Complicações da cirurgia bariátrica
Christiany de Barros Valente, Médica Clínica Geral, Instituto Terzius Informação e Formação em
Saúde, Endereço: Rua Nove de julho, n. 125, Parque Nove de Julho, São Roque-SP, Telefone: (011)
4712-9430, e-mail: [email protected]
Prof. Dr. Renato Giuseppe Giovanni Terzi, Endereço: Telefone: (019) 3231-8232,
e-mail: [email protected].
RESUMO
A obesidade mórbida é uma epidemia crescente que sobrecarrega os sistemas de saúde e tem
grande impacto sobre a mortalidade. A cirurgia bariátrica é cada vez mais utilizada mundialmente
para o tratamento de obesidade mórbida (IMC > ou = 40 kg/m2). Uma eficaz perda de peso é
conseguida em pacientes obesos mórbidos após a cirurgia bariátrica, e a grande maioria dos
pacientes resolve seus problemas de hiperlipidemia, diabetes, hipertensão e apnéia obstrutiva do
sono. Porém, esta intervenção cirurgia também apresenta complicações tais como: deficiência
nutricional, complicações neurológicas, respiratórias e cardiovasculares. Devido a estas
complicações, aumentou-se a incidência de pacientes internados em Unidade de Terapia Intensiva
após a cirurgia bariátrica, para que essas complicações possam ser controladas e resolvidas.
Palavras-chave: Obesidade mórbida; Cirurgia bariátrica; Perda de peso; Complicações; Unidade de
Terapia Intensiva.
SUMMARY
Morbid obesity is a growing epidemic that overloads the health systems and has great impact on
mortality. Bariatric surgery is increasingly used worldwide for the treatment of morbid obesity (BMI > or
= 40 kg/m2). Effective weight loss is achieved in morbidly obese patients after bariatric surgery, and
the most of patients solves their problems of diabetes, hypertension and obstructive sleep apnea.
However, this intervention surgery also presents complications such as nutritional deficiency,
neurological, respiratory and cardiovascular diseases. Due to these complications, increased the
incidence of patients hospitalized in the Intensive Care Unit after bariatric surgery, so that these
complications can be controlled and resolved.
Key-words: Morbid Obesity, Bariatric Surgery, Weight Loss, Complications, intensive care unit.
INTRODUÇÃO
O excesso de peso é o sexto mais importante fator de risco que contribui para a
obesidade em todo o mundo. Adultos e crianças, ambos os sexos, estão com sobrepeso ou
obesidade. E a esperança média de vida já está diminuída devido às principais
conseqüências adversas como as doenças cardiovasculares, diabetes mellitus tipo 2, e
vários tipos de câncer. A obesidade, com sua variedade de comorbidades, necessita de
avaliação clínica cuidadosa para identificar os fatores subjacentes e para permitir uma
assistência coerente. A epidemia reflete problemas relacionados com a diminuição da
atividade física, mudanças dietéticas, pouco consumo de energia, entre outros (HASLAM;
JAMES, 2005).
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A obesidade é considerada a segunda causa de morte prematura passível de
prevenção, depois do cigarro. Um exemplo é que nos EUA a cirurgia bariátrica pode reduzir
até 89% o risco de mortalidade em pacientes obesos (BAGATINI et al., 2006).
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), estima-se que, pelo menos,
1 bilhão de pessoas esteja com excesso de peso e aproximadamente 300 milhões sejam
obesos (HASLAM; JAMES, 2005).
E projeções baseadas em inquéritos nacionais realizados nas últimas décadas
estimam que a obesidade atinja, em 2025, 40% da população nos EUA, 30% na Inglaterra e
20% no Brasil (CONDE; BORGES, 2011).
Dietas nutricionais, tratamentos farmacológicos e melhoria da qualidade do estilo de
vida dos indivíduos com obesidade, às vezes, têm resultados decepcionantes e recidivas
constantes. Isto porque a obesidade mórbida geralmente é refratária à dieta e ao tratamento
medicamentoso, mas geralmente responde bem à cirurgia bariátrica, muito utilizada nos
últimos anos (COLQUIT et al., 2003; BUCHWALD et al., 2004; CENDÁN et al., 2005;
PIERACCI; BARIE; POMP, 2006; MELO et al., 2009).
Porém, Helling et al. (2004) relatam que a cirurgia bariátrica pode estar associada a
graves complicações pós-operatórias que exigem cuidados intensivos.
Geralmente a cirurgia bariátrica é bem tolerada, mas reconhece-se sua associação
com algumas complicações pós-operatórias que requerem cuidados intensivo, eletivos ou
emergenciais (VARON, 2001; CENDÁN et al., 2005; RAY et al., 2005; TRUS; POPE;
FINLAYSON, 2005; PIERACCI; BARIE; POMP. 2006).
O estudo dessa temática é relevante ao se considerar que a obesidade mórbida é
um grave problema de saúde pública e a cirurgia bariátrica proporciona redução de peso
maior e mais durável do que as intervenções farmacológicas e comportamentais, embora
possam surgir complicações no pós-operatório (SANTRY; GILLEN; LAUDERDALE, 2005). O
questionamento que se apresenta é: mesmo com as complicações que a cirurgia bariátrica
traz, esta ainda é indicada como uma das únicas opções para melhora na qualidade de vida
dos obesos mórbidos?
Helling et al. (2004) relatam que a cirurgia bariátrica pode estar associada a graves
complicações pós-operatórias que exigem cuidados intensivos.
Objetivos mostrar os tipos e complicações da cirurgia bariátrica, que justificam a
necessidade do paciente permanecer em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
A metodologia utilizada foi a revisão bibliográfica com opinião de vários autores
sobre o assunto em questão.
2
1 A OBESIDADE MÓRBIDA
A obesidade, de acordo com Bagatini et al. (2006) é vista como um problema de
saúde pública, considerado grave em nível mundial, atingindo tanto os países desenvolvidos
quanto em desenvolvimento.
A prevalência da obesidade, índice de massa corporal (IMC) ≥ 30 kg/m², aumentou
drasticamente nos últimos 40 anos, atingindo um terço da população da América do Norte e
Europa, com índices (IMC ≥25 kg/m²) de mais de 40% da população em nosso meio. Esta
prevalência tem relação com um significativo aumento de comorbidades como, diabetes
melito Tipo 2 (DM2), hipertensão arterial sistólica (HAS), doença cardiovascular, apnéia do
sono, doenças musculoesqueléticas e neoplasias (FARIA et al., 2010).
Segundo Bagatini et al. (2006, p. 206), “estima-se que de 1% a 6% dos gastos totais
de saúde nos países ricos são relacionados com a obesidade, e os gastos públicos são
ainda maiores devido à perda de produtividade e ao pagamento de pensões”.
Nasser e Elias (2003) comentam que foram elaborados consensos nos Estados
Unidos sobre a gravidade da obesidade e os critérios de aplicação para tratamento cirúrgico,
referendados pela Federação Internacional para Cirurgia Bariátrica (IFSO) e Sociedade
Brasileira de Cirurgia Bariátrica (SBCB), onde foram adotados os seguintes parâmetros:
grau de obesidade acentuado, resistência ao tratamento clínico, presença de doenças
associadas, risco cirúrgico aceitável, capacidade do paciente em compreender as
implicações da cirurgia.
2 CIRURGIA BARIÁTRICA
Para pacientes com obesidade mórbida, ou seja, IMC>40kg.m-2, refratária ao
tratamento clínico ou para pacientes com IMC > 35 kg.m-2 com comorbidades, o tratamento
cirúrgico é bem reconhecido. Este tratamento tem se mostrado seguro, mas não isento de
complicações, como, por exemplo, distúrbios nutricionais e complicações neurológicas, que
são considerados como mais incapacitantes e potencial maior de sequelas (REMÍSTICO et
al., 2011).
A cirurgia bariátrica é apropriada para pacientes que estão em alto risco de, ou que
já têm complicações médicas da obesidade mórbida. Esta cirurgia leva à perda de peso
mais significativo do que o manejo convencional e tem a vantagem de ser um tratamento a
longo prazo para um problema crônico de saúde. Esta cirurgia é um procedimento eletivo,
geralmente realizado em pacientes jovens e a taxa de admissão no pós-operatório na
Unidade de Terapia Intensiva (UTI) deve ser baixa. No entanto, pacientes com obesidade
grave frequentemente apresentam múltiplas comorbidades e pacientes submetidos à
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cirurgia bariátrica podem requerer internação em UTI ou internação prolongada. A
permanência em UTI é mais importante para aqueles pacientes com índice de massa
corpórea (IMC) > 60 kg/m(2) e com apnéia obstrutiva do sono (COLQUIT et al., 2003; ELSOLH, 2004; LIVINGSTON, 2004; STEINBROOK, 2004; EL SHOBARY et al., 2008;
THORNTON et al., 2012).
De acordo com Colquit et al. (2009), a cirurgia bariátrica para obesidade deve ser
considerada quando os outros tratamentos tradicionais falharam. As pessoas que são
elegíveis para esta cirurgia têm um índice de massa corporal (IMC) maior que 40 ou maior
que 35 com doenças relacionadas, tais como diabetes tipo 2.
Bagatini et al. (2006) refere que o tratamento cirúrgico para pacientes obesos
mórbidos é considerado eficaz de manutenção do controle ponderal por longo prazo.
Por um lado a cirurgia bariátrica atua na redução das comorbidades associadas à
obesidade, por outro, cria um novo perfil de pacientes, que é passível de sofrer diversas
complicações que desafiam os profissionais da saúde (MENEZES; HARADA; ALVAREZ,
2008).
2.1 Tipos de cirurgia bariátrica
A cirurgia bariátrica se desenvolveu com base em três modalidades de tratamento,
que contem três mecanismos distintos: má absorção, má absorção e restrição, restrição
pura (KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
2.1.1 Procedimentos por má absorção
Bypass jejunoileal:
Este procedimento foi pioneiro em todos os tipos de cirurgia bariátrica, em especial
de má absorção, sendo utilizado amplamente nos anos 60. Este tipo de cirurgia consiste em
realizar uma anastomose de jejuno proximal, 45cm após o ângulo de Treitz ao íleo terminal,
localizado a 15cm antes da válvula ileocecal. O restante do intestino delgado deve
permanecer fora do trânsito alimentar, o que reduz de forma drástica a área de absorção
(PAREJA; PILLA apud GARRIDO JÚNIOR et al., 2003).
Biliopancreática de Scopinaro:
Este procedimento surgiu no ano de 1979, pelo Dr. Nicola Scopinaro, com o objetivo
de eliminar os efeitos indesejáveis de outros tipos de cirurgia bariátrica. Este procedimento
provoca uma redução na capacidade do estômago, por meio de uma gastrectomia distal, em
um coto gástrico proximal de 200 a 400ml, o qual é anastomosado no íleo, 250cm próximo à
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válvula ileocecal, formando assim o canal alimentar. A porção proximal do intestino tem seu
coto distal anastomosado a 50cm da válvula ileocecal, dando origem ao um canal comum
(FARIAS apud SILVA; KAWAHARA, 2005).
Duodenal Switch:
Em 1993, Marceus e colaboradores, apresentaram esta técnica. É uma gastrectomia
tubular que reduz o reservatório gástrico e o número de células parietais, reduzindo assim o
potencial ulcerogênico do procedimento. Neste procedimento, a anastomose jejunoileal é
realizada a 100cm da válvula ileocecal, com o intuito de melhorar o controle da diarréia e
desnutrição causadas por algumas técnicas (LEITE; RODRIGUES apud GARRIDO JÚNIOR
et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
2.1.2 Procedimentos por má absorção/restrição
Bypass gástrico em Y-deRoux (BGYR):
Este procedimento é considerado por alguns profissionais, como restritivo. Uma
câmara gástrica proximal é confeccionada com capacidade para 30ml ou menos. Neste
procedimento leva-se em consideração a má absorção, já que se exclui um extenso
segmento digestivo do trânsito. A perda de peso neste procedimento está relacionada ao
tamanho da câmara gástrica, do calibre da anastomose dessa câmara ao jejuno e da
extensão do intestino delgado excluso. O estômago era seccionado horizontalmente,
próximo ao fundo gástrico, criando-se assim um reservatório pequeno de aproximadamente
100 cc e uma gastrojejunostomia de 20ml na grande curvatura, via retrocólica (LEITE;
RODRIGUES apud GARRIDO JÚNIOR et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud
SAESP, 2005).
No ano de 1986, Fobi propôs bypass gástrico com anel de silicone (utilizado como
elemento de limitação da distensão da bolsa) sem secção do estômago. O mesmo
procedimento foi realizado com secção gástrica no ano de 1991. No ano de 1990, Capella
fez proposta semelhante à de Fobi, com dimensão de reservatórios menores, onde a
anastomose era realizada na porção terminal da gastroplastia com anel de silastic no
formato de trapézio. Hoje, a modificação de bypass gástrico que Fobi e Capella propuseram
é considerada como padrão ouro da cirurgia bariátrica (LEITE; RODRIGUES apud
GARRIDO JÚNIOR et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
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2.1.3 Procedimentos restritivos
Gastroplastia vertical com banda:
Esse procedimento se baseia na criação de uma câmara gástrica com capacidade
que oscila entre 15 a 30ml orientada na posição vertical. No estômago é inserida uma sonda
de Fouchet, na pequena curvatura para moldar a as dimensões da câmara. Delimita-se o
calibre para passagem dos alimentos por um anel de silicone, que envolve a pequena
curvatura e mantém a restrição. É realizado um grampeamento linear em direção cranial,
sem secção, criando dois compartimentos gástricos com comunicação exclusiva pelo
segmento calibrado pelo anel (KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
Banda gástrica ajustável (BGA):
Este tipo de cirurgia teve sua origem em 1976, porém a primeira banda gástrica
ajustável de silicone foi introduzida em 1980, por Lubomyr Kuzmak, que adicionou uma
porção inflável adaptada a um tubo de acesso implantado no tecido subcutâneo, na região
pré-external de fácil acesso. Esse sistema foi aprovado no tratamento da obesidade
mórbida, nos Estados Unidos por Food and Drug Administration (FOB) no ano de 2001
(FERRARO, 2003; FIN apud GARRIDO JÚNIOR, 2003).
Atualmente o sistema de BGA por vídeolaparoscopia inclui um porte de segurança
que controle o fechamento do sistema de calibração do tubo, com o intuito de ajustar e
facilitar o tamanho do reservatório gástrico, o qual pode sofrer variações de acordo com o
tempo que foi colocado (FERRARO, 2003).
A banda gástrica pode ser feita aberta,
seguindo a técnica de exigida em cirurgias videolaparoscópicas, onde a banda é introduzida
na cavidade abdominal através de trocartes de 15 a 18mm, posicionada englobando toda a
circunferência do estomago. Um tubo inserido via oral é posicionado até a extremidade
gástrica. Um balão é inflado com 20ml de ar atmosférico que orienta o tamanho do neoestômago, que deve ficar superior à banda. A trava da banda deve ser fechada e fixada, em
seguida é feita uma tunelização do estômago, com intuito de evitar o deslizamento da banda
e a dilatação do neo-estômago (FIN apud GARRIDO JÚNIOR, 2003).
2.1.4 Cirurgia por vídeolaparoscopia
Quando comparada aos procedimentos convencionais, este tipo de cirurgia tem
demonstrado resultados excelentes em diversas cirurgias abdominais, deixando claro que o
acesso por via laparoscópica na cirurgia bariátrica é benéfico para os obesos mórbidos. A
opção por um acesso menos invasivo reduz a morbidade pós-operatória, reduzindo a
agressão aos sistemas e órgãos, o que se traduz em redução do tempo de recuperação e
morbidade, com diminuição da perda de energia, a demanda de oxigênio pelo miocárdio, e a
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carga de trabalho dos pulmões e dos rins, realizada em anestesia geral ou em combinação
com a peridural (TINOCO et al., 2002).
A desvantagem deste tipo de cirurgia são os custos de materiais utilizados nos
procedimentos, que devem ser pagos pelo paciente, uma vez que nem os convênios
particulares nem o Sistema Único de Saúde (SUS) não dão cobertura (TINOCO et al.,
2002).
2.1.5 Balão intragástrico
A introdução do balão intragástrico por via laparoscópica, descoberta por Nieben e
Harboe, teve início na década de 80, como alternativa à cirurgia da obesidade mórbida. O
balão de silicone inicialmente, possui formato cilíndrico, sendo mantido neste formato por
uma bainha de silicone conectada por meio de sua válvula a uma sonda de preenchimento
que termina em conexão Luer-Lock, através da qual balão é insuflado (MARCHESINi;
SALLET; PAIVA apud GARRIDO JÚNIOR et al., 2003).
O balão intragástrico é indicado em obesos mórbidos para baixar o peso antes da
cirurgia, diminuindo assim os riscos cirúrgicos. O balão intragástrico é introduzido vazio, por
via oral, tendo capacidade de 400 à 700ml; seu preenchimento é feito com mistura de 10ml
de azul de metileno (para monitorar qualquer vazamento da prótese) e 1000ml de solução
salina. A adaptação ao balão fica em torno de cinco dias. O sucesso deste procedimento
depende da colaboração do paciente, que deve mudar seus hábitos alimentares em
associação à prática de exercícios físicos (FLUXÁ, 2003).
2.2 Complicações da cirurgia bariátrica
A obesidade mórbida pode levar a uma síndrome restritiva pelo acúmulo de gordura
periférica e abdominal, que se agrava após a anestesia geral em posição supina, levando à
redução dos volumes pulmonares e da capacidade residual funcional (CRF), o que favorece
o desenvolvimento de atelectasias, alterando a relação entre perfusão e ventilação,
aumentando o shunt pulmonar fisiológico (REMÍSTICO et al., 2011).
Veremos abaixo as complicações por tipo de procedimento:
Bypass jejunoileal:
Neste tipo de procedimento, a complicação mais comum é a cirrose hepática, com
insuficiência hepática oriunda da desnutrição e à absorção de toxinas produzidas na grande
extensão do intestino delgado excluído no trânsito, por este motivo esta técnica foi
abandonada (PAREJA; PILLA apud GARRIDO JÚNIOR et al., 2003).
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Biliopancreática de Scopinaro:
As complicações mais frequentes são diarréia, flatulência, anemia, úlceras de boca
anastomótica, dismineralização óssea e má absorção protéica (FARIAS apud SILVA;
KAWAHARA, 2005).
Duodenal Switch:
As principais complicações são: diarréia, má absorção de cálcio e protéica (LEITE;
RODRIGUES apud GARRIDO JÚNIOR et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud
SAESP, 2005).
Bypass gástrico em Y-de-Roux (BGYR):
As complicações mais comuns são: úlceras nas anastomoses, sangramento
intestinal, úlcera gástrica duodenal do segmento excluído, torção do braço do Y-de-Roux,
obstrução de alça, estenose do estoma e colelitíase (LEITE; RODRIGUES apud GARRIDO
JÚNIOR et al., 2003; KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
Gastroplastia vertical com banda:
Neste tipo de procedimentos os índices de complicações e mortalidade são baixos,
porém a recidiva da obesidade, após 10 anos é alta. por este motivo esta técnica tem sido
abandonada em nível mundial (KLAJNER; MALZONI; BORGES apud SAESP, 2005).
Banda gástrica ajustável (BGA):
As complicações neste procedimento podem ser transoperatórias ou tardias. No
intra-operatório, pode ter conversão para laparotomia, por lesão de vísceras. Pode haver
febre persistente, como indício de infecção precoce da banda, o que pode exigir sua
retirada. Nos primeiros dias após a cirurgia pode ocorrer deslizamento da banda, decorrente
de ruptura dos pontos da tunelização e das infecções. As complicações tardias incluem:
esofagite de refluxo, vômitos frequentes, megaesôfago e reganho de peso, o que pode levar
alguns especialistas e autores a fazer restrições a esta modalidade (FERRARO, 2003; FIN
apud GARRIDO JÚNIOR, 2003; FIN apud GARRIDO JÚNIOR, 2003).
Balão intragástrico:
Podem acontecer efeitos adversos por intolerância inicial do balão, que pode gerar
náuseas, vômitos e dor epigástrica. Raramente podem ocorrer úlceras e perfurações
gástricas. Em casos isolados pode acontecer obstrução intestinal, que necessita de
intervenção cirúrgica (FLUXÁ, 2003; MARCHESINI; SALLET; PAIVA apud GARRIDO
JÚNIOR et al., 2003).
Menezes, Harada e Alvarez (2008) comentam que as complicações neurológicas são
vistas como as mais temidas por seu potencial de irreversibilidade. “Nenhum outro fator é
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mais importante na sua patogenia do que as deficiências nutricionais decorrentes da
operação” (MENEZES; HARADA; ALVAREZ, 2008, p. 255).
3 DISCUSSÃO
O paciente bariátrico está entre uma das mais complexas cirurgias em geral. A
obesidade mórbida e comorbidades associadas criam uma maior probabilidade de
internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) (HALLOWELL et al., 2007).
De acordo com Pieracci, Barie e Pomp (2006), a obesidade emergiu como epidemia
de saúde pública nos Estados Unidos e na virada do milênio, mais da metade dos norteamericanos estavam com sobrepeso (IMC ≥25 kg/m2), mais de 30% estavam obesos (≥30
kg/m2) e mais de 5% estavam obesos mórbidos (IMC ≥ 40 kg).
A prevalência da obesidade nos Estados Unidos continua a aumentar e é
substancialmente maior do que a obesidade encontrada nos outros países desenvolvidos,
sendo considerada a principal causa de morte evitável, resultando em 100.000 mortes por
ano e gastos em torno de US$ 70 bilhões, respondendo por quase 10% das despesas
nacionais de saúde (PIERACCI; BARIE; POMP, 2006).
Um estudo realizado por Flegal et al. (2010) examinou as tendências da obesidade
nos Estados Unidos entre 1999 e 2008 e da atual prevalência de obesidade e sobrepeso em
2007-2008, em 5.555 indivíduos, ambos os sexos, com idade entre 20 anos ou mais
mostrou que em 2007-2008, a prevalência de obesidade foi de 32,2% entre os homens e
35,5% entre as mulheres. A prevalência de obesidade variou por faixa etária e por grupo
racial, tanto para homens quanto para mulheres. Observou-se que durante o período de 10
anos, a obesidade não apresentou tendência de aumento significativa entre as mulheres.
A prevalência de obesidade nos Estados Unidos continua a ser elevado, superior a
30% independente do sexo e grupos etários. Comparações entre o Canadá e os Estados
Unidos mostram que a prevalência de obesidade foi maior nos Estados Unidos em 19992002 do que no Canadá em 2004, com a diferença em grande parte devido à maior
prevalência de obesidade entre as mulheres (TJEPKEMA, 2006).
Para Conde e Borges (2011), a prevalência da obesidade vem crescendo entre
adultos, ambos os sexos, nos países desenvolvidos e em desenvolvendo, e no Brasil, entre
2008 e 2009, a obesidade entre adultos atingiu pelo menos 10% da população.
O volume circulatório e plasmático, o débito cardíaco, pressões de enchimento e
consumo de oxigênio aumentam proporcionalmente com o aumento do peso (AULER
JUNIOR; GIANNINI; SARAGIOTTO, 2003).
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Este excesso de peso aumenta substancialmente o risco de morbidade por
hipertensão arterial sistêmica, dislipidemia, diabetes mellitus tipo 2, doenças coronarianas,
acidente vascular encefálico, doença da vesícula biliar, osteoartrite, apnéia do sono e
problemas respiratórios, câncer de mama, de cólon e de próstata. De fato, o risco de morte
por todas esas causas, doenças cardiovasculares, câncer ou outras doenças, aumenta em
pessoas com sobrepeso moderado e obesidade grave, tanto em homens quanto em
mulheres e em todas as faixas etárias (VARON, 2001; SANCHES et al., 2007).
A etiologia da obesidade é heterogênea, com vários fatores, tendo o potencial de
causar um balanço energético positivo durante longos períodos. Esses fatores incluem uma
dieta rica em gordura, um baixo nível de atividade física, uma baixa taxa metabólica de
repouso para uma dada massa corporal e composição corporal, um quociente respiratório
alto em jejum (ou seja, uma tendência a oxidar mais carboidratos do que os lipídios sob
condições padronizadas), e talvez a sensibilidade à insulina elevada (VARON, 2001).
Helling et al. (2004) realizaram estudo para examinar os fatores que aumentam a
probabilidade de um paciente após a cirurgia bariátrica ir para a UTI e receber ventilação
mecânica prolongada. Os autores realizaram estudo retrospectivo de 250 pacientes, com
idade média de 43,6 anos, submetidos à cirurgia bariátrica em uma instituição de
atendimento terciário, sendo: gastroplastia vertical (n = 15) e bypass gástrico em Y de Roux
(n = 235). Observou-se que comorbidades pulmonares estiveram presentes em 123
pacientes (49%), 41 pacientes (17%) precisaram realizar cirurgia revisional, 21 pacientes
(8%) foram reoperados e 60 pacientes (24%) necessitaram de cuidados na UTI.
Colquit et al. (2009) revisaram 26 estudos (03 ensaios clínicos randomizados, 03
estudos de coorte prospectivos comparando intervenções cirúrgicas e não-cirúrgicas e 20
ensaios clínicos randomizados comparando diferentes procedimentos bariátricos) para
avaliar os efeitos da cirurgia bariátrica para obesidade. Observou-se que este tipo de
cirurgia está associada a complicações como embolia pulmonar e mortes no pós-operatório.
Cinco diferentes procedimentos bariátricos foram avaliados e evidências sugerem que a
perda de peso após bypass gástrico é maior do que gastroplastia vertical ou de banda
gástrica ajustável, mas semelhante à gastrectomia vertical isolada e bypass gástrico em
faixas. A perda de peso e qualidade de vida foram semelhantes entre cirurgia aberta e
laparoscópica.
Análise sistemática realizada por Buchwald et al. (2004) em artigos sobre todos os
tipos de cirurgia bariátrica, no período de 1990 a 2003, extraiu 136 estudos com um total de
22.094 pacientes, sendo que 72,6% dos pacientes eram mulheres, com idade média de 39
anos. A média de redução de peso de todos os pacientes foi de 61,2%; média de 47,5%
para pacientes que realizaram a banda gástrica, 61,6% bypass gástrico e 68,2%
10
gastroplastia. O diabetes foi totalmente resolvido em 76,8% dos pacientes. A hiperlipidemia
melhorou em 70% dos pacientes. A hipertensão foi resolvida em 61,7% dos pacientes, e a
apnéia obstrutiva do sono foi resolvida em 85,7% dos pacientes.
DeMaria et al. (2010) consultaram o banco de dados de cirurgia bariátrica da
American Society for Metabolic e da Bariatric Surgery Center, para definir as características
dos pacientes. Um total de 57.918 pacientes com dados do procedimento cirúrgico foram
incluídos. Destes 57.918 pacientes, 41.243 eram adultos com idades entre 26-55 anos. As
mulheres constituíam uma maioria significativa da população do estudo (45.619 = 78,76%).
O procedimento mais comum de cirurgia bariátrica foi o bypass gástrico (31.668 = 54,68%),
seguido pela banda gástrica (22.947 = 39,62%), gastrectomia em manga (1.328 = 2,29%) e
derivação biliopancreática (517 = 0,89%). A grande maioria dos procedimentos utilizou
técnicas de cirurgia laparoscópica, exceto a de derivação biliopancreática, que foi feita por
abordagem aberta. Em maio de 2009, 78 mortes foram registradas, com uma taxa de
mortalidade de 0,13%. A taxa de mortalidade de 90 dias foi de 0,11%, e a taxa de
mortalidade de 30 dias foi de 0,09%.
Complicações após cirurgia bariátrica para obesidade mórbida variam de acordo com
o procedimento realizado e podem ser tão elevadas quanto 40%. Devido ao aumento deste
tipo de cirurgia (entre 2001 e 2005 a cirurgia bariátrica cresceu 113% nos Estados Unidos),
melhorar
a
segurança
dessas
cirurgias
tornou-se
alta
prioridade,
levando
ao
desenvolvimento de critérios rigorosos, procedimentos seguros e eficazes, e uma cuidadosa
monitorização dos resultados cirúrgicos (ENCINOSA et al., 2009; LONGITUDINAL
ASSESSMENT OF BARIATRIC SURGERY et al., 2009; KELLY et al., 2009; MULLIGAN et
al., 2009; SCHIRMER; JONES, 2007).
Cendán et al. (2005) comentam que pacientes bariátricos ocasionalmente precisam
de cuidados intensivos tanto eletivos quanto emergenciais após a cirurgia bariátrica. Os
autores realizaram uma pesquisa retrospectiva de julho de 1991 a julho de 2004, nos
registros médicos de 1.279 operações bariátricas e constataram que 241 pacientes (19%)
necessitaram de internação na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) após a cirurgia. Foram
encontradas três complicações: tromboembólicas, pulmonares e anastomoses.
Pacientes com obesidade mórbida que mais se beneficiam com a cirurgia bariátrica
têm um risco maior do que a média de desenvolver diversas complicações pós-operatórias,
incluindo síndrome de sepse grave, úlceras de pele, infecção de ferida operatória e
deiscência e doença tromboembólica venosa (TEV) (BROLIN, 2001; BULLÓ et al., 2003;
LEVI et al., 2003; WILSON; CLARK, 2003).
Outras complicações pós-operatórias tardias citadas por Levi et al. (2003) são:
hernias incisionais frequentemente na linha média (10% a 20%), obstrução do intestino
11
delgado (1% a 2%), colelitíase (3% a 30%) causada por estase biliar.
Com relação às complicações respiratórias, os pacientes bariátricos no pósoperatório podem requerer internação na UTI por problemas de apnéia obstrutiva do sono,
muitas vezes desconhecida, mas que contribui para aumento dos eventos respiratórios
(HALLOWELL et al., 2007).
Esta síndrome está fortemente associada à obesidade, pode acentuar a hipoxemia
em certos períodos e agravar a hipertensão pulmonar. Um aumento do volume sanguíneo e
do fluxo pulmonar predispõe os indivíduos obesos à hipertensão pulmonar, podendo ser
acentuada pela vasoconstrição pulmonar (AULER JUNIOR; GIANNINI; SARAGIOTTO,
2003).
Hallowell et al. (2007) realizaram revisão retrospectiva para avaliar se pacientes
bariátricos com apnéia obstrutiva do sono precisavam de internação na UTI. De 1998 a
2005, 890 procedimentos bariátricos foram realizados no Departamento de Cirurgia do
Hospital Universitário Case Medical Center, de Cleveland, Ohio: 858 bypass gástricos
primários e 32 revisões. Antes de 2004, os pacientes foram avaliados seletivamente para
apnéia obstrutiva do sono; depois de 2004, todos os pacientes tiveram o sono estudado. A
permanência na UTI pós-operatória foi necessária em 43 pacientes (5%). De 1998 a 2003,
quando a avaliação da apnéia obstrutiva do sono não era obrigatório, a internação na UTI foi
necessária em 11 dos 572 pacientes. Quando a avaliação da apnéia obstrutiva do sono foi
obrigatória em todos os pacientes (2004-2005), houve apenas um caso de apnéia obstrutiva
do sono relacionada com a permanência na UTI (1/318).
Muitos pacientes necessitam de controle das vias aéreas no pós-operatório e a
intubação endotraqueal, na maioria dos casos, é dificil porque a traquéia dos pacientes
obesos é dificil de intubar, sendo a máscara laríngea uma forma eficaz e temporária de
ventilação nestes pacientes, e fornece um excelente canal para broncofibroscopia (JUVIN et
al., 2003; LEVI et al., 2003).
Sanchez et al. (2007) relatam que a ventilação mecânica é necessária em 0,6% a
7,3% dos pacientes após a cirurgia bariátrica.
Levi et al. (2003) ainda comentam que anormalidades no controle da ventilação são
comuns em pacientes obesos porque o trabalho respiratório é aumentado nestes pacientes
devido à maior resistência da parede torácica, aumento da resistência das vias aéreas e a
posição diafragmática anormal. Pacientes com insuficiência respiratória de obesidade (por
exemplo, síndrome da apnéia obstrutiva do sono / síndrome da hipoventilação em obesos,
obstrução das vias aéreas e hipoxemia) têm maior morbidade e mortalidade em UTI.
12
Segundo Sanches et al. (2007), o paciente obeso geralmente apresenta doença
pulmonar obstrutiva devido ao maior volume sanguíneo pulmonar e pela espessura de sua
parede torácica. Seu diafragma está em posição anormal, com resistência nas vias aéreas
superiores e aumento de produção de CO2. assim, a restrição pulmonar deste paciente pode
persistir por até duas semanas, elevando as chances de complicações pulmonares, como a
retenção de de CO2, atelectasia e infiltrado broncopulmonar.
A
hemorragia
gastrointestinal
precoce
após
o
bypass
gástrico
aberto
é
freqüentemente relatada. Nguyen, Rivers e Wolfe (2003) analisaram a incidência de
hemorragia gastrointestinal precoce após a cirurgia laparoscópica de bypass gástrico em Y
de Roux, a sua apresentação e possíveis opções de tratamento. Os pesquisadores
realizaram uma revisão retrospectiva de 155 pacientes que desenvolveram hemorragia
gastrointestinal pós-operatório imediato após realização de cirurgia laparoscópica de bypass
gástrico em Y de Roux. Dos 155 pacientes em nosso banco de dados que foram submetidos
a esta intervenção, 5 (3,2%) desenvolveram hemorragia gastrointestinal clínica precoce.
Apresentações clínicas de hemorragia gastrointestinal foram hematêmese (2 pacientes), o
sangue vermelho vivo pelo reto (1 paciente), melena (1 paciente) e hipotensão (1 paciente).
Um estudo de diagnóstico (cintilografia) foi realizado em apenas um dos 5 pacientes. Três
dos 5 pacientes foram tratados conservadoramente, 2 pacientes necessitaram de transfusão
de sangue. O aparecimento da hemorragia nestes 3 pacientes ocorreu 24 horas pósoperatório ou mais tarde. Dois dos 5 pacientes necessitaram de intervenção cirúrgica para
controle da hemorragia. A hemorragia ou hipotensão nestes 2 pacientes ocorreu dentro de
12 horas após a cirurgia. Os locais de hemorragia estavam nos grampos gástricos
remanescentes em um paciente e na gastrojejunostomia do outro paciente. Os autores
concluíram que a reoperação precoce deve ser realizada nos pacientes com instabilidade
hemodinâmica e pacientes com hemorragia precoce após a cirurgia.
Outras complicações comuns em pacientes pós cirurgia bariátrica é a trombose
venosa profunda (TVP) e o tromboembolismo pulmonar (TEP), que ocorrem em
aproximadamente 2% a 4% de pacientes submetidos a bypass gástrico em Y de Roux, com
mortalidade de 25% a 67% em pacientes que desenvolvem embolia pulmonar (BLASZYK;
BJORNSSON, 2000; STOOPEN-MARGAIN et al., 2004; SANCHES et al., 2007).
4 CONCLUSÃO
Vários estudos têm mostrado uma positiva associação entre obesidade e aumento
da taxa de mortalidade, com um risco ainda maior de morte entre pessoas com IMC, o peso
em de 35 ou mais, quando comparados com aqueles com um IMC de 30-34.
13
A cada ano aumenta o número de pacientes obesos mórbidos que se submetem à
cirurgia bariátrica, com a ocorrência, cada dia mais frequente, de complicações. As
principais
complicações
são:
metabólicas,
nutricionais,
neurológicas
(neuropatias
periféricas), psicológicas e psiquiátricas (MENEZES; HARADA; ALVAREZ, 2008).
A cirurgia bariátrica tem sido encarada como um dos principais tratamentos para
obesos mórbidos, o que tem feito com que o número de cirurgias tenha aumentado
atualmente. As técnicas cirúrgicas têm se mostrado cada vez mais seguras e eficientes,
aliada a bons resultados na perda de peso e qualidade de vida dos pacientes, apesar das
complicações.
Entre as complicações da cirurgia bariátrica, as neurológicas são as mais temidas.
Nenhum outro fator é considerado mais importante em sua patogenia do que as deficiências
nutricionais decorrentes da cirurgia.
Devido ao aumento do número de cirurgias bariátricas, o fluxo de pacientes obesos
em UTI aumentou, tornando-se um desafio na prática clínica pó apresentarem diversas
complicações pós cirúrgicas.
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