NOVAS DIRETRIZES PARA O MANEJO DA
ASMA
O QUE HÁ EM COMUM ?
Roberto Stirbulov
F.C.M da Santa Casa de SP
DIRETRIZES DE ASMA
NHLBI
NAEPP
NOVAS DIRETRIZES
 Define controle
 Classifica a asma pelo nível de controle
 Tratamento baseado no estado de controle
 Normatiza avaliação, obtenção e monitoração do controle
 Introduz o conceito da asma de difícil controle
Manejo da Asma
O Objetivo fundamental do Manejo da Asma é a
OBTENÇÃO DO CONTROLE
GRAVIDADE VERSUS CONTROLE
Controlada
Não Controlada
Leve
CONTROLE
Adequação do Manejo
GRAVIDADE
Grave
Propriedade da Doença
Fenótipo
CONTROLE DA ASMA
E VARIABILIDADE DA DOENÇA
• Variabilidade na Apresentação
Necessidade de abordagem multifatorial
• Variabilidade na Percepção
Necessidade de medidas objetivas
• Variabilidade Temporal
Medidas de curto e longo prazo
Percepção da obstrução na asma
• 36 asmáticos
ambulatoriais
• Escala de Borg
durante
provocação com
metacolina
hiper-percepção
hipo-percepção
Percepção
adequada
Chetta et al. AJRCCM 1998
Julgamento da gravidade
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Sintomas de
curto prazo
Sintomas de
longo prazo
Impacto
funcional
Impacto Global
Medida do impacto dos sintomas
Fuhlbrigge et al. Am J Respir Crit Care Med 2002
Diretrizes para o Manejo da Asma
STEP
444
ETAPA
NÍVELSTEP
DE
CONTROLE
Grave
Grave
Severe
STEP
ETAPA33
controlada
Moderate
Moderada
parcialmente controlada
ETAPA 2
STEP
Mild
Leve
não controlada
ETAPA11
STEP
Intermittent
Intermitente
exacerbação
Manejo da asma
Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma
 Avaliar o Controle da Asma
 Tratar para Alcançar o Controle
 Monitorar para Manter o Controle
Manejo da asma
Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma
 Avaliar o Controle da Asma
 Tratar para Alcançar o Controle
 Monitorar para Manter o Controle
Níveis de Controle na Asma
Características
Sintomas diurnos
Limitação das
atividades
Despertares ou
sintomas
noturnos
Necessidade de
med. de resgate
Função pulmonar
(VEF1 ou PEF)
Exacerbação
Controlada
Parcialm controlada
(Todos os abaixo )
(Qquer presente em
determinada semana )
Ausentes (2 ou
menos / semana )
Mais que duas
vezes / semana
Ausentes
Qualquer
Ausentes
Qualquer
Ausente (2 ou
menos / semana )
Mais que duas
vezes / semana
Normal
< 80% previsto ou
MV pessoal em
qualquer dia
Ausentes
Uma ou mais / ano
Não
controlada
3 ou mais
características
da asma
parcialmente
controlada
presentes em
qualquer
semana
1 em qquer sem
NAEPP – NHLBI - 2007
Manejo da asma
Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma
 Avaliar o Controle da Asma
 Tratar para Alcançar o Controle
 Monitorar para Manter o Controle
Asma
Medicamentos controladores
•
•
•
•
•
•
Corticosteroide Inalatório
Beta 2 agonista de longa duração
Teofilina
Montelucaste
Omalizumabe
Corticosteroide Inalatório
ETAPAS DE TRAMENTO
ETAPA 1
ETAPA 2
ETAPA 3
ETAPA 4
ETAPA 5
EDUCAÇÃO EM ASMA
CONTROLE AMBIENTAL
Beta 2 de curta
dur. S/N
Beta 2 de curta
dur. S/N
Selecione uma das
opções
abaixo
CI Baixa dose
Beta 2 de curta
duração S/N
Beta 2 de curta dur.
S/N
Beta 2 de curta
dur. S/N
Selecione uma das
opções abaixo
Adicionar 1 ou mais
em relação à
etapa 3
Adicionar 1 ou
mais em
relação à
etapa 4
Dose Moderada
ou alta de CI
+ LABA
Corticoide
Oral
CI baixa dose
+ LABA
Crianças < 6
dose moderada de
CI
CI dose moderada
Inibidores de
Leucotrieno
CI baixa dose + anti
leucotrieno
CI dose baixa +
Teofilinas
Diretrizes brasileiras para o manejo da asma- 2006
GINA 2007
Inibidores de
Leucotrienos
Anti-IgE
Teofilinas
REDUZIR
NÍVEL DE CONTROLE
ACÃO DO TRETAMENTO
Mater e encontrar o nível mínimo
para o controle
parcialmente controlada
Considerar incremento do
nível para controlar
AUMENTAR
controlada
Não controlada
exacerbação
Aumentar até atingir o controle
Tratar como exacerbação
REDUZIR
AUMENTAR
NÍVEIS DE TRATAMENTO
NÍVEL
NÍVEL
NÍVEL
NÍVEL
NÍVEL
1
2
3
4
5
NAEPP – NHLBI - 2007
Manejo da asma
Avaliar, Tratar e Monitorar a Asma
 Avaliar o Controle da Asma
 Tratar para Alcançar o Controle
 Monitorar para Manter o Controle
Risco Futuro
 Estabilidade do controle da asma
 Exacerbações graves
 Prevenção da perda de função
 Efeitos colaterais das drogas
NAEPP – NHLBI - 2007
Medidas compostas escalonadas e válidas para medir o
controle da asma
Medida
Autor
Faixa numérica
Juniper et al, 1999
0–6
7 pontos
Asthma Control Test
(ACT)
Nathan et al, 2004
5 – 25
5 pontos
Asthma Therapy
Assessment
Questionnaire (ATAQ)
Vollmer et al,
1999
Asthma Control
Questionnaire (ACQ)
Asthma Control Scoring
System (ACSS)
Boulet et al, 2004
0–4
(4 binária)
? – 100%
(% arbitrário de 3
var.)
Avaliação do controle
Parametros
NAEPP
ACQ
Diurnos


Noturnos


Limitação
atividade

Med de alívio
Função pulmonar
ACT
ACS














VEF1 PFE
VEF1
VEF1 PFE

Auto percepção
Gravidd sintomas
ATAQ



Marc inflamação
Tempo (último)
%Eos esc
sem /mês
sem
mês/ano 4 sem
na
NAEPP – NHLBI - 2007
Correlação entre ACT e ACQ
controle 25
20
ACT
score
r = - 0.89 (p<0.001)
15
10
5
desontrole
0
controle
1
2
3
4
ACQ score
5
6
descontrole
Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2006
Estratégias para a obtenção do
controle da asma
• Determinação e ação sobre
os fatores
descontroladores
Controle da Asma
Fatores Relacionados
• Uso adequado dos
dispositivos inalatórios
• Uso de medicamentos
que influenciam no
controle da asma
Controle da Asma
Fatores Relacionados
• Doenças naso-sinusais
• Refluxo gastroesofágico
• Disfunção Cordas Vocais
• Aspergilose
Controle da Asma
Fatores Relacionados
• Fatores ambientais
• Distúrbios
Emocionais
• Relação Médico /
Paciente
Fatores envolvidos na falta de adesão
Fatores medicamentosos
Fatores não medicamentosos
Dificuldades com uso do inalador
Falta de informação
Estratégias complexas
Efeitos adversos
Preocupação com efeitos adversos
Dificuldade de acesso
Espectativas inapropriadas
Sub-estimação da gravidade
Fatores culturais
Falta de comunicação
Manejo da Asma
O Objetivo fundamental do Manejo da Asma é a
OBTENÇÃO DO CONTROLE