10
UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
MBA – Administração Hospitalar com ênfase em
auditoria
Irene Garcia Martines
GLAUCOMA – Cegueira silenciosa e a dificuldade
da adesão ao tratamento
Campinas
2009
11
IRENE GARCIA MARTINES
GLAUCOMA – Cegueira silenciosa e a dificuldade
da adesão ao tratamento
Monografia
apresentada
à
Universidade
Castelo Branco como requisito parcial para
obtenção
do
título
de
Especialista
em
Administração Hospitalar com ênfase em
a
Auditoria sob orientação: Dr Rosa Pastrana.
Campinas
2009
12
IRENE GARCIA MARTINES
Título: GLAUCOMA – Cegueira silenciosa e a dificuldade da adesão ao
tratamento
Monografia apresentada à Universidade Castelo Branco como requisito parcial
para obtenção do título de Especialista em Administração Hospitalar com ênfase
em Auditoria sob orientação: Dra Rosa Pastrana.
TERMO DE APROVAÇÃO
Banca Examinadora
Prof. (a) _______________________________________________ Data__/__/____
Prof. (a) _______________________________________________ Data__/__/____
Prof. (a) _______________________________________________ Data__/__/____
13
UNIVERSIDADE CASTELO BRANCO
DEDICATÓRIA
Dedico com muito carinho e respeito a três pessoas que hoje não estão mais entre
nós, mas que mesmo vivendo em outra dimensão, suas presenças se mantêm
constante em meu coração.
À minha querida filha “Tuca” e à meus pais Ana e João, que tudo esteja na santa
paz de Deus!!
Amo muito vocês!!
14
AGRADECIMENTOS
A Deus, que nos dá diariamente o dom precioso da vida.
A minha filha Ana Claudia que me incentiva e dá oportunidade para que eu possa
realizar esse sonho de ser administradora, apoiando-me sempre, Obrigada pelo
carinho, dedicação e por acreditar em mim, Amo você!!
Aos meus queridos irmãos e irmãs que sempre torceram por minha vitória e
sucesso.
Aos meus familiares, principalmente minha sobrinha Janini, que participou
indiretamente da minha especialização.
A minha orientadora Dra Rosa Pastrana, pelo auxílio, paciência e dedicação.
Agradeço também a todos os colegas do curso de administração, que foram
essenciais durante o curso, contribuindo nas discussões, trabalhos em grupo e em
todo o processo de aprendizagem.
15
Viva de tal modo que, ao olhar para trás
não se arrependa de ter desperdiçado
sua vida.
Viva de tal modo que não se arrependa
do que fez e não deseja ter agido de
outra forma.
Viva uma vida digna e plena, VIVA!
“Elizabeth Kubler Ross”
16
Estrela do Mar
Era uma vez um escritor que morava em uma tranqüila praia, junto de uma
colônia de pescadores.
Todas as manhãs ele caminhava à beira do mar para se inspirar e à tarde
ficava em casa escrevendo. Certo dia caminhando na praia, ele viu um vulto que
parecia dançar, ao chegar perto, viu que se tratava de um jovem que recolhia
estrelas do mar da areia, uma por uma, para jogá-las de volta ao oceano.
Por que está fazendo isso? – perguntou o escritor.
Você não vê? Explicou o jovem – A maré está baixa e o sol está brilhando e
elas irão secar e morrer aqui na areia!
O escritor espantou-se: Meu jovem, existem milhares de quilômetros de
prais por este mundo afora, e centenas de milhares de estrelas do mar espalhadas
pela praia. Que diferença faz? Você joga umas poucas de volta ao oceano, mas, a
maioria vai perecer de qualquer forma.
O jovem pegou mais uma estrela na praia, jogou de volta ao oceano e olhou
para o escritor: Para essa aqui eu fiz a diferença.
Naquela noite o escritor não escreveu, sequer dormiu. Pela manhã, voltou à
praia, procurou o jovem, uniu-se à ele e, junto, começaram a jogar estrelas do mar
de volta ao oceano.
Sejamos, portanto, mais um dos que querem fazer do mundo um lugar
melhor.
Sejamos a diferença!
Autor desconhecido
(retirado do livro reforma pessoal)
17
RESUMO
O glaucoma é uma das principais causas de cegueira irreversível no mundo, é
uma doença ocular que afeta o nervo óptico, estrutura formada por um feixe de
fibras nervosa e responsável por levar até o cérebro todas as imagens que vemos.
Quando essas fibras são danificadas, aparecem pontos cegos. Essa doença não
provoca sintomas em suas fases inicias e, se não tratada, evolui inexoravelmente
para a cegueira, acarretando desastrosas conseqüências como detrimento à
qualidade de vida. Através de uma revisão bibliográfica, este trabalho teve como
objetivo identificar a etiologia e incidência dessa patologia, o tratamento, grau de
dificuldade para a adesão ao tratamento, e avaliou o nível de conhecimento do
paciente quanto à patologia e o tratamento, destacando a importância da
enfermagem nas orientações a serem transmitidas ao pacientes e familiares.
Conclui-se que o glaucoma é uma patologia que não tem cura e que a melhor
maneira de amenizar suas complicações é simplesmente sua prevenção. A
adoção de iniciativas com a finalidade de esclarecer por meios de ações
educativas, bem como publicações acerca da importância da visita periódica ao
oculista, deve constituir-se como preocupação e afirmar-se como compromisso
social do poder público no sentido de se reduzir as estatísticas alarmantes de
vítimas do glaucoma.
Palavras chave: Glaucoma, Educação do paciente, Cegueira – prevenção e
controle.
18
Abstract
G l a u c o m a i s o n e o f t h e c a u s e s o f b l i n d ne s s i n t h e w or l d
i r re v e r s íe l , i s a n e ye d i s ea s e t ha t af f e c t s t h e o p t i c
n e rv e , s t ru c t u re f or m e d b y a b u n d l e o f ne r v e fi b e r s a nd
r e s po n s i b l e f o r b r i n g i n g t o t he b r ai n a ll t he i m ag e s we
s e e . W h en the s e f i b e r s a re d am a g e d , a pp e ar b l i n d
s p o t s . T h i s di s e a s e d o e s n o t c a us e s ym p t o m s in i t s
e a r l y s t a g es a n d , i f un t r e at e d , p r o g re s s e s i ne xo r a b l y to
b l i n d ne s s , r e s ul t i n g i n d i s a st r ou s c o n s e q ue nc e s a s a
d e t r i m e n t t o th e q ua l i t y o f l i f e . T hr o u g h a l i te r a t ure
r e v i ew , t h i s s t u d y a i m e d at i d e n ti f i c a t i o n o f t he i r
e t i o l og y a n d i n c i d e n c e of t h i s p a th o l o g y, o t ra t a m e nt ,
g r au d e d i f i c u l d ad e p a r a a ad e s ão a o t ra t a m e nt o ,
d e s t a c an d o
a
i m p o r tâ n c i a
de
e n f e rm a g e m
nas
o r i en t a ç õe s a s e r em t ra n s m i t i d a s a o p ac ie n t e e a os
f a m i l i ar e s . I t i s c o n c l u d ed th a t g l a u c o m a i s ua
p a t ho l o g y t h a t h a s n o c u re a n d th a t t h e be s t wa y t o
a l l e v i a te i t s c o m p li c at i o n s i s s i m pl y t o p re v e n t th e m .
T h e a d o pt i o n o f i n i t i a ti v e s i n o rd e r t o c l a r i f y b y m e a ns
o f e d u ca ti o n a l p r o g ra m s a n d p u b l i c a t i on s a bo u t t he
i m p o rt a n c e o f th e v i s i t t o t h e o p t i c i a n p a r ió d i c a , s h o u l d
b e c o m e a c o nc e r n a n d s ta t e d c o m m i t m e nt t o s o c i a l
p d e r p u bl i c i n o r d e r t o r ed u ce th e a l a r m i n g s t a t i s t i c s o f
v i c t i m s o f g l a uc o m a.
K e yw o r d s : G l a uc o m a , P at i e n t
p r ev e n t i o n a n d c o n tr o l .
Ed u c a t i o n, B l i n dn es s -
19
LISTA DE FIGURAS
1.
Partes
do
olho............................................................................................................13
2. Ponto
cego.................................................................................................................16
3. Fibras nervosas na
retina.........................................................................................24
4. Nervo óptico
normal..................................................................................................25
5. Disco óptico
escavado..............................................................................................25
6.
Nervo
óptico
sem
sinais
de
“escavação”...............................................................28
7A. Nervo óptico com uma pressão intraocular
alta..................................................29
7B. Mesmo nervo depois de ter sido danificado pela pressão e ter se tornado
“escavado”................................................................................................................
.....29
8.
Trabeculectomia
em
congênito..............................................................33
9. Glaucoma por bloqueio celular................................................................................34
10. Inchaço da câmara
glaucoma
20
vítrea........................................................................................34
LISTA DE ABREVIATURAS
GPAA - Glaucoma primário de ângulo aberto
GPAF - Glaucoma primário de ângulo fechado
PO - Pressão intra-ocular
CV – Campo visual
21
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO............................................................................................................
....10
1.
ANATOMIA
DO
OLHO
HUMANO..............................................................................12
2. GLAUCOMA –
EPIDEMIOLOGIA..............................................................................18
3.
REVISÃO
DA
LITERATURA......................................................................................21
3.1
Conceito........................................................................................................21
3.2
Fisiopatologia
Glaucoma........................................................................21
do
22
3.3
Classificação
do
Glaucoma.........................................................................22
3.4
Distribuição
das
Taxas
de
Cegueira...........................................................24
3.5
Sintomas.......................................................................................................25
4. DIAGNÓSTICO DO
GLAUCOMA...............................................................................26
4.1
Tratamento...................................................................................................30
4.2
Cirurgia.........................................................................................................31
5. A ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO
PACIENTE..............................................34
CONCLUSÃO.............................................................................................................
....35
REFERÊNCIAS..........................................................................................................
.....36
23
INTRODUÇÃO
O glaucoma é uma das principais causas de cegueira evitável em nosso
meio. É conhecida como uma doença das mais traiçoeiras, pois na maioria das
vezes, não apresenta sintomas.
É uma doença que não tem cura, porém tem tratamento. A lesão instalada
é irreversível, e por isso, a melhor forma de se lidar com ela é a prevenção.
O glaucoma é encarado como uma das mais importantes patologias da
24
oftalmologia, e seu tratamento deve ser levado a sério por parte dos acometidos
pela doença, para a manutenção da visão, sentido vital para o ser humano.
Existem vários estudos clínicos e cirúrgicos que enfocam a patologia e seu
tratamento. Porém, constata-se a inexistência de publicações que abordam a
atuação do enfermeiro na assistência ao portador do glaucoma.
Justificativa
Diante do fato de que o tratamento do glaucoma a ser realizado é quase
que exclusivamente em caráter ambulatorial, torna-se uma preocupação constante
a orientação pós consulta sobre o tratamento e o cuidado com a medicação usada
no domicílio. É sabiamente conhecida e plenamente justificável a dificuldade
destes pacientes em seguir o tratamento, lidar com a doença, usar a medicação,
retorno às consultas para controle da pressão. Portanto, este estudo irá tratar do
tema, com o intuito de que possamos estar contribuindo para uma melhor visão
das necessidades deste paciente.
Objetivos Gerais
Identificar a etiologia e incidência dessa patologia, o tratamento, grau de
dificuldade para a adesão ao tratamento, avaliar o nível de conhecimento do
paciente quanto à patologia e o tratamento.
Especifico
Destacar a importância da enfermagem nas orientações a serem
transmitidas ao pacientes e familiares.
Metodologia
A metodologia utilizada foi a pesquisa bibliográfica e exploratória,
utilizando-se, na coleta de dados, livros, revistas especializadas e principalmente
sites específicos que trazem dados atualizados sobre o tema em análise.
25
1. ANATOMIA DO OLHO HUMANO
O globo ocular, com cerca de 25 milímetros de diâmetro, é o responsável
pela captação da luz refletida pelos objetos à nossa volta. Essa luz atinge em
primeiro lugar nossa córnea, que é um tecido transparente que cobre nossa íris
como o vidro de um relógio. Em seu caminho, a luz agora passa através do humor
aquoso, penetrando no globo ocular pela pupila, atingindo imediatamente o
cristalino que funciona como uma lente de focalização, convergindo então os raios
26
luminosos para um ponto focal sobre a retina. Na retina, mais de cem milhões de
células fotossensíveis transformam a luz em impulsos eletroquímicos, que são
enviados ao cérebro pelo nervo óptico. No cérebro, mais precisamente no córtex
visual ocorre o processamento das imagens recebidas pelo olho direito e esquerdo
completando então nossa sensação visual.
O olho humano é um órgão da visão, no qual uma imagem óptica do mundo
externo é produzida e transformada em impulsos nervosos e conduzida ao
cérebro.
Ele é formado pelo globo ocular e seus diversos componentes.
Basicamente se restringe a uma lente positiva (convergente) de alto poder
refrativo e é formado pela córnea, com +44,00 diop. e o cristalino com +14,00
diop. num total de +58,00 diop.. Seu comprimento, no sentido ântero posterior, é
de 24 mm. Entenda-se que estes dados são básicos e naturalmente variações
existem.
Os raios luminosos, paralelos, vindos do infinito, penetram no olho pela
pupila, convergem-se (com o poder dióptrico positivo) encontrando-se na retina,
mais
precisamente
na
fóvea
central,
que
é
circundada
pela
mácula,
proporcionando assim visão nítida, o que ocorre com os olhos de visão normal,
conhecida como "emétropes".
1. Partes do olho
27
Córnea: É a parte saliente e anterior do globo ocular, protuberante e
visível. É totalmente transparente e, juntamente com a esclerótica, forma o
envoltório externo do globo ocular. Tem uma curvatura acentuada (cerca de 44,00
dioptrias, em média), sua espessura central é de 0,6mm. e a espessura periférica
é de 1,3mm., seu diâmetro médio é de 12mm., podendo variar de 11mm. a
12,5mm.
A curvatura da córnea não é esférica. A grande maioria das córneas tem
uma superfície tórica, ou seja, na direção vertical tem uma curvatura ligeiramente
mais acentuada do que na direção horizontal. Estas diferenças de curvatura
podem estar situadas em diversas direções, originando-se daí a maior parte dos
astigmatismos.
Por outro lado, esta curvatura vai se aplanando, à medida que se afasta da
zona óptica central – com 6mm. de diâmetro – tendo a córnea portanto uma
28
superfície esférica. Por esta razão a lente de contato mantém-se centradas na
córnea.
A córnea cobre ligeiramente a íris e a pupila, por onde a luz passa. Esta
parte do olho tem a forma aproximada de uma lente negativa e seu raio interno é
ligeiramente menor do que o raio externo.
Sua espessura central é muito pequena. Tem ela 0,6mm., mas ela possui 6
camadas que são: Epitélio (a camada externa), Bowman (a meio externa),
Estroma (a do meio), Descemet (a meio interna), Endotélio (a camada interna) e
sua zona óptica central, opticamente pura, tem 6mm. de diâmetro, sendo daí para
maior, composta de aberrações.
É, portanto, a córnea um elemento de suma importância no sistema
dióptrico do aparelho visual, pois com sua curva acentuada, é o principal meio que
faz com que os raios paralelos, que vem do infinito, se convirjam e cheguem
juntos à fóvea central.
Íris: É o colorido do olho. Trata-se de uma membrana de forma circular,
com 12mm. de diâmetro com uma abertura circular, no centro, chamada de
"pupila", cujo diâmetro médio é de 4,4mm. (em ambiente interno). A pupila tem
uma aparência preta, mas é totalmente transparente e todas as imagens que
vemos passam através dela.
A íris fica localizada entre a córnea e o cristalino. Ela funciona como se fora
uma espécie de diafragma de máquina fotográfica. Quando exposta a muita
luminosidade, diminui sua abertura central, e ao contrário, quando exposta a
pouca luminosidade, dilata-se, aumentando o tamanho da pupila. Sua função é
controlar a entrada de luz no olho e tem papel preponderante na acuidade visual.
Humor Aquoso: trata-se de uma substância semi-líquida, transparente,
semelhante a uma gelatina incolor. Esta substância preenche a câmara anterior do
olho e, pela sua pressão interna, faz com que a córnea se torne protuberante.
O humor aquoso é renovado lenta e constantemente e o seu excesso é
escoado pelo canal de Schlemn. Quando este canal entope, o olho fica com
excessiva pressão, sendo uma das causas do glaucoma, doença que danifica a
fóvea central, podendo causar cegueira parcial.
29
Cristalino: Corpo aproximadamente biconvexo, em forma de lente,
transparente, com um poder dióptrico de perto de +14,00 diop., localizado logo
atrás da íris, entre a câmara anterior e a câmara posterior do olho. A função
principal do cristalino é permitir a visão nítida em todas as distâncias. Quando se
olha para perto, o cristalino torna-se convergente, aumentando o seu poder de
refração e quando se olha para longe, torna-se menos convergente, diminuindo
seu poder dióptrico. Isso faz com que a visão seja nítida em todas as distâncias. O
cristalino é uma lente que, através da sua variação dióptrica, conhecida como
acomodação, torna possível visão nítida, para perto, para longe e para todas as
distâncias. Esta acomodação diminui, à medida que os anos passam, até que
surge a presbiopia.
Músculo Ciliar: Quem promove a acomodação, feita pelo cristalino, é o
músculo ciliar, que o circunda, através de pequenos ligamentos ciliares.
Corpo Vítreo: É também conhecido como “Humor Vítreo”. É uma
substância totalmente transparente, semelhante ao humor aquoso, que preenche
internamente o globo ocular, fazendo com que tome a forma aproximada de uma
esfera, com a protuberância da córnea.
Esclerótica: Também conhecida como esclera. É o conhecido " Branco do
Olho " e trata-se de uma camada que envolve externamente o globo ocular.
Coróide: Trata-se de uma membrana conjuntiva, localizada entre a
esclerótica e a retina que liga o nervo óptico à ora serrata e nutre a retina.
Também conhecida com "úvea" e é assim chamada porque é toda entrecortada de
vasos sangüíneos, numa verdadeira trama de pequenas veias que envolvem o
globo ocular, tornando a câmara posterior um local escuro, condição primordial
para uma boa visão. Quando observa-se a pupila, tem-se a impressão de ser ela
preta mas é apenas a câmara posterior que é escurecida pela coróide, dando a
falsa impressão da pupila ser preta.
Retina: É a camada que envolve internamente ¾ partes do globo ocular e
tem papel importantíssimo na visão. É ela composta de milhares de células
sensíveis à luz, conhecidas como fotossensoras. Estas células são conhecidas
30
como: Cones (pertinentes à visão a cores) e Bastonetes (são os que proporcionam
a visão em preto e branco e visão noturna).
A retina, na sua área periférica, oferece uma acuidade visual de apenas
1/10 ou 20/200 que é uma visão deficiente, obtida quando se vê somente a maior
letra do quadro de optotipos.
Fóvea Central: Fica localizada no fundo da retina, ligeiramente para o lado
temporal e seu tamanho é de 3mm. de largura por 2mm. de altura. Como se nota
é bem pequena e é nela onde há o encontro focal dos raios paralelos que
penetram no olho. A fóvea é de suma importância para a visão pois a acuidade
visual, nela obtida, e de 10/10 ou 20/20 (um inteiro), ou 100%, ou seja, a visão
normal de uma pessoa emétrope. Fora da fóvea a acuidade visual vai
gradativamente perdendo a eficiência, à medida que a concentração de cones, vai
reduzindo. Basicamente a fóvea é composta de três cones: um para a cor verde,
outro para a amarela e outro para a vermelha.
2. Ponto cego
Ponto cego: O ser humano tem um pequeno ponto cego no olho. Fica
localizado no fundo da retina. Está situado ao lado da fóvea e é o ponto que liga a
retina ao nervo óptico. Estranhamente é desprovido de visão. Na figura ao lado é
representado pelo ponto amarelo
Nervo óptico: É um grupo de fibras nervosas, de forma tubular, com
algumas artérias, que conduz as imagens captadas pela retina e fóvea, para o
córtex cerebral. Seu ponto de ligação com a retina é o ponto cego do olho.
Músculos externos: Também conhecidos como "extrínsecos". Os globos
oculares têm seus movimentos conduzidos pelos músculos externos. Quatro
31
destes músculos são chamados de "reto" e são os seguintes: Reto superior
(responsável pela movimentação do globo para cima), Reto inferior (responsável
pela movimentação do globo para baixo), Reto interno (responsável pela
movimentação do globo para o lado nasal) e Reto externo (responsável pela
movimentação do globo para o lado temporal).
Outros dois músculos são conhecidos como oblíquos: Oblíquo superior e
Oblíquo inferior, ambos responsáveis pelos movimentos rotativos do olho.
2. GLAUCOMA – EPIDEMIOLOGIA
32
O glaucoma é uma neuropatia óptica progressiva, caracterizada por lesão
do nervo óptico associada a defeitos funcionais característicos no campo visual.
Esta doença pode ser classificada conforme os mecanismos de obstrução da
drenagem do humor aquoso em: glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA),
glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) e glaucoma secundário (SHIELDS
et al,1996). Segundo estimativas realizadas por Quigley e Broman (2006), o
glaucoma é considerado como umas das principais causas de cegueira em todo o
mundo.
Estudos epidemiológicos prévios observaram que a prevalência do
glaucoma varia dentre as diversas raças. De fato, um estudo realizado na região
leste de Baltimore - Estados Unidos comparou a prevalência de GPAA entre dois
diferentes grupos étnicos dentro de uma mesma amostra (2395 negros e 2395
brancos), (TIELSCH et al, 1991).
Este estudo observou que os pacientes da raça negra apresentavam taxas
de prevalência de GPAA três a quatro vezes maiores do que os pacientes da raça
branca. A prevalência do GPAF também varia conforme o grupo étnico avaliado.
Estudos populacionais prévios sugerem que a prevalência desta doença é
bem maior em esquimós e asiáticos, quando comparados com populações da
Europa e dos Estados Unidos (FOSTER et al, 2002). As populações da África
apresentariam uma taxa de prevalência intermediária quando comparados aos
asiáticos europeus (FOSTER et al, 2002).
Entretanto, um estudo conduzido na Itália observou taxas de prevalência de
GPAF mais elevadas do que as observadas em outras populações européias, e
sugeriu que a prevalência deste tipo de glaucoma, em indivíduos não-asiáticos,
seja mais elevada do que previamente se imaginava (BONOMI ET al, 2000).
Em 2006, um estudo estimou que o número de pessoas com glaucoma em
todo o mundo, no ano de 2010 será de 60,5 milhões de pessoas - 45 milhões com
GPAA e 15 milhões com GPAF. Ainda, segundo as estimativas desta pesquisa, a
cegueira bilateral acometerá 4,5 milhões de pacientes com GPAA e 3,9 milhões de
pacientes com GPAF (QUIGLEY, 2006). As estimativas apresentadas sobre a
prevalência do glaucoma foram baseadas em alguns estudos epidemiológicos
33
prévios, selecionados segundo critérios específicos relacionados à avaliação dos
pacientes, realização de exames de campo visual (CV), escolha da amostra, taxas
mínimas de participação da população-alvo (>50%) e critérios diagnósticos
utilizados (QUIGLEY, 2006).
Devido a inexistência de estudos sobre a prevalência do glaucoma na
América Latina, as estimativas da prevalência do GPAA desta região foram
calculadas a partir das taxas de prevalência observadas em estudos conduzidos
em populações hispânicas residindo nos Estados Unidos da América (QUIGLEY et
al, 2006), enquanto que as estimativas da prevalência do GPAF foram calculadas
a partir das taxas de prevalência observadas em sete estudos conduzidos em
populações de origem européia (TIELSCH et al, 1991).
De acordo com estimativas da Organização das Nações Unidas, a
população total da América Latina seria de 558,3 milhões de habitantes em 2005
(ONU, 2006). O Brasil teria 186,4 milhões de habitantes (em 2005) e perfaria
aproximadamente um terço da população da América Latina (ONU, 2006).
Segundo os dados do Censo Nacional realizado pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE) em 2000 (IBGE, 2006), 53,7% da população
brasileira se considera da raça branca, enquanto que 6,2% da população se
considera da raça negra e 38,4% se considera da raça mulata (miscigenação da
raça branca com negra).
Dessa maneira, é provável que os diferentes grupos étnicos que compõem
cada nação latino-americana, em particular o Brasil, apresentem diferentes taxas
de prevalência do glaucoma.
A epidemiologia é uma ciência médica fundamental que se concentra na
distribuição e nos determinantes da freqüência das doenças na população
humana (GREENBERB et al, 2005). O conhecimento sobre quem pode
desenvolver uma determinada doença e em quais circunstâncias eles estão
propensos a desenvolvê-las é essencial à prática diária da medicina, e representa
relevante informação no processo de aprimoramento das condições de saúde de
uma população (GREENBERB et al, 2005).
34
Assim, conhecer a epidemiologia de uma das principais causas de
cegueira no mundo, em nosso meio, é imprescindível não só para a avaliação de
cada paciente, como também para planejar eventuais políticas de saúde pública
que tenham como objetivo prevenir a cegueira pelo glaucoma.
35
3. REVISÃO DA LITERATURA
3.1 Conceito
A Academia Americana de Oftalmologia define o glaucoma de maneira
semelhante à definição utilizada pelos estudos epidemiológicos, visto que ambas
adotam o conceito de lesão no órgão alvo (FOSTER et al, 2002). Assim, o
glaucoma é definido como uma neuropatia óptica progressiva, caracterizada por
lesão do nervo óptico associado a defeitos funcionais característicos no campo
visual (CV).
3.2 Fisiopatologia do Glaucoma
A pressão intra-ocular (PO) é reconhecida como o principal fator de risco
para o desenvolvimento do glaucoma. Contudo, sabe-se que a neuropatia óptica
glaucomatosa ocorre em pacientes que apresentam níveis de PO dentro dos
limites da normalidade, assim como alguns pacientes que apresentam níveis
elevados de PO não chegam a desenvolver a doença (SIGAL et al, 2005). Nesse
contexto, acredita-se que o desenvolvimento da lesão glaucomatosa dependeria,
dentre outros fatores, dos níveis de PO e da susceptibilidade individual de cada
paciente. Ou seja, o glaucoma ocorreria nos casos em que os níveis de PO se
apresentem suficientemente elevados para um determinado indivíduo. Entretanto,
as características anatômo fisiológicas individuais que predisporiam a uma maior
susceptibilidade ao dano glaucomatoso permanecem mal compreendidas.
Recentes estudos vêm estudando a cabeça do nervo óptico como uma
estrutura biomecânica, caracterizada pelas propriedades do tecido conectivo das
várias estruturas anatômicas que a formam (lâmina cribrosa, esclera peri-papilar,
parede do canal neural) (SIGAL et al, 2005). Segundo estes estudos, níveis
suficientemente elevados de PO podem provocar deformações temporárias e/ou
permanentes (deformação plástica) na estrutura biomecânica da cabeça do nervo
óptico, em particular num deslocamento posterior da lâmina cribrosa e da esclera
peripapilar. As variações anatômicas das
estruturas biomecânicas que formam a cabeça do nervo nos diferentes indivíduos
determinariam o grau de susceptibilidade a estas deformações. Uma vez
36
estabelecidas, essas lesões permanentes predisporiam as fibras nervosas ao nível
da cabeça do nervo óptico à lesão glaucomatosa, seja pelo mecanismo mecânico
e/ou vascular (BURGOYNE et al, 2005).
3.3 Classificação do Glaucoma
O glaucoma pode ser classificado segundo os mecanismos de obstrução da
drenagem do humor aquoso em: primário de ângulo aberto, primário de ângulo
fechado, e secundário (SHIELDS et al, 1996).
O Glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA) é a forma mais freqüente do
glaucoma, onde se acredita que a resistência à drenagem do humor aquoso
ocorreria principalmente a nível ultra estrutural da malha trabecular e dos tecidos
adjacentes (SHIELDS et al, 1996). O GPAA pode ser subdividido em duas formas
principais: o glaucoma de pressão intra-ocular alta e o glaucoma de pressão
normal (SHIELDS et al, 1996). Esta subdivisão é baseada no nível da PO,
utilizando um valor limítrofe arbitrário de 21 mmHg.
O Glaucoma primário de ângulo fechado (GPAF) representa uma doença
provocada por várias anormalidades que apresentam como característica comum
a aposição mecânica da malha trabecular pela periferia da íris (TELLO et al,
2002). Estas anormalidades podem levar ao aumento da PO e conseqüente dano
glaucomatoso. Dentre os possíveis mecanismos responsáveis pelo aumento da
PO no GPAF, poderiam ser citados: o fechamento angular aposicional levando a
obstrução mecânica da drenagem do humor aquoso a nível pré-trabecular; o
fechamento angular por goniosinéquias levando a obstrução mecânica da
drenagem do humor aquoso a nível prétrabecular; o fechamento angular
aposicional levando a obstrução da drenagem do humor aquoso a nível trabecular
- devido a alterações ultra-estruturais da malha trabecular provocadas pela
fricção/contato prolongado da íris com o trabeculado (SHIELDS et al, 1996).
O glaucoma secundário representa casos onde uma anormalidade ocular
e/ou sistêmica primária seria responsável pelo aumento da PO acima dos limites
da normalidade, levando a neuropatia óptica glaucomatosa (SHIELDS et al, 1996;
FOSTER et al, 2002). Essas anormalidades primárias podem incluir: processos de
37
neovascularização, uveítes, trauma, anormalidades relacionadas ao cristalino. O
glaucoma pseudo-exfoliativo e glaucoma pigmentar podem ser considerados
casos de GPAA ou casos de glaucoma secundário (FOSTER et al, 2002). Até a
presente data, em estudos epidemiológicos, preconiza-se classificar estas duas
formas de glaucoma como variantes do GPAA (FOSTER et al, 2002).
Podemos ainda citar o Glaucoma congênito que é uma forma rara de
glaucoma. Crianças que apresentam essa patologia podem nascer com pressão
intraocular elevada ou podem desenvolver seu aumento durante as primeiras
semanas de vida. Embora em diferentes níveis meninos apresentem maior
frequência com relação a meninas. O Glaucoma infantil também é um glaucoma
congênito. Contudo, o termo infantil é utilizado porque a pressão intraocular
começa a elevar-se em algum momento durante os primeiros anos de vida. A
causa para este aumento da PIO é basicamente a mesma do glaucoma congênito,
embora ocorra mais tarde devido à maior maturidade do ângulo da câmara
anterior do olho.
Devido ao estágio de desenvolvimento mais avançado do sistema de
escoamento do líquido intraocular, a PIO pode ser normal durante os primeiros
anos da infância com aumento progressivo posterior. O glaucoma juvenil é um
aumento da PIO que ocorre tardiamente na infância ou no jovem adulto, sendo
frequentemente hereditário. As características clínicas, assim, como o tratamento
do glaucoma juvenil, são bastante similares ao encontrado no glaucoma crônico
de ângulo aberto do adulto. Crianças também podem apresentar outros tipos de
doença como, por exemplo, glaucoma secundário a acidentes e inflamações, que
são semelhantes àquelas encontradas em adultos.
3.4 Distribuição das Taxas de Cegueira
Apesar de ser um processo irreversível, a cegueira pelo glaucoma pode ser
prevenida. O diagnóstico precoce e a identificação dos casos que apresentam um
maior risco de desenvolver a cegueira podem possibilitar uma aplicação adequada
dos limitados recursos de saúde pública para uma efetiva prevenção da cegueira
pelo glaucoma.
38
Conforme comentado previamente, o GPAA é mais prevalente em
populações da raça negra. Além disso, estudos prévios observaram que as taxas
de cegueira secundária ao GPAA são mais altas nos indivíduos da raça negra
quando comparados aos da raça branca (TIELSCH et al, 1991). Dessa maneira, o
GPAA em indivíduos da raça negra parece não ser apenas mais comum, mas
também mais agressivo do que nos indivíduos da raça branca.
Estudos recentes sugerem que o GPAF é uma condição mais agressiva
que o GPAA, chegando a ser responsável, em todo o mundo, por metade dos
casos de cegueira bilateral causadas por todos os tipos de glaucoma (FOSTER,
2002; QUIGLEY et al, 2001). Além disso, estima-se que os pacientes portadores
de glaucoma de ângulo fechado evoluam para a cegueira numa freqüência até
duas vezes maior que pacientes com glaucoma de ângulo aberto.
Diversos estudos epidemiológicos consideram a presença de uma AV pior
ou igual a 20/200 a 20/400 no melhor olho com a melhor correção como o critério
para estabelecer o diagnóstico de cegueira.
3. Fibras nervosas na retina.
Fibras nervosas (*) na retina. Fonte: INESP
39
4. Nervo óptico normal
O segmento posterior do olho (fundo) com nervo óptico normal (seta) Fonte: INESP
5. Disco óptico escavado
Segmento posterior do olho (fundo) com disco óptico (seta) escavado (*) Fonte: INESP
3.5 Sintomas
O paciente com glaucoma não percebe nada de incomum por um longo
período. Em alguns casos, a pessoa perde boa parte de seu campo visual sem ter
percebido. Portanto, o glaucoma deve ser ativamente pesquisado e seu
diagnóstico não pode ser postergado, até que os primeiros sintomas apareçam.
Nos raros casos de glaucoma agudo, a situação é um pouco diferente. Em
virtude do aumento súbito e extremo da pressão intraocular, existem sintomas
mais recorrentes como cefaléia, náusea, vômito, distúrbios visuais e olho
vermelho. O glaucoma agudo quase sempre obriga o paciente a procurar,
rapidamente, um oftalmologista. Contudo, ocasionalmente, os sintomas são pouco
específicos e sem dor ocular, o que prejudica o diagnóstico.
40
4. DIAGNÓSTICO DO GLAUCOMA
Tanto pacientes quanto médicos tendem a subestimar o valor do
diagnóstico. O que está em primeiro lugar em suas mentes é obter e proporcionar
o tratamento eficaz. Entretanto, o fundamental para o tratamento eficaz do
glaucoma ou de qualquer doença é um diagnóstico preciso.
São três os principais tipos de sinais que o especialista em glaucoma
considera ao fazer um diagnóstico: pressão intraocular, campo visual e a condição
do nervo óptico; e a variedade dos possíveis sintomas, como a capacidade
reduzida para ver objetos que não estejam bem à frente, capacidade reduzida
para perceber movimento e reconhecer cor etc.
Pressão Intraocular
A pressão intraocular sozinha é totalmente inútil como um sinal indicador
de que um determinado indivíduo tem glaucoma. Não obstante, é um fator
essencial, pois o glaucoma é uma condição pelo menos parcialmente relacionada
à pressão intraocular.
Campo Visual
Outro fator fundamental, mas não definitivo, é o campo visual do paciente.
O campo visual reduzido é um indicador menos sensível, mas mais específico, de
glaucoma do que a pressão intraocular acima de 21 mm Hg. No entanto, se os
médicos confiarem apenas no campo visual reduzido para detectar o glaucoma,
vai descartar quase todos que têm um glaucoma inicial. Mas quando há um defeito
no campo visual, esse defeito é um sinal que quase sempre indica que algo está
errado, embora esse algo não seja necessariamente glaucoma. O problema pode
se dever a um desprendimento de retina, esclerose múltipla, um nervo óptico com
um aspecto diferente de nascença ou várias outras condições. Não obstante, um
campo visual reduzido tem maior probabilidade de ser um sinal de glaucoma do
que uma pressão intraocular acima de 21 mm Hg.
41
Dano do Nervo Óptico
Os tecidos que podem estar danificados no glaucoma incluem a córnea, a
íris, o cristalino, a retina e, mais importante que todo, o nervo óptico. A
anormalidade do nervo óptico assume muitas formas em pacientes com glaucoma.
Uma das mais importantes é uma depressão do nervo óptico em forma de
tigela chamada “escavação”, que pode ser detectada olhando-se dentro do olho.
A escavação do nervo óptico é um dos sinais muito importantes da
presença de glaucoma. O simples fato de uma pessoa ter um nervo óptico
escavado não significa necessariamente que ela tem glaucoma. No entanto, em
geral, quanto maior a escavação, maior a probabilidade de glaucoma.
6. Nervo óptico sem sinais de “escavação”
Um nervo óptico (a área circular central) sem sinais de “escavação”, como está demonstrado pela
área branca relativamente pequena dentro do círculo maior
7A. Nervo óptico com uma pressão intraocular alta
A Figura 7.A mostra o nervo óptico de um paciente com uma pressão intraocular alta, mas um nervo óptico
que ainda parece saudável.
42
7B. Mesmo nervo depois de ter sido danificado pela pressão e ter se tornado
“escavado”
A Figura 7B mostra o mesmo nervo depois de ter sido danificado pela pressão e ter se tornado
“escavado”. A Figura 4 mostra um nervo escavado e com hemorragia.
Sintomas
Sinais como pressão intraocular elevada, campo visual reduzido e
escavação do nervo óptico, são alertas que chamam a atenção do médico para a
possibilidade de haver algo errado. Os sintomas são alerta tanto para o paciente
quanto para o médico. De muitas maneiras, são mais importantes do que os
sinais, porque mostram que seja o que for que esteja acontecendo está afetando a
saúde do paciente. E preservar ou melhorar a saúde do paciente é a tarefa
fundamental do médico. Por isso, os sintomas são especialmente importantes.
Mesmo que eles nem sempre sejam indicadores sensíveis de glaucoma, em
particular do glaucoma inicial, sempre são extremamente específicos, e sempre
precisam ser cuidadosamente considerados.
As cefaléias que ocorrem quando se lê ou quando se entra em locais
escuros, especialmente quando associadas à visão enevoada ou halos, são
fortemente sugestivas de um tipo de glaucoma. Visão embaçada e dores no olho
após exercício vigoroso sugerem outro tipo. Má percepção das cores e dificuldade
43
para enxergar à noite indica a possibilidade de outra variedade. A consciência de
que partes dos objetos vistos estão faltando – por exemplo, as primeiras letras das
palavras – é um indicador de que algo está errado, talvez uma degeneração
macular, talvez glaucoma, talvez outra coisa. Seja como for, todos estes sintomas
requerem explicações.
Um dos sintomas mais importantes do glaucoma é uma sensação geral de
que a visão deteriorou. Esta sensação geral pode simplesmente indicar que a
pessoa precisa de óculos novos ou tem uma catarata; no entanto, também pode
ser um sinal de algo mais sério, como glaucoma.
A Importância da Mudança
Talvez a coisa mais importante a ser buscada no diagnóstico do glaucoma
seja a ocorrência de mudança. Se a pressão intraocular aumentou em relação à
habitual, esse é um motivo de preocupação. Se o campo visual está menor do que
costumava estar, em geral algo está errado. Se a escavação do nervo óptico
aumentou de tamanho, esse é quase certamente um sinal de que a pessoa tem
glaucoma. Finalmente, se um paciente sabe que não consegue enxergar tão bem
quanto costumava enxergar, a razão disso pode ser o glaucoma.
A probabilidade da presença de glaucoma aumenta em relação à
proeminência destes vários sinais e sintomas dos vários tipos de glaucoma. Esses
sinais e sintomas alertam o paciente e o médico para a possibilidade da presença
de glaucoma; eles indicam probabilidades.
Saber que é alta a probabilidade de glaucoma é obviamente um passo
crucial para o tratamento apropriado. Entretanto, um simples diagnóstico de
“glaucoma”, sem nenhuma informação sobre a causa ou o curso clínico provável
da doença em um determinado indivíduo, é de quase nenhuma ajuda na decisão
sobre o tratamento adequado.
44
“TESTE DO OLHINHO”.
Este teste baseia-se na percepção do reflexo vermelho que aparece ao ser
incidido um feixe de luz sob a superfície retiniana. Para que este reflexo possa ser
visto, é necessário que o eixo óptico esteja livre, isto é, sem nenhum obstáculo à
entrada e à saída de luz pelo orifício pupilar.
Trata-se de um exame muito simples, rápido e indolor. O único
equipamento necessário é um oftalmoscópio direto. A sala do exame deve ser
escurecida, e um auxiliar deve segurar com delicadeza a cabeça do bebê. O
oftalmoscópio deve ser posicionado a uma distância de aproximadamente 30 cm
de cada olho do bebê, e o reflexo vermelho deve ser visto facilmente, homogêneo
e simétrico em ambos os olhos. O teste pode ser realizado em menos de 5
minutos e pode ser feito por qualquer pediatra treinado. Quando o pediatra
conseguir identificar o reflexo vermelho de ambos os olhos, o resultado é “normal”,
mas se tiver dificuldade, o bebê deve ser encaminhado ao oftalmologista com
urgência.
O “teste do olhinho” pode detectar qualquer patologia que cause obstrução
no eixo visual como catarata, glaucoma congênito e qualquer outra patologia
ocular que cause opacidade de meios, como opacidades congênitas de córnea,
tumores intra-oculares grandes, inflamações intra-oculares importantes ou
hemorragias intra-vítreas.
4.1 Tratamento
O glaucoma pode ser tratado utilizando-se colírios, medicamentos orais,
cirurgia a laser; cirurgias convencionais e uma combinação desses métodos. O
propósito do tratamento é impedir a perda visual ainda maior. Manter a pressão
intraocular em níveis baixos, sob controle, é a chave para a prevenção da perda
visual nos casos do glaucoma.
Todos os colírios podem, inicialmente, causar sensação de ardência ou
queimação. Isso frequentemente ocorre devido ao agente antibacteriano presente
nas soluções de colírio e não ao medicamento antiglaucomatoso em si. Apesar de
desconfortável, este não dura mais do que alguns segundos.
45
Ocasionalmente os colírios não são suficientes para controlar a PIO.
Quando isso ocorre, a medicação via oral deve ser prescrita em adição aos
colírios. Essa medicação, que apresenta mais efeitos adversos do que os colírios
também agem diminuindo a torneira do olho, com vistas a reduzir a produção do
líquido intraocular.
4.2 Cirurgia
A cirurgia a laser tornou-se um método popular como passo intermediário
entre drogas e a cirurgia tradicional. O tipo mais comumente empregado para o
glaucoma de ângulo aberto é chamado trabeculoplastia. Este procedimento dura,
em média, 10 a 20 minutos, sem dor. O procedimento pode ser realizado no
consultório médico. Ao contrário do que muitas pessoas pensam, o laser não
“fura” o olho, seu feixe é focalizado acima do ponto de drenagem do olho e, com o
seu calor intenso, faz com que algumas áreas do mecanismo de drenagem abramse, resultando em uma passagem mais fácil do fluido intraocular para fora do olho.
Logo após o procedimento cirúrgico a laser, o paciente pode retomar suas
atividades normais, necessitando apenas do acompanhamento médico para a
verificação da pressão do olho em uma ou duas horas depois da cirurgia.
Aproximadamente 80% dos pacientes respondem suficientemente bem,
adiando um procedimento cirúrgico mais complexo. A medicação utilizada pelo paciente deve continuar após a cirurgia, até que o médico observe a real diminuição
da pressão ocular. Catarata não é um efeito adverso do laser e as complicações
são insignificantes, daí a importância dessa especialidade.
A cirurgia tradicional, chamada de trabeculectomia, é realizada pelo
cirurgião na remoção de uma pequena parte da malha trabecular – ponto de
drenagem, que facilita a saída do humor aquoso, reduzindo a pressão. Para
realizar esse procedimento, geralmente aplica-se anestesia local, tanto a nível
ambulatorial como hospitalar. É necessário saber que a visão não será a mesma
após a cirurgia durante algumas semanas.
A
trabeculectomia,
apesar
de
ser
considerada
um
procedimento
46
relativamente seguro, após um prazo de cinco anos acomete aproximadamente
um terço de seus pacientes com a catarata. Talvez 10 a 15% dos pacientes
necessitem de alguma cirurgia adicional.
8. Trabeculectomia em glaucoma congênito
Trabeculectomia em glaucoma congênito. Fonte: INESP
9. Glaucoma por bloqueio celular
No glaucoma por bloqueio celular, o humor aquoso é direcionado para a câmara vítrea.
Fonte: INESP
47
10. Inchaço da câmara vítrea
O inchaço da câmara vítrea empurra o diafragma íris-cristalino para frente, levando ao
fechamento angular. Fonte: INESP
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5. A ASSISTENCIA DE ENFERMAGEM AO PACIENTE
O diagnóstico e tratamento precoces do glaucoma são fundamentais para
prevenção da perda visual, porém dependem do conhecimento e da conduta das
pessoas, para que se realizem. É de grande importância que funcionários de
instituições hospitalares estejam capacitados a orientar e informar pacientes e
pessoas do seu meio social a respeito do glaucoma e de sua prevenção. Essa
intervenção educativa poderá propiciar a conduta preventiva, necessária em
relação ao glaucoma.
A enfermagem precisa ter conhecimentos acerca das principais alterações
visuais dos pacientes, uma vez que presta o cuidado de modo integral e os
assistem em terapêuticas que trazem em suas complicações implicações para o
sistema visual. Deve ainda manter a atenção para a identificação, registro e
comunicação dessas alterações e também pode elaborar um plano de cuidados
de enfermagem para preveni-las. Como membro da equipe é um importante
colaborador para as questões que envolvem a saúde ocular desses pacientes
(CINTRA, 2006).
49
CONCLUSÃO
A população de glaucomatosos em todo o mundo é um número
epidemiológico muito expressivo e é a grande causa de cegueira nos indivíduos,
diminuindo a possibilidade de uma vida plena. Diante do exposto, conclui-se que a
melhor maneira de tratar o glaucoma é a prevenção.
É necessário que sejam criados grupos de apoio a estes pacientes que
fazem uso constante de medicação, assim como medidas que informem a
população sobre a prevenção, fatores de risco e a importância da aderência ao
tratamento do glaucoma, assim como elaborar um sistema para detectar as falhas
ocorridas quando esse paciente não adere totalmente ao tratamento. Viabilizar a
possibilidade de se criar setores e intercambio entre prefeituras, no intuito de
verificar a necessidade socioeconômica desse paciente, o que muitas vezes pode
ser a causa da não aderência ao tratamento.
50
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