o profissional e a população
e diminuiu a possibilidade de pânico, o nosso grande problema. Mesmo sendo
profissional da saúde, médico, Secretário de Saúde, eu me assustava quando via a
população mais assustada ainda.
A possibilidade de o medicamento ser necessário de acordo com o protocolo
e com aquilo que o médico decidia, a possibilidade de um exame que nos dissesse
logo se aquilo era o H1, e às vezes nem tão importante no manejo do paciente haver
o diagnóstico, davam tranquilidade. Um outro aspecto é vacina também. Essas 3
coisas para mim são fundamentais.
Muito obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Germano Bonow) - Obrigado, Dr. Alberi
Grando.
Com a palavra o Dr. Celso Ramos, por 5 minutos.
O SR. CELSO RAMOS - Eu só quero dizer o seguinte: uma coisa é o que
está escrito, outra coisa um pouquinho diferente é o que é feito.
Vou começar pelas normas do Ministério em relação ao uso clínico. Dr.
Eduardo, elas não são idênticas às do CDC. Eu como meu diploma em público se o
senhor me disser que as regras para quimioprofilaxia do CDC são idênticas às do
Ministério da Saúde. Se o senhor disser isso agora, eu como o meu diploma de
médico.
Outra coisa: as indicações podem ser as mesmas, mas a ênfase que damos à
palavra, a ênfase que (falha na gravação) na prática pode ser outra.
O Hospital Universitário Clementino Fraga Filho, o Hospital do Fundão, onde
trabalho, era o hospital de referência no Rio de Janeiro, onde os primeiros casos
confirmados foram internados. O médico especialista examinava o caso no hospital
de referência, decidia que havia indicação de uso, era obrigado a pegar o telefone,
ligar para o nível central e conseguir autorização para fazer uso do medicamento.
Pergunto a V.Exa., Deputado Germano Bonow, sanitarista que é, se isso é
aceitável. Pergunto a V.Exa., Deputado Eleuses Paiva, líder inconteste da categoria
médica, se isso não é uma absoluta agressão à prerrogativa do médico de fazer a
prescrição. No entanto, estava lá como a coisa tinha de ser feita. Mas a coisa não
era bem assim, Dr. Eduardo, porque a restrição vinha pelo outro lado.
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Data: 03/09/2009
Em agosto houve uma reunião aqui, na qual a bancada do Rio de Janeiro —
permita-me usar esse termo — batalhou e propugnou pela maior liberação do uso.
Cito 2 nomes: Dra. Margareth Dalcolmo; Diretora do Centro de Referência Hélio
Fraga, de Pneumologia e Tisiologia, órgão do Ministério da Saúde e Dra. Marisa
Silva Santos, Assessora Específica e Infectologista da Secretaria de Estado de
Saúde do Rio de Janeiro.
Então, houve esse último protocolo citado aqui.
A Secretaria de Saúde do Estado do Rio de Janeiro fez o quê? Fez o que é
óbvio, o que deveria estar na lei se tivéssemos, Deputado Eleuses Paiva, uma lei do
ato médico, uma lei que dissesse quais são as prerrogativas do médico, o que ainda
não temos: colocou o formulário de solicitação do Oseltamivir na Internet e passou
ao médico a prerrogativa de detectar e diagnosticar o caso, fazer a indicação e a
prescrição. Isso é alguma novidade, Deputado? Não. Isso deveria estar ocorrendo
de outra forma, Ministro? Não.
Então, o que aconteceu? No Rio de Janeiro, a medicação ficou mais fácil. Aí
eu pergunto. Embora eu tenha alguma qualificação como epidemiologista, teria
dificuldade de discutir epidemiologia com o senhor, Dr. Eduardo. Agora, sobre clínica
e tratamento, eu me sinto qualificado. Se o senhor for àquela sua lista de coeficiente
de mortalidade, verá que no Rio de Janeiro o coeficiente é um dos mais baixos.
O senhor pode garantir que a maior liberalização do uso do medicamento lá
não tem nada a ver com isso? Apenas o fato de o Rio de Janeiro reconhecidamente
— perdoem-me a ironia — ter uma excelente rede assistencial no sistema público
justifica a menor taxa de coeficiente de mortalidade?
Outra coisa, o RT-PCR, o diagnóstico. Eu tenho um diapositivo ali dentro do
computador. Em pouco mais de 15 dias, o CDC liberou para, se não estou enganado
no número, mais de 600 laboratórios do mundo, inclusive para cá, os primers. Uma
vez tendo os primers, o exame não é propriamente difícil.
Não vou citar nomes, mas posso, confidencialmente, passá-los para o Dr.
Eleuses Paiva. Um laboratório privado do Brasil, aliás, não foi um, mas mais de um,
desenvolveu o teste, o RT-PCR in house, como se diz. O laboratório tem sede em
São Paulo, e o teste foi validado em São Paulo, no Instituto Adolfo Lutz. Esse
laboratório resolveu usar esse teste no Rio de Janeiro, em situações muito próximas
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Data: 03/09/2009
do Sistema Único de Saúde. Mas eu me reservo uma certa confidencialidade nisso,
porque eu não tenho autorização para dizer o que eu estou dizendo aqui.
O laboratório fez uma solicitação à ANVISA; desnecessária, porque não se
tratava de um kit. Era um teste desenvolvido dentro do laboratório. A ANVISA
resolveu consultar a Fiocruz, a qual respondeu que não; que no Rio de Janeiro só
quem faria o teste seria ela. Eu pergunto a V.Exa, Ministro Alceni Guerra, se isso
não implica em alguma restrição, ainda que isso não esteja escrito em lugar algum.
Uma coisa é o que está escrito; outra coisa é o que está sendo feito. Eu
assisti ao Ministro José Gomes Temporão, nesta Casa, na reunião de bancada do
PMDB, há duas ou três semanas, dizer que não havia restrição à venda, até porque
não pode haver restrição à venda, mas que o Ministério da Saúde, enquanto
durasse a situação atual, continuaria comprando toda a produção do Laboratório
Roche. E aí passou a enumerar as vantagens de que o medicamento não estivesse
à venda.
Então, uma coisa é o que está escrito, outra coisa é a situação concreta.
Muito obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Germano Bonow) - Obrigado, Dr. Celso
Ramos.
Concedo a palavra ao Dr. José Lúcio dos Santos.
O SR. JOSÉ LÚCIO DOS SANTOS - No momento em que nos aproximamos
da parte final desta reunião, tenho a sensação de estar bastante gratificado. Tudo o
que se disse aqui, realmente, se somou, no sentido de termos uma condição melhor
para o enfrentamento dessa epidemia.
Quero levantar só 2 pontos. De certa forma, valorizei todo um trabalho de
notificação de casos. De fato, os serviços responderam ao trabalho realizado na
ponta, o que ficou claro quando o Dr. Eduardo mostrou, no mapa do Brasil, a
notificação de casos de síndrome respiratória aguda grave. O Paraná estava todo
em vermelho. Isso mostra o quanto os serviços dos profissionais de saúde, mesmo
os da ponta, responderam a todo aquele trabalho realizado lá atrás, quando ainda
não tínhamos a circulação implantada no Brasil, muito menos no Estado do Paraná.
Esse fato reforça todo um trabalho que vinha sendo feito.
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Quero compartilhar o sentimento com o sempre Ministro Alceni Guerra, de
forma não só carinhosa, mas respeitosa à sua pessoa por tudo o que representa,
particularmente, para o Paraná e para o todo o Brasil. O Ministro disse que vivemos,
no final de julho, um estresse e o compartilhamos com a classe médica e com a
sociedade científica.
Como tudo é muito dinâmico, neste um mês e meio, passamos por momentos
diversos. Mobilizamos toda uma estrutura. O senhor que foi Ministro sabe como ela
se dá, não na velocidade que gostaríamos. Exatamente naquele momento, final de
julho, o senhor presenciou a situação em Barracão. De fato, o número de casos,
mesmo os suspeitos, estava aumentando. Tínhamos, naquele momento — repito,
não faltou —, uma quantidade relativamente pequena, mas suficiente para as
regionais, mesmo que a duas horas de distância. Conseguimos dar um passo:
descentralizar em todos os 399 municípios do Paraná. Talvez não no número que
gostaríamos, mas, pelo menos, está mais próximo. Nós nos somamos à
preocupação e vivemos, no mesmo momento, a situação. Quero deixar isso bem
claro.
Temos de pensar, mesmo, no futuro. A descentralização de diagnóstico é
extremamente importante para o tratamento de qualquer crise, qualquer situação
epidêmica. No Paraná, há laboratórios com experiência em biologia molecular.
Houve decisão política de se adquirir, correr atrás, batalhar para se conseguir
comprar insumos em tempo, não era o quanto precisávamos, porém, mais curto do
que poderíamos imaginar. No dia 27 de julho, começamos a realizar os exames.
Trabalhamos dia e noite, em turno extra, e conseguimos realizar 7 mil testes.
Além disso, temos de pensar na medicação. O inverno no Hemisfério Norte
será bem antes do nosso, o que é fato. E há a vacina.
Não
devemos
esquecer-nos
da
estrutura
hospitalar.
Repete-se
o
financiamento da estrutura hospitalar. Colocamos mais de 70 kits básicos nos
hospitais: respirador, monitor, oxímetro. Isso tem custo, mas foi o que nos deu a
condição, mesmo que não ideal, de enfrentamento dessa situação pela qual
estamos passando.
Por último, insisto, não devemos desvalorizar o aprendizado que nos está
passando o enfrentamento dessa pandemia. Desde o manejo clínico do paciente,
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até ao atendimento na ponta, à logística de medicamento, à questão de se pensar,
de fato, nos outros laboratórios que podem contribuir para esse processo, à
medicação, à vacina. Enfim, já que não há para todos, quais grupos são prioritários
para se amenizarem os casos graves e, consequentemente, os óbitos.?
Temos de trazer essas reflexões para esta Casa, que tem condições de
emparelhar-se com as autoridades de saúde, com o Ministério, com as Secretarias
estaduais e municipais na busca de um SUS que possa ser aquilo que sonhamos na
VIII Conferência, em 1986.
Muito obrigado.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Dr. Paulo César) - Obrigado, Dr. José Lúcio.
Com a palavra Dr. Eduardo Hage.
O SR. EDUARDO HAGE - Obrigado, Sr. Presidente.
Também considero esta reunião importante. Todos nós temos atendido à
Comissão e continuamos disponíveis para discussão, não somente quanto ao
enfrentamento realizado até esta fase, mas especialmente para a segunda onda,
bem como para o período entre essas duas ondas. E pelo o que tem sido observado
em outros países, há uma diminuição dos casos, como tem ocorrido no Brasil, mas
eles não desaparecem. Continua havendo circulação, ainda que com muito menor
intensidade, mas é necessário também atenção nesse período.
Eu vou responder a algumas perguntas — seguramente vão escapar poucas,
assim espero —, na ordem em que foram apresentadas, primeiro pelo Deputado
Eleuses Paiva.
Um ponto fundamental diz respeito à dificuldade de acesso ao Oseltamivir,
em especial nos municípios.
Todos sabem que a competência do Ministério da Saúde é prover insumos,
organizar a utilização das políticas e ações, no caso, o estabelecimento de normas,
e apoiar as Secretarias estaduais e municípios no enfrentamento dessas situações.
Cumprindo essa competência, ao Ministério da Saúde coube e tem cabido a
aquisição do medicamento e a distribuição para as Secretarias Estaduais de Saúde.
Não compete ao Ministério a organização da logística e distribuição dentro de cada
Estado, o que não quer dizer que tenhamos nos furtado a discutir junto com os
Estados a forma mais ágil, oportuna e abrangente de fazer chegar o medicamento.
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Por exemplo, no Rio Grande do Sul, estivemos em mais de uma oportunidade
junto com a Secretaria Estadual de Saúde discutindo esses aspectos, assim como
no Estado do Paraná, também discutindo não somente o que é especificamente
nossa competência, mas como o Estado pode organizar-se e ser apoiado para que
essa organização se dê a contento. Isso foi expresso aqui.
Há o exemplo do município. O que teve maior enfrentamento da pandemia
reflete que, quando se tem uma boa organização, se consegue superar a logística e
a distribuição, o que não quer dizer que essa logística seja perfeita em todos os
Estados e em todas as regiões. Obviamente, não. Quanto a isso nós temos de
retomar a discussão em todas as Secretarias Estaduais de Saúde.
Em setembro, teremos uma reunião com todos os dirigentes estaduais da
área de epidemiologia e da área de atenção, tanto da atenção básica quanto a de
alta e média complexidades, junto com a reunião do CONASS — Conselho Nacional
de Secretários Estaduais de Saúde. E este será um dos pontos abordados: como os
Estados podem aprimorar mais ainda a logística de distribuição?
Uma pergunta tem de ser definitivamente respondida: a dificuldade eventual
na distribuição e na dispensação para o paciente se deve à falta ou insuficiência do
medicamento? Definitivamente, não. Citei os exemplos de 2 Estados e vou dar os
dados para o País. Atualmente, como já disse, já são quase 1 milhão de tratamentos
distribuídos. Na semana passada, tínhamos para todo o País 757 mil tratamentos
distribuídos para 36.500 casos.
De acordo com o protocolo, entrou um caso suspeito, não só por H1N1, mas
por qualquer coisa, há indicação de síndrome respiratória aguda grave, faz-se o
tratamento, mesmo — e eu já me referi a isso — acrescendo aqueles casos em que
não há alguma manifestação de gravidade, mas há fator de risco, o que consta no
protocolo do Brasil, dos Estados Unidos, do Canadá e de outros países da América
do Sul e da OMS. Essa razão supera em mais de 10 tratamentos que seriam
necessários.
Claro que a distribuição, o envio do medicamento não corresponde
exatamente ao número de pessoas que devem tomá-lo. Tem de haver estoque no
Estado, mas, de acordo com a logística de distribuição do Estado, se faz a
organização dos estoques, seja regional ou municipal, de maiores portes. Cada
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Estado tem uma forma de organização. Mas não se deve a nenhuma eventual falta
de medicamento, não somente o que já foi distribuído, muito menos o que tem
disponível.
Posso deixar informações para Comissão sobre o que já foi distribuído.
Semanalmente
atualizamos
a
informação.
Também
podemos
encaminhar
semanalmente o que é distribuído para todas as Secretarias de Estado.
Gostaria de voltar ao ponto de uma questão. Por que a indicação do
tratamento para aqueles que têm doença respiratória aguda grave e aqueles que
têm fator de risco, mesmo sem nenhum sinal de agravamento? Existem já algumas
publicações, e só vou citar a mais recente: The Lancet, uma das mais conceituadas.
Em 8 de agosto, a publicação fez uma avaliação da influência sazonal e chamou a
atenção de que ela pode aplicar-se para o novo vírus, por algumas características.
Mas os autores que fizeram uma meta-análise não identificaram benefício no uso e
na indicação do tratamento de síndrome gripal, sem fator de risco ou sem sinal de
agravamento.
O mesmo vale para a publicação do BMJ — British Medical Journal — para
crianças, que também não identificou beneficio do tratamento para todos os casos
de síndrome gripal, sem ter fator de risco ou fator de agravamento. Há outras
publicações, inclusive na semana passada, a PSOL, uma sigla dessa publicação.
Há também os protocolos de países. Tenho aqui o protocolo do Canadá, que
não adotava inicialmente esse protocolo. O Canadá modificou o seu protocolo e
passou a seguir a recomendação da OMS depois da ocorrência de um caso de
resistência ainda que, como já foi apontado pelo Dr. Celso, grande parte da
resistência se deve ou à subdosagem ou a indicações fora do tratamento, em
especial quando se usa subdosagem durante longo tempo, ou em alguma situação
de profilaxia. O Canadá mudou o seu protocolo, que está disponível na página
daquele país para quem quiser ler — se for mais fácil, deixo cópia aqui —, no dia 25,
e a indicação de utilização é estritamente igual à do Brasil.
Com relação ao que disse Dr. Celso, pelo amor de Deus, não rasgue seu
diploma. O senhor foi o professor do Ministro e talvez invalidasse o diploma de
vários outros médicos. Mas creio, Dr. Celso, que há uma distinção. O senhor está se
referindo à quimioprofilaxia, para a qual está correto e existe diferença, mas não
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para indicação de tratamento fora da quimioprofilaxia. Isso é reiterado. Não somente
consta no protocolo, mas os Estados Unidos a cada 10 dias religiosamente publicam
em sua página — eles não divulgam os dados toda semana. Os senhores verão na
segunda página, no quarto parágrafo, qual a indicação. E eles remetem para o
protocolo. É exatamente igual em relação à indicação do tratamento para casos de
influenza, ou seja, com a síndrome respiratória aguda grave ou fator de risco.
Podemos estar errados? Todos podemos: Brasil; Estados Unidos; Canadá;
Peru; Bolívia; Uruguai; Paraguai; vários países da Comunidade Européia, exceto
Reino Unido, bem como essas publicações recentes, que são as únicas disponíveis.
O Chile adota para todos os casos. Todos podem estar errados? Podem, mas nós
tomamos decisões baseadas em evidências científicas, e não podemos fugir disso.
Portanto, não podemos hoje, à luz do que é recomendado por esses países, pela
Organização Mundial de Saúde e por publicações conceituadas, adotar a
recomendação de tratamento de antivirais para todos os casos de síndrome gripal,
tendo ou não fator de risco. Não vamos adotar isso enquanto não houver outras
evidências científicas.
Portanto, quanto a ampliar ou facilitar a utilização para aqueles que
necessitam, temos de efetivamente separar essas duas questões porque, em muitos
momentos, a discussão está sendo extremamente confundida. Como reconheci, é
necessário, sim, aprimorar a logística de distribuição, para estar o mais próxima
possível dos pacientes e dos profissionais a sua utilização; entretanto, de acordo
com os protocolos e não com a adoção de recomendações individualizadas que não
cumpram não somente o protocolo mas não sigam evidência científica. Nós nos
pautamos e vamos continuar nos pautando pelas evidências científicas.
Quanto à vacinação, voltando também a algumas questões levantadas pelo
Presidente, já foi dado algum conhecimento na primeira presença do Sr. Ministro
aqui. Estima-se que haverá disponibilidade de vacina para aquisição pelo Brasil para
proteção de 30 a 35 milhões de pessoas, mesmo considerando que duas doses
sejam necessárias.
Isso se deve a um fato simples: não há vacinas, não há produtor no mundo
com capacidade para produzir mais vacina para atender todos os países. Não é
porque nós adotaremos um protocolo mais rigoroso ou porque nós queremos
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economizar dinheiro. É o contrário, foi proposta a segunda medida para crédito
suplementar exatamente para haver dinheiro em conta para pagar a vacina que seja
necessária, de acordo com a disponibilidade do fabricante.
Na América do Sul, somente o Instituto Butantan tem condição de produzir a
vacina. Se houvesse outro lugar, na Argentina, na Patagônia, nós iríamos lá
comprar. Em qualquer lugar do mundo, se houvesse disponível, o Ministério da
Saúde iria comprar. Não há vacina disponível, muito menos para fornecimento
agora.
Os laboratórios ainda estão realizando testes, não só para avaliar a eficácia,
mas a segurança. Quando esses testes forem finalizados, eles serão primeiramente
utilizados nos países do Hemisfério Norte, que obviamente foram atendidos primeiro
pelos demais laboratórios.
Nossa aquisição não será só do Butantan. Se o Butantan puder fornecer... E
ele trabalha em parceria com outros laboratórios, não é produção só dele. Ele já tem
parceria, por exemplo, para a influenza, para a vacina sazonal, e a parceria será
mantida para essa nova vacina.
Há possibilidade de que sejam criados? Sim. O próprio Dr. Isaías tem
apostado muito, e nós também acreditamos e queremos que isso resulte em
sucesso, no uso de uma substância que potencialize o número de doses.
O Instituto Butantan já têm sido realizados alguns testes. É possível que se
possa duplicar ou triplicar a potência da dose da vacina, o que permitiria compensar
a necessidade de duas doses para cada pessoa. Ainda estão sendo realizados
alguns testes para verificar o aumento da potência de duas ou três vezes, ou como
isso será processado.
Vamos aguardar essa que pode ser uma boa notícia. Podemos ter mais
vacinas do que o que estamos esperando, sim. E o Butantan é um dos pioneiros
nesse tipo de avaliação, porque já vem desenvolvendo isso há algum tempo.
Em relação à rede de assistência hospitalar, eu concordo com que uma série
de iniciativas devem ser ainda reforçadas, especialmente no que diz respeito à
atenção especializada para a ampliação do número de leitos de UTI, para aquisição
de kits de respiradores.
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O Ministério comprou, num primeiro momento, alguns kits para distribuição
nos Estados, o que será reforçado para a próxima onda, bem como o
estabelecimento de guias específicos. E a iniciativa não é do Ministério. Nós
trabalhamos sempre em parceria com as sociedades científicas. Por exemplo, a
sociedade que representa os intensivistas colaborou, estabeleceu um protocolo. Nós
o colocaremos na página. Foi feita estreita parceria, parece-me que a SBI também
participou, para que haja melhor aprimoramento na atenção de alguns casos.
Como eu me referi, alguns casos são pouco usuais para a influenza sazonal,
porque eles foram redesenhados agora para assistência em UTI, em algumas
situações.
Por fim, em relação à parceria com o Conselho Federal de Medicina e a ouvir
mais os médicos, em termos da satisfação e de como estão participando disso, acho
que é bem-vindo. Nós temos já essa parceria com o Conselho. Por exemplo,
estivemos já em duas oportunidades em reunião do Conselho, que inclusive apoiounos muito na divulgação do protocolo, na distribuição para a classe médica, bem
como para as outras entidades.
O Deputado Jofran Frejat falou das estimativas que se fazem aqui. Claro que
elas têm uma margem de variação muito grande. Temos procurado ler todos os
trabalhos publicados online.
O grau de variação dessas estimativas é muito grande. Por quê? Até
recentemente, 3 meses atrás, os únicos parâmetros existentes eram das pandemias
anteriores. Somente a partir do momento, claro, que se conheceu, como ocorreu a
transmissão dessa pandemia nos países do Hemisfério Norte, foi possível fazer
algumas estimativas, mas ainda elas são muito amplas. Isso diz respeito à taxa de
ataque, número básico de transmissão, mas devemos levar em conta o fato de que
somente uma proporção dos casos que vão ser infectados — e se dirigem ao Centro
de Saúde — terá manifestação dos sintomas. Desses, somente uma proporção de
casos que desenvolve doença grave vai exigir leito de UTI. Ou seja, são vários
recortes que devem ser feitos. Hoje, todo mundo está utilizando os parâmetros para
a influenza sazonal, está calibrando para essa influenza, mas com uma margem de
variação muito grande.
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Cabe lembrar que todos não são acometidos ao mesmo tempo. O cenário é
diverso para cada área. Por exemplo, estava conversando com o Secretário
Municipal. Seguramente — no caso de epidemiologia nunca se diz seguramente,
mas muito provavelmente —, o impacto nos municípios mais afetados na próxima
onda vai ser menor, porque não há tanto suscetível assim. Grande parte já foi
acometida — a maioria absoluta, 90 a 95% — pela doença sem desenvolver a forma
grave. Portanto, o impacto vai ser menor. É preciso fazer o cenário para o País
como um todo e para cada um dos Estados.
Importante frisar que a letalidade, apresentada aqui há 1 mês, é para casos
graves. Não é em absoluto — isso consta na nota todas as semanas — letalidade
para o total de casos. A última vez que se calculava a letalidade, tanto a OMS
quanto o Ministério da Saúde do Brasil e de outros países, em relação ao total de
casos registrados, era abaixo de 0,5%. Não houve aumento para 10%, de maneira
que estamos contando coisas diferentes. Essa letalidade tende a reduzir não porque
está reduzindo a cada semana.
Há prioridade na realização dos exames para aqueles casos mais graves.
Portanto, a cada semana, nós temos resultados de casos que não eram tão graves
assim e que foram realizados posteriormente pela sobrecarga no laboratório. Por
exemplo, 3 semanas atrás, — os senhores podem verificar no boletim — a letalidade
para casos graves era de 12%. Hoje está em 10%, e a tendência é reduzir,
chegando ao que está sendo observado em outros países que já encerraram a fase
de pico: 5, 6%, segundo as publicações que nós temos acompanhado todos os dias
na página desses Ministérios.
Em relação aos comentários do Deputado Jofran Frejat e pela experiência
dele, foi citada a indicação do tratamento. A meu ver, eu já me posicionei. Mas quero
deixar bem claro que nós temos disponibilizadas todas as informações. Todas. Não
há nenhum objetivo do Ministério da Saúde de mentir ou omitir informações. Eu,
como os demais colegas, sou médico, prestei juramento como todos aqui, e nem eu
e minha equipe teria ou tem essa prática, ou vai ter a prática, de trabalhar com
algumas informações e não divulgá-las de forma transparente. Por isso, nós
seguramente temos um número muito maior registrado e divulgado de óbitos que
outros países que informam com uma periodicidade muito mais longa.
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No que diz respeito à sua consideração, Exmo. Deputado, sobre a distribuição
ser proporcional ao número de casos do medicamento, não somente há um número
de casos registrados, mas, se for possível observar em outro momento, eu deixo
aqui a planilha, segue a lógica não só populacional. E a lógica populacional significa
que, quanto maior a população, maior o número de tratamento necessário. Mas para
a influenza ela não é adequada, porque temos, por exemplo, Estados no Norte e
Nordeste que têm tradicionalmente um impacto das epidemias de influenza sazonal
muito menor do que os Estados do Sul e Sudeste. Portanto, são considerados
também esses fatores em termos do impacto esperado nos Estados dessas regiões.
E, dentro das regiões, há diferença entre os Estados. Mas volto a dizer que o
fornecimento para os Estados é confortável.
Em relação ao que disse o Exmo. Deputado Alceni Guerra sobre a demora na
produção e encapsulamento do Oseltamivir em pó que estava em Farmanguinhos, é
natural que tivesse demorado aproximadamente 1 mês. Para a produção em
Farmanguinhos, foi necessário parar por 1 mês a produção do Efavirenz, que é feito
no mesmo maquinário. Só a limpeza demora 15 dias, porque tem uma tinta etc.,
alguns aspectos que levaram à essa demora. E obviamente, como iniciamos um
tratamento de uma pandemia que ninguém estava esperando, o que tínhamos era
estocado na forma de pó, de acordo com o que era recomendado. Se nós
tivéssemos 9 milhões em capsulas — e nós adquirimos isso em 2006 —, nós
estaríamos em maus lençóis com um curto período de utilização desse
medicamento. Por isso, foi feita a aquisição, em 2006, de 9 milhões de tratamentos
em pó para o seu encapsulamento, o que não quer dizer que no início nós não
tivéssemos nenhuma capsula. Ao contrário, o ano passado, nós adquirimos uma
quantidade. No início deste ano, nós adquirimos outra quantidade. E isso tem
resultado nessa distribuição feita desde o início da pandemia.
No que diz respeito à indicação da vacinação, e volto ao tema porque o
Deputado Alceni Guerra frisou essa questão, por que esperar a próxima onda?
Como eu disse, não há vacina disponível agora ou para utilização na população
neste momento ou antes da segunda onda no Hemisfério Norte.
O Butantan, em parceira com outros laboratórios internacionais, só tem
condições de fornecer a vacina a partir do final do ano. Há falta de produção de
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laboratórios. Não há como antecipar a vacina. Se houvesse, obviamente que essas
vacinas seriam encaminhadas ao Ministério muito mais precocemente.
Por fim, esclareço que a letalidade no Rio de Janeiro segue o padrão, Dr.
Celso, da ocorrência do impacto da influenza sazonal naquele Estado todos os anos.
Não está havendo nada diferente. Rio Grande do Sul, Paraná e Santa Catarina,
maior impacto. Posteriormente, São Paulo e Rio de Janeiro, maior impacto, o
mesmo que se observa todos os anos nesta época do ano. Não se deve a uma
maior flexibilização eventual pelo Rio de Janeiro, até mesmo porque o Rio de
Janeiro tem adotado o protocolo.
A dispensação — colocando na página da Secretaria, uma atitude muito bemvista — foi proposta conjuntamente, como eu me referi, há aproximadamente mais
de 1 mês, pelo Ministério da Saúde, com todos os Secretários Estaduais de Saúde,
— que antecedeu a reunião dos profissionais, infectologistas e outras sociedades
colaboradoras — para dispor, colocar na página ou ter dispensação para qualquer
médico. Perdão, o preenchimento do formulário para encaminhamento para os
pontos de dispensação. Essa iniciativa foi feita conjuntamente com as Secretarias
Estaduais de Saúde.
O SR. DEPUTADO ELEUSES PAIVA - Sr. Presidente, não querendo
interromper, mas já interrompendo, aproveito a oportunidade — provavelmente é a
última fala do Dr. Eduardo Hage — para saber da possibilidade de colaboração.
S.Sa. nos disse que a política do Ministério é facilitar a dispensação para quem
necessitar. Verdadeiro? É isso que eu entendi. Vamos tentar, vamos fazer uma
reunião.
Quero saber se não é possível haver um meio de comunicação no Ministério,
por meio de 0800 ou de um site ou alguma coisa, para que os profissionais médicos
possam comunicar-se. Todos os médicos com quem eu falei, aqui em Brasília,
colocaram uma dificuldade. Que se dê uma garantia ao médico que prescrever e
que o paciente com essa consulta tenha condições de estar tendo... Quem não tiver
a dispensação entra num site — e podemos fazer até pela Câmara dos Deputados
— ou liga para um 0800. Assim, até o próximo Ministério terá noção do que está
acontecendo.
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Eu falo para o senhor, que é um epidemiologia, e o senhor me responde, mas
nós não temos números para poder adequá-los, para saber em qual Estado ou
região está havendo problema. Não se sabe se é verdadeira, por exemplo, a
suspeita de alguns Parlamentares que são do Rio Grande do Sul e do Paraná de
que nas cidades fronteiriças a epidemia abaixou, porque está todo mundo — não sei
se a palavra correta é essa — contrabandeando o Tamiflu, porque nos países
vizinhos a venda, a dispensação não é feita como no Brasil. Portanto, a população
tem acesso ao medicamento. Será que não seria bom termos um mecanismo
desse? Até o próprio Ministério poderia ter esse mecanismo e divulgá-lo para a
sociedade. Quer dizer, eu tenho uma receita do médico e não consigo o Tamiflu,
mas eu tenho um local que eu posso reclamar. Na realidade, isso não existe.
Estou falando disso, porque eu tive problemas, na minha família, com
dispensação do Tamiflu. E eu só o consegui porque eu me identifiquei. Na hora que
a pessoa se identifica, diz quem é, abrem-se as portas, as facilidades. Mas a
população normal não tem acesso ao medicamento.
Portanto, gostaria de saber se não existe um mecanismo desse que pudesse
ser feito na tentativa de ajudar. Vamos identificá-lo porque, a partir do momento que
nós o identificarmos, creio que fica mais fácil a ação.
O SR. EDUARDO HAGE - Deputado, muito obrigado pela sugestão. Isso é
perfeitamente possível de ser feito e vai ser levado inclusive para a reunião de
Dirigentes de Epidemiologia, da área de atenção. Não adianta recebermos todas as
informações e elas não estarem articuladas com os Estados. Seguramente, vamos
utilizar inclusive os meios existentes na Assessoria de Comunicação e outros. Nós
vamos, por intermédio de V.Exa., informar qual a maneira de fazer isso.
O último ponto diz respeito a essa questão. A venda de medicamento pelas
farmácias, reitero, não é prerrogativa do Ministério, e também não é prerrogativa
impedir a venda do medicamento nas farmácias. Fizemos consulta inclusive à
própria assessoria jurídica. Houve motivo para alguns processos que já foram
julgados pela Justiça Federal. Ficou entendido que realmente não é nossa a
prerrogativa.
No início da pandemia, a companhia não tinha medicamento suficiente para
abastecer a demanda no Ministério da Saúde e a rede comercial, o que é
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prerrogativa da companhia. Há grande possibilidade — a companhia já nos informou
—, com o aumento da produção, de colocar o medicamento na rede, a partir do
momento que haja essa disponibilidade. Parece-me agora, para os próximos meses,
que não há obviamente nenhum impedimento para venda do medicamento nas
farmácias.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Germano Bonow) - Quero só fazer um alerta.
Já são 12h49min. De acordo com as regras da Casa, nós temos de nos encaminhar
para o encerramento. Se o senhor, que veio de longe e está pedindo 1 minuto,
quiser ter uma inquietação que não implique numa resposta de 20 minutos por parte
do Dr. Eduardo, tudo bem.
O SR. CELSO RAMOS - Não, é só o seguinte: eu ouvi o Ministro dizer que o
Ministério continuaria comprando toda a produção e, com isso, prioritariamente
fazendo com que o medicamento não chegasse à farmácia. V.Sa. está dizendo o
contrário do que o Ministro falou.
O SR. EDUARDO HAGE - Como a reunião foi feita nesta Casa, ela está
gravada, e a afirmação pode ser conferida. O Ministro afirmou, e eu estava presente
em todas as audiências, que o Ministério comprará todo o estoque necessário para
abastecimento do Ministério da Saúde. Ele não afirmou que vai comprar o estoque
da companhia. É pública a quantidade de medicamento que o Ministério vai adquirir.
O laboratório, por outro lado, informa que tem capacidade para atender o Ministério
e colocar o medicamento à disposição no comércio. São coisas diferentes.
Nós não perguntamos quanto medicamento eles têm nem dissemos que, se
são 9 milhões, todo ele é nosso. Não, nós apresentamos a demanda. Óbvio, da
mesma forma que estamos aqui discutindo a dispensação, nós precisamos, sim,
aumentar esse estoque para o enfrentamento da segunda onda. O produtor, e ele
tem de confirmar, informa que tem condições de atender não somente ao Brasil,
mas a outros países e ainda colocar o medicamento na rede de vendas. Prerrogativa
do produtor.
O SR. PRESIDENTE (Deputado Germano Bonow) - Eu quero encaminhar
para o encerramento, se o Deputado Eleuses Paiva permitir, agradecendo a
participação a todos os componentes desta Mesa, que, a meu ver, foi bastante rica
— Dr. José Lúcio, Dr. Celso, Dr. Alberi, Dr. Juvêncio, Dr. Eduardo.
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Vou fazer um comentário. Eu tinha anotado uma série de comentários, mas
essa palavra final, Dr. Eduardo, foi extremamente importante. Há uma preocupação
dos profissionais médicos da linha de frente.
Visitei o Hospital de Clínicas de Porto Alegre durante a epidemia, para tratar
da saúde mental. No momento em que conversava com o professor de psiquiatria da
Universidade Federal do Rio Grande do Sul, entrou uma pessoa na sala, entregou
um papel a ele e disse: “Isso aqui é o meu plantão”. Eu disse: “Mas plantão de quê,
psiquiatra, professor?” Ele disse: “Não, é que está faltando médico no Hospital de
Clínicas para atender à gripe; estou descendo para atender lá embaixo, na barraca
e eu tenho que cumprir, porque os médicos estão adoecendo”.
Sem dúvida nenhuma, esse estresse a que se referiu o Secretário do Paraná
é um componente da rede de prestação de serviço. Passo Fundo também enfrentou
esse estresse, com certeza.
A logística não é uma questão de responsabilizar o Ministério ou o Secretário.
O senhor diz que há possibilidade de que nessas milhares de farmácias — acho que
deve haver umas 80 mil farmácias no País — haja uma caixa de Tamiflu que poderá
ser receitada pelo médico. E o médico ficará em dúvida, pois não tem formação de
clínico. Muitos estão afastados, ou são cirurgiões, ou psiquiatras, ou estão na
administração, mas, de repente, têm de atender na linha de frente.
A rede de prestação de serviço fica um pouco tranquila. Vamos ver se o seu
laboratório vai cumprir isso ou não; se não cumprir, fica a preocupação de alguns
Deputados — Jofran Frejat, Eleuseus Paiva, o Alceni Guerra, eu — com a
prescrição do Tamiflu.
O Deputado Eleuses Paiva fez uma referência ao Conselho Federal de
Medicina. Realmente, se pudesse ser ouvido um pouco o Conselho Federal de
Medicina, quanto às necessidades dos profissionais da área de saúde, seria
interessante.
Por outro lado, fica uma preocupação muito grande quanto à vacina. Quando
estamos falando de vacina, parece-me que o ideal, o que temos lido na imprensa
leiga, seria vacinar a totalidade da população do País. Com a possibilidade de 30
milhões de doses, vacinaremos 15%. Prioridades deverão ser estabelecidas pelos
senhores. Este é um problema de saúde pública.
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Fico pelo menos um pouco tranquilo, porque também tive informações de
que, na rede de prestações de serviço, na área hospitalar do Rio Grande do Sul,
houve o fornecimento de equipamentos, respiradores, que vieram dos Estados do
Norte, no momento crítico, julho e agosto, que estávamos atravessando no Rio
Grande. A disponbilização do Ministério, na rede hospitalar, desses equipamentos é
extremamente importante.
Deputado Eleuses Paiva, estou encaminhando-me para o encerramento. A
V.Exa, que fez o requerimento, agradeço, bem como aos integrantes da Mesa.
Não havendo mais nada a tratar, vou encerrar esta reunião, convocando
reunião ordinária, para a próxima quarta-feira, 9 de setembro, às 9h30min, no
Plenário VII, para discutir os itens da pauta.
Está encerrada a reunião.
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