FACULDADE SALESIANA DO NORDESTE
DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL
FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA
Identificação do requerente
Filiação
Nome Completo:
Data de Nascimento:
Idade:
Sexo:
Raça/Cor:
RG:
CPF:
Estado civil: ( ) solteiro/a ( ) casado/a ( ) união estável ( ) convivente ( ) divorciado/a ( ) viúvo/a
E-mail:
Curso pretendido:
Reside com:
( ) mãe ( ) pai ( ) cônjuge/companheiro(a) ( ) filhos ( ) parentes ( ) outros:______________
Condição da escola onde concluiu o Ensino Médio: ( ) pública ( ) privada
Nome da escola:
Mãe:
Situação da mãe: ( ) presente ( ) falecida ( ) separada ( ) outros
Pai:
Situação do pai: ( ) presente ( ) falecido ( ) separado ( ) outros
Condição de Moradia
Endereço:
Bairro:
Ponto de referência:
Telefone fixo:
Imóvel de moradia:
Cidade:
(
(
(
(
(
CEP:
Telefone celular:
) próprio quitado
) próprio financiado, R$_____________ (valor da prestação mensal)
) alugado, R$_____________ ( valor do aluguel mensal)
) cedido, por quem?_______________________ (Nome e parentesco)
) outro_____________________
Número de cômodos:
Paga condomínio: ( ) sim, se sim R$________________ ( ) não
Abastecimento de água: ( ) COMPESA, R$_____________ ( ) poço
( ) outros_____________________
Abastecimento de energia: ( ) CELPE, R$_____________
( ) clandestino ( ) outros_____________________
Condição de Saúde
Há alguém no grupo familiar em tratamento médico? Doença crônica? (pulmonares, renais, câncer, sanguíneas,
neurológicas, cardíacas, outras) Deficiência? (física, mental, sensorial - auditiva, visual – múltipla/Conforme
Decreto 3.298/99). Se sim descreva abaixo:
Nome
Parentesco
Doença
Deficiência
Gasto mensal R$*
*Se houver gasto, este precisa ser comprovado, através de nota fiscal de compra.
Nome
Quadro da composição do Grupo Familiar
(colocar primeiro o nome do candidato(a))
Este quadro deve constar todas as pessoas que moram com o(a) candidato(a), inclusive crianças
Parentesco
Idade
Profissão ou
Estado
Escolaridade
Renda bruta
atividade
civil
mensal (R$)
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Total da renda familiar (R$)
FACULDADE SALESIANA DO NORDESTE
DEPARTAMENTO DE SERVIÇO SOCIAL
FICHA DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA
Renda Agregada
Pensão alimentícia R$
Ajuda de familiares R$
Total da renda familiar+Renda agregada (R$)=
Recebimento de aluguel R$
Nome
Membros do grupo familiar que estudam na rede privada de ensino
Escola/Faculdade
Valor da mensalidade R$
Nome
Membros do grupo familiar que possuem plano de saúde
Operadora
Valor da mensalidade R$
Descreva abaixo o motivo da sua solicitação:
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Declaro, sob as penas da lei, serem verdadeiros os dados fornecidos neste formulário e idôneos os documentos que o
acompanham, declarando-me, ciente de que a falsidade ou divergência nas informações acarretará o indeferimento
sumário do pedido ou a suspensão do benefício, caso tenha sido concedido. Declaro ainda ter conhecimento do conteúdo
do edital de Bolsas de Estudo FASNE/2015.2.
Recife, ____de _____________de _______.
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Assinatura do(a) Candidato(a) ou Responsável Legal
Preenchimento da Faculdade
Parecer Social:
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Assinatura e carimbo da Assistente Social
( ) Deferido Concedido Bolsa de Estudos _______%
( ) Indeferido Justificativa:____________________________________________________________________
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Direção FASNE
Recife, ____ de __________ de 2015.