UNICEF BRASIL
CONSULTORIA:
PESQUISA PARA ESTIMAR A PREVALÊNCIA DE NASCIMENTOS
PRÉ-TERMO NO BRASIL E EXPLORAR POSSÍVEIS CAUSAS
Consultor: Cesar Victora
Membros do grupo de trabalho: Fernando Barros, Alicia Matijasevich, Mariângela Silveira
Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia, Universidade Federal de Pelotas, Pelotas, RS
Julho de 2013
1
Índice
Resumo Executivo
3
Termos de referência
4
Resultados e produtos
5
Produto 1. Revisão da literatura
5
Produto 2. Análise de dados de bancos oficiais brasileiros, 2000-2010
6
Produto 3. Análise colaborativa de estudos brasileiros com dados primários
9
Produto 4. Estimativas corrigidas para as prevalências de nascimentos pré termo
para o Brasil, macrorregiões, unidades da federação e regionais de saúde, 2000-2011 11
Produto 5. Análises da epidemiologia das cesarianas no Brasil e associações
com peso ao nascer e prematuridade
14
O relatório também inclui 5 anexos.
2
Resumo Executivo
Pesquisadores de 12 universidades brasileiras, liderados pelo Programa de Pós-Graduação em
Epidemiologia da Universidade Federal de Pelotas, desenvolveram novo método para avaliar a
frequência de nascimentos prematuros no Brasil. Usando dados do Sistema Nacional de
Nascidos Vivos e aplicando um fator de correção derivado de pesquisas brasileiras de alta
qualidade, o estudo revela que em 2011 11,8% das crianças nascidas no Brasil foram
prematuras. Esta é uma taxa extremamente alta, se comparada com outros países similares,
sendo a prematuridade atualmente a maior causa de mortes de crianças em nosso país.
Os estados com maiores frequências foram MG, DF, SP, RJ e RS, justamente alguns dos estados
mais desenvolvidos do país. As mais baixas frequências foram observadas em RO e TO.
A prematuridade apresenta um discreto crescimento ao longo do tempo, ao contrario do que
seria esperado em um país no qual a maioria dos indicadores de saúde materno-infantil estão
apresentado melhorias.
As taxas de baixo peso ao nascer tem permanecido ao redor de 8% desde 2000, apresentando
discreta tendência ascendente. As regiões com maiores prevalências são o Sudeste e o Sul,
com as menores taxas no Norte e Nordeste. Estes achados paradoxais não estão de acordo
com o nível de desenvolvimento das distintas regiões, nem com o comportamento de outros
indicadores de saúde materno infantil.
Uma das principais causas evitáveis de prematuridade e do baixo peso ao nascer é o fumo
materno durante a gravidez. Estudos nacionais mostram que cerca de 15% das brasileira são
fumantes.
O Brasil apresenta provavelmente as mais altas taxas de cesarianas no mundo. Sua frequência
aumentou de 38% de todos os partos em 2000 para 54% em 2011. As mais altas taxas são
observadas nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste, e as mais baixas nas regiões Norte e
Nordeste. Apesar de situado na região Norte, Rondônia apresenta as maiores taxas (64%)
entre todas as unidades da federação, seguida de Goiás (61%). A Organização Mundial da
Saúde recomenda taxas não superiores a 15%, e o excesso de cesarianas aumenta a
mortalidade de mães e de crianças.
Diversas análises foram realizadas para investigar se as altas taxas de cesarianas poderiam ser
responsáveis pelos elevados níveis de prematuridade e de baixo peso ao nascer. Estas análises
não são conclusivas. As tendências em partos cesáreos não explicam a variação regional nos
indicadores de peso ao nascer e de nascimentos pré-termo, nem tampouco suas tendências ao
longo do tempo. Algumas análises mostram associações significativas entre cesáreas e estes
desfechos, mas outras sugerem que não existe uma relação de causa e efeito. São necessários
estudos mais detalhados para elucidar esta questão.
3
Termos de referência
O contrato de consultoria previu as seguintes etapas e produtos:
1. Revisão da literatura existente sobre o tema.
2. Análise de dados primários sobre nascidos vivos, provenientes de bancos de dados
oficiais brasileiros, a partir do ano 2000, para todo o país.
3. Análise de dados secundários, provenientes de estudos, pesquisas, relatórios, etc., a
partir do ano 2000, que possam informar sobre a prevalência de prematuridade por
grupos de peso ao nascer no Brasil.
4. Realizar meta-análise dos dados obtidos, a fim de estabelecer estimativas do
percentual de nascimentos pré-termo por grupos de peso ao nascer, tendências
temporais, diferenças regionais e associações entre a prematuridade e fatores de
risco, comparando os resultados obtidos na pesquisa com dados existentes nos
sistemas oficiais e estudos brasileiros na área.
5. Preparar relatórios preliminar e final da pesquisa, artigo(s) científico(s), apresentação
da pesquisa em Power Point;
6. Discutir e incorporar comentários do UNICEF, quando pertinentes, aos produtos finais;
7. Traduzir para o inglês o relatório final e apresentação da pesquisa.
Além dos produtos e etapas acima, o apoio financeiro do UNICEF possibilitou a realização de
uma série de análises sobre a epidemiologia dos partos por cesariana no Brasil, os quais
também são apresentados neste relatório.
4
RESULTADOS E PRODUTOS
Todas as metas previstas foram alcançadas. Relatórios parciais foram encaminhados ao
UNICEF no decorrer do contrato, os quais se encontram anexados ao final deste documento.
A seguir, faremos uma breve descrição dos principais resultados obtidos, na mesma ordem dos
produtos previstos nos termos de referência descritos acima.
Produto 1. Revisão da literatura.
Utilizando a metodologia padronizada de revisões sistemáticas da literatura em saúde,
buscamos artigos publicados desde 1990 com dados primários brasileiros sobre a prevalência
de nascimentos pré-termo de acordo com o peso ao nascer. Onze artigos foram identificados,
sendo seus autores contatados e convidados a participar da análise colaborativa. Para quatro
destes estudos, os autores informaram que as bases de dados originais não mais existiam,
motivo pelo qual não puderam ser incluídas nas análises, restando então sete estudos. Os
autores desses artigos e outros pesquisadores brasileiros nesta área do conhecimento foram
também solicitados a informar se conheciam qualquer outra base de dados, publicada ou não,
cujos autores pudessem dispor das informações acima. Desta forma foram obtidos mais cinco
bancos de dados ainda não publicados. Portanto, ao final do processo de revisão, 12 bancos de
dados estavam disponíveis para análise. Maiores detalhes sobre a revisão encontram-se
disponíveis no Anexo 1, que inclui um artigo científico preparado para divulgar os resultados
das presentes análises, e submetido para publicação em uma revista científica brasileira. Os
resultados da análise colaborativa são apresentados abaixo (secção “produto 4”).
5
Produto 2. Análise de dados de bancos oficiais brasileiros, 2000-2010
O Anexo 2, com 59 páginas, mostra uma série de análises realizadas com os bancos de dados
(não corrigidos) do SINASC, para os anos 2000, 2005 e 2010. Optou-se por não incluir os dados
de 2011 devido à mudança na forma de coleta de dados sobre idade gestacional, a qual é
discutida nas próximas secções do presente relatório. Esta mudança de metodologia impede a
comparação dos dados não corrigidos até 2010 com dados de 2011 em diante.
As análises incluem o estudo das prevalências de nascimentos pré-termo e de baixo peso ao
nascer (BPN), para as cinco macrorregiões do país, conforme uma série de variáveis maternas
(idade, paridade, escolaridade, e cor da pele) e conforme o tipo de parto. Os principais
resultados estão resumidos na tabela 1.
A primeira conclusão desta série de análises é a observação de uma melhoria continuada na
qualidade dos dados do SINASC ao longo do tempo. Os percentuais de campos com dados
ignorados se reduz marcadamente durante a década.
6
Tabela 1. Principais resultados das análises sobre nascimentos pré-termo e baixo peso ao nascer, Brasil e macrorregiões, 2000-2010.
Fator de
risco
Escolaridade
materna
Evolução no período 2000-2010
Cor da pele /
etnia
Aumento de nascimentos nas
mães pardas e diminuição nos
nascimentos nas mães pretas
Diferenças pequenas e
inconsistentes
Idade
materna
% de nascimentos em <15 anos
se manteve constante
% de nascimentos em 15 a 19
anos diminuiu
% de nascimentos em >=35
aumentou
Aumento % cesarianas no
período
Maior risco em mães jovens e
>35 anos
Maior % PT em 2010 para
todas as categorias de idade
Maior risco PT em mães <15
anos
% PT nas cesarianas aumentou
no período
Diferenças conforme tipo parto
mínimas em 2000 e
aumentaram no período
Maior risco em primíparas e
multiparas
% PT aumentaram em todas as
categorias entre 2005-2010
Tipo de
parto
Paridade
Melhora da escolaridade
materna no período
Aumento absoluto e relativo dos
nascimentos nas primíparas e
redução nas multíparas
Nascimentos pré-termo
Tendência em 2000-2010
Análise por região
Ausência de associação em
Maior % Sul e Sudeste
2000
Associação positiva em 2010
Diferenças pequenas
Indígenas da região Norte
apresentam as maiores
prevalências (11%)
Maiores % PT nas regiões
Sul e Sudeste
Baixo peso ao nascer (<2500 g)
Tendência em 2000-2010
Análise por região
Associação negativa
Efeito de cada ano adicional de
Aumento % BPN em todas
escolaridade é maior nas regiões
as categorias de
Sul e Sudeste
escolaridade
Aumento % BPN no
Sudeste e Sul maiores % BPN
período em todas as
categorias de cor materna
Maior risco em mães
jovens e >35 anos
% BPN muito próximas em
todos os anos
Interação região e idade
Diferenças mínimas em <15 anos e
máximas nas multiparas
Em nascimentos por
cesariana maiores % PT
nas regiões Sudeste e Sul
Aumento % BPN em
partos vaginais e,
particularmente, nas
cesarianas
Em nascimentos por cesariana
maiores % BPN nas regiões Sul e
Sudeste
Maiores % PT nas regiões
Sul e Sudeste
Maior risco em primíparas
e multiparas
% BPN aumentaram em
todas as categorias
% BPN maior nas regiões Sul e
Sudeste
Interação região e paridade
Diferenças em % BPN mínimas nas
primíparas e máximas nas
multíparas
7
A segunda observação de ordem geral é que as tendências e associações para baixo peso ao
nascer foram mais manifestas do que aquelas observadas para os nascimento pré-termo. Isso
pode ser devido, pelo menos em parte, ao fato de que o peso ao nascer é medido e registrado
de forma mais precisa do que a idade gestacional.
Em terceiro lugar, observa-se que tanto o baixo peso ao nascer quanto a prematuridade
tenderam ao aumentar ao longo do tempo, o que é pelo menos paradoxal uma vez que as
condições sociais, econômicas e assistenciais têm evoluído favoravelmente ao longo do tempo.
Este tópico será abordado abaixo em maiores detalhes.
A quarta observação, também paradoxal, se refere ao fato que as regiões mais desenvolvidas
(Sudeste e Sul) tendem a apresentar maiores prevalências do que as regiões mais pobres
(Norte e Nordeste). Esta tendência se observa tanto para partos cesáreos quanto vaginais, e
mesmo após estratificação para fatores de risco com idade, paridade, escolaridade e cor da
pele maternas.
Finalmente, nossas análises reforçam a necessidade de focalizar em fatores de risco
modificáveis, cuja importância foram novamente evidenciadas acima. Estes fatores dizem
respeito tanto ao setor saúde como outros setores importantes como educação e proteção
social.
Estas ações incluem:
•
•
•
•
a prevenção de gestações na adolescência;
investimentos em melhorar a escolaridade de mulheres;
o planejamento familiar com prevenção de multiparidade; e
a necessidade de atenção especial à população indígena.
8
Produto 3. Análise colaborativa de estudos brasileiros com dados
primários.
Estas análises, baseadas nos estudos identificados durante a primeira etapa da presente
consultoria, resultaram em um artigo científico submetido para publicação (Anexo 1), cujo
resumo é apresentado a seguir (Painel 1).
Painel 1.
Prevalência de nascimentos pré-termo conforme grupos de peso ao nascer: revisão
sistemática, análise colaborativa de estudos brasileiros e comparação com
resultados do SINASC
Resumo
OBJETIVO: Há fortes evidências de que dados de rotina do Sistema Nacional de Nascidos Vivos
(SINASC) subestimam a prevalência de nascimentos pré-termo, enquanto que os dados de
peso ao nascer parecem ser confiáveis. A partir dos resultados de estudos brasileiros
coleta de dados primários, objetivou-se estimar a prevalência de nascimentos pré-termo
por faixas de peso ao nascer com a finalidade de obter uma equação para corrigir
estimativas oriundas do SINASC.
MÉTODOS: Revisão sistemática da literatura nacional desde 1990, para identificar estudos com
coleta primária de informações sobre peso ao nascer e idade gestacional. Os autores dos
doze artigos identificados contribuíram com tabulações da prevalência de nascimentos
pré-termo para faixas de 100 g de peso ao nascer. Os resultados destes estudos foram
combinados através do método de polinômios fracionais, e obtidas curvas separadas para
meninos e meninas. As curvas foram comparadas com os resultados do SINASC para os
anos 2000, 2005, 2010 e 2011.
RESULTADOS: Para praticamente todas as faixas de peso ao nascer, as estimativas da
prevalência de nascimentos pré-termo, obtidas a partir dos estudos primários, foram
superiores às estimativas do SINASC. Em 2010, a prevalência relatada pelo SINASC foi de
7,2%, cerca de 38% menor do que a estimativa de 11,7% obtida com a equação de
correção.
CONCLUSÕES: Os dados do SINASC sobre prevalência de nascimento pré-termo não refletem a
verdadeira dimensão da prematuridade em nosso país, e não devem ser utilizados sem o
fator de correção aqui proposto.
9
As curvas elaboradas com base na reanálise dos dados dos 12 estudos brasileiros estão
mostradas na Figura 1.
0
0
.2
.2
.4
.4
.6
.6
.8
.8
1
1
Figura 1. Polinômios fracionais e intervalo de confiança de 95% para a probabilidade de
nascimento pré-termo conforme categorias de peso ao nascer em meninos (esquerda) e
meninas (direita), obtidos por análise ponderada dos 12 estudos brasileiros.
0
500
1000
1500
2000 2500 3000
Peso ao nascer (g)
IC 95% do modelo
Observado
3500
4000
4500
Modelo
5000
0
500
1000
1500
2000 2500 3000
Peso ao nascer (g)
IC 95% do modelo
Observado
3500
4000
4500
Modelo
10
5000
Produto 4. Estimativas corrigidas para as prevalências de nascimentos
pré termo para o Brasil, macrorregiões, unidades da federação e
regionais de saúde, 2000-2011.
As curvas mostradas na Figura 1 permitem corrigir os dados de prematuridade do SINASC,
através de estimativas baseadas nos dados do peso ao nascer, cuja confiabilidade é adequada
por ser disponível para praticamente todos os recém-nascidos, e obtido através de
mensuração. Estas estimativas corrigidas estão sendo publicadas sob forma de um artigo
cientifico elaborado como resultado da presente consultoria, que consta do Anexo 3. O
resumo do referido estudo consta do Painel 2.
Painel 2.
Estimativas corrigidas da
prevalência de nascimentos pré-termo no Brasil, 2000-2011
Resumo
OBJETIVO: Estudos prévios evidenciam que a base de dados de SINASC subestima a real
prevalência de nascimentos pré-termo. Em publicação anterior descrevemos um método
para realizar a correção da prevalência de prematuridade com base nos resultados de
estudos brasileiros com dados primários de alta qualidade. O objetivo do presente estudo
foi aplicar os referidos fatores de correção para estimar a prevalência de nascimentos prétermo no país, macrorregiões e unidades da federação para o período 2000-2011, assim
como nas 431 regionais de saúde para os anos 2010 e 2011.
MÉTODOS. As prevalências de nascimentos pré-termo obtidas em estudos primários foram
aplicadas aos dados do SINASC, separadamente para cada sexo e para cada grupo de 100g
de peso ao nascer e depois acumuladas para as diferentes unidades geográficas.
RESULTADOS: A aplicação do método de correção aqui descrito evidenciou que, na década de
2000-2010, o SINASC sistematicamente subestimava a prevalência de nascimentos prétermo no país como um todo, assim como em todas as macrorregiões e unidades da
federação. Segundo o SINASC, a prevalência de nascimentos pré-termo oscilou entre 6 e
7% de 2000 a 2010, enquanto que as estimativas corrigidas mostraram valores entre 11 e
12% para o mesmo período. A partir de 2011, a mudança na forma de coleta do dado de
idade gestacional no SINASC resultou em uma importante melhoria na qualidade de
informação, com uma prevalência apenas 15% inferior à estimada. As prevalências
corrigidas de prematuridade apresentam tendência crescente no país, de cerca de 0,1
ponto percentual ao anos. Durante o período 2000-2011, as prevalências foram
sistematicamente mais baixas na Região Norte, seguida pelas regiões Nordeste e CentroOeste. As unidades da federação com mais altas prevalências foram consistentemente
Minas Gerais, Distrito Federal, São Paulo, Rio de Janeiro e Rio Grande do Sul. As menores
prevalências foram observadas em Rondônia e Tocantins.
CONCLUSÕES. Dados do SINASC sobre a prevalência de nascimentos pré-termo, no período
2000-2010, subestimam em 40% a real magnitude do problema. A partir de 2011 há uma
marcada melhora na qualidade do dado, mas ainda persiste uma subestimativa de cerca
de 15%. A distribuição paradoxal da prematuridade no país, com taxas mais elevadas nos
estados mais ricos, apoia a hipótese de que a excessiva medicalização do parto esteja
tendo um efeito deletério sobre a saúde dos recém-nascidos.
A Figura 2 mostra os resultados para o Brasil como um todo (dados do SINASC e estimativas
corrigidas), e Figura 3 as estimativas corrigidas para as macrorregiões brasileiras. Estimativas
11
para as 27 unidades da federação encontram-se na Tabela 2, e para as 431 regionais de saúde
do país no Anexo 3.
Figura 2. Prevalências de nascimentos pré-termo conforme o SINASC e estimativas
corrigidas, Brasil, 2000-2011.
Dados do SINASC não corrigidos
Estimativas corrigidas
Prevalência de nascimento pré-termo
14%
12%
10%
8%
6%
4%
2%
0%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
Figura 3. Prevalências corrigidas de nascimentos pré-termo por macroregião e ano, Brasil,
2000-2011.
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Prevalência de nascimentos pré-termo
14%
13%
12%
11%
10%
9%
8%
2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011
12
Tabela 2. Estimativas corrigidas de prevalência de nascimentos pré-termo conforme
unidades de federação, Brasil, 2000-2011
Estados
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
RO
7,5%
9,0%
9,5%
9,8%
9,8%
9,7%
10,3% 10,0%
9,9%
10,3% 10,5% 10,2%
AC
10,1% 10,1%
9,8%
10,4% 10,4% 10,5% 10,7% 11,3% 10,6% 11,0% 10,7% 10,7%
AM
11,0% 10,7% 11,1% 11,0% 11,1% 10,7% 10,7% 10,7% 10,7% 10,8% 10,7% 10,7%
RR
10,4% 11,1% 10,8% 11,0% 11,0% 11,1% 10,6% 10,5% 10,5% 11,0% 11,0% 10,8%
PA
9,6%
AP
10,9% 11,7% 11,7% 11,6% 11,5% 11,4% 11,3% 11,7% 11,7% 11,8% 11,4% 11,5%
TO
9,7%
MA
10,8% 10,6% 10,3% 10,2% 10,2% 10,4% 10,2% 10,1% 10,2% 10,2% 10,3% 10,5%
9,7%
9,9%
2010
2011
10,0% 10,3% 10,5% 10,3% 10,3% 10,3% 10,6% 10,7% 10,8% 10,8%
10,0% 10,1% 10,2%
9,9%
9,7%
9,9%
9,9%
10,1% 10,2% 10,3%
PI
9,9%
9,9%
CE
9,6%
10,2% 10,5% 11,0% 11,0% 10,8% 10,8% 10,6% 11,0% 11,0% 10,8% 11,1%
RN
10,2% 10,5% 10,8% 10,7% 10,9% 10,5% 10,6% 10,5% 10,7% 10,9% 10,9% 11,1%
PB
10,0%
9,6%
10,0% 10,5% 10,5% 10,3% 10,4% 10,2% 10,2% 10,5% 10,5% 10,7%
9,7%
10,1% 10,3% 10,3% 10,3% 10,4% 10,3% 10,3% 10,3% 10,3%
PE
10,3% 10,4% 10,8% 10,8% 11,0% 10,8% 10,8% 10,8% 10,8% 10,8% 11,0% 11,0%
AL
9,8%
SE
10,2% 10,7% 11,1% 11,1% 11,1% 11,1% 11,0% 10,5% 10,9% 10,7% 10,7% 11,1%
BA
10,9% 11,1% 11,3% 11,7% 11,6% 11,4% 11,4% 11,2% 11,3% 11,4% 11,4% 11,4%
MG
12,4% 12,8% 13,0% 13,1% 13,1% 12,9% 12,8% 13,0% 12,9% 12,9% 12,9% 12,9%
ES
10,8% 11,0% 11,0% 10,9% 11,1% 11,1% 11,1% 11,0% 11,1% 11,1% 11,1% 11,5%
RJ
12,2% 12,5% 12,8% 12,7% 12,6% 12,3% 12,2% 12,3% 12,2% 12,4% 12,3% 12,3%
SP
12,0% 12,4% 12,5% 12,6% 12,5% 12,3% 12,4% 12,5% 12,5% 12,6% 12,6% 12,7%
PR
11,3% 11,6% 11,7% 12,0% 11,8% 11,6% 11,7% 11,9% 11,8% 11,8% 11,9% 12,0%
SC
10,6% 11,1% 11,2% 11,4% 11,0% 11,0% 11,2% 11,3% 11,2% 11,2% 11,2% 11,3%
RS
11,8% 12,1% 12,4% 12,7% 12,4% 12,2% 12,2% 12,4% 12,4% 12,3% 12,5% 12,5%
MS
10,6% 10,5% 10,7% 10,8% 10,9% 10,5% 10,9% 10,9% 10,9% 11,1% 11,2% 11,3%
MT
10,0%
GO
10,3% 10,7% 10,8% 11,0% 11,0% 10,9% 10,8% 11,0% 11,0% 11,2% 11,4% 11,7%
DF
11,8% 12,2% 12,4% 12,8% 12,5% 12,2% 12,3% 12,2% 12,4% 12,8% 12,6% 13,0%
BRASIL
11,2% 11,4% 11,6% 11,7% 11,7% 11,5% 11,5% 11,6% 11,6% 11,7% 11,7% 11,8%
9,9%
9,8%
10,3% 10,6% 10,7% 10,7% 10,4% 10,6% 10,5% 10,9% 11,0% 11,0%
10,0% 10,2% 10,3% 10,3% 10,3% 10,4% 10,4% 10,6% 10,7% 10,8%
Com o objetivo de permitir que gestores estaduais e municipais calculem a prevalência de
nascimento pré-termo em suas áreas de atuação, elaboramos uma planilha Excel (Anexo 4)
que, a partir dos dados da distribuição de peso ao nascer por sexo, utiliza as equações
descritas no Anexo 2 para estimar a taxa de prematuridade.
13
Produto 5. Análises da epidemiologia das cesarianas no Brasil e
associações com peso ao nascer e prematuridade
Neste estudo (Anexo 5) analisamos a base de dados do Sistema de Nascidos Vivos (SINASC) dos
anos 2000 a 2011.
Para o país, a taxa de cesarianas para o ano 2000 era de 38,3%, crescendo para 54,0% dos
nascimentos em 2011. As tendências regionais são mostradas na Figura 4. Nota-se claramente
dois blocos de regiões, com taxas menores no Norte e Nordeste e mais elevadas no Sul,
Sudeste e Centro-Oeste. As cinco regiões mostraram tendências ascendentes. O maior
aumento no período foi no Nordeste, que em 2000 apresentava a menor taxa. A Figura 4
sugere que o Sul e o Sudeste, onde os percentuais atuais são de 60%, estão diminuindo as
taxas de aumento por estarem próximos a um teto máximo. Apenas três UFs da Região Norte
– Acre, Roraima e Amapá – e duas do Nordeste – Maranhão e Sergipe apresentavam em 2011
prevalência de cesarianas inferiores a 40%. Os estados com as maiores taxas de cesarianas
eram Rondônia (64%) e Goiás (61%), seguidas pelo Rio de Janeiro e Espírito Santo, ambas com
60%.
A evolução do baixo peso ao nascer conforme fatores de risco foram brevemente descritos no
produto 2. A Figura 5 mostra que o Sudeste foi sempre a Região de mais alta prevalência entre
2000 e 2011, e o Norte a de mais baixa. A prevalência de BPN aumentou de 7,7% para 8,4% no
período (um aumento relativo de 8.4%) sendo o aumento especialmente marcado para
crianças abaixo de 1000 g (aumento relativo de 43%).
Portanto, em todo o período estudado foi observado o fenômeno já descrito como o
“paradoxo do baixo peso ao nascer” (Silva AA et al, 2006) onde a prevalência é mais elevada
nas regiões mais desenvolvidas do país, em comparação com aquelas de menor
desenvolvimento. Entretanto, observa-se uma certa tendência de redução nas diferenças
regionais ao longo do tempo (Figura 5).
Uma série de análises foram realizadas para avaliar até que ponto as tendências crescente nas
taxas de cesarianas estariam associadas com as prevalências de BPN e nascimentos pré-termo.
Análises ecológicas. Nas figuras 6 (BPN) e 7 (pré-termos), cada UF é representada por um
ponto. A reta representa a regressão, com as margens escuras representando o intervalo de
confiança de 95%. Há uma tendência ascendente na linha de regressão, com um aparente
aumento do BPN com o aumento das taxas de cesariana, o mesmo ocorrendo para
prematuridade. Em 2011, a correlação entre cesariana e BPN foi de 0,257 (p=0,196) e entre
cesariana e prematuridade (corrigida) foi de 0,433 (p=0,024).Vale ressaltar que há numerosas
UF que se comportam como “outliers”, ou seja, estão longe da reta de regressão. Para os dois
desfechos, o “outlier” mais intrigante é Rondônia, que apresentou a mais alta prevalência de
cesarianas do país (63,8%), e concomitantemente foi a UF com a menor prevalência de BPN
(6,8%) e de prematuridade (10,3%). Na análise ecológica com ajuste para vários fatores de
confusão (renda média, estabelecimentos de saúde, % de analfabetismo entre adultos,
produto interno bruto, % da população adulta com baixa renda, idade materna , paridade, cor
da pele e escolaridade materna), as associações diminuíram de magnitude e não mais foram
significativas (Anexo 5).
14
Análises individuais. Estas análises ecológicas, com as UFs como unidades, foram repetidas ao
nível individual, com cada recém-nascido em 2011 sendo a unidade de estudo. Nestas análises,
a prematuridade não foi corrigida pois o fator de correção se aplica a grupos de crianças, e não
a indivíduos. Após controle estatístico para os escassos fatores de confusão mensurados no
SINASC (macrorregião, idade, paridade, escolaridade e cor da pele), crianças nascidas por
cesariana apresentaram um risco cerca de 2% mais alto de baixo peso ao nascer (p=0,005),
enquanto que para a prematuridade, a cesariana aumentou o risco em aproximadamente 8%
(p<0,001)(ver Anexo 5). As análises em nível individual devem ser interpretadas com cuidado,
primeiramente porque há poucos fatores de confusão disponíveis para o ajuste, e em segundo
lugar pela possibilidade de viés de indicação, ou seja, cesarianas seriam realizadas devido a
patologias maternas ou fetais que também levaram a baixo peso ou prematuridade. Vale ainda
notar que alguns fatores de confusão importantes, como o fumo materno, não puderam ser
levados em conta nas análises individuais ou ecológicas.
Análises de tendências temporais e diferenças regionais. Uma terceira estratégia analítica
investigou se as tendências temporais e regionais mostradas nas figuras 2, 3 e 5 seriam
explicadas por diferenças nas taxas de cesarianas. Estas análises de regressão múltipla
revelaram que diferenças em termos de taxas de cesarianas não explicam os dados paradoxais
descritos acima (ver Anexo 5).
Os resultados acima sobre a associação entre cesarianas e desfechos perinatais estão
resumidos na Tabela 3. Estas análises sugerem que o aumento nas cesarianas não é capaz de
explicar a epidemiologia do baixo peso ao nascer ou dos nascimentos pré-termo no Brasil. No
entanto, estas análises apresentam algumas limitações.
Existem outros fatores de risco, não mensurados no SINASC, que certamente afetam as
tendências em BPN e nascimentos pré-termo. Alguns destes fatores nos levariam a esperar
uma redução, e não um aumento, nestes desfechos. Por exemplo, as mães brasileiras são cada
vez mais altas, menos desnutridas e fumam menos, além de ter maior acesso à atenção prénatal (e presumivelmente melhor controle de infecções urinarias e genitais). Por outro lado,
outros fatores de risco, que estão se tornando mais frequentes, podem afetar negativamente
as tendências, como diabete gestacional, hipertensão, obesidade materna, e possivelmente o
consumo de drogas ilícitas durante a gestação.
Portanto, análises mais complexas serão necessárias, utilizando tanto dados do SINASC como
de outras pesquisas nacionais, para melhor investigar o possível papel das cesarianas na
determinação do BPN e dos nascimentos pré-termo. Independentemente de se as cesarianas
seriam ou não responsáveis pelas tendências e diferenças regionais observadas, os atuais
índices observados no Brasil são inaceitáveis e sem dúvida estão contribuindo para aumentar a
morbi-mortalidade de mães e crianças, aspectos estes que não foram medidos no presente
estudo.
15
Figura 4. Tendências temporais nas taxas de cesarianas conforme região, Brasil, 2000 - 2011
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
70
Prevalência de cesariana (%)
60
50
40
30
20
10
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
Figura 5. Tendências nas prevalências de baixo peso ao nascer (BPN) conforme região, Brasil
2000 - 2011
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
10
9
8
Prevalência de BPN (%)
7
6
5
4
3
2
1
0
2000
2001
2002
2003
2004
2005
2006
2007
2008
2009
2010
2011
16
10
Figura 6. Correlação entre cesarianas e baixo peso ao nascer (BPN). Análise ecológica com as
UFs como unidades.
% Baixo peso ao nascer
7
8
9
DF
RS
SP
MG
SC RJ
PR
AC
ES
MS
AP
RR
SE BA
RN
CE
PE
MA
AM
PA
GO
AL
PI
MT
PB
TO
6
RO
30
40
50
% Cesariana
60
IC 95%
% de cesariana e BPN
70
Valores ajustados
13
Figura 7. Correlação entre cesarianas e nascimentos pré-termo. Análise ecológica com as UFs
como unidades.
DF
MG
SP
% pré-termo corrigido
11
12
RS
RJ
PR
GO
AP
BA
ES
SE
RR
RN
PECE
PA
PI
AL
MSSC
MT
AM
MA
TO
PB
RO
10
AC
30
40
50
% cesariana
IC 95%
% de cesariana e pré-termo
60
70
Valores ajustados
17
Tabela 3. Resumo das análises sobre cesarianas e desfechos perinatais.
Análises
ajustadas
Associação
ecológica entre
cesarianas e
desfechos
A favor de um efeito das
cesarianas
Associação
individual entre
cesarianas e
desfechos
Aumento de 2% no risco de
BPN e de 8% no risco de
prematuridade (não
corrigida), ambos
significativos. Há
possibilidade de viés de
indicação.
Tendência
temporal para
todos os partos
Diferenças
regionais
Contra um efeito das
cesarianas
Ausência de associação
entre cesáreas e BPN ou
prematuridade (corrigida)
Ajuste para taxa de
cesáreas não explica o
aumento observado para
BPN nem para
nascimentos pré-termo
(corrigidos)
Ajuste para a taxa de
cesáreas não explica as
diferenças regionais
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