Zurich equipamento electrónico
Cliente Associado
Cliente nº.
Apólice nº.
Linha de Negócio
Contrato regulado pela Lei Portuguesa? S
N
Mediador
Gestor de Negócio
Segmento
Alvo
Se não, indique qual
Identificação do Tomador do Seguro
Nome
Repartição
NIF
Cód. área
Data de nascimento
Nacionalidade
Sexo: M
N.º B.I.
F
Est. Civil: Sol Cas Div Viú Tem filhos?
S
N
Idade
Idade
Idade
Morada
_
Código postal
Localidade
Fax:
Telemóvel
Telefone
Ramo/Actividade
Habilitações
Profissão
Conta própria
CNP/CAE
Conta outrém
Tem seguros noutro Segurador?
S
N
Título
Se sim, indique qual
Objecto Seguro
Fixo
Móvel
O objecto seguro destina-se a servir de garantia a algum empréstimo?
S
N
A favor de quem?
Danos materiais, descrição do equipamento a segurar:
Quantidade
Marca
Modelo
N.º de série
Ano
Valor
€
€
€
€
€
Total
€
MOD. 230026 06.10
Zonas de cor a preencher pela Zurich
Proposta de Seguro (preencher com maiúsculas)
Condição do Equipamento
O equipamento é: Novo
Estado:
Alugado:
Bom
S
Usado
Regular
Ano de construção
Mau
Pormenorize
Custo mensal do aluguer
N
€
Existe(m) Equipamento(s) de Reserva
S
Especifique:
N
Contrato manutenção / garantia de acordo com as instruções do fabricante / fornecedor?
Tem pessoal especializado que se ocupe da manutenção?
S
S
N
N
Localização do Risco
Local do risco
Freguesia
Concelho
Características do local da instalação
Materiais de construção
Cobertura
Combustíveis
Telha
Incombustíveis
Placa
Misto
Lusalite
% incombustíveis
Ano de construção
Outra
Caracterização do Risco
Os bens seguros já foram objecto de algum acidente?
S
N
Pormenorize
Existem contiguidades ou ocupações perigosas?
S
N
Quais?
O local de risco fica próximo do leito de cursos de água, lagos, diques ou barragens?
S
N
Pormenorize
O local de risco fica isolado?
S
N
A que distância do centro?
Portadores Externos de Dados
Armazenagem: Dentro
Fora
Armários de: Madeira
Ar condicionado:
S
Aço
N
do centro de processamento de dados
Material à prova de fogo
Outro
Qual?
Pormenorize a instalação e funcionamento
Circunstâncias agravantes (nos locais de armazenagem)
Tubagens: Água
Quantidade
Vapor
Gás
Outras
Tipo de portadores
(discos magnéticos / fitas / cartões, etc)
Quais?
Tipo de informação
(histórica / variável)
Custo dos
portadores
Custo de reposição
da informação
€
€
€
€
€
€
Total
€
Segurança
Número médio de horas de operação
Por
dia
semana
mês
S
Em caso de sinistro, é possível utilizar outra unidade da empresa sem que seja necessário recorrer a terceiros?
N
Existem acordos especiais referentes à continuação do pagamento do aluguer e de outros gastos em caso de sinistro?
S
N
Pormenorize
A que outra unidade pode recorrer em caso de sinistro?
Nome
Morada
A utilização de uma unidade de terceiros está condicionada a condições especiais?
(período de espera, medidas de conversão, etc.)
S
N
Especifique
Já alguma vez utilizou uma unidade de terceiros? S
Quantos dias
N
duração
custo máximo
€
Valor seguro
(correspondente
a 12 meses)
Limite de indemnização por
Dia
Mês
Gastos para uma unidade de terceiros
€
€
€
Gastos adicionais de pessoal para utilização da unidade de terceiros
€
€
€
Gastos de transporte com a unidade de terceiros
€
€
€
Gastos economizados devido a sinistro
€
€
€
Total
€
€
€
Condições pretendidas: Período de indemnização:
Franquia a cargo do segurado:
Outras
Meses:
Indemnizações diárias:
Quais?
Riscos Complementares (Opcionais)
Valor novo de reposição
Remoção de escombros
Greves, tumultos e alterações de ordem pública
Extinção da cobertura do contrato de manutenção
Falha da instalação de ar condicionado
Riscos de tempestades e acção de ventos
Fenómenos sísmicos
Horas extraordinárias, trabalho nocturno, trabalho em
feriados ou transportes expresso
Actos de terrorismo, vandalismo, maliciosos ou sabotagem
Encargos com transporte aéreo
Risco, furto ou roubo
Declarações Eventuais
Início e Duração do Contrato
Às
horas do dia
de
de
“Salvo acordo escrito do Segurador, a cobertura dos riscos a que esta apólice se refere, apenas se verifica a partir do momento em que
o prémio ou fracção inicial for pago”.
Ano e seguintes
Vencimento
Temporário por
dias Termo
Forma de Pagamento
Anual
Semestral
Trimestral
(Sujeito a limite mínimo por fracção)
Mensal
(Apenas por débito directo)
Único
Cobrança
Local de cobrança
NIB
Débito directo em conta
Por débito directo da minha conta de depósitos directos mencionada, autorizo a cobrança dos prémios apresentados pela
Zurich Insurance plc - Sucursal em Portugal relativa à apólice em referência.
Nome
Data de emissão
Assinatura
Informações
Autorizo a recolha dos meus dados e que os mesmos sejam processados e armazenados informaticamente, destinando-se à utilização nas
relações contratuais com a Zurich e seus subcontratados. As omissões, inexactidões e falsidades, quer no que respeita a dados de
fornecimento obrigatório, quer facultativo, são da responsabilidade do Cliente.
Os interessados podem ter acesso à informação que lhes diga respeito, solicitando a sua correcção, aditamento ou eliminação, mediante
contacto directo ou por escrito, junto das Delegações da Zurich.
Autorizo igualmente a consulta e transferência dos dados pessoais disponibilizados, sob regime de absoluta confidencialidade, às Empresas
que integram o Grupo Zurich, desde que compatíveis com a finalidade da recolha dos mesmos.
Coberturas
Cobertura
Capital
Danos materiais
Taxa
Prémio
€
0
€
€
0
€
€
0
€
€
0
€
Greves, tumultos e alterações de ordem pública
€
0
€
Actos de terrorismo, vandalismo, maliciosos ou sabotagem
€
0
€
€
0
€
€
0
€
€
0
€
€
0
€
Portadores externos de dados
Aumento do custo da operação
Valor novo de reposição
Fenómenos sísmicos
Extinção de contrato de manutenção
Falha da instalação de ar condicionado
Total
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/00
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Assinaturas (Esta proposta deve ser assinada pelo Tomador do Seguro ou por quem o legalmente represente)
Declaro ter recebido as condições pré-contratuais relativas ao produto cujo contrato de seguro vou celebrar.
Ass:
Ao assinar abaixo declaro ainda que antes de me vincular me foram prestados todos os esclarecimentos que solicitei e dadas a conhecer
integralmente, de forma clara, por escrito e em língua portuguesa todas as informações relativas às condições do contrato e ao meu dever de
declarar o risco.
Ass:
O Mediador
Feito em
O Tomador do Seguro