Controle da frequência cardíaca
na Fibrilação Atrial
Rogério Andalaft
Médico assistente da seção médica de Eletrofisiologia Clínica e Arritmias Cardíacas
Classificação da Fibrilação Atrial
ACC/AHA/ESC Guidelines
Inicial
Paroxística
(término espontâneo)
Persistente
(não termina)
Permanente
(refratária)
Distribuição da Demográfica da Fibrilação Atrial por Idade
População EUA
x 1000
População com FA
x 1000
População com
fibrilação atrial
30,000
500
400
População EUA
20,000
300
200
10,000
100
0
0
<5
5- 10- 15- 20- 25- 30- 35- 40- 45- 50- 55- 60- 65- 70- 75- 80- 85- 90- >95
9 14 19 24 29 34 39 44 49 54 59 64 69 74 79 84 89 94
Idade em anos
Feinberg WM. Arch Intern Med. 1995;155:469-473.
Prevalência (%)
Prevalência de Fibrilação Atrial
Idade (anos)
•J Am Coll Cardiol 2006;48:e149–246.
Tendência temporal de prevalência da FA entre
homens e mulheres, na faixa etária entre 65 e 84 anos
•J Am Coll Cardiol 2006;48:e149–246.
Pessoas com fibrilação atrial
em milhões
Projeção Prevalência de Fibrilação Atrial
Ano
Circulation 2006; 114:119-126
Fatores econômicos
• Reino Unido 2004
– 600.000 pacientes com FA no Reino Unido
– Custo 459 milhões de libras (aproximadamente 1,4 bilhão de
reais
– 1% do total do orçamento do Serviço Nacional de Saúde
daquele país .
• Nos EUA 2004
– 9 milhões de dias de trabalho foram perdidos por causa da FA.
2006, os custos com pacientes vitimados por AVC secundário à
FA foram próximos de 12 bilhões de dólares
Stewart S, Murphy N, Walker A, et al.: Cost of an emerging epidemic: an economic analysis of atrial fibrillation in the UK. Heart
2004, 90:286–292
Maddox TM, Nash IS, Fuster V. Economic Costs Associated with Atrial Fibrillation. In: A. Natale and J. Jalife. Atrial Fibrillation,
From Bench to Bedside. Humana Press, Totowa, NJ. 2008; 13-26.
REMODELAMENTO
SUBSTRATO
GATILHO
REENTRADA
FIBRILAÇÃO
ATRIAL
ATIVIDADE
ECTÓPICA
FA e as mudanças fisiológicas e estruturais do coração
Estratégias terapêuticas na FA
Fibrilação atrial
Estratégia
Eletrofisiológica
Controle do
ritmo
Farmacológica
Não
Farmacológica
Terapia
antitrombótica
Controle da
Frequência
Cardíaca
Farmacológica
ACO
Novos fármacos
Antiagregantes
Não
Farmacológica
Estratégias terapêuticas na FA
Fibrilação atrial
Estratégia
Eletrofisiológica
Controle do
ritmo
Farmacológica
Não
Farmacológica
Terapia
antitrombótica
Controle da
Frequência
Cardíaca
Farmacológica
ACO
Novos fármacos
Antiagregantes
Não
Farmacológica
Como controlar a resposta ventricular FA permanente
Betabloqueadores
Bloqueadores de
Canais de Cálcio
Farmacológico
Digital
Amiodarona
Controle da FC
Ablação do NAV
Não
Farmacológico
Marcapasso
Modificação da
condução AV
Cirurgia
Marcapasso
DM
Controle
do Ritmo
Controle
da FC
Motivos que podem alimentar a FC elevada
Frequência Cardíaca Elevada
•insuficiência cardíaca
•desidratação
•infecção (febre)
•fármacos beta-agonistas (DPOC)
•endocrinopatias
•hipertireoidismo
•feocromocitoma
•anormalidades da condução atrioventricular
•Condução AVC acelerada
•síndrome de Wolff-Parkinson-White
Controle da Frequência Cardíaca
Sem sintomas ou sintomas
toleráveis
Sintomas
Controle permissivo da FC
Controle mais restito da FC
Teste ergométrico
para avaliar
elevação da FC
Holter 24h
Proporção de pacientes nos diversos estudos
Mortalidade por todas as causas no estudo AFFIRM
Controle da FC vs controle ritmo
Pacientes acima 65 anos
• Sem diferença mortalidade por todas as causas
– (21,3 versus 23,8%, RR 0,87 IC95% 0,75-1,01).
• Sem diferença significativa entre os dois morte por causas cardiovasculares,
por arritmia, ou devido a acidente vascular cerebral hemorrágico ou
isquêmico.
•
Morte por causas não-cardíacas foi maior no grupo com controle do ritmo
– 47,5% versus 36,5%, p=0,0008
– doenças pulmonares e neoplasias
• Redução significativa na taxa de mortalidade com controle da frequência nos
pacientes sem antecedentes de insuficiência cardíaca (RR ajustado 0,69)
naqueles com 65 anos de idade ou mais (RR 0,76)
•Curtis, AB, Gersh, BJ, Corley, SD, et al. Clinical factors that influence response to treatment strategies in atrial fibrillation: the Atrial Fibrillation
Follow-up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) study. Am Heart J 2005; 149:645-649.
Paradoxos entre controlar o ritmo ou a FC
• Maior mortalidade no grupo sob controle do ritmo
foi devido aos efeitos deletérios das drogas
antiarrítmicas (aumento de risco em 49%).
• O uso de fármacos antiarrítmicos foi associado a um
aumento na mortalidade (RR 1,49 IC95% 1,11-2,01)
• Entretanto, presença de ritmo sinusal ao final do
estudo reduziu significativamente o risco de morte
(redução de risco de 57%) (RR 0,53 IC95% 0,39-0,73).
•Corley, SD, Epstein AE, DiMarco JP, and The AFFIRM Investigators. Relationships between sinus rhythm, treatment, and survival in the
Atrial Fibrillation Follow-Up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) Study. Circulation 2004, 109:1509–1513.
RACE
• Não-inferioridade do
controle de freqüência
em comparação ao
controle de ritmo.
• FC media foi de 73bpm
para o grupo controle
de ritmo e 82bpm para
o controle de
freqüência.
•
ACO semelhante nos
dois grupos
morte cardiovascular, insuficiência cardíaca, admissão
hospitalar por eventos tromboembólicos, hemorragia
grave, necessidade de marcapasso, ou efeitos colaterais
graves de fármacos antiarrítmicos.
STAF (Strategies for Treatment of Atrial Fibrillation)
(p=0,99)
Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control vs rhythm-control in persistent atrial
fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690–1696.
AF-CHF
(Atrial Fibrillation in Chronic Heart Failure)
(RR 1,06; IC95% 0,86-1,30)
Roy D, Talajic M, Nattel S, and the Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure Investigators. Rhythm Control
versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med 2008; 358(25):2667–2677.
Risco relativo de mortalidade por todas as causas entre os
indivíduos incluídos em cada estudo e análise combinada.
Comparação entre estudos 2012
Comparação entre estudos 2012
Comparação entre estudos para piora da ICC
Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC
Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC
Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC
Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC
Estudos Controle do Ritmo vs Controle da FC
Escolha do fármaco para controle da FC
Indicações na Fibrilação atrial
Betabloqueadores
ICC crônica estável
DAC
Miocardiopatia hipertrófica
Tireotoxicose
Elevado tônus adrenérgico
Suspenção do uso
Asma grave
DPOC
Hipotensão, hipoglicemia
ICC descompensada
Bloqueadores de Canais de Hipertensão
cácio
Angina
Hipotensão
Disfunção grave do VE
ICC descompensada
Digitálicos
Insuficiência renal
Distúrbio metabólico
IAM recente
Arritmias ventriculares
Miocardite
Miocardiopatia hipertrófica
Hipotensão
ICC (estável ou descompensada)
Heart Failure Clin 9 (2013) 397–406
614 pacientes
Objetivo primário:
•Morte cardiovascular
•Internação
•Complicações hemorrágicas
ou trombóticas
•Arritmias graves
FC repouso<80
Esforço moderado <110
FC repouso<110
RHYTHM OR RATE CONTROL FOR PERSISTENT ATRIAL FIBRILLATION: RESULTS OF LONG TERM
FOLLOW-UP OF THE HOT CAFE STUDY POPULATION.
•
•
•
Avaliação após 8 anos
167 pts. (média 69,9±8,2 anos) 69,9% da população inicial do Hot CAFE
Grupo controle do ritmo 20,5% estavam em ritmo sinusal e 82,4% receberam
amiodarona.Sem diferença na qualidade de vida
Controle do Ritmo
Controle da FC
p
Morte
11,8%
9,6%
ns
AVC
10,2%
15,7%
ns
Troboembolismo
4,4%
2,4%
ns
Procedimentos
invasivos
8,8%
13,3%
ns
Hospitalizações
27,7%
4,4%
P<0,05
Probabilidade de sobrevida livre de desfecho primário de
acordo com o ritmo cardíaco presente
STAF (Strategies for Treatment of Atrial Fibrillation)
Carlsson J, Miketic S, Windeler J, et al. Randomized trial of rate-control vs rhythm-control in persistent atrial
fibrillation: the Strategies of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study. J Am Coll Cardiol 2003;41:1690–1696.
Dose dos Medicamentos controle FC
Sala de Emergência
Via Venosa
Cedilanide
Diltiazem
Verapamil
Propranolol
Metoprolol
Esmolol
Amiodarona
Sulfato Magnésio
0,4 mg
0,25 mg/Kg
0,075 a 0,15 mg/Kg
0,15 mg/Kg
2,5 a 5 mg (3 doses)
0,5 mg em 1 m (0,05-0,2 mg/kg/min
5 a 10 mg/Kg
2 g em 5 min
Moreira DAR, Rev SOCESP 2009
DM
Efeitos de Fármacos sobre a Frequência
Cardíaca em Pacientes com Fibrilação Atrial
160
120
80
*
144
+/2,6
*
*
92
+/3,1
139
+/2,5
*
108
+/2,9
FC antes
FC depois
40
0
Diltiazem
Amiodarona
*
P<0,001
Minuzzo L e cols.
Efeitos de Fármacos sobre a Frequência Cardíaca em Pacientes com
Fibrilação Atrial
Total de Pacientes em que se obteve sucesso
Total de pacientes com sucesso (%)
100
P<0,001
80
60
73%
40
20
28%
0
Diltiazem
Amiodarona
Minuzzo L e cols.
Variáveis hemodinâmicas após o controle da freqüência cardíaca na
fibrilação atrial
Borianni G et al. Drugs 2003; 63:1489
Equipe de Eletrofisiologia Pediátrica
Obrigado!!!
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