UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS – UFG
FACULDADE DE MEDICINA
Pós-Graduação em Ciências da Saúde
Efeitos da Terapia LASER 660nm na Prevenção de
Quelóides e Cicatrizes Hipertróficas em Pacientes
Submetidas à Cirurgia Cesárea
Professor Dr. Hugo Campos Oliveira Santos
Goiânia, 2012
1
1 – INTRODUÇÃO
CICATRIZAÇÃO
é um processo complexo que inicia-se logo após a lesão
“intensional ou acidental” (HOSGOOD, 2006; BISBAL et al., 2009).
Coágulo Sanguíneo - Exudato
(tampão hemostático) e substrato para a
organização da ferida + células “defesa”
Mediadores/Fatores - Angiogênese
Matriz Colágeno - Epitelização
Citocinas - Equilíbrio
2
Fonte: GUIRRO & GUIRRO,2002
Cicatrizes Hipertróficas & Quelóides
‘’REVISÃO’’
1700 a.C: Papiros de Smith - Cicatriz anormal
Século 10 - lesões em esculturas Africanas
1806, Alibert - (Cancróide)
1816 – (Quelóide)
1995 – Prevalência – negros
Predisposição sexo feminino,
exacerbação na Gestação (PLACIK
& LEWIS, 1993; DUSTAN 1995)
Fonte: HONEYWEL et al., 2009
2009 – Incidência 5 a 15%
das Feridas (BISBAL et al, 2009).
2011 – Difícil Tratamento - Reincididas
Fisiopatologia não foi totalmente elucidada
- Prevenção LASER (BONATTI et al, 2011).
Fonte: SOUZA et al., 2006.
ARTIGO DE REVISÃO – PUBLICADO: EFDeportes.com, Revista Digital. Buenos Aires, Año 15, Nº 152, 2011.
KELOID AND HYPERTROPHIC SCAR POST-OPERATIVE: ETIOLOGY, PREVENTION AND TREATMENT
3
Fonte: TACON , SANTOS e CASTRO, 2011
Cicatrizes Hipertróficas
São cicatrizes elevadas, tensas e confinadas às margens da lesão
original. Tendem à regressão espontânea (CARROLL et al., 2002;
MAGNO et al., 2006; CARVALHO, 2009).
4
Fonte: http://www.acfw.com.br/gif
Quelóides
Cicatriz espessa e elevada de superfície bocelada ou lisa, sua coloração
varia e pode crescer e invadir tecidos vizinhos, sendo considerado
neoplasia benigna – “EXCESSO DE COLÁGENO” (BOUZARI et al., 2007;
EROL et al., 2008; MELO et al., 2011; BONATTI et al., 2011).
Microscopia de aumento (40x).
Fonte: FERREIRA et al., 2009
Fonte: http://www.acfw.com.br/gif
5
FURTADO et al., 2009
6
CIRURGIA CESÁREA
Cesarianas são procedimentos cirúrgicos idealizados e praticados visando o alívio
de condições maternas ou fetais, quando há riscos para a mãe, o feto, ou ambos (ANS, 2011).
Não são procedimentos
isentos de complicações, tanto
para a mãe, quanto para o bebê
(ANS, 2011).
7
Fonte: www.google.com.br/imagens
ALGUMAS INDICAÇÕES PARA CESARIANA
Indicações Absolutas
DESPROPORÇÃO CEFALOPÉLVICA
CICATRIZ UTERINA CORPORAL PRÉVIA
SITUAÇÃO TRANSVERSA
HERPES GENITAL ATIVO
PROCIDÊNCIA DO CORDÃO
MORTE MATERNA COM FETO VIVO
(ANS, 2011)
Indicações Relativas
SOFRIMENTO FETAL AGUDO
APRESENTAÇÃO PÉLVICA
GEMELAR
CESÁREAS PRÉVIAS
MACROSSOMIA FETAL
CÉRVICE DESFAVORÁVEL
PSICOPATIA
PÚRPURA TROMBOCITOPÊNICA
IDIOPÁTICA
GESTANTE HIV POSITIVO
8
Fonte: www.google.com.br/imagens
CESAREANA
INCISÃO TRANSVERSAL
Fonte: www.google.com/imagens/incisaocesariana
São sucessivamente abertos o tecido subcutâneo e a aponeurose dos músculos
reto abdominais, separados os músculos na linha média e abertos o peritônio
9
parietal, o peritônio visceral e a parede uterina (NOMINATO et al., 2007).
LASER
Light
Amplification
by Stimulated
Fonte: FELICE et al., 2009
Emission
of Radiation
“LUZ AMPLIFICADA
POR EMISSÃO
ESTIMULADA
DE RADIAÇÃO”
Em 1916, Albert
Einstein, descreveu
pela primeira vez o
fenômeno físico da
emissão estimulada
de radiação (LOW &
REED, 2002).
10
Fonte: www.google.com.br/imagens/laser
LASER
Radiação eletromagnética com características muito especiais: ela é
monocromática (comprimento de onda definido), coerente (todas as ondas estão na
mesma fase) e colimada (propaga-se como um feixe de ondas paralelas) (Da SILVA et al.,
2010).
USE EPI
Estudos realizados com LBI em animais comprovam REDUÇÃO no
tempo de cicatrização, diminuição do processo inflamatório e infeccioso
Outros estudos comprovam a redução do tempo de cicatrização de
incisões cirúrgicas (MARCON & SANFELICE, 2005; CARVALHO, 2009).
11
Fonte: www.google.com/imagens/LASER/EPI
Laser de Baixa Potência ( LTT)
P: 2 a 30 mW – Terapêuticos – Atérmicos – Superficiais
P: 5 a 20 W  incisões superficiais
P: 20 a 100 W  incisões profundas
JUNIOR et al., 2007
12
GEL DE SILICONE
O GEL DE SILICONE é considerado PADRÃO OURO na PREVENÇÃO, sendo promissor
no tratamento de quelóides e cicatrizes hipertróficas, o gel modula o nível de fatores de
crescimento de fibroblastos (HANASSONO et al., 2004).
Estudo que utilizou GEL DE SILICONE como tratamento de cicatrizes conseguiu diminuir a
vermelhidão, a elevação e abolir a dor na cicatriz em 12 semanas demonstrando eficácia,
segurança e POUCOS EFEITOS COLATERAIS (Katz, 1995, GIORGI et al., 2009).
Estudo encontrou melhora significativa de 66,67 % dos 18 pacientes que utilizaram GEL DE
SILICONE (CHUANGSUWANICH et al., 2000) .
Outros autores citaram significativas melhoras em pacientes que utilizaram gel de silicone.
(MUSTOE, 2002; MANUSKIATTI et al., 2002).
13
Fonte: www.womansafehealth.com
GEL DE SILICONE
RADWANSKI et al., 2010.
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2 - OBJETIVOS
2 .1- Objetivo geral
ANALISAR o efeito do LASER (AlGaInP) 660nm comparado ao gel de
silicone na prevenção de quelóides e cicatrizes hipertróficas pós-cirurgia cesariana
2 .2- Objetivos específicos
AVALIAR o efeito do LASER em diferentes densidades de energia 3 e 6
J/cm2 para prevenção de quelóides e cicatrizes hipertróficas pós-cesárea.
ANALISAR a QUALIDADE DE VIDA das pacientes submetidas a cirurgia
cesárea no Hospital das Clínicas HC/UFG referente a cicatrização cirúrgica e o
desenvolvimento de quelóide.
15
3 - JUSTIFICATIVA
A etiologia da cicatriz hipertrófica e quelóide ainda não estão
insuficientemente esclarecidas e o manejo inadequado limita o tratamento que é
longo, caro, difícil e implica em aspectos psicológicos.
A PREVENÇÃO é a melhor opção e deve sempre que possível ser realizada
antes e após cirurgias (CHUMA et al., 2009; KARAGOS et al., 2009; GIORGI et al.,
2009).
Dentre as técnicas para prevenção estão o LASER e o GEL de SILICONE
que serão avaliadas, visando proporcionar maiores recursos para os profissionais
de saúde e para seus pacientes, através de estudo clínico, cego, randomizado e
prospectivo se preocupando com a QUALIDADE DE VIDA, ESTÉTICA E SAÚDE.
16
Fonte: www.google.com/imagens/doctor
4 - METODOLOGIA
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Serão incluídas na pesquisa pacientes:
-Que forem submetidas ao parto cesárea não eletivo.
-Indicação de Cesárea – Acompanhamento (Pré-Natal)
- Com idade entre 18 a 35 anos;
-Primíparas;
- Cirurgias realizadas no Hospital das Clínicas HC/UFG
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Serão excluídas da pesquisa pacientes:
- Que já tiverem tido outro(s) parto cesariana;
-Que for pertencente aos grupos vulneráveis:
(índios, presidiários, pessoas com necessidades especiais
(doente mental entre outros), resolução do Conselho Nacional de Saúde nº196/1996.
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Metodologia – Grupos Experimentais
HC-UFG: Em Média são realizadas 37 Cirurgias Cesarianas “Não Eletivas” por mês.
CADA GRUPO = 30 PACIENTES (Acompanhamento PRÉ-NATAL e Indicação Cesárea)
N = 90 PACIENTES (ESTIMATIVA). COMITÊ DE ÉTICA: 053/2011
N = 90 PACIENTES
30
30
30
18
Avaliação Macroscópica da incisão cirúrgica:
As feridas serão fotografadas (câmera fotográfica digital – HP) e em seguida, as
imagens serão digitalizadas em microcomputador, com o auxílio do Software Image J 1.3.1
(NIH, Estados Unidos, 2010).
O grau de contração da área (GC) da ferida será calculado (OLIVEIRA et al. 2000).
LASER
SILICONE GEL
Caso ocorra Quelóide durante o tratamento e acompanhamento este
será avaliado através de um paquímetro digital – Calibrado: através da
medida da base e da altura da cicatriz, no ponto de maior crista da cicatriz
19
Metodologia – Avaliação da Qualidade de Vida
Avaliação da qualidade de vida:
Consiste no acompanhamento das pacientes pelo pesquisador a fim de avaliar
o surgimento de cicatriz hipertrófica ou quelóide por até 6 meses após o PO.
As pacientes serão submetidas ao Questionário de Qualidade de Vida McGill
Pain Questionnaire - MPQ (CASTRO, 1999) e Escala de Vancouver.
20
Metodologia – Avaliação Clínica - Quelóide
Avaliação Clínica da Incisão:
A cicatriz será avaliada quanto ao aspecto clínico através da Escala de
Vancouver 1, 2, 3 e 6 meses PO.
Escala de Vancouver: Avaliação do Aspecto da Ferida e Evolução
Eritrema
Roxo
Vermelho
Rosa (com alguns componentes avermelhados)
Avaliação
Cor de pele normal (com alguns componentes rosa)
Cor de pele normal
Relevo (altura)
6,0mm
4,0 - 6,0mm
2,0 – 4,0mm
0,1 – 2,0 mm
Normal / Plano
Flexibilidade (Endurecimento)
Aderente – firme e aderente às estruturas locais que cercam a cicatriz
Firme – inflexível, difícil de mover, resistente a pressão manual
Flexível – com resistência moderada
Flexível – com resistência mínima
Normal
Prurido 0 __5__10
Nota 0 (sem prurido), até 10 (pior prurido experimentado).
Sensibilidade 0 __5__10
Nota 0 (sem dor), até 10 (pior dor experimentada).
21
Questionário de Dor McGill , 2009 - LASERTERAPIA
A dor será avaliada: 0, 5, 10 e 15 do PO para avaliar o efeito analgésico,
anti-inflamatório e cicatrizante do LASER para as doses 3 e 6 J/cm2
QUESTIONÁRIO PARA AVALIAÇÃO DE DOR (INCISÃO CIRÚRGICA)
Descritores
Categoria
Quantidade de
% do total
pacientes
avaliado
Incômoda
Subjetiva
Que prende
Mista
Que repuxa
Sensorial
Chata
Afetiva
Cólica
Sensorial
Dolorida
Sensorial
Castigante
Afetiva
Espalha em
Sensorial
círculos
Adormecida
Sensorial
Que cansa
Afetiva
Latejante
Sensorial
Total
Escores de Intensidade da Dor
Quantidade de
% do total
pacientes
avaliado
Fraca
1
Moderada
2
Forte
3
Insuportável
4
Total
22
Metodologia - Estatística
Análise dos Dados - Estatística
Os dados serão tabulados no software Microsoft Office expressos
por médias e Desvio Padrão (DP). Posteriormente serão tratados
estatisticamente pelo programa GraphPad InStat (Version 3.05 for
Windows).
Será utilizado a ANOVA e (Teste t de Student) para as variáveis
com distribuição normal e o (Teste Kruskal-Wallis) para as variáveis não paramétricas, sendo o nível de significância foi de p<0,05 (Sampaio, 1998).
23
5 - Orçamento da Pesquisa
QTD
Pesquisa realizada no HC/UFG
Unitário
Total
Discriminação de Orçamento
R$
R$
6.000,00
6.000,00
01
Laser ArGaInP (equipamento completo)
01
Óculos de proteção
300,00
300,00
04
Caixas de Luvas
20,00
80,00
02
Jalecos
60,00
120,00
01
Caderno de anotações
20,00
20,00
02
Transporte (Combustível/mês)
50,00
600,00
03
Caixa de Mascaras e Toucas
15,00
45,00
30
Solução Fisiológica 0,09%
5,00
150,00
01
Notebook – Computador e Programas
2.800,00
2.800,00
01
Impressora Multifuncional Officejet 4355
500,00
500,00
04
Pacote de chamex sulfite A4
15,00
60,00
06
Paquímetro digital
150,00
150,00
60
Kelo Kote (silicone gel – uso tópico)
120,00
7.200,00
TOTAL:
R$ 18.025,00
24
6 - RESULTADOS
- NÃO FORAM OBSERVADOS CASOS DE QUELÓIDES
- AS CICATRIZES HIPERTRÓFICAS OCORRERAM EM 10% DOS PACIENTES
- TODAS AS CICATRIZES REGREDIRAM EXPONTANEAMENTE EM 3 MESES
O LASER PROPORCIONOU A RETIRADA DE PONTOS EM 5 DIAS/PO
O LASER FACILITA A CICATRIZAÇÃO E EVITA RISCOS DE CONTAMINAÇÃO
O LASER PROPORCIONOU MELHOR FECHAMENTO DA FERIDA CIRÚRGICA
FOI OBSERVADO RESULTADO SEMELHANTE NAS DOSES DE 3 E 6 JOULES
OS RESULTADOS PARA PREVENÇÃO DE QUELÓIDE DO LASER FORAM
SEMELHANTES AOS RESULTADOS OBTIDOS PELO GRUPO CONTROLE
GEL DE SILICONE.
NÃO HOUVE DIFERENÇA SIGNIFICATIVA ENTRE OS GRUPOS TESTADOS
OS RESULTADOS DEMONSTRAM QUE O LASER PROMOVE MELHOR
OXIGENAÇÃO, ORDENA AS FIBRAS DE QUELÓIDE E PROPORCIONA MELHOR
CICATRIZAÇÃO, O QUE PODE EVITAR A FORMAÇÃO DE QUELÓIDES.
25
7 – APLICAÇÃO DO LASER
Faculdade de Medicina
APLICAÇÃO DO LASER EM MULHERES PUÉRPERAS
26
Fonte: arquivo pessoal, autorizado.
7 – APLICAÇÃO DO LASER
Faculdade de Medicina
TRATAMENTO PREVENTIVO PARA QUELÓIDES &
CICATRIZAÇÃO DE CIRURGIA CESARIANA – HC/UFG
27
Fonte: arquivo pessoal, autorizado.
28
8 – DISCUSSÃO E CONCLUSÃO
O QUELÓIDE É RARAMENTE ENCONTRADO EM FERIDAS CIRÚRGICAS,
O QUE DIFICULTOU DEMONSTRAR A FUNCIONABILIDADE DO LASER PARA
PREVENÇÃO DE QUELÓIDES PÓS CIRURGIA CESÁREA.
O TRATAMENTO LASER MELHORA A CIRCULAÇÃO LOCAL, FAVORECE
A CICATRIZAÇÃO, FACILITA O FECHAMENTO DA FERIDA, ORGANIZA E
AUXILIA A FORMAÇÃO DAS FIBRAS DE COLÁGENO, PROPORCIONANDO
UM ASPECTO FINO DA FERIDA CIRÚRGICA O QUE AJUDA A EVITAR
PROBLEMAS DE CICATRIZAÇÃO COMO O QUELÓIDE E HIPERTROFIA.
O TRATAMENTO LASER FOI MUITO EFETIVO COMO AUXILIAR NO PROCESSO
DE CICATRIZAÇÃO, SENDO IMPORTANTE PARA ACELERAR O PROCESSO
DE FECHAMENTO DA FERIDA, EVITANDO INFECÇÃO E INTERFERENTES.
CONCLUI-SE QUE O LASER É MAIS UMA FERRAMENTA MÉDICA PARA O
TRATAMENTO E PREVENÇÃO DE PROBLEMAS RELACIONADOS AS FERIDAS
CIRURGÍCAS E PODE AUXILIAR NA PREVENÇÃO DE QUELÓIDES.
29
8 - REFERÊNCIAS
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Blessed are those who have not seen
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JOHN 20.29
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Contato: [email protected]