III Congresso Consad de Gestão Pública
AS EXPERIÊNCIAS DA SECRETARIA DE ESTADO
DE SAÚDE DE MINAS GERAIS COM A GESTÃO
PARTICIPATIVA NA ELABORAÇÃO DOS
INSTRUMENTOS DE GESTÃO DO SUS
Fernando Antônio Gomes Leles
Bruna de Castro Salviano Nicolato
Francisco Antônio Tavares Júnior
Painel 11/041
As experiências da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais com a
gestão participativa na elaboração dos instrumentos de gestão do SUS
AS EXPERIÊNCIAS DA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE DE MINAS GERAIS
COM A GESTÃO PARTICIPATIVA NA ELABORAÇÃO DOS INSTRUMENTOS DE
GESTÃO DO SUS
Fernando Antônio Gomes Leles
Bruna de Castro Salviano Nicolato
Francisco Antônio Tavares Júnior
RESUMO
Minas Gerais de destaca pela existência de um controle social atuante e
participativo. Ao longo de 2008, em uma experiência inédita no Estado, foi
construído e aprovado o Plano Estadual de Saúde 2008-11, que aponta as
diretrizes, objetivos e metas da Secretaria de Estado de Saúde para este período.
Este instrumento, previsto a partir da implantação do Pacto pela Saúde no Sistema
de Planejamento do SUS, foi elaborado alinhado ao Planejamento Estratégico do
Governo de Minas Gerais e da Secretaria de Estado de Saúde e é bastante coerente
com o Plano Plurianual de Ação Governamental. Apresentado ao Conselho Estadual
de Saúde em junho passou por um processo de debate e construção coletiva e foi,
por fim, aprovado em dezembro de 2008. Da mesma maneira, o Relatório de Gestão
referente ao ano de 2008 foi aprimorado com as contribuições efetivas do Conselho,
constituindo-se assim um processo permanentemente participativo de construção.
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO........................................................................................................... 03
OBJETIVOS.............................................................................................................. 08
METODOLOGIA E DISCUSSÃO............................................................................... 09
CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS.......................................................................... 25
REFERÊNCIAS.......................................................................................................... 26
3
INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS), resposta à mobilização social gerada
pelos sanitaristas brasileiros e culminada na promulgação da Constituição em 1988,
é considerado um dos sistemas mais avançados do mundo no que concerne à
amplitude de cobertura e direito de cidadania.
Conforme expresso na Carta Magna, em seus artigos 196 a 200,
regulamentados pela Lei no 8080, de 19 de setembro de 1990, “a saúde é direito de
todos e dever do Estado”, não excluindo este as pessoas, as famílias, as empresas
e a sociedade de suas respectivas parcelas de responsabilidade. O direito à saúde
deve ser garantido por meio do acesso universal e igualitário em todos os níveis de
assistência, às ações de promoção, de prevenção e curativas e inclui também as
ações de vigilância sanitária e epidemiológica, de saúde do trabalhador e de apoio
diagnóstico e terapêutico, sendo ofertados à população pelo próprio setor público ou
pela iniciativa privada, por meio de convênios ou contratos. Para tal, deve organizarse segundo as diretrizes de descentralização, da integralidade1 e da participação da
comunidade. Seu financiamento deve se dar por meio dos recursos da seguridade
social, da União, dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios e a gestão
desses recursos, tendo em vista o alcance dos resultados esperados, deve ser feita
de forma descentralizada, contudo mantendo-se o comando único em cada esfera
de governo, o que se faz no âmbito nacional por meio do Ministério da Saúde, no
estadual, das Secretarias Estaduais de Saúde e, no municipal, das Secretarias
Municipais de Saúde ou órgãos equivalentes.
Considerando-se o contexto de transição demográfica e epidemiológica
por que passa o Brasil, MENDES (2009) propõe que o SUS deva se organizar
conforme uma rede de atenção à saúde. As redes de atenção à saúde
são organizações horizontais que atendem eventos agudos e crônicos, no
decorrer do ciclo de vida de uma condição ou doença, provendo
intervenções de promoção da saúde, de prevenção das doenças ou danos,
de contenção do risco evolutivo, de cuidado, de reabilitação, de
manutenção, de suporte individual e familiar para o autocuidado, através de
um conjunto integrado de pontos de atenção à saúde que presta uma
atenção contínua à população – no lugar certo, no tempo certo, com o custo
certo e com a qualidade certa – e que se responsabiliza pelos resultados
sanitários e econômicos relativos a essa população.
1
o
o
A Lei n 8080 (BRASIL, 1990 A), em seu artigo 7 , inciso II, conceitua a “integralidade de
assistência” como um “conjunto articulado e contínuo das ações e serviços preventivos e curativos,
individuais e coletivos, exigidos para cada caso em todos os níveis de complexidade do sistema”.
4
Este conceito pode ser melhor compreendido através da Figura 1, onde “RT”
corresponde à Rede Temática, definida através das prioridades de ação que são
identificadas a partir das necessidades de saúde da população.
RT 1
RT 2
RT 3
RT 4
RT 5
Sistemas de
Transporte Sanitário
Central de Regulação
Prontuário Familiar
Cartão SUS
Sistemas de Apoio
Diagnóstico
Sistemas de Assistência
Farmacêutica
Sistemas de
Informação em Saúde
ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
Figura 1: A Rede de Atenção à Saúde
Fonte: MENDES, 2009
Tal modelo é acolhido pelo Poder Executivo do Estado de Minas Gerais,
servindo como orientador das prioridades de ação do estado, no que concerne aos
serviços e investimentos. Assim, considerando a centralidade da Atenção Primária,
foi criado o Projeto Estruturador Saúde em Casa, a necessidade de reduzir a
mortalidade materna e infantil, o Viva Vida, a importância da atenção às doenças
cardiovasculares, o Hiperdia, e de atenção às causas externas, o Urgência e
Emergência, assim como para atender à transição demográfica, que leva ao
contínuo aumento da proporção de idosos na população, o projeto Mais Vida. Estas
redes temáticas têm seus pontos de atenção primária, secundária e terciária
espalhados por todo o estado, de acordo com a Carteira de Serviços do SUS, nos
853 municípios, nas 76 microrregiões e 13 macrorregiões. Também compõem a rede
os pontos de apoio diagnóstico e logístico, cujo papel é tornar o sistema mais fluido
com o trânsito de pessoas, coisas ou informações pelos diversos pontos. Esta rede
5
é coordenada por um sistema de governança2 composto pelos governos estadual
(SESMG) e municipal – representado pelo Colegiado de Secretários Municipais de
Saúde (COSEMS) –, que se reúnem periodicamente nas reuniões da Comissão
Intergestores Bipartite (CIB), em âmbito estadual (CIB-SUS/MG) e regional (CIBsMicrorregionais e CIBs-Macrorregionais), com o objetivo de debater a situação de
saúde regional e pactuar políticas e ações que visem sanar eventuais vazios,
melhorar a provisão dos serviços, a qualidade e os níveis de saúde da população. A
Figura 2 representa a rede de atenção à saúde aplicada ao estado de Minas Gerais.
Figura 2: A Rede de Atenção à Saúde em Minas Gerais, 2009
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde, 2009
Assim, o papel esperado da Secretaria de Estado de Saúde, expresso no
Plano de Governo para o segundo mandato do atual governador, “Pacto por Minas”
(2006), é o de “coordenar a implantação das redes de atenção à saúde nos
territórios sanitários do estado”, com vistas a atingir a visão desta SESMG, que é
2
Segundo MENDES (2009), a governança das redes de atenção à saúde “é o arranjo organizativo
uni ou pluri-institucional que permite a gestão de todos os componentes das Redes de Atenção à
Saúde, de forma a gerar um excedente cooperativo entre os atores sociais em situação, a aumentar a
interdependência entre eles e a obter resultados sanitários e econômicos para a população adscrita”.
6
“ser instituição modelo de inovação da gestão da saúde pública no Brasil,
contribuindo para que Minas Gerais seja o estado onde se vive mais e melhor”. Esta
proposta vem sendo executada tendo em vista o mapa estratégico da SESMG
(Figura 3), de forma alinhada ao Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado
(PMDI) e à proposta estadual de canalizar esforços com vistas ao fortalecimento de
um “Estado para Resultados”, no qual o governo gasta menos com sua máquina e
mais com o cidadão na provisão de recursos ou na regulação de sua prestação,
tendo em vista a maximização dos recursos.
Figura 3: O Mapa Estratégico da Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009
Fonte: Plano Estadual de Saúde 2008-2011
A Lei 8142/1990 regulamenta a participação da comunidade na gestão do
SUS, determinando que, sem prejuízo das funções do Poder Legislativo, sejam
instituídas instâncias colegiadas em cada esfera de governo, a saber, as
Conferências de Saúde e os Conselhos de Saúde.
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A Conferência de Saúde deve reunir representantes dos vários
segmentos sociais e acontece a cada quatro anos com o objetivo de “avaliar a
situação de saúde e propor diretrizes para a formulação da política de saúde”
(BRASIL, 1990 B).
Os Conselhos de Saúde são órgãos colegiados compostos por
representantes da gestão, dos prestadores de serviço, dos profissionais de saúde e
dos usuários, de forma paritária. De caráter permanente e deliberativo, organizam-se
em Conselhos Nacional, Estaduais e Municipais de Saúde, atuando “na formulação
de estratégias e no controle da execução das políticas de saúde na instância
correspondente” (BRASIL, 1990 B). Sua atuação não deve se limitar ao
acompanhamento passivo das ações governamentais, devendo agir de forma ativa,
deliberando sobre as políticas, inclusive em seus aspectos econômicos e
financeiros. Os Conselhos de Saúde, assim como as Conferências, têm sua
organização e seu funcionamento normatizados por regimentos internos próprios,
elaborados e aprovados pelos mesmos.
A existência de Conselhos de Saúde com composição paritária, assim
como de Fundos de Saúde, Planos de Saúde, Relatórios de Gestão e contrapartida
de recursos prevista em orçamento próprio, é condição para recebimento de
recursos financeiros do Fundo Nacional de Saúde pelos estados e municípios,
conforme determinado pela Lei no 8142/1990 (BRASIL, 1990 B). Tal dispositivo
torna o controle social peça-chave do SUS, mesmo naqueles espaços onde não
haja
clara
e
total
consciência
desenvolvimento do sistema.
de
sua
importância
na
qualificação
e
8
OBJETIVOS
Busca-se o robustecimento da gestão do Sistema Único de Saúde em
Minas Gerais (SUSMG) através do aprimoramento do controle social, entendendo
ser este condição sine qua non para a prestação e regulação de serviços de
qualidade para o cidadão. Assim, é fundamental o fortalecimento do Conselho
Estadual de Saúde, enquanto principal agente do controle social no SUSMG.
9
METODOLOGIA E DISCUSSÃO
Em Minas Gerais, o controle social está incluído no sistema estadual de
saúde, conforme o Decreto no 45.058, de 10 de março de 2009, especialmente através
do Conselho Estadual de Saúde, como se pode observar na Figura 4, a seguir.
Figura 4: Organograma do Sistema Estadual de Saúde de Minas Gerais, 2009.
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2010.
Conforme se pôde observar, o Conselho Estadual de Saúde vincula-se à
estrutura formal do Sistema Estadual de Saúde, o que garante-lhe a necessária
institucionalidade para o exercício de suas competências, conforme previstas no
Decreto 32.568, de 05 de março de 1991:
I – atuar na formulação da estratégia e no controle da execução da Política
Estadual de Saúde, inclusive nos aspectos econômicos e financeiros cujas
decisões serão homologadas pelo Governador do Estado;
II – estabelecer diretrizes a serem observadas na elaboração dos planos
estaduais de saúde, em função das características epidemiológicas e da
organização dos serviços;
III – fiscalizar a movimentação dos recursos financeiros do Sistema Único
de Saúde – SUS, depositados em conta especial;
IV – propor critérios para a definição de padrões e parâmetros assistências;
V – acompanhar o processo de desenvolvimento e de incorporação
científica e tecnológica na área de saúde;
VI – articular-se com a Secretaria de Estado da Educação, com as
Universidades e com as Escolas de Ensino Superior, na busca de subsídios no
que concerne à caracterização das necessidades sociais na área de saúde;
VII – observar os critérios e valores para a remuneração de serviços e os
parâmetros de cobertura assistencial estabelecidos pela direção nacional do
Sistema Único de Saúde – SUS”. (MINAS GERAIS, 1991)
10
O Conselho Estadual de Saúde de Minas Gerais, com vistas a cumprir
sua finalidade de deliberar sobre a política de saúde do estado, a direção estadual
do SUS, seu Regimento Interno e assuntos a ele submetidos pela Secretaria
Estadual da Saúde e pelos seus conselheiros é composto de 52 membrosrepresentantes do governo, dos prestadores de serviços, de profissionais da área de
saúde e dos usuários, sendo presidido pelo Secretário de Estado de Saúde.
Conforme determinado pelo Regimento Interno do CESMG (MINAS GERAIS, 1995),
a composição do CESMG é a seguinte: 01 representante do segmento governo
indicado por cada uma das seguintes entidades: Secretaria de Estado da Saúde;
Secretaria de Estado do Planejamento e Coordenação Geral; Secretaria de Estado
de Ciências, Tecnologia e Meio Ambiente; Secretaria de Estado do Trabalho e Ação
Social; Secretaria de Estado da Educação; Instituto Nacional de Assistência Médica
da Previdência Social (INAMPS); Conselho Estadual de Secretários Municipais de
Saúde de MG (COSEMS-MG); Comissão de Saúde da Assembléia Legislativa do
Estado de Minas Gerais; Companhia de Saneamento de Minas Gerais (COPASA);
01 representante do segmento dos profissionais de saúde indicado por cada uma
das seguintes entidades: Conselho Regional de Enfermagem (COREN); Conselho
Regional de Engenharia, Arquitetura e Agronomia (CREA); Conselho Regional de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional (CREFITO); Conselho Regional de Assistente
Social (CRAS); Conselho Regional de Psicologia (CRP); Conselho Regional de
Odontologia (CRO); Conselho Regional de Farmácia e Bioquímica (CRFB);
Conselho Regional de Medicina (CRM); Conselho Regional de Medicina Veterinária
(CRMV); Sindicato dos Médicos do Estado de Minas Gerais (SINDMED/MG);
Sindicato dos Trabalhadores Federais em Saúde, Previdência e Assistência Social
(SINTS-PREV); Sindicato dos Servidores do Sistema Operacional de Saúde Pública
do Estado de Minas Gerais (SINDI-SAÚDE); Federação dos Empregados em
Estabelecimentos Hospitalares, Clínicas, Casas de Saúde, Duchistas e Massagistas
do Estado de Minas Gerais; 01 representante do segmento dos prestadores de
serviços, indicado por cada uma das seguintes entidades: Associação dos
Hospitais de Minas Gerais (AHMG); Associação dos Hospitais Filantrópicos de Minas
Gerais; Sindicato dos Hospitais de Minas Gerais; e 1 (um) representante indicado
pelo Sindicato dos Enfermeiros ou pelo Sindicato dos Assistentes Sociais. Buscando
garantir a paridade na composição do conselho, somam-se aos anteriores
02 representantes dos usuários indicados por cada uma das seguintes entidades:
Central Única dos Trabalhadores (CUT); Confederação Geral dos Trabalhadores
(CGT); Associação Brasileira de Engenharia Sanitária e Ambiental (ABES);
11
Federação dos Trabalhadores da Agricultura do Estado de Minas Gerais
(FETAEMG); Federação das Indústrias do estado de Minas Gerais (FIEMG);
Federação de Agricultura do Estado de Minas Gerais (FAEMG); Federação das
Associações de Moradores do Estado de Minas Gerais (FAMEMG); Associação
Brasileira de Enfermagem (ABEN) – Seção Minas Gerais; Conferência Nacional dos
Bispos do Brasil (CNBB) – Regional Leste 2; Associação Mineira de Defesa do
Ambiente (AMDA); Federação das Associações de Portadores de Deficiência do
Estado de Minas Gerais (FADEMG); Associação Comercial do Estado de Minas
Gerais; Clube de Diretores Lojistas de Minas Gerais (CDL). É facultado, ainda, ao
CESMG o convite a outros técnicos ou representantes de instituições ou da
sociedade civil organizada, quando entender oportuno e diretamente envolvidos em
assuntos em pauta.
O Conselho Estadual de Saúde é constituído pelo Plenário e pela Mesa
Diretora, composta de Presidente, Vice-presidente, Secretário-geral e 1o e 2o
secretários e eleita pelo Plenário para mandato de 01 ano, renovável por igual
período. O CESMG conta ainda com o apoio de comissões de assessoramento e
secretaria executiva. As reuniões do Plenário acontecem mensalmente, sob
cronograma previamente acordado, ou extraordinariamente, por convocação da
Mesa Diretora ou de 1/3 de seus membros.
As competências determinadas pelo Decreto 32.568 (MINAS GERAIS,
1991) foram melhor discutidas pelo CESMG e aprovadas no Regimento Interno do
Conselho Estadual de Saúde de Minas Gerais conforme o seguinte:
Traçar diretrizes da política estadual de saúde e seu controle (nos
aspectos econômicos e financeiros);
Contribuir para a organização do Sistema único de Saúde (SUS);
Recomendar a adoção de critérios que garantam qualidade na prestação
de serviços de saúde;
Definir estratégias e mecanismos de coordenação do SUS, em
consonância com os órgãos colegiados;
Traçar diretrizes para elaboração do Plano Estadual de Saúde;
Examinar e encaminhar propostas, denúncias e queixas;
Emitir pareceres em consultas;
Acompanhar e fiscalizar o desenvolvimento de ações e serviços de
saúde;
Propor a convocação da Conferência Estadual de Saúde e constituir sua
Comissão Organizadora;
Propor critérios para definição de padrões e parâmetros de atenção a
saúde;
Aprovar o Plano Estadual de Saúde e Planos Municipais encaminhados
pelos respectivos Conselhos Municipais de Saúde;
Elaborar seu Regimento Interno. (CESMG, 2010)
12
A Secretaria de Estado de Saúde, compreendendo que a saúde de todos
somente poderá ser alcançada pela união dos esforços dos gestores e da sociedade
e pelo comportamento e postura responsável dos cidadãos, sendo seu dever apoiar
a institucionalização do CESMG, provê estrutura física, equipamentos e custeio às
atividades
do
mesmo,
buscando
garantir-lhe
autonomia
para
seu
pleno
funcionamento. Assim, Orçamento Estadual para a Saúde contempla, somente para
o ano de 2010, recursos da ordem de R$1 milhão em dotação própria, destinada ao
CESMG. O CESMG encontra-se acolhido nas dependências da SESMG, à Av.
Afonso Pena, no 2300, em Belo Horizonte. Conta com salas de trabalho,
dependências e equipamentos de informática e comunicação, além de serviços de
internet, veículo e funcionários à disposição de suas atividades. Suas reuniões
acontecem no auditório da SESMG e suas atividades descentralizadas têm o apoio
das Gerências Regionais de Saúde (GRSs), que são o nível regional da SESMG. Os
recursos de custeio planejados para o CESMG são destinados a viagens dos
conselheiros, atividades de capacitação, formação e fortalecimento do controle
social nos níveis regional e municipal, através da realização de diligências e
conferências temáticas.
Ao longo dos anos a SESMG vem apoiando o CESMG na realização de
Conferências Estadual de Saúde e temáticas, sendo que estas vêm sucedendo com
a regularidade prevista legalmente, tendo a participação expressiva de todos os
segmentos da sociedade interessados no setor e suas deliberações vêm
contribuindo para o avanço dos serviços e da organização do SUS em Minas Gerais
(CES, 2010).
Além disso, a SESMG vem participando de forma ativa, em especial ao
longo de 2009, juntamente com o CESMG, as Secretarias Municipais de Saúde (SMS)
e os Conselhos Municipais de Saúde (CMS), na programação, preparação e
realização das Conferências Municipais de Saúde, que têm por principal objetivo o
diálogo com a sociedade com vistas ao levantamento das necessidades de saúde,
identificação das prioridades de ação e à elaboração dos Planos Municipais de Saúde.
13
O Controle Social e os Instrumentos de Gestão do SUSMG:
Os instrumentos de gestão do SUS em Minas Gerais são: o Plano Mineiro
de Desenvolvimento Integrado (PMDI), o Plano Plurianual de Ação Governamental
(PPAG), a Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO), a Lei Orçamentária Anual (LOA), o
Plano Estadual de Saúde (PES), o Pacto pela Saúde e seus componentes, a
Programação Anual (PA) e o Relatório Anual de Gestão (RAG).
O PMDI tem como horizonte temporal o período compreendido entre 2007
e 2023, quando pretende-se que seja alcançada a visão do Governo de Minas
Gerais: “Minas, o melhor estado para se viver” (MINAS GERAIS, 2007). É o principal
instrumento de gestão estratégica do executivo mineiro, contemplando os resultados
desejados nas mais diversas áreas de atuação do estado e agrupando-as em Áreas
de Resultado, conforme se pode observar na figura 5. A SESMG tem suas ações
focadas na área de resultados “Vida Saudável”, juntamente com a Companhia de
Saneamento de Minas Gerais (COPASA). Os objetivos estratégicos propostos pelo
Governo do Estado à sociedade no PMDI são: “universalizar o acesso à atenção
primária e reduzir as disparidades regionais no atendimento à saúde; reduzir a
mortalidade materno infantil; ampliar a longevidade da população com doenças do
aparelho circulatório e diabetes; aumentar a eficiência alocativa e a otimização do
sistema de atenção à saúde; promover hábitos de vida saudável; e ampliar o acesso
ao saneamento básico” (MINAS GERAIS, 2007).
Figura 5: Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado – PMDI 2007-2023
Fonte: Minas Gerais, 2007
14
Os resultados propostos no PMDI 2007-2023 são substancializados em
ações do Plano Plurianual de Ação Governamental (PPAG), cuja vigência vai do 2o
ano de gestão de um governo ao 1o ano da gestão do próximo governo, como o
objetivo de evitar a descontinuidade administrativa. O atual PPAG contempla as
principais ações previstas para o quadriênio 2008-2011. No âmbito da saúde,
somam-se às prioridades estaduais, expressas no PMDI e no PPAG, as prioridades
discutidas nacionalmente e acordadas no Pacto pela Saúde. Este instrumento, seus
componentes e indicadores, serão alvo de discussões mais adiante neste artigo.
A Lei de Diretrizes Orçamentárias (LDO) é editada anualmente e deve
nortear a elaboração do orçamento anual (que será publicado por meio da LOA).
Segundo a CRFB/1988, art.165, “a LDO compreenderá as metas e prioridades da
Administração Pública, incluindo as despesas de capital para o exercício financeiro
subseqüente, orientará a elaboração da LOA, disporá sobre as alterações na
legislação tributária (...)” (BRASIL, 1988), “compreendendo diretrizes para o
orçamento fiscal, o orçamento de investimentos das empresas e o orçamento da
seguridade social, buscando adequá-los às diretrizes, objetivos e metas definidos no
PPAG” (KOHAMA, 1995). A aplicação das discussões da LDO gera a Lei
Orçamentária Anual (LOA), cujo objetivo é programar as ações a serem executadas,
vinculando-as aos recursos a serem utilizados.
Conforme estabelece a Portaria no 3.085 (BRASIL, 2006 A), são
instrumentos inerentes a todo o Sistema de Planejamento do SUS e, portanto, às
três esferas de gestão: o Plano de Saúde, as Programações Anuais de Saúde e os
Relatórios Anuais de Gestão. Formam, assim, cumulativamente aos anteriormente
citados, o conjunto de instrumentos de gestão do SUS, que, analiticamente,
podemos representar conforme a figura 6.
15
Figura 6: O ciclo de gestão e os instrumentos de Planejamento do SUS
O Plano de Saúde, segundo a Portaria no 3.332 (BRASIL, 2006 B),
“apresenta as intenções e os resultados a serem buscados no período de quatro
anos, expressos em objetivos, diretrizes e metas”. A elaboração do Plano de Saúde
deve levar em conta as condições de saúde da população, os determinantes e
condicionantes de saúde e a gestão em saúde, devendo compreender dois
momentos: o de análise situacional e o de definição de objetivos, diretrizes e metas
(considerando todas as áreas da atenção à saúde, de acordo com as necessidades
e peculiaridades de cada região).
A Programação Anual de Saúde (PAS) é, segundo a Portaria no 3.332,
art. 3o, o instrumento que “operacionaliza as intenções expressas no Plano de Saúde
(...), devendo conter: a definição das ações que, no ano específico, irão garantir o
alcance dos objetivos e o cumprimento das metas do Plano de Saúde; o
estabelecimento das metas anuais relativas a cada uma das ações definidas; a
identificação dos indicadores que serão utilizados para o monitoramento da
programação;
e
a
definição
dos
recursos
orçamentários
necessários
ao
cumprimento da programação” (BRASIL, 2006 B). A mesma legislação define, ainda,
em seu art.4o, que o “Relatório Anual de Gestão é o instrumento que apresenta os
resultados alcançados com a execução da Programação Anual de Saúde e orienta
eventuais redirecionamentos que se fizerem necessários.” Assim, propõe que tais
resultados sejam apresentados em comparação às metas, físicas e orçamentáriofinanceiras, fixadas na PAS e que se indique as eventuais necessidades de
16
adequação. Tal relatório deve ser um dos principais instrumentos para auditoria de
gestão, permitindo a devida transparência ao controle social, que deve apreciá-lo e
aprová-lo, tornando-os insumos para a avaliação do Plano de Saúde.
A Figura 7 busca representar, sistematicamente, a correlação entre os
diversos instrumentos de gestão e sua vigência temporal.
Figura 7: O ciclo de planejamento no SUS
Buscando cumprir as determinações legais, ao longo de 2008, foi
elaborado pela SESMG, pela primeira vez, um Plano Estadual de Saúde. Tomando
o horizonte temporal de 2008 a 2011, este plano aponta as diretrizes, objetivos e
metas da SESMG para este período. Em seu processo de elaboração, buscou-se
alinhar as propostas nele apresentadas ao planejamento estratégico do Governo do
Estado de Minas Gerais, o PMDI, e da SESMG, o Mapa Estratégico, além de
guardar íntima relação com o Plano Plurianual de Ação Governamental – PPAG. Os
alinhamentos vertical (PMDI / Mapa Estratégico e PPAG / Plano Estadual de Saúde)
e horizontal (PMDI / PPAG e Mapa Estratégico / Plano Estadual de Saúde) são
apresentados esquematicamente na Figura 8.
17
Figura 8: O alinhamento horizontal e vertical dos instrumentos de planejamento em Minas Gerais
A primeira versão do plano foi elaborada pela SESMG a partir da análise
da situação de saúde de MG e dos instrumentos anteriormente citados, buscando
resguardar a máxima coerência entre as necessidades de saúde da população, os
recursos disponíveis e as ações a serem empreendidas. A segunda etapa foi a
apresentação desta primeira versão ao Plenário do CESMG, em Reunião Ordinária
de 14 de julho de 2008, momento em que vários conselheiros fizeram várias
considerações, inclusive tecendo elogios à SESMG pela apresentação da proposta.
Como encaminhamento desta primeira apresentação e considerando o volume de
propostas apresentadas, foi criada uma “Comissão de Análise e Propostas ao Plano
Estadual de Saúde”, composta de representantes do CESMG e da SESMG. Assim,
foram várias reuniões para sistematização das propostas, novas análises e
discussões entre os conselheiros, os técnicos da SESMG e os gestores, de tal forma
que a versão preliminar do Plano Estadual de Saúde passou por um amplo processo
de debate e construção coletiva. Por fim, esta versão preliminar foi aprovada na
última reunião ordinária do CESMG do ano, em 15 de dezembro de 2008, passando
a ser o Plano Estadual de Saúde instrumento orientador das ações da SESMG no
período entre 2008 e 2011.
Da mesma maneira, o Relatório Anual de Gestão referente ao ano de
2008 foi apresentado ao Plenário do CESMG, em reunião ordinária nos meses de
março e maio/2009 e encontra-se em fase de análise, na qual vem sendo
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aprimorado com contribuições efetivas do CESMG, em especial no que tange à
forma de apresentação das informações contidas no mesmo. Um importante avanço
obtido no processo de elaboração deste RAG-2008 foi sua vinculação e
harmonização com o Relatório de Gestão apresentado pela SES/MG ao Tribunal de
Contas do Estado e a utilização dos dados alimentados no SIGPLAN como insumos
para ambos relatórios. Contudo, vale registrar que o Estado de Minas Gerais está
pendente com a entrega/apresentação do Relatório Anual de Gestão do ano de
2007 e que o RAG-2009 encontra-se em elaboração, dado que o prazo legal para
apresentação vai até maio de 2010.
Na primeira reunião ordinária do CESMG, ocorrida em 08 de fevereiro de
2010, foi apresentada a Programação Anual de Saúde de 2010, que, conforme
determinação legal, detalha as ações previstas no Plano Estadual de Saúde para o
curto prazo (01 ano). Assim como no caso do Plano, foi encaminhada a formação de
uma comissão para análise e sistematização deste instrumento, constituindo-se
assim um processo permanentemente participativo de construção.
Juntamente com a apresentação da Programação Anual de Saúde 2010,
foram apresentadas as propostas de indicadores e metas para o biênio 2010-11 no
Pacto pela Vida, parte integrante do Pacto pela Saúde.
O Pacto pela Saúde representou importante avanço para a gestão do
SUS. Primeiramente, por buscar integrar os diversos pactos em vigor à época e as
diversas formas de repasses financeiros do nível federal aos estados e municípios.
O Pacto pela Saúde é composto de três dimensões: Pacto pela Vida, Pacto em
Defesa do SUS e Pacto de Gestão.
O
Pacto
descentralização;
de
Gestão
regionalização;
“estabelece
financiamento;
diretrizes
nos
planejamento;
aspectos
da
Programação
Pactuada Integrada (PPI); regulação; participação e controle social; gestão do
trabalho e educação na saúde” (BRASIL, 2006 C, pág.17). O objetivo último é
estabelecer claramente as responsabilidades sanitárias dos gestores, a fim de
diminuir as competências concorrentes, contribuindo, assim, para o fortalecimento
da gestão compartilhada e solidária do SUS.
O Pacto em Defesa do SUS busca consolidar o Sistema Único de Saúde
brasileiro, seus princípios e diretrizes, conforme expressos na CRFB/1988, por meio
do firme compromisso dos gestores em torno da consolidação da reforma sanitária e
19
do processo de melhoria e qualificação do sistema como política pública e de
cidadania. Para tal, são propostas iniciativas pela “repolitização da saúde (...),
promoção da cidadania e da mobilização social (...) e garantia de financiamento de
acordo com as necessidades do sistema” (BRASIL, 2006 C, pág.15).
O Pacto pela Vida, conforme BRASIL (2006 C, pág.09), “é o compromisso
entre os gestores do SUS em torno de prioridades que apresentam impacto sobre a
situação de saúde da população”. Pactuado de forma tripartite (entre os gestores
federal, estaduais e municipais), as prioridades estabelecidas foram: Fortalecimento
da atenção básica, Redução da mortalidade infantil e materna, Saúde do idoso,
Controle do câncer do colo do útero e da mama, fortalecimento da capacidade de
resposta às doenças emergentes e endemias (com ênfase na dengue, hanseníase,
tuberculose, malária e influenza) e Promoção da saúde. Assim, foram estabelecidos
um conjunto de compromissos sanitários a ser implementado por cada ente
federado, com a pactuação de indicadores e metas.
O processo de discussão da política estadual de saúde e suas
repercussões e implantação nas regiões sanitárias e municípios mineiros com o
CESMG, iniciado com o Plano Estadual de Saúde 2008-2011, vem aprofundando-se
desde então. Em meados de 2009 (reunião ordinária de julho/09), a SESMG
apresentou ao CESMG os resultados alcançados pelo Sistema Estadual de Saúde
nos indicadores pactuados em 2008. Visando facilitar a identificação de situações de
sucesso e de insucesso no alcance das metas pactuadas, tal apresentação se deu
utilizando-se a metodologia do “Tableau de bord”, ou “Painel de Bordo”. A Figura 9
apresenta de forma sucinta o quadro apresentado ao CESMG.
20
Figura 9: O “Painel de Bordo” dos resultados alcançados em 2008 no Pacto pela Saúde,
componente Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2009.
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.
Esta experiência tornou-se especialmente rica na medida em que a
necessidade de apropriação dos dados pelo CESMG, permitiu a ambas partes
aproximação dos indicadores e reconhecimento dos territórios. Assim, atendendo à
solicitação do próprio CESMG e buscando ampliar a capacidade de apropriação das
informações, os técnicos da SESMG elaboraram um novo modelo de relatório
gerencial (apresentado na íntegra ao Plenário do CESMG na reunião ordinária de 14
de setembro de 2009) no qual constavam, em um mesmo volume:
as metas pactuadas e os resultados alcançados (Figura 10)
21
Figura 10: Apresentação das metas pactuadas e dos resultados alcançados nos indicadores
do Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2008.
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.
as informações de identificação do indicador – descrição, tendência
desejada, metodologia e fórmula de cálculo (Figura 11)
Figura 11: Apresentação da identificação dos indicadores do Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2008.
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.
os dados sobre o “comportamento” ao longo do tempo – tabelas e
gráficos de séries históricas e de evolução (Figura 12)
22
Figura 12: Apresentação das séries históricas e da evolução dos indicadores do Pacto pela
Vida. Minas Gerais, 2008.
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.
informações com recortes regionais, identificando, através de cores
distintivas, as macrorregiões e microrregiões com melhor e pior
desempenho (Figura 13).
Figura 13: Apresentação do resultado alcançado em 2008 de forma regionalizada em macro e
microrregiões nos indicadores do Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2008.
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.
A apresentação gráfica dos indicadores constantes deste relatório
permitiu tanto aos técnicos da SESMG identificar macrorregiões e/ou microrregiões
23
que apresentavam dificuldades, apesar de, muitas vezes, a meta ter sido alcançada
no âmbito estadual, assim como permitiu aos conselheiros compreender melhor os
eventos epidemiológicos expressos pelos indicadores pactuados.
Após as discussões com o CESMG, uma terceira geração de relatório foi
concebida e elaborada, com o objetivo de aproximar ainda mais a análise dos dados
da realidade dos territórios, buscando ampliar os horizontes de ação dos diversos
atores envolvidos na gestão do SUSMG. Assim, além das informações contidas nos
relatórios anteriores, agregou-se a esta versão a apresentação cartográfica dos
dados, permitindo sinalizar em cores o desempenho dos diversos níveis da
regionalização de Minas Gerais: do estado como um todo, das diversas
macrorregiões e microrregiões, assim como dos municípios mineiros, conforme a
Figura 14, a seguir.
Figura 14: Apresentação do resultado alcançado em 2008 de forma regionalizada em macro e
microrregiões nos indicadores do Pacto pela Vida. Minas Gerais, 2008.
Fonte: Secretaria de Estado de Saúde de Minas Gerais, 2009.
Este processo agora retorna à gestão do sistema para um processo de
discussão em dois níveis: o primeiro, que chamamos “Discussão da Política”, se dá
entre as áreas técnicas no nível central da SESMG, que devem analisar os
24
fenômenos (indicadores de sua área de atuação) tendo em vista o seu
comportamento no estado, nas diversas macrorregiões e microrregiões, tendo como
produto a análise e identificação de fatores de sucesso nas regiões com melhor
desempenho e oportunidades de melhoria nas regiões com pior desempenho. O
segundo nível de discussões, que denominamos “Análise Regional”, é realizado
pelas Gerências Regionais de Saúde sobre os resultados alcançados pelo conjunto
de indicadores da macrorregião na qual se encontram, cabendo-lhes apontar, de sua
perspectiva, as razões para o sucesso ou as dificuldades a serem superadas para
melhoria do conjunto de indicadores nos municípios e microrregiões sob sua
jurisdição. Estes estudos e análises, em andamento na SESMG durante o mês de
fevereiro, deverão subsidiar o processo de pactuação dos indicadores e metas do
Pacto pela Vida para o biênio 2010-11, cuja discussão se dará nas Comissões
Intergestores Bipartites Microrregionais (CIB-Micro) no mês de março.
Todas estas ações de fortalecimento do controle social do SUSMG
necessitam de forma decisiva de ganhar capilaridade no território estadual. Assim,
uma das principais ações do CESMG tem sido a formação de Colegiados
Microrregionais de Conselhos Municipais de Saúde. Organizados conforme o Plano
Diretor de Regionalização (PDR), o processo de constituição dos Colegiados se
inicia com a solicitação expressa de conselheiros de saúde dos municípios membros
de uma das 76 microrregiões de MG. A partir de então, é providenciada a realização
de seminários de discussão, negociação e apropriação das políticas públicas de
saúde, com vistas não apenas a constituir um grupo de conselheiros responsáveis
pelas discussões a nível microrregional, mas, também, que estes sejam
multiplicadores junto aos demais conselheiros municipais e locais de saúde,
fortalecendo a educação permanente na gestão e controle social do SUSMG. Cerca
de 40 microrregiões já participaram dos seminários e estão em processo de
implantação dos Colegiados Microrregionais, cujo papel primordial é acompanhar a
gestão do SUS no nível microrregional, apresentando as necessidades e demandas
da população, colaborando com os gestores na identificação de dificuldade e
escolha de prioridades de ação e monitorando a implantação da rede de atenção e a
execução das políticas de saúde.
25
CONCLUSÕES E PERSPECTIVAS
No cenário nacional, é possível afirmar que o estado de Minas Gerais
vem avançando a passos largos na implantação de um controle social efetivo e
eficaz sobre o Sistema Único de Saúde (SUSMG). Contribuem para esta
constatação o apoio irrestrito da SESMG no que toca ao provimento de estrutura
física, equipamentos e custeio das ações do CES, assim como no aprofundamento
das discussões e nas relações institucionais entre os diversos atores que compõem
o sistema.
Conforme se pode observar nacionalmente e expresso na Resolução do
Conselho Nacional de Saúde no 333, de 04 de novembro de 2003, “o processo bemsucedido de descentralização tem determinado a ampliação dos Conselhos de
Saúde que ora se estabelecem também em Conselhos Regionais, Conselhos
Locais, Conselhos Distritais de Saúde, incluindo os Conselhos Distritais Sanitários
Indígenas, sob a coordenação dos Conselhos de Saúde da esfera correspondente”.
Portanto,
é
fundamental
a
continuidade
do
processo
de
implantação
e
implementação dos Colegiados Microrregionais de Conselhos Municipais de Saúde,
que permitem, a um só tempo, a capacitação de conselheiros e a qualificação do
controle social em nível regional.
No âmbito dos municípios, faz-se imperativo que se elabore estratégias
para a criação de Conselhos Locais de Saúde, que tenham como área de
abrangência o território das Unidades Básicas de Saúde – UBS e discutam com
maior propriedade a Atenção Primária à Saúde prestada pelas equipes tradicionais
ou de Saúde da Família, se responsabilizando, inclusive, pelo acompanhamento dos
Contratos de Gestão celebrados com as equipes.
Além disso, nos diversos níveis, importa também que se identifique as
peculiaridades regionais que demandem ações integradas de saúde e que, para tal,
se instituam Conselhos ou Comissões específicas para debater tais situações,
elaborar propostas e acompanhar a ação política do SUSMG.
26
REFERÊNCIAS
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NEVES, Aécio. Pacto por Minas: proposta de Governo para Minas Gerais. Belo
Horizonte: PSDB; 2006.
28
___________________________________________________________________
AUTORIA
Fernando Antônio Gomes Leles – Graduado em Administração Pública pela Escola de Governo da
Fundação João Pinheiro e especialista em Economia e Gestão da Saúde pela Universidade Estadual
de Campinas (UNICAMP). No Governo do Estado de Minas Gerais, atualmente, é o assessor-chefe
de Gestão Regional da Secretaria de Estado de Saúde. É professor-convidado das Universidades
Federais de Uberlândia (UFU), Juiz de Fora (UFJF) e Alfenas (Unifal), da Universidade Estadual de
Montes Claros (Unimontes) e da Escola de Saúde Pública (ESPMG).
Endereço eletrônico: [email protected], [email protected]
Bruna de Castro Salviano Nicolato – Graduada em Administração Pública pela Escola de Governo
da Fundação João Pinheiro. É Especialista em Políticas Públicas e Gestão Governamental (EPPGG)
do Governo do Estado de Minas Gerais, em exercício na Secretaria de Estado de Saúde.
Endereço eletrônico: [email protected] , [email protected]
Francisco Antônio Tavares Júnior – Graduado em Administração Pública pela Fundação João
Pinheiro e especializado em Economia da Saúde e Farmacoeconomia pelo IDEC/Universidad
Pompeu Fabra de Barcelona na Espanha. É assessor chefe de Gestão Estratégica da Secretaria de
Estado de Saúde de Minas Gerais.
Endereço eletrônico: [email protected]