Ficha de avaliação e Termo de consentimento
Nd Yag Switched - (remoção de tatuagem)
Nome:__________________________________________________Idade:_________
Endereço:_____________________________________________________________
Telefone:___________________________email:______________________________
RG:__________________________________________________________________
Assinatura:____________________________________________________________
Nome do responsável:___________________________________________________
RG:__________________________________________________________________
Assinatura:____________________________________________________________
Eu,......................................................................................., expressamente autorizo a
aplicação do equipamento ND YAG Q SWITCHED como método de tratamento
para remoção de tatuagem e declaro ter sido esclarecido e estar perfeitamente
ciente sobre os resultados, riscos e conseqüências que podem ocorrer em
decorrência da aplicação do equipamento sobre a pele.
Declarações
1. Sou alérgico a:___________________________________________________
2. Sou portador das seguintes doenças:_________________________________
3. Faço usodos seguintes medicamentos:________________________________
4. Tratamento de tatuagem:____________________Altura:__________________
5. Cores:__________________________________________________________
6. Local da tatuagem:________________________________________________
7. Tempo de tatuagem:_______________________________________________
8. Houve retoque:___________________________________________________
9. Quando foi feita cobertura:__________________________________________
Orientações Pré-Aplicação
10. É necessário que a pele não tenha sido exposta ao sol, camas de
bronzeamento ou tenha utilizado cremes/spray auto-bronzeadores por um
período de 30 (trinta) dias antes do tratamento.
11. A utilização do equipamento não é indolor. A intensidade depende da
sensibilidade de cada pessoa.
12. Caso apresente alguma queimadura, alteração da cor da pele, hematoma, ou
qualquer problema, o operador responsável deverá ser imediatamente
comunicado.
13. Todas as orientações deverão ser rigorosamente seguidas sob pena de
comprometer os resultados.
14. O uso de óculos protetores é obrigatório durante todo o tempo da sessão
(operador e usuário).
Orientações Pós-Aplicação
É obrigatório e imprescindível o uso de bloqueador solar após o procedimento (tempo
determinado pelo operador responsável).
15. Não se expor ao sol por toda a duração do tratamento e 30 (trinta) dias depois
que o tratamento foi encerrado.
16. Avisar imediatamente ao operador responsável se houver qualquer alteração
na pele (queimadura, alteração de cor, hematoma, etc).
Riscos
Hiperpigmentação ou hipopigmentação (podem ser transitórios), vermelhidão e crostas
temporárias (em alguns casos), queimaduras e hematomas. Após o tratamento, sua
pele poderá apresentar uma descoloração esbranquiçada e a área ao redor da
tatuagem poderá ficar avermelhada e um pouco inchada. Isto é normal e desaparecerá
lentamente com o passar de algumas horas.
Estou ciente que o não comparecimento sem aviso prévio de no mínimo 24horas,
acarretara na perda da sessão do dia.
Declaro que todas as informações constantes do presente termo foram devidamente
esclarecidas pelo operador e que estou ciente dos riscos e tempo de tratamento,
motivo pelo qual concordo com a aplicação.
Você pode remover totalmente a sua tatuagem através do tratamento com o laser
diodo (Yag), que é usado na Deep Laser. Ele é o menos traumático para a pele.
Por ter afinidade com o pigmento da tatuagem, a luz do laser atua somente sobre ele,
permitindo sua remoção sem lesionar a pele ao redor.
A quantidade de sessões necessárias, depende de uma avaliação da localização,
profundidade, cor e da resposta do organismo de cada paciente, variando entre 5 a 10
sessões.
Se o paciente seguir rigorosamente as orientações dadas após a aplicação, o
resultado será de uma pele integra sem marcas ou manchas.
Curitiba, _______de ___________________________de 20_______