INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE / SOEBRÁS
SÍNDROME DA APNÉIA OBSTRUTIVA DO
SONO EM CRIANÇAS
REGINA CECILIA SETTI ULSON DE SOUZA
Monografia apresentada ao Programa de Especialização em Ortodontia do CEREO FUNORTE/SOEBRÁS NÚCLEO CAMPINAS, como parte dos requisitos para obtenção do
titulo de Especialista.
ORIENTADORA: Profa. Ms. Irene Moreira Serafim
Campinas, 2012
2
AGRADECIMENTOS
Agradeço a toda equipe do curso de Especialização em Ortodontia do CEREO, em especial
CLAUDIO e EDUARDO,
pela generosidade e franqueza em que passam suas experiências clínicas, seus
conhecimentos científicos e opiniões pessoais.
A minha amiga de todas as horas, SUMARA MAMEDE CHULUC,
que nunca me faltou e que me deu energia e incentivo para a conclusão deste,.
Ao meu marido ALFREDO e meus filhos FERNANDA e GUSTAVO,
pela compreensão da minha ausência, pela admiração e pelo incentivo.
Aos meus colegas de classe e de trabalho, pessoas que conheci e que levarei a
amizade em meu coração para toda vida.
SOUZA-ULSON, R.C.S., Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono em Crianças. 2012,
34p. Monografia de Especialização (Especialização em Ortodontia) FUNORTE/SOEBRAS
Núcleo Campinas, Campinas 2012.
RESUMO
A Respiração Bucal (RB) ou a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) é hoje
motivo de preocupação entre ortodontistas e médicos otorrinolaringologistas. Este trabalho
reúne artigos e estudos relacionados com esta síndrome, como intuito de rever e atualizar
toda a comunidade médica e odontológica, com ênfase aos pediatras, profissionais que têm o
privilégio do contato prematuro com o paciente, ou seja, nos primeiros dias de sua vida. A
maioria dos autores concorda ser a SAOS uma síndrome de causas multifatoriais, e que deve
ser observada e tratada da forma mais precoce possível por uma equipe multiprofissional e
de forma interdisciplinar.
Palavras-chave: apnéia, distúrbios do sono, respiração bucal, crianças.
x
SOUZA-ULSON, R.C.S., Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono em Crianças. 2012,
34p. Monografia de Especialização (Especialização em Ortodontia) FUNORTE/SOEBRAS
Núcleo Campinas, Campinas 2012.
ABSTRACT
The Mouth Breathing (BM) or the syndrome of obstructive sleep apnea (OSA) isstill reason
for concern among dentists and otolaryngologists. This work presents articles and studies
related to this syndrome, as in order to review and update all the medical and dental care,
with emphasis on pediatricians, professionals who have the privilege of premature contact
with the patient, ie, in the early days of his life. Most authors agree OSA is a syndrome of
multifactorial causes, and that must be observed and treated in the way as early as possible
by a multidisciplinary team and interdisciplinary way.
Keywords: apnea, sleep disorders, mouth breathing children.
xi
SUMÁRIO
RESUMO
...........................................................................................................................x
ABSTRACT
..........................................................................................................................xi
1. INTRODUÇÃO
...............................................................................................................6
2. PROPOSIÇÃO
...............................................................................................................8
3. REVISÃO DE LITERATURA
.......................................................................................9
4. DISCUSSÃO
.............................................................................................................29
5. CONCLUSÃO
.............................................................................................................32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
..........................................................................33
xi
6
1. INTRODUÇÃO
Willian Hill em 1889 cita as paradas respiratórias durante o sono de crianças pela
primeira vez. Em 1965 a Síndrome de “Pick Wick” passou a ser descrita como
“Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono”.
Pierre Robin, em 1900 foi o primeiro médico a usar um aparelho intra-orla para
obter a anteriorização da mandíbula e da língua, aliviando as dificuldades respiratórias
enquanto outros médicos tinham como protocolo suturar a língua ao lábio inferior com a
mesma finalidade. (CARVALHO, G.D.8, 2010).
Com o raciocínio muito próximo a Pierre Robin, Charles Samelson em 1982
desenhou o primeiro aparelho para ronco e apnéia, o “Retentor Lingual”.
A Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) não é apresentada somente
em adultos e idosos, pois a cada dia temos mais crianças que apresentam a SAOS, que é
caracterizada por episódios recorrentes de obstrução parcial ou completa das vias aéreas
superiores durante o sono.
Hoje os distúrbios respiratórios do sono em crianças têm sido reconhecidos como
um processo patológico, importante e contínuo. Nesta Síndrome podemos observar
ronco, obstrução das vias aéreas superiores, sono agitado e eventos apnêicos observados
pela família. O pico de incidência ocorre entre 3 e 6 anos de idade e acomete
prevalentemente em meninos (BROWILLETTE, R. T., 1982). Aparece frequentemente
em crianças com sobrepeso, de ascendência africana e com historia de atopia e
prematuridade (FAGONDES, et al14, 2010).
O exame físico deve identificar a situação ponderoestatural do paciente, avaliar
evidencias de obstrução crônica das vias aéreas superiores e ainda observar a presença
de alterações crânio-faciais.
A etiologia da Síndrome Apnêica e Obstrutiva do Sono (SAOS) é variada e pode
ser bloqueio das fossas nasais em consequência de desvio de septo, hipertrofia de
cornetos, polipose nasal alérgica ou infecciosa, hipertrofia de adenóides, alongamento
7
do palato mole, comprimento excessivo da úvula, hipertrofias das amígdalas palatinas,
malformações congênitas, atresia de coana ou de narina, cisto volumoso de epiglote,
infiltração de gordura das partes moles da faringe, macroglossia e retrognatismo.
Diante do exposto, este trabalho se propõe a analisar os principais artigos da
literatura referentes à Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono em crianças, destacando
a importância da percepção precoce.
8
2. PROPOSIÇÃO
Este trabalho tem como propósito analisar os principais artigos da literatura
referentes a Síndrome da Apnéia-Hipopnéia Obstrutiva do Sono em crianças, desde
suas características até a influência no desenvolvimento físico das mesmas.
9
3. REVISÃO DA LITERATURA
CARROL, et al
07
, em 1995, desenvolveram um estudo sobre a inabilidade
clínica em distinguir Ronco Primário de Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono
(SAOS) em crianças. A amostra continha 83 crianças, durante 14 meses, sendo que
nenhuma delas possuía problemas craniofaciais graves, sem distinguir idade, sexo e raça
por acreditarem que esses fatores não possuíam influência significativa na pesquisa. Os
autores alegaram que havia evidências que a SAOS afetava cerca de 1 a 2% das
crianças. Ressaltaram que a diferença entre a SAOS em adultos e crianças é que adultos
geralmente apresentavam associado a essa síndrome os sintomas obesidade, geralmente
em homens, e reclamação de sono excessivo durante o dia (EDS). Citaram que o
diagnóstico clínico é muito difícil, uma vez que o ronco primário acomete cerca de 7% a
9% da população infantil pesquisada, pois o ronco infantil não está associado a
hipoxemia e nem a hipercapnia sem interrupção do sono e EDS. Destas crianças
somente uma pequena porcentagem apresentavam a SAOS, mas havia negligencia em
seus tratamentos por serem diagnosticadas como ronco primário, atitude que poderia
trazer sequelas graves incluindo a morte. Diferenciar SAOS do Ronco Primário,
segundo os autores, fazia com que os tratamentos fossem adequados, tanto para um
como para o outro, evitando gastos desnecessários como o exame polisonográfico,
quando o paciente possuía Ronco Primário e não negligenciando o tratamento às
crianças que possuíam SAOS. Os autores preocupavam-se com o custo do exame e
acreditavam que um simples relatório preenchido pelos pais ou responsáveis, que se
baseava num “Sistema de Pontos”, associado ao histórico clínico das mesmas, que
relatasse a qualidade do sono, nos quesitos: frequência de dificuldade para dormir,
frequência do ronco, o quão alto seria esse ronco, se há mudança de cor nos lábios da
criança (azul ou roxo), ter a impressão que a criança para de respirar, se há dor de
cabeça matinal, etc; seria suficiente para diagnosticar SAOS grave do ronco primário,
porém acreditavam ser necessária a polissonografia nos casos de crianças com SAOS
leve ou moderada. Justificaram esse estudo com o objetivo de fazer com que clínicas
pediátricas adotassem esse Sistema de Pontos além das “clínicas de estudo do sono”, e
fossem capazes de selecionar as crianças que realmente necessitassem do exame
polissonográfico, trazendo assim benefícios para portadores de SAOS, que seriam
tratados precocemente. Os autores mantinham um grupo controle de crianças desde
1984, que apresentavam ronco primário em 96% delas, e relataram que em casos de
10
apnéia silenciosa não havia como diagnosticá-la pelo Sistema de Pontos, e que somente
83% destas crianças tiveram o diagnóstico preciso. Concluíram que a qualidade do
sono tanto em crianças com Ronco Primário como com SAOS é ruim, entretanto em
outros estudos do laboratório dos autores, foi verificado que mesmo com SAOS as
crianças se adéquam e conseguem ter qualidade no sono, mostrando que quanto mais
nova a pessoa, melhor a qualidade do seu sono reparador.
DA SILVA et al 9, em 1995, relataram em estudo realizado com 32 crianças de 5
a 11 anos de idade, através da leitura e interpretação de radiografias anteroposteriores
(PA) avaliando a Expansão Rápida com a utilização do Disjuntor de Hass na dentição
decídua, mista ou permanente. A Expansão Rápida da Maxila (ERM) já era uma prática
comum nos consultórios de ortodontia quando diagnosticada em arcadas jovens. A
indicação mais frequente da RME nas dentições decídua e mista são: constrição do arco
superior relacionado a uma maloclusão tipo Classe II ou Classe III de Angle, constrição
do arco superior relacionado a Respiração Oral com o palato em ogiva, mordida cruzada
total, mordida cruzada posterior com o restante da arcada em oclusão.Devido a simetria
das constrições acima citadas, obtêm-se como consequência destas o desvio mandibular
no momento do fechamento bucal.Quando se utiliza a ERM há um rompimento da
sutura médio palatal dividindo o maxilar em duas partes e formando um espaço entre
elas. Esse espaço é chamado de Orthopedic Effect, e teremos como evidência clínica o
diastema que surge entre os incisivos centrais superiores. A evidência radiográfica deste
efeito pode ser observada nas radiografias oclusal e posteroanterior (PA). Radiografias
oclusais mostram uma área radioluscente triangular (onde a base é virada para frente),
dado esse sem referencia bibliográfica conhecida. Na radiografia PA observamos
alterações do terço médio da face, na distancia intermolares, sendo que na região dos
molares aparece inclinação alveolar que contribui com a expansão do arco. Nos
incisivos superiores, o efeito ortodôntico existente minimiza o Efeito Ortopédico. As
evidências do bom efeito ortodôntico na região dos molares é vista quando comparamos
a distancia intermolar e a distancia intertuberosidades, observada na radiografia PA. Os
autores relembraram que ele já indicava a ERM para pacientes com predominância de
respiração oral. Nestes pacientes há estreitamento nasal devido as conchas nasais
inferiores que podem ser evidenciadas também nas radiografias PA. Quase todos os
estudos existentes mostram que a permeabilidade nasal cresce significativamente na
região ântero-inferior da cavidade nasal quando há ERM. Os resultados obtidos na
11
pesquisa de DA SILVA et al 9, descreveram que a expansão na área alveolar frontal é
melhor que em outras regiões da sutura médio-palatal e é evidente, citaram os autores,
que com a expansão teremos um efeito ortodôntico real, mesmo quando a intervenção
ocorre em pacientes com as mais tenras idades.A máxima expansão registrada para a
cavidade nasal correspondeu a 43% da expansão atingida na região alveolar.
MONTONAGA et al 18, em 2000, descreveram que o crescimento craniofacial, é
determinado por vários fatores, dentre eles de forma indiscutível a genética. Citaram a
respiração bucal crônica como causa também muito determinante no desenvolvimento
desta parte do corpo humano. A amostra consistia de 104 crianças entre 3 e 10 anos de
idade, que passaram por avaliações otorrinolaringológicas completa, por fonoaudiólogas
que encaminharam o sistema estomatognático e audiológico, e fizeram radiografias
cavum. Os autores relembram que os primeiros artigos que relatam alterações faciais
associadas à respiração incorreta datam de aproximadamente 100 anos. Citam ainda que
somente nos últimos 20 anos é que notou que o poder de respirar pode influenciar o
crescimento fácil. No estudo de MONTONAGA et al
18
,
as principais alterações
craniofaciais foram: boca entreaberta em repouso, palato ogival, face estreita com
predomínio de crescimento vertical, mandíbula na posição abaixada e má oclusão
dentaria. Verificaram como causa mais frequente a rinite alérgica, hipertrofia de tonsilas
faríngeas e/ou palatinas, deformidades septais e por hábitos deletérios. A grande maioria
das crianças também apresentaram alterações na mastigação e deglutição, além de
alterações no exame audiológico. Concluíram o estudo relatando que este estudo
permite sim afirmar que crianças com obstrução nasal e respiração nasal crônica
apresentam alterações no complexo craniofacial, porém o seu diagnostico na infância é
eminentemente clinico e merece um cuidado multidisciplinar, composto de pelo menos,
o otorrinolaringologista, o ortodontista e o fonoaudiólogo. Esses profissionais devem se
auxiliar no diagnóstico, para estabelecerem uma conduta adequada, determinando as
consequências maléficas trazidas pela respiração bucal crônica.
MANCINI et al
17
, descreveram em 2000 a doença obesidade e citaram o risco
dos pacientes com essa doença desenvolverem outras doenças como diabettes mellitus,
doenças cardiovasculares, e outras doenças crônicas como a Síndrome da Apnéia
Obstrutiva do Sono (SAOS). Descreveram a SAOS como uma doença crônica,
progressiva, incapacitante, com alta morbidade cardiovascular que possui sintomas
12
noturnos e diurnos. Citaram como sintomas noturnos os roncos, pausas respiratórias,
sono agitado com múltiplos despertares, noctúria e sudorese. Já os sintomas diurnos são
descritos principalmente pela sonolência excessiva, cefaléia matinal, déficits
neurocognitivos, alteração de personalidade, redução da libido, sintomas depressivos e
ansiedade. Os autores indicaram a polissonografia como exame que dará o diagnostico e
também os critérios de gravidade. Relataram que o tratamento é centrado em quatro
pontos a saber: tratamento da obesidade, tratamento comportamental da SAOS,
tratamento físico e procedimentos cirúrgicos. Em pacientes selecionados, algumas
drogas podem ser úteis no número ou na duração das apnéias. Aparelhos intra-orais
removíveis também foram desenvolvidos para pacientes menos obesos, que
apresentaram melhores chances de resposta cirúrgica à úvulo-palato-faringoplastia.
ALVES et al 03, em 2002, revisaram as características do sono normal e anormal
na criança e no adolescente, supondo que o pediatra saberia defini-los para indicar o
melhor tratamento, quando houver problemas na respiração. Utilizaram dados
levantados numa pesquisa feita na Base de Dados Mediline e Lilacs, reavaliando
publicações, atuais e anteriores, da constituição destas Bases de Dados, como
publicações dos Colegiados Médicos Europeu e Norte-Americano de medicina do sono.
Revisaram o estudo do sono, sua função e fisiologia com suas características nas
diversas faixas etárias. Relataram as desordens que podem ser encontradas com foco na
SAHOS (Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono). Com o reestudo foi
concluído que o médico pediatra deve conhecer as características do sono normal para
poder orientar pais e cuidadores quando frente às desordens, ou suas consequências, a
saber: alteração no crescimento, atenção deficiente e ou sonolência excessiva. Para o
diagnóstico e o mecanismo envolvido, foi estabelecido o uso da polissonografia.
Em 2004, DI FRANCESCO et al
12
, discutiram as diferenças dos distúrbios
respiratórios, que podem variar desde pequenos processos alérgicos até quadros mais
exuberantes como a apnéia do sono. Baseados em estudo de corte transversal, em 142
pacientes com idades entre 2 e 16 anos, sendo 92 do sexo masculino e 50 do sexo
feminino divididos de acordo
com um dos três diagnósticos principais, a saber,
hiperplasia adenoamigdaliana, hiperplasia adenoideana isolada e rinite alérgica.
Compararam os achados de: sonolência diurna, cefaléia, agitação noturna, enurese
13
noturna, problemas escolares/ distúrbios de atenção e bruxismo destas crianças de
acordo com os três diagnósticos, no período de 1 ano e 8 meses (de abril de 2001 a
dezembro de 2002). Concluíram que bruxismo, enurese, agitação noturna e cefaléia,
estão relacionados com Apnéia do sono, sendo mais frequente na hiperplasia
adenoamigdaliana e já nos menores, sonolência diurna e cefaléia matinal são pouco
frequentes na criança com respiração oral, mesmo com Apnéia do Sono. Os autores
citaram que a investigação da Apnéia do Sono na criança com respiração oral é
fundamental assim como a determinação da causa da respiração oral, pois as
repercussões são bastante distintas.
DI FRANCESCO et al 13, em 2004 avaliaram a melhora na qualidade de vida em
crianças após adenoamigdalectomia. A amostra constava de 36 crianças que sofreram
adenoamigdalectomia, com idades variadas entre 2 e 15 anos, sendo 14 meninas e 22
meninos,usando um questionário preenchido por seus pais ou responsáveis. O
questionário é sobre qualidade de vida específica, desenvolvido por Serres, e inclui os
domínios: sofrimento físico, distúrbios do sono, problemas de fala e deglutição,
desconforto emocional, limitação nas atividades e preocupação dos responsáveis. Citam
os autores que a remoção das tonsilas (adenoamigdalectomia) é a proposta para
solucionar apnéia de sono em crianças, responsável por 75% dos casos e que é o
procedimento cirúrgico mais realizado nos EUA pelos otorrinolaringologistas.
Concluíram que o aumento das tonsilas e a apnéia obstrutiva do sono pioram a
qualidade de vida das crianças, e após a cirurgia, observaram grande melhora.
14
Figura 1: Caso clínico de menina de 3 anos de idade, com distúrbios respiratórios
obstrutivos do sono, apresenta tonsilas palatinas e úvula hipertróficas. Fonte: Albertini In: Nova Visão da Ortodontia e Ortopedia funcional dos Maxilares
VALERA et al
21
em 2004, descreveram a Síndrome da Apnéia e a Hipopnéia
Obstrutivas do Sono (SAHOS) na infância, assim como as principais características tais
como hipotonia muscular intercostal e das vias aéreas superiores. Citaram também a
fisiologia da SAHOS em crianças e que somente uma minoria delas apresentaram
respiração ruidosa e com esforço acentuado. Os autores enumeraram as causas, citando
como a mais frequente a hipertrofia de tonsilas faríngea e/ou palatinas. A obesidade
também foi citada como causa comum, além das Síndromes genéticas (como Síndrome
de Pierre Robin) doenças neuromusculares (como paralisia cerebral, a Síndrome de
West e a distrofia muscular) e com menor frequência as malformações estruturais
cerebrais, doenças metabólicas (como a mucopolissacaridose) ou anemia falciforme.
Destacaram o diagnóstico evidenciando a observação clínica e comportamental das
crianças. Os autores enumeraram as consequências nas crianças em:- cardiovasculares,
baixo desenvolvimento pôndero-estatural e neurocognitivos. Relataram que o
tratamento mais frequente é a adenotonsilectomia, mas que outras cirurgias também
foram
utilizadas
como
forma
de
tratamento,
tais
como,
traqueostomia,
uvulopalatofaringoplastia, epiglotoplastia, avanço mandibular, etc. Alertaram no final
do trabalho que a SAHOS na infância leva a consequências físicas e neuropsicomotora,
portanto, deve ser diagnosticada e tratada o mais precocemente possível.
RYAN e BRADLEY
20
, em 2005 relataram que a Apnéia Obstrutiva do Sono
tem sido investigada por mais de 25 anos, durante os quais inúmeras causas foram
15
identificadas e que contribuem para o colapso das vias aéreas superiores. São eles,
fatores anatômicos e estruturais, que restringem espaço dos tecidos moles que envolvem
a faringe e sua luz sendo cruciais para o desenvolvimento da Apnéia Obstrutiva do sono
em muitos pacientes. O crescimento de tecidos moles envolvendo a faringe incluindo as
tonsilas palatinas, a adenóides e a língua, também são fatores predisponentes ao colapso
das vias aéreas superiores. Esse crescimento pode colidir com a “lúmen faringeal” e se
estreitarem mais durante o sono. Outros fatores, como a sensibilidade e o reflexo dos
mecano-receptores das vias aéreas superiores, também podem ser prejudicados
instabilizando o controle faringeal e respiratório. São ainda fatores que pré dispõe a
pessoa a Apnéia Obstrutiva do Sono: a estrutura da maxila e da mandíbula, a
retroposição mandibular, o deslocamento do osso hióide, o aumento de volume dos
tecidos moles (hipertrofia adenotonsilar, macroglossia, espessura lateral da faringe
[aumento de depósito gordura, aumento do volume vascular, edema e ou inflamação da
faringe] e aumento do músculo), faringe aumentada, fatores de gênero (homem –
ausência de progesterona e presença de testosterona), de peso (obesidade causando
aumento na perifaringe). Os autores citam no seu estudo, que a Apnéia Obstrutiva do
Sono pode ser uma disfunção de causas heterogêneas e não simplesmente de causa
singular. Diante disso, encontra-se uma grande variedade de sintomas nos pacientes que
portam esse fenômeno, sempre, variando de paciente a paciente. Acreditam que futuros
estudos elucidarão fatores mecânicos patogênicos específicos dos indivíduos com
Apnéia Obstrutiva do Sono que poderão facilitar o desenvolvimento de novas terapias
que se adaptarão a necessidades individuais do paciente, sendo, portanto mais precisas e
eficientes na sua aplicação.
BALBINI, WEBER E MANTOVANI
04
, em 2005 relataram a prevalência da
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) em crianças e citam fatores
anatômicos e funcionais que as predispõem. Como anatômicos focaram as alterações
ósseas do esqueleto crânio facial que protegem as vias aéreas superiores. As
anormalidades como atresia de coanas, micrognatias, hipoplasias mandibulares e
alterações da conformação da base do crânio podem provocar obstrução respiratória. As
alterações das partes moles, como obstrução nasal grave, tumores ou pólipos nasais
volumosos podem ocasionar a SAOS. Como funcionais os autores relataram
experimentos com crianças saudáveis e com afecções neurológicas feitos por Harvey et
al., concluindo que existe a hipótese de influência das complicações maternas e dos
16
eventos perinatais na diminuição do controle neural das vias aéreas superiores e na
predisposição à SAOS. Citaram também as formas de diagnósticos como anamese,
exame
físico,
polissonografia
e
outros
exames,
como
PSG
diurna
(“nap
plysomnography”) gravação de ruídos respiratórios da criança, registro das imagens do
sono da criança e a cefalometria nos raios-X em perfil. Como tratamento foi utilizada a
cirurgia de adenotonsilectomia tendo como cura 75-100% das crianças. A
traqueostomia, o tratamento cirúrgico de micrognatia, e a uvulopalatofaringoplastia,
assim como a uvulectomia são as outras alternativas. Concluíram que a equipe
multidisciplinar – pediatras, neuropediatras e otorrinolaringologistas – deve existir no
diagnóstico e tratamento precoce da SAOS, para prevenir complicações e melhorar a
qualidade de vida do pequeno paciente.
BORGES e PASCHOAL 05, em 2005, apresentaram estudo clínico retrospectivo
de 60 pacientes portadores de distúrbios ventilatórios obstrutivos do sono (DVOS) num
período de três anos. Para avaliação inicial de tratamento, os pacientes foram
submetidos a exames segundo protocolo padronizado, e distribuídos em dois grupos,
sendo um com proposta de tratamento cirúrgico e outro grupo com tratamento não
cirúrgico. Foram estudados quanto a modalidade inicial de tratamentos propostos e os
principais achados propedêuticos: IDR (Índice de Distúrbio Respiratório) ICM (Índice
de Massa Corpórea), Análise Cefalométrica e Manobra de Müller. Fizeram
comparações nos principais achados ou em associações com a modalidade de
tratamento proposto. Os autores concluíram que nas roncopatias o tratamento se fez
50% cirúrgicos e 50% não cirúrgico. Na Síndrome da Apnéia–Hipopnéia Obstrutiva do
Sono (SAHOS) observaram a indicação cirúrgica, independentemente da sua
modalidade; o IDR, o ICM e a Manobra de Müller não tiveram influência na indicação
de qualquer modalidade terapêutica; a decisão terapêutica decorreu do estudo
propedêutico sistematizado e da atuação multidisciplinar onde cada caso foi discutido
individualmente.
OLIVEIRA-LENTINI et al
19
, em 2005 fizeram uma atualização do
conhecimento da comunidade científica na relação entre respiração bucal, distúrbios
respiratórios no sono, com determinadas maloclusões. As maloclusões citadas foram:
mordida cruzada, mordida aberta anterior e retrognatismo. Todas apresentaram relação
com problemas respiratórios como apnéia obstrutiva do sono. Destacaram que as
17
características faciais, como maxila atrésica, excesso de desenvolvimento mandibular,
discrepâncias sagitais têm forte ligação a problemas respiratórios. Citam também que
fatores predisponentes como hábitos não nutritivos, função anormal da língua,
hipertrofia de amígdalas e adenóides levam a uma respiração bucal. Enfatizaram o
diagnóstico utilizando-se da análise facial como instrumento fundamental por avaliar se,
dentre outros fatores, a proporcionalidade do rosto, a simetria entre os lados direito e
esquerdo, e a tonicidade da musculatura facial. Concluíram que a hipótese sugerida da
ligação entre modo respiratório e crescimento facial deve ser ainda bastante estudado e
pesquisado. Os autores relataram fundamental que profissionais médicos que lidam com
distúrbios respiratórios do sono em crianças estejam atentos às características faciais e
maxilo-mandibulares que possam estar relacionadas aos processos de obstrução da
respiração da criança. Sugeriram que dentistas ortopedistas e ortodontistas devem
incluir no seu exame clinico a observação cuidadosa de sinais e sintomas que possam
sugerir distúrbios respiratórios do sono, para definição mais apropriada do diagnóstico,
melhorando não só seu prognóstico, mas evitando os danos resultantes destes distúrbios.
No final, os autores salientaram a importância de uma equipe multidisciplinar no
diagnóstico, tratamento e prognóstico a longo prazo satisfatórios.
Segundo RAMOS et al
20
, em pesquisa realizada em 2006, a Síndrome da
Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS) em crianças possui uma prevalência
de 1 a 3% e pode estar associadas às cardiopatias, alterações neurocognitivas e
comportamentais. Notam os autores, que alguns pediatras desconhecem o problema e
propuseram-se a realizar estudo que descreve as características clinicas e os índices
respiratórios polissonográficos de 93 crianças em um período de um ano e meio (jan2002 à jul-2003) com idades entre 2 e 10 anos, que já possuíam um diagnóstico
polisonográfico de SAHOS. As crianças foram avaliadas segundo a idade, gênero,
grupo racial, e dados referentes à saúde e ao sono. Concluíram que, a faixa etária de
maior prevalência é a de pré-escolares entre 3 e 5 anos de idade, fase de maior
crescimento do tecido linfóide e também na adolescência. A SAHOS possui etiologia
multifatorial e segundo os autores está associada principalmente a hipertrofias
adenotonsilares. Porém, relembram-nos que no Brasil não há dados sobre a prevalência
de SAHOS na infância. Relataram em um estudo que as queixas mais comuns são o
ronco e a dificuldade de respirar durante o sono. Algumas crianças apresentaram uma
respiração ruidosa e difícil. A obesidade, que é um fator de risco nos adultos com
18
SAHOS, pouco aparece nas crianças, aliás, grande parte das crianças apnêicas
apresentaram exame físico inteiramente normal, o que dificulta o diagnóstico precoce.
A polissonografia durante a noite toda é o exame padrão ouro para o diagnóstico de
SAHOS, pois a história clínica se mostra insuficiente. Normalmente o tratamento
preconizado para a maioria das crianças com SAHOS, que apresentaram hipertrofia
adenotonsilar foi a adenotonsilectomia, lembrando que muitas crianças tratadas
cirurgicamente podem ter recorrência dos seus sintomas durante a adolescência. Pode-se
usar a terapia com Pressão Positiva Continua na Via Aérea (CPAP) quando a cirurgia
não é eficaz. Ainda se desconhece o prognóstico na infância a longo prazo. No estudo
os autores basearam-se também em um questionário detalhado construído por eles,
porém baseados em questionários referidos na literatura que continham dados
demográficos e médicos assim como também detalhes sobre problemas relacionados ao
sono da criança no último ano. Classificaram as crianças em duas faixas etárias:
crianças com 5 anos ou menos e crianças com mais de 5 anos. A avaliação
polissonográfica foi padronizada, realizada durante toda a noite, em laboratório de sono,
utilizando-se um equipamento computadorizado da Respironics com disponibilidade
para 16 canais. As crianças foram estudadas por um período mínimo de 5 horas e
máximo de 10 horas em ambiente com isolamento de sons externos, controle de luz e
temperatura acompanhada por um dos pais sem nenhuma sedação prévia ou privação do
sono. Os laudos foram emitidos e revisados por um único medico especialista. Foram
registrados eletroencefalograma, eletrooculograma, eletromiograma, eletrocardiograma,
monitorização do fluxo aero-oro-nasal, saturação arterial de oxigênio e a arquitetura do
sono. As apnéias que continham os componentes central e obstrutivo foram
classificadas como apnéias mistas e incluídas no índice de apnéia e Hipopnéia (IAH). O
IAH foi calculado através da soma do número de apnéias e hipopnéia obstrutivas, mais
as apnéias mistas divididas pelo tempo total do sono. Foram consideradas anormais os
índices de apnéias e hipopnéia iguais ou maiores que 1. Foram consideradas como tendo
SAHOS leve aquelas crianças com IAH entre 1 e 5 eventos/hora de sono; moderada,
com IAH entre 5,1 e 10 e grave aquelas com IAH 10,1 eventos/hora de sono. Foram
considerados anormais os valores da saturação arterial de oxigênio inferiores a 92% e
10 ou mais microdespertares por hora de sono. Os autores tiveram como resultado que a
maioria das crianças analisada nesse estudo tem quadros de leve intensidade, com
queixas de ronco, sono inquieto, e sensação de sufocação ao sono, particularmente os
menores de 5 anos de idade. A queixa de agitação diurna foi frequente e a maioria das
19
crianças tinha obstrução nasal sendo a rinite alérgica a doença mais citada seguida da
hipertrofia adenotonsilar. Os autores relataram que a grande maioria dos exames
polissonográficos dessa série foram solicitados por pneumologistas.
CAPELLETE JR. et al
06
, em 2006, realizaram estudo na Escola Paulista de
Medicina, na Disciplina de Otorrinolaringologia Pediátrica, com 20 crianças de 7 a 8
anos de idade que apresentavam atresia maxilar diagnosticada por ortodontistas e que
foram submetidas a expansão rápida da maxila. Tinham como objetivo medir os
volumes nasais e as áreas transversais mínimas antes e depois da disjunção, pois
reconheciam o nariz como importante órgão na fisiologia respiratória. Este, além de
promover a filtração, aquecimento e umidificação do ar respirado, e estando ele em boas
condições e com volume aéreo adequado, pode impedir a respiração bucal suplementar.
A respiração bucal complementar acarreta na redução da expansão torácica e leva a
longo prazo à alterações do desenvolvimento da caixa torácica, alterações morfológicas
da coluna vertebral e do esqueleto facial. Para essa avaliação objetiva da cavidade nasal
os autores utilizaram a rinometria acústica, exame realizado de maneira estática, rápida
e não invasiva. Utilizaram uma sonda para transmitir e receber o som de uma fonte
eletrônica até o nariz, que se acoplava a adaptadores narinários, e realizaram medidas do
estreitamento nasal. Concluíram que este método pode sugerir que a rinometria acústica
é um método objetivo de avaliação e nesta amostragem, todos os pacientes
apresentaram aumento dos volumes nasais pós-disjunção maxilar de forma significante.
ALMEIDA et al 02, em 2006, realizaram uma revisão da literatura quanto ao uso
de aparelhos intrabucais para o tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia
Obstrutiva do Sono (SAHOS) em pacientes adultos, com o objetivo de eleger a melhor
terapia para essa síndrome. Avaliaram o uso de propulsores mandibulares comparandoos ao CPAP (Procedimento de Pressão Aérea Positiva Contínua); sua tolerância e seus
efeitos colaterais. Concluíram que os aparelhos intrabucais são mais aceitos pelos
pacientes frente ao CPAP, mesmo este tendo mais eficiência de resultados. Os efeitos
colaterais mais frequentes foram dores articulares, dentárias e musculares, porém
queixa pouco significativa, de forma a não desclassificar como preferência e maior
colaboração pelos pacientes portadores da SAHOS, os propulsores mandibulares.
20
GREGÓRIO et al
15
, em 2008, investigaram os sintomas mais frequentes
encontrados após avaliação, em crianças com diagnóstico de Síndrome da ApnéiaHipopnéia Obstrutiva do Sono (SAHOS). O diagnóstico foi estabelecido com exames
polissonográficos nas 38 crianças observadas. Essas crianças possuíam idade média de
7,8 +- 4 anos, tendo de 2 a 15 anos, sendo 50% meninos. Todos foram submetidos a um
questionário pré-sono elaborado pelos autores baseados em questionários de Netzer e
Browlette. Os autores tiveram como resultado que 7,9% destas crianças não eram
apnêicos, 42,1% possuíam distúrbio obstrutivo do sono de leve intensidade; 28,9% com
intensidade moderada e de intensidade grave 21,1%. Os autores perceberam que o
sintoma mais frequente nestas crianças era o ronco e a obstrução nasal seguindo de
forma decrescente por agitação das pernas, dificuldade de iniciar o sono, bruxismo,
sonolência excessiva, acordar sufocado durante a noite, cefaléia ao acordar e doença do
refluxo. Citaram também que a história clínica não é suficiente para diferenciar a
SAHOS, de por exemplo ronco primário, sendo essencial para o diagnóstico a
polissonografia, exame que deve ser realizado em um laboratório do sono durante a
noite toda. Concluíram que além do ronco e obstrução nasal crônica serem os sintomas
mais frequentes, os quadros mais graves de SAHOS ocorrem em menores de seis anos,
coincidindo com o pico de crescimento linfóide nesta faixa etária. Aconselharam aos
pediatras especial atenção a esses sintomas para encaminhar seus pequenos pacientes a
serviços especializados, com o objetivo de tratamento precoce, de forma a evitar o
surgimento das graves complicações relacionadas a Sindrome da Apnéia-hipopnéia
Obstrutiva do Sono.
DE PAULA et al 10, em pesquisa feita em 2006 e publicada em 2008, definem a
Síndrome da respiração bucal como um somatório de características que acometem os
seus portadores. Realizaram estudo transversal, na cidade de Juiz de Fora, analisaram
649 escolares de 6 a 12 anos. Todas as crianças foram submetidas a exames
odontológicos e fonoaudiológicos. A prevalência da respiração bucal foi de 59,5%, a
maioria do sexo masculino que apresentavam dorso da língua alto e língua
anteriorizada. O efeito da obstrução nasal é bastante controverso, porém os autores
enunciaram, segundo o quadro abaixo seus efeitos na face, nas funções orais, na
musculatura, nas laríngeas e no crescimento craniofaciais.
21
 Aumento vertical do terço inferior da face
 Arco Maxilar estreito
CRESCIMENTO
 Palato em ogiva
 Ângulo goníaco obtuso
 Mordida aberta, protusão anterior, mordida cruzada
 Crescimento craniofacial vertical
LARÍNGEAS
 Hióide mais baixo
 Alterações da musculatura supra-hioídea
 Lábio superior e inferior encurtados
MUSCULAR
 Hipofunção dos músculos elevadores
 Alteração muscular e postural da língua
 Material retraído
 Qualidade vocal hipo ou hipernasal rouca
FUNÇÕES ORAIS
 Fala imprecisa
 Mastigação ineficiente
 Deglutição atípica
 Longa e estreita
 Nariz pequeno e estreito
FACE
 Cianose infra-orbitária
 Falta de expressividade
 Incompetência labial
 Lábios ressecados ou excesso de saliva na comissura labial
Tabela 1 – ***Nome da tabela*** Fonte: Branco et al, 2007
A respiração bucal (RB) aumentou a frequência, segundo os autores, de sono
agitado, baba noturna, gengiva hipertrófica e mordida aberta anterior. Constataram que
a RB nas crianças exige interferência multiprofissional para sua detecção e correção.
Segundo DEATHERAGE et al11, a arquitetura do sono normal é caracterizada
por duas formas. Estas formas são conhecidas como não-movimento rápido dos olhos
(NREM) e movimento rápido dos olhos (REM). Estes estados de sono alternam-se em
todo o ciclo do sono. Cada um destes estados de sono está associado a padrões
específicos de um cefalograma - o eletro encefalograma (EEG), como o tônus muscular
22
esquelético alterado, atividade psicológica alterada, e padrões respiratórios também
alterados. O sono é iniciado em NREM na fase 1 e progressivamente passa através de
estágios mais profundos 2, 3 e 4 antes de chegar ao sono REM. Durante estes estágios
do sono NREM, padrões específicos de atividade EEG ocorrem. O sono REM ocorre
cerca de 100 minutos após o início do sono. À medida que o sono progride, os ciclos do
sono REM e NREM alternam-se aproximadamente a cada 90 minutos. O sono REM é
associado com o intenso sonho e a diminuição das tonalidades dos músculos
esqueléticos, das vias aéreas e dos membros. O sono NREM está associado aos
complexos síncronos do EEG. Com a idade os seres humanos, sofrem mudanças na
arquitetura do sono e em seus padrões. No entanto, após a puberdade o sono REM
ocupa de 20% a 25% do total de sono durante toda a vida e continua alternando com
NREM exceto em casos de demência. A estrutura da arquitetura do sono pode ser
alterada por histórico de sonambulismo, alterações do ambiente, medicamentos,
consumo de álcool e distúrbios do sono. O processo de sono normalmente inicia-se com
o sono NREM. Em estados de doença tais como o sono narcolepsia pode começar com
o sono REM. O sono cedo também está associado com a diminuição do tônus muscular,
que afeta os membros e suporte da via aérea. Como o processo de sono continua,
existem lentos movimentos oculares assíncronas. Sono fase 1 é o início do início do
sono. Nesta fase o sono é facilmente rompido. Em indivíduos com privação do sonosono fase 1- aumenta uma percentagem do total de sono. Fase 2 do sono caracteriza-se
por complexos específicos de EEG. É mais difícil de ser despertado por estímulos
externos, nesta fase do sono. O sono continua através dos estágios NREM 3 e 4. Isso é
conhecido como sono profundo ou sono delta, por causa de padrões específicos do
EEG. O sono REM ocorre através do ciclo do sono, alternando com períodos de NREM.
Os ciclos de REM se tornam progressivamente mais longos. Acredita-se que esta
distribuição do sono REM em direção ao final do ciclo do sono representa um padrão
circadiano. Também associada a alterações na temperatura do corpo. A maioria dos
adultos na ausência de condições de doença ou outra anomalia do sono intrusão
ambiental entre 7,5 e 8,5 horas por ciclo do sono. Este valor é altamente variável e
desafia as tentativas fáceis de quantificar o que é normal. Existem mudanças na
arquitetura do sono relacionadas à idade. No entanto, a quantidade de sono REM
permanece constante na ausência de patologia para todas as idades depois da puberdade.
Despertares do sono aumenta com a idade. Estes despertares podem ser o resultado de
muitos fatores, incluindo distúrbios respiratórios. A ingestão de drogas ou de álcool tem
23
um efeito sobre a arquitetura do sono. O consumo de álcool antes de dormir aumenta o
período de sono profundo, estágios NREM 3 e 4, mas suprime o sono REM no início do
ciclo do sono. Mais tarde, como o álcool é metabolizado pode haver rebote do sono
REM. Em resumo, o sono é uma atividade crítica fisiológica que afeta todos os aspectos
da existência de um indivíduo. O sono está associado com determinados eventos
neurológicos que podem ser quantificados no laboratório de sono com a
polissonografia. Sono in-completa ou fragmentado pode ter um impacto negativo na
qualidade de vida e resultam em doenças sistêmicas.
SAOS, em crianças é caracterizada por episódios de obstrução parcial ou
completa das vias aéreas superiores durante o sono. FAGONDES e MOREIRA, em
2010, citaram que o quadro que se apresenta em crianças se diferencia dos adultos no
que diz respeito a sua fisiopatologia, quadro clinico, diagnóstico e tratamento. Na
criança, a SAOS é caracterizada por períodos de aumento do esforço respiratório
durante o sono, associados a roncos, fragmentação do sono, sonolência diurna e redução
do desempenho neurocognitivo. Os autores estudaram populações e observaram grande
variação (5 - 35%) na prevalência de ronco nas crianças. Citaram que os pais relatam
apnéia durante o sono que variava de 0,2 – 4 % da população estudada. Relataram que a
frequência da SAOS é maior nos meninos, nas meninas com sobrepeso e com histórico
de imaturidade ou descendência africana. Os autores enfatizaram que apesar de vários
autores pesquisados sugerirem uma maior prevalência entre 2 e 8 anos de idade,
atualmente não há dados suficientes que comprovem isso. Definiram o quadro clínico
além de enumerarem os exames complementares no auxilio do diagnóstico, como a
polissonografia, gravação em vídeo e oximetria noturna. Também devem ser solicitadas
radiografias de Cavum, nasofibrolaringoscopia ou fluoroscopia das vias aéreas
superiores. A SAOS, segundo os autores, tem como consequência em crianças,
distúrbios comportamentais, déficit de aprendizado, hipertensão pulmonar e prejuízo do
crescimento somático. Recomendam como tratamento na presença de hipertrofia
adenoideana e ou amigdaladeana a cirurgia imediatamente após o diagnóstico.
Apresentaram como alternativas à cirurgia o tratamento ortodôntico e ortopédico
funcional, o uso de CPAP ou Bilevel, a redução do peso em crianças obesas e
tratamento da rinite alérgica.
24
ALBERTINI 01, em 2010, relata a relação mandíbula/maxila com respiração, que
por sua vez interferem na qualidade do sono. A respiração, em pediatria, é um assunto
importante a ser pesquisado em conjunto com sono, pois no sono podem surgir eventos
rotineiros que merecem ser diagnosticados. Os distúrbios obstrutivos respiratórios do
sono (DORS) afetam a saúde geral da criança podendo até resultar nos transtornos de
déficit de atenção e hiperatividade (TDA/H) e está ligado à atresias e retrognatias
maxilares, além de apinhamentos dentários. Essas características morfológicas das
arcadas interferem na dimensão dos espaços vazios que abrigam a língua, que
inevitavelmente se relaciona com as vias aéreas superiores. A autora relembra as
benécias da amamentação natural e cita que deve ser incentivada, pois além das
qualidades do leite materno à saúde do bebê a amamentação promove o esforço por
parte dos maxilares que promove crescimento craniofacial, auxiliando a respiração
nasal. ALBERTINI 01 diz que quando ocorre a respiração bucal, mesmo que silenciosa,
pode relacionar-se com complicações adversas como a fala durante o sono, o bruxismo,
a baba no travesseiro, os roncos, a fragmentação da respiração, a transpiração na cabeça
e no pescoço que chega a molhar pijamas e lençóis, a enurese noturna, comportamentos
agitados na cama, medo do escuro e de ir dormir, presença de despertar após pesadelos,
dormir de olhos abertos e andar dormindo. A autora lembra que a língua participa da
função respiração, onde lhe é exigida mais tonicidade muscular, além de participar da
deglutição e para isso precisa de movimentos diferentes para realizar o deslize de
líquidos e de alimentos, ficando em posição neuromuscular ideal para a função da
mastigação, que alterna a respiração, a mastigação, e a deglutição, todas em equilíbrio.
Na cavidade maxilar que abriga a língua deve sobrar espaço para as vias aéreas
respiratórias. Esse espaço é logo atrás do dorso lingual, e a língua deve funcionar
sinergicamente promovendo movimentos para uma respiração adequada. Durante a
arquitetura do “Sono Bom”, onde, segundo a autora, teremos movimentos respiratórios
de deglutição, postura da língua em equilíbrio com o espaço vazio respiratório na
orofaringe, assim como o palato mole no espaço da velofaringe, da nasofaringe que
resulta em oxigenação corporal e cerebral durante o sono, que favorecera a saúde geral,
intelectual, e atenção e aprendizado resultante do sono reparador. Os DROS podem
fragmentar o fluxo de ar inspirado devido ao fechamento parcial ou total das vias aéreas
respiratórias da nasofaringe por colabamento das asas do nariz, rinites alérgicas, largura
estreita da base vazia do triangulo nasal, na orofaringe prejudicado pelo ápice lingual
baixo.
25
Figura 2: “Estudo da posição do ápice lingual com contraste de sulfato de bário na
telerradiografia em norma lateral com o paciente em pé e na PNC, encontrou-se o ápice
lingual baixo, dorso lingual, retroposturado, atresia dos maxilares com sobremordida e
não vedamento labial. Durante o sono, quando ocorre o maior relaxamento muscular e
na posição supina, possivelmente acontecerá a retropostura do dorso lingual justaposto
ao palato mole tendendo ao fechamento da passagem respiratória na área do velo, oro, e
hipofaringe”. (Tavares, Ferraz, Gonçalvez, 2005, apud Albertini, 2010, p.399).
Nos últimos anos, a comunidade médica associada a fonoaudiólogos e a
educadores especializados têm mostrado mais interesse nas alterações do sono
associados ao TDA/H. Além dos diagnósticos e tratamentos precoces do DORS, hoje se
vê a importância da telerradiografia (em norma lateral) na localização de possíveis áreas
obstrutivas Albertini fez seu trabalho visando localizar e mensurar as menores medidas
das vias aéreas naso-oro-faringe. A primeira posição da faringe, onde a largura da
nasofaringe (faringe superior) é a medida linear de um ponto médio da parede posterior
do palato mole ate a parede posterior da faringe onde tiver maior fechamento da
passagem aérea. É neste local em que estão as adenoides diminuindo a largura da
nasofaringe. Os valores normais são de 12 mm para dentição mista e 17 mm para
dentição permanente. Outra medida que avalia a posição inferiorizada da faringe no
ponto onde, radiograficamente, aborda posterior da língua cruza com a borda inferior da
26
mandíbula ate a parede posterior da faringe. O valor normal é de 10 a 12 mm para todas
as idades.
Figura 3 - Telerradiografia em norma lateral; posição natural da cabeça pra o
diagnóstico das vias aéreas, apresentando mordida aberta, hipotonia labial, aumento das
tonsilas palatina, estreitamento no espaço vazio da nasofaringe na região das tonsilas
faríngeas. Fonte: Tavares,Ferraz e Gonçalvez, 2005 apud, Albertini, 2010 - p. 399.
A fragmentação da respiração ocorre quando a língua invade o espaço vazio
respiratório. O movimento do bruxismo, segundo a autora, aparece para afastar o dorso
da língua da retrofaringe e aumentar a tonicidade muscular orofacial, além de
anteriorizar a mandíbula e promover mais vazio temporário entre as arcadas, e ajuda o
músculo digástrico a se anteriorizar e afastar o dorso da língua permitindo o fluxo
respiratório. Observou também que palatos atrésicos e ogivais relacionam-se com a base
do triângulo nasal, o que influencia o crescimento do septo nasal, mostrando assim a
importância da atuação do ortodontista que deve promover a ERM o mais precocemente
possível. Esse palato atrésico ainda pode estar associado a um aumento adenotonsilar, a
bruxismo, a mordidas cruzadas ou abertas, a desequilíbrio neuromuscular, e todos esses
fatores podem resultar em um déficit de crescimento orofacial (face adenoideana).
Albertini termina seu capitulo dizendo que pais que comumente levam seu bebe ao
pediatra desde o nascimento devem ter um olhar atento às obstruções respiratórias e aos
distúrbios do sono realizando um elaborado diário do sono. Um exame de grande valia,
27
tanto para crianças quanto para adolescentes é a telerradiografia lateral, que mostra
prováveis áreas nas imagens de obstrução, o que deve ser tratado no momento mais
precoce possível de forma interdisciplinar.
FONSECA et al
sob o ponto vista dos
15
, avaliaram em 2012 crianças da região Nordeste do Brasil,
padrões faciais e dentários, relacionando-os a problemas
respiratórios e no desenvolvimento crânio facial. A amostra constitui-se de 40
indivíduos, com idades entre sete e dez anos, com média de 8,6 anos. O padrão
respiratório foi avaliado por meio do teste de Vapor de Glatzel (placa metálica para
verificar a presença de vapor [superior/inferior/ambos] decorrentes da respiração e teste
da água (avalia o tempo de permanência de água na boca com os lábios em contato e
sem deglutição por três minutos cronometrados, observando por meio da comissura
labial o esforço no decorrer deste período). A análise da oclusão classificou-os em
Classe I, Classe II e Classe III de Angle, além da Classe II divisão 1, e classe II divisão
2. O padrão facial (Figura 3). Obtiveram como resultado no grupo de respiradores
bucais, que 38,9% dos indivíduos apresentaram maloclusão de Classe II divisão 1ª. No
grupo de respiradores nasais, 63,6% apresentaram classe I. Os respiradores nasais e
bucais apresentaram respectivamente 72,7% e 66,7% da face normal respectivamente.
Concluíram que na amostra estudada, para a classificação de Angle e a classificação do
padrão facial, não foram encontradas diferenças estatísticas, de acordo com o tipo de
respiração. Os autores
ressaltaram que houve uma tendência de associação entre
respiração bucal e o tipo facial longo. Citam também que para a efetiva instalação dos
problemas respiratórios , é de suma importância a combinação de fatores individuais,
genéticos e ambientais em um determinado indivíduo. Dessa forma, torna-se necessária
análise
de todos os fatores citados para o
diagnóstico e tratamento preciso,
evidenciando desta forma, a necessidade da realização de um tratamento
multidisciplinar envolvendo profissionais das áreas de Otorrinolaringologia, Ortodontia,
Fonoaudiologia, Fisioterapia, entre outras.
28
Figura 4 - Indivíduos classificados como Padrão I, Padrão II e Padrão III,
respectivamente. ***Fonte***
Figura 5 - Indivíduos portadores de face normal, face curta e face longa
respectivamente. ***Fonte***
29
4. DISCUSSÃO
“Na atualidade, se faz necessário o controle das doenças respiratórias. Estas têm
um grande impacto em todo o mundo e a melhor forma de previni-las é tratá-las e
controlar os fatores de risco associado. Estas doenças dever ser vistas com prioridade
em níveis nacionais e globais e a prevenção deve ser integrada com controle, por meio
de
políticas
de
saúde
em
todos
os
departamentos
governamentais”.
FONSECA et al 15.
Concordando com FONSECA et al
15
, esse trabalho nota que os estudos que
datam de 1995 não relevavam detalhes das Doenças Respiratórias que hoje sabemos ser
de grande importância. Não se havia notado que na infância existe uma prevalência da
Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS) em crianças do sexo masculino19.
Porém nesta mesma época já existia a preocupação com a inabilidade clínica de se
identificar a diferença entre Ronco Primário e SAOS 07.
Nos pacientes que apresentavam restrições e ou obstruções respiratórias o uso de
aparelhos expansores de Hass
09
eram adotados. O uso da radiografia cefalométrica
posteroanterior (PA) para comprovação da eficiência do Aparelho de Hass sobre a
sutura médio-palatal 09 provocando a Expansão Rápida da Maxila (ERM) era frequente
naquela época, tendo seu idealizador (Hass - 1860) como referência primeira e fiel.
Além da ERM como terapia frente a problemas respiratórios, os propulsores
mandibulares
02,17
e o uso do CPAP
14,20
foram adotados. Essa visão envolve
principalmente o tratamento em adultos e obesos 17, porém autores como RAMOS et al
20
sugerem essa terapia também para crianças.
A importância da respiração na criança tem sido observada e estudada por
médicos e dentistas, principalmente otorrinolaringologistas e ortodontistas.
Autores, como RYAN e BRADELEY
21
relataram em 2005 um estudo sobre
Apnéia Obstrutiva do Sono em Crianças que teve uma investigação de mais de 25 anos.
Concluíram que, inúmeras são as causas que levam a obstrução da vias aéreas
superiores. Podemos dividir essas causas em anatômicas e estruturais, sendo que elas
30
levam a obstrução da luz da faringe, desenvolvendo a Apnéia Obstrutiva do Sono em
muitas crianças. A comunidade cientifica vê o pediatra como elemento fundamental no
diagnóstico de doenças como a SAOS
01,07,16,22
, porém notam que essa classe médica
precisa de mais informações e conhecimentos quanto ao Sono normal11, para poderem
de forma precoce intervir ou encaminhar essas crianças a tratamento específicos e
qualificados. As crianças com Distúrbios Respiratórios, têm que ser tratadas e
diagnosticadas
de
forma
multidisciplinar.
Muitos
01,03,04,08,1218,19
autores
em
concordância com Ryan e Bradeley acreditam ser fundamental o tratamento precoce e o
tratamento multiprofissional 01,06,07,10,15,18,19,22.
DEATHERAG et al
11
, descrevem de forma sucinta e inteligente a arquitetura
normal do sono, estudo que ajudaria muitos pediatras a enxergar no pequeno paciente
distúrbios do sono, que provavelmente teriam como causa várias doenças ou síndromes,
tendo destaque para a Síndrome da Apnéia Obstrutiva do Sono (SAOS), que além da
alteração pura e simplesmente do sono causa conseqüências no desenvolvimento normal
da criança.
Essas alterações vão desde um simples distúrbio na fala 10, a sérias alterações no
desenvolvimento da face
10
e alterações pondero-estaturais
01,04,06,22
de
relevante
importância.
Quando uma criança consegue ter o atendimento especializado e oportuno no
tratamento do distúrbio respiratório, dá-se a esse individuo qualidade de vida, e
condições satisfatórias para seu crescimento e desenvolvimento. A remoção dos fatores
primários etiológicos das causas da apnéia, como a dimensão estreita da maxila
08,09,16,1820,22
, ou hipertrofia adenoamigdaladeanas 04,05,13,14, recolocam a criança no curso
normal do seu crescimento. Profissionais da área de Saúde, como odontopediatras,
otorrinolaringologistas, ortodontistas, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, pediatras e
neuropediatras, alergologistas, além dos professores, treinadores físicos e pais devem
ficar atentos a sinais e sintomas das crianças com quem tem contato ou convivem.
CARROL et al
07
, DI FRANCESCO et al13 e GREGÓRIO et al
16
, acreditam que um
relatório diário feito por pais e cuidadores, relatando a qualidade do sono, e o
comportamento costumeiro da criança durante o dia, auxilia no diagnóstico , muitas
vezes eliminando a necessidade de exames sofisticados e caros
21
. Crianças que
31
apresentam hiperatividade 10, sonolência diurna 01,03,08,10,16, muitas vezes são tratadas de
forma incompleta, pois recebem um diagnóstico de TDA/H (transtorno do déficit de
atenção/hiperatividade) 01 ou de comportamento inadequado.
Hoje, acredita-se que o exame padrão ouro para o diagnóstico da SAOS é
polissonografia, exame que deve ser realizado em laboratório do sono durante a noite
toda 01,03,040716,20, pois sabe-se que a história clínica não é suficiente para um diagnóstico
diferencial. Muitas vezes, Ronco Primário é confundido com SAOS 04,07 e muitas vezes,
SAOS da forma leve ou moderada
07,16
é diagnosticada como Ronco Primário ou rinite
alérgica, ficando das duas formas o pequeno paciente com o tratamento inadequado ou
sem tratamento.
Para a maioria das crianças que apresentam SAOS, cujo causa maior é a
hipertrofia de amígdalas e ou adenóides, o tratamento mais eficiente e usado é a
remoção cirúrgica das mesmas, obtendo um sucesso de 75-100% das crianças.
04,05,13,20,22
O uso da telerradiografia lateral
01,04
também surge como alternativa para
auxiliar no diagnóstico da SAOS, usando ou não sulfato de bário
01
, como coadjuvante
na visualização das imagens.
Os meninos, acredita-se
21
pela presença maior de testosterona e ausência de
progesterona, aparecem nas pesquisas como “fator predisponente” a distúrbios
respiratórios
08
, assim como a faixa etária de maior abrangência
13,14
, da presença da
SAOS entre as crianças é de 3 a 5 anos, idade que coincide com o aumento natural dos
tecidos linfóides.
Acredita-se que futuros estudos elucidarão fatores mecânicos patogênicos
específicos dos indivíduos que causam Apnéia Obstrutiva do Sono
comunidade médica e odontológica se unirão
01,04,05,15,16,18, 19
21
, e que a
sem medir esforços, para
a detecção precoce deste fenômeno, que interfere na qualidade de vida, no crescimento
e na formação da face e do esqueleto como um todo da criança. Acredita-se que o
diagnóstico precoce e seu correto tratamento trás à criança o direito de se desenvolver
de forma completa, na sua integridade física, intelectual e psicológica.
32
5. CONCLUSÃO
Com a revisão da literatura do tema proposto pode-se concluir que:

A maioria dos autores concorda ser a Síndrome da Apnéia Obstrutiva na Criança
é uma doença a se estudar e pesquisar mais.

Também acreditam ser necessário no Brasil parâmetros científicos que auxiliem
no tratamento e diagnóstico desta Síndrome para serem utilizados em brasileiros.

O tratamento precoce trás qualidade de vida aos portadores da SAOS.

O exame atualmente indicado e de preferência é a Polissonografia de noite
inteira feito na criança em laboratórios específicos.

O uso do aparelho CPAP ou de aparelhos intra bucais (propulsores
mandibulares) está indicado tanto para crianças como adultos para minimizar os
efeitos da SAOS.

O diagnóstico e tratamento da SAOS em crianças deve ser realizado de forma
multiprofissional e interdisciplinar.

As causas da SAOS em crianças são multifatoriais.

A maioria das crianças possui como causa da SAOS a hipertrofia
Adenoamigdaladeana e o tratamento mais indicado foi a remoção cirúrgica de
amígdalas e adenóides.
32
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
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respiratórios obstrutivos do sono na infância e adolescência. In: Flávio Augusto CotrimFerreira; Vanda Beatriz T. C. Domingos. Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia
funcional dos Maxilares. 1ª ed. São Paulo. Editora Santos, 2010. p. 397-404.
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QUINTÃO, C.C.A;
Tratamento da Síndrome da Apnéia e Hipopnéia Obstrutiva do sono com aparelhos
intrabucais.Revista Brasileira de Otorrinolaringologia, 2006; 72 (5): 699-703.
3) ALVES, R.S.C.; EJZENBERG, B.; OKAY, Y; Desordens da respiração na criança
durante o sono. Pediatria São Paulo, 2002; p. 24 : 50-64.
4) BALBINI, A.P.S.; WEBER, S.A.T.; MONTOVANI, J.C. Atualização em Síndrome da
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