José Martinez de Oliveira
“Semiologia”, com origem no grego semeion,
que significa sinal, e logos, tratado, é a parte
da Medicina que estuda os sintomas e os sinais das doenças. Por seu turno, “semiótica”
deriva do grego semeiotike e, embora tendo
o mesmo significado etimológico que o termo anterior, aplica-se mais comum e especificamente à metodologia da colheita e ao
processo de sistematização dos sintomas e
sinais clínicos. Assim, a semiologia ginecológica é a parte da semiologia que se ocupa
do estudo dos sintomas e sinais das modificações funcionais e das doenças do aparelho
genital feminino. Mantendo o sentido restritivo da ginecologia, que mais correctamente
deveria ser chamada genitologia1, não se inclui neste capítulo a exploração mamária.
A orientação duma consulta ginecológica
obedece às regras gerais das dos restantes
ramos da clínica médica e inclui o interrogatório e o exame físico, geral e, naturalmente
mais detalhado, do aparelho genital, recorrendo quando e se necessário a meios auxiliares de diagnóstico. Em capítulos específicos, como sejam o das doenças sexualmente
transmissíveis e o da reprodução, pode e
deve o ginecologista realizar ainda exame
objectivo do cônjuge.
1. ANAMNESE
“Anamnese” (do grego anamnesis) significa
recordar o que parece esquecido, aplicando-se em medicina à colheita de dados históricos pessoais ou referentes à perturbação
que motiva a consulta. Para a sua execução
exigem-se cada vez mais ao clínico e para
além do bom conhecimento técnico, competência em comunicação2. As capacidades
que permitem o estabelecimento de uma
boa comunicação são a empatia, a atenção
dada à narração, o conhecimento do conteúdo do diálogo e o relacionamento estabelecido, todas elas passíveis de aprendizagem
e melhoria2. Hoje a informação acessível na
internet, nem sempre correcta e frequentemente disponibilizada com intenções comerciais, obriga ainda a uma complementar
preparação do médico3. E muito em breve,
numa total reviravolta de procedimentos, a
guarda da informação estará em grande parte a cargo da consulente, o que introduzirá
novas necessidades.
Todo o bom relacionamento entre a consulente e o clínico se baseia numa recíproca
relação de confiança. Desde o primeiro contacto o Médico deverá ser afável e inspirar
confidencialidade e segurança, de modo a
conseguir que quem o busca faça uma exposição sem inibições. Só assim será possível obter um correcto relato das queixas que
se referem a órgãos que têm um significado pessoal e social muito particular. Muitas
vezes a ordem do interrogatório é alterada,
de forma a não ferir nunca o pudor da consulente, tal dependendo em muito da reacção da entrevistada. Recomenda-se assim,
vivamente, que o interrogatório se realize
ao mesmo tempo que se olha a face da consulente4, o que não só permite o estabelecimento de empatia como constitui a melhor
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5 Semiologia Ginecológica
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recolha dos sintomas e sinais que justificam
a consulta. Na prática, porém, quantas vezes
é útil um interrogatório de progressão/regressão na tabela, isto é, retomando pontos
já abordados para pormenorização e retorno ao ponto em que foi interrompido o diálogo, metodologia que permite ao clínico
interromper o discurso da consulente, com
delicadeza e sem que ela de tal se aperceba,
quando este se evidencia demasiado fluente
ou disperso.
Para colmatar a frequente limitação em tempo para as anotações nos processos clínicos recomendo a utilização do conjunto de
abreviaturas que vão sendo indicadas em
negrito, estando colocadas entre parêntesis
as que são consideradas não obrigatórias ou
de menor importância.
1.1. IDENTIFICAÇÃO
Assim, por razões de interlocução e de segurança a primeira abordagem deverá permitir
colher a identidade da senhora. É sinal de
simpatia, correcção e boa educação dirigirmo-nos às consulentes invocando o seu
nome. Mas é igualmente uma questão de
precaução. Com a introdução de meios automatizados e com a massificação do tratamento de processos, com frequência encontra o
clínico um conjunto de documentos e uma
lista de ordem que, com o decorrer do seu
trabalho, pode ser, e amiúde o é, alterada.
Muitos erros se cometem quando uma consulta é realizada perante documentação de
outro indivíduo que não o que está presente. Assim, a primeira informação a colher ou
a confirmar é o nome. Mas nem sempre este
é suficiente já que não é raro que, particularmente quando curtos, se encontrem nomes
iguais. Assim é útil completar de imediato a
identificação com a colheita da data de nascimento e da profissão. É este o momento
ideal para o registo de informações para contacto, nomeadamente, o endereço e número
(s) de telefone, hoje em dia incluindo também
o endereço de correio electrónico.
Capítulo 5
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forma de avaliar a reacção da senhora a cada
uma das perguntas que se lhe vão dirigindo.
Sempre que o assunto e o ambiente do diálogo o permitam, um sorriso auxilia imenso
no estabelecimento duma relação empática. Se por razões éticas, religiosas, técnicas
ou outras o problema em causa não está no
âmbito de acção do médico, tem este a obrigação de a reencaminhar3.
A evolução do diálogo não pode estar espartilhada por um esquema rígido. Ela está muitas vezes dependente do motivo da consulta
e a sua progressão é frequentemente cortada
por avanços e retornos na sequência habitual
do interrogatório motivados pela clarificação
de um ou outro ponto com interesse para a
elaboração do raciocínio clínico. Salientava
Jeffcoate5 que há mais do que uma forma de
fazer bem a entrevista e o exame clínico, pelo
que em termos práticos o que se pode afirmar
é que a melhor sequência de interrogatório é
aquela que cada Médico acha mais adequada
à sua forma de abordar cada situação. Contudo, existem pontos essenciais, comuns a
todos os esquemas possíveis, parecendo útil
apresentar uma sinalética usada há décadas
com total satisfação, a qual, porém, deverá
ser entendida como proposta adaptável a
cada um e a cada caso. Se raramente, dadas
as limitações de disponibilidade de tempo,
um interrogatório é exaustivo, há um mínimo
que deverá ser cumprido para que se possa
assegurar o êxito da consulta sem aumento
substancial do risco de erro.
Dada a importância que assume o ciclo genital na clínica ginecológica é útil que a colheita dos antecedentes pessoais fisiológicos
preceda a da história da doença. Esta inversão da ordenação habitual do interrogatório
em Medicina explica-se porque algumas
queixas podem ser fisiológicas e a sua identificação apenas é possível quando se tem
em conta a fase do ciclo em que a senhora
se encontra e a que as queixas são referidas.
Por extensão e para melhor sistematização,
propõe-se então que o registo dos antecedentes se faça na sua totalidade antes da
Semiologia Ginecológica
manter a sua colaboração e empatia não se
pode nunca, por qualquer modo, maltratar
ou agredir a consulente. Todo o indivíduo é
livre e temos de estar dispostos a aceitar que
não cumpra o que aconselhamos, não acate
a nossa opinião ou não se preste a pôr em
prática as medidas que sugerimos3. O médico recomenda e orienta segundo o que lhe
parece ser o melhor para quem o consulta,
mas não é dono da doente nem responsável
pelas atitudes que esta possa tomar.
Prof = Profissão. O conhecimento do tipo
de actividade profissional pode ter importância na clínica ginecológica, mas não é
usualmente relevante em si mesmo. Alguns
tipos de patologia, como certas dermatoses
vulvares ou desvios posicionais uterinos,
observam-se preferencialmente em populações com actividade agrícola e relacionamse quer com o manuseamento de produtos
químicos quer com a violenta actividade física exercida. Na maioria dos casos, porém,
a actividade profissional ajuda apenas a definir o perfil da senhora, o seu nível cultural
e o ambiente de trabalho, e facilita a definição do tipo de linguagem e abordagem pelo
qual o médico deverá optar. O vocabulário
médico é incompreensível para grande número de pessoas, pelo que devem empregar-se expressões que permitam um diálogo
transparente. O emprego do calão está naturalmente desaconselhado, salvo em situações excepcionais em que é o único tipo de
linguagem que permite um interrogatório
esclarecedor de alguns, e muito especiais,
grupos populacionais.
Nalguns países é este o momento de se interrogar a senhora sobre as suas preferências
de culto, as quais podem condicionar alguns
aspectos do interrogatório e do exame ginecológicos. Em Portugal a grande maioria,
até ao momento, professa ou tem educação
católica apostólica romana, estando apenas
indicado anotar os casos em que assim não
seja (as Testemunhas de Jeová, por exemplo,
não aceitam a transfusão de sangue, mas
apenas a fluidoterapia não crepuscular).
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N = Nome. Interessa verificar o nome pessoal, independentemente do adquirido pelo
matrimónio, o qual é volúvel, e ainda aquele
que é da preferência da própria, que nem
sempre coincide com o oficial
DN = Data de nascimento. Para além de
constituir elemento de identidade da consulente, o conhecimento da data de nascimento é necessário para o cálculo da idade, a qual
por sua vez permite incluir a consulente num
grupo etário com características fisiológicas
e patológicas relativamente específicas. Uma
vez que o aparelho genital feminino está sujeito a variações anátomo-fisiológicas muito
dependentes da idade, cada fase da vida da
mulher evidencia um tipo de patologia que,
embora nem sempre sendo exclusivo, é pelo
menos predominante. Assim, por exemplo,
na adolescência e no climatério, que são
fases de transição, de grande instabilidade
endócrina, são frequentes as perturbações
disfuncionais do ciclo genital, enquanto no
período dito reprodutor, são mais usuais os
problemas relacionados com a gravidez, a
contracepção e as infecções genitais. Após
a menopausa, por último, predominam as
alterações tróficas e as neoplásicas.
EC = estado civil. Mais importante do que
o conhecimento do estado civil é o saber
se existiu ou existe prática sexual. Deve
mesmo, por razões cautelares, considerarse contra-indicada a inquirição directa do
estado civil numa fase precoce do interrogatório. Esta abordagem deverá ser postergada e realizada apenas uma vez findo o interrogatório sobre os antecedentes sexuais.
Este cuidado é muito importante para se
evitar uma retracção por parte da senhora
particularmente quando se interroga sobre
actividade sexual presente ou passada a solteiras ou viúvas. Se hoje em dia existe uma
muito maior abertura para um diálogo franco sobre a vivência sexual, a verdade é que
nem todas as pessoas estão a tal dispostas
e outras, por motivos educacionais, culturais
ou mesmo religiosos, podem sentir-se ofendidas. Há que ter sempre presente que para
1.2. MOTIVO DA CONSULTA
MC = Motivo da Consulta. Este nem sempre reflecte a existência de padecimento,
uma vez que em Ginecologia grande parte
das consultas é efectuada com espírito profilático ou para aconselhamento, nomeadamente para rastreio oncológico ou orientação anticoncepcional. De qualquer modo, a
existir qualquer sintoma espontaneamente
referido pela consulente, deve anotar-se a
sua presença pois obriga à pormenorização
dos dados que se consideram com ele relacionados, embora o seu detalhe melhor se
enquadre no capítulo da história actual. De
todo o modo assim não ficará esquecido.
1.3. CICLO GENITAL
MEN = idade da menarca. Completada a
identificação da consulente é altura de se
passar à colheita dos antecedentes. Como
anteriormente foi já referido a grande variabilidade dos fenómenos condicionados pelo
ciclo genital torna conveniente que, ao contrário do que é usual noutros ramos da clínica médica, se processe a anamnese sobre os
antecedentes fisiológicos antes da colheita
pormenorizada da história. Só assim se apreenderão alterações subtis da duração ou periodicidade do ciclo genital ou se poderão
localizar em relação a este as modificações
com ele relacionadas. De facto, ainda que
por exemplo, se considere como normal um
período menstrual de 2-3 dias e um outro de
4-5 dias, o facto de haver uma alteração de
um padrão para outro numa mesma mulher
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de forma mais ou menos súbita e após anos
de manutenção dum perfil regular, pode significar o aparecimento de patologia. Sendo
a menarca a primeira hemorragia menstrual,
representa o ponto de partida para a definição do ciclo menstrual típico de cada mulher.
Por esta razão não espanta que a pergunta
inicial neste capítulo se dirija à definição da
idade do aparecimento da menarca.
Ciclos = Perfil do Ciclo Menstrual. A maior
parte das queixas ginecológicas sofre oscilações com o ciclo genital. Sabe-se também
que o padrão do ciclo não é uniforme, mas
em grande número de mulheres ele é relativamente constante. A melhor forma de se
descreverem as características do ciclo menstrual é expressá-las sob a forma duma fracção,
utilizando o numerador para a duração total
do ciclo e o denominador para a do período
menstrual. Algumas escolas utilizam uma
fórmula invertida, isto é, descrevem a duração do período menstrual como numerador e
a do ciclo como denominador, variedade que
é natural e facilmente identificada.
A definição dum hábito menstrual requer
a existência dum período dito de estabelecimento. Por outras palavras, na adolescência os ciclos começam por ser irregulares ou
menos regulares do que, digamos, após os 18
anos. Por esta razão, esta fase do interrogatório refere-se usualmente às características do
ciclo na terceira década da vida. Se se perguntar a uma senhora se os seus ciclos são regulares, a grande maioria responderá que não.
De facto o conceito comum de regularidade
assenta na similitude com a duração do mês
do calendário, sendo que é aceite que ciclo
regular será o de cerca de 30 dias, no qual o
período menstrual se inicia aproximadamente no mesmo dia de cada mês. Dito de outro
modo, se a pergunta for “é menstruada com
regularidade?” a senhora apenas dirá que sim
se a duração do seu ciclo coincidir com a do
mês civil, ou seja, nos ciclos de cerca de 30
dias. Se para o médico a duração regular é a
que corresponde a um intervalo constante
definido entre o primeiro dia dum ciclo e o
Capítulo 5
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Contactos: Residência e Telefones. São
informações úteis do ponto de vista fundamentalmente administrativo. Tecnicamente
revestem-se de importância sempre que
a circulação de resultados laboratoriais se
processe independentemente da consulta,
havendo situações em que haverá que contactar a paciente para aplicar decisões, investigacionais ou terapêuticas, urgentes.
Semiologia Ginecológica
Ora sendo a duração e a quantidade dos
fluxos menstruais muito variável de uma
mulher a outra não tem grande importância clínica o valor absoluto destas perdas,
salvo quando em exagero (hipermenorreia
ou menorragia), pois corresponde a uma
situação em que pode haver perturbação
homeostática por anemia hemorrágica em
maior ou menor grau. Para além de não haver qualquer utilidade prática na destrinça
entre os dois termos ainda em uso6, que com
DeGowin7 considero sinónimos, o que interessa mesmo é identificar o perfil habitual
ou hábito menstrual para depois se perceberem as variações. Desta forma, embora dum
ponto de vista estritamente semântico, um
período de 3 dias corresponda ao que se define como normal, quando uma mulher que
sempre teve períodos de 6 ou 7 dias passa
a ter apenas 3, ela tem de facto, clinicamente, uma hipomenorreia, a qual, para que não
haja agressões terminológicas, se dirá relativa. Estas variações pessoais, têm, em regra,
significado clínico, embora não necessariamente patológico (hipomenorreia relativa
iatrogénica da contracepção oral combinada, por exemplo). Curiosamente, sendo curta a memória das pessoas, como diz o povo,
nas usuárias de contracepção hormonal de
longa data existe por vezes tendência a assimilar o novo padrão como o seu normal,
esquecendo que é efeito da medicação.
Quantas vezes, após a suspensão do seu uso
recorrem no ciclo imediato a consulta de urgência ao perceberem sintomas fisiológicos
mas a que já se não encontram habituadas.
A medição da quantidade do fluxo menstrual
pode fazer-se, mas apenas em trabalhos de
investigação, por ser um procedimento algo
complexo e, sobretudo, incómodo. Na prática, a avaliação faz-se, pois, de forma muito
subjectiva e numa primeira abordagem pela
impressão que a própria mulher tem do seu
fluxo, a qual resulta da comparação que efectua com as pessoas das suas relações (mãe,
familiares, vizinhas, amigas). De facto, quando inquiridas respondem que o fluxo é “o
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correspondente do ciclo seguinte, e o estereótipo médico corresponde a 28 dias, este
mesmo ciclo é percebido pelas senhoras
como irregular porque a cada mês corresponde um dia diferente, já que cada vez tem início mais precoce. Assim, a forma mais prática
de se determinar a duração do ciclo é inquirir
sobre a relação existente entre a duração do
mesmo e a regularidade dos “meses”. Deverá
perguntar-se de preferência, se a menstruação surge todos os meses e se assim é se vem
antes ou depois de decorrido um mês sobre a
anterior e, nestes casos, com quantos dias de
diferença. Definir-se-ão desta forma, ciclos inferiores ou superiores a 30 dias, determinando-se a duração normal pela diferença que a
consulente refere (“vem sempre 2 dias antes
do mês” = ciclo de 30 - 2= 28 dias).
Uma outra fonte de confusão resulta da atribuição de significados distintos a palavras tão
comuns como “adiantar” ou “atrasar”. Devem
evitar-se termos equívocos como aquele, por
exemplo, já que se para uns poderia significar
surgir antes para outros é entendido como
aparecer para diante, isto é, para a frente, ou
seja mais tarde. Em termos práticos convém,
pois, confirmar os dados recolhidos interrogando por mais do que uma forma. Se se tiver
nesta altura conhecimento das datas dos dois
ou três últimos períodos menstruais facilmente se verificará por cálculo da validade dos dados recolhidos anteriormente. Este é, assim,
um primeiro objectivo do conhecimento das
DUM (Data da última menstruação), DPUM
(Data da penúltima menstruação) e DAPUM
(Data da antepenúltima menstruação).
Mais difícil do que a determinação da duração do ciclo, é a avaliação da quantidade do
fluxo catamenial. Cinco parâmetros devem
então ser considerados:
— a duração do período menstrual, usualmente referida sem hesitações;
— o número de pensos ou tampões utilizados em cada dia;
— a avaliação subjectiva por parte da própria;
— a coloração;
— a fluidez do fluxo.
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levou a que se considerasse o sangue menstrual como incoagulável, o que, como se vê,
não corresponde à verdade, já que, provenha
donde provier, o sangue apenas coagula uma
vez. O facto é que quando a perda hemorrágica ultrapassa a capacidade da cavidade uterina, tem de a abandonar esteja como estiver, o
que faz com que seja expulsa sob a forma de
coágulos. Por esta razão, a presença e o número de coágulos são um indicador razoável
e, dentre os descritos, o melhor, da quantidade de fluxo menstrual.
Em termos de registo expressaremos a quantidade pelo sistema de cruzes. Uma perda
escassa corresponde a +, uma moderada
a ++ e se abundante +++, guardando-se
++++ para as perdas muito abundantes, já
exageradas, e +/- para as diminutas.
Uma vez definidos todos estes padrões e
valores, descreve-se então o ciclo menstrual sob a forma de fracção no qual o numerador corresponde à duração do ciclo e o
denominador à do período menstrual, complementada pela avaliação da quantidade
pelo sistema de cruzes. Assim, uma mulher
com ciclos de 28 a 30 dias e períodos de 4 a
5 em quantidade moderada, descrever-se-ia
como Ciclo = 28-30/4-5++.
Relembre-se agora que os dados anteriormente colhidos devem ser confirmados pela
determinação da DUM = Data da última
menstruação, por vezes necessitandose ainda da DPUM = Data da penúltima
menstruação e quando possível ainda a
DAPUM = Data da antepenúltima menstruação. Para além de confirmar ou permitir
o cálculo da duração do último ciclo, a data
da última menstruação é ainda importante
para se saber em que fase do ciclo genital se
vai proceder ao exame da mulher, uma vez
que alguns dados que são normais numa
determinada fase, já o não são numa outra.
(SPO) = Síndrome periovulatório / (SPM) =
Síndrome pré-menstrual / (SM) = Síndrome menstrual. As síndromes funcionais do
ciclo genital não são inquiridas obrigatoriamente, por resultarem num prolongamento do
Capítulo 5
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normal”, “muito” ou “pouco” numa proporção
relativa ao que é referido pelas outras.
Se se quiser dar maior precisão à avaliação do
fluxo poder-se-á então fazê-lo pela quantidade de pensos ou tampões higiénicos que tem
necessidade de utilizar. Em condições normais
uma mulher com bons hábitos higiénicos utiliza 2 ou 3 pensos por dia ou 1 ou 2 tampões
de absorção normal, os quais se saturam com
30 a 50 ml de líquido7. Como se compreende, esta forma é igualmente muito imprecisa, uma vez que uma mulher mais sensível
muda de penso à mais pequena acumulação
de fluxo, para se sentir seca, enquanto outra,
em condições opostas, pode apenas mudar
quando excedida a capacidade de absorção
do material protector que utiliza.
À hemorragia genital pode aplicar-se, tal
como para o tubo digestivo, o mesmo princípio de avaliação que se baseia no facto de
que, quanto mais baixos forem os pontos de
origem ou maiores as quantidades perdidas,
tanto mais clara é a coloração do fluxo hemático. De facto, uma hemorragia de proveniência vaginal ou cervical uterina tende a ter
cor vermelha viva, dada a rapidez com que
chega ao exterior. Porém, quando originária
da cavidade corporal sofre certa “estase” por
retenção a nível do esfíncter cervical interno (ístmico) e durante este tempo o sangue
degrada-se, para se exteriorizar como fluxo
castanho, com aspecto de “borra de café” ou
de “água de lavar carne” segundo tenha menor ou maior percentagem hídrica.
Por outro lado, a partir duma certa quantidade, mesmo que provenha do endométrio,
o fluxo hemático é claro, pois ultrapassa facilmente a capacidade da cavidade corporal
e tem necessariamente de ser expulso sem
demora. O aspecto dos coágulos tem, para
este fim, de ser considerado à parte. Se em
condições normais o sangue derramado na
cavidade endometrial sofre coagulação e lise
quase imediata pela extraordinária riqueza
em substâncias fibrinolíticas do endométrio
descamado, quando se exterioriza pelo canal
cervical fá-lo sob a forma líquida. Este facto,
1.4. HISTORIA SEXUAL
HS= História Sexual. Salvo quando se constitui em motivo específico da consulta, os detalhes referentes aos hábitos e experiências
sexuais não são abordados de forma directa,
pelo menos numa primeira consulta. De facto, este é um dos pontos que as pessoas têm
alguma relutância em expor de forma aberta
sem estabelecerem previamente um elo de
confiança. Habitualmente, quando se percebe que haverá interesse em abordar estas
questões para esclarecer aspectos importantes do quadro nosológico, a história sexual
é abordada de modo indirecto, através de
perguntas como “tem dores ou dificuldades
na relação sexual?”. Olhando a consulente
Semiologia Ginecológica
facilmente se apercebe da existência de algo
que a senhora tem dificuldade em explicitar.
Com delicadeza deve incutir-se a confiança
imprescindível para que se sinta à vontade
para expressar os seus problemas.
Três aspectos muito particulares da história
sexual serão ocasionalmente indagados mas
com especial cuidado. Em consultas de Planeamento Familiar motivadas por situações
de esterilidade é importante conhecer-se a
frequência coital e a regularidade ao longo
da semana, por óbvias razões de probabilidade de coincidência com o período fértil.
Também em contracepção pode ser importante para a opção técnica conhecer-se
o grau de risco de engravidar em casos em
que é baixo o número de relações sexuais.
Um segundo ponto, que se prende com as
situações de coito difícil ou doloroso (dispareunia) há interesse em conhecer os hábitos
posicionais e a sua relação com a sintomatologia. Dada a falta de divulgação do vocabulário apropriado com frequência devemos
preocupar-nos em auxiliar as consulentes
nas suas descrições evitando-lhes a habitual
retracção de expressão, quantas vezes com
termos que consideram embaraçosos.
Por último, o conhecimento do número de
interlocutores sexuais tem cada vez mais importância, dada a elevada prevalência neles
e nelas de pelo menos algumas das infecções transmissíveis sexualmente (ITSs).
AC = História Anticoncepcional. Neste capítulo interessa saber se está em uso alguma
técnica anticoncepcional no ciclo em que se
vai realizar a observação e se afirmativo qual
deles, bem como recolher as informações
referentes a experiência anterior com estas
técnicas, seus efeitos positivos e negativos,
razões de mudança e opção e preferências.
1.5. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
AO = Antecedentes Obstétricos. Existem várias formas de realizar a descrição
dos antecedentes obstétricos. A mais simples, mas menos informativa, é a francesa
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tempo de consulta, e tem interesse clínico
apenas nalguns casos. Nestes a sua investigação será então detalhada, muitas vezes já
após haver sido realizada uma parte da recolha da história clínica, momento no qual se
considerou útil retroceder à colheita deste
tipo de antecedentes.
A propósito convém chamar a atenção para a
correcta expressão em português destes complexos sintomatológicos que definem entidades clínicas e que podem ser indistintamente
referidos como síndromes ou síndromas, no
feminino, ou síndromos, no masculino.
AS = Antecedentes sexuais. Por sistema
apenas a primeira destas questões é inquirida: a que se refere à idade das primeiras
relações sexuais (IPRS). Com esta pergunta
passa a saber-se se já houve ou não relação
sexual e de forma indirecta qual a duração do
período de actividade sexual. Como se verá
existe patologia que está relacionada com a
frequência de relações sexuais ou evidencia
prevalência inversamente proporcional. Em
casos especiais pode haver interesse em
conhecer-se a idade das últimas relações sexuais (IURS), pergunta com mais frequência
empregue nas consulentes mais idosas. Este
dado é importante na opção do material e
modo de realização do exame ginecológico.
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A minúcia que se dedicará à recolha dos
restantes antecedentes obstétricos é muito
variável, de acordo com as situações, interessando numa perspectiva clínica ginecológica fundamentalmente as situações ditas
de insucesso reprodutivo e os quadros patológicos ou de distocia, em que possa ter
existido traumatismo do aparelho genital. É
assim útil conhecer-se o peso ao nascimento
do filho mais volumoso.
Convém nesta altura clarificar o que se entende por parto eutócico e distócico. Quando a fisiologia é por si só capaz de levar à
total expulsão do feto, ainda que com ajuda
médica (necessariamente menor) ou complicações traumáticas para os tecidos da mulher o parto é considerado normal ou eutócico. Em oposição, a exteriorização fetal por
orifício artificial (cesariana) ou com recurso
a manobras extractivas é classificado como
distócico. Assim, podem ocorrer partos eutócico simples e complicados, existindo ainda
uma variedade mista, em gravidezes gemelares: os partos complexos, isto é, eutócico(s)
para um(ns) feto(s) e distócico(s) para o(s)
outro(s). Não são considerados para efeitos
de definição de eutocia e distocia os outros
períodos do parto.
1.6. ANTECEDENTES PESSOAIS
AP = Antecedentes Pessoais. Espoliado de
grande parte do seu conteúdo pela necessidade de pormenorização dos dados referentes ao ciclo genital, as questões que se focarão no capítulo dos antecedentes pessoais,
referem-se não só aos hábitos (alimentares,
higiénicos, medicamentosos e actividade física) como aos patológicos, quer médicos quer
operatórios. Na maioria das vezes são apenas
importantes os dados referentes a afecções
havidas ao nível dos genitais, pormenorizando-se os diagnósticos e os tratamentos efectuados, e a cirurgia abdominal, sobretudo a
do andar inferior. Porém, muitos outros quadros médicos e cirúrgicos não relacionados
com o aparelho genital, assumem importância
Capítulo 5
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que define o número total de gravidezes,
incluindo a actual quando presente, e o
número de partos por via vaginal. Faz-se
então (recorrendo a numeração romana) a
evidenciação dos seus valores da seguinte
forma: #G #P, correspondendo o primeiro
valor ao número de gravidezes (dito Gesta)
e o segundo ao de partos por via vaginal
(referido como Para). Assim, se uma senhora está grávida e teve dois abortamentos e
um parto a termo por cesariana com filho
viável e actualmente vivo dir-se-á que é
uma IV Gesta 0 Para (nulípara), descrição
que seria idêntica à de uma outra que não
está grávida e tem três abortamentos anteriores e uma gravidez ectópica.
Por esta razão, e dada a importância obstétrica dos partos pré-termo e do número de
filhos vivos dum casal, a escola americana
utiliza uma fórmula de 4 posições (TPAL
formula7: Term pregnancies, Premature deliveries, Abortion, Living Children), na qual
o primeiro número corresponde ao número de partos a termo (não de gravidezes),
o segundo ao total de partos pré-termo, o
terceiro ao de abortamentos e outras gravidezes patológicas e o último ao de filhos
vivos à data da consulta. Segundo esta
descrição o primeiro dos casos atrás referidos seria expresso pela sequência 1.0.2.1
enquanto a segunda corresponderia a esta
outra 0.0.4.0.
De forma a tornar mais objectiva a informação, embora naturalmente algo mais complexa, o modelo que se propõe e se tem
mostrado mais prático é o da descrição em
6 posições, que correspondem
— número total de partos
— número de partos distócicos
— número de partos prétermo
— número de abortamentos
— número de outras gravidezes patológicas (ectópicas, tumores do trofoblasto)
— número de filhos vivos actualmente.
Assim, utilizando os dois exemplos atrás expostos o primeiro definir-se-ia pela fórmula
1.1.0.2.0.1 e o segundo por 0.0.0.3.1.0.
1.7. ANTECEDENTES FAMILIARES
AF = Antecedentes Familiares. O conhecimento duma susceptibilidade especial a
um determinado tipo de patologia, frequentemente indiciada pela existência frequente nos seus antecessores, permite incluir a
consulente num grupo de risco particular
para determinado tipo de afecções e consequentemente orientar o clínico para um
rastreio mais rigoroso ou para uma prescrição de determinado tipo de terapêuticas
profilácticas da doença em causa. Para além
das doenças neoplásicas, genéticas e endócrinas, a patologia vascular assume muita
importância, tendo em atenção o emprego
muito frequente de terapêutica hormonal
em Ginecologia.
Em alguns casos é ainda importante definir
a existência de problemas semelhantes ou
afins em: (CF = Colaterais Familiares), como
em casos de malformações genitais que justificam algumas situações de esterilidade e
noutros do foro oncológico, em que convém
ter uma ideia da frequência da afecção através do conhecimento da sua prevalência em
irmãos e primos.
1.8. HISTÓRIA DA DOENÇA
HD = História da doença. Uma vez colhida
toda a informação considerada útil através
do inquérito dos pontos anteriores passarse-á então à auscultação das queixas que
constituem a razão de ser da consulta.
Deixar-se-á que a senhora faça a exposição
dos sintomas que a trazem à consulta, procurando interrompê-la o menos possível,
sobretudo de início e até à percepção do
tipo e importância atribuída a cada queixa,
ao mesmo tempo que se vai formando uma
Semiologia Ginecológica
ideia geral da natureza do padecimento.
Entretanto vão-se anotando os elementos
importantes da história clínica que a consulente espontaneamente expõe, para posteriormente a interrogar sobre os pontos que
pareçam essenciais para a postura do diagnóstico. Dada a morosidade dum interrogatório exaustivo, que o torna impraticável
na prática clínica, há por vezes necessidade
de o completar após a realização do exame,
para clarificar alguns aspectos que este possa suscitar.
Uma vez terminada a exposição espontânea
por parte da doente, dever-se-á inquirir sobre a existência de outros sintomas que às
vezes são colocados em lugar secundário e
por tal, facilmente são esquecidos.
Assim, confirmar-se-á se existem:
— alterações do ciclo ou do fluxo menstruais;
— hemorragias não menstruais;
— corrimentos genitais;
— dor, ardor, prurido genitais;
— modificações ou perturbações mamárias, subjectivas ou objectivas;
— dificuldades coitais;
— perturbações miccionais e/ou perda involuntária de urina;
— alteração dos hábitos intestinais e defecatórios.
Para cada anomalia haverá que indagar em
termos gerais sobre o seu início, duração,
intensidade, persistência e relação com as
outras. Assim:
— haverá em primeiro lugar que caracterizar o tipo de modificação do perfil do
ciclo (encurtamento - polimenorreia e
polimenorreia relativa - ou alongamento - oligomenorreia ou oligomenorreia
relativa - ou ausência - amenorreia) e ao
fluxo menstrual (diminuição - hipomenorreia - ou aumento - hipermenorreia
ou menorragia);
— no que se refere às hemorragias extramenstruais é importante saber-se se são
espontâneas ou pelo contrário provocadas, e neste caso se o são pelo esforço ou
pelo coito ou por outro qualquer factor;
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quando se pensa instituir uma terapêutica
curativa ou preventiva de tipo hormonal, a
qual pode ser contra-indicada ou condicionada pela presença de determinado tipo de
patologias ou de factores de risco.
—
—
—
90
do acto (iniciais ou protocoitais, intra ou
mesocoitais, terminais ou telecoitais e
pós-coitais) bem como da sua duração
(limitadas se apenas presentes quando
do coito ou prolongadas, se persistem
para além dele);
— perturbações miccionais, muito comuns nas senhoras, referem-se a alterações da frequência, da diurese, do jacto
ou à percepção de sintomas associados;
— alteração dos hábitos intestinais e defecatórios, uma das disfunções mais frequentes nos nossos dias, fruto das incorrecções dietéticas, do sedentarismo e da
irregularidade dos hábitos quotidianos.
1.9. MEDICAÇÃO EM CURSO
E REACÇÕES ALÉRGICAS
MED_C = Medicação em Curso.
REAC = Reacções alérgicas e de intolerância, são dados de conhecimento obrigatória
para a boa interpretação das queixas e do
quadro clínico, bem como para prevenir evoluções desfavoráveis, eventualmente fatais.
2. EXAME CLÍNICO EM GINECOLOGIA
2.1. INSTRUMENTOS
Antes de tomar contacto com a técnica do
exame ginecológico requer-se um bom conhecimento do material, pelo menos do básico, necessário à sua execução.
2.1.1. ILUMINAÇÃO: FONTES DE LUZ
Não sendo, naturalmente, equipamento específico da Ginecologia, a variedade de fontes de iluminação merece desde já alguns
comentários.
O exame clínico deve ser realizado em ambiente bem iluminado, sempre que possível
com luz natural. A apreciação da cor e das
tonalidades sofre com a variação qualitativa
do tipo de iluminação, sendo particularmente
Capítulo 5
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—
se é uma perda ocasional, irregular, esporádica, ou frequente, periódica, sistemática (como a metrorragia periovulatória,
por exemplo);
o esclarecimento dos corrimentos genitais envolve a definição do seu início,
factores eventualmente desencadeantes
(coito, antibioterapia), relação das suas
características com o ciclo, associação a
outros sintomas como dor, ardor, prurido,
afectação ou não do cônjuge; alguns fluxos são fisiológicos e consequentemente
relacionam-se temporalmente com os
fenómenos que os justificam (mucorreia
pré-ovulatória ou hidrorreia sexual, por
exemplo); outros, embora patológicos,
evidenciam clara relação com a fase do
ciclo em termos de aparecimento, recrudescimento ou regressão;
em relação à dor, interessa indagar sobre:
início (súbito ou progressivo, relação ou
não com o ciclo); tipo (em moedeira, cólica, queimadura, lancinante, perfurante);
intensidade e grau de interferência nas
actividades quotidianas; localização e
irradiação; se é espontânea ou provocada. Interessa ainda averiguar sua relação
com a posição; a mobilização; a micção
e a defecação; a relação sexual (coitalgia
ou dispareunia); e o ciclo genital;
a percepção de aumento de volume ligeiro, de peso e de tensão mamárias
são comuns na segunda fase do ciclo genital, e são considerados consequência
da proliferação glandular acinar e ductal,
bem como de retenção hídrica; existe
assim aumento da densidade e de granulações glandulares à palpação; a patologia mamária funcional ou disfuncional
apresenta-se com quadro similar embora
mais agravado;
as dificuldades coitais podem ser ligeiras ou impedir mesmo a consumação
do coito (apareunia); dever-se-á inquirir
sobre a localização dos sintomas (superficiais ou vestibulares e profundos,
e sobre o seu aparecimento em função
Semiologia Ginecológica
ópticas flexíveis para os locais de observação, evitando-se desta forma as frequentes
queimaduras acidentais de outrora, que
ocorriam quando as lâmpadas eram introduzidas no corpo da examinanda. Mais
recentemente existem lâmpadas de boa
potência com baixa capacidade de aquecimento, que constituem uma boa alternativa, e menos dispendiosa.
Com excelente capacidade de iluminação
mas algo incómodo para o examinador é o
foco frontal, versão recente do espelho de
Clar dos otorrinolaringologistas e que existe
também com sistema de “luz fria”.
2.1.2. ESPÉCULOS VAGINAIS
A vagina, embora sendo órgão tubular, oco,
apresenta uma cavidade que em condições
normais é apenas virtual, dada a usual aposição das suas paredes anterior e posterior.
Desta forma, para que se possa examinar a
sua luz torna-se necessário recorrer a instrumento apropriado.
Em regra emprega-se para o efeito o espéculo vaginal, equipamento cujo nome
deriva, na literatura contemporânea, da necessidade que havia de se ter de usar um
espelho para reflectir a luz para a cavidade a
examinar, o que não sendo já o caso na actualidade fez com que conservasse a designação. Talvez mais acertadamente Auvard1 faz
derivar espéculo de specere, olhar.
Os modelos actualmente disponíveis estão
constituídos basicamente por duas valvas
ligadas por articulação estabilizável que permite realizar de forma simples uma adequada exposição da cavidade vaginal. O estatismo próprio deste instrumento, que permite
que se mantenha espontaneamente aberto
uma vez colocado na sua posição final, e em
regra imobilizado pela pressão que as paredes vaginais exercem sobre as suas valvas,
torna dispensável o recurso a ajudante, o
qual é imprescindível quando se usam valvas vaginais individualizadas, como é caso
corrente em cirurgia ginecológica.
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afectada pela luz fluorescente, a qual, por razões económicas, é das mais divulgadas.
Mais especificamente para o exame genital
recorre-se a dispositivos variados de iluminação, sendo o mais difundido o foco com lâmpada de halogéneo. A luz que proporciona é
de intensidade regulável e de características
próximas das do espectro natural, pelo que
este constitui o equipamento actualmente
mais divulgado nos gabinetes de consulta.
Para a inspecção da pele em geral, e da vulva em particular, pode e deve utilizar-se uma
lupa, seja um modelo simples portátil ou
mais frequentemente o usado nos centros
de estética e cosmética, no qual a lente se encontra complementada por uma fonte de luz,
circular. A este aparelho, que em Ginecologia
é quase exclusivamente utilizado no exame
da vulva, dá-se o nome de vulvoscópio.
Se para a inspecção da vulva em exames de
rotina não se recomenda, por ser pouco prático, o uso do “colposcópio”, dada a extensão
da superfície a examinar, em casos particulares recorre-se à “colposcopia” vulvar para
clarificação de lesões predeterminadas. Esta
designação está etimologicamente errada,
mas dada a sua difusão é hoje técnica e universalmente aceite. Quando disponível, e
mesmo que não seja empregue para exame
ampliado dos genitais, o colposcópio pode
funcionar como fonte de luz, proporcionando iluminação de boa qualidade e intensidade ainda que evidencia um campo de observação relativamente limitado em extensão.
Com uma fonte externa usam-se em regra
espéculos desprovidos de qualquer sistema intrínseco de iluminação, mas existem
modelos que aceitam o encaixe dum gerador de luz de halogéneo ou que incorporam
um sistema de difusão luminosa adaptável a
uma fonte exterior, sendo a transmissão realizada por condutores ópticos.
Por último, os equipamentos ópticos mais
sofisticados, englobados no conceito de
endoscópios, funcionam actualmente com
luz fria. Tal significa que a fonte geradora é
extrínseca e que a luz é conduzida por fibras
92
sos uterinos. Assim, pode considerar-se este
modelo como o de emprego mais amplo, e
quando tenha de existir apenas um, recomenda-se que seja este o adoptado.
O espéculo de Cusco tem um sistema de articulação que permite manobrá-lo facilmente
por simples pressão, fixando-lhe a abertura
só quando já devidamente colocado, enquanto o de Graves, com articulação dupla,
permite uma exposição ainda mais individualizada pela combinação de diferentes tipos
de abertura. Qualquer um destes dois últimos modelos permite pois um manejo fácil
e total com uma só mão, o que não sucede
com o de Collin. Porém, à medida que os
modelos se tornam mais complexos, passam
igualmente a ser mais frágeis e caros.
Para além dos modelos descritos, que devem
ser considerados como os de referência, por
mais divulgados, muitas outras variantes,
como a de Pedersen, por exemplo, são utilizados. Cada um dos modelos referidos existe
ainda em vários tamanhos, sendo regra que se
deve sempre optar pela variedade maior, mas
que não seja desconfortável para a senhora.
Sublinhe-se, o que parecendo uma negação
do anterior o não é, que na dúvida é preferível experimentar o mais pequeno4 o qual, se
se mostrar insuficiente se substituirá por um
maior, em lugar de começar por este e correr o
risco de provocar incómodo e mesmo dor.
Dito por outras palavras, o espéculo deve ser
suficientemente grande mas não demasiado,
realizando-se a escolha segundo critérios práticos, dos quais se salientam a idade, a prévia
existência (ou não) de actividade sexual e/ou
partos por via vaginal, o estado trófico vaginal, a história actual e os dados da inspecção.
Estas variáveis são dificilmente tidas em conta de forma isolada, mas antes consideradas
globalmente. Assim, por exemplo, a idade
tem ligações naturalmente com a actividade
sexual, com o trofismo (atrofia vaginal pósmenopausa) mas também com o tipo de
patologia (história compatível com laceração
ou prolapso). Em caso de dúvida a consideração definitiva deve ser formulada tendo em
Capítulo 5
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Espéculos semelhantes aos vaginais são
empregues para observação das cavidades
nasal, ótica e recto-anal, naturalmente adaptados à anatomia dos segmentos que são
objecto de exame.
Existem espéculos vaginais articulados e fixos (tubulares), metálicos e plásticos, e dentre estes transparentes e opacos. Estão abandonados, por razões de higiene os modelos
clássicos em madeira, osso ou marfim, de
que se podem encontrar exemplares belíssimos nos museus de História da Medicina.
Uma vez que a parede vaginal posterior é
mais longa do que a anterior, alguns modelos
como o de Collin, em particular nas variantes
de maiores dimensões, possuem valvas desiguais (espéculo de Collin-Landau). Nestes
casos, a mais longa corresponde obrigatoriamente à parede vaginal posterior.
Os protótipos metálicos, por serem reutilizáveis, resultam mais económicos desde que
se tenha acesso aos meios requeridos para a
sua esterilização. Os plásticos, descartáveis,
tornam-se mais dispendiosos nos países em
que a produção não é suficiente para permitir preços aceitáveis, mas têm vantagens
adicionais: são mais leves e não condutores,
nem térmicos nem eléctricos, o que os torna
mais confortáveis para a examinanda. O facto de serem transparentes não constitui, em
oposição ao que poderia parecer, vantagem
prática, uma vez que a compressão que efectuam sobre as paredes vaginais induz nestas
alterações da forma e da coloração que tornam difícil o seu estudo correcto. São preferencialmente usados nos casos em que há
risco particular de transmissão infecciosa.
Dentre os distintos modelos o de Collin,
mais simples, é o mais resistente, embora
mais grosseiro e de regulação manual mais
complexa, por possuir articulação mediada
por parafuso. Contudo, o facto de esta ser
unilateral constitui uma vantagem importante quando se pretende retirar o espéculo
deixando colocados outros instrumentos,
como sucede na realização de histerografia
ou nas provas de tracção cervical nos prolap-
2.1.3. MATERIAL PARA COLHEITA
CITOLÓGICA CERVICO-VAGINAL
Um dos exames mais praticados em Ginecologia é a análise citológica. Ela pode revestirse de cariz diagnóstico (citologia vaginal) ou
ser paradigma da postura preventiva (a citologia de rastreio oncológico cervical uterino,
chamada cervico-citologia, citologia cervical de Papanicolaou ou teste de Papanicolaou). De facto, o segmento cervico-vaginal é
terreno propício ao desenvolvimento de alterações inflamatórias e/ou infecciosas, sendo
o colo do útero sede da lesão maligna entre
nós ainda a mais frequente na mulher, logo
após o cancro da mama. Ora ele é acessível à
observação e sofre um processo de malignização que pode, em regra, ser diagnosticado
Semiologia Ginecológica
em fase precoce ou preliminar, pelo que se
considera curável. Dentre os métodos empregues para este fim o mais importante é, sem
dúvida, a citologia de rastreio.
Teremos pois, dois tipos de observação:
uma fundamentalmente orientada para a
vagina e apenas acessoriamente para o colo
(a citologia vaginal ou exame do conteúdo
vaginal) e outra, ao contrário, dirigida quase
exclusivamente ao colo do útero, a citologia
de rastreio de Papanicolaou.
Relembre-se que o colo do útero está revestido por dois tipos de epitélio, um pavimentoso, malpighiano dito exocervical e
outro cilíndrico simples, mucossecretor, endocervical. Os processos malignos mais comuns originam-se na zona de transição dos
dois epitélios, na chamada junção escamocolunar, a qual dum ponto de vista teórico
corresponderia ao orifício externo do colo.
Porém, fruto do diferente grau de estimulação hormonal existente ao longo da vida da
mulher o seu posicionamento topográfico é
variável. Pode localizar-se em pleno exocolo, como sucede vulgarmente na mulher em
idade reprodutora, particularmente quando sob contracepção hormonal ou grávida,
ou pelo contrário em pleno canal cervical,
como é habitual após a menopausa. Assim,
de forma a estandardizar o exame propôs
Wied um método dito tríplice de colheita de
células cervicais, cujas siglas devem ser indicadas nas correspondentes lâminas:
V = colheita no fundo-de-saco vaginal,
onde à mistura com as células próprias
da vagina se irão depositar as que descamam do colo uterino
C = colheita no colo (exocolo), que será
a mais importante nos casos em que a
transição epitelial se verifica neste ponto
E = colheita no endocolo, fundamental
quando a junção se situa no canal.
A colheita tríplice, advogada por várias Escolas, foi a melhor por ser estandardizada,
completa e cobrir as diversas variabilidades
anatómicas dos epitélios do colo uterino.
Contudo, em termos de eficácia e sua relação
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atenção a avaliação objectiva do orifício do
intróito da vagina, suas dimensões e distensibilidade. Este parâmetro é, sem dúvida, o
mais importante na observação da criança,
na qual a compatibilidade entre o diâmetro
do espéculo e o do orifício himeneal tem de
ser previamente garantida.
Refira-se que em ginecologia pediátrica o
tipo de instrumento a utilizar é naturalmente diverso do da adulta, podendo mesmo
recorrer-se extemporaneamente a equipamento endoscópico. Pela sua facilidade e
segurança de manejo, serão de preferir os
espéculos tubulares, semelhantes aos de
exame ótico, disponíveis em vários diâmetros e comercializados em França segundo
os desenhos de Denys Sersiron. O modelo
brasileiro, o colpovirgoscópio de Bicalho,
também conhecido pelo nome do seu fabricante (da Greco), estruturalmente idêntico a
um proctoscópio, é o de mais fácil manejo e
dispensa recurso a fonte de luz exterior, por
se encontrar incorporada.
Em conclusão: a colocação do espéculo vaginal é imprescindível ao exame do segmento cervico-vaginal e constitui passo prévio
a quase todas as explorações e manobras
transvaginais.
94
são da lâmina. A forma mais prática de se realizar o transporte é o envio das lâminas para
o laboratório em porta-lâminas de cartão ou
plástico que impedem que possam ser fragmentadas acidentalmente. Recorde-se que
as lâminas correspondentes a cada uma das
três colheitas citológicas devem ser devidamente identificadas com as siglas VCE, sendo prática corrente associar numa mesma
lâmina os produtos vaginal e exocervical,
realizando-se, por exemplo, o esfregaço do
primeiro em sentido transversal e do segundo longitudinalmente.
Como já referido, mais recentemente foram
introduzidas modificações sucessivas visando poupanças de fundos e de mão-de-obra
sem significativa perda de acuidade diagnóstica. De início, as lâminas eram três (V+C+E)
e passaram a ser apenas duas por redistribuição do produto. Assim, mantendo a colheita
tríplice faziam-se apenas dois esfregaços, associando-se no primeiro V+C ou no segundo
C+E de acordo com o instrumento utilizado
para a colheita. Por exemplo, usando espátula de Ayre e escovilhão realizam-se V+C e
E. Posteriormente, dada a relativa e teórica
inespecificidade da colheita vaginal para
rastreio de lesões do colo, muitas escolas
abandonaram esta participação e reduziram
as colheitas a duas apenas, C+E. Procurando
simplificar ainda mais a técnica de colheita
foram finalmente introduzidos novos dispositivos, com o objectivo de realizar as duas
colheitas em simultâneo. Surgiram assim,
as espátulas de Aylesbury, a “Multispatula” e
mais tarde o sistema “Acellon”, o “Cytobrush”
e o “Cervex”. A importância histórica e técnica
da espátula de Ayre é notória quando se examinam os restantes que são afinal o resultado de modificações nela introduzidas mas
que mantêm quase sempre a traça original
definida por aquele autor. Contudo, quando
não existam disponíveis espátulas especiais,
tal não constitui óbice à realização da citologia, uma vez que em situações esporádicas
podem ser empregues as usadas vulgarmente para exame da boca e orofaringe. Por seu
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com os inerentes custos, o panorama é-lhe
actualmente desfavorável, tendo-se evoluído, nos programas de rastreio, para a colheita exo e endocervical, de início em separado e mais recentemente em bloco com
esfregaço agora único numa só lâmina. Os
benefícios desta “simplificação” resultam da
poupança em termos de material e tempo
de execução e, sobretudo, de leitura e armazenamento do produto.
Diferentes instrumentos podem ser empregues para as referidas colheitas. Assim, para
a (V) vaginal pode colher-se o material orgânico do fundo-de-saco posterior usando
uma espátula vulgar de exame da orofaringe, o extremo rombo da espátula de Ayre ou
mais classicamente uma pipeta de aspiração
tipo Papanicolaou ou Pasteur; para a (C) cervical ou, melhor dito, exocervical aconselhase o uso sistemático da espátula desenhada
por Ayre, ou uma das variantes mais recentes e para a endocervical utilizava-se - uma
zaragatoa de algodão, seca ou embebida em
soro e actualmente um escovilhão cervical.
A espátula de Ayre apresenta um extremo
com uma forma recortada que se adapta
perfeitamente à superfície do focinho de
tenca, permitindo realizar um raspado do
epitélio ao imprimir um movimento de rotação de 360º àquele instrumento, tomando
como fulcro a zona mais proeminente que se
insinua no orifício externo do colo. Existem
modelos de madeira ou de plástico, devendo preferir-se estes últimos por não serem
absorventes, o que facilita a distribuição do
produto sobre a lâmina. Nas colheitas endocervicais a zaragatoa foi quase completamente abandonada, dando-se preferência
ao escovilhão, que é bem mais eficaz.
Uma vez colhido o produto deve ser imediatamente distribuído em camada fina sobre
lâmina de vidro bem limpa e desengordurada, procedendo-se à sua fixação sem perda
de tempo. Como fixadores podem utilizar-se
quer produtos específicos alcoólicos em atomizador (spray) ou uma mistura álcool-éter
em partes iguais na qual se procede à imer-
2.1.4. PINÇAS DE PREENSÃO
E MOBILIZAÇÃO DO COLO UTERINO
Pinças de preensão e tracção do colo uterino
existem em vários modelos. Podem classificar-se em penetrantes ou não, segundo haja
ou não perfuração do epitélio quando da
preensão. O grau de penetração pode ainda
ser maior ou menor, de acordo com o calibre
das hastes fixadoras. Usualmente utiliza-se
a de Pozzi, deixando-se a de Museux, mais
Semiologia Ginecológica
grosseira e traumatizante, para as fortes preensões/tracções da cirurgia. Com a mesma
finalidade podem empregar-se as pinças ditas de 9 dentes de Allis ou, como paradigma
de instrumento não perfurante, o chamado
estabilizador cervical.
As pinças de preensão cervical são necessárias: à estabilização do colo uterino sempre
que se realizam manobras instrumentais
sobre este órgão com alguma pressão (biópsia, dilatação forçada do orifício interno);
à mobilização do colo para exame dos fundos-de-saco vaginais, por exemplo; à tracção do colo quer para estudo da mobilidade
do órgão, como nos casos de prolapso, quer
para a rectificação do eixo uterino, procedimento que deve anteceder a maioria das
manobras a efectuar nesta cavidade, de que
são exemplo a sondagem uterina, a biopsia
do endométrio, a introdução de dispositivo
intra-uterino anticoncepcional (DIU), a histerossalpingografia e a histeroscopia, na sua
execução clássica.
Recorde-se, a este propósito, que o útero se
insere na cúpula vaginal, não na sua parte
central, mas num ponto situado já em plena
parede anterior, de modo que o eixo uterino
faz com o vaginal um ângulo quase recto de
abertura anterior. Além disso, o canal uterino não é rectilíneo mas curvilíneo, sucedendo que o eixo do colo e o do corpo definem
entre si um outro ângulo, este obtuso, de
cerca de 110º. Esta configuração uterina
denomina-se anteversoflexão fisiológica e
mercê da grande mobilidade do útero, com
facilidade se altera quando se faz tracção
sobre o colo em direcção à fenda vulvar, ou
seja ao longo do eixo vaginal. Ao executarse esta manobra não só se verifica uma deslocação do corpo do útero para trás como
se atenuam as angulações atrás referidas,
tornando-se o canal cervical apenas levemente curvo e quase que alinhado ou seja
no prolongamento do vaginal, o que, como
se compreende, facilita extraordinariamente toda e qualquer manobra que se realize
para cima do orifício cervical externo.
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turno, os dispositivos mais recentes, destinados a colheita combinada, são já mais sofisticados, integrando elementos maleáveis
e visando uma função logicamente distinta.
Alguns destes sistemas, como o Cervex são
ainda passíveis de uso em novas metodologias de preparação citológica, como a
citologia em meio líquido, que é a mais
recente inovação.
Uma palavra ainda sobre a qualidade de
fixação citológica, hoje claramente expressa, segundo a nomenclatura de Bethesda,
no relatório final do exame. Ter-se-ão de
respeitar as contra-indicações, executar as
colheitas de forma correcta e proceder de
imediato a um esfregaço fino prontamente
fixado, para que a leitura possa ser completamente satisfatória.
Alguns dispositivos propostos para colheita
citológica são hoje preferencialmente empregues para outras finalidades. Por exemplo, o escovilhão cervical (Cytobrush), é o
meio mais prático de remoção do muco cervical, desde que se evite o contacto do instrumento com o colo, que por vezes faz sangrar. Um outro sistema, o MiMark, proposto
por Milan e Markley, com duas variedades
de colheita, endocervical e endometrial, é,
nesta segunda versão, o mais eficaz e menos
incómodo meio de captação de fios-guia de
dispositivos (DIUs) que hajam sido deslocados para a cavidade uterina. Provocando
ligeiro incómodo hipogástrico, devem constituir a primeira tentativa de remoção de Diu
nestas circunstâncias.
2.1.5. SONDAS UTERINAS
OU HISTERÓMETROS:
As sondas uterinas, rígidas ou flexíveis, metálicas ou plásticas, por serem quase sempre graduadas, são indistintamente denominadas de
histerómetros, e permitem assim realizar sondagem a par da medição da profundidade
da cavidade uterina (histerometria), que em
condições normais varia entre 6 e 8 cm.
As sondas maleáveis são menos traumatizantes, e acompanham na sua excursão o
trajecto do canal sem induzirem grandes
pressões. Porém, quando há necessidade de
dilatação do orifício cervical interno (OCI)
contra resistência, elas não são adequadas.
Na sequência do anteriormente descrito a
propósito da sensibilidade do colo, recordese que a sondagem uterina é mais fácil de
realizar e provoca menos incómodo quando
efectuada nos períodos pré-ovulatório ou
menstrual, nos quais se encontra fisiologicamente aberto o orifício cervical interno.
Entre os histerómetros rígidos o modelo mais
utilizado entre nós é o de Sims. Alguns modelos de sondas permitem realizar medições
diferenciais. Assim, por exemplo, o histerómetro de Hasson está munido dum dispositi-
96
vo que não apenas fornece os dados da histerometria total como, por abertura de sistema
que realiza uma estabilização da haste mensuradora ao nível do OCI, permite determinar
o valor correspondente ao comprimento do
canal cervical. A subtracção deste em relação
ao anterior dá a medida da cavidade corporal.
Estes aparelhos, como outros que permitem
medir a largura da cavidade são conhecidos
por cavímetros e à técnica de mensuração
cavimetria (de cavum, cavidade).
2.1.6. INSTRUMENTOS
DE COLHEITA ENDOMETRIAL
A biópsia de endométrio pode realizar-se
com duas finalidades fundamentais, uma
visando o conhecimento da sua resposta
funcional e outra o esclarecimento duma
patologia supostamente orgânica. Os objectivos em qualquer dos casos passam
pela recolha de mucosa uterina, mas o grau
de amostragem é diferente. Nas situações
funcionais ou disfuncionais bem como nas
infecciosas é de esperar que a resposta endometrial seja global e uniforme, enquanto
que existe forte probabilidade em patologia tumoral de que hajam áreas afectadas
ao lado de outras sãs. Assim, os instrumentos a utilizar para estas finalidades serão
distintos e diferenciar-se-ão sobretudo em
termos de quantidade de produto colhido.
Deve salientar-se que, de qualquer modo,
a extracção da mucosa uterina não é nunca
completa, o que além do mais acarretaria
uma impossibilidade de reposição.
Para as simples biópsias utilizaram-se classicamente as pinças de Novak e de Randall,
ambas de diâmetro relativamente amplo,
que explica o desconforto que provoca às
doentes. Mais recentemente, sondas finas
descartáveis, como a pioneira pipelle de
Cornier vieram permitir uma maior difusão
da sua execução sem prejuízo da qualidade
e com desconforto relativamente ligeiro.
Em situações em que há suspeita ou se
pretende excluir a presença de patologia
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Um outro aspecto merece neste momento
ser referido: o da sensibilidade do colo uterino. É uma regra geral dos órgãos ocos que
estes são particularmente sensíveis à distensão, que constitui habitualmente o factor que
lhes desencadeia dor mais violenta. O colo
uterino não é excepção. De facto a aplicação
das pinças puncionantes, habitualmente no
seu lábio anterior, é praticamente indolor se
efectuada com suavidade e lentidão, havendo contudo situações, em particular quando
há atrofia, em que esta manobra é claramente dolorosa. Igualmente indolores ou pouco
incomodativas são as manobras destrutivas
efectuadas no colo, como as electrocoagulações e mesmo as biópsias, enquanto que, ao
invés, a dilatação forçada do esfíncter cervical
interno induz sensação muito desagradável.
2.1.7. PINÇAS AUXILIARES
Menos específicas em termos de aplicação,
mas de uso frequente são as pinças de Chéron, porta-compressas, auxiliares inequívocos do exame. Para além da finalidade que
melhor as define, estas pinças servem muitas outras funções, como a remoção de DIUs,
ou a aplicação de produtos hemostáticos no
colo uterino, como barras de nitrato de prato, por exemplo.
Finalidade idêntica pode ser dada às pinças
tipo Doyen, as quais, porque possuem término em anel de pequenas dimensões, são
muito úteis para a remoção de pólipos cervicais. São por esta razão vulgarmente conhecidas como pinças de anel ou mesmo de
polipectomia.
As pinças de dissecção, com ou sem dente
de rato, são também usadas como acessórios na exploração genital. De menores
dimensões e bem mais delicadas as pinças
de dissecção de Adson são particularmente
empregues na manipulação dos fragmentos
de biópsia.
2.1.8. INSTRUMENTOS ÓPTICOS
Recorre-se actualmente cada vez mais ao auxílio de equipamento óptico como auxiliar
Semiologia Ginecológica
diagnóstico e, nalguns casos, terapêutico. Na
lista dos aparelhos considerados praticamente indispensáveis contam-se os seguintes:
Microscópio de luz
Imprescindível para a avaliação do ecossistema vaginal, a que Blanchard chamava de
bacterioscopia8 pode ainda ser empregue
para a realização de testes de compatibilidade
mucoespermática pós-coital (prova de Sims
e Huhner). Assim, a observação imediata
permite ao examinador uma avaliação: hormonal, pelo estudo das células descamadas;
microbiológica, pela análise da população microbiana; e reprodutiva, pela observação do
número e mobilidade dos espermatozóides.
O uso de contraste de fase ou de interferência de fase (segundo Nomarski) facilitam
muito o trabalho de identificação celular e
microrgânica.
Colposcópio
Em 1924 Hinselmann idealizou um aparelho
constituído por um sistema de lentes que lhe
permitiam ver com considerável ampliação
as lesões cervicais uterinas e detectar mais
precocemente o carcinoma do colo uterino.
O colposcópio, que é nada mais do que um
microscópio com características particulares,
isto é com longa distância focal, permite a
realização dum exame de execução simples
e rápida, que possibilita a inspecção panorâmica e em detalhe do exocolo e da parte
distal do endocolo.
Embora etimologicamente se encontre referido ao exame endoscópico da vagina (do
grego colpos) é todavia mais utilizado para
a avaliação morfológica do colo uterino. Deveria pois ser chamado preferencialmente
de traqueloscópio, mas a prática consagrou
o termo pelo qual é mais conhecido. Hoje
em dia colposcopia significa pura e simplesmente realizar uma técnica de exame
com recurso ao colposcópio. Fala-se então
de colposcopia vulvar, colposcopia cervical,
colposcopia vaginal ou mesmo de colposcopia do pénis (peniscopia).
97
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oncológica recorria-se outrora sistematicamente à curetagem biopsia uterina raspagem uterina fraccionada, a qual visava colher
uma amostragem das diferentes topografias
endocavitárias (paredes anterior e posterior
e bordos laterais da cavidade uterina e canal cervical). Mais recentemente o recurso a
forte sistema de aspiração como a do equipamento Vabra, mesmo que utilizando sonda fina, veio permitir uma simplificação do
método, sendo exequível em ambulatório, e
ainda que desconfortável substitui com vantagem os inconvenientes dum acto cirúrgico
mais agressivo. O desenvolvimento da histeroscopia veio então tornar habituais as biópsias dirigidas sob controlo visual.
Ecógrafo
O recurso à ultrasonografia é hoje pela sua
qualidade, simplicidade e comodidade, cada
vez mais amplo, não sendo o exame considerado obrigatório apenas pelo custo do equipamento. De acordo com as características
da sonda e do respectivo feixe ultrassónico
podem abordar-se os órgãos genitais por via
abdominal, através da parede ventral, ou por
via vaginal. No primeiro caso a frequência
necessária é da ordem dos 3,5 MHz, e requer
ainda um meio de facilitação da condução
dos ultra-sons, representado pela bexiga distendida pelo seu conteúdo líquido. A ultrasonografia transvaginal usa sonda de 7,5 MHz
de frequência e ganha em definição de imagem o que perde em profundidade, mas beneficia do facto de ser praticamente directo o
contacto daquela com o órgão a estudar.
2.2. METODOLOGIA
Exame ginecológico não é sinónimo de observação clínica em ginecologia: esta inclui
98
os passos usuais do exame médico geral, embora, na prática, reduzidos aos considerados
estritamente indicados sob a orientação da
história e do juízo diagnóstico previamente
formulado. Assim, por exemplo, as disfunções
endócrinas ligadas à reprodução devem obrigar à busca de sinais devidos a perturbações
de outras glândulas com aquelas conotadas
(tiróide, supra-renal), como pode suceder em
casos de alterações genitais e perturbações
do crescimento. Por outro lado, em oncologia
ginecológica, a pesquisa ou exclusão de lesões
metastáticas ou mesmo a avaliação das possibilidades de terapêutica cirúrgica obrigam à
execução de pormenorizado exame clínico.
Vulgarmente, porém, o termo exame ginecológico significa apenas a observação
dos órgãos genitais e da região onde se inserem e nele se incluem quatro fases: geral;
mamário (inspecção, palpação); abdominal
(inspecção, palpação, percussão, auscultação); e ginecológica ou vulvoperineopélvica
(inspecção da vulva, exame ao espéculo, palpação e toques).
Por motivos de simplificação, não se fará
descrição da semiologia geral, mamária e
abdominal, o que não significa que não constituam parte importante, integrante e obrigatória do exame da consulente ginecológica2.
Relembre-se, para exemplificar, a importância que a percussão tem na destrinça entre
tumor volumoso e ascite, ao evidenciar a
presença de som timpânico nos flancos e macissez na área proeminente no primeiro caso,
em oposição ao que se observa no segundo.
Por sua vez, as tumorações com origem pélvica, incluindo o útero grávido, caracterizam-se
por uma configuração curva de convexidade
superior pelo seu crescimento ascendente.
O exame dos segmentos genitais deve ser
executado em ambiente calmo e repousante e sempre com muita suavidade. Ter sempre presente que o objecto da exploração
ginecológica é um conjunto de estruturas
particularmente sensíveis em todos os aspectos, pelo que se devem evitar, dentro
do possível, todas as manobras que possam
Capítulo 5
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Histeroscópio
O exame endoscópico da cavidade uterina
é hoje facilmente realizável mercê da evolução verificada na tecnologia óptica. De facto
dispõe-se actualmente de instrumentos de
calibre suficientemente baixo de modo a
permitir a sua introdução na cavidade uterina sem necessidade de significativa dilatação e mesmo analgesia.
Os histeroscópios podem ser diagnósticos
ou cirúrgicos. Os primeiros têm menor calibre e dispõem de canal acessório apenas
para a passagem do agente de dilatação da
cavidade, enquanto o mesmo canal permite
nos segundos o uso de instrumentos de corte, biópsia ou electro-cirurgia.
A inclusão de sistemas de ampliação de
alta-fidelidade e considerável capacidade
de aumento permite mesmo a prática de
microcolpohisteroscopia, técnica desenvolvida e divulgada a partir da França por
Jacques Hamou.
2.2.1. POSIÇÕES DE EXAME
Para a execução do exame ginecológico (em
sentido restrito) coloca-se a examinanda em
posição adequada, que descreveremos em
dois grupos, as usuais e as especiais
Posições usuais
São as que se utilizam para a prática do exame ginecológico corrente.
Posição Ginecológica (também denominada de Litotomia ou Vulvar1)
Corresponde ao decúbito dorsal com flexão
das coxas a 90º e abdução máxima destas,
o que se consegue graças à utilização de
mesas ou marquesas ginecológicas. Estas
podem ter apoio para pé (estribos) ou para
Semiologia Ginecológica
joelho, sendo este o modelo mais frequente,
embora o primeiro seja mais cómodo9. Tem
como vantagens permitir bom relaxamento
abdominal, facultar uma óptima exposição
dos genitais externos e facilitar ao máximo a
realização do exame ao examinador e como
inconvenientes requerer mesa apropriada e
dificuldade na acomodação da examinanda
quando com problemas de mobilização.
Decúbito dorsal com joelhos flectidos
Posição que mais se aproxima da ginecológica, não é mais do que um decúbito dorsal,
com flexão máxima dos joelhos e sua abdução posterior, mantendo a examinanda os
pés unidos e em contacto com as nádegas.
Constitui a posição de recurso para exame de
uma doente acamada ou em locais onde se
não disponha de mesa ginecológica, apresentando as vantagens, ainda que não totalmente, da posição anterior. Como inconvenientes há que entender que de todo o modo, é
menor a exposição dos genitais obtida com
esta posição, perturbada ainda correntemente pela depressão que o leito permite sob o
peso do corpo; que o plano do leito impede
ainda o uso de instrumentos que requeiram
espaço de manobra posterior (instrumentos
com cabo ou mango), podendo utilizar-se
material em colocação invertida (ramo posterior para diante), com resultados satisfatórios;
e é menos cómoda para o examinador.
Decúbito lateral
Posição de Sims, de utilização pouco frequente entre nós, constitui posicionamento
de recurso quando de doentes com patologia
articular da anca ou da bacia, impeditiva de
colocação daquela em qualquer das anteriores. Defendida pelas escolas anglo-saxónicas
particularmente no ensino (aulas práticas),
por ser mais cómoda para a doente que se encontra de costas para o(s) médico(s) e útil para
o exame da mulher obesa, por permitir o afastamento do omento para o lado do decúbito.
São seus inconvenientes ser incómoda para
o examinador e muito limitativa no que se
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despertar dor e consequentemente induzir
defesa por parte da examinanda.
No exame ginecológico corrente a bexiga
deve estar bem vazia, solicitando-se para isso
micção prévia. Casos há, contudo, em que é
conveniente examinar com algum ou mesmo
acentuado preenchimento vesical (suspeita
de perda involuntária de urina, por exemplo).
Se a micção é facilmente controlável e existe
possibilidade de opção na prática por exame
com ou sem preenchimento, o mesmo não
sucede já para o conteúdo intestinal. Numa
sociedade que não dispõe de tempo para
nada, em que os hábitos alimentares se modificam em desfavor dos alimentos ricos em
resíduos e na qual a actividade física se verifica ser cada vez mais reduzida, os casos de
trânsito intestinal lento ou mesmo de obstipação são cada vez mais frequentes. Nestas
circunstâncias, e em caso de dúvida, deve
recorrer-se à administração de laxantes ou à
realização de clisteres sempre que o detalhe
do exame clínico pelvigenital tal imponha.
Antes de se iniciar a observação é importante confirmar que todo o material supostamente necessário para o exame esteja previamente preparado e acessível, de modo a
não perturbar a evolução do mesmo.
Posições especiais
Não são úteis para a execução do exame
ginecológico de rotina, por não permitirem
uma inspecção e palpação satisfatórias dos
órgãos a examinar, mas apenas em situações
particulares.
Genupeitoral: útil no estudo das lesões da
parede vaginal anterior (fístulas, por exemplo) ou da região anal, tem emprego particular para a execução da culdoscopia.
Em pé: para esclarecimento de situações de
prolapso (condições de gravidade normais)
ou de incontinência urinária.
2.3. EXAME FÍSICO
Uma sumária observação geral deve integrar por princípio o exame clínico em
Ginecologia. Ocasionalmente ela será omitida, quando o motivo da entrevista a orienta
já para algum capítulo específico. Porém, na
consulta ginecológica há necessidade de
se conhecerem alguns dados semiológicos
simples, como sejam a pressão arterial (TA),
o PESO e a ESTATura. A partir destes dois últimos pode determinar-se facilmente o IMC
(índice de massa corporal)
Duma forma sumária observa-se ainda a
POSTURA, quantas vezes anómala e que
explica uma infinidade de queixas álgicas insuspeitadamente não relacionáveis com as
anomalias posicionais.
100
A observação rápida mas atenta da superfície corporal permite ainda colher informações sobre as características da pele, da pilosidade e das mucosas (PPM), sobre o estado
circulatório e em particular sobre veias e telangiectasias, concluindo-se esta fase semiológica com a auscultação cardíaca (AuscC) e,
menos frequentemente, pulmonar (AuscP).
Evolui-se então para uma fase de maior minúcia semiótica, quando se inicia o exame mamário. A mama é examinada por inspecção e
palpação segundo etapas sucessivas, com a
senhora em pé, sentada, com as mãos nas ancas, com os membros superiores em extensão
(manobra de Paulig) e em decúbito dorsal. De
todas estas fase se obtêm dados (MAMAS) descritos em capítulos do volume II, dimensões e
especificidades dos mamilos (mam), inexistência ou presença de corrimento mamilar e suas
características (secr) e padrão palpatório com
ou sem nodularidades anómalas (nod).
O exame abdominal (ABD) faz parte integrante da observação clínica ginecológica,
embora usualmente confinado à inspecção
e à palpação, e deve anteceder o exame
pélvico7, sequência que não tem acordo
unânime6. A percussão é hoje em dia pouco praticada, sendo a auscultação manobra
aplicável em situações particulares, e com
regularidade apenas na mulher grávida.
2.3.1. OBSERVAÇÃO GENITOPERIANAL
Para que se possa realizar o exame dos genitais externos em boas condições requeremse posicionamento adequado da examinanda e examinador e uma boa iluminação. Para
este efeito recorre-se entre nós ao uso de
focos sendo em alguns países, França por
exemplo, usual utilizar-se um espelho de
Clar, de uso corrente em ORL, o qual permite
boa iluminação e liberdade de movimentos
ao examinador. Para o exame vulvo-perineal
o mais apropriado é o “vulvoscópio”, que não
é mais do que um sistema utilizado frequentemente em depilação e que consiste numa
lente de aumento com lâmpada fluorescente
Capítulo 5
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refere à inspecção ginecológica, quer com
espéculo, quer, e muito particularmente, ao
exame dos genitais externos. As vantagens
referidas acima não parecem ser suficientes para contrabalançar os seus defeitos.
Efectivamente não parece conveniente ensinarem-se os exames em colocações que não
correspondem às de uso prático, uma vez que
tal obriga a um esforço suplementar de adaptação às novas condições de exame. Por outro
lado o exame da mulher obesa é sistematicamente difícil, não parecendo que resulte qualquer simplificação da adopção desta ou outra
especial postura para o efeito.
No monte de Vénus interessa observar as características quantitativas e qualitativas da
pilosidade. Pode haver escassez, como quando de algumas insuficiências hormonais ou
na velhice, ou pelo contrário exagero como
quando existe tumor produtor de androgénios. A distribuição pilosa também é importante. Habitualmente na mulher a pilosidade
púbica termina bruscamente por uma linha
horizontal que dá à pilosidade a configuração de um triângulo de base superior. Nos
casos de virilização a distribuição tende a ser
de tipo masculino, em losango com o vértice
superior a atingir o umbigo, havendo ainda
frequente extensão para as coxas.
Devem, de seguida, observar-se as distintas
formações vulvares, em regra de forma rápida, começando pelo clítoris, grandes e pequenos lábios, fúrcula, períneo, meato e hímen.
Os grandes lábios são pregas cutaneoadiposas de cor castanha escura. Podem estar alterados na sua morfologia (tumores) ou na sua
textura (dermatoses). Os pequenos lábios têm
dimensões muito variáveis de uma mulher a
outra, não tendo esta variação usualmente
qualquer significado. Sofrem usualmente processo de atrofia após a menopausa.
A fenda vulvar encontra-se habitualmente encerrada por aposição dos lábios, mas
pode mostrar-se aberta nos casos de hipotonicidade do esfíncter vulvar (como ocorre
com frequência na multípara) ou de deficiência anatómica (laceração perineal).
Terminada a inspecção simples, deve praticar-se observação sob esforço (manobra de
Valsalva ou tosse provocada) no intuito de
descobrir eventual prolapso e/ou incontinência urinária (neste caso sendo útil repetir o
exame com repleção vesical). A exposição do
intróito é agora uma vez mais imprescindível.
2.3.2. ESPECULOSCOPIA
- EXAME COM ESPÉCULO
Figura 1. Inspecção vulvo-perineal: recomenda-se o
uso de ambas as mãos para melhor exposição das estruturas a observar.
Semiologia Ginecológica
Se existe unanimidade em relação à execução
da inspecção simples antes de qualquer outro passo do exame dos genitais femininos, o
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em redor. Muito embora esta altere um pouco a coloração cutânea, mostra-se de uso fácil e cómodo. Eventualmente poderá usar-se
o colposcópio para estudo de pormenor.
O exame deve iniciar-se com a observação
das estruturas genitais externas (vulva), incluindo o ânus e a região perianal.
O primeiro contacto físico com a consulente
deve ser realizado na face interna das coxas,
o que permitirá verificar de qualquer tendência à hiperreactividade motora sinal de
necessidade de actuação complementar de
relaxamento e de cuidado para não magoar
em caso de reacção de defesa9. Não esquecer que se a doente for alérgica ao látex devem usar-se luvas de vinilo9.
Para a observação mesmo sumária das formações vulvares requer-se afastamento, para
o que se aconselha a utilização da mão (não
dominante) enluvada, sendo altamente recomendável utilizar ambas as mãos sempre que
a exploração deva ser mais pormenorizada
(figura 1). É então fácil inspeccionar cuidadosamente as ninfas e as formações menos
expostas, como o clítoris, o meato uretral, os
orifícios das glândulas periuretrais, as paredes
do vestíbulo, o rebordo himeneal, a fossa navicular, a fúrcula, sendo ainda o afastamento
essencial para a boa visualização do ânus, região perianal e sulco internadegueiro.
102
consulente o seu aquecimento ligeiro, por
manutenção na mão enluvada durante alguns segundos ou por humidificação com
soro quente.
Muito embora a fenda vulvar se oriente no
sentido antero-poterior, a verdadeira conformação do orifício do intróito tem maior
dimensão latero-lateral, pela presença das
estruturas anteriores (meato, clítoris), que
são ainda as mais sensíveis. É, pois, importante evitar todo o traumatismo a este nível pelo que se aconselha a introdução do
espéculo em posição horizontal5, com leve
pressão no sentido posterior para aumento do orifício vulvar pela retropulsão da
fúrcula. A passagem do intróito vence-se
facilmente por afastamento das estruturas
labiais com a mão não dominante enluvada10, a qual dá assim acesso quase directo à
cavidade vaginal (Figura 2).
Figura 2. Afastamento bidigital das formações labiais
para exposição do vestíbulo e introdução horizontal do
espéculo. O polegar da mão auxiliar é particularmente
útil para a manutenção do espéculo no local enquanto
de ajusta o mecanismo automático.
Com experiência pode introduzir-se o espéculo apenas com recurso a uma das mãos,
sendo então preferível realizar a transposição
do vestíbulo com as valvas bem fechadas e
obliquadas6 segundo Auvard1, de modo a evitar as estruturas de localização anterior10.
Capítulo 5
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mesmo não sucede em relação à ordenação
dos restantes. Em princípio o exame com espéculo deve anteceder, por rotina, a execução
do toque. Isto porque com frequência se vai
ter necessidade de realizar colheitas para diferentes tipos de exame, umas vezes já previstas
quando do inicio da observação, outras, todavia, apenas consideradas durante a sua realização. Ora, quer pelo simples traumatismo
dos dedos sobre as estruturas cervico-vaginais, que pode induzir hemorragias em lesões
friáveis destes segmentos, quer consequência
do uso habitual de lubrificantes, que torna
eventualmente mais cómoda a introdução
dos dedos enluvados, altera-se o “meio” genital, podendo levar-se à negativação de estudos culturais (particularmente para Neisseria
gonorrhoea), bem como à invalidação de colheitas para exames a fresco ou citológicas,
pela presença de sangue. Assim sendo, propõe-se como norma a execução do exame
com espéculo precedendo o toque. Situações
há, porém, em que é aconselhável a inversão
desta ordem. Sê-lo-ão casos de suspeita de
deformações da cavidade vaginal (septo vaginal, por exemplo) ou de dificuldade na presunção das verdadeiras dimensões desta.
A escolha do tamanho apropriado de espéculo faz-se correntemente com base no conhecimento dos antecedentes sexuais (de
menores dimensões nas mulheres que nunca tiveram relações) e obstétricos (maiores
na multípara), bem como tendo em atenção
a idade (menores dimensões após a menopausa). Contudo, particularmente quando
existe suspeita de intensa atrofia ou de malformação vaginal, o receio de poder provocar laceração da parede por hiperdistensão
quando da abertura do espéculo (o que
facilmente ocorre nestes casos) leva a que
se avalie inicialmente a capacidade vaginal
através do toque.
Não existe usualmente qualquer necessidade de lubrificação do espéculo, já que a vagina é um órgão fisiologicamente lubrificado.
Quando em climas frios se usam espéculos
metálicos é um acto de consideração para a
Semiologia Ginecológica
patologia cervico-vaginal presente (se existir); a data do inicio da última menstruação
(DUM); o tipo de contracepção em uso (hormonal, local, DIU); bem como eventuais tratamentos locais efectuados recentemente.
2.3.3. TOQUE VAGINAL – TOQUE COMBINADO
A palpação endocavitária ou toque constitui parte importante do exame ginecológico. Ao contrário, porém, da observação
visual, requer experiência para que se consiga a necessária confiança e segurança no
método. Alguns dos parâmetros são tão
subjectivos que é corrente aperceberem-se
consideráveis disparidades entre observadores e até no mesmo examinador em diferentes momentos.
É aconselhável cumprir uma sequência sistemática do exame, que iniciado pela palpação
da parede vaginal posterior, se continua pela
exploração do colo uterino, do corpo, de um
e outro anexo para terminar com a pesquisa
de sensibilidade vesical (a bexiga está desejavelmente vazia).
Uma forma prática de descrever o volume
uterino é a de o fazer corresponder à evolução do mesmo numa gravidez em primigesta. Dito de outra forma, uma vez que
“útero normal” varia de acordo com a idade
e a paridade, em consequência da chamada
hipertrofia benigna, em termos absolutos
quando se diz normal para uma determinada mulher não se sabe exactamente qual o
volume inicial correspondente. É preferível,
assim, definir aquele que corresponderia ao
da evolução de gravidez unifetal normal em
primigesta, critério segundo o qual o útero
de 4 semanas corresponde ao de nuligesta,
o de 6 semanas ao de primípara e o de 8 semanas ao de multípara, ainda que se saiba
que não será assim necessariamente, critério que justifica aliás o seu interesse.
O fácil acesso a meios de imagem dispensa
hoje a preocupação de outrora de identificação dos ovários, sendo princípio prático que
se após um cuidadosa mas suave palpação, no
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Deve ter-se igualmente em consideração o
facto de ser o canal vaginal na posição ginecológica levemente oblíquo (eixo a 45º, em direcção ao sacro) e a necessidade de introduzir
o espéculo fechado, de molde a evitar toda e
qualquer preensão de pregas vaginais.
Uma vez colocado o espéculo avaliar-se-ão
então as características macroscópicas do
fluido vaginal, das paredes da vagina e do
colo uterino.
Ao realizar colheita para citologia de rastreio o primeiro cuidado a ter é respeitar as
contra-indicações.
As lâminas devem estar bem limpas: imersão
em álcool seguida de secagem suave com
pano seco, sem friccionar, para não produzir
electricidade estática indutora de modificações morfológicas celulares. Para a colheita
prefere-se a escova Cervex, realizando uma
ou duas rotações completas, sempre para o
mesmo lado. Se se não utilizar o transporte
em meio líquido, faz-se o esfregaço por passagem da espátula ou do Cervex sobre a lâmina, sempre no mesmo sentido (para não
plicaturar as células), tendo o cuidado de
evitar os acúmulos de material que corresponderão a espessa sobreposição de células
que dificultará a leitura ao microscópio. A fixação pode fazer-se com aerossóis, o usual
por mais cómodo, ou por imersão em álcool
a 70º ou mistura álcool/acetona. No primeiro caso podem as lâminas ser enviadas para
o laboratório, mesmo por correio, graças à
sua embalagem em recipientes próprios,
de cartão ou plástico, rígidos que impedem
que estas se partam durante o transporte;
no segundo por envio em frascos contendo
o fixador, separando-se aquelas por aplicação dos vulgares “clips” metálicos, que impedirão que se encostem umas às outras e
adiram entre si.
Para além da correcção da técnica é ainda necessário informar o citopatologista,
a quem se devem fornecer todos os dados
considerados úteis para uma correcta avaliação dos casos. Dentro destes se incluem-se:
a intenção do exame; a descrição sumária da
2.3.4. TOQUE RECTAL
Definido como obrigatório pela escola americana é o toque rectal, em geral, menos
informativo do que o vaginal, quer por ser
mais incómodo, pela dilatação anal, quer por
ser mais restritivo em termos de espaço de
manobra para o examinador. Efectivamente
não só é sistematicamente unidigital, como
ainda a tonicidade do esfíncter anal impede uma certa profundização do dedo que
toca. Porém, situações há em que este está
indicado, e que são: impossibilidade de realização do toque vaginal (exemplos: agenesia ou diafragma vaginais); exploração do
septo recto-vaginal, por vezes associando
toque vaginal ao toque rectal, por introdução do dedo médio no recto e do indicador
na vagina - toque vagino-rectal combinado
de Récamier1- (exemplo: pesquisa de enterocelo); confirmação de retrodesvio uterino
em que nestas situações, ao contrário do
normal, não se perde contacto com o útero
acima do colo; palpação da face posterior do
útero que pode ser facilitada se, quando do
toque rectal, induzirmos com a mão abdominal um desvio posterior do corpo do útero;
104
avaliação dos paramétrios nomeadamente
a sua espessura (exemplos: parametrites,
invasão tumoral); palpação anexial, quando
não se conseguem tocar os anexos por via
vaginal, por vezes devido a colocações retro-uterinas (exemplo: retroversão uterina);
palpação muscular e osteo-articular pélvica,
imprescindível nas doentes com processos
dolorosos (exemplos: coccigodínia, nevralgia do pudendo, mialgia dos elevadores).
Detalhe relevante é o da técnica de introdução do dedo para o toque rectal7,11. Para que
seja o menos desconfortável possível há necessidade de se avisar sempre quando do seu
início, e após solicitar descontracção e apoiar
a polpa do dedo no orifício anal, aguardar até
à percepção de relaxamento esfincteriano. É
então que é o dedo introduzido, não por progressão directa, mas por rotação das falanges
distais, exercendo leve pressão no bordo posterior para facilitar o acesso.
Terminado o exame físico ou objectivo deve
realizar-se uma listagem dos exames auxiliares realizados, requisitados ou a pedir, no
capítulo da Ox (orientação clínica), que se
propõe. Finalmente, é da maior importância a
conclusão deste resumo clínico com a explicitação dum Dx (diagnóstico), quando muito
provável, ou de outros com que haja necessidade de diferençar, descrevendo-se, quando
for caso disso a Tx (terapêutica) prescrita.
Em alguns casos dever-se-á ainda incluir uma
descrição do Px (prognóstico) que foi dado à
doente e/ou aos seus familiares.
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& Diagnostic Procedures. In DeCherney AH, Nathan l,
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10th Ed, Chap. 33, pg. 519-539
Capítulo 5
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qual a mão colocada na parede abdominal tem
função primordial na aproximação dos anexos
aos dedos intravaginais, se não conseguem os
mesmos sentir, não deverão ser os mesmos volumosos (exclusão de tumoração).
Antes de remover os dedos da vagina é conveniente explorar a sensibilidade da vagina,
em toque combinado com a palpação abdominal e depois realizar uma avaliação da capacidade clónica da musculatura peri-vaginal, para o que se coloca(m) o(s) dedo(s) no
eixo da cavidade e se solicita à examinanda
que contraia os elevadores do ânus com a
máxima intensidade possível, como se quisesse interromper bruscamente a micção.
Se o examinador sentir pressão sobre o(s)
dedo(s), que os empurra para dentro e para
cima durante pelo menos 3 segundos considera-se existir uma boa resposta10.
Semiologia Ginecológica
9. Novey DW (1999) - Manual de exame objectivo – Guia
de acesso rápido. 2ª Ed. Portuguesa. Euromédica,
Ed.Méd Lda, Algés
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Capítulo 5
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