Zurich rural
Cliente Associado
Cliente nº.
Apólice nº.
Gestor de Negócio
Mediador
Alvo de Mercado
Contrato regulado pela Lei Portuguesa? S
N
Se não, indique qual
Identificação do Tomador do Seguro
Nome
Repartição
NIF
Cód. Área
Designação Actividade
CAE
N.º de Empregados
Volume de Facturação
€
Morada
_
Código Postal
Localidade
Fax:
Telemóvel
Telefone
Tem seguros noutro Segurador?
S
Se sim, indique qual
N
Objecto Seguro
Prédio
Moradia
Andar
O objecto seguro destina-se a servir
de garantia a algum empréstimo?
S
Loja
€
Conteúdo
A favor de quem?
N
Se se tratar de propriedade horizontal, indicar fracção
Capital
Fracção de propriedade horizontal
Nº matriz
Indicar por extenso
Número de imóveis que se seguram ou onde se situam os bens a segurar
Os Imóveis
Imóvel
1
Ocupação
Habitação
Construção
(materiais de)
Ano de
construção
Nº de pisos
Cobertura
Combustíveis
Telha
Incombustíveis
Placa
Construção anti-sísmica
Lusalite
Misto
Outra
% incombustíveis
Qual?
MOD. 230010 06.10
Zonas de cor a preencher pela Companhia
Proposta de Seguro (Preencher com maiúsculas)
Os Imóveis (cont.)
Imóvel
Ocupação
Construção
(materiais de)
2
Ano de
construção
Nº de pisos
Combustíveis
Telha
Incombustíveis
Placa
Construção anti-sísmica
Lusalite
Misto
Outra
Qual?
% incombustíveis
3
Combustíveis
Telha
Incombustíveis
Placa
Construção anti-sísmica
Lusalite
Misto
Outra
Qual?
% incombustíveis
4
Combustíveis
Telha
Incombustíveis
Placa
Construção anti-sísmica
Lusalite
Misto
Outra
Qual?
% incombustíveis
5
Cobertura
Combustíveis
Telha
Incombustíveis
Placa
Construção anti-sísmica
Lusalite
Misto
Outra
Qual?
% incombustíveis
Pessoa que fica Garantida pelo Risco de Morte ou Invalidez Permanente Total
Nome
Data de Nascimento
Relação com o segurado
Caracterização do Risco
S
Já teve algum incêndio ou roubo nos seus bens?
N
Pormenorize
Estado das canalizações
Existem contiguidades ou ocupações perigosas?
Tem piscina?
S
N
Está próximo de árvores? S
N
Canalização pública?
S
S
Quais?
N
Usa gás Butano
Propano
Cap. recipiente?
N
A que distância se encontra a mais próxima corporação de bombeiros?
A localidade onde se encontram os bens a segurar tem telefone?
S
E o posto da PSP ou GNR?
N
Há vizinhança próxima e permanente?
A habitação está permanentemente ocupada?
Qual a distância a que se encontra do local mais frequentado?
Em caso negativo, qual o tempo máximo de desocupação?
Tem dispositivos de segurança ou alarme? S
N
Quais?
O objecto seguro fica próximo do mar, rio, lago ou represa?
S
S
N
Pormenorize
N
S
N
Segurança
Localização
Boa
Alarme
Sinalização
Má
Tipo
s/L.B.M.
Sprinklers: 1f
c/L.B.M.
RIA 50 m3
Portas blindadas
Quantidade
RIA 100 m3
BI+RIA 50/100 m3
2f
SADI (Sist. automático de detecção de incêndio com ligação aos bombeiros)
Outros
Grades nas janelas
Capacidade
Sistemas de prevenção / protecção contra incêndios:
m2
Área protegida
Má
Fechaduras de trancas ou de segurança equivalente
Extintores
SADI:
Boa
SADI sem ligação aos bombeiros
Pormenorize
Localização de Risco
Local do Risco
Freguesia
Conselho
Confrontações
na falta de n.º de polícia
Norte
Sul
Código
Poente
Nascente
Discriminação dos Objectos a Segurar / Capitais
1. Habitação
Objecto seguro
Capital
Taxa
Prémio
€
0
€
€
0
€
€
0
€
Objectos de ouro, prata e jóias
€
0
€
Quadros (indicar autores)
€
0
€
Antiguidades e objectos de arte
€
0
€
Colecção de moedas e selos
€
0
€
Outros objectos especiais
€
0
€
Total dos objectos valiosos
€
0
€
Imóvel:
/00
Conteúdo:
Bens do senhorio (descriminar):
Dinheiro (não deve exceder 250 euros)
/00
/00
Objectos valiosos:
/00
/00
/00
/00
/00
/00
Discriminação dos objectos valiosos quando o valor exceder os 1.250 euros
€
€
€
€
€
Móveis e adornos mobiliários
€
Alcatifas, carpetes e cortinados
€
Candeeiros
€
Roupas e calçado
€
Livros
€
Loiças e trem de cozinha
€
Electrodomésticos (máquina de lavar, etc)
€
Pequenos electrodomésticos
€
Rádios
€
Televisores
€
Vídeo / câmara
€
Alta fidelidade
€
Discos e cassetes
€
Máquina fotográfica
€
Máquina de filmar / projectar
€
Rendas
€
Benfeitorias
€
Capital
Total do conteúdo da habitação
Prémio
€
€
2. Exploração rural
Objecto seguro
Imóvel:
Capital
Taxa
Prémio
€
0
€
€
0
€
€
0
€
€
0
€
/00
Conteúdo:
Bens do senhorio (descriminar):
/00
Animais de capoeira (descriminar):
/00
Gado (descriminar):
/00
2. Exploração rural (cont.)
Objecto seguro
Capital
Taxa
Prémio
Outros bens (descriminar):
€
0
€
€
0
€
/00
Benfeitorias (descriminar):
/00
Capital
Total do conteúdo rural
Prémio
€
€
Quadro I - Avaria de Máquinas
Tipo de máquinas
Elevadores
Gerador de emergência
Máquinas agrícolas
Grupo pressostático
Aquecimento, ventilação e ar condicionado
Tipo
Estado das máquinas
Bom
Regular
Mau
Pormenorize
Contrato de manutenção a cargo de
Existem condições que provoquem vibrações (por exemplo trânsito intenso, linhas férreas, etc.)?
S
N
Pormenorize
Existem contiguidades perigosas?
S
N
Pormenorize
Descrição das Máquinas a Segurar
Quant.
Tipo
Marca
Modelo
N.º de série
Ano
Valor
€
€
€
€
Franquia
Total
€
Riscos Complementares
Objecto seguro
Capital
Taxa
Prémio
0
€
0
€
Valor de substituição
0
€
Riscos eléctricos
€
0
€
Avaria de máquinas (preencher quadro I)
€
0
€
€
0
€
/00
Fenómenos sísmicos 100% a cargo da metrópole
Fenómenos sísmicos 75% a cargo da metrópole
/00
€
/00
Total do seguro
/00
/00
/00
Agravamentos:
Desabamentos
Objectos valiosos
Outros
Quais?
Descontos:
%
Imóveis
%
Recheio
P.P.I.
%
Franquia: Riscos eléctricos: 10% mín./ 100€
Avaria de máquinas: 10% mín./ 100€
Cobertura Base
Riscos comuns à função habitacional e à função rural
Incêndio, raio e explosão
Tempestades
Inundações
Danos por água
Furto ou roubo
Aluimento de terras
Demolição e remoção de escombros – até 5% do capital do
imóvel
! Queda de aeronaves
! Choque ou impacto de veículos terrestres
! Choque ou impacto de objectos sólidos
! Quebra ou queda de painéis solares
!
!
!
!
!
!
!
! Despesas de salvamento
! Privação temporária do uso do local arrendado ou ocupado - até
0,5% mensal s/ o capital do imóvel ou sobre o imóvel + conteúdo
ou 2% mensal sobre o capital do conteúdo
! Danos em bens do senhorio
! Perda de rendas – até 10% sobre o capital do imóvel
! Pesquisa de avarias – até 250 €
! Acidentes pessoais – até 50% do capital seguro no máximo de
5.000 €
! Greves, tumultos e alterações de ordem pública
! Actos de terrorismo, vandalismo, maliciosos ou de sabotagem
Riscos relativos à função habitacional
! Derrame acidental de óleo
! Quebra de espelhos, vidros e louça sanitária - até 0,5% sobre o
imóvel e conteúdo ou até 10% sobre o capital do conteúdo
! Roubo de dinheiro – até 2% do capital do conteúdo no máximo
! Quebra ou queda de antenas
! Mudança temporária – só conteúdo – máximo 750 €
! Responsabilidade civil do segurado e pessoas do seu agregado
familiar – até 10.000 €
de 250 €
Riscos realtivos à função rural
! Electrocussão
! Prejuízos indirectos – 30% sobre o valor da indemnização
! Gastos fixos – até 25% sobre o capital do conteúdo
! Responsabilidade civil do segurado emergente da sua actividade
rural – até 10.000 €
Actualização automática de capital
Cláusula de indexação de capitais
5% X
10%
15%
%
Declarações eventuais
Início e Duração do Contrato
Às
horas do dia
de
de
“Salvo acordo escrito do Segurador, a cobertura dos riscos a que esta apólice se refere, apenas se verifica a partir do momento em que
o prémio, ou fracção inicial, for pago”.
Ano e seguintes
Vencimento
Temporário por
dias Termo
Forma de Pagamento
Anual
Semestral
Trimestral
(Sujeito a limite mínimo por fracção)
Mensal
(Apenas por débito directo)
Único
Cobrança
Dinheiro/Cheque
Local de cobrança
Débito directo em conta
NIB
Por débito directo da minha conta de depósitos directos mencionada, autorizo a cobrança dos prémios apresentados pela
Zurich Insurance plc - Sucursal em Portugal relativa à apólice em referência.
Nome
Data de emissão
Assinatura
Informações
Autorizo a recolha dos meus dados e que os mesmos sejam processados e armazenados informaticamente, destinando-se à utilização nas
relações contratuais com a Zurich e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de
fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Cliente.
Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante
contacto directo ou por escrito, junto das Delegações da Zurich.
Autorizo igualmente a consulta e transferência dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às Empresas
que integram o Grupo, desde que compatíveis com a finalidade da recolha dos mesmos.
Assinaturas (Esta proposta deve ser assinada pelo Tomador do Seguro ou por quem o legalmente represente)
Declaro ter recebido as condições pré-contratuais relativas ao produto cujo contrato de seguro vou celebrar.
Ass:
Ao assinar abaixo declaro ainda que antes de me vincular me foram prestados todos os esclarecimentos que solicitei e dadas a conhecer
integralmente, de forma clara, por escrito e em língua portuguesa todas as informações relativas às condições do contrato e ao meu dever de
declarar o risco.
Ass:
O Mediador
Feito em
O Tomador do Seguro