FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal
Nome:
Idade:
Data de Nascimento:
/
/
Estado Civil:
Filhos?
E-mail:
Não
Telefone Residencial: (
Sexo:
Feminino
Masculino
Sim Quantos?
)
Fone Celular: (
)
Endereço:
Bairro:
Estado:
UF:
Profissão:
Indicação:
Motivo da visita:
Faz uso de algum medicamento?
Não
Sim
Alergia a medicamentos ou cosméticos?
Não
Sim
Qual?
Já fez algum procedimento cirúrgico?
Não
Sim
Qual?
Está gestante?
Não
Sim
Tempo de gestação:
Ciclo menstrual?
Normal
Faz uso de contraceptivo?
Não
Sim
Portador de marca-passo?
Não
Sim
Possui prótese facial ou corporal?
Não
Sim
Em qual região está localizada?
Diabetes?
Não
Sim
Faz controle?
Fitoterápico
Regular
Nutricosmético
Homeopatico
Alopáticos
Lactante?
Ortomolecular
Não
Sim
Irregular
Qual?
Qual o medicamento?
Hipertensão?
Não
Sim
Hipotensão?
Não
Sim
Faz controle?
Asma?
Não
Sim
Bronquite?
Não
Sim
Câncer?
Não
Sim
Problema cardíaco?
Não
Sim
Epilepsia?
Não
Sim
Hepatite?
Não
Sim
Rinite?
Não
Sim
Hipertireoidismo?
Não
Sim Hipotireoidismo?
Qual o medicamento?
Não
Sim
FICHA DE AVALIAÇÃO ESTÉTICA - Facial e Corporal
Outros problemas endócrinos?
Não
Sim
Quais?
Usa lentes de contato?
Não
Sim
Funcionamento Intestinal?
Irregular
Hábitos alimentares e
composição do cardápio?
Açúcar ou alimentos doces
Leite e derivados
Frutas
Frituras e gorduras
Massas e pães
Verduras
Alimentos Diet e/ou Light
Cereais integrais
Legumes
Bebida alcoólica
Oleaginosas
Industrializados
Regular (diário)
Hábitos urinários?
Irregular
Regular
(enlatados, congelados)
Número de refeições ao dia?
Pratica atividades físicas?
Não
Sim
Quais?
Fumante?
Não
Sim
Há quanto tempo?
Ingestão hídrica?
litros ou
Frequência?
Quantidade de cigarros por dia?
copos por dia. Tipo?
Faz uso de cosméticos?
Não
Sim
Quais?
Usa filtro solar diariamente?
Não
Sim
FPS?
Usa maquiagem?
Não
Sim
Remove antes de dormir?
Já realizou algum tratamento estético?
Não
Sim
O que achou?
Não
Sim
Às vezes
Em caso de emergência avisar:
Nome:
Telefone: (
)
Médico:
Telefone: (
)
Convênio Méd.:
Cart.:
Hospital:
Termo de Responsabilidade
Estou ciente e de acordo com todas as informações acima relacionadas.
Local e Data
Assinatura Cliente
Avaliação Facial
Presença de:
Manchas pigmentares relacionadas à melanina
Acromia
Efélides
Hipocromia
Cloasma
Hipercromia
Manchas por alterações vasculares
Angioma
Eritema
Petéquias
Cianose
Hematoma
Teleangectasias
Formações sólidas
Ceratose
Pápula
Comedão
Necrose
Nódulos
Verrugas
Millium
Formações com conteúdo líquido
Bolha
Pústula
Vesícula
Lesões de pele
Crosta
Escara
Fissura
Ulceração
Descamação
Escoriação
Fístula
Sequelas
Atrofia
Cicatriz
Pelos
Hipertricose
Hirsutismo
Alterações da queratinização
Eczema
Psoríase
Quanto à hidratação
Normal
Desidratada
Quanto ao grau de oleosidade
Alípica
Lipídica
Normal
Quanto à espessura
Espessa
Fina
Muito fina
Classificação
do tipo
cutâneo:
Data
Procedimentos estéticos realizados
Hiperqueratose
Seborreica
Avaliação Corporal
Avaliação Antropométrica
Data
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/
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/
Peso
Altura
1. Perímetro do braço
2. Perímetro do abdômen superior
3. Perímetro do abdômen
1
4. Perímetro dos flancos
2
5. Perímetro dos culotes
3
4
6. Perímetro da coxa
7. Perímetro dos glúteos
5
Data
Procedimentos estéticos realizados
Data
Procedimentos estéticos realizados
6
7