Artigo Original
Aspectos Macroscópicos da Cardiopatia Chagásica Crônica no
Envelhecimento
Macroscopic Aspects of Chronic Chagas Heart Disease in Aging
Flávia Aparecida de Oliveira1,3, Vicente de Paula Antunes Teixeira2,3, Ruy de Souza Lino Junior1, Marina Clare Vinaud1,
Marlene Antônia dos Reis2,3
Disciplina de Patologia Geral, Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública (IPTSP), Universidade Federal de Goiás (UFG), 2Disciplina de Patologia
Geral, Universidade Federal do Triângulo Mineiro (UFTM), 3Programa de Pós-graduação em Patologia , UFTM - Goiânia-GO, Uberaba, MG
1
Resumo
Objetivo: Descrever as características macroscópicas da cardiopatia chagásica crônica em idosos autopsiados.
Métodos: Os idosos tinham 60 anos ou mais, sendo que 20 tinham cardiopatia chagásica crônica (CC) e sorologia
positiva para doença de Chagas e 14 não tinham cardiopatia (SC) nem alterações morfológicas para cardiopatia e eram
sorologicamente negativos para doença de Chagas.
Resultados: Os idosos CC apresentaram peso cardíaco maior que os SC (385 ± 141,1 vs 306.8 ± 62,1g, respectivamente;
p > 0,05), além de relação peso cardíaco/peso corporal significantemente maior (0,71% [0,5-1,42%] vs 0,59% [0,470,91%], respectivamente; p < 0,05). Quando os dois grupos foram comparados, os idosos CC apresentaram menor
proporção de espessamento fibroso e/ou aterosclerose no segmento da aorta ascendente, nas valvas mitral e tricúspide
e coronárias esquerda e direita que os SC, sendo que nas valvas aórtica e mitral as lesões eram significantemente
mais discretas (p < 0,05). Quarenta e cinco por cento dos idosos CC tinham lesão vorticilar, e 10% tinham trombose
intracardíaca no ventrículo esquerdo.
Conclusão: o espessamento fibroso e/ou aterosclerose nas valvas e vasos foram mais discretos nos idosos CC. Além
disso, o peso do coração e a freqüência de trombose intracardíaca foram menores que os descritos na literatura em
indivíduos não-idosos.
Palavras-chave: Cardimiopatia chagásica, aterosclerose, doença de Chagas, envelhecimento.
Summary
Objective: To describe the macroscopic characteristics of chronic Chagas heart disease in autopsied elderly.
Methods: The elderly studied were 60 or older. Twenty of them had chronic Chagas heart disease (CHD) and positive serology for the disease,
and 14 had no heart disease (WHD) nor morphological changes suggestive of it and were serologically negative for Chagas disease.
Results: The CHD elderly had cardiac weight greater than the WHD (385 ± 141.1 vs 306.8 ± 62.1g, respectively; p > 0.05), in addition to
significantly higher heart weight-to-body weight ratio (0.71% [0.5-1.42%] vs 0.59% [0.47-0.91%] p < 0.05). When compared, the CHD elderly
presented lower fibrous thickening and/or atherosclerosis in the ascending aorta, mitral and tricuspid valves, and left and right coronaries than
the WHD elderly. In the aortic and mitral valves, the lesions were significantly less severe (p < 0.05). Left ventricular apical lesion was observed
in 45% of the CHD elderly, and intracardiac thrombosis in the left ventricle was found in 10% of them.
Conclusion: Fibrous thickening and/or atherosclerosis were found to be less severe in the valves and arteries of the CHD elderly. Moreover, heart
weight and intracardiac thrombosis frequency were lower than those detailed in the literature for non-elderly individuals.
Key words: Chagas cardimiopathy; atherosclerosis; Chagas disease; aging.
Introdução
De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS),
13 milhões de pessoas estão infectadas pelo Trypanosoma
cruzi, sendo que cerca de três milhões de casos são
sintomáticos. A incidência da doença de Chagas é de 100 a
200 mil novos casos por ano1. No Brasil, associada à transição
Correspondência: Flávia Aparecida de Oliveira •
Disciplina de Patologia Geral. Instituto de Patologia Tropical e Saúde Pública
Rua 235, s/n, QD 62, LT AR1, Setor Universitário
74605-050 – Goiânia, GO
E-mail: [email protected]
Artigo recebido em 28/07/06; revisado recebido em 28/07/06;
aceito em 05/10/06.
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demográfica está ocorrendo a transição epidemiológica2.
Entre os vários quadros crônicos que acometem o idoso,
a doença de Chagas na fase crônica é observada em áreas
endêmicas. A infecção pelo T. cruzi em idosos representa um
problema de saúde pública, em decorrência da diminuição
da prevalência e da interrupção da transmissão da doença,
o que determina um aumento do número de indivíduos
infectados que estão envelhecendo3. Embora a cardiopatia
chagásica crônica seja a lesão mais grave da doença de
Chagas, a doença ainda é pouco compreendida. A maioria
das pessoas infectadas permanece assintomática, e cerca de
30% apresentam complicações cardíacas e/ou digestivas na
Oliveira e cols.
Cardiopatia chagásica no envelhecimento
Artigo Original
fase tardia da doença4.
Na cardiopatia chagásica crônica descrita em indivíduos
não idosos, as alterações macroscópicas variam de um
coração aparentemente normal com dilatação da aurícula
direita até aumento do peso, dilatação global do coração
associada com hipertrofia, fibrose endocárdica na ponta do
ventrículo e músculos papilares, espessamento endocárdico,
lesão vorticilar com ou sem trombose intracardíaca, trombose
intracardíaca, cardiomegalia extrema com peso acima de
1.000 g e alterações na aorta, como dilatação supravalvar e
formação de aneurismas5-7.
Não foram encontrados na literatura os aspectos
macroscópicos da cardiopatia chagásica no envelhecimento.
Dos poucos estudos sobre a doença de Chagas no idoso, a
maioria trata dos aspectos clínicos8-12. Assim, com base no
aumento do número de portadores de doença de Chagas
que estão envelhecendo e no fato de haver poucos estudos
anatomopatológicos dessa doença no idoso, o objetivo
deste estudo foi descrever as alterações macroscópicas da
cardiopatia chagásica crônica em idosos autopsiados.
Métodos
Os idosos, portadores ou não de doença de Chagas,
foram selecionados a partir de laudos de autópsias realizadas
no Hospital Escola da Universidade Federal do Triângulo
Mineiro (UFTM) de Uberaba, Minas Gerais, de 1970 a 2000.
Os idosos selecionados tinham 60 anos ou mais, e seus
dados demográficos são apresentados na Tabela 1. As causas
de morte foram agrupadas em cardiovascular, infecciosa,
neoplásica, digestiva e outras, de acordo com a descrição no
laudo da autópsia do processo que poderia ter determinado
a causa última da morte13.
Tabela 1 - Características demográficas dos idosos
autopsiados portadores (CC) e não-portadores (SC)
de cardiopatia chagásica crônica
Características
demográficas
Grupo
(n = 20)
Grupo
(n = 14)
67 (60 - 101)
72,5 (60 - 92)
18,5 ± 4
20,8 ± 4,4
Masculino
80 (16)
50 (7)
Feminino
20 (4)
50 (7)
Branca
60 (12)
78,6 (11)
Não-branca
40 (8)
21,4 (3)
Cardiovascular
20 (4)
7,1 (1)
Infecciosa
50 (10)
71,5 (10)
Neoplásica
25 (5)
21,4 (3)
Outra
5 (1)
-
Idade (mediana-anos)
Índice de Massa
Corporal (kg/m2)
Sexo % (n)
Raça % (n)
Causa da morte % (n)
Para a análise macroscópica dos corações, foram formados
dois grupos: um composto por 14 idosos sem cardiopatia
(idosos SC) e outro composto por 20 idosos portadores de
cardiopatia chagásica crônica (CC). No grupo de idosos CC
foram excluídos os casos de enfisema; bronquite; cardiopatia
isquêmica, hipertensiva e/ou reumática e cor pulmonale,
segundo as características morfológicas macroscópicas e
microscópicas. Nesse grupo, foram incluídos casos com
sorologia positiva para doença de Chagas e casos com
características morfológicas de cardiopatia chagásica14. No
grupo de idosos SC, além das lesões excluídas no grupo dos
idosos CC, foram excluídos os casos de cardiopatia chagásica
e com sorologia positiva para doença de Chagas15.
Foram avaliadas as seguintes características macroscópicas:
espessamento fibroso e aterosclerose na aorta ascendente,
no tronco pulmonar e nas valvas aórtica, pulmonar, mitral
e tricúspide; epicardite; forma do coração; fibroelastose;
lesão vorticilar; e trombose intracardíaca16. A intensidade dos
processos foi classificada semiquantitativamente de acordo
com o predomínio na estrutura analisada da seguinte forma:
ausente; discreta, no caso de acometimento de até 25% da
estrutura; moderada, no caso de acometimento de 26 a 50%
da estrutura; e acentuada, no caso de acometimento superior
a 51% da estrutura. O peso cardíaco foi obtido nos laudos de
autópsias, e a relação entre peso do coração e peso corporal
(Pca/Pco) foi calculada com o peso em gramas multiplicado
por 100. A relação Pca/Pco igual ou menor que 0,5% foi
considerada normal17.
Para a análise estatística foi utilizado o programa SigmaStat
2.03. A comparação dos dois grupos com distribuição normal
e variância homogênea foi feita com o teste t de Student e,
quando não era esse o caso, com o teste Mann Whitney para
a comparação de dois grupos ou teste de Krustal-Wallis para
a comparação de mais de dois grupos, seguido pelo teste de
Dunn. O nível de significância estabelecido foi de 5% (p <
0,05). O projeto de pesquisa deste estudo foi aprovado pelo
Comitê de Ética da UFTM, protocolo no 357.
Resultados
Os idosos CC apresentaram peso cardíaco maior que os
SC (385 ± 141,1 vs. 306,8 ± 62,1g, respectivamente; p
> 0,05), além de relação Pca/Pco significantemente maior
(0,71% [0,5-1,42%] vs. 0,59% [0,47-0,91%], respectivamente;
p < 0,05). Comparados aos idosos SC, os idosos CC
apresentaram menor proporção de espessamento fibroso
e/ou aterosclerose no segmento da aorta ascendente (Fig.
1), valvas mitral e tricúspide e coronárias esquerda e direita
(Fig. 2), mas a diferença não foi estatisticamente significante
(p > 0,05). Por outro lado, a aterosclerose na valva aórtica
(Fig. 1) e o espessamento fibroso na valva mitral (Fig. 3) foram
significantemente mais discretos nos idosos CC (p < 0,05)
(Tab. 2). A dilatação cardíaca global foi significantemente
mais acentuada nos idosos CC (p < 0,05) (Tab. 2). As demais
alterações macroscópicas são apresentadas na Tabela 2.
Quarenta e cinco por cento dos idosos CC (n = 9) tinham
lesão vorticilar e 10% (n = 2) tinham trombose intracardíaca
no ventrículo esquerdo, todas associadas à lesão vorticilar. Nos
casos de trombose intracardíaca o peso do coração foi de 520
Arq Bras Cardiol 2007; 88(4) : 486-490
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Oliveira e cols.
Cardiopatia chagásica no envelhecimento
Artigo Original
Tabela 2 - Avaliação cardíaca macroscópica em idosos autopsiados portadores (CC) e não-portadores (SC)
de cardiopatia chagásica crônica
Alterações
macroscópicas
Espessamento fibroso
Idosos CC (n = 20)
% (n)
Idosos SC (n = 14)
% (n)
p
Ausente
Discreto
Moderado
Acentuado
Ausente
Discreto
Moderado
Acentuado
-
40 (8)
55 (11)
5 (1)
-
42,8 (6)
14,4 (2)
42,8 (6)
15 (3)
65 (13)
10 (2)
10 (2)
-
42,9 (6)
50 (7)
7,1 (1)
> 0,05
-
45 (9)*
30 (6)
25 (5)
-
7,1 (1)
42,9 (6)
50 (7)
< 0,05*
-
40 (8)
50 (10)
10 (2)
-
21,4 (3)
57,2 (8)
21,4 (3)
>0,05
Valva aórtica
50 (10)*
15 (3)
35 (7)
-
-
14,3 (2)
64,3 (9)
21,4 (3)
< 0,05*
Valva mitral
25 (5)
25 (5)
45 (9)
5 (1)
7,1 (1)
35,7 (5)
57,2 (8)
-
> 0,05
Coronária direita
60 (12)
10 (2)
5 (1)
25 (5)
50 (7)
7,1 (1)
7,1 (1)
35,8 (5)
> 0,05
Coronária esquerda
30 (6)
20 (4)
10 (2)
40 (8)
7,1 (1)
35,8 (5)
7,1 (1)
50 (7)
> 0,05
Dilatação global do
coração
-
25 (5)
35 (7)
40 (8)*
50 (7)
14,3 (2)
28,6 (4)
7,1 (1)
< 0,05*
Epicardite crônica
5 (1)
30 (6)
20 (4)
45 (9)
28,6 (4)
28,6 (4)
21,4 (3)
21,4 (3)
> 0,05
Fibroelastose
endocárdica
5 (1)
75 (15)
5 (1)
15 (3)
28,6 (4)
57,1 (8)
14,3 (2)
-
> 0,05
Aorta ascendente
Valva tricúspide
Valva mitral
> 0,05
Aterosclerose
Aorta ascendente
Na análise estatística, a intensidade foi considerada da seguinte forma: ausente, nível 0; discreta, nível 1; moderada, nível 2; e acentuada, nível 3. O teste
de Krustal-Wallis foi empregado para a comparação dos grupos, e *p < 0,05 foi considerado estatisticamente significante.
parece ser o primeiro a descrever as características
macroscópicas da cardiopatia chagásica crônica no
envelhecimento. Em geral, na avaliação macroscópica do
coração, os idosos CC apresentaram espessamento fibroso
e/ou aterosclerose menos acentuados nas valvas e vasos
avaliados do que os idosos SC. Além disso, o peso do coração
e a freqüência de trombose intracardíaca foram menores que
os descritos na literatura em indivíduos não-idosos18-20.
Fig. 1 - Coronária esquerda com placa aterosclerótica discreta (seta) em
paciente idoso portador de cardiopatia chagásica crônica.
e 850 g. O peso cardíaco dos idosos CC com lesão vorticilar
foi maior do que dos idosos que não tinham essa lesão (431,1
± 186,6 vs. 347,3 ± 80,4g, respectivamente; p > 0,05).
Discussão
De acordo com uma revisão da literatura, este trabalho
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Arq Bras Cardiol 2007; 88(4) : 486-490
A aterosclerose na valva aórtica e o espessamento fibroso
na valva mitral foram significantemente menos acentuados nos
idosos CC do que nos idosos SC. Em outro estudo, não foi
encontrada diferença nas freqüências de infarto do miocárdio
e aterosclerose coronariana entre indivíduos não-idosos
portadores ou não de doença de Chagas crônica. Além disso,
os achados morfológicos da arteriopatia foram semelhantes nos
dois grupos21. Provavelmente, com o envelhecimento, ocorre
uma modulação da resposta inflamatória22 na cardiopatia
chagásica crônica, podendo levar ao desenvolvimento de
lesões ateroscleróticas mais discretas. Portanto, talvez a
modulação inflamatória na cardiopatia possibilite a modulação
de vias comuns para o desenvolvimento da cardiopatia e
aterosclerose, que, de maneira indireta, inibiria o agravamento
das lesões ateroscleróticas.
A dilatação global do coração foi significantemente mais
freqüente nos idosos CC; epicardite crônica e fibroelastose
endocárdica acentuadas também predominaram nos idosos
CC, mas não houve diferença significante entre as proporções.
A dilatação cardíaca na cardiopatia chagásica encontrada
nos idosos é uma alteração característica da doença, como
já foi descrito em indivíduos não-idosos16,23. Por outro lado,
as outras alterações macroscópicas descritas anteriormente
foram também encontradas nos idosos SC. Portanto, embora
Oliveira e cols.
Cardiopatia chagásica no envelhecimento
Artigo Original
esquerdo associada à lesão vorticilar foram encontradas
somente nos idosos CC. Esse fato está de acordo com a
literatura, que descreve a lesão vorticilar como típica da
cardiopatia chagásica, sendo considerada uma das alterações
macroscópicas mais importantes para o diagnóstico da
cardiopatia, que, por sua vez, predispõe à formação de
trombose intracardíaca25.
Fig. 2 - Placas ateroscleróticas discretas na aorta ascendente (seta) e na
valva aórtica (cabeça de seta) em paciente idoso portador de cardiopatia
chagásica crônica.
Quarenta e cinco por cento dos idosos CC apresentaram
lesão vorticilar e 10% apresentaram trombose intracardíaca,
todas associadas à lesão vorticilar. Essas porcentagens foram
menores que as relatadas por outro estudo, que descreveu
lesão vorticilar em 53,2% dos casos, sendo que 49,5% também
apresentavam trombose cardíaca18. Outros autores relataram
uma porcentagem de 73% de trombose intracardíaca em
indivíduos não-idosos com cardiopatia chagásica grave. A
lesão vorticilar foi descrita em 68% dos casos, sendo que
em 48% deles foi observada associação significante com
trombose apical19. Em lesões vorticilares de grande porte,
além do risco de trombose há o risco de arritmias e alteração
do funcionamento cardíaco18.
A menor freqüência de lesão vorticilar e trombose
intracardíaca nos idosos CC demonstra que, nos idosos
estudados, a cardiopatia chagásica apresenta formas mais
discretas, que permitem a adaptação funcional do coração
às lesões no órgão e, conseqüentemente, a sobrevida do
indivíduo. O peso do coração foi maior nos idosos que
apresentaram lesão vorticilar e trombose intracardíaca,
provavelmente em decorrência das lesões miocárdicas mais
graves nesses casos, como descrito por outros autores19.
O peso cardíaco nos idosos CC (385 ± 141,1g) foi menor
do que o descrito na literatura, que varia de 415 ± 136,8g
a 568,49 ± 133,79g17,20,23. Da mesma maneira, a mediana
da relação Pca/Pco nos idosos CC (0,71% [0,5-1,42%]) foi
menor que a média descrita na literatura para indivíduos
não-idosos (1,1 ± 0,22%)17. O peso cardíaco dos idosos CC,
menor que o descrito na literatura, demonstra que, embora o
aumento do coração ocorra também no idoso, esse aumento
parece ser menos acentuado, provavelmente devido às lesões
miocárdicas mais discretas no envelhecimento.
Fig. 3 - Valva mitral com discreto espessamento fibroso (seta) em paciente
idoso portador de cardiopatia chagásica crônica.
não tenham sido específicas, elas foram mais acentuadas na
cardiopatia chagásica. A dilatação ventricular e a redução
da complacência miocárdica também estão relacionadas à
destruição de miocardiócitos associada à fibrose24. Esse fato
provavelmente contribuiu para a dilatação cardíaca observada
nos idosos CC.
Lesão vorticilar e trombose intracardíaca no ventrículo
As lesões macroscópicas observadas nos idosos CC foram
qualitativamente semelhantes às descritas na literatura em
indivíduos não-idosos, porém mais discretas. O estudo da
cardiopatia chagásica crônica no envelhecimento pode
contribuir para uma maior compreensão do mecanismo de
outras lesões, como a aterosclerose. Esses mecanismos podem
estar envolvidos na modulação que produz as características
peculiares da cardiopatia chagásica no idoso. Portanto, o
espessamento fibroso e/ou aterosclerose observados nas valvas
e vasos nos idosos CC foram mais discretos. Além disso, o
peso do coração e a freqüência de trombose intracardíaca
foram menores que o descrito na literatura em indivíduos
não-idosos.
Agradecimentos
Os autores agradecem o apoio financeiro das seguintes
instituições: Coordenação de Pessoal de Nível Superior
(Capes), Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de Minas
Gerais (FAPEMIG), Fundação de Ensino e Pesquisa de Uberaba
Arq Bras Cardiol 2007; 88(4) : 486-490
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Oliveira e cols.
Cardiopatia chagásica no envelhecimento
Artigo Original
(FUNEPU), Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico
e Tecnológico (CNPq) e Instituto de Patologia Tropical e Saúde
Pública (IPTSP / UFG). Agradecem ainda as colaborações de
Aloísio Costa, Lourimar J. Morais, Maria Helena SC Batista,
Sônia M. Sobrinho e Vânia B. L. Moura.
Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.
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