Preoperative staging of lung cancer with combined PET-CT
Original Article - NEJM Julho 2009; 361; 32-39
Contexto clínico- O estadiamento rápido e acurado é essencial para a escolha do tratamento do paciente com
neoplasia de pulmão não pequenas células. O estadiamento de neoplasia de pulmão não pequenas células foi
uma das primeiras indicações aprovadas para o uso do PET. Desde 2001, a combinação de PET com TC no
estadiamento desta neoplasia substituiu a avaliação convencional apenas pelo PET. A capacidade diagnóstica
dos dois exames em conjunto é superior tanto no estadiamento feito pela TC apenas ou naquele feito apenas
pelo PET. Entretanto, não se sabe o quanto o aumento da acurácia diagnóstica tem repercussão no manejo
desta doença. Dois estudos randomizados avaliaram o efeito clínico do estadiamento por PET apenas. Um
deles mostrou redução de 50% nas toracotomias fúteis. O segundo trabalho não mostrou esta redução. A
proposta deste estudo randomizado foi avaliar a combinação de PET e Tomografia computadorizada no
estadiamento pré-operatório do paciente com neoplasia de pulmão não pequenas células.
Métodos-Os pacientes foram recrutados de três serviços de pneumologia próximos a Copenhagen. Os
pacientes eram elegíveis para estudo se preenchessem os seguintes critérios- idade entre 18-80 anos,
diagnóstico recente ou alta suspeita de neoplasia de pulmão não pequenas células e fossem considerados
candidatos a cirurgia após terem realizado exames séricos, TC com contraste de tórax e abdômen superior e
broncoscopia. Os critérios de exclusão incluiam DM tipo I, outra malignidade presente, claustrofobia e VEF1
estimado no pós operatório menor que 30% do previsto. Os pacientes que preenchiam todos esses critérios
foram encaminhados para realização de estadiamento pré-operatório e foram randomizados em dois grupos. O
primeiro seria avaliado com PET e TC e o segundo com o protocolo de estadiamento convencional. Em ambos
os grupos a mediastinoscopia foi mandatória. Ultrassonografia endoscópica e ultrassonografia endobrônquica
também foi oferecida para a maioria dos pacientes. Estes métodos de imagem junto a mediastinoscopia foram
o método padrão para avaliação dos linfonodos mediastinais no pré-operatório. Os pacientes foram
acompanhados até o óbito ou até pelo menos 12 meses de inserção no estudo. Eram consideradas indicações
de cirurgia estadiamento até IIB e se havia envolvimento de linfonodos de mediastino IIIA N2 até estádio IV
eram ditos inperáveis. O desfecho primário avaliado foi o número de toracotomias fúteis, definida como
toracotomia realizada na qual o achado histopatológico confirmou envolvimento de linfonodo mediastinal (IIIA
N2), estágio IIIB ou IV ou naquela que tenha revelado lesão benigna ou uma toracotomia exploradora ou
toracotomia realizada em paciente que apresente doença recurrente ou óbito por qualquer causa dentro de 1
ano após a randomização.
Resultados-Cento e oitenta e nove pacientes foram randomizados de janeiro de 2002 até fevereiro de 2007
sendo que 98 foram estagiados com PET e TC enquanto 91 foram estagiados de forma convencional.
Mediastinoscopia foi realizada em 91% dos pacientes do grupo PET e TC e em 97% dos pacientes do grupo de
estadiamento convencional (p=0,33). Ultrassonografia endoscópica foi realizada em 43% do primeiro grupo e
em 33% no segundo grupo (p=0,18). No grupo que utilizou PET e TC 38 foram considerados inoperáveis contra
18 do grupo de estadiamento convencional. Desta forma 60 pacientes (61%) no grupo PET e TC e 73 pacientes
(80%) no grupo de estadiamento convencional foram encaminhados a toracotomia (p=0,004). Destes que
realizaram toracotomia 21 (35%) no grupo PET e TC e 38 (52%) no grupo de estadiamento convencional foram
consideradas toracotomias fúteis (p=0,05). Dos 38 pacientes que os exames mostraram doença avançada, 13
deles só o PET mostrou essa alteração, com 9 casos mostrando metástase a distância e 4 casos com
metástase para o mediastino que não tinha sido percebido pelos outros exames, mas foram confirmados pelos
exames endoscópicos. De acordo com estes dados para cada 5 PET com TC realizadas uma toracotomia foi
evitada. O número de toracotomias justificadas (não fúteis) foi similar nos dois grupos. A acurácia diagnóstica e
a sensibilidade no grupo PET com TC foi respectivamente de 79% e 64% enquanto no grupo de estadiamento
convencional foi de 60% e 32% respectivamente. Não houve diferença significativa em relação a sobrevida nos
dois grupos (p=0,29).
Conclusão- O uso do PET combinado com TC no estadiamento pré operatório dos pacientes com neoplasia de
pulmão não pequenas células reduziu o número total de toracotomias, assim como, o número de toracotomias
fúteis. O PET acrescenta no estadiamento do Ca de Pulmão, impedindo algumas cirurgias desnecessárias.
Entretanto, esta proposta de estadiamento não afetou a mortalidade em geral.
CURSO PRÓ-R
Discussão-Este estudo randomizado foi interrompido precocemente, mas confirma a melhora do
estadiamento ao realizá-lo com PET e TC. A definição de toracotomia fútil é passível de discussão. A realização
de mediastinoscopia na maioria dos pacientes é um dado positivo para este estudo.
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