UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
DANIELLE BEZERRA ALMEIDA
CONCENTRAÇÕES DE FLÚOR EM SALIVA E URINA DE CRIANÇAS
APÓS USO DE PRODUTOS FLUORETADOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação
em
Odontologia
da
Universidade Federal da Paraíba (UFPB),
em cumprimento às exigências para
obtenção do título de Mestre em
Odontologia,
Área
de
concentração
Preventiva e Infantil.
Orientador: Prof. Dr. Fábio Correia Sampaio
Co-orientador: Profa. Dra. Andressa Feitosa Bezerra de Oliveira
JOÃO PESSOA-PB
2009
FOLHA DE APROVAÇÃO
DANIELLE BEZERRA ALMEIDA
CONCENTRAÇÕES DE FLÚOR EM SALIVA E URINA DE CRIANÇAS
APÓS USO DE PRODUTOS FLUORETADOS
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação
em
Odontologia
da
Universidade Federal da Paraíba (UFPB)
para obtenção do título de Mestre em
Odontologia,
Área
de
concentração
Preventiva e Infantil.
Aprovada em ____/____/____
BANCA EXAMINADORA
__________________________________
Prof. Dr. Fábio Correia Sampaio
Universidade Federal da Paraíba
Orientador
__________________________________
Prof. Dr. Saul Martins de Paiva
Universidade Federal de Minas Gerais
Membro efetivo
__________________________________
Prof. Dr Franklin Delano Soares Forte
Universidade Federal da Paraíba
Membro efetivo
Dedico este trabalho a DEUS, que certamente me
deu sua mão e me guiou até aqui e aos meus
queridos pais Hélio Araújo Almeida e Sônia
Maria Bezerra Almeida por sempre estarem ao
meu lado me dando força, amor e compreensão.
Principalmente por sempre acreditarem nos meus
sonhos.
AGRADECIMENTOS
Aos voluntários que participaram desta pesquisa, pelo senso de cooperação,
desprendimento e dedicação.
Ao Prof. Dr. Fábio Correia Sampaio, por ter sido um orientador atencioso nos
momentos da realização desta dissertação, onde pude aprimorar meus conhecimentos
através deste trabalho científico, meu eterno agradecimento.
A Profa. Dra. Andressa Feitosa Bezerra de Oliveira, por ter me aceitado como
orientanda no processo de seleção do mestrado.
Aos meus queridos amigos, em especial Kalyne, Janine, Marianne, Jean,
Juliana, Phelipe, Marcos Jr e Giovanni por terem paciência comigo nestes dois anos
de dedicação ao curso e nos períodos de ausência, principalmente neste momento final
de conclusão de redação.
Aos amigos de laboratório, em especial Andréa, Fabíola e Aninha, pela ajuda,
conversas, desabafos e por compartilhar momentos de alegrias e amizade.
As minhas colegas de Mestrado de Preventiva e Infantil, especialmente a
amiga Calina, e aos meus colegas de Pós-Graduação, pelos bons momentos
passados.
Aos queridos colegas Anselmo, Maria Regina e Calina por me ajudarem a
controlar o tempo de coletas de saliva.
A Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) pela
contribuição ao estudo por meio da bolsa de estudos.
AGRADECIMENTOS ESPECIAIS
Ao Prof. Dr. Franklin Delano Soares Forte, como meu “eterno” orientador que
acompanhou de perto, na clínica de Cariologia da UFPB, o início deste estudo.
Obrigada pela amizade, apoio e incentivo nos momentos de fraqueza.
Aos meus irmãos, Cintia e Hélio Júnior pelo apoio e incentivo constante.
Ao Juliano, pelo amor, dedicação, companheirismo e paciência.
Dona Rita pelo abraço carinhoso!
Que Deus os abençoe sempre.
RESUMO
ALMEIDA, D.B. Concentrações de flúor em saliva e urina de crianças após uso de
produtos fluoretados. 2009. 80f. Dissertação (Mestrado em Odontologia — Área de
Concentração em Odontologia Preventiva Infantil) — Programa de Pós-Graduação em
Odontologia, Universidade Federal da Paraíba, João Pessoa, PB, 2009.
O objetivo desse estudo foi de mensurar a concentração de flúor em saliva e na urina
de crianças expostas a fluoretos tópicos de uso profissional. O delineamento desse
estudo é clínico, aleatório e cruzado. Participaram 17 crianças com idades entre 6 e 12
anos, de ambos os sexos, com manchas brancas ativas em superfícies lisas,
necessitando de fluorterapia. Escovas e dentifrícios foram fornecidos aos voluntários,
onde n= 11 receberam dentifrício de 1.100 ppm e n= 6 dentifrício sem flúor. Os
produtos fluoretados utilizados foram: gel neutro (9.000 ppm), espuma neutra (12.300
ppm) e verniz (22.600 ppm). As aplicações do gel (5g) e a espuma (1,5g) foram em
moldeiras por 1 minuto e o verniz (0,5g) com pincel, cobrindo toda a superfície
vestibular do dentes. As coletas de saliva foram feitas no dia da aplicação dos produtos
fluoretados nos seguintes tempos: 0, 3, 6, 9, 15, 30, 45 e 60 minutos. As coletas de
urina foram feitas por 24 horas. Sendo, 24 horas dividida em dois períodos: diurno ou
11horas (coleta das 7:00 h às 18:00 h) e período noturno ou de 13 horas (coleta das
18:00 h às 7:00 h). Nas análises das amostras de saliva e urina utilizou-se um eletrodo
combinado íon-específico da ORION (9409BN) com eletrodo de referência (900200),
ambos acoplados a um potenciômetro 720 A (ThermoOrion). Os dados foram digitados
no SPSS v. 13.0, submetidos a testes estatísticos e considerados significativos com p<
0,05. Os resultados indicaram uma maior concentração de flúor na saliva após 3
minutos de uso do verniz, gel e espuma, os valores (ppmF) foram de 99,33 ± 59,8;
95,02 ± 82,2 e 75,51 ± 41,0, respectivamente. A excreção de flúor na urina foi maior
para verniz, espuma e gel com valores (ppmF) de 1,1± 7,1; 0,6 ± 0,3 e 0,6± 0,6,
respectivamente. Pode-se concluir que os valores mais elevados de flúor na saliva
independentemente do tempo de medição foram obtidos com o verniz. Para a excreção
do flúor seguiu uma tendência semelhante, apresentando valores mais elevados para o
verniz e sugerindo que este produto pode produzir uma elevada ingestão de flúor.
Palavras-chave: Fluoretos tópicos, cárie dentária, saliva, urina
ABSTRACT
ALMEIDA, D.B. Fluoride concentrations in saliva and urine of children after use of
fluoride products. 2009. 80f. Dissertation (Master´s Program in Dentistry — Area of
concentration Preventive Dentistry and Pedodontics) — Post-Graduation Program in
Dentistry, Federal University of Paraiba, João Pessoa, PB, 2009.
The aim of this study was to measure the bioavailability of fluoride in saliva and to
observe the pattern of urinary fluoride excretion in children exposed to topical fluoride
products of professional use. Seventeen children of 6- 12-years-old, both genders with
active white spots on smooth surfaces, no cavities and needing fluoride treatment were
included in the study. All volunteers (n=17) received toothbrushes and fluoridated
toothpaste (1,100 ppm, 11 volunteers) and no fluoride (6 volunteers) eight days before
fluoride a application. A wash-out period of 7 days was established before and after the
exposure of neutral gel fluoride (9,000 ppm), foam (12,300 ppm) and varnish (22,600
ppm). Except for the varnish, the fluoridated gel (5g) and foam (1.5g) were applied in
trays. /the products were applied for one minute covering all buccal surfaces. Saliva
was collected in the following times: 0, 3, 6, 9, 15, 30, 45 and 60 minutes. Urine was
collected covering the 24 hours of baseline and after application of the products
covering 11 and 13 hours of collection to cover day and night periods as (7:00-18:00 h)
and (18:00-7:00 h). Fluoride was measured with the aid of ion specific electrode ORION
(9409BN) coupled to a potenciometer (720 A,ThermoOrion). Data statistical analyses
were performed in SPSS v. 13.0 applying p< 0.05. The results indicated a higher
concentration of fluoride in saliva after 3 minutes of using varnish, foam and gel, the
values are 95.02 ± 82.2 ppmF, ppmF 41.0 ± 75.51 and 99.33 ± 59, 8 ppm F,
respectively. The excretion of fluoride in urine was higher for varnish, foam and gel, the
values are 1.1 ± 7.1 ppm F, 0.6 ± 0.3 ppm F and 0.6 ± 0.6 ppm F, respectively. It can be
concluded that the highest values of salivary fluoride regardless the time of
measurement were achieved by the fluoride varnish. For the urinary fluoride followed a
similar trend showing higher values for the varnish and suggesting that this product can
produce a high ingestion of fluoride.
Keywords: topical fluorides, dental caries, white spot, saliva, urine.
LISTA DE GRÁFICOS
GRÁFICO 1: Médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos
após aplicação do gel. João Pessoa, PB, Brasil, 2009...........................48
GRÁFICO 2: Médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos
após aplicação da espuma. João Pessoa, PB, Brasil, 2009...................49
GRÁFICO 3: Médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos
após aplicação do verniz. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.......................50
GRÁFICO 4: Comparativo das médias das concentrações de flúor em saliva ao longo
de 60 minutos após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa,
PB, Brasil, 2009.......................................................................................51
LISTA DE TABELAS
TABELA 1: Cálculos dos volumes de urina e das concentrações de flúor no período
diurno (7:00 às 18:00 h). João Pessoa, PB, Brasil, 2009........................43
TABELA 2: Detalhamento das concentrações de flúor nos produtos, nas amostras e
estimativas de exposição ao flúor pelos voluntários. João Pessoa, PB,
Brasil, 2009..............................................................................................47
TABELA 3: Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em saliva ao
longo de 60 minutos após aplicação do gel. João Pessoa, PB, Brasil,
2009.........................................................................................................48
TABELA 4: Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em saliva ao
longo de 60 minutos após aplicação da espuma. João Pessoa, PB,
Brasil, 2009..............................................................................................49
TABELA 5: Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em saliva ao
longo de 60 minutos após aplicação do verniz. João Pessoa, PB, Brasil,
2009.........................................................................................................50
TABELA 6: Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em ppmF na
saliva ao longo de 60 minutos após aplicação dos produtos fluoretados.
João Pessoa, PB, Brasil, 2009................................................................51
TABELA 7: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor
na urina no baseline diurno (11:00 h). João Pessoa, PB, Brasil, 2009...52
TABELA 8: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor
na urina no período diurno (11:00 h), após aplicação dos produtos
fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil, 2009..............................................53
TABELA 9: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor
na urina no baseline noturno (13:00 h). João Pessoa, PB, Brasil, 2009....54
TABELA 10: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor
na urina no período noturno (13:00 h), após aplicação dos produtos
fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil, 2009...............................................55
TABELA 11: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor
na urina no baseline de 24:00 h. João Pessoa, PB, Brasil, 2009...............56
TABELA 12: Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor
na urina no período de 24:00 h, após aplicação dos produtos fluoretados.
João Pessoa, PB, Brasil, 2009..................................................................57
LISTA DE QUADRO
QUADRO 1: Especificação dos produtos fluoretados da pesquisa................................34
LISTA DE FIGURA
FIGURA 1: Representação esquemática do desenho do estudo...................................32
FIGURA 2: Produtos fluoretados utilizados na pesquisa...............................................34
FIGURA 3: Tubos de ensaios e funis utilizados para as coletas de saliva....................37
FIGURA 4: Tubos de microcentrífugas com amostras de saliva....... ............................37
FIGURA 5: Micro-centrífuga com micro-tubos, TISAB III, ponteiras e pipetas...............38
FIGURA 6: Potenciômetro, soluções padrões de pH 4.0 e 7.0, eletrodo para medir pH e
amostras de urina........................................................................................40
FIGURA 7: Garrafas para as coletas de urina por período............................................42
FIGURA 8: Eletrodo específico para leitura de flúor e eletrodo de referência...............42
LISTA DE ABREVIATURAS
F-
íon flúor
pH
potencial hidrogeniônico
CaF2
fluoreto de cálcio
%
porcentagem
[F]
concentração de flúor
ppmF
parte por milhão de fluoreto
mg
miligrama
PAIHAP
produto de atividade iônica em relação à hidroxiapatita
KPSHAP
produto de solubilidade da hidroxiapatita
M
Molar
mL
mililitro
CEP
comitê de ética em pesquisa
g
grama
o
grau Celsius
LABIAL
laboratório de biologia bucal
TISAB
tampão de ajuste de força iônica total
mV
milivoltagem
h
hora
min
minuto
L
litro
Kg
kilograma
μg
microgramas
SPSS
Statistical Package for Social Sciences
UFPB
Universidade Federal da Paraíba
NaOH
hidróxido de sódio
FT
flúor total
FI
flúor iônico solúvel
FST
flúor solúvel total
C
FUFE
excreção urinária de flúor fracionário
F/Cr
Flúor/ Creatinina
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO.........................................................................................................................15
2 REVISÃO DE LITERATURA...................................................................................................17
2.1 GENERALIDADES E HISTÓRICO DO FLÚOR...................................................................17
2.2 MECANISMO DE AÇÃO DO FLÚOR...................................................................................18
2.3 METABOLISMO DO FLÚOR.................................................................................................20
2.3.1 Saliva..................................................................................................................................21
2.3.1 Urina ..................................................................................................................................23
2.4 MÉTODOS PROFISSIONAIS DE APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR..................................25
2.4.1 Gel......................................................................................................................................25
2.4.2 Espuma .............................................................................................................................26
2.4.3 Verniz.................................................................................................................................27
3 OBJETIVOS.............................................................................................................................29
4 MATERIAL E MÉTODO ..........................................................................................................30
4.1 TIPO DE ESTUDO................................................................................................................30
4.2 AMOSTRA ............................................................................................................................33
4.3 OBTENÇÃO DO BASELINE.................................................................................................33
4.4 PRODUTOS UTILIZADOS....................................................................................................34
4. 5 FORMAS E TEMPOS DE APLICAÇÃO DOS PRODUTOS.................................................35
4.6 COLETA DE SALIVA.............................................................................................................36
4.6.1 ANÁLISE DE FLÚOR.........................................................................................................37
4.7 ESTUDO 2 - COLETA DE URINA........................................................................................39
4.7.1 ANÁLISE DE pH.................................................................................................................40
4.7.2 ANÁLISE DE FLÚOR.........................................................................................................40
4.8 DOSAGEM DE FLÚOR NOS PRODUTOS...........................................................................44
4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA.......................................................................................................46
5 RESULTADOS.........................................................................................................................47
6 DISCUSSÃO............................................................................................................................58
7 CONCLUSÃO..........................................................................................................................64
REFERÊNCIAS...........................................................................................................................65
APÊNDICES................................................................................................................................73
ANEXOS..........................................................................................................................76
15
1 INTRODUÇÃO
A prevalência da cárie dentária, embora esteja em declínio em vários países, é
ainda considerado problema de saúde pública, pois envolve um grande número de
indivíduos, causando sofrimento, perda dentária, sérias conseqüências estéticas e
problemas mastigatórios. Além do mais, sabe-se que através da adequação de hábitos
alimentares e de higiene, associado ao efetivo controle do biofilme e a ações
preventivas, pode-se controlar a doença cárie (TENUTA; CURY, 2005).
O flúor exerce papel importante no declínio da cárie dentária, quer seja através
de seu uso em sistemas de abastecimento de água, dentifrícios, associado aos
métodos mecânicos de remoção ou desorganização do biofilme dental, como também
utilizado nos fluoretos tópicos de uso profissional.
É importante que se estude a excreção dos fluoretos, pois a mesma pode ser um
bom indicador de exposição em crianças e adultos. Principalmente nos indivíduos na
primeira infância, que estão susceptíveis ao desenvolvimento de fluorose dentária
(MARTHALER, 1999; MARTHALER et al., 2000). Estima-se que dos fluoretos
ingeridos, em torno de 50% são excretados via urina durante as 24 horas seguintes a
sua ingestão e a maior parte fica associado aos tecidos calcificados (WHITFORD,
1990; WHITFORD, 1996).
Além da urina, o monitoramento da exposição dos indivíduos aos fluoretos pode
ser feito através da determinação de seus níveis no plasma, biofilme dental, fluido do
biofilme, unhas, cabelos e saliva (WHITFORD, 1990; SAMPAIO, 2000). A concentração
e excreção dos fluoretos na urina não dependente apenas dos níveis no plasma, mas
também são influenciados pelo fluxo urinário, pH e outros fatores (WHITFORD, 1996;
MARTHALER, 1996).
A retenção de flúor na cavidade bucal após a aplicação de produtos como
dentifrício, gel, espuma e verniz fluoretados pode estar associada a um reservatório
bucal, o qual serviria como um depósito de flúor, que seria liberado gradualmente na
saliva, mantendo potencialmente certo grau de proteção contra a cárie dentária por um
período que seja suficiente para promover a remineralização do esmalte dentário.
16
Acredita-se que o flúor presente na boca na forma lábil seja mais benéfico durante
desafio carioso (FUKUSHIMA et al., 2000; ten CATE, 2004).
A concentração de flúor na saliva após aplicações de produtos fluoretados serve
como um reservatório bucal de flúor, ficando retidos, por exemplo: na língua, mucosa
bucal e biofilme. O flúor é liberado de forma gradual (SJÖGREN; BIRKHED, 2004).
Diferentes formulações de flúor, a concentração do fluoreto e o tempo de aplicação são
importantes para influenciar o nível de flúor na cavidade bucal (ZERO et al., 1992).
Baseando-se nessas informações, elaborou-se este estudo, importante para que
se investigue a excreção de flúor, através da urina. E sua disponibilidade na saliva de
crianças após a aplicação de agentes tópicos fluoretados de uso profissional.
17
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 GENERALIDADES E HISTÓRICO DO FLÚOR
O elemento mais eletronegativo da tabela periódica é o flúor. E deve-se ao seu
pequeno raio atômico. É o 13º elemento mais abundante na natureza, apresentando
cor amarelo-pálido, odor característico, propriedades tóxicas e em temperatura
ambiente é um elemento gasoso e naturalmente compõe a biosfera (NARVAI, 2000).
Devido a sua elevada reatividade, raramente o encontramos em seu estado rudimentar,
é encontrado mais comumente na combinação na forma iônica F - e na forma
eletrovalente ou covalente (FEJERSKOV; KIDD, 2005). Pertence a família VIIA ou
grupo 17 da tabela periódica e tem como símbolo a letra F, número atômico 9 e peso
atômico 19. O flúor tem grande afinidade por elementos metais alcalinos e alcalinos
terrosos, particularmente pelo cálcio, sódio e magnésio. Com estes elementos forma
composto iônicos de elevada importância.
O flúor é amplamente estudado na Odontologia. Nas primeiras décadas do
século XX, McKay e Black relacionaram os dentes mosqueados e marrons aos altos
teores de flúor nas águas de abastecimento público na cidade de Colorado Springs
(EUA) (BLACK; MCKAY, 1916). Esses dentes mosqueados e marrons também foram
observados em outras cidades dos EUA bem como nos países Inglaterra e Itália
(HUNSTRABRATEN, 1982). Entre 1933 e 1945, Henry Trendley Dean realizou vários
estudos epidemiológicos, conhecido como ―Estudo das 21 Cidades‖. Nestes estudos
procuraram estabelecer a concentração de flúor presente na água que causava a
coloração dos dentes e fosse capaz de promover o controle da cárie dentária. Em um
dos estudos, foram examinadas crianças de cidades com concentração de flúor em
suas águas de abastecimento variando de 0 a 2,6 ppmF, e os resultados mostraram
redução na prevalência de cárie dentária e presença de fluorose em estágio mais
brandos quando o nível era 1 ppmF. Em níveis superiores a 1 ppmF o CPOD (dentes
cariado, perdidos e obturados) diminuía, em quanto o grau de fluorose tornava-se mais
severo (DEAN; ARNOLD; ELVOVE, 1942).
18
Desde então, o flúor vem sendo utilizado na odontologia e sua ação terapêutica
para o declínio da cárie dentária é comprovada, melhorando significativamente a saúde
bucal da população. Apesar de haver um consenso na relação existente entre o uso do
flúor e a redução da cárie dentária. O flúor pode ser uma substância tóxica capaz de
causar efeitos colaterais quando são ingeridas em altas doses (toxicidade aguda) ou
quando em baixas doses (≥ 1 ppmF) são ingeridas diariamente (toxicidade crônica).
2.2 MECANISMOS DE AÇÃO DO FLÚOR
Os microorganismos presentes no biofilme dental após metabolizar carboidratos,
principalmente a sacarose, produzem ácidos que diminuem o pH no meio bucal,
fazendo com que a camada inicial de fosfato de cálcio do esmalte dentário dissolva,
formando lesão cariosa. Essa lesão pode variar de acordo com o grau de
desmineralização, de uma mancha branca até completa destruição da coroa dentária
(STEPHAN, 1940; GUSTAFSSON et al., 1954).
Existem três teorias que se destacam para explicar o mecanismo de ação do
flúor. As teorias: formação do esmalte, formação do fluoreto de cálcio e antibacteriano
(CURY, 2001; FEJERSKOV; KIDD, 2005).
A incorporação do flúor no momento de formação dos prismas de esmalte é
importante, substituindo a hidroxiapatita por fluorapatita (CHAVES, 1977). Viegas
(1989) acreditava que uma vez exposto ao flúor o indivíduo estaria permanentemente
protegido da cárie dentária, mas tal evento não é verdadeiro. A presença constante do
flúor é importante, mesmo que em pequenas concentrações, nos sucessivos episódios
de desmineralização e mineralização superficial, pois o mesmo será incorporado na
forma de flúor-hidroxiapatita e confere maior resistência a superfície dentária, pois este
é menos solúvel aos ácidos presentes no processo carioso. Apesar de haver a
formação de fluorapatita durante a mineralização do esmalte dentário, o processo que
confere maior resistência a superfície do dente ocorre durante toda a vida.
A aplicação tópica de flúor em elevada concentração (> 100 ppmF) promove
reação química do F com o tecido dental, formando 2 tipos de produtos: 1. fluorapatita
19
(FA), ou F fortemente ligado e 2. reservatórios tipo fluoreto de cálcio (CaF 2), ou F
fracamente ligado (SAXEGAARD; RÖLLA, 1988).
Por muito tempo acreditou-se que o efeito anti-cárie dos métodos de aplicação
tópica de F era resultado do aumento da FA no esmalte, enquanto o reservatório
fluoreto de cálcio seria consumido rapidamente em contato com a saliva (BRUDEVOLD
et al., 1967). Atualmente considera-se que o efeito do F na inibição do desenvolvimento
de cárie é basicamente tópico, quando presente no biofilme dental para atuar na
diminuição da desmineralização e ativação da remineralização do esmalte (ten CATE,
1999). Devido à deposição de uma camada de fosfato sobre os glóbulos de fluoreto de
cálcio diminui-se a solubilidade desse composto na saliva (RÖLLA; ÖGAARD, 1986;
SAXEGAARD; LAGERLÖF; RÖLLA, 1988; ÖGAARD et al., 1990). Com a diminuição
do pH do biofilme dental a camada de fosfato dissolve-se, liberando F para atuar no
processo de remineralização. Quando ocorrem desafios cariogênicos (paciente de alto
risco) com elevada freqüência é sugerido aplicações profissionais de produtos
fluoretados para repor flúor perdido e aumentar a formação de CaF 2.
Para que haja um equilíbrio no meio bucal e não ocorra perda mineral do dente
é necessário que o produto de atividade iônica em relação à hidroxiapatita (PAI HAP) e o
produto de solubilidade da hidroxiapatita (KPS HAP) sejam iguais, havendo homeostase.
O PAIHAP depende da concentração de íons livres na saliva, como Ca+2, PO4-3 e OH-,
enquanto que o KPSHAP é uma constante pré-definida de quanto de íons livres precisa
para formar a HAP. Quando o PAIHAP é maior do que KPSHAP, significa que há mais
íons disponíveis/livre no meio bucal e assim ocorrerá a remineralização dos tecidos
dentais (BUZALAF et al., 2008).
O PAIHAP é relativamente constante na fase fluída, visto que seu maior
determinante é a concentração dos íons Ca+2 e PO4-3 na saliva, ditada pela atividade
das glândulas salivares. Mas KPSHAP é variável, pois depende do pH do ambiente. O
pH 5,5 é considerado crítico, pois nesse pH a concentração de cálcio na fase fluida é
igual à concentração necessária para formar apatita no esmalte. Com valores abaixo
do pH crítico o meio fica subsaturado em relação ao esmalte, e este sofre
desmineralização (BUZALAF et al., 2008).
20
A outra teoria de ação do flúor é quando os microorganismos da cavidade bucal
absorvem o flúor topicamente disponível. Causando interferência no mecanismo de
transporte de açúcar pela bactéria através da inibição da atividade enzimática e no
controle do pH intracelular, reduzindo conseqüentemente a produção de ácidos
(SHELLIS; DUCKWORTH, 1994). No entanto, para que esta ação antimicrobiana do
flúor seja de fato considerada, há necessidade de haver uma situação de elevada
concentração de flúor no biofilme e por certo período de tempo (LOVEREN, 2004).
2.3 METABOLISMO DO FLÚOR
Fluorterapia é definida como sendo o uso de fluoretos para o tratamento de
alterações minerais provocadas pela doença cárie que decorrem da presença de
biofilme dental e desafio cariogênico, manifestadas por meio de perdas mineras
progressivas, as quais no início são clinicamente invisíveis e quando esta
desmineralização não é revertida, atingem o estágio de mancha branca e progridem
para a cavitação (CURY, 1991). Medeiros e Souza (1994) afirmam que os fluoretos são
eficazes para interferir em tais perdas, por meio da paralisação e/ou reversão das
lesões de cárie incipientes.
O destino dos fluoretos no corpo pode ser diferente de acordo com sua forma de
administração:
Tópica, através de dentifrício, verniz, gel, espuma, bochecho, entre outros, o
flúor é incorporado ao esmalte na forma de glóbulos de CaF 2, que vão funcionar de
reservatório de fluoreto e serão disponibilizados durante a baixa de pH após o consumo
de alimentos cariogênicos.
Sistêmica, como por exemplo, na água fluoretada, exerce sua ação preventiva
local, após entrar em contato com a superfície dentária e biofilme. Em seguida é
rapidamente absorvido pelo trato gastrintestinal, inicialmente no estômago, e depois
pelo intestino, onde o fluoreto passa para a corrente sanguínea, onde é distribuído para
os tecidos moles (fígado, pele) e retido nos tecidos calcificados (osso e dentes em
formação). Após esse processo o excesso é excretado na urina, sendo esse
21
mecanismo dependente do pH urinário. Retorna a cavidade bucal através da saliva e
como já citado anteriormente substituindo parte da apatita, em função disso denominase de apatita fluoretada ou fluorapatita. De certa forma essa característica confere uma
resistência nos períodos de desmineralização (WHITFORD, 1996).
2.3.1 Saliva
A saliva é composta por vários eletrólitos, incluindo sódio, potássio, cálcio,
magnésio, bicarbonato e fosfatos. Também são encontrados na saliva imunoglobulinas,
proteínas, enzimas, mucinas, e produtos nitrogenados, como uréia e amônia. Estes
componentes interagem em funções relacionadas nas seguintes áreas gerais: (1)
bicarbonatos, fosfatos, uréia e agem para modular o pH e a capacidade tampão da
saliva (2); macromoléculas protéicas e mucinas servem para limpar, agregar, e / ou
anexar microrganismos orais e contribuir para o metabolismo do biofilme; (3) cálcio,
fosfato e proteínas trabalham juntos como fator modular da desmineralização e
remineralização; e (4) imunoglobulinas, proteínas e enzimas fornecem ação
antibacteriana (HUMPHREY; WILLIAMSON, 2001). Entre os constituintes da saliva
está o flúor que pode ser proveniente do metabolismo do flúor no organismo como
também pelo contato com produtos fluoretados de uso caseiro ou profissional.
A permanência e a eliminação do flúor pela saliva é um processo referido
usualmente pelo termo ―clearence‖ que será influenciado por fatores fisiológicos
individuais e pelo grau de exposição do flúor à cavidade bucal. Durante o uso regular
de dentifrícios fluoretados, há um aumento desse íon na saliva. Portanto, os estudos de
clearence salivar refletem a situação in vivo diretamente, proporcionando desta
maneira uma medida mais apropriada de biodisponibilidade do flúor após tratamentos
tópicos; ao contrário dos dados obtidos em estudo in vitro (DUCKWORTTH; MORGAN;
GILBERT, 1992). Duckworth e Stewart (1994) a média da concentração de flúor salivar
aumenta
aplicado.
significativamente
com
o
aumento
da
concentração
de
flúor
22
As baixas concentrações de íons flúor (> 0,04 ppmF) na cavidade bucal
desempenham um papel importante na eficácia
da prevenção da cárie dentária
(FEJERSKOV; THYLSTRUP; LARSEN, 1981; MARGOLIS; MORENO, 1990). Após a
aplicação tópica de produtos fluoretados, os níveis de flúor aumentam na saliva e
tornam-se disponíveis para a interação com a superfície do dente em um determinado
tempo (OLIVEBY; EKSTRAND; LAGERLOF, 1987). A concentração de flúor presente
nos fluídos bucais após a aplicação de flúor é influenciada pela concentração do
produto fluoretado, tempo desde a última exposição e o método de aplicação. E esses
influenciam o clearance e a retenção de flúor. Em um estudo determinou que o
bochecho com NaF 0,05% produziu um rápido aumento no nível de flúor salivar que
volta a concentração inicial após 2 a 4 horas (ZERO et al., 1988).
O clearance salivar de fluoreto tem sido estudado. O estudo mais amplo na
depuração de flúor salivar foi relatado por Bruun et al. (1982), que acompanhou a
concentração de flúor na saliva após diferentes tratamentos com flúor tópico e
encontraram três distintamente diferentes curvas de fluoreto: (i) curva a curto prazo
após a eliminação do uso de flúor, contendo creme dental, comprimidos, ou goma de
mascar, (ii) curva de eliminação de longo prazo após a aplicação tópica de F 1,23% ou
2%, solução de NaF; e (iii) curva de eliminação intermediária decorrentes de
bochechos com solução de NaF 0,2%. No primeiro grupo, os níveis iniciais de flúor na
saliva variaram de 1352- 4472 µmol/L, mas voltou aos níveis normais em 1 a 2 horas.
Depois da aplicação de 1,23 % F ou 2% NaF, os níveis de flúor na saliva foram cerca
de 520 µmol /L após uma 1 h e permaneceram elevados até 11h de após o tratamento.
E com enxaguatório de 0,2% NaF resultou em níveis elevados de flúor com duração de
aproximadamente 3 horas.
No estudo clínico de cárie de Leverett et al. (1993a e 1993b) mostrou que teores
de flúor na saliva acima de 0,04 ppmF relaciona-se com menor risco da progressão da
doença. Além disso, teores de flúor de acima de 0,08 ppm na saliva foram relacionados
a baixa progressão de cárie em um subseqüente estudo longitudinal de avaliação de
risco (SHIELDS et al., 1997).
Ao utilizar produtos de alta concentração de flúor, a reserva de flúor é
provavelmente temporária, com a formação de CaF2 precipitado. Ao longo do tempo o
23
precipitado dissolve-se, liberando lentamente uma baixa concentração de íon flúor livre
na saliva. O fluoreto de cálcio precipitado é armazenado na superfície do dente e em
outros sítios inespecíficos, com o passar do tempo mantém a concentração mínima na
saliva, garantindo uma remineralização. Estes produtos com alta concentração de flúor
não necessita ser aplicado diariamente (JACOBSEN; YOUNG, 2003).
2.3.2 Urina
É importante que se estude a excreção dos fluoretos, pois a mesma pode ser um
bom indicador de exposição em crianças e adultos; principalmente nos indivíduos na
primeira infância, que estão susceptíveis ao desenvolvimento de fluorose dentária
(MARTHALER, 1999; MARTHALER et al., 2000). Estima-se que dos fluoretos
ingeridos, em torno de 50% são excretados via urina durante as 24 horas seguintes a
sua ingestão; e a maior parte fica associado aos tecidos calcificados (WHITFORD,
1990; WHITFORD, 1996).
A excreção está associada ao pH urinário. Desta forma, existe ainda a
possibilidade de reabsorção (redifusão) do fluoreto em função do pH, sendo essa
semelhante ao que acontece no estômago, que envolve a difusão do ácido fluorídrico
no epitélio, já que o íon flúor é impermeável (WHITFORD, 1990; WHITFORD, 1994).
Quando a urina está relativamente alcalina, quase todo o fluoreto que se
encontra no interior do túbulo renal, encontra-se na forma iônica e, devido o seu
tamanho e carga, permanece no interior do túbulo renal para ser excretado. Quando a
urina encontra-se relativamente ácida, há uma maior formação de ácido fluorídrico, e é
reabsorvido o líquido intersticial. (WHITFORD, 1990; WHITFORD, 1999)
Alguns fatores podem alterar o pH urinário, entre eles, destacam-se: composição
da dieta, certos medicamentos (diuréticos), doenças metabólicas, como, diabetes
mellitus e acidose tubular renal.
Czarnowski et al. (1996) em seu estudo, não encontrou correlação na
concentração de flúor na água de beber e na urina humana. Sugerindo que o aumento
24
no nível de flúor na urina pode ser causado não apenas pela água fluoretada, mas pela
inalação de partículas fluoretadas e pela dieta.
No estudo de Forte et al. (2008) após avaliar a excreção de fluoreto na urina de
crianças de 2 a 7 anos de idade expostos a água com diferentes concentrações de
fluoreto na cidade de Catolé do Rocha, PB, Brasil. Observou-se que o dentifrício de
fluoreto (1.510 ppm) não promoveu aumento da excreção urinária de fluoreto. Houve
uma tendência, embora não significativa, como para o aumento da concentração de
fluoreto na urina em relação às concentrações de fluoreto na água.
A medição da taxa de excreção urinário do flúor foi recomendada como um
método adequado para monitorar a ingestão de flúor em crianças consumindo ou sal
fluoretado ou água fluoretada (MARTHALER et al., 1995), e há um relatório sobre
coleta de urina em 24 h, para estimar a ingestão de flúor entre crianças de 4 anos do
Sri Lanka e Inglaterra (RUGG-GUNN et al. 1993).
As taxas de excreção urinária de F estão sendo usadas atualmente para
controlar vários programas de fluoretação (VILLA et al. 1997; WANG; BIAN; PHILLIPS,
1997). Para esse controle teria que relacionar a ingestão de flúor consumida
diariamente pelas crianças.
Uma alternativa a coleta de urina de 24 horas seria relacionando a excreção de
flúor, através da creatinina como observamos no estudo de Zohouri et al. (2006) com 7
crianças, idade média de 32 meses (intervalo: 16-36 meses), saudáveis que residiam
em uma área com água fluoretada. Amostras de alimentos e bebidas foram analisadas
quanto ao teor de flúor. Ingestão de flúor a partir de pasta de dentes também foi
medida. Amostras de urina de 24 h e de manhã foram coletadas de cada criança. A
média de ingestão diária total de flúor foi de 0,71 (±0,41 mg) ou 0,05 (±0,02) mg / kg de
peso corporal, dos quais 37% eram provenientes da dieta, sendo o restante da
ingestão de creme dental. Nenhuma das crianças usava outras fontes de flúor, tais
como comprimidos de flúor ou sal fluoretado. A média de F / Cr foi de 1,49 (±0,63) mg
F / g de creatinina. A relação entre o F / Cr de uma amostra de urina matinal podem ser
usados para estimativa média da excreção urinária de flúor de 24 horas. Estimativa da
excreção de flúor urinário em 24 horas pode ser usada para medir exposição ao flúor.
Os estudos de Ekstrand; Whitford (1988) e de Whitford (1990) sugeriram que há
25
uma menor excreção fracionária de fluoreto pelas crianças quando comparadas com
adultos, devido nas crianças apresentarem mais ―sítios‖ de deposição de flúor nos
tecidos duros.
2.4 MÉTODOS PROFISSIONAIS DE APLICAÇÃO TÓPICA DE FLÚOR
Os métodos de uso do flúor podem ser divididos didaticamente em dois grupos:
tópicos e sistêmicos ou profissional e caseiro. As concentrações de flúor nos produtos
de uso caseiro são: de 1 ppmF em água fluoretada, 225 ppmF em enxaguatórios de
uso diário, 900 ppmF em enxaguatórios semanais, 1.000- 1.500 ppmF em cremes
dentais e 5.000 ppmF em géis e cremes dentais quanto prescritos. E nos de aplicação
profissional variam de 4.000- 12.300 ppmF em géis e espuma ou mousses e de 22.600
ppmF em verniz (JACOBSEN; YOUNG, 2003).
Entre os fluoretos tópico de uso profissional, destacamos: gel, espuma e verniz.
2.4.1 Gel
A utilização profissional de flúor fosfato acidulado (FFA) tornou-se muito usado
entre os dentistas, principalmente em programas em escolas, creches e em
comunidades carentes. Atualmente, a maioria dos produtos contém 1,23% de flúor (F)
íon, que é equivalente a 12.300 ppmF ou 12,3 miligramas (mg) de F por mililitro de
produto (LeCOMPTE; DOYLE, 1982). O fluorfostato acidulado (FFA) a 1,23% contém
fluoreto de sódio (NaF) a 1,23% adicionado a 0,1M de ácido fosfórico tamponado em
um pH entre 3 e 4. O fluoreto de sódio a 2% (neutro) é efetivo como qualquer outro
método de aplicação tópica. Ambos, tanto o acidulado como o neutro mostram
vantagens como estabilidade química, gosto aceitável, baixo custo, simplicidade na
26
técnica, além de não provocar manchamento nos dentes e restaurações (CURY, 2001;
FEJERSKOV; KIDD, 2005).
Em geral aplica-se o gel com o auxílio de moldeiras pré-fabricadas, pois permite
que o produto tenha um contato mais efetivo com as áreas interproximais.
2.4.2 Espuma
As espumas ou mousses fluoretados surgiram como veículo mais recentemente e são
indicados especialmente para crianças inclusive bebês. Tem composição parecida com
a do gel de FFA, mas devido a sua menor densidade, uma menor quantidade de
fluoreto é utilizada por aplicação, tornando-o mais seguro no aspecto de toxicidade.
(BUZALAF, 2008). As pesquisas mostram que a quantidade de fluoreto utilizada na
moldeira é aproximadamente 4 a 5 vezes menos quando comparada com o gel,
apresentando a mesma concentração (WEI; CHIK, 1990; WHITFORD et al., 1995).
Basicamente a técnica de aplicação é similar a forma de aplicação do gel que é feito
com auxílio de moldeiras.
No estudo de Jiang (2005) de aplicação de espuma bi-anual mostrou-se
significativamente eficaz na redução do incremento de cárie proximais superfícies, mas
não significativo na superfície oclusal. Esse dado foi semelhante com os achados de
Seppä et al. (1995), que mostrou que a aplicação tópica de flúor pode garantir a
prevenção de superfícies lisas, mas teve efeito limitado sobre fossas e fissuras em
dentes.
De acordo com o trabalho de Barros et al. que avaliou a retenção de flúor na
saliva de crianças com atividade de cárie após aplicação tópica de flúor na forma de gel
e de espuma. Participaram dez crianças cárie-ativas entre 8 e 10 anos, em duas
etapas, com um intervalo de duas semanas entre elas (wash-out). Aplicaram-se 2mL
de gel (flúor fosfato acidulado) e 2mL de espuma (acidulada), ambas aplicadas em
moldeiras. A coleta da saliva não-estimulada nas crianças foi realizada nos tempos 5,
15, 30 e 60 minutos após a aplicação tópica de flúor. Houve diferença apenas após 5 e
15 minutos entre os produtos. A aplicação tópica de flúor na forma de gel revelou maior
27
concentração de flúor na saliva. Portanto, recomendou-se a aplicação tópica de flúor na
forma de espuma, com base na menor probabilidade de toxicidade durante seu uso.
2.4.3 Verniz
Desenvolvidos na Europa há mais de 30 anos (ELLWOOD; FEJERSKOV,
2005), o verniz fluoretado é um veículo de aplicação tópica com alta concentração de
flúor, tendo uma resina natural como base e surgiu com o objetivo principal de
aumentar os efeitos preventivos e terapêuticos das formulações tópicas de flúor.
Apresenta características como maior concentração de flúor, poder de retenção nas
superfícies dentárias aplicadas proporcionando um aumento no tempo de exposição
aos fluoretos e conseqüente aumento da formação de fluoreto de cálcio na superfície
dentária e prolonga a ação remineralizadora das lesões de cárie (BELTRÁN-AGUILAR
et al., 2000; SEPPÄ, 1991). Ele contém 5% de fluoreto de sódio (equivalente a 2,26%
de flúor) em uma base de colofônia natural, apresentado como um material viscoso
amarelado que, ao tomar presa, torna-se uma cobertura de cor marrom-amarelada
sobre o dente.
Quando aplicado sobre a superfície dentária o verniz fluoretado forma uma
capa aderente que pode permanecer aproximadamente 24 horas. Durante este período
o paciente recebe orientações para não escovar sobre o verniz. Tal situação promove a
formação de fluoreto de cálcio (CaF2) na superfície aplicada liberando, lentamente e
em altas concentrações, íons flúor que participam ativamente no processo de
remineralização do esmalte dental (OGAARD; SEPPA; ROLLA, 1994; SËPPA;
PÖLLANEN; HAUSEN, 1994; ten CATE, 1997; ten CATE, 2004).
As vantagens da utilização dos vernizes fluoretados comparadas às outras
formulações de aplicação tópica profissional são justificadas pela facilidade de
aplicação, pequena quantidade aplicada (0,3 a 0,5 mL), seguro quanto à ingestão de
flúor, bem aceito pelos pacientes de baixa idade, necessita de um tempo menor do
paciente na cadeira, não sofre influência da umidade e a efetividade na redução da
28
prevalência de cárie (HAWKINS et al., 2004; CURY, 2001; OGAARD; SEPPA; ROLLA,
1994; SËPPA; PÖLLANEN; HAUSEN, 1994).
Outras vantagens deste produto seriam a facilidade de aplicação, diminuição do
tempo de trabalho, alta margem de segurança, além de não exigir do paciente elevada
cooperação (DI NICOLÓ et al., 1997). Como desvantagem Warren, Henson e Chan
(2000) citaram a descoloração temporária dos dentes no dia da aplicação. Um fato
notório é a disparidade de preço entre os produtos fluoretados, o verniz chega a ser 14
vezes mais caro que o gel, em âmbito nacional.
Hawkins et al.(2004), comparou os custos e aceitabilidade de crianças de alto
risco de cárie da região de York e da cidade de Hamilton, Ontário, Canadá, que tinham
sido identificadas com necessitando de fluorterapias (n = 256) à aplicação tópica de
dois métodos (espuma e verniz). As crianças receberam espuma em moldeiras ou
verniz fluoretado pincelados nas superfícies dentárias. O tempo de aplicação do verniz
(5,81 min.) foi significativamente menor em comparação com espuma (7,86 minutos).
Os sinais de engasgos foram observados em uma menor proporção de participantes
que receberam verniz (3,8%) quando comparados a espuma (15,1%), e esta diferença
foi maior para as crianças 3-6 anos de 2,6% e 29,7%, respectivamente para verniz e
espuma. Portanto, o uso de flúor verniz em programas de prevenção da cárie foi
indicado, especialmente para crianças mais novas.
No estudo de Eakle et al. (2004) participaram 16 voluntários adultos (22 a 30
anos), no primeiro período, oito voluntários bochecharam 10 mL de solução de NaF
0,05% por 30 segundos e nos outros 8 voluntários foi aplicado verniz 5,0% NaF verniz
nas superfícies vestibulares e superfícies linguais de 20 dentes. Saliva total estimulada
foi coletada no baseline, 5 e 15 min., 1, 2, 4, 8, 12, 24, 32, 48, 56, 72, 80, 96, 104 h.
Após período de wash-out (2 semanas) os grupos que usou o enxaguatório fez
aplicação de verniz e vice-versa. A [F] na saliva foi medido com o método microdifusão. As maiores médias da [F] foi no tempo de 5 minutos após aplicação para
ambos, 24,5 ± 5,0 ppm (verniz) e 3,2 ± 0,8 ppm (enxaguatório). As médias das [F]
retornou ao baseline em 2 horas para o enxaguatório e 24 horas para o verniz.
29
3 OBJETIVOS:
3.1: Mensurar a concentração de flúor presente na saliva de crianças em função do
tempo depois da aplicação dos produtos fluoretados gel, espuma e verniz.
3.2: Verificar a concentração de flúor na urina de crianças expostas a fluoretos tópicos
de uso profissional.
30
4 MATERIAL E MÉTODO
O protocolo de pesquisa referente à este trabalho foi apreciado e aprovado pela
Comissão de Avaliação de Projetos do Programa de Pós-Graduação em Odontologia
da UFPB e pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos do Centro de
Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba.(ANEXO1)
4.1 TIPO DE ESTUDO
Este estudo é do tipo clínico, aleatório e cruzado. Este desenho de estudo
minimiza variações individuais, visto que todos os voluntários usaram todos os
produtos fluoretados (ALMEIDA FILHO e ROUQUAYROL, 2006). Nesta pesquisa
utilizou-se os produtos: gel, espuma e verniz (especificação no Quadro 1).
O protocolo de aplicações e coleta de amostras está detalhado na Figura 1.
Os dentifrícios usados nesta pesquisa foram:
- Dentifrícios utilizados: 11 voluntários utilizaram como dentifrício padrão o
Tandy® (1.100 ppm) e 6 o dentifrício Phillips®.
- Aplicação dos produtos fluoretados: para cada voluntário sorteou-se a ordem
de qual produto seria aplicado a cada semana.
- Os Kits (escova + dentifrício padrão) foram entregues aos voluntários 8 dias
antes da aplicação. Para o período de wash-out (7 dias escovando com o dentifrício
para padronização do meio bucal). O período de wash-out foi em três momentos: antes
de aplicar o primeiro produto e no intervalo da aplicação dos outros dois.
- Coletas de saliva: No dia da aplicação as coletas foram feitas nos seguintes
tempos: 0, 3, 6, 9, 15, 30, 45 e 60 minutos.
- Coletas de urina: coletada a urina de 24 horas no dia anterior e posterior a
aplicação dos produtos fluoretados. Sendo que a coleta de 24 horas foi dividida em
períodos. Período diurno ou 11horas (coleta das 7:00 às 18:00) e período noturno ou
de 13 horas (coleta das 18:00 às 7:00, do dia seguinte).
31
* 1ª Coleta (Urina-baseline): No dia anterior a aplicação dos produtos
fluoretados.
* 2ª Coleta (Urina-24 horas): No dia da aplicação dos produtos fluoretados.
32
33
4.2 AMOSTRA
Nesta pesquisa foram incluídas 17 crianças com idades entre 6 e 12 anos, de
ambos os sexos, que tinham manchas brancas ativas em superfícies lisas,
necessitando de fluorterapia, sem lesões cavitadas nos dentes decíduos ou
permanentes. As mesmas residiam em João Pessoa, onde não existe a fluoretação de
água pública (ALVES; SAMPAIO, 2004).
Foram incluídos os voluntários, cujos responsáveis assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido conforme a Resolução 196 do CEP (APÊNDICE 1), e
através dos relatos dos responsáveis as crianças selecionadas eram: sadias, não
tomavam medicamentos, suplementos a base de flúor e produtos que podia alterar o
fluxo salivar. Não participaram deste estudo crianças usuárias de aparelhos
ortodônticos, com deficiências físicas, irradiadas, desnutridas e imunodeprimidas.
Inicialmente foram agendas reuniões com as mães e ou responsáveis pelas
crianças explicando os objetivos do projeto e a metodologia empregada, para que o
protocolo fosse seguido, deixando claro que a qualquer momento o voluntário poderia
desistir de participar do experimento e que a identidade dos participantes são
confidenciais. Nesta etapa foi apresentado o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido para cada pai e ou responsável pelas crianças, quando receberam os
insumos de higiene bucal (escova de dentes e o dentifrício fluoretado Tandy ® (1.100
ppmF ) ou Phillips®(sem flúor), além de serem ressaltadas as medidas de manutenção
caseira das condições de saúde bucal.
4.3 OBTENÇÃO DO BASELINE:
O protocolo de atendimento do voluntário foi feita através das normatizações da
Clínica de Cariologia da UFPB, segundo Ficha Clínica (ANEXO 2). Sendo assim, os
voluntários foram identificados no exame clínico após realização da profilaxia. Quando
registradas a presença de manchas brancas ativas em superfície dentárias lisas livres
na região anterior, independente de serem dentes decíduos ou permanentes. Essas
34
crianças foram convidadas a participarem do presente estudo.
Alguns voluntários
utilizaram os dentifrícios fluoretados Tandy® (1.100 ppmF, a base de sílica- ColgatePalmolive, Osasco-SP, Brasil) e outros o Phillips (sem flúor- GlaxoSmithKline Brasil
Ltda., Rio de Janeiro -RJ, Brasil) fornecidos pela pesquisadora por um período mínimo
de sete dias, antes de serem feitas as aplicações com os produtos fluoretados de uso
tópico.
4.4 PRODUTOS UTILIZADOS:
Os produtos utilizados foram os seguintes:
Produto (forma)
Marca Comercial
GEL
FLUGEL®
Fluoreto de Sódio
DFL indústria e comércio S.A
2%
Jacarepaguá-RJ Brasil
ESPUMA
FLÚOR CARE®
Fluoreto de Sódio
FGM produtos odontológicos
1,23%
Joinvile - Brasil
VERNIZ
DURAPHAT® distribuído pela
fluoreto de sódio 5%
Colgate do Brasil
Concentração de flúor (ppm)
9.000
12.300
22.600
Quadro 1: Especificação dos produtos fluoretados da pesquisa.
Fonte: Dados da pesquisa
FIGURA 2: Produtos fluoretados utilizados na pesquisa.
35
Todos os produtos selecionados para esta pesquisa são agentes tópicos de uso
profissional e utilizados na Clínica para controle de manchas brancas ativas. Sendo
assim, os produtos foram sorteados antes da aplicação tópica, de forma que os
voluntários usaram todos os produtos. Após a pesquisa foi dada continuidade ao
tratamento dentário das crianças.
4.5 FORMAS E TEMPOS DE APLICAÇÃO DOS PRODUTOS:
Foi realizado isolamento relativo com algodão e com sugador. Em seguida foram
aplicados os produtos, no caso do gel e da espuma foram aplicado com auxílio de
moldeira, por um tempo de 1 minuto, onde usamos 5g e 0,75g, respectivamente. Já
com o verniz a aplicação foi feita através de pincel usando 0,50g do produto. O tempo
de aplicação entre cada produto foi de 7 dias (período de wash-out). E nesse período o
voluntário usou apenas o dentifrício fornecido na pesquisa. Os produtos foram pesados
previamente à aplicação, em balança de precisão Scout
TM
Pro (OHAUS®, New Jersey,
USA). O gel e a espuma foram pesados nas moldeiras e o verniz nos casulos, antes de
pesar os produtos, a balança foi zerada para desconsiderar o peso das moldeiras e do
casulo.
As aplicações dos produtos seguiram o protocolo de atendimento da Clínica de
Cariologia-UFPB. Sendo assim:
Para o Gel acidulado e espuma:
Medidas preventivas antes: explicou-se ao responsável e a criança o procedimento que
seria realizado e preparou-se o material a ser utilizado.
- Foi feita a profilaxia dos dentes com pedra pomes e água, com auxílio da escova
de Robinson;
- Preparou-se previamente a cavidade bucal com rolinhos de algodão e posicionouse o sugador,
- O gel e a espuma foram pesados antes das aplicações, nas próprias moldeiras,
em balança de precisão;
- Aplicou-se o gel e a espuma com auxílio de moldeiras;
36
- Posicionou-se o paciente sentado na cadeira odontológica com o apoio das costas
na vertical, evitando a deglutição do produto;
- Secou-se previamente os elementos dentários
Medidas durante a aplicação:
- Foi controlada a saliva com o sugador e foi dada atenção ao paciente.
Procedimentos depois da aplicação:
- recomendações: não podiam se alimentar nos 60 minutos subseqüentes a
aplicação e cuspiam 2 vezes após a aplicação do produto, eliminando o excesso, para
assim começar a contar o tempo com o cronômetro e serem coletada a saliva nos
tempos determinados.
Para o verniz fluoretado:
Procedimentos antes: explicou-se ao responsável e para a criança o procedimento
realizado, foi feita a profilaxia dos dentes com pedra pomes e água, com auxílio da
escova de Robinson, isolou-se com rolinhos de algodão, posicionou-se o sugador e
preparou-se o material a ser utilizado;
Durante: aplicou-se com pincéis descartáveis posicionados em cabos específicos
disponíveis na clínica, pincelando nos dentes.
Depois: orientou-se para não remover o verniz dos dentes, alimentação pastosa a
líquida nas 12 horas subseqüentes a aplicação, bem como não escovar os dentes.
4.6 COLETA DE SALIVA:
Utilizou-se a técnica da saliva não estimulada, a qual foi realizada sempre no
período da manhã e por um único operador, a pesquisadora. Antes do início da coleta
foi realizada uma explicação verbal para as crianças de forma individual do que seria
realizado.
Para a coleta de saliva as crianças se sentaram de maneira confortável quando
foi solicitada que inclinasse a cabeça levemente para baixo, de forma que a saliva foi
depositada com auxílio de funis em tubo de ensaios graduados, anteriormente
37
identificados com o código do voluntário, tempo, produto utilizado. Os tempos de coleta
de saliva foram 0 (baseline), 3, 6, 9, 15, 30, 45 e 60 minutos após a aplicação do
produto fluoretado. Durante este período os voluntários permaneceram sentados e não
ingeriram comida ou bebida alguma.
Após essa fase as salivas foram centrifugadas, pipetadas e armazenadas tubo
microcentrífuga 2,0mL graduado, tampa com trava (Axygen, Califórnia,USA) e
mantidas sob refrigeração 4oC. Cada voluntário tinha um funil para cada tempo de
coleta. Todos os tubos e funis foram previamente e posteriormente lavados com água
destilada e deionizada.
O local de coletas das salivas foi realizado na clínica de Cariologia da
Universidade Federal da Paraíba e sua análise foi realizada no Laboratório de Biologia
Bucal (LABIAL).
Fonte: Dados da pesquisa
Fonte: Dados da pesquisa
FIGURA 3: Tubos de ensaios e funis
FIGURA 4: Tubos de microcentrífuga
utilizados para as coletas de saliva.
com amostras de saliva.
4.6.1 ANÁLISE DE FLÚOR
O protocolo dessa análise foi para as amostras de saliva nos tempos após
aplicação dos produtos fluoretados.
38
O flúor iônico e ionizável presente nos padrões e nas amostras foram
determinados após calibração do eletrodo específico para flúor (ORION 9409BN)
associado a um eletrodo de referência (900200) e ambos acoplados a um
potenciômetro 720A (ThermoOrion, MA, USA). A concentração de flúor nas amostras
foi calculada a partir da regressão linear das curvas de calibração, obtidas por padrões
com concentrações de flúor variando de 0,05; 0,1; 0,2; 0,4; 0,8; 1,6; 3,2; 6,4; 12,8; 25,6
e 51,2 ppm F em água deionizada, feitas a partir de padrão de 100 ppm F (ORION).
No total foram 360 amostras de salivas analisadas. A exatidão das leituras foi
avaliada por testes com soluções de concentrações conhecidas de flúor. O volume de
0,5 mL de saliva foi pipetado ao qual adicionou 0,05 mL de TISAB III (Total Ionic
Strength Adjustment Buffer) e foram feitas as leituras em milivolts (mV), em duplicata
para cada padrão, que foram registrados. Os potenciais de milivoltagens foram
convertidos em ppmF utilizando-se para isso uma curva padrão com coeficiente de
regressão r2 ≥0.99. As médias das leituras dos padrões foram inseridas em planilha do
Excel® e então calculadas a porcentagem de variação entre a quantidade mensurada e
a esperada nos padrões conhecidos. Somente curvas de calibração com porcentagem
de variação de até 10% foram consideradas.
Fonte: Dados da pesquisa
FIGURA 5: Micro-centrífuga com micro-tubos, TISAB III, ponteiras e pipetas.
39
4.7 ESTUDO 2 - COLETA DA URINA
Essa metodologia foi baseada na publicação de Marthaler (1999) - o
monitoramento da excreção renal em comunidades de programas preventivos de
saúde bucal da Organização Mundial de Saúde (1999). As mães foram treinadas para
a coleta da urina em 24 horas (Marthaler, 1999), adaptado por Villa et al.(2008).
Dividiu-se a coleta de urina de 24 horas em dois períodos: diurno e noturno, que
começavam às 7h às 18h e das 18h às 07h, respectivamente.
A urina foi coletada 24 horas antecedentes à aplicação dos produtos na
Clínica, nos turnos pré-estabelecidos. Os voluntários foram orientados a coletarem a
urina em recipientes plásticos com capacidade de 1 L fornecidos pela pesquisadora,
que foram previamente rotulados e identificados. Sendo assim, o recipiente 1 continha
o volume de urina de 11 horas e o recipiente 2 tinha o volume de urina de 13 horas
antes da aplicação do produto. O recipientes 3 e 4 continha o volume de urina de 11 e
13 horas, respectivamente, após a aplicação do produto fluoretado, totalizando 24
horas de urina. Todos os recipientes foram fechados com as tampas próprias do
recipiente plástico evitando a evaporação.
Após a medição do volume de urina excretado pelo voluntário nos períodos de
11 e 13 horas foram retirados 15 mL e coletados em tubos plásticos (Cral®, São Paulo SP, Brasil), previamente identificados com o número e nome da criança. Com o auxílio
de uma proveta era medido o volume restante, ao qual era somada os 15mL colocados
no tubo; todas essas informações eram anotadas em fichas próprias.
Os tubos foram acondicionados no freezer no Laboratório de Biologia Bucal do
programa de Pós-Graduação em odontologia da Universidade Federal da Paraíba
(UFPB) e posteriormente foram feitas a análises.
40
4.7.1 ANÁLISE DE pH
Para análise de pH utilizou-se um eletrodo de pH em vidro 420A(Orion,
Massachusetts, USA) acoplado a um potenciômetro 290A+ (Orion, Massachusetts,
USA). Para calibração foram utilizadas as soluções padrões de pH 4,01 e 7,0 com
slope superior a 90%.
Fonte: Dados da pesquisa
FIGURA 6: Potenciômetro, soluções padrões de pH 4,0 e 7,0, eletrodo para medir pH e
amostras de urina.
4.7.2 ANÁLISE DE FLÚOR
A análise de flúor na urina seguiu o mesmo protocolo para saliva. Inicialmente
realizou-se a calibração do eletrodo específico para flúor (ORION 9409BN) associado a
um eletrodo de referência (900200) e ambos acoplados a um potenciômetro 720A
(ThermoOrion, MA, USA), utilizando-se soluções padrões de 0,05; 0,10; 0,20; 0,40;
0,80; 1,60 feitas a partir da solução de estoque de 100 ppmF. A exatidão das leituras
foi avaliada por testes com soluções de concentrações conhecidas de flúor. O volume
de 1,0 mL de urina foi pipetado e acrescentado 1,0 mL de TISAB II (Total Ionic Strenght
Adjustor Buffer) e foram feitas as leituras em milivolts (mV), em triplicata para cada
padrão, que foram registrados. Os potenciais de milivoltagens foram convertidos em
41
ppmF utilizando-se para isso uma curva padrão com coeficiente de regressão r2 ≥0.99.
As médias das leituras dos padrões foram inseridas em planilha do Excel ® e então
calculadas a porcentagem de variação entre a quantidade mensurada e a esperada
nos padrões conhecidos. Somente curvas de calibração com porcentagem de variação
de até 10% foram consideradas.
Os dados foram analisados e anotados em ficha de Marthaler et al. (1999), adaptado
por Villa et al. (2008).
Tabela 1 - (Para 11 horas de coleta- período diurno)
A- Dados pessoais e exposição a fluoretos:
(1) Número do sujeito na pesquisa, (2) nome, (3) gênero, (4) idade (anos), (5) data
de nascimento, (6) peso em (kg).
B- Dados laboratoriais:
7- o tempo inicial da coleta de urina (horas e minutos);
8- o tempo final da coleta de urina (horas e minutos);
9- volume (mL) da urina;
10- concentrações de fluoretos em ppm;
C- Dados preliminares:
11- duração da coleta (horas, decimais);
12- quantidade de fluoreto na urina em microgramas (μg) foi obtida multiplicando o
valor em mL da urina com a concentração de fluoreto em ppm (o valor do número 9
multiplicando com o 10);
13- fator de correção para exatas 11h foi obtido dividindo 11 pela duração da coleta
(11 divido pelo valor da coluna 11);
D- Resultados ajustados a 11 horas:
14- fator de correção do volume de urina em 11h é obtido multiplicando o volume
em mL pelo fator de correção para exatas 11h (o valor da coluna 9 multiplicando o
da coluna 13);
15- correção da excreção de fluoretos em 11h (μg) foi obtida multiplicando a
quantidade de fluoretos da urina (μg) pelo fator de correção para exatas 11h (valor
da coluna 12 multiplicando o da 13);
42
E- 11 horas resultados por 1 hora:
16- fluxo urinário (mL/horas) (valor da coluna 14 dividido por 11);
17- fator de excreção de fluoretos urinária em hora/hora (valor da coluna 15 dividido
por 11);
F- Resultados por Kg e horas:
18- volume em 11 horas por Kg /peso/altura, foi obtido dividindo o valor do peso
corporal pela correção do volume urinário em mL (valor da coluna 14 dividido pela
coluna 6);
19- excreção urinária de fluoretos por peso corporal, foi obtido dividindo o valor da
excreção de fluoretos em 11h (μg) pelo peso corporal (Kg) (valor da coluna 15
dividido pela coluna 6)
Foram feitas as mesmas tabelas de cálculos para as coletas de 13h e 24h. Para
a tabela de 24h, os volumes e concentrações de 11h e 13h foram somados para dar
o volume total e concentrações totais de 24h, respectivamente. Ainda no cálculo
das variáveis de 24h considerou-se os valores brutos de 11h e 13h para obtenção
das médias.
Fonte: Dados da pesquisa
Fonte: Dados da pesquisa
FIGURA 7: Garrafas para as coletas de urina
FIGURA 8: Eletrodo específico para
por período.
leitura de flúor e eletrodo de referência.
43
Tabela 1 – Planilha para o banco de dados da Pesquisa ― Concentrações de flúor em saliva e urina de
crianças após uso de produtos fluoretados‖ para período diurno de 11 horas (7:00 às 18:00)
Dados pessoais e exposição aos fluoretos
Sujeito
1
nome gênero idade data
2
3
4
nasc 5
1
JV
MASC
10
22/10/98
Dados laboratoriais
peso
6
altura produto início 7
22
1,29
B gel
700
término 8
1800
volume
9
[F] 10
330
duração
11
0,22
1100
F
urina
μg 12
Resultados ajustados
Resultados Peso
Dados preliminares
11h
Resultados 11h/ hora
11horas
Volume
F
Urina
F
Urina
Flúor
urina
excretado mL/h 16 excretado mL/kg/11h μg/kg/11 19
Fato de
μg/h 17
18
correção 11h mL/11h 14 μg/11h 15
13
72,6
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
Fórmulas (colunas = cl)
cl 12= cl9* cl10
cl 13= 11/ cl 11
cl 14= cl 9* cl 13
cl 15= cl 12* cl 13
cl 16= cl 14/ 11
cl 17= cl 15/ 11
cl 18= cl 14/ cl6
cl 19= cl 15/ cl 6
1
330
72,6
30
6
15
3
44
4.8 DOSAGEM DE FLÚOR NOS PRODUTOS:
4.8.1 DENTIFRÍCIOS
Pesou-se 100 mg de dentifrício e colocou-se em um tubo plástico graduado
para centrífuga. E adicionou-se 10 mL de água destilada e deionizada e
homogeneizou-se em um agitador de tubos MA-162 (MARCONI- Piracicaba-SP,
Brasil), para obtenção de uma suspensão homogênea. Para dosagem de flúor total
(FT), retirou-se 0,25 mL da suspensão e transferiu-se a um tubo de ensaio plástico e
acrescentou-se 0,25 mL de HCl 2M. Esta solução permaneceu em agitação durante 1h
a 45ª C. Após esse tempo, foram adicionados 0,5 mL de NaOH 1M e 1mL de TISAB II
sendo a amostra levada para dosagem de FT. Para dosagem de flúor solúvel total
(FST) e flúor iônico solúvel (FI), a suspensão do dentifrício foi submetida à
centrifugação de 3.000 rpm durante 10 minutos. Para análise do FST retirou-se 0,25
mL do sobrenadante e transferiu-se para tubo de ensaio plástico e adicionou-se 0,25
mL de HCl 2M. Após agitação por 1h a 45º C foram adicionados ao tubo 0,5 mL de
NaOH 1M e 1 mL de TISAB II. Para análise de FI pipetou-se 0,25 mL do sobrenadante
e acrescentou-se 0,25 mL de NaOH 1M e 1mL de TISAB II (a leitura feita
imediatamente).
4.8.2 GEL E ESPUMA
As dosagens são semelhantes para o gel e espuma. Pesou 100 mg de gel/
espuma e diluiu-se agitando vigorosamente em 200 mL de água destilada e
deionizada. Para análise, pipetou-se 1mL desta solução e 1 mL de TISAB II.
45
4.8.3 VERNIZ
Pesou-se 1 gota de verniz (0,08 g) e em seguida colocou-se 50mL de água
destilada e deionizada, em um erlenmeyer e manteve por 5 minutos em 100º C. Em
seguida a solução foi colocada em um balão volumétrico e completou-se o volume até
100mL. Para análise, pipetou-se 1 mL desta solução e 1mL de TISAB II.
PREPARO DOS PADRÕES PARA CURVA DE CALIBRAÇÃO
Previamente às leituras das amostras, foram feitas leitura da curva de calibração
com soluções padrões de íons flúor contendo de 0,5 a 8 ppmF em HCl 0,25M, NaOH
0,25M e TISAB II a 50%. As leituras de todas as amostras e padrões foram feitas em
triplicata, sob agitação magnética, utilizando-se agitador magnético e barras
magnéticas. As médias das leituras dos padrões foram inseridas em planilha do Excel®
e então calculadas a porcentagem de variação entre a quantidade mensurada e a
esperada nos padrões conhecidos. Somente curvas de calibração com porcentagem de
variação de até 10% foram consideradas.
CÁLCULOS DAS CONCENTRAÇÕES DE FLÚOR NOS PRODUTOS UTILIZADOS
DENTIFRÍCIOS: O cálculo final de flúor foi obtido pela fórmula: μgF calculado x
(diluição) /peso. Para cálculo do flúor ionizável (MFP) partiu-se da dosagem do FST e
subtraiu-se o valor encontrado de FI (MFP= FST- FI). No cálculo do flúor insolúvel
(Fins), partiu-se da dosagem do FT e subtraiu-se o valor encontrado de FST (Fins.=
FT- FST).
Comprovou-se que o dentifrício Tandy® tinha acima de 1.000 ppmF e o Phillips®
não apresentava flúor.
GEL e ESPUMA: multiplicou-se o a média da concentração de flúor por 2.000.
VERNIZ: multiplicou-se o a média da concentração de flúor por 3.000.
Os valores das [F] encontradas nos produtos estão mostrados na Tabela 2.
46
4.9 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados foram digitados e tratados no pacote estatístico SPSS v. 13.0.
As médias obtidas foram avaliadas quanto à normalidade através do teste de
Kolmogorov-Smirnov no programa Graphpad Instat v 3.01. Uma vez confirmada à
distribuição normal dos dados, utilizou-se testes paramétricos do SPSS para
inferências estatísticas. Os testes paramétricos de análise de variância (ANOVA) e
teste t pareado para análise de comparação de médias foram aplicados quando
apropriados. Houve necessidade de usar o teste não paramétrico utilizado de KruskalWallis em uma siutação. O nível de significância adotado foi de 95%.
47
5 RESULTADOS
Os resultados a seguir são apresentados na forma de tabelas e gráficos.
TABELA 2 – Detalhamento das concentrações de flúor nos produtos, nas amostras e estimativas de exposição ao flúor
pelos voluntários. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
PRODUTO
CONCENTRAÇÃO DE FLÚOR [F]
ESTIMATIVA DA [F] NA AMOSTRA APLICADA
INFORMADO
(ppm)
DETERMINADO
(ppm)
QUANTIDADE
DE PRODUTO
APLICADO (mg)
[F]
(mg)
GEL
9.000
8.740
5.000
43,70
ESPUMA
12.300
11.260
1.500
16,89
VERNIZ
22.600
21.922
500
10,96
MÉDIA DE PESO
VOLUNTÁRIOS
(Kg) (SD)
DOSE
ESTIMADA
(mg/Kg)
1,39
31,3
(7,6)
0,53
0,35
48
Tabela 3. Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em saliva ao longo
de 60 minutos após aplicação do gel. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
GEL
Tempo
t0
t3
t6
t9
t 15
t 30
t 45
t 60
[F]ppm
(DP)
0,05a
(0)
95,02b
(82,2)
25,4a
(21,2)
9,16a
(7,1)
3,75a
(2,3)
1,65a
(1,0)
1,02a
(0,6)
0,71a
(0,7)
* Médias seguidas de letras sobrescritas distintas (linha) indicam diferença estatística entre os
tempos (p<0.05)
Gráfico 1: Médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos após
aplicação do gel. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
49
Tabela 4. Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em saliva ao longo
de 60 minutos após aplicação da espuma. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
ESPUMA
Tempo
t0
t3
t6
t9
t 15
t 30
t 45
t 60
[F]ppm
(DP)
0,05a
(0)
75,51b
(41,0)
23,02a
(14,1)
9,57a
(5,8)
4,44a
(2,7)
2,15a
(1,3)
1,39a
(0,9)
0,98a
(0,6)
* Médias seguidas de letras sobrescritas distintas (linha) indicam diferença estatística entre os
tempos (p<0.05)
Gráfico 2: Médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos após
aplicação do espuma. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
50
Tabela 5. Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em saliva ao longo
de 60 minutos após aplicação do verniz. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
VERNIZ
Tempo
t0
t3
[F]ppm 0,06a 99,33b
(DP)
(0) (59,8)
t6
t9
t 15
t 30
t 45
t 60
60,8c
(35,7)
40,62c,d
(21,5)
28,29a,d
(13,3)
19,97a,d
(11,6)
15,93a,d
(7,8)
13,68a,d
(6,7)
* Médias seguidas de letras sobrescritas distintas (linha) indicam diferença estatística entre os
tempos (p<0.05)
Gráfico 3: Médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de 60 minutos após
aplicação do verniz. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
51
Tabela 6. Médias e desvio padrão (DP) das concentrações de flúor em ppmF na saliva
ao longo de 60 minutos após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa, PB,
Brasil, 2009.
t0
t3
t6
t9
t 15
t 30
t 45
t 60
GEL
0,05A
(0)
95,02A
(82,2)
25,4A
(21,2)
9,16A
(7,1)
3,75A
(2,3)
1,65A
(1,0)
1,02A
(0,6)
0,71A
(0,7)
ESPUMA
0,05A
(0)
75,51A
(41,0)
23,02A
(14,1)
9,57A
(5,8)
4,44A
(2,7)
2,15A
(1,3)
1,39A
(0,9)
0,98A
(0,6)
VERNIZ
0,06A
(0)
99,33A
(59,8)
60,8B
(35,7)
40,62B
(21,5)
28,29A
(13,3)
19,97A
(11,6)
15,93A
(7,8)
13,68A
(6,7)
Médias seguidas de letras sobrescritas distintas (colunas) indicam diferença estatística
entre os mesmos tempos dos produtos (p<0.05)
Gráfico 4: Comparativo das médias das concentrações de flúor em saliva ao longo de
60 minutos após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
52
TABELA 7 - Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no baseline diurno
(11:00 h). João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
BASELINE DIURNO (11horas)
mL
μg F
mL/h
μg F/h
mL/kg
μgF/kg
GEL
MÉDIA
DP
95%
395,8a
176,1
305,3-486,4
97,1a
37,6
77,7-116,4
35,6a
15,9
27,4-43,8
8,2a
3,4
6,5-10,0
12,5a
5,6
9,6-15,4
2,8a
1,9
1,8-3,9
ESPUMA
MÉDIA
DP
95%
263,8a
196,2
162,9-364,7
82,8a
44,3
60,0-105,6
23,5a
17,8
14,3-32,7
7,0a
4,0
4,9-9,1
8,5a
6,6
5,1-11,9
2,4a
2,0
1,3-3,4
VERNIZ
MÉDIA
DP
95%
236,4a
94,7
187,7-285,1
96,8a
73,5
59,0-134,6
21,1a
8,7
16,5-25,6
8,2a
6,7
4,8-11,7
7,5a
3,6
5,6-9,4
2,8a
2,6
1,4-4,2
•
Médias seguidas de letras minúsculas sobrescritas distintas (colunas) indicam diferença
estatística entre os grupos (p<0.05)
53
TABELA 8- Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no período diurno
(11:00 h), após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
PERÍODO DIURNO (11horas)
mL
μgF
mL/h
μgF/h
mL/kg
μgF/kg
GEL
MÉDIA
DP
95%
189,7a
117,8
129,1-250,2
109,1a
71,3
72,4-145,8
16,6a
10,6
11,1-22,1
9,4a
6,5
6,1-12,8
5,4a
2,6
4,0-6,7
3,1a
2,4
1,9-4,4
ESPUMA
MÉDIA
DP
95%
206,7a
61,8
174,9-238,5
171,7a
109,7
115,3-228,2
18,3a
5,6
15,4-21,2
15,1a
9,9
10,0-20,2
6,5a
2,8
5,0-7,9
5,3a
4,4
3,0-7,6
VERNIZ
MÉDIA
DP
95%
223,5a
125,7
158,8-288,1
264,3a
219,6
151,4-377,24
20,0a
11,2
14,2-25,7
23,4 a
20,0
13,1-33,7
6,8a
4,1
4,7-9,0
8,2a
7,8
4,2-12,3
* Médias seguidas de letras sobrescritas distintas (colunas) indicam diferença estatística entre os
grupos (p<0.05)
Comparando-se as Tabelas 7 e 8 observamos diferenças estatisticamente significantes (p<0,05) na seguinte
variável:
Fluxo urinário para o Gel de 35,6 ± 15,9 mL/h (baseline de 11 horas) e 16,6 ±10,6 mL/h (período diurno).
54
TABELA 9- Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no baseline
noturno (13:00 h). João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
BASELINE NOTURNO (13horas)
mL
μgF
ml/h
μgF/h
mL/kg
μgF/kg
GEL
MÉDIA
DP
95%
355,5a
172,9
266,6-444,5
115,2a
71,2
78,5-151,8
26,8a
13,3
20,0-33,7
8,4a
5,5
5,5-11,2
11,2a
6,2
8,0-14,4
3,5a
3,2
1,8-5,2
ESPUMA
MÉDIA
DP
95%
354,1a
170,9
266,2-442,0
111,9a
62,4
79,9-144,0
26,8a
13,3
20,0-33,5
8,1a
4,7
5,7-10,6
11,2a
5,9
8,2-14,2
3,2a
2,6
1,9-4,6
VERNIZ
MÉDIA
DP
95%
372,9a
192,6
273,8-472,0
110,6a
79,2
69,8-151,3
28,1a
14,8
20,5-35,8
7,9a
6,1
4,7-11,1
11,4a
5,0
8,8-14,0
3,3a
3,1
1,7-4,9
* Médias seguidas de letras sobrescritas distintas (colunas) indicam diferença estatística entre os
grupos (p<0.05)
55
TABELA 10- Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no período
noturno (13:00 h), após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
PERÍODO NOTURNO (13horas)
mL
μg
ml/h
μg/h
mL/kg
μg/kg
GEL
MÉDIA
DP
95%
356,1a
188,4
259,3-453,0
218,5a
367,3
29,6-407,4
27,0a
14,3
19,6-34,3
16,2a
28,2
1,7-30,8
10,8a
5,9
7,8-13,9
6,9a
13,3
0,0-13,7
ESPUMA
MÉDIA
DP
95%
350,8a
172,0
261,9-439,7
113,4a
55,8
84,7-142,2
26,5a
13,3
19,6-33,3
8,1a
4,2
5,9-10,3
10,8a
4,6
8,4-13,3
3,4a
2,0
2,3-4,4
VERNIZ
MÉDIA
DP
95%
284,7a
163,8
200,4-368,9
280,7a
266,8
143,5-417,9
21,4a
12,4
15,0-27,8
21,1a
20,5
10,6-31,7
8,8a
5,4
6,0-11,6
9,5a
10,4
4,1-14,8
* Médias seguidas de letras sobrescritas distintas (colunas) indicam diferença estatística entre os
grupos (p<0.05)
56
TABELA 11- Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no baseline de
24:00 h. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
BASELINE 24 horas
mL
μgF
ml/h
μgF/h
mL/kg
μgF/kg
GEL
MÉDIA
DP
95%
751,4a
264,9
615,2-887,7
455,9a
232,9
336,1-575,6
34,7a
14,9
27,0-42,4
19,4a
8,8
14,9-24,0
24,2a
9,6
19,2-29,2
15,1a
10,0
10,0-20,3
ESPUMA
MÉDIA
DP
95%
617,9a
246,9
490,9-744,9
430,0a
217,1
318,3-541,6
28,5a
13,5
21,6-35,5
18,0a
8,4
13,6-22,3
20,4a
9,5
15,4-25,3
14,1a
8,8
9,6-18,7
VERNIZ
MÉDIA
DP
95%
609,4a
242,4
484,7-734,0
442,6a
307,0
284,7-600,4
26,5a
8,9
21,9-31,1
18,4a
12,3
12,0-24,7
19,5a
7,3
15,7-23,2
14,9a
11,8
8,8-21,0
* Médias seguidas de letras sobrescritas distintas (colunas) indicam diferença estatística entre os
grupos (p<0.05)
57
TABELA 12- Variáveis relacionadas com a excreção urinária e concentrações de flúor na urina no período de
24:00 h, após aplicação dos produtos fluoretados. João Pessoa, PB, Brasil, 2009.
24 horas
mL
μgF
ml/h
μgF/h
mL/kg
μgF/kg
GEL
MÉDIA
DP
95%
545,8a
279,2
402,2-689,4
678,9a
608,4
366,1-991,8
24,9a
13,2
18,1-31,7
36,7a
56,8
7,5-65,9
16,8a,B
7,2
13,1-20,6
22,5a
22,7
10,9-34,2
ESPUMA
MÉDIA
DP
95%
557,6a
168,5
470,9-644,3
666,0a
393,2
463,8-868,2
25,4a
9,5
20,4-30,3
28,3a
15,3
20,4-36,2
17,9a
5,1
15,2-20,6
21,8a
14,1
14,5-29,1
DP
508,8a
246,2
382,2-635,4
1172,0b
711,0
805,9-1538,0
23,1a
11,7
17,0-29,1
56,2a
52,3
29,3-83,1
16,1a
8,2
11,8-20,3
40,1a
27,4
26,0-54,2
DP
* Médias seguidas de letras sobrescritas distintas (colunas) indicam diferença estatística entre os
grupos (p<0.05)
Comparando-se as Tabelas 11 e 12 observamos diferenças estatisticamente significantes (p<0,05) nas seguintes
variáveis:
[F] para o verniz de 442,6 ± 307,0 μgF (baseline 24 horas) e 1172,0 ± 711,0 μgF (período de 24 horas).
[F]/h para o verniz de 18,4 ±12,3 μgF/h (baseline 24 horas) e 56,2 ± 52,3 μgF (período de 24 horas).
58
6 DISCUSSÃO
Nesta pesquisa optou-se pelo desenho de estudo clínico, aleatório e cruzado,
porque desta forma as variações individuais seriam minimizadas, visto que cada
voluntário usaria os 3 produtos fluoretados em diferentes momentos (ALMEIDA FILHO;
ROUQUAYROL, 2006). Para seleção dos produtos, levou-se o fato de serem
disponíveis no mercado nacional e utilizados em pacientes que necessitam de
fluorterapia. Apresentam relativamente baixo custo e é comprovado cientificamente que
promovem remineralização de manchas brancas ativas do esmalte dentário
(FERREIRA et al., 2007).
Inicialmente, o desenho do estudo aplicado teria como finalidade reproduzir uma
situação clínica no sentido de fazer apenas um grupo utilizando um dentifrício 1.100
ppmF e desta forma observar o baseline de flúor na saliva e na urina correspondendo
ao uso e a eventual ingestão desse dentifrício fluoretado em cada voluntário. Entretanto
a inclusão desse produto implica em mais uma fonte de fluoreto, visto que a dieta
também influência na ingestão [F], e desta forma a quantidade de flúor excretado
sofreria influência do dentifrício. Para verificar esta possibilidade foi criado um segundo
grupo utilizando um dentifrício sem flúor. A diferença quantitativa entre os grupos
deveu-se à dificuldade em cumprir o protocolo de coleta de urina e de saliva. Como não
houve diferença estatisticamente significante entre os grupos de dentifrícios com e sem
flúor para saliva e urina, os dados foram trabalhados de forma combinada.
A cidade de João Pessoa não possui sistema de fluoretação na água de
abastecimento público, diminuindo uma variável na [F] excretada na urina (ALVES;
SAMPAIO, 2004)
O presente estudo mostrou que a [F] encontrada no gel, espuma e verniz estão
em conformidade com as especificações da indústria (9.000 ppmF para o gel neutro,
12.300 ppmF para espuma neutra e 22.600 ppmF para o verniz). As estimativas em
percentual indicaram a presença de F para gel, espuma e verniz, em 97%, 91% e 97%
respectivamente, conforme demonstrado na Tabela 2. Portanto, essas análises
confirmaram o alto teor de flúor nos produtos. Em adição a esses resultados indicam
que a concentração do verniz é, portanto 2 vezes superior ao dos outros produtos (gel
59
e espuma). Para aplicação dos produtos fluoretados nos pacientes seguiu-se a
recomendação dos fabricantes com relação à quantidade e o tempo de exposição.
Com exceção do gel neutro que é recomendado o tempo de 4 minutos e aplicou-se por
1 minuto. Vale ressaltar que no estudo de Delbem; Cury (2002) comprovaram que a
maior parte do flúor é incorporada ao esmalte no primeiro minuto. Desta forma optou-se
pelo tempo de 1 minuto de aplicação do gel, visto que a possibilidade de haver uma
elevada ingestão de flúor seria controlada.
A coleta de saliva foi estabelecida nos tempos de 3, 6, 9, 15, 30, 45 e 60 para
certificar os momentos de maior concentração de flúor na saliva, bem como os
momentos quando houvesse a eventual diferença estatística entre os tempos e os
produtos. De acordo com as Tabelas 3, 4 e 5 e Gráficos 1, 2 e 3 observamos uma
maior concentração de flúor na saliva no tempo de 3 minutos para o gel, espuma e
verniz, os valores foram respectivamente de 95,02 ± 82,2 ppmF, 75,51 ± 41,0 ppmF e
99,33 ± 59,8 ppmF. A partir do tempo de 6 minutos (t 6) não encontramos diferenças
estatísticas entre baseline e t 6 para o gel e espuma. No verniz essa igualdade
estatística é alcançada no tempo de 15 minutos após a aplicação. Na tabela 6 quando
comparamos os mesmos tempos entre os produtos observamos diferença estatística
entre gel/ espuma e verniz nos tempos de 6 e 9 minutos, sendo superior a
concentração no verniz.
De acordo com o estudo de Eakle et al. (2004) podemos observar as maiores
médias da [F] foi no tempo de 5 minutos após aplicação para ambos, 24,5 ± 5,0 ppm
(verniz) e 3,2 ± 0,8 ppm (enxaguatório). As médias das [F] retornou ao baseline em 2
horas para o enxaguatório e 24 horas para o verniz. E no estudo de Barros et al. (2008)
houve diferenças estatísticas após 5 minutos (48,76 ± 26,68 ppmF gel e 21,28 ± 10,52
ppmF espuma) e 15 minutos (22,56 ± 21,40 ppmF gel e 7,11± 4,68 ppmF). Nos tempos
de 30 e 60 minutos não apresentaram diferença estatisticamente na [F] significante
sendo os valores de 7,40 ± 7,07 ppmF e 4,43 ± 2,10 ppmF no tempo de 30 minutos e
de 3,09 ± 2,57 ppmF e 1,80 ± 1,53ppmF 60 minutos após aplicação de gel e espuma,
respectivamente. Podemos verificar com esses estudos e corroborando com o nosso
que após utilizar gel, espuma e verniz, produtos com altas concentrações de flúor, a [F]
em saliva apresenta valores mais elevados nos primeiros minutos. Mas mesmo
60
decorrido o tempo de 1 hora, encontramos [F] superiores ao do baseline e como vimos
que baixas concentrações de íons flúor (> 0,04 ppmF) na cavidade bucal
desempenham um papel importante na eficácia da prevenção da cárie dentária
(FEJERSKOV; THYLSTRUP; LARSEN, 1981; MARGOLIS; MORENO, 1990).
A coleta de 24 horas de urina é recomendada, apesar de depender da
cooperação dos voluntários (MARTHALER, 1995). Nossa metodologia de coleta seguiu
o protocolo de 24 horas, mas houve uma adaptação seguindo as recomendações do
estudo de Villa et al. (2007). Com esta metodologia podemos comparar a excreção do
flúor na urina em diferentes períodos. Nas Tabelas 7 e 8 observamos o baseline 11
horas e período diurno (11 horas) e nas Tabelas 9 e 10 o baseline 13 horas e período
noturno (13 horas). Nessas tabelas podemos observar que não há diferença
estatisticamente significante entre as concentrações de flúor excretado, apesar de
haver um aumento gradual da concentração de flúor nos períodos posteriores as
aplicações entre todos os produtos, independente do período. Nas Tabelas 11 e 12,
que apresentam dados de [F] na urina podemos observar diferença estatística (p<0,05)
entre baseline e 24 h apenas quando utilizamos o verniz. Convertendo-se os dados de
µg para mg, observamos uma elevação da [F] na urina após a aplicação do verniz,
passando de 0,44 ± 0,30 mgF para 1,1 ± 0,71 mgF. No estudo de Villa et al. (2007) a
urina foi coletada durante 24 h de 60 mulheres residentes em Santiago, Chile. A
ingestão de flúor pela dieta foi medida durante os períodos diurno (7:00 h as 18:00 h) e
noturno (18:00 h as 7:00 h). Coletas de urina em separado foram feitas por cada
voluntário nos períodos. As [F] medidas nas amostras de urina, água e bebidas foram
medidas com eletrodo específico para flúor e os alimentos com a técnica de microdifusão. Os valores da fração urinária de excreção de flúor (FUFE) foram de 0,46 ±
0,19mgF período diurno, de 0,77 ± 0,24mgF no período noturno e de 1,24 ± 0,39 mgF
no período de 24 horas. O valor médio da FUFE diurna é significativamente inferior à
noturna. Uma explicação para haver essa diferença estatística para períodos no estudo
de Villa e não haver no nosso estudo é devido à presença de água fluoretada.
Uma alternativa para a coleta de urina de 24 horas seria relacionando a
excreção de flúor, através da creatinina. No estudo de Zohouri et al. (2006) com 7
crianças, idade média de 32 meses (intervalo: 16-36 meses), saudáveis que residiam
61
em uma área com água fluoretada foram monitoradas com creatinina. A média de F /
Cr foi de 1,49 (±0,63) mg F / g de creatinina. A relação entre o F / Cr de uma amostra
de urina matinal podem ser usados para estimativa média da excreção urinária de flúor
de 24 horas. Estimativa da excreção de flúor urinário em 24 horas pode ser usada para
medir exposição ao flúor.
Aplicações de flúor em crianças devem ser cuidadosamente monitoradas,
porque essas podem estar expostas a excessivos níveis de ingestão de flúor durante a
aplicação tópica (DUXBURY et al., 1982; RIPA, 1990). Um estudo anterior mostrou que
uma única dose de 1 mgF/kg de peso corporal pode causar sintomas de
toxicidade aguda de flúor (SPOERKE et al., 1980). No estudo de Wei; Chik (1990) a
quantidade de espuma de 0,6-0,8 g (7,38-9,84 mgF) foi considerada suficiente para
cobrir os dentes superiores e inferiores. Desta forma se uma criança de 13,5 kg ingerir
9,84 mgF teria como desfecho a ingestão de uma dose de 0,73 mgF / kg de peso
corporal. Assim, este valor corresponde a uma quantidade abaixo da dose relativa
àquela de intoxicações agudas (1 mgF / kg de peso corporal).
Na tabela 2 observamos que todos os pacientes foram expostos as
seguintes quantidades de flúor: 43,70 mgF de gel, 16,89 mgF da espuma e 10,96 mgF
de verniz. Estes valores são decorrentes das quantidades do produto fluoretado de
acordo como o recomendado pelos fabricantes. Sendo o peso médio dos voluntários de
31,3 2 Kg (± 7,6) a dose estimada para cada produto foi de 1,39 mg F/Kg, 0,53 mg
F/Kg e 0,35 mg F/Kg, respectivamente para o gel, espuma e verniz. Levando-se em
consideração os nossos resultados apenas o uso do gel poderia fazer com que os
pacientes apresentassem sintomas de toxicidade aguda, caso fizesse a ingestão de
todo o produto aplicado.
Observando-se a [F] flúor na saliva após a aplicação dos produtos fluoretados
podemos verificar que no tempo de 3 minutos não houve diferença entre os produtos,
havendo diferenças apenas nos tempos de 6 e 9 para o verniz quando comparado com
o gel e a espuma (Tabela 6). A partir do tempo de coleta de 15 minutos (t 15) não
houve diferença estatisticamente significante entre as [F] na saliva dos produtos
fluoretados. De qualquer forma, a Tabela 6 e o gráfico 4 demonstram que ao longo do
tempo a concentração do verniz é sempre superior a [F] no gel e espuma,
62
principalmente entre 6 e 9 minutos. Em adição, observa-se que as [F] na saliva após a
aplicação do gel foi numericamente superior a espuma nos tempos de 3 e 6 minutos
invertendo-se esta relação nos tempos subseqüentes. Considerando-se a quantidade
de material aplicado e suas respectivas concentrações de flúor, podemos inferir que
apesar de uma menor disponibilidade de flúor pela quantidade de espuma aplicada,
houve uma maior retenção ou lenta liberação de flúor para a saliva, particularmente a
partir dos 9 minutos de aplicação. Desta forma, é possível considerar que a
biodisponibilidade de flúor fornecida pela espuma apesar de não ser significativamente
superior ao gel, foi de certa forma numericamente superior nos tempos finais de
observação. Do ponto de vista clínico para remineralização de manchas brancas e
paralisação do processo de cárie é importante que a concentração de flúor na saliva
permaneça elevada (PAIHAP > KPSHAP).
Desta forma, vale ressaltar que as
concentrações de flúor observadas até 60 minutos após a aplicação dos produtos ainda
mantêm níveis relativamente elevados de [F] em saliva. Isto implica em níveis elevados
de [F] adsorvidos em tecidos dentais (ten Cate, 1983; Zero et al., 1992).
Observando-se os dados de urina o único momento onde verificamos o aumento
na concentração flúor excretado (p<0,05) é no período de 24 horas após a aplicação do
verniz. O verniz fluoretado pode ser a melhor alternativa para as crianças porque a
toxicidade aguda é reduzida devido à pequena quantidade aplicada e menor risco de
ingestão. (BAWDEN, 2000). Uma vantagem de usar verniz de flúor é que rapidamente
adere aos dentes após a aplicação, reduzindo assim o risco de ingestão rápida
(BLINKHORN; DAVIES, 1998).
De uma perspectiva de saúde pública, a utilização de verniz fluoretado tem
várias vantagens em comparação com gel ou espuma (BAWDEN, 2000). O verniz
fluoretado é seguro e fácil de aplicar, a ingestão de flúor é mínima e o método
aplicação tem maior aceitabilidade pelo paciente. O tratamento pode ser fornecido a
um custo menor, devido à redução no tempo de aplicação, e a prevenção de cárie é
equivalente aos de gel e espuma (HAWKINS, 2004). Por estas razões, é mais
adequado utilizar verniz de flúor na rede de saúde pública ao tratar a cárie de alto risco
crianças.
63
Brambilla et al. (1997) relatou redução de cárie após utilização de verniz e gel
fluoretados na década passada. Ao mesmo tempo, preocupações sobre a fluorose,
ingestão e toxicidade estimula pesquisadores recentemente para reavaliar a eficácia
clínica dos agentes tópicos fluoretados. O potencial de ingestão e toxicidade após a
utilização desses produtos existe, principalmente no caso do verniz, pois quando
aplicado à superfície do dente é ingerida e não expectorado, pois os pacientes são
orientados a não escovar os dentes pelo menos nas primeiras 12h e fazer uma
alimentação pastosa (VAIKUNTAM, 2000).
Levando-se em consideração as quantidades que cada embalagem contém de
produto fluoretado, sendo eles 200 mL de gel, 100g de espuma e 10 mL de verniz,
podemos fazer uma estimativa da quantidade aplicada (recomendada pela indústria)
por embalagem e pela freqüência de 40, 66 e 20 aplicações, respectivamente para o
gel, espuma e verniz. Nesta situação, e de acordo com os dados encontrados neste
estudo, estimamos que do ponto de vista de ingestão de flúor, há a expectativa de
haver uma ordem decrescente da seguinte forma: verniz>espuma e gel.
Finalmente, devemos considerar que a escolha do produto fluoretado a ser
aplicado, depende de cada profissional analisar a necessidade do paciente levando-se
em consideração o risco de cárie, a ingestão do produto, a toxicidade aguda-crônica e
a relação custo-benefício. Desta forma, apesar da diferença em concentrações
salivares de fluoretos, este estudo comprova a retenção deste íon em quantidades
suficientes para o controle da cárie dentária e independente da formulação. Resta,
portanto, a questão da ingestão involuntária ou desnecessária por parte do paciente.
Cabe ao profissional, o controle da ingestão destes produtos fluoretados uma vez que
os mesmos possuem concentrações muito superiores aos de uso caseiro.
64
CONCLUSÃO
A partir dos resultados obtidos nesta pesquisa, podemos concluir que:
- O verniz apresentou maiores valores de [F], sugerindo uma maior disponibilidade de
flúor ao longo de 60 minutos. E ainda apresentou uma maior [F] na urina após a
aplicação no período de 24 horas, podendo apresentar risco de toxicidade crônica.
- As [F] na saliva para o gel foi superior a espuma até o tempo de 6 minutos. A partir de
9 minutos a espuma manteve-se superior. Sugerindo uma maior retenção de flúor ao
longo do tempo após uso da espuma. Não foram observadas diferenças nos padrões
de flúor excretados para esses produtos.
65
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73
APÊNDICE 1
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Título: ―Concentrações de flúor em saliva e urina de crianças após uso de produtos
fluoretados‖
Responsável: Danielle Bezerra Almeida
Introdução: As informações a seguir descreverão o papel que Sr. (a) terá como
participante desta pesquisa. O pesquisador responderá a qualquer dúvida que o (a)
senhor (a) possa ter sobre este termo de consentimento e sobre o estudo. Por favor,
leia-o atentamente.
Objetivos da pesquisa: correlacionar a concentração de íons de flúor livre em saliva e
excretado na urina antes e após a utilização de diferentes produtos fluoretados.
Retrospectiva: A cárie dentária ainda é a doença bucal mais prevalente. Os produtos
fluoretados são cientificamente comprovados como formas de auto-cuidados para
prevenção da cárie. Por isso a importância de testar a disponibilidade do flúor na saliva
que está em contato direto com a placa bacteriana que é um dos fatores etiológicos da
cárie.
Descrição: Para a realização deste estudo, os voluntários utilizarão 3 produtos,
sendo eles: gel, espuma e verniz fluoretados.
Princípios éticos:
Autonomia – a participação é voluntária, e a criança pode retirar-se da pesquisa em
qualquer fase da mesma sem constrangimento Será garantido sigilo de todos os dados
de identificação dos participantes frente a qualquer publicação ou informativo da
pesquisa.
Beneficência - A sua participação na pesquisa contribuirá para o estudo da cárie
dentária e todos os voluntários serão orientados sobre higiene bucal e kits de higiene
(escova + dentifrício).
Não Maleficência – Este tipo de pesquisa não trás nenhum problema para o voluntário.
Justiça – O estudo é aleatório e todos os voluntários passarão pelas mesmas fases da
pesquisa. Todos receberão instruções de higiene oral, e não haverá qualquer meio de
descriminação dos participantes da pesquisa.
Os resultados obtidos serão publicados e divulgados em periódicos especializados,
congressos e seminários. Será garantido sigilo de todos os dados de identificação dos
participantes, que em hipótese alguma serão divulgados.
Contato: Danielle Bezerra Almeida - 9977-4611 ou 3216-7795.
74
CONSENTIMENTO PÓS-INFORMADO DE PESQUISA
Declaro que fui devidamente esclarecido (a) e concordo com a participação do
menor nesta pesquisa. Autorizo a liberação dos dados obtidos para apresentação em
eventos científicos e publicações, desde que a identidade seja garantida sob sigilo.
________________________ , ____ de ________________ de 2008.
________________________________________
(nome do menor)
________________________________________
(nome do responsável)
________________________________________
(número do RG)
Endereço:_____________________________________________________________
_________________________________________________________
Telefone:________________________
75
APÊNDICE 2
UNIVERSIDADE FEDERAL DA PARAÍBA
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM ODONTOLOGIA
Orientações aos pacientes
1) O voluntário deverá escovar os dentes com a pasta de dente e a escova
fornecida na pesquisa, 3 vezes ao dia.
2) Não fazer uso de qualquer outra substância que contenha flúor, tais como:
soluções fluoretados, fio dental com flúor, suplementos alimentares (ricos em
flúor)
3) Tomar café-da-manhã normalmente e escovar os dentes após esta refeição (no
dia da coleta).
4) O voluntário retorna a clínica no período de 7 em 7 dias, para fazer a aplicação
dos 3 produtos. Após esse período os demais tratamentos dentários serão
realizados.
76
ANEXO 1
77
ANEXO 2
78
79
80