1
VANESSA RUOTOLO FERREIRA
ESCALA DE DISTÚRBIOS DO SONO EM CRIANÇAS: TRADUÇÃO,
ADAPTAÇÃO CULTURAL E VALIDAÇÃO
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo –
Medicina,
Escola
2009
de
para obtenção do Título de
Mestre em Ciências
São Paulo
Paulista
2
VANESSA RUOTOLO FERREIRA
ESCALA DE DISTÚRBIOS DO SONO EM CRIANÇAS: TRADUÇÃO,
ADAPTAÇÃO CULTURAL E VALIDAÇÃO
Tese apresentada à Universidade Federal
de São Paulo –
Medicina,
Escola
Paulista
de
para obtenção do Título de
Mestre em Ciências
Orientador: Prof. Dr. Gilmar Fernandes do Prado
Co-orientadora: Dra. Luciane Bizari Coin de Carvalho
Dra. Lucila Bizari Fernandes do Prado
São Paulo
2009
3
Ferreira, VR
Escala de Distúrbios do Sono em Crianças: tradução, adaptação cultural e validação/
Vanessa Ruotolo Ferreira – São Paulo, 2009; XI, 60p.
Tese (Mestrado) – Universidade Federal de São Paulo. Escola Paulista de Medicina.
Programa de Pós Graduação.
Título em inglês: Sleep Disturbance Scale for Children: translation, cultural
adaptation and validation.
1. Escala de Distúrbios do Sono
2. Crianças
3. Tradução
4. Validação
4
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
DEPARTAMENTO DE MEDICINA
DISCIPLINA DE MEDICINA DE URGÊNCIAS
E MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
Chefe do Departamento de Medicina:
Prof. Dr. Ângelo Amato Vincenzo de Paola
Coordenador do Programa de Pós-graduação em Medicina Interna e
Terapêutica:
Prof. Dr. Álvaro Nagib Atallah
5
Vanessa Ruotolo Ferreira
ESCALA DE DISTÚRBIOS DO SONO EM CRIANÇAS: TRADUÇÃO,
ADAPTAÇÃO CULTURAL E VALIDAÇÃO
Presidente da banca: Prof. Dra. Luciane Bizari Coin de Carvalho
BANCA EXAMINADORA
Mônica Cintrão França Ribeiro
Rosana Souza Cardoso Alves
Sueli Rizzutti
Suplente:
Maria Lígia Juliano
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Dedicatória
A minha sensibilidade dedico ao Jonen, meu grande amor,
com quem cultivo a arte de amar e conviver.
A minha curiosidade dedico a minha filha Giovanna,
parceira de autoconhecimento e perseverança.
O meu envolvimento dedico ao meu filho Otávio,
com quem aprendi a me entregar e dividir.
Ao meu pai Gilberto (in memoriam) dedico minhas vitórias,
porque com ele aprendi a sonhar.
A minha coragem dedico à Sônia, minha mãe,
que me ensinou a lutar.
A minha irmã Fabiana dedico minha escolha,
porque com ela aprendi a me diferenciar.
7
Agradecimentos
Ao Prof° Dr. Gilmar Fernandes do Prado pela orientação, dedicação e sabedoria na
condução deste trabalho. “Sua generosidade em distribuir seus conhecimentos é algo que
nunca vou esquecer.”
À Profª Dra. Luciane Bizari Coin de Carvalho, que com paciência me conduziu nesta
jornada de crescimento profissional e pessoal. Você é minha mãe pedagógica, apoiando e
incentivando minha vida acadêmica.
À equipe do ambulatório Neuro-Sono, pelo convívio, amizade e acolhimento, em especial à
Dra. Lucila Bizari Fernandes do Prado, pela permissão e confiança no trabalho com as
crianças.
Ao Dr. Oliviero Bruni pela assistência no desenvolvimento deste trabalho, mesmo com a
distância e diferença de idioma.
À minha tia Maria de Lourdes Fernandes Silva (professora de inglês) que dedicou grande
parte de seu tempo na revisão da tradução do artigo.
Ao José Fausto de Morais e Mayra Ivanoff Lora pelo auxílio com a análise estatística.
À Eleida Pereira de Camargo que prontamente se disponibilizou para contactar e
encaminhar as traduções.
À Ana Maria Palma, Maria Assunta Bottari Palma pelas traduções das versões em italiano.
À Maria Lígia pelo auxílio no envio do artigo para a revista Sleep Medicine.
À Maria José Varela e Fabiana Ruotolo pela leitura da tese e contribuições.
Aos secretários Davi, Mauro e Anderson pela colaboração.
Às famílias que participaram deste projeto o tornando realidade.
A todos que direta ou indiretamente estiveram envolvidos na realização deste trabalho.
8
Índice
1.0. Resumo e Abstract
1.1. Resumo
1.2. Abstract
2.0. Revisão da Literatura
2.1. Distúrbios do Sono em Crianças
01
02
04
06
07
2.2.Escala de Distúrbios do Sono em Crianças
2.3. Tradução e validação de instrumentos
2.3.1. Tradução e adaptação cultural
2.3.2. Validação
2.3.2.1.Validade
2.3.2.2.Confiabilidade
3.0. Artigo em Português
Introdução
Métodos
Resultados
Discussão
Conclusão
Figura 1
Tabela 1
Tabela 2
Tabela 3
Tabela 4
Anexo 1
Anexo 2
Referências Bibliográficas
4.0. Referências Bibliográficas da revisão de literatura
5.0. Anexos
Anexo I . Classificação Internacional de Distúrbios do Sono
Anexo II . Roteiro de Anamnese
Anexo III. Diário do Sono
Anexo IV. Aceite do comitê de ética em pesquisa pela Sleep Medicine
Anexo V. Termo de Consentimento livre e esclarecido
Anexo VI. Protocolo de aceite do artigo
Anexo VII. Artigo em inglês
Anexo VIII. Escala em inglês - “Sleep disturbance scale for children”
Anexo IX. Escala em italiano-“Scala per la valutazione dei disturbi del sonno”
18
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9
Anexo X.Escala em português – “Escala de Distúrbios do Sono em Crianças”
Anexo XI. Obras consultadas
10
LISTA DE ABREVIATURAS E SÍMBOLOS
ASDA – American Sleep Disorders Association
DD - Distúrbios do Despertar
DIMS – Distúrbios de Início e Manutenção do Sono
DP – Desvio Padrão
DRS – Distúrbios Respiratórios do Sono
DTSV – Distúrbios da Transição Sono-Vigília
HS - Hiperhidrose do Sono
EDSC - Escala de Distúrbios do Sono em Crianças
PLMS – Movimento Periódico dos Membros
PSG – Polissonografia
REM – Rapid Eye Movement
SAOS – Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
SBD – Sleep Breathing Disorders
SDB – Sleep disordered-breathing
SDSC – Sleep Disturbance Scale for Children
SED - Sonolência Excessiva Diurna
SARVAS - Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores
PSQ - Pediatric Sleep Questionnaire
CSHQ - Children`s Sleep Habits Questionnaire
BISQ - Brief Infant Sleep Questionnaire
IAH – Índice de Apnéia e Hipopnéia
1
1.0. RESUMO E ABSTRACT
2
1.1. RESUMOa
Introdução: A Escala de Distúrbios do Sono em Crianças (EDSC) é um instrumento com
26 itens para a avaliação do sono em crianças com idades entre 3 e 18 anos. Ela é capaz de
diferenciar os seguintes distúrbios: distúrbios de início e manutenção do sono, distúrbios
respiratórios do sono, distúrbios do despertar, distúrbios da transição sono–vigília,
sonolência excessiva diurna e hiperhidrose do sono. O objetivo deste estudo foi traduzir,
adaptar culturalmente e validar a escala para o Português do Brasil.
Método: O estudo foi realizado em duas fases: (1) tradução, retrotradução (back
translation), pré-teste e cálculo do tamanho da amostra; (2) validação: confiabilidade (Alfa
de Cronbach); validade convergente (Correlação de Pearson) e validade discriminante
(comparação entre a pontuação da escala e os resultados polissonográficos). Cem crianças,
com idades entre 3-18 anos, acompanhadas de seus pais e/ou responsáveis, participaram das
fases. Polissonografias foram realizadas para o cálculo do tamanho da amostra e validação.
Resultados: As instruções da escala e seus itens foram adaptados, levando-se em
consideração as equivalências semânticas, conceituais, experienciais e culturais. A
comunicação visual também foi adaptada para a preferência e hábitos da população
brasileira, resultando em um questionário com instruções claras e de fácil reconhecimento
das perguntas e das possíveis respostas. A análise de confiabilidade mostrou valor maior
que 0,55. Há validade convergente razoável. A validade discriminante verificada através do
uso do estudo polissonográfico para presença dos Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS)
a
Versão do artigo publicado na revista Sleep Medicine 2009,10(4): 457-463– doi:10.1016/j.sleep.2008:03.018
3
foi 8,9 atestando a validade discriminante somente para DRS. As três perguntas da escala
sobre DRS foram suficientes para predizer essa condição.
Conclusão: A Escala de Distúrbios do Sono em Crianças foi traduzida, adaptada e validada
para o português do Brasil, apresentando consistência interna, validade convergente e
discriminante. Pode ser utilizada em estudos populacionais para predizer os DRS em
crianças.
Palavras-chave: Sono; Criança; Questionário; Validação; Escala de Distúrbios do Sono
em Crianças.
4
1.2. ABSTRACT
Introduction: The Sleep Disturbance Scale for Children (SDSC) is a 26-item instrument
for evaluating sleep among children aged 3-18 years. It differentiates among conditions
such as disorders of initiating and maintaining sleep, sleep breathing disorders, disorders of
arousal, sleep-wake transition disorders, excessive somnolence, and sleep hyperhydrosis.
The aim os this study was to translate, culturally adapt, and validate it for Brazilian
Portuguese.
Method: The study was carried out in two phases: (1) forward translation, back translation,
pretesting, and calculation of sample size; (2) validation: reliability (Cronbach´s alpha),
convergent analysis (Pearson correlation), and discriminatory validity (comparing scores of
the test with the results of polysomnography). One hundred children, aged 3-18 years,
accompanied by their parents and/or guardians participated in the phases. PSG studies have
been done to calculate the sample size and validation.
Results: The scale instructions and items were adapted regarding semantic, experiential,
conceptual, and cultural equivalence validation. The scale structure related to visual
communication was also adapted to Brazilian population preference and habits, and this
resulted in a chart with clear instructions and easy recognition of the statements and
possible responses. Reliability analysis showed values greater than 0.55. There has been
reasonable convergent validity only for SDB. Discriminatory validity using the PSG study
for positive sleep-disordered breathing (SDB) was 8.9, attesting discriminatory validity
only for SDB.The three questions of the scale can screen SDB.
5
Conclusion: The SDSC was translated and validated for Brazilian Portuguese, and it
presented internal consistency, convergent and discriminatory validity. It can be used in
population-based studies in order to screen sleep-disordered breathing in children.
Keywords: Sleep; Children; Questionnaire; Validation; Sleep Disturbance Scale for
Children
6
2.0. REVISÃO DA LITERATURA
7
2.1. Distúrbios do Sono em Crianças
Os Distúrbios do Sono podem aparecer ao longo de toda vida do ser humano, desde
a época neonatal até a velhice, sendo frequentemente encontrados em crianças1. Ottaviano
et al. encontraram que 35% das crianças menores de 2 anos possuem distúrbios de sono
caracterizados por tempo maior que 30 minutos para o início do sono e despertares
frequentes, 23 % nas crianças entre 2 e 3 anos e 14% das crianças de 4 a 6 anos2. Stein et al.
encontraram que 20% das crianças em idade escolar apresentaram ronco, cansaço diurno e
tempo prolongado para adormecer, pelo menos uma vez por semana3. Mindell et al.
relataram que cerca de 20% a 25% das crianças e adolescentes apresentam algum tipo de
distúrbios de sono4. Aproximadamente 30 a 34% das crianças da cidade de São Paulo têm
um distúrbio do sono em algum momento da vida, que vai desde dificuldades em
adormecer e despertares a distúrbios mais graves como a Síndrome da Apnéia Obstrutiva
do Sono (SAOS) 5,6.
A grande prevalência das doenças relacionadas ao sono e seu potencial para
interferir na qualidade de vida, inclusive das crianças, justificam a importância do
conhecimento sobre o sono e seus distúrbios nas diferentes especialidades médicas7.
As crianças, normalmente, não se queixam de problemas de sono, sendo motivo
para que os pais e/ou responsáveis busquem auxílio médico 1.
Quando se considera padrões de sono na criança, a idade tem especial importância,
visto que alguns comportamentos ou atitudes, tais como alimentação noturna, enurese,
cochilos diurnos, podem ser considerados normais ou não2,5,8.
As diferentes culturas refletem idéias variadas sobre onde, como, quando e por que
as crianças devem dormir e conceitos diversos sobre o que vem a ser um sono normal ou
8
um problema9,10. Os costumes e as tradições precisam ser considerados para o diagnóstico
de distúrbio do sono1.
O contexto familiar torna-se também importante para a compreensão do sono na
criança e seus distúrbios. A doença de um dos pais, os problemas conjugais e a dinâmica
familiar alterada podem resultar em insônia, ou como a queixa se apresenta: “meu filho não
dorme”1,11. O nível de estresse familiar é outro fator que tem impacto sobre o sono das
crianças, sendo que pais mais estressados tendem a ter práticas menos efetivas em relação
aos limites impostos, refletindo na hora de dormir12,13.
Os distúrbios do sono na criança prejudicam a qualidade e quantidade de sono dos
pais, resultando em fadiga, cansaço, irritabilidade, menor tolerabilidade, alterando a
afetividade e a efetividade de ser um cuidador13.
As crianças com distúrbios do sono apresentam disfunções: cognitivas6,14-16
(aprendizagem, atenção, e na consolidação da memória17); na performance motora
(equilíbrio estático)18 na regulação de humor (irritabilidade); e problemas no
comportamento (agressividade, hiperatividade, impulsividade)19,20.
O sono inadequado pode levar a diversas comorbidades, como retardo do
crescimento, alterações cardiovasculares, imunológicas e metabólicas21, afetando a
qualidade de vida da criança7.
Em geral, os distúrbios do sono podem ser agrupados para facilitar o diagnóstico, o
aprendizado ou a comunicação científica. Ao longo dos anos, algumas tentativas foram
realizadas, porém ainda não há um consenso sobre qual seria a mais adequada22,23 (Anexo
I).
A seguir, serão descritos alguns distúrbios do sono em crianças.
9
1. Insônia Comportamental da Infância
Insônia é a dificuldade em iniciar, manter o sono ou despertar antes do horário
desejado24.
A Insônia Comportamental da Infância pode ser caracterizada por problemas na
hora de dormir, resistência em ir para a cama, dificuldades para adormecer, despertares
frequentes e prolongados, acordar antes da hora desejada ou sonolência excessiva diurna
(SED)24. Apresenta-se em três formas: a de associação para o início do sono, a falta de
imposição de limites e uma combinação entre as duas.
No distúrbio de associação para o início do sono a condição solicitada pela criança
para adormecer será a mesma para retornar ao sono depois de “despertares normais”
durante a noite. É positiva, quando a criança cria sua própria condição para adormecer ou
retornar a dormir, ou negativa quando a criança necessitar de outra pessoa ou estímulos
externos para induzir o sono ou o seu retorno. A associação negativa envolve a assistência
dos pais ou condições ambientais, cuja ausência resulta em despertares frequentes ou em
longos períodos acordados durante a noite24,25.
Na falta de imposição de limites, as recusas em ir para a cama ou o adiamento da
hora de dormir podem ser vistas quando a criança faz solicitações repetidas por atividades
adicionais, que envolvam mais televisão, mais outra história, mais água, mais outro abraço,
entre outras ou tendo acessos de choro, “birra”, “manha” que atrasam a hora de dormir24.
10
O diagnóstico é realizado essencialmente pela história clínica (Anexo II),
complementado pelo Diário do Sono (Anexo III), que é um instrumento útil para
determinar os padrões e comportamentos de sono e vigília, durante a semana e finais de
semana. Neste diário, são anotados, de modo gráfico, o horário de deitar, dormir, acordar e
levantar, a ocorrência de despertares e eventos durante o sono com horários e duração,
assim como para os cochilos26.
2. Transtornos Rítmicos do Movimento
Os Transtornos Rítmicos do Movimento consistem em movimentos esteriotipados,
principalmente na parte superior do corpo, ocorrendo principalmente na transição entre a
vigília e o sono, podendo também ocorrer após um despertar durante a noite27,28. Este
comportamento pode causar lesões no corpo ou prejuízos nas funções diárias28.
Estes transtornos acometem crianças normais, resolvendo-se até os 5 anos de idade,
sendo percebidos como algo prazeroso para a criança, conduzindo ao sono ou retornando a
ele depois de acordar no meio da noite27,29. As crianças ao acordarem no dia seguinte ao
evento, não se lembram de sua ocorrência28.
Os pais precisam estar cientes de que, embora o comportamento seja bizarro, é
passageiro e não está associado a distúrbios psicológicos ou físicos até os 4 anos de idade27.
Os 3 tipos mais comuns de Transtornos Rítmicos do Movimento são: jactatio capitis
(movimentar a cabeça de um lado para outro), bater a cabeça (“head banging”), rolar de um
lado para outro (“body rolling”) ou o balançar do corpo (“body rocking”) 28.O “head
11
banging” é a forma mais comum da apresentação do transtorno que consiste em bater
ritmicamente a cabeça no travesseiro ou talvez em uma superfície dura como a madeira da
cama ou parede, com movimentos para frente e para trás. Uma combinação de dois ou mais
transtornos rítmicos do movimento também pode ocorrer28,29.
A causa até o momento não é conhecida, mas sabe-se que a auto-estimulação, o
estresse ambiental, a falta de estímulo do ambiente, os comportamentos de ganho de
atenção e de agressão passiva podem ser considerados nestes transtornos. Há um aumento
de ansiedade nestas crianças29.
3. Bruxismo
O Bruxismo é caracterizado pelo ato involuntário, não funcional e forçado de ranger
os dentes durante o sono, produzindo um barulho sem que a criança perceba. Normalmente
acontece no sono mais superficial, porém pode acontecer em todos os estágios do sono 27,28.
Estudos mostram que estas crianças têm maior propensão a desenvolverem
disfunções temporo-mandibulares e dores de cabeça, apresentando tendência de ansiedade
aumentada28. Sua ocorrência é relatada em 20% das crianças com queixas de dor de cabeça
ou na face, podendo haver, nos casos graves, variados graus de deterioração nos dentes 27.
12
4. Sonambulismo e Sonilóquio
O sonambulismo que é despertar ou despertar parcial, isto é presença de atividade
motora sem consciência tem sua maior ocorrência em crianças com idades entre 3 e 10
anos28. O episódio de sonambulismo pode ser agitado ou calmo, com vários graus de
complexidade e duração, sendo percebido quando a criança levanta ou rasteja ao redor do
berço, ou caminha calmamente dormindo até a cama dos pais. Algumas crianças podem ter
episódios agitados, restringindo-se ao próprio quarto, deslocando-se para outros cômodos,
chegando a sair de casa, tendo risco de se machucarem com comportamentos perigosos, já
que não são conscientes, como pular de uma janela alta ou andar pela rua, por exemplo 28-30.
O sonilóquio é caracterizado como falar durante o sono. As palavras podem ser
compreendidas ou não pelo interlocutor, chegando a constituir frases inteiras com conteúdo
ou contexto pertinentes, ou serem desconexas ou incompreensíveis. É uma parassonia
bastante comum, ocorrendo em qualquer estágio do sono, sendo breve e sem
consequências28.
5. Terror Noturno e Pesadelos
O terror noturno é uma parassonia que se caracteriza por despertar parcial do sono
de ondas lentas que acomete 3% das crianças. Os episódios assustam os pais, pois há gritos,
agitação, sudorese, face ruborizada, terrificada e taquicardia, não trazendo nenhum
benefício a intervenção dos pais28. Os episódios duram, em geral, de poucos segundos a
13
minutos e tipicamente acabam com a o retorno ao leito. Em geral, não há lembrança do
episódio e caso a criança acorde ao final de um episódio, pode descrever os sentimentos
primitivos de perigo, sem haver a narrativa completa como no pesadelo 27.
Os pesadelos acontecem com maior frequência na parte final do sono, quando o
sono REM é mais abundante. Seu conteúdo varia com a idade, tendendo a ser mais
complexo. A criança acorda muito assustada e em alerta descreve vividamente o conteúdo
do sonho, que normalmente envolve a criança27,28.
6. Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS)
Os Distúrbios Respiratórios do Sono abrangem desde o Ronco Primário até a
Apnéia Obstrutiva do Sono.
6.1. Ronco Primário
O ronco é o som produzido pela vibração do palato mole e dos pilares das tonsilas
palatinas, indicando um estreitamento das vias aéreas durante o sono 31. O ronco pode variar
de acordo com a posição do corpo e durante os estágios do sono, comumente piorando
durante as infecções respiratórias ou crises de rinite alérgica32.
O ronco se constitui num sintoma cardinal para os Distúrbios Respiratórios do Sono,
pois reflete o estreitamento da via aérea superior33,34.
14
É comum, o ronco vir acompanhado de respiração oral ou hiperextensão do pescoço
durante o sono, mecanismo de compensação que melhora a passagem do ar pela via aérea
superior durante os períodos de obstrução parcial32. Com grande freqüência, os pais destas
crianças relatam respiração oral, que afeta a arcada dental e o desenvolvimento facial
progressivamente35,36.
Estima-se que 3 a 27% das crianças são roncadoras habituais35, sendo que estas
possuem o sono duas vezes mais agitado que as que não roncam36.
As crianças que roncam, mas não apresentam hipoxemia, hipercapnia ou
fragmentação do sono relacionada a eventos de obstrução parcial ou completa durante a
polissonografia, recebem o diagnóstico de Ronco Primário 35.
6.2.Síndrome da Resistência das Vias Aéreas Superiores (SARVAS)
O aumento da via aérea superior suficiente para prejudicar a qualidade do sono é a
chamada Síndrome do Aumento da Resistência da Via Aérea Superior (SARVAS). Com
prevalência desconhecida a SARVAS afeta as crianças que não se enquadram no critério
diagnóstico para SAOS, não somente roncando, mas também sofrendo com a fragmentação
do sono e morbidades comportamentais diurnas37.
15
6.3. Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono ( SAOS)
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono na criança é caracterizada por episódios
de obstrução parcial ou total da via aérea superior durante o sono com esforço respiratório
torácico e abdominal28, acompanhada pela redução da saturação da oxihemoglobina,
redução da carboxihemoglobina ou hipercapnia33.
A prevalência da Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono estimada em crianças é
de 1 a 3% com distribuição igualitária entre os sexos37,38.
As manifestações clínicas incluem o ronco habitual, respiração oral, sono agitado,
enurese, fadiga diurna, mudanças de humor e desatenção. Os fatores predisponentes
incluem a hipertrofia adenotonsilar, distúrbios neuromusculares, hipoplasia maxilar e
macroglossia, entre outros28.
A história clínica e exame físico são importantes para o diagnóstico dos distúrbios
do sono1,21, e para o tratamento26. Entretanto, exames subsidiários podem ser de grande
valia para complementar o diagnóstico. A cefalometria, traçada a partir da telerradiografia,
é importante para avaliar anormalidades anatômicas, acompanhamento do crescimento
craniofacial e desenvolvimento de planos de tratamento ortodôntico e facial ortopédico 39.
Permite a visualização do espaço nasofaríngeo da via aérea superior em toda sua extensão.
Sua correta interpretação favorece o diagnóstico precoce dos distúrbios respiratórios
durante o sono, sendo o ronco a variável mais importante associada com a morfologia
craniofacial40,41 .
16
A nasofibroscopia é um método endoscópico de diagnóstico, que permite a
observação direta da nasofaringe e sua avaliação funcional, sendo mais fidedigna que a
radiografia lateral do cavo na avaliação do tamanho e formato da tonsila faríngea42,43.
A Polissonografia é o estudo laboratorial do sono que inclui: eletroencefalograma,
eletrooculograma, atividade muscular (normalmente do músculo anterior da tíbia),
eletrocardiograma, monitorização da respiração, além da monitoração através de áudio e
vídeo1,26,31,44,45. É considerada padrão-ouro para diagnóstico dos Distúrbios Respiratórios
do Sono. No entanto, o custo na execução para estudos epidemiológicos, o número
insuficiente de laboratórios e técnicos especializados em distúrbios de sono em criança,
levam a um tempo de espera prolongado, incentivando a procura de novos instrumentos de
rastreamento dos distúrbios respiratórios do sono37.
O relato dos pais sobre a presença de ronco na criança é considerado um indicador
de risco da existência de Síndrome da Apnéia Obstrutiva, devendo ser considerado critério
clínico importante na decisão de avaliação polissonográfica46.
Buscar instrumentos para avaliação do sono em pediatria é importante para utilidade
na prática clínica e científica42. O uso de questionários para avaliação é útil, uma vez que
permite a padronização, uniformização e reprodutibilidade das medidas propostas. A
escolha de um instrumento de avaliação precisa levar em conta se seus componentes são
claros, se é simples, de fácil compreensão e aplicação, e se possui tempo de administração
apropriado47.
Os questionários para crianças são em sua maioria internacionais: como o
“Pediatric Sleep Questionnaire - PSQ”
37
, “Children`s Sleep Habits Questionnaire –
CSHQ” 48, “Brief Infant Sleep Questionnaire - BISQ”
on sleep apnea study”
50
49
e “Tucson Children`s assessment
, entre outros. Alguns são traduzidos para a língua portuguesa
17
como o “Questionário sobre sintomas de Distúrbios Respiratórios do Sono”
51
,
“Inventário dos hábitos de sono para crianças” e “Questionário sobre o comportamento
de sono” 42. Há um instrumento validado para a língua portuguesa “OSA-18” 7, que é um
instrumento para avaliação de qualidade de vida para pacientes com Distúrbios
Respiratórios do Sono.
18
2.2. Escala de Distúrbios de Sono em Crianças
A escala de Bruni et al.52 foi publicada em 1996, com o objetivo de acessar uma
variedade de comportamentos relacionados ao sono de crianças e adolescentes.
O desenvolvimento do instrumento foi realizado de modo que: fosse proposta uma
medida padronizada para crianças e adolescentes através de um índice de fácil e rápido uso
para clínicos e pesquisadores; fosse criada uma base de dados de uma grande população
para definição de valores normais; fossem definidos itens diferentes que pudessem ser
usados como detector de áreas especifica dos distúrbios do sono e das crianças com
distúrbios do sono.
Os itens escolhidos para o questionário foram derivados da experiência clínica e
revisão de questionários prévios da literatura. O item que descrevesse um sintoma típico de
algum distúrbio do sono era selecionado, mesmo que tivesse baixa frequência na
população.
Foram formadas 45 questões e aplicadas em duas escolas de Roma, sendo que as
questões não compreendidas foram omitidas ou clarificadas. O cálculo da confiabilidade
(consistência interna) e validade discriminante eliminaram-nas e as que não alteraram a
consistência interna foram mantidas.
O questionário acessa distúrbios do sono e comportamentos nos seis meses prévios,
discriminando entre algo transitório e persistente.
A análise fatorial distinguiu seis fatores: Fator 1 - DIMS (Distúrbios de Início e
Manutenção do Sono) que abrange: duração do sono (questão 1), latência do sono (questão
2), ir para a cama sem relutância (questão 3), dificuldade em adormecer (questão 4),
19
adormecer sem ansiedade (questão 5), despertares noturnos (questão 10) e dificuldade em
adormecer (questão 11). Fator 2 - DRS (Distúrbios Respiratórios do Sono) abrangendo:
dificuldades respiratórias (questão 13), apnéia do sono (questão 14) e ronco (questão 15).
Fator 3 - DD (Distúrbios do Despertar) abrangendo: sonambulismo (questão 17), terror
noturno (questão 20) e pesadelos (questão 21). Fator 4 – DTSV (Distúrbios da Transição
Sono-Vigília) que abrange: “hypnic jerks” - abalos (questão 6), distúrbios rítmicos do
movimento (questão 7), alucinações hipnagógicas (questão 8), movimentação noturna
(questão 12), sonilóquio (questão 18) e bruxismo (questão 19); Fator 5 – SED (Sonolência
Excessiva Diurna) abrangendo: dificuldade em acordar (questão 22), acordar cansado
(questão 23), paralisia do sono (questão 24), sonolência diurna ( questão 25); Fator 6 – HS
(Hiperhidrose do Sono) com as questões: adormecer suado (questão 9), transpirar durante a
noite (questão 16).
20
2.3. Tradução e validação de instrumentos
2.3.1. Tradução e adaptação cultural
Clínicos e pesquisadores sem um instrumento adequado para medida em sua própria
língua têm duas opções: desenvolver uma nova medida ou modificar uma medida
previamente validada em outra língua, tendo conhecimento do processo de adaptação
cultural53,54. A primeira opção demanda muito tempo e empenho, tanto pessoal quanto
financeiro para que um novo instrumento seja criado, adequando conceitos, selecionando os
itens e testando sua validade. É preciso avaliar a real necessidade de se criar um
instrumento, caso exista um anterior com a mesma proposta e de boa qualidade54,55. Na
segunda opção, fazem-se necessárias a tradução, adaptação cultural e avaliação de suas
propriedades de medida após sua tradução 53,54,56.
Deve-se levar em conta que a maioria dos instrumentos é formulada na língua do
pesquisador, sendo destinado àquela população específica em seu cenário cultural
especifico. O processo de tradução e adaptação cultural deve ser considerado quando os
instrumentos forem utilizados em outros países, culturas e línguas. A tradução não deve ser
somente linguística, mas culturalmente adaptada para manter as mesmas propriedades de
medidas do instrumento original54,57.
Beaton et al.54, após revisão da literatura, propuseram um conjunto de instruções
padronizadas (guideliness) para a adaptação cultural de instrumentos. As etapas são cinco:
Tradução, Síntese das traduções, Back-translation (retrotradução), Comitê de Revisão e
Pré-teste.
21
A tradução deve ser feita por pelo menos dois tradutores independentes e
qualificados, cientes do objetivo da tradução e com conhecimentos prévios sobre a doença
estudada. Deve ser enfatizada a tradução conceitual e não a estritamente literária53,54.
Na síntese das traduções as duas traduções iniciais, a partir do instrumento original,
são comparadas para que uma única versão seja produzida, através do consenso entre os
revisores54.
No Back-translation (retrotradução) ou avaliação da tradução inicial, a tradução
deve ser vertida para a língua original e o resultado comparado ao instrumento de origem.
Esta etapa deve ser realizada por outros dois tradutores independentes e nativos que
apresentem bom conhecimento dos dois idiomas, não devendo estar cientes do objetivo da
tradução ou possuir conhecimentos sobre a doença a que o instrumento se propõe53,54.
O Comitê de Revisão deve ser formado por uma equipe multidisciplinar
conhecedora da doença em questão, da finalidade do instrumento e dos conceitos a serem
analisados. O comitê deve ser constituído para produzir uma versão final do instrumento
com base nas diversas traduções e back-translation, comparando os resultados entre si53,54.
As versões devem ser revisadas através de consenso, sendo que alterações à versão podem
ser implementadas, dando-se atenção especial ao tempo verbal54,57.
Em alguns casos faz-se necessário modificar as instruções, o formato ou rejeitar
alguns itens não apropriados. O Comitê deve ter certeza de que a introdução do instrumento
e as instruções para o preenchimento do questionário estejam cuidadosamente traduzidas,
de forma a reproduzirem a sua reaplicabilidade de medida54.
Há recomendações que incluem: sentenças curtas com palavras chave em cada item
de maneira simples; voz ativa ao invés de voz passiva; uso de termos específicos no lugar
de gerais. Os autores devem evitar: metáforas; modo subjetivo; advérbios e preposições;
22
formas possessivas; palavras “vagas”; e sentenças que contenham dois verbos sugerindo
ações diferentes53.
Na avaliação dos instrumentos, alguns aspectos devem ser considerados53,54:
 Equivalência semântica: baseia-se na avaliação da equivalência gramatical e de
vocabulário. Algumas alterações gramaticais, às vezes, são necessárias para que as
sentenças sejam construídas. No verbo “ser/estar” foi modificado para sentir
(sente-se); a palavra “improvisamente” por não possuir significado inteligível teve
sua tradução como “sem aviso prévio”, precisando ser adaptada para “sem avisar”.
 Equivalência idiomática: algumas expressões idiomáticas raramente são
traduzidas, precisando ser encontradas expressões equivalentes ou substituições.
 Equivalência experiencial ou cultural: as situações descritas na versão devem se
manter no contexto cultural a que se propõe, portanto algum item talvez precise se
modificar. A escala original (italiano) mantém o sujeito oculto a partir da questão
3, a palavra “a criança” foi acrescentada com a finalidade de melhorar o
entendimento e reafirmar a idéia de que as questões se referem à criança. A
palavra “si dondola” tem como tradução “se balançar”, porém em nossa cultura é
comum as pessoas balançarem/ ninarem as crianças para que elas adormeçam,
sendo necessário adaptar para “faz movimentos rítmicos com a cabeça e corpo”,
entendendo de que se trata de algo não apropriado ao adormecer.
 Equivalência conceitual: refere-se à validade de um conceito explorado e os
eventos experienciados pelas pessoas de determinada população, deste modo os
itens podem ser equivalentes no significado semântico, mas não conceitualmente
equivalentes. Nas instruções “seu filho” foi substituído para “sua criança” de
23
maneira genérica, uma vez que é muito comum a presença de avós, tios e demais
parentes nas consultas médicas da população pediátrica ao invés da presença de
pais e mães somente. Tal modificação aproxima–se da chance maior em responder
mais adequadamente à escala.
O Pré-teste tem como finalidade observar a equivalência da versão final em uma
amostra da população, para que erros e desvios na tradução sejam compreendidos. A
confirmação de que as questões são aceitáveis sem relutância ou hesitação demonstram
entendimento da mesma. Quando a versão final não alcança um nível satisfatório de
equivalência (80%), uma nova revisão precisa ser realizada53.
No pré-teste, o examinador depois de cada pergunta questiona o paciente sobre o
item “O que você entendeu?”, julgando se a questão foi perfeitamente entendida pelos
pais/responsáveis53.
Esta fase proporciona algumas considerações sobre como as pessoas estão
interpretando os itens e o instrumento, porém não nos oferece informações sobre suas
propriedades de medida (validade e confiabilidade). Testes adicionais são necessários para
que se verifiquem estas propriedades.
2.3.2. Validação
O processo de validação de um instrumento tem como função determinar se ele está
medindo o que se propõe medir, estando em conformidade com a verdade ou com o padrãoouro58. Neste processo as propriedades psicométricas são testadas para que possa ser
24
comparada com o original, uma vez que as mudanças realizadas nos processos de tradução
e adaptação cultural podem alterar as propriedades dos instrumentos54.
A análise psicométrica de instrumentos de medida compreende: validade e
avaliação da confiabilidade54,58.
2.3.2.1. Validade
Os tipos mais comuns e importantes de validade são: validade de conteúdo, validade
de constructo e validade de critério 58,59.
Na validade de conteúdo são avaliados se os itens de uma escala contemplam o que
a escala está designada a acessar, envolvendo um exame crítico da estrutura do
instrumento, revisão dos procedimentos utilizados para desenvolvê-lo e a sua
aplicabilidade. Esta validade é realizada através da opinião de especialistas58.
As formas mais comuns de validade de constructo são as associações (normalmente
expressas com coeficiente de correlação) entre a escala e outras medidas validadas do
mesmo constructo 58,59.
A validade convergente e discriminante serve como base para a validação de
constructo, sendo que a validade convergente é sustentada quando diferentes métodos de
medida (padrão-ouro, outros instrumentos) proporcionam resultados similares. A validade
discriminante examina a capacidade do instrumento em discriminar as populações
diferentes (grupo com e sem a doença)59.
A análise da validade de critério presume a existência de um padrão ouro (ou
indicador da situação real) 59,60. Há 2 tipos de validade de critério: a validade concorrente e
25
a preditiva. A validade de critério concorrente tem a capacidade de avaliar a correlação do
instrumento com outra medida utilizada para medir o que está sendo estudado (padrãoouro), sendo ambos aplicados simultaneamente. A validade de critério preditiva avalia se
este instrumento tem a capacidade de prever um resultado futuro, neste caso, o novo
instrumento é aplicado antes do instrumento de critério (padrão-ouro)59.
2.3.2.2. Confiabilidade
A Confiabilidade é uma das mais importantes qualidades esperadas para um
instrumento, que é considerado confiável ao consistentemente produzir os mesmos
resultados quando aplicado aos mesmos indivíduos em diferentes momentos61.
Há duas formas de analisar a confiabilidade: consistência interna e confiabilidade
teste-reteste. A consistência interna é testada através do exame da correlação entre cada
item do instrumento62, ou seja, quando os itens são utilizados para formar uma escala eles
precisam medir a mesma coisa, um deve estar correlacionado com o outro. Um coeficiente
útil para acessar a consistência interna é o Alfa de Cronbach63.
O Alfa de Cronbach produz uma numeração que varia entre 0,0 a 1,0, representando
o quanto os itens medem a mesma dimensão ou constructo58. A consistência interna é
considerada substancial e satisfatória quando um item correlaciona 0,40 ou mais com a
escala61,62.
A confiabilidade teste-reteste é uma medida da correlação entre duas avaliações em
momentos distintos, referindo-se à estabilidade na obtenção das mesmas respostas quando o
26
instrumento é aplicado à mesma pessoa em tempos diferentes, admitindo a
reprodutibilidade do instrumento quando aplicado em um intervalo de tempo 58.
27
3.0. ARTIGO EM PORTUGUÊS
28
INTRODUÇÃOb
Os Distúrbios do Sono são freqüentemente encontrados na população pediátrica
(principalmente relutância em dormir na própria cama e despertares noturnos). Os
Distúrbios do Sono em crianças incluem pesadelos, terror noturno, sonilóquio,
sonambulismo, enurese, bruxismo e ronco. Mesmo que os distúrbios sejam curtos em sua
duração, eles podem apresentar consequências em longo prazo e afetar toda a família [1].
O ronco pode indicar a presença de aumento da resistência das vias aéreas
superiores. É um dos sintomas dos Distúrbios Respiratórios do Sono (DRS) e pode afetar
mais de 7% das crianças [2-4]. Se os DRS forem diagnosticados e tratados rapidamente, os
distúrbios cognitivos e de desenvolvimento podem ser prevenidos [3,5,6].
O padrão ouro para diagnóstico dos DRS é a polissonografia, mas o tempo, esforço
requerido e os custos de pesquisas laboratoriais têm limitado os estudos que necessitam de
grandes amostras [7]. Para acessar dados sobre a presença de Distúrbios do Sono,
pesquisadores e clínicos têm utilizado o relato dos pais sobre o padrão de sono das crianças
em casa, que tem sido um bom preditor para Distúrbios do Sono entre crianças [2].
Os questionários são ferramentas úteis para essa predição, uma vez que possibilitam
que as medidas propostas sejam padronizadas, uniformizadas e reprodutíveis. Na escolha
de um instrumento, devem ser considerados: se suas questões são claras, de fácil
entendimento e aplicação e se o tempo de administração é apropriado [8]. Poucos
questionários foram publicados com o intuito de acessar os Distúrbios do Sono e sintomas
associados que ocorrem em crianças e adolescentes [7,9-11].
b
Versão do artigo publicado na revista Sleep Medicine 2009,10(4):457-463– doi:10.1016/j.sleep.2008:03.018
29
Em 1996, Bruni e colaboradores desenvolveram o questionário “Escala de
Distúrbios do Sono em Crianças” (EDSC) que avalia uma variedade de padrões de
comportamento relacionados ao sono das crianças [10,12]. Este instrumento é reprodutível
e validado, apresenta consistência interna e é capaz de distinguir seis grupos de Distúrbios
do Sono (os tipos mais comuns) entre crianças e adolescentes: Distúrbios de Início e
Manutenção do Sono, Distúrbios Respiratórios do Sono, Distúrbios do Despertar,
Distúrbios da Transição Sono-Vigília, Sonolência Excessiva Diurna, Hiperhidrose do Sono
[12].
O valor e utilidade desta escala foram demonstrados na população italiana [12] e
belga [10], justificando-se sua tradução, adaptação e validação para o Português do Brasil.
A EDSC é um instrumento simples, de aplicação fácil e rápida, que apresenta uso potencial
não somente na prática clínica como também em estudos populacionais no Brasil. Para
alcançar este objetivo em uma população heterogênea e com alto índice de analfabetismo
funcional como no Brasil [13], a escala se ateve, cuidadosamente, a variáveis como
comunicação visual e sentenças de fácil entendimento. Portanto, o objetivo deste estudo foi
traduzir, adaptar culturalmente e validar a “Escala de Distúrbios do Sono em Crianças” de
Bruni et al. para o Português do Brasil.
30
MÉTODOSc
Um total de 100 crianças, com idades entre 3 e 18 anos (42 meninas e 58 meninos),
acompanhadas por seus pais e/ou responsáveis participaram deste estudo. O estudo foi
realizado em 2 fases (Figura 1): 1) (60 crianças) tradução, retrotradução (back translation),
pré-teste e cálculo do tamanho da amostra; 2) validação (40 crianças): confiabilidade,
análise convergente e validade discriminante (comparação dos escores do teste com
resultados da polissonografia). Os pais e/ou responsáveis assinaram o Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido e o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
da UNIFESP, São Paulo, SP, Brasil.
2.1. 1ª fase
2.1.1. Aplicação da versão traduzida do Inglês.
Para uma testagem inicial foi utilizada a versão da escala que estava disponível no
Brasil, que havia sido traduzida para o português de uma versão em inglês [12]. Esta escala
preservava as características da comunicação visual e instruções do modelo original, mas
não tinha sido validada para o português do Brasil. Esta versão foi aplicada em 20 crianças
com seus pais e/ou responsáveis, no ambulatório Neuro-Sono, disciplina de Neurologia,
UNIFESP, com o objetivo de identificar sistematicamente as dificuldades que a escala
apresentava. Os principais problemas encontrados se referiam à dificuldade em entender as
c
Versão do artigo publicado na revista Sleep Medicine 2009,10(4): 457-463– doi:10.1016/j.sleep.2008:03.018
31
instruções e sentenças e dificuldade em localizar as respostas, relacionando-se a sua
apresentação gráfica.
A melhor maneira para solucionar as dificuldades apresentadas pela EDSC foi
realizar a tradução a partir da original em italiano, levando-se em conta as equivalências
semânticas, experienciais, conceituais, culturais e idiomáticas [14].
A escala em italiano foi obtida através de contato telefônico com um dos autores da
Universidade de Roma La Sapienza, Itália, que prestou toda assistência necessária ao
processo de tradução para o português. A comunicação visual foi modificada para algo que
acreditávamos ser mais inteligível e prático para a população brasileira.
2.1.2. Tradução
A EDSC foi traduzida do original italiano (Anexo 1) para o português por dois
tradutores (trabalhos independentes) bilíngües e fluentes em Italiano. Uma ênfase particular
foi dada à tradução conceitual (mais do que a estritamente literária). As duas traduções
foram comparadas por um Comitê de Revisão (quatro revisores especialistas em sono) e as
divergências foram modificadas até obtenção de um consenso quanto à tradução inicial,
chegando à primeira versão em português.
2.1.3. Retrotradução (back-translation)
A primeira versão foi vertida para o italiano por dois tradutores bilíngües, que não
participaram da fase anterior, realizando a retrotradução. A seguir, as versões foram
32
comparadas pelo Comitê de Revisão. As divergências encontradas foram documentadas e
analisadas pela comparação entre elas. As sentenças em português foram reescritas, quando
necessário, até que um consenso fosse obtido por acordo, e a versão final em português foi
obtida (Anexo 2).
2.1.4. Pré-teste
A segunda versão portuguesa da EDSC foi aplicada em forma de entrevista a 20
pais e/ou responsáveis dos pacientes com queixas de Distúrbios do Sono. Um dos
investigadores questionou os pais e/ou responsáveis, depois de cada sentença, para julgar se
o entendimento da questão estava correto ou não (Pré-teste) [14].
As 26 sentenças precisavam ser compreendidas por pelo menos 80% dos adultos
testados. As sentenças não compreendidas por 20% ou mais dos pais e/ou responsáveis,
foram revistas e modificadas apropriadamente, levando-se em conta a maneira de estruturar
a sentença e palavras, ao invés de um estilo erudito.
Os pais e/ou responsáveis apresentaram compreensão adequada da segunda versão
em português, sendo esta definida como a versão final.
2.1.5. Estudo Piloto
Para o cálculo do tamanho da amostra necessário para a validação da escala, foi
conduzido um estudo piloto com 20 crianças cujos pais e/ou responsáveis responderam à
versão final da escala em português. Dez crianças com DRS e dez sem nenhum tipo de
33
distúrbio de sono através de resultado polissonográfico, participaram desta fase. Entre as 10
crianças com diagnóstico de DRS através de polissonografia, 9 apresentaram EDSC com
diagnóstico de DRS (P1= 0,9), e entre 10 crianças com polissonografia sem qualquer
Distúrbio do Sono, 4 apresentaram diagnóstico de DRS na EDSC (P2=0,4). O cálculo da
amostra foi realizado através da fórmula de Pocock (N – P1 (100 – P1) + P2 (100 – P2)X
100/ (P1 – P2)²) e um N=13 foi encontrado, utilizando-se 20 para cada grupo.
2.2. 2ª fase
2.2.1. Validação
A versão final da EDSC foi aplicada em 40 crianças acompanhadas por seus pais
e/ou responsáveis de março a agosto de 2006. Vinte destas crianças tinham DRS
diagnosticados pela PSG e 20 não tinham nenhum tipo de Distúrbio de Sono. O
pesquisador estava cego para qual criança tinha DRS ou não.
2.2.2.1. Polissonografia.
Todas as polissonografias foram realizadas em noite inteira no Laboratório de Sono
Hospital São Paulo, Setor Neuro-Sono, UNIFESP, SP. Utilizou-se polígrafo Neuromap®Neurotec® versão 1,9,7,0 (Itajubá, MG, Brasil) e cada criança foi monitorada com
eletrencefalograma (C3/A2, C4/A1, O1/A2 e O2/A1), eletrooculograma de olho esquerdo e
direito, e eletromiograma submental. O eletrocardiograma foi monitorado continuamente.
Saturação arterial de oxigênio foi monitorada continuamente com oxímetro de pulso
34
(Criticare®). Foram utilizadas medidas de pressão nasal e fluxo oronasal com termistor de
três vias. Movimentos de parede torácica e abdominal foram medidos, utilizando-se cintas
piezoelétricas. Movimentos de pernas foram monitorados com eletromiograma [15].
A polissonografia foi estadiada de acordo com os critérios de Rechtschaffen e Kales
[16], utilizando-se época de 30 segundos [16,17]. Os eventos respiratórios foram contados
de acordo com os critérios-padrão para crianças [15,18]. A apnéia obstrutiva foi definida
como cessação do fluxo aéreo em dois ou mais ciclos respiratórios, na presença de
respiração paradoxal e movimentos abdominais. A hipopnéia foi definida como redução de
50% ou mais da amplitude do sinal do termistor acompanhado por dessaturação da oxihemoglobina ou microdespertar [19]. A apnéia central foi definida como ausência de fluxo
aéreo nasal e oral e dos movimentos de parede torácica e abdominal por 20 segundos ou
mais ou acompanhados por dessaturação da oxi-hemoglobina. O índice de apnéia foi
definido como número de apnéias por hora de tempo total de sono. O índice de apnéiahipopnéia (IAH) foi definido como número de apnéias obstrutivas e hipopnéias por hora de
tempo total de sono [18-20]. O IAH foi considerado normal quando houve presença de pelo
menos 1 evento apneico por hora [14].
A dessaturação da oxi-hemoglobina foi definida como queda de 3% ou mais na
saturação de oxigênio ou valores sustentados menores que 92% [21].
O ronco foi definido como a respiração ruidosa produzida principalmente pela
vibração do palato mole e dos pilares da orofaringe, categorizado como ausente e presente.
Para os escores de microdespertares, foram utilizados os critérios da ASDA
(American Sleep Disorders Association), considerando-se três segundos ou mais [21] e
classificados em (1) microdespertares ocorrendo em até dois segundos após terminar o
35
evento apneico e (2) microdespertares não associados a eventos apneicos (microdespertar
espontâneo) [20].
A latência do sono foi definida como sendo a duração de tempo desde o apagar das
luzes até o início do sono, categorizada como normal (até 20 minutos) e aumentada [22].
A eficiência do sono foi definida como a relação entre tempo total de sono e tempo
total de registro do exame, considerando-se normal (acima de 89%) ou diminuída [22].
PLMS (movimentos periódicos de membros durante o sono) foram definidos como
movimentos estereotipados dos membros, com duração de 0,5 a 5 segundos e que se
repetem periodicamente (5 ou mais movimentos a cada 90 segundos)[17], categorizados
como normais até 5 movimentos por hora de tempo total de sono.
2.3. Análise Estatística
Teste t de Student e o Teste de qui-quadrado foram realizados para acessar a
homogeneidade na relação sexo e idade.[23] A EDSC é formada por 26 itens (na versão
final da escala) divididos em 6 subescalas: DIMS (Distúrbios de Início e Manutenção do
Sono) constituída pelos itens 1, 2, 3, 4, 5, 10 e 11; DRS ( Distúrbios Respiratórios do
Sono), itens 13, 14 e 15; DD ( Distúrbios do Despertar) itens 17, 20 e 21; (DTSV)
Distúrbios da Transição Sono-Vigília, itens 6, 7, 8, 12, 18 e 19; SED ( Sonolência
Excessiva Diurna) itens 22, 23, 24, 25 e 26; e HS (Hiperhidrose do Sono) itens 9 e 16.
36
2.3.1. Análise da confiabilidade
A análise da confiabilidade foi realizada na EDSC, através da análise de
consistência interna dos itens, utilizando o Teste de Alfa de Cronbach [24,25].
2.3.2. Validade Convergente
Foi utilizada a Correlação de Pearson para investigar a análise convergente da
escala, comparando a escala geral com as subescalas [25,26].
2.3.3. Validade Discriminante
A média da escala das crianças com DRS na polissonografia (PSG+) foi comparada
com a média da escala de crianças sem qualquer tipo de distúrbios de sono na
polissonografia (PSG-) para calcular a validade discriminante. Como os escores para cada
grupo apresentaram distribuição normal (Teste Kolmogorov–Smirnov) e variância
homogênea (Teste de Levene´s pra variâncias igualitárias), o teste t de Student para
amostras independentes foi utilizado. Foi considerado significante p<0,05.
37
RESULTADOSd
2.4. Dados demográficos
A amostra para validação consistiu de 16 meninas (40%), com idade média de
8,2±3,6 anos (3-17 anos) e 24 meninos (60%), com idade média de 8,6±3,7 anos (3-16
anos) (Tabela 1). Não houve diferença significante entre os grupos quanto ao gênero
(p=0,2) e idade (p=0,7).
2.5. Tradução e adaptação cultural
2.5.1. Instruções e questões
A análise dos títulos da escala de Distúrbios do Sono em italiano (Scala per la
valutazione dei disturbi del sonno) e em inglês (Sleep Disturbance Scale for children)
levou à produção do título em Português “Escala de Distúrbios do Sono para Crianças
(EDSC)”. As instruções e todas as questões da escala foram adaptadas levando-se em
consideração sua equivalência semântica, experiencial, conceitual, cultural e idiomática. As
características de comunicação visual também foram modificadas (Anexo2).
Onze questões (2, 5, 6, 9, 11, 12, 16, 17, 23, 25 e 26) precisaram de adaptações que se
relacionavam à equivalência semântica quando traduzidas para o português. Três questões
(3, 7 e 17) foram adaptadas no que se refere à equivalência cultural. Três questões (5, 20 e
d
Versão do artigo publicado na revista Sleep Medicine 2009,10(4): 457-463– doi:10.1016/j.sleep.2008:03.018
38
25) precisaram de equivalência conceitual. Doze questões (1, 4, 8, 10, 13, 14, 15, 18, 19,
21, 22 e 24) foram traduzidas para o português sem necessitar de adaptação.
2.6. Confiabilidade da escala
As questões da escala apresentaram um Alfa de Cronbach com valores maiores que
0,55, mostrando que o nível de consistência interna foi satisfatório (Tabela 02). As
subescalas HS e DIMS e o conjunto de 26 questões foram os que apresentaram maior
índice de consistência interna.
2.7. Validade da escala
De acordo com as características da EDSC e desenho experimental utilizado no
estudo, foi possível estudar a validade convergente e discriminante. Para calcular a validade
convergente, a correlação entre a escala geral e subescalas foi analisada pelo coeficiente de
Correlação de Pearson (Tabela 3), em que a maior parte das correlações foi identificada
como positivas, mostrando que a EDSC apresentou validade convergente razoável.
No que se refere à validade discriminante (Tabela 4), os pacientes com PSG + para
DRS tenderam a apresentar uma média maior para a subescala DRS que os pacientes com
PSG- para qualquer Distúrbio de Sono (8,9 e 4,9 respectivamente; p< 0,0001). Nenhuma
significância estatística foi detectada entre as outras subescalas e a escala geral. Portanto, o
exame polissonográfico é considerado como medida de discriminação somente para a
39
escala DRS, mostrando que somente as três perguntas da escala podem detectar pacientes
com DRS.
40
DISCUSSÃOe
A EDSC foi traduzida, adaptada e validada para o português do Brasil do original
em italiano. A versão brasileira da EDSC apresentou consistência interna adequada,
validade convergente e validade discriminante. A comparação da subescala DRS com a
polissonografia
mostrou
associação,
consequentemente
atestando
sua
validade
discriminante para esta condição clínica e mostrando que a escala tem capacidade
substancial para predizer este diagnóstico.
A escala original foi designada para crianças em idade escolar, no nosso estudo
foram também utilizados pré-escolares por terem rotinas e hábitos escolares semelhantes,
principalmente em relação ao horário de início das aulas.
A tradução de questionários para outra língua e culturas é sempre uma tarefa
delicada [8,14,27-30]. Isto é particularmente difícil para traduções para o português do
Brasil, um país em que a população apresenta um alto índice de analfabetismo funcional
[13]. Quando traduzimos para o português a versão em inglês da escala [12], observamos
dificuldades de entendimento o que nos levou a fazer uma nova tradução a partir do
original em italiano. Isto nos permitiu fazer uma melhor tradução da escala e, como
conseqüência, assegurar as características desejáveis de simplicidade, facilidade de
compreensão e aplicação rápida [8,27].
A estrutura gráfica da escala precisou ser modificada para um padrão que é mais
aceito na população brasileira. Características mais precisas da comunicação visual
precisaram ser incorporadas, para tornar
e
possível que o entrevistado respondesse às
Versão do artigo publicado na revista Sleep Medicine 2009,10(4): 457-463– doi:10.1016/j.sleep.2008:03.018
41
questões sem muito esforço. Algumas modificações quanto aos sujeitos das sentenças foi
importante. Deste modo, o termo “seu filho/sua filha” foi evitado, porque às vezes a criança
não era o filho/filha do acompanhante que foi entrevistado. Uma das adaptações necessárias
para os questionários na língua portuguesa, quando também for destinado a populações
com menor nível de instrução, é a repetição explicita do sujeito nas sentenças de todas as
questões, ao invés de deixar implícito (como é normalmente feito em português). Este
procedimento foi muito útil quando a EDSC foi utilizada no Setor Neuro-Sono (Disciplina
de Neurologia, UNIFESP). O ambulatório deste setor atende a uma população heterogênea
da cidade de São Paulo e uma grande proporção destes pacientes vem de nível
socioeconômico baixo. O principio fundamental para esta tradução, adaptação cultural e
validação foi tornar a escala útil para todas as populações, com diferentes níveis culturais e
socioeconômicos. Desta maneira, as modificações foram construídas dentro do aspecto
formal da escrita e comunicação visual, e não em um estilo que implicasse na
discriminação entre os distúrbios de sono.
Algumas dificuldades detectadas no uso da EDSC envolveram a falta de
conhecimento sobre as características do sono das crianças pelos pais e/ou responsáveis
que, às vezes, não compartilham o quarto com a criança ou até mesmo a casa. Entretanto,
isto não prejudica a validação do questionário. Na maioria dos casos, o entrevistado
compreendeu os objetivos das sentenças e o objetivo da escala.
As seis categorias diagnósticas e suas respectivas subscalas da EDSC objetivam
servir de base para o reconhecimento dos distúrbios do sono. Isto facilita o diagnóstico
oferecendo aos não especialistas uma ferramenta de screening que pode guiar uma futura
avaliação especializada ou polissonografia.
42
O valor do Alfa de Cronbach do estudo do Bruni [12] foi 0,71-0,79
(respectivamente, grupo de distúrbios do sono e grupo clínico). Nós obtivemos 0,55 em
nosso estudo, mostrando que a escala tem propriedade psicométrica similar em diferentes
populações. Embora a EDSC abranger uma vasta idade, devemos ater-nos ao fato de que
não engloba alguns padrões de comportamento entre as crianças como tirar cochilos,
dormir em seu próprio quarto ou na cama dos pais, necessidade de objeto transicional,
medo de escuro, enurese noturna, acordar à noite e ir para a cama dos pais. Estes padrões de
comportamento podem estar associados com grupos de idades especificas e podem ter
significância no entendimento dos distúrbios de sono entre crianças.
43
CONCLUSÃOf
Uma nova escala em português do Brasil para detectar os distúrbios do sono entre
crianças foi criada no final desse processo de tradução, adaptação cultural e validação da
EDSC. Esta versão da EDSC demonstrou importantes características como consistência
interna, validade convergente, validade discriminante, além de ser uma ferramenta simples,
de fácil e rápida aplicação, com a capacidade de detectar DRS entre as crianças com
somente três questões.
f
Versão do artigo publicado na revista Sleep Medicine 2009,10(4): 457-463– doi:10.1016/j.sleep.2008:03.018
44
Figura 1. Fluxograma de todas as crianças que participaram de todas as fases
do estudo.
1ª fase:
1.Aplicação da tradução a
partir da versão em inglês
(20 crianças)
2.Avaliação da
equivalência cultural
(Pré-teste)
(20 crianças)
3.Estudo Piloto
(20 crianças)
2ª fase
Validação:
Confiabilidade, Validade
Convergente e Validade
Discriminante
(40 crianças)
Total de
100 crianças
45
Tabela 1. Distribuição das 40 crianças que participaram da 2ª fase, de acordo
com gênero e idade.
IDADE
3 |- 6
6 |- 9
9 |- 12
12 |- 15
15 |- 18
Total
GÊNERO
Feminino % Masculino
8,2±3,6
8,6±3,7
4
25,0
9
7
43,8
3
3
18,8
5
1
6,3
6
1
6,3
1
16
100,0
24
%
Total
8,4±3,6
37,5
13
12,5
10
20,8
8
25,0
7
4,2
2
100,0 40
%
32,5
25,0
20,0
17,5
5,0
100,0
46
Tabela 2. Alfa de Cronbach para os elementos da Escala de Distúrbios de
Sono para Crianças.
ELEMENTO
Escala
Subescala DIMS
Subescala DRS
Subescala DD
Subescala DTSV
Subescala SED
Subescala HS
As subescalas
NÚMERO DE QUESTÕES ALFA DE CRONBACH
26
0,78
7
0,80
3
0,66
3
0,62
6
0,57
5
0,56
2
0,82
6
0,55
DIMS = Distúrbios de Início e Manutenção do Sono; DRS = Distúrbios Respiratórios do Sono; DD =
Distúrbios do Despertar; DTSV = Distúrbios da Transição Sono-Vigília; SED = Sonolência Excessiva
Diurna; HS = Hiperhidrose do Sono.
47
Tabela 3. Correlação de Pearson entre a escala de sono e as subescalas.
DIMS
DIMS
1,00
DRS
-0,20
DD
0,20
DTSV
0,30
SED
0,20
HS
0,09
TOTAL 0,60*
DRS
-0,20
1,00
0,02
0,20
0,09
0,40*
0,40*
DD
0,20
0,02
1,00
0,40*
0,50*
-0,06
0,60*
DTSV
0,30
0,20
0,40*
1,00
0,20
0,30*
0,80*
SED
0,20
0,09
0,50*
0,20
1,00
0,10
0,60*
HS
0,09
0,40*
-0,06
0,30*
0,10
1,00
0,50*
TOTAL
0,60*.
0,40*
0,60*
0,80*
0,60*
0,50*
1,00
* p< 0.05; DIMS = Distúrbios de Início e Manutenção do Sono; DRS = Distúrbios Respiratórios do Sono; DD
= Distúrbios do Despertar; DTSV = Distúrbios da Transição Sono-Vigília; SED = Sonolência Excessiva
Diurna; HS = Hiperhidrose do Sono.
48
Tabela 4. Comparação entre as médias de pontuação para a escala (Teste t
Student) nos grupos com polissonografia positiva para Distúrbios
Respiratórios do Sono (PSG+) e polissonografia negativa para qualquer
distúrbio do sono (PSG-).
PSGPSG+
Escala Média
DP média DP
DIMS 15,2
DRS
4,9
DD
4,3
DTSV 13,8
SED
9,8
HS
3,8
TOTAL 51,8
5,6
2,1
1,8
3,9
3,2
2,6
11,1
13,1
8,9
4,9
13,2
10,1
5,0
55,3
5,5
2,9
2,4
4,7
3,8
2,5
13,6
P
0,2
<0,001
0,3
0,7
0,8
0,1
0,4
DIMS = Distúrbios de Início e Manutenção do Sono; DRS = Distúrbios Respiratórios do Sono; DD =
Distúrbios do Despertar; DTSV = Distúrbios da Transição Sono-Vigília; SED = Sonolência Excessiva
Diurna; HS = Hiperhidrose do Sono.
49
Anexo 1: Escala Original em italiano “SCALA PER LA VALUTAZIONE DEI DISTURBI
DEL SONNO”
50
Anexo 2 : Versão final da “Escala de Distúrbios do Sono em Crianças” em Português.
51
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61
ANEXOS
62
Anexo I – Classificação Internacional de Distúrbios do Sono (International
Classification of Sleep Disorders – ICSD – 2005)
63








Classificação Internacional dos Distúrbios do Sono - 2005
Insônia
Distúrbios Respiratórios do Sono
Hipersonias de origem central
Distúrbios do Ritmo Circadiano
Parassonias
Distúrbios do Movimento Relacionado com o Sono
Sintomas isolados, variantes normais e situações não definidas
Outros Distúrbios do Sono
INSÔNIA
Insônia de ajustamento ou aguda
Insônia psicofisiológica
Insônia paradoxal
Insônia idiopática
Insônia devido a doenças mentais
Insônia por higiene do sono inadequada
Insônia comportamental da infância
Insônia devido a uso de drogas ou substâncias
Insônia devido a condições médicas
Insônia inespecífica, não ocasionada por substâncias ou condições fisiológicas conhecidas
( não orgânicas)
Insônia fisiológica (orgânica) não especificada
DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO
Síndromes com Apnéia Central
Apnéia central primária
Apnéia central devido ao padrão respiratório de Cheyne-Strokes
Apnéia central devido à respiração periódica da altitude
Apnéia central devido a condições médicas – não Cheyne Strokes
Apnéia central por efeito de drogas ou substâncias
Apnéia primária da infância ( anteriormente: “apnéia primária do recém-nascido”)
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS)
SAOS do adulto
SAOS da criança
Síndromes de Hipoventilação/Hipoxemia Relacionadas ao Sono
Hipoventilação alveolar não obstrutiva do sono, idiopática
Síndrome da hipoventilação alveolar central congênita
64
Síndromes de Hipoventilação/Hipoxemia devido a condições médicas
Devido à patologia pulmonar parenquimatosa ou vascular
Devido à obstrução de vias aéreas inferiores
Devido a doenças neuromusculares ou desordens da parede torácica
Outros Distúrbios Respiratórios do Sono
Não especificados
HIPERSONIAS DE ORIGEM CENTRAL (NÃO ASSOCIADAS A DISTÚRBIOS
DO RITMO CIRCADIANO, A DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS DO SONO OU A
CAUSA DE DISTÚRBIO DO SONO)
Narcolepsia com cataplexia
Narcolepsia sem cataplexia
Narcolepsia devido a condições médicas
Narcolepsia inespecífica
Hipersonolência recorrente
Síndrome de Kleine-Levin
Hipersonolência relacionada à menstruação
Hipersonolência idiopática com longo tempo de sono
Hipersonolência idiopática sem longo tempo de sono
Sindrome do sono insuficiente de origem comportamental
Hipersonolência devido a condições médicas
Hipersonolência devido a drogas ou substâncias
Hipersonolência fisiológica (orgânica) não especificada
DISTÚRBIOS DO RITMO CIRCADIANO
Atraso de fase do sono
Avanço (adiantamento) de fase do sono
Ritmo sono-vigília irregular
Distúrbio do tipo ciclo-livre (free running ou nonentrained type)
Distúrbio do ritmo circadiano por mudança de fuso horário (jet lag disorder)
Distúrbio do ritmo circadiano por mudança de turnos de trabalho (shift-work disorder)
Distúrbio do ritmo circadiano devido a condições médicas
Outros distúrbios do ritmo circadiano
Outros distúrbios do ritmo circadiano devido a uso de drogas ou substâncias
PARASSONIAS
Desordens do Despertar (do Sono NREM)
Despertar confusional
65
Sonambulismo
Terror noturno
Parassonias usualmente associadas ao sono REM
Transtorno comportamental do sono REM
Paralisia do sono recorrente
Pesadelo
Outras Parassonias
Estados dissociados do sono
Enurese noturna
Gemido relacionado com o sono (Catathrenia)
Síndrome da explosão da cabeça (Exploding head syndrome)
Alucinações hipnagógicas
Desordem alimentar do sono
Parassonias não especificadas
Parassonias devido a drogas ou substâncias
Parassonias devido a condições médicas
DISTÚRBIOS DO MOVIMENTO RELACIONADOS COM O SONO
Síndrome das pernas inquietas
Movimentos periódicos dos membros durante o sono
Câimbras de pernas relacionadas ao sono
Bruxismo
Distúrbio rítmico do movimento (jactatio capitis)
Distúrbios não especificados do movimento relacionado ao sono
Distúrbios do movimento relacionados ao sono
Distúrbios do movimento relacionados ao sono devido a drogas ou substâncias
Distúrbios do movimento do sono devido a condições médicas
SINTOMAS ISOLADOS, VARIANTES NORMAIS E QUESTÕES NÃORESOLVIDAS
Dormidor longo
Dormidor curto
Ronco sonilóquio
Mioclonias do inicio do sono (sleep starts)
Mioclonia benigna do sono na infância
Tremor hipnagógico dos pés e ativação dos músculos da perna durante o sono (alternated
leg movements activation)
Mioclonia propriospinal no início do sono
Mioclonia fragmentar excessiva
66
OUTROS DISTÚRBIOS DO SONO
Outros distúrbios fisiológicos do sono
Outros distúrbios não causados por substâncias ou condição fisiológica
Distúrbio de sono de origem ambiental
APÊNDICE A: DISTÚRBIOS DO SONO ASSOCIADOS COM CONDIÇÕES
CLASSIFICÁVEIS EM OUTRO LOCAL
Insônia fatal familiar
Fibromialgia
Epilepsia relacionada ao sono
Cefaléia relacionada ao sono
Refluxo gastroesofágico relacionado ao sono e laringoespasmo
Isquemia coronariana relacionada ao sono
Deglutição anormal relacionada ao sono e laringoespasmo
APÊNDICE B: OUTROS DISTÚRBIOS PSIQUIÁTRICOS E
COMPORTAMENTAIS FREQUENTEMENTE ENCONTRADOS NO
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE DISTÚRBIOS DO SONO
Transtornos do humor
Ansiedade
Distúrbios somatoformes
Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos
Distúrbios usualmente diagnosticados na infância ou adolescência (retardo mental, autismo,
síndromes de Rett, Asperger, Angelman, TDAH)
Transtornos de personalidade
67
Anexo II – Roteiro de Anamnese
68
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
Disciplina de Neurologia
NEURO-SONO
Ambulatório Criança e Adolescente
(Ficha de Atendimento do Profissional da Saúde)
Data: _____/_____/_______
RG-HSP:______________________
Nome do paciente:
___________________________________________________________________________________
Sexo: ( ) masculino ( ) feminino Data de nascimento: ____/___/_______ Idade: __________
Raça:_______________
Escolaridade:________________________________________________________Trabalho:_____________
____________
Pai:____________________________________________________________________ocupação:_________
___________
Mãe:___________________________________________________________________ocupação:_________
___________
Endereço:________________________________________________________________________________
___________
Bairro:___________________________________Cidade:_____________ Estado:______
CEP:______________________
Telefones: residência:_____________________ trabalho:_________________________
Celular:_______________________ outros:___________________________
Nome do acompanhante:
______________________________________________________________________________
Idade:_________________
Relação com o paciente:________________________
QD:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
HPMA:_________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
___________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________(use o verso)
IC:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
69
IES:
Ambiente de sono (qualidade,
só/acompanhado):________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Hora de se deitar: ___________________
Hora de dormir:
___________________
Hora de acordar:
___________________
Hora de se levantar: ___________________
final de semana__________________
___________________
____________________
____________________
Atividades durante o período de
sono:__________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Insônia (I, T, M):___________________________________________________________________
Manifestaçðes do sono:
Ronco (leve, intenso,
interrompido):___________________________________________________________________
Apnéia (curta, longa, freqüente,
rara):__________________________________________________________________
PLMS-mioclonias:
__________________________________________________________________________
Pernas inquietas:
____________________________________________________________________________
Câimbras:
________________________________________________________________________________
Parassonias (sonambulismo, enurese, terror noturno, bruxismo, sonilóquio, jactatio capitis, alucinaçðes, paralisia do sono, RBD):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Sonhos (pesadelos, recorrência, conteúdo,
quantidade):________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Condições decorrentes do DS:
Sonolência (ao acordar, durante o dia,
crises):____________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Cansaço/fadiga:___________________________________________________________________
Cataplexia
(desencadeantes):_____________________________________________________________________
DESENVILVIMENTO NEURO-PSICO-MOTOR:
Peso nascimento:__________Estatura nasc.: ______________
sustentação da cabeça:__________________
Apgar:______________ Perímetro cefálico:_____________
sentar sozinha:________________________
Problemas gestação:________________________________
engatinhar:___________________________
Ficar em pé:__________________________
Problemas do parto:________________________________
Andar:______________________________
Problemas perinatal:________________________________
_________________________________________________
70
primeiras palavras:_____________________
Outros problemas:__________________________________
controle urinário diurno:________________
controle urinário noturno:________________
Comentários:_______________________________________
controle fecal:_________________________
nício escola ou creche:__________________
ISDA:
Olhos:___________________________________________________________________________________
Nariz:___________________________________________________________________________________
Oro-faringe:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Orelhas:_________________________________________________________________________________
SNC:___________________________________________________________________________________
S.Respiratório:____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
S.Cardiovascular:__________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
S.Digestivo:______________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
S.Endócrino:_____________________________________________________________________________
Neuropsíquico (humor, memória, atenção, distúrbio escolar ou profissional):
________________________________________________________________________________________
Sexual:__________________________________________________________________________________
S.Osteomuscular:__________________________________________________________________________
Pele, anexos e
subcutâneo:________________________________________________________________
S.Gênito-urinário:__________________________________________________________
VACINAÇÃO:__________________________________________________________________________
EXAME FÍSICO:
Peso_____________
Altura______________
IMC_________ P/E_____________PC__________
Perímetro cervical _______ PA________ Pulso________ FC______ FR_____
Temperatura______
Segmento cefálico :
Face____________________________________________________________________________________
Orofaringe_______________________________________________________________________________
Dentes__________________________________________________________________________________
Olhos:___________________________________________________________________________________
Nariz:___________________________________________________________________________________
Otoscopia:_______________________________________________________________________________
Pescoço_________________________________________________________________________________
Tórax: _________________________________________________________________________________
Coração:_________________________________________________________________________________
Pulmões:________________________________________________________________________________
Abdômen:_______________________________________________________________________________
Fígado______________________________________
baço:__________________________________________
Osteomuscular:___________________________________________________________________________
Endócrino:_______________________________________________________________________________
Psíquico:________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
71
Neurológico:_____________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
AP:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
AF:___________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
MEDICAÇÔES:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
EXAMES REALIZADOS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Questionários e/ou testes
aplicados:__________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
CONDUTA E
COMENTÁRIOS_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
Atendido por_________________________Revisto por __________________________
72
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SÃO PAULO
ESCOLA PAULISTA DE MEDICINA
Disciplina de Neurologia
NEURO-SONO
CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O Sr.(a) (ou seu filho/a) será atendido neste ambulatório de Distúrbios do
Sono (Neuro-Sono) por pós-graduandos, estagiários, residentes ou alunos de
Medicina, Psicologia, Odontologia, Fisioterapia, Nutrição, Fonoaudiologia,
Enfermagem, Terapia Ocupacional, Educação Física. A coordenação e
supervisão dos atendimentos é realizada pelo Prof. Dr. Gilmar Fernandes do
Prado, Dra. Lucila B. Fernandes do Prado e Dra. Luciane B. Coin de
Carvalho.
Durante o seu atendimento, e por ser esta uma escola de medicina, vários
profissionais poderão estar presentes, e em toda consulta o seu problema será
levado ao conhecimento de um ou todos os supervisores do ambulatório de
sono.
Se o Sr.(a) ou seu filho(a) sentir-se constrangido e não quiser se submeter ao
atendimento multiprofissional (com vários profissionais), informe
antecipadamente ao profissional que o chamar para atendimento. Não será
possível o atendimento direto por alguns supervisores, exceto em
circunstâncias específicas.
As informações e/ou documentação fotográfica recolhidas durante a consulta
ou complementada por telefone, poderão ser utilizadas, se o Sr.(a) permitir,
em estudos e pesquisas garantindo-se a não divulgação do seu nome ou
imagem (ou do seu filho/a). O Sr.(a) será informado quando seus dados forem
requeridos para estudo/pesquisa. Em nenhum momento o Sr.(a) ou seu filho(a)
será submetido a experiências sem o seu conhecimento e consentimento.
Caso você venha a participar de alguma pesquisa, o Sr.(a) poderá retirar o
consentimento em qualquer momento da pesquisa sem prejuízo ao seu (ou de
seu filho/a) atendimento ambulatorial.
73
A não autorização da utilização dos seus dados (ou de seu filho/a) não mudará
o seu (ou de seu filho/a) tratamento.
Não haverá nenhum custo para o Sr.(a) e nenhuma forma de pagamento será
feita pela utilização de seus (ou de seu filho/a) dados.
Eu,
_____________________________________________________________,
RG______________, estou devidamente informado sobre o atendimento neste Ambulatório
e SIM ( ) NÂO ( ) autorizo a utilização de meus dados (do meu filho/a) em estudos e
pesquisas. Declaro que compreendi as informações que li ou foram lidas para mim e que
estou ciente do sigilo sobre meus dados pessoais e clínicos.
Assinatura do paciente ou
responsável___________________________________data:_____________
Assinatura do responsável pelo NeuroSono:______________________________data:_____________
74
Anexo III – Diário do Sono
75
DIÁRIO DE SONO
Nome:______________________________________________________________ Mês_______________ Ano__________________
Data
Dia
Tarde
12
13
14
15
16
17
Noite
18
19
20
21
22
23
24
Madrugada
1
2
3
4
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
Domingo
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
Domingo
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
Domingo
Segunda
Terça
Quarta
Quinta
Sexta
Sábado
OBS:*Ao acordar pela manhã, preencha os quadradinhos referentes às horas que você acha ter dormido.
*Se ficar mais de 15 minutos acordado, em qualquer período de sua “noite” de sono, deixe uma parte daquele quadradinho ou mais sem preencher.
*Anote medicações, pensamentos importantes que o incomodem, pesadelos, sonambulismo ou quaisquer outros fatos marcantes.
5
Manha
6
7
8
9
10
11
76
Anexo IV- Aceite do Comitê de Ética em Pesquisa.