Bastos e cols
Comissurotomia mitral mecânica
Arq Bras
Cardiol
Artigo
Original
2001; 77: 120-5.
Comissurotomia Mitral Mecânica Percutânea Utilizando o
Valvótomo Metálico de Cribier. Resultados Iniciais
José Maria Dias de Azeredo Bastos, César A. Esteves, David Araújo, Luciene Ap. M. A. Bastos,
Magno Eistein, Geraldo Paulino Santana, Gilson José de Oliveira, Luiz Brasil, Antônio Calzada,
Delzirene Botelho Calzada, José Pereira, Rômulo Sales, Nivaldo Gomes de Olivera
Goiânia, GO
Objetivo - Avaliação dos resultados imediatos da
comissurotomia mitral mecânica percutânea.
Métodos - Foram realizadas 30 comissurotomias
mitrais mecânicas percutâneas utilizando o valvótomo
metálico de Cribier. A idade média foi de 30,7 anos, sendo
73,3% mulheres. A distribuição quanto a classe funcional
era de 63,3% III, e 36,7% IV. O escore ecocardiográfico
apresentou média de 7,5±1,8 pontos.
Resultados - A área valvar mitral aumentou de
0,97±0,15cm 2 para 2,16±0,50cm2 (p>0,0001). O gradiente diastólico médio reduziu de 17,9±5,0mmHg para
3,2±1,4mmHg. A pressão média do átrio esquerdo caiu de
23,6±5,4mmHg para 8,6±3,1mmHg, (p>0,0001). A pressão
sistólica na artéria pulmonar reduziu de 52,7±18,3mmHg
para 32,2±7,4mmHg. Observado sucesso em 29 pacientes.Um paciente desencadeou insuficiência mitral importante. O defeito do septo interatrial foi evidenciado em um
paciente e um paciente apresentou tamponamento cardíaco devido à perfuração do ventrículo esquerdo. Não
houve óbito.
Conclusão - O método demonstrou ser eficaz e seguro
para tratar estenose mitral reumática. A reutilização multipla após a esterilização diminui o custo e é uma vantagem potencial.
Palavras-chave:
comissurotomia, valva mitral, valvótomo metálico
Santa Casa de Misericórdia de Goiânia - Hospital Santa Helena
Correspondência: José Maria Dias de Azeredo Bastos – Rua C-249, 65/201 –
74280-140 – Goiânia, GO – E-mail: [email protected]
Recebido para publicação em 12/6/00
Aceito em 18/10/00
Desde o primeiro relato feito por Inoue e cols. 1 em
1984, referente à dilatação de estenose mitral, a terapêutica
desta doença evoluiu consideravelmente, tornando-se uma
alternativa aceitável para a comissurotomia cirúrgica,
levando a resultados imediatos e a longo prazo equivalentes 2-4.
Atualmente, são utilizadas duas técnicas de dilatação
por via percutânea (duplo balão e Inoue), sendo a de Inoue
a mais utilizada em todo o mundo. Entretanto, o custo do
procedimento por essas técnicas são extremamente elevados, em decorrência do cateter balão usado, o que de certa
maneira traduz uma limitação para países com poucos
recursos financeiros. Em conseqüência dessas limitações,
os centros reutilizam os cateteres balões, repetidamente,
apesar de serem fornecidos como sendo descartáveis. Com
a reesterilização imperfeita, os riscos são potenciais e seus
desempenhos diminuídos.
Recentemente, foi introduzido no mercado um dispositivo metálico, desenvolvido por Alain Cribier, substituindo o balão de látex, para dilatação percutânea da valva
mitral.
A vantagem desse dispositivo, em se tratando de
material metálico, é que permite uma esterilização apropriada, possibilitando sua reutilização várias vezes sem
perda do desempenho, reduzindo de maneira significativa
os custos do procedimento. Outras vantagens são a
eficácia e tolerância da técnica que se destina a agir nas
fusões das comissuras mitrais atingidas pela doença
reumática.
O objetivo deste estudo é ressaltar a segurança do
método e apresentar os resultados imediatos da nova
técnica desenvolvida.
Métodos
De agosto/99 a fevereiro/00 foram estudados 30
pacientes com estenose mitral pura e com deformidades
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valvares consideradas adequadas para a dilatação percutânea da valva. Os critérios de contra-indicação foram:
ausência da fusão comissural, regurgitação mitral importante, eventos embólicos recentes e coágulo intra-atrial
esquerdo, detectado pelo ecocardiograma transesofágico.
O dispositivo do valvótomo (Medi Corp Inc.) consiste
de um dilatador metálico aparafusado na porção distal de
um cateter, constituído pelos seguintes componentes: dilatador metálico – feito em aço inoxidável, fechado em formato cilíndrico, de 5cm de comprimento e 5mm de largura, com
a ponta de um cone, tendo a parte distal formada de duas
barras semicilíndricas de 20mm de comprimento, abertas,
paralelamente, até uma extensão máxima de 40mm por um
sistema de braço–alavanca. O dilatador apresenta no seu interior um tubo que permite a passagem de um fio guia tracionador e pode também fazer o registro pressórico. Esse dispositivo, destacável, é aparafusado à terminação distal do
cateter (figs. 1 e 2); cateter – apresenta um diâmetro de
13F=4,3mm e um comprimento de 170cm; sua porção proximal possui um conector para registrar pressões e, também, a
conexão para adaptação ao torque ativante; fio-guia metálico - de aço inoxidável, apresenta um comprimento de 270cm
e um diâmetro de 0,035 polegadas. Um filete metálico de
2mm de diâmetro é soldado à junção do núcleo rígido com a
terminação distal flexível de 10cm de comprimento. Uma vez
posicionado no ventrículo esquerdo, esse fio-guia servirá
para que o dilatador metálico avance sobre ele até que o dilatador atravesse a valva mitral. Posicionado, o fio-guia tornase-á um sistema de tração que provocará a abertura do
dilatador, o que se dará quando o filete metálico for colocado em contato com a terminação distal do dilatador, e o fioguia for firmemente travado com um fecho de rosca localizado no torque ativante. O aperto nos braços do torque
ocasionará a tração para trás do fio-guia e do filete metálico,
que é transmitida à terminação distal do dilatador, forçando
Fig. 1 - Dilatador metálico de Cribier fechado com ponta em forma de cone
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Fig. 2 - Dilatador metálico de Cribier aberto constituído de duas barras semi-cilíndricas que abrem-se paralelamente.
assim o afastamento das duas barras em paralelo do dilatador metálico; torque ativante – conectado à terminação
distal do cateter. Uma pressão manual exercida nos braços
do torque permite que o dilatador metálico se abra como anteriormente, e a liberação da pressão no fio-guia fecha o dilatador. O torque ativante é composto de: um compasso que
permite que o grau de abertura das barras seja alterado
externamente com o auxílio de um cursor; os graus programáveis de abertura são de 35, 37 e 40mm; uma trava de
segurança que previne o fechamento completo do dilatador após a liberação da pressão exercida no torque (mantém
o dilatador aberto em 20mm). Para obter um fechamento
completo do dilatador metálico, após ser retirado da valva
mitral, esta trava deve ser ativada manualmente. Este
sistema de segurança foi desenhado para evitar qualquer extração acidental de tecido valvular; e um fecho de rosca que
foi desenhado para bloquear o fio-guia metálico dentro do
dispositivo valvar na hora da abertura. Após a dilatação, o
dilatador metálico pode ser desparafusado do cateter e esterilizado por autoclave para nova utilização. O torque
ativante e o fio-guia podem ser esterilizados novamente.
Somente o cateter é destinado a um único uso 5.
O procedimento da técnica de comissurotomia mitral
mecânica percutânea é realizado sob anestesia e leve sedação. O local de entrada é a veia femoral direita, a qual deve ser
perfurada aproximadamente 2cm abaixo do ligamento
inguinal para evitar o impedimento da projeção do dilatador.
Um cateter Mullins de 8F é usado para a perfuração
transeptal. Recomenda-se que a perfuração septal seja feita
aproximadamente 2cm abaixo do local normalmente utilizado na técnica de Inoue, para facilitar a passagem do
dilatador metálico através da valva. Posteriormente, após a
perfuração septal, uma dose inicial de heparina 2.500UI é
administrada, uma dose adicional de 2.500UI será dada após
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a dilatação do septo atrial e obtida confirmação da ausência
de derrame pericárdico. Ambos, agulha e dilatador, são
removidos, deixando a bainha de Mullins no átrio esquerdo.
A pressão atrial esquerda e o gradiente atrioventricular
esquerdo são então medidos. Um cateter balão flutuante
(Critikon USCI) é avançado através da bainha e usado para
atravessar a valva mitral. A terminação distal do cateter
balão é posicionada na ponta do ventrículo esquerdo e a
bainha é avançada sobre ele, para além do orifício da valva
mitral. O cateter balão é então removido, e o fio-guia do
dispositivo avançado através da bainha no ventrículo
esquerdo, com o filete metálico colocado no ventrículo
médio, além da valva mitral.
A bainha de Mullins é removida e um dilatador de
polietileno de 14F é avançado sobre o fio para aumentar o
local de perfuração do septo atrial.
Manobra idêntica é então completada pela dilatação
adicional, com um dilatador de 18F, utilizado também para aumentar o local de perfuração da veia femoral (fig. 3). O dispositivo valvar é então avançado sobre o fio, e sua terminação distal colocada através da valva mitral. Nesse momento,
o fio-guia é puxado para trás até que o filete esteja firmemente mantido contra a ponta do dispositivo valvar e seguramente fechado, aparafusando o fecho de rosca do torque
(fig. 4). A dilatação pode então ser realizada apertando os
braços do torque ativante. O grau desejado de abertura da
barra é obtido pela utilização de um compasso. Pelo menos
duas aberturas de barras dilatadoras são realizadas (fig. 5).
Após a dilatação, o dispositivo é puxado até o átrio esquerdo, com o fio-guia mantido no ventrículo esquerdo. O gradiente transvalvar é avaliado e a pressão atrial esquerda medida com a linha de pressão do dispositivo. Sempre que disponível, a ecocardiografia bidimensional é realizada para
avaliar a qualidade da separação comissural (fig. 6) e
obtenção de uma avaliação preliminar da área da valva
mitral. Caso seja necessário, poderá ser feita uma abertura
adicional em um tamanho maior. Após a valvotomia, um
Fig. 4 – Posicionamento adequado do valvótomo na válvula mitral, tendo como referência cateter de pig-tail. Demonstração anatômica e radiológica.
Fig. 3 – Dilatação do septo intra-atrial com dilatador de 18F.
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angiograma ventricular esquerdo é realizado para avaliar o
grau de qualquer regurgitação mitral subseqüente.
O ecocardiograma em 2 D e em modo M é utilizado
para confirmar e graduar a severidade da estenose mitral e a
morfologia da válvula. O escore ecocardiográfico graduado
em 16 níveis é utilizado para avaliar espessura da valva,
mobilidade do folheto, calcificação valvar e aparelho
subvalvar, cada um desses itens quantificados de 1 a 4,
conforme a gravidade.
A área da valva mitral é determinada pelo ecocardiograma, com planimetria e através de Doppler utilizando o
método de half pressure time, sendo a planimetria o método
de referência na avaliação de resultados.
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Fig. 6 – Ecocardiografia bidimensional avaliando a separação comissural e a área da
valva mitral.
definido como uma área de válvula mitral >1,5cm2 na imagem
do eco de controle após 24h, na ausência de regurgitação
mitral nível Sellers >2.
Foram ainda avaliados os dados relacionados a idade
do paciente, classe funcional (NYHA) e histórico de comissurotomia mitral anterior.
Variáveis contínuas são expressas como média ± desvio
padrão. Oscilação nas variáveis contínuas a partir da linha base
até o primeiro dia após a realização da comissurotomia mitral
mecânica percutânea foi avaliada com teste t de Student.
Fig. 5 – Realização da dilatação através de tração do filete metálico contra a ponta
cônica do valvótomo.
Antes e após a comissurotomia mitral mecânica percutânea são registradas as pressões através de cateterismo do
lado esquerdo e direito do coração e o gradiente de pressão
transmitral médio. Uma ventriculografia esquerda na
projeção oblíqua anterior direita em 30 graus, utilizando a
mesma quantia e distribuição de contraste pré e pós comissurotomia mitral mecânica percutânea, é realizada com intenção de analisar a função ventricular esquerda e quantificar qualquer regurgitação mitral.
A arteriografia coronariana foi realizada previamente
ao procedimento nos pacientes com isquemia documentada, em homens com idade acima de 40 anos e mulheres
acima de 50 anos. Os resultados ecocardiográficos finais
foram observados após 24h ao procedimento. O sucesso foi
Resultados
A comissurotomia mitral mecânica percutânea foi realizada com sucesso em 29 (97%) pacientes, com apenas um
caso de insucesso, em que não foi possível atravessar a
válvula em decorrência de tamponamento cardíaco, devido
a perfuração do ventrículo esquerdo com o guia metálico,
ocasionando o encaminhamento do paciente para correção
cirúrgica de emergência, sem eventos subseqüentes.
A extensão máxima da abertura da barra do dilatador
metálico foi de 40mm em 27 (91%) pacientes e 37mm em dois
pacientes. O número médio de aberturas foi de quatro vezes.
Através dessa técnica obteve um aumento significativo da
área valvar mitral que, antes da comissurotomia mitral
mecânica percutânea, avaliada pela planimetria, apresentava resultados de 0,97±0,15cm2, passando posteriormente
ao procedimento para 2,16±0,50cm2 com p<0,0001 (tab. I). A
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Tabela I - Dados pré e pós-comissurotomia mitral mecânica
percutânea
Antes CMMP Depois CMMP
Pressão, mmHg
Arterial pulmonar (sistólica)
Atrial esquerda média
Gradiente médio
Área da valva, cm2 (planimetria)
52,7±18,3
23,6±5,4
17,9±5,0
0,97±0,15
32,2±7,4
8,6±3,1
3,2±1,4
2,16±0,50
P
P<0,0001
P<0,0001
P<0,0001
P<0,0001
* área da valva mitral obtida 24h após a comissurotomia.
separação bilateral das comissuras foi observada em todos
os pacientes. Não houve diferença significativa quando
correlacionado ganho de área valvar com escore ecorcadiográfico, apesar da pequena casuística. A duração média do
procedimento, da perfuração do septo até a retirada dos
cateteres, foi de 45min.
Adicionado ao caso, anteriormente referido, de
hemopericárdio com tamponamento resultante de perfuração de ventrículo esquerdo, ocorreram mais dois casos de
trombose venosa profunda, tendo um desses pacientes
evoluído com derrame pericárdico de pequena monta
associado, ambos tratados clinicamente, sem eventos
subseqüentes.
Um paciente passou de regurgitação mitral discreta
para moderada, porém, com evidente melhora dos sintomas
persistiu com controle e tratamento clínico.
Ao Doppler transtorácico com mapeamento de fluxo a
cores foi detectado um paciente com defeito do septo interatrial, tronando-se esse sem importância após o procedimento.
Não houve outras complicações e os pacientes receberam alta, em média, três dias após o procedimento. Nesta
série estudada não foi registrado óbito.
Discussão
Nossos resultados demonstram que a comissurotomia
mitral mecânica percutânea apresenta índices elevados de
sucesso e segurança, evidenciando ser esta técnica uma
alternativa eficaz à cirurgia.
Em análise feita 24h após a comissurotomia mitral
mecânica percutânea, a área valvar mitral média alcançada
era de 2,16cm2 ± 0,50cm2, um aumento de 122% a partir da
linha base. Na literatura, vários relatos têm confirmado que
a área final da valva é um indício significativo de resultado
favorável a longo prazo. Quanto aos resultados imediatos
da VMB 6,7, as áreas valvares alcançadas após a valvotomia
eram ligeiramente menores com a técnica de Inoue do que
com a técnica do duplo balão, como ficou demonstrado por
Vahanian e cols. 8, que apresentaram área de 1,84cm2 após o
procedimento com a técnica de Inoue e 1,93cm2 com a
técnica do duplo balão.
Os baixos índices de complicações nesta série são animadores. Apenas um paciente apresentou tamponamento
cardíaco por perfuração do ventrículo esquerdo, sendo encaminhado para cirurgia cardíaca de emergência. Essa com124
plicação com risco de vida e bem descrita na VMB, apresenta uma incidência de 1% a 9% na literatura 9-11 e pode ser resultante da perfuração atrial inadvertida durante a cateterização transeptal ou perfuração do ventrículo esquerdo por
fios-guias na técnica de duplo balão. Apesar da necessidade
de posicionar um fio-guia no ventrículo esquerdo com esta
nova técnica, o risco de perfurar o ventrículo esquerdo
parece ser menor devido à alta flexibilidade dos 10cm distais
do fio, à estabilidade da cabeça dilatadora durante a
abertura e à tração com subseqüente movimento de recuo
do fio associado ao processo de abertura.
Dos 30 pacientes estudados, somente um (3%) apresentou insuficiência mitral importante após comissurotomia
mitral mecânica percutânea. Na literatura, a incidência de
regurgitação mitral severa após a VMB varia entre 1,4% e
7,5% 9,10,12,13 não apresentando diferença com a técnica de
balão simples ou duplo.
Finalmente, em relação ao shunt interatrial significativo, nenhum caso pôde ser detectado após comissurotomia mitral mecânica percutânea através de ecocardiografia transesofágica ou transtorácica com mapeamento de
fluxo a cores. Com a VMB, a incidência de shunt residual
variou entre 2,5% e 87% dependendo da modalidade de
avaliação 10,11,12-14.
No entanto, independente da modalidade de avaliação
usada, a maioria desses defeitos fecharam-se, espontaneamente, durante o acompanhamento 14,15.
Em estudo randomizado, os resultados da comissurotomia cirúrgica fechada deixavam a desejar, quando comparados à VMB e comissurotomia aberta com um aumento
médio da área valvar de 1,6cm2 contra 2,2cm2, respectivamente 2.
Esses resultados são discordantes com outros estudos, nos quais são comparados a VMB e comissurotomia
mitral cirúrgica fechada 2,3. A despeito da semelhança dos
instrumentos que se utiliza em comissurotomia mitral
cirúrgica fechada e na comissurotomia mitral mecânica
percutânea, existem algumas diferenças, como exemplo, o
auto posicionamento das barras do dilatador na comissura
com a comissurotomia mitral mecânica percutânea. Uma
possibilidade de avaliação imediata dos resultados, através
de ecocardiografia e hemodinâmica, após a dilatação,
propicia uma abertura adicional subseqüente do dilatador
para um tamanho maior caso seja necessário.
Para a perfeita posição do dispositivo metálico através
da valva mitral, quando da sua abertura, várias são as
possibilidades técnicas: 1) posição satisfatória obtida com
a relação da metade distal do dilatador posicionado no
orifício mitral, o qual tem como ponto de referência um
cateter tipo rabo-de-porco colocado contra os folhetos da
valva aórtica; 2) com a realização do angiograma atrial
esquerdo, que se segue à punção transeptal e com imagem
fixa em um monitor, torna-se fácil localizar as margens livres
da valva mitral; 3) a transição entre as curvas de pressão
arterial esquerda e ventricular esquerda fornece uma
orientação quanto a localização da valva mitral; 4) posicionamento monitorado por ecocardiografia transtorácica.
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Comissurotomia mitral mecânica
A extensão da abertura da barra é um fator de relevância quanto aos resultados imediatos da comissurotomia
mitral mecânica percutânea.
Em pacientes adultos, com estatura mediana, usualmente abrimos, de início, o dispositivo metálico em 40mm. Já
em pacientes com área de superfície corporal <1,5m 2,
começamos com 37mm. Em crianças, a abertura inicial é de
35mm; ressaltamos que em todos os casos a abertura pode ser
aumentada gradativamente de acordo com os resultados.
Na prática clínica, esse dispositivo teve como mecanis-
mo de ação um estiramento direto associado com a separação
das comissuras, constatado pelo ecocardiograma, sendo
este de grande importância para realização do procedimento.
A principal vantagem da utilização do dilatador
metálico é, sem dúvida, a redução do custo do procedimento, pois as suas múltiplas reutilizações de forma
segura, após esterilização por autoclave sem deformação do
material, favorecem os países com recursos financeiros
limitados e detentores de número de casos elevados de
estenose mitral por febre reumática.
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