MENOPAUSA:
COMO DIAGNOSTICAR E TRATAR
DOENÇAS INTERCORRENTES
Aarão Mendes Pinto Neto
DTG/FCM/UNICAMP
DISTRIBUIÇÃO DA POPULAÇÃO POR SEXO,
SEGUNDO OS GRUPOS DE IDADE
FONTE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE - CENSO 2010
EXPECTATIVA DE VIDA AO NASCER
NAS MULHERES BRASILEIRAS
80,0
79,0
78,0
Anos
77,0
76,0
75,0
75,5
75,8
76,4
76,1
76,7
77,0
74,0
73,0
72,0
71,0
70,0
2004
2005
2006
2007
2008
2009
Período
FONTE: IBGE. Tábua de mortalidade de 2004 a 2009
TRANSIÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
Doenças
infectocontagiosas
Doenças
crônicas
Síntese de indicadores sociais. IBGE, 2008
PESQUISA NACIONAL POR AMOSTRA A
DOMICÍLIO – PNAD 2008
doença crônica
40
35
30
25
%
20
15
10
5
0
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
CentroOeste
35,2% das mulheres tem pelo menos uma doença crônica
PREVALÊNCIA DE FATORES DE RISCO PARA DOENÇAS
CRÔNICAS NO BRAZIL, VIGITEL 2006 E 2009
DOENÇAS CRÔNICAS
Multimorbidades
Maior uso de
medicações
Hospitalizações
mais frequentes
e longas
Maior gasto
com serviços de
saúde
Vogeli et al 2007
Smith at al 2007
Tatlor et al 2010
Multimorbidades
Incapacidade funcional
Dependência
Pior qualidade de vida
Parahyba et al 2005
Giacomin et al 2008
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES DE
ACORDO COM O NÚMERO DE MORBIDADES. ESTUDO
DE BASE POPULACIONAL EM BH ( N=377)
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
PREVALÊNCIAS DAS MORBIDADES ENTRE
MULHERES DE 40-60 ANOS DE BH (N=377)
40
35
30
25
20
15
10
5
0
Insônia
Depressão
Hipertensão
Incontinência
urinária
Diabetes
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
VARIÁVEIS SIGNIFICATIVAMENTE ASSOCIADAS AO NÚMERO DE MORBIDADES
– ANÁLISE MÚLTIPLA (N=377)
Número de morbidades (n=377)
Variáveis
1
2 ou mais
OR
IC (95%)
OR
IC (95%)
Autopercepção
Não referido/não avaliado
Péssimo/ruim/regular
2,8
Bom/excelente
1,0
1,22 – 6,41
5,1
1,85 – 14,10
1,0
Atividade física
<3vezes/semana
NS
>3vezes/semana
2,7
1,08 – 6,81
1,0
Obesidade
<30
NS
>30
1,0
30,3
3,17 – 250
Menopausa
pré-menopausa
NS
1,0
peri-menopausa
2,6
0,87 – 7,66
pós-menopausa
4,4
1,57 – 12,11
1,0
3,8
1,45 – 9,80
Nervosismo
Ausente
Presente
NS
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES
SEGUNDO O NÚMERO DE MORBIDADES REFERIDAS
POR MULHERES COM 50 ANOS OU MAIS-CAMPINAS SP*
16%
0
1
58%
26%
2 ou +
* Faltou informação de 19 mulheres
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
NÚMERO E PORCENTAGEM DAS MULHERES
SEGUNDO TIPO DE MORBIDADE REFERIDA (N=622)
Tipo de morbidade
Hipertensão (a)
Artrose (b)
Catarata (a)
Diabete ( c )
Osteoporose (d)
Glaucoma (b)
bronquite
Incontinência urinária (e)
Câncer
Infarto/Ataque cardíaco (a)
Derrame
Enfisema pulmonar (a)
0
10
20
30
40
50
60
%
Faltou informação de: (a) Uma mulher; (b) três; (c) Cinco; (d) oito; (e) duas mulheres
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
MEDICAÇÕES UTILIZADAS POR MULHERES COM 50 ANOS
OU MAIS , RESIDENTES EM CAMPINAS – SP (N622)
Medicações
%
Anti-hipertensivos
54,8
Ação no sistema nervoso central
20,7
Reumatológicos
17,4
Antilipidêmicos
17,2
Antidiabéticos
16,4
Cardiorespiratório
14,3
Hormônio tireideano
11,8
Tratamento da menopausa
9,3
Antiulcerosos
8,4
Outros
7,8
Analgésico
7,4
Tratamentos alternativos
6,5
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO NÚMERO DE
MORBIDADES E CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS (ANÁLISE
BIVARIADA)
Número de morbidades
Variável
Até 1
≥2
(n)
p
<0,001 *
Idade (anos)
50 – 59
58,5
41,5
(234)
60 – 69
38,3
61,7
(193)
70 – 79
21,8
78,2
(124)
≥ 80
26,9
73,1
( 52)
0,035 ●
Escolaridade (anos)
Até 8
38,9
61,1
(424)
>8
48,6
51,4
(179)
* Teste qui-quadrado de Pearson; ● Teste qui-quadrado de Yates.
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO NÚMERO DE
MORBIDADES E ALGUMAS CARACTERÍSTICAS (ANÁLISE BIVARIADA)
Número de morbidades
Variável
Até 1
≥2
(n)
IMC (kg/m2) aos 20-30 anos
p
<0,002 *
< 20,0
50,0
50,0
(156)
20,0 – 24,9
42,3
57,7
(222)
≥ 25,0
20,4
79,6
( 54)
Tabagismo
0,003 *
Nunca fumou
41,3
58,7
(387)
Fumante no passado
34,3
65,7
(140)
Fumante
57,9
42,1
( 76)
0,038 ●
Mulher tem convênio médico
Sim
37,3
62,7
(292)
Não
46,0
54,0
(311)
Auto-percepção da saúde
<0,001 *
Muito boa
60,9
39,1
( 92)
Boa
48,9
51,1
(264)
Regular
27,2
72,8
(206)
Ruim/ péssima
26,8
73,2
( 41)
* Teste qui-quadrado de Pearson; ● Teste qui-quadrado de Yates.
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
VARIÁVEIS ASSOCIADAS AO MAIOR NÚMERO DE MORBIDADES (≥2) –
ANÁLISE MÚLTIPLA POR REGRESSÃO DE POISSON [N=603]
Variável
RP
IC 95%
para RP
p
Idade (anos)
1,02
1,01 – 1,04
<0,001
Auto-percepção da saúde
(regular, ruim ou péssima)
1,50
1,21 – 1,84
<0,001
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
NÚMERO E PORCENTAGEM DAS MULHERES SEGUNDO
AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE EM MULHERES DE
CAMPINAS (n=622)
60
50
40
%
30
20
10
0
Muito boa
Boa
Regular
Ruim
Péssima
Auto-percepção da saúde
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-PERCEPÇÃO
DA SAÚDE E CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS (ANÁLISE
BIVARIADA)
Auto-percepção da saúde
Variável
Muito boa, boa
Regular, ruim,
péssima
(n)
Escolaridade (anos)
p*
<0,001
Até 8
50,2
49,8
(438)
>8
78,8
21,2
(184)
Renda mensal (R$)
<0,001
Até R$ 1.500,00
49,3
50,7
(215)
> R$ 1.500,00
69,9
30,1
(186)
* Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA)
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE
E ALGUMAS VARIÁVEIS COMPORTAMENTAIS (ANÁLISE BIVARIADA)
Auto-percepção da saúde
Variável
Muito boa, boa
Regular, ruim, péssima
(n)
IMC (kg/m2) aos 20-30 anos
<0,002
< 20,0
65,6
34,4
(160)
20,0 – 24,9
64,3
35,7
(227)
≥ 25,0
41,1
58,9
( 56)
IMC (kg/m2)
0,035
< 20,0
63,0
37,0
( 27)
20,0 – 24,9
67,5
32,5
(157)
25,0 – 29,0
63,7
36,3
(190)
50,4
49,6
(127)
≥ 30,0
Prática semanal de exercícios físicos
Sim
<0,001
71,6
28,4
(225)
Não
51,4
Frequência de exercícios físicos na semana
48,6
(397)
Até 2 dias
≥ 3 dias
Número de morbidades
p*
<0,001
54,2
45,8
(456)
70,9
29,1
(165)
<0,001
Até 1
73,4
26,6
(252)
≥2
48,7
51,3
(351)
* Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA)
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
DISTRIBUIÇÃO
PERCENTUAL
DAS
MULHERES
SEGUNDO AUTO-PERCEPÇÃO DA SAÚDE E ALGUMAS
VARIÁVEIS
DE
ATENÇÃO
MÉDICA
(ANÁLISE
BIVARIADA)
Auto-percepção da saúde
Variável
Muito boa,
Regular, ruim,
boa
péssima
(n)
Mulher tem convênio médico
p*
<0,001
Sim
68,3
31,7
(300)
Não
49,7
50,3
(322)
* Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA)
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
VARIÁVEIS
ASSOCIADAS
À
AUTO-PERCEPÇÃO:
REGULAR, RUIM OU PÉSSIMA DA SAÚDE – ANÁLISE
MÚLTIPLA POR REGRESSÃO DE POISSON [N=487]
Variável
RP
IC 95% para RP
p
Número de morbidades (≥ 2)
1,97
1,48 – 2,63
<0,001
Escolaridade (>8 anos)
0,50
0,36 – 0,70
<0,001
Mulher tem convênio médico
0,71
0,59 – 0,86
<0,002
Prática semanal de exercícios físicos
0,68
0,54 – 0,86
<0,002
IMC atual (kg/m2)
1,02
1,01 – 1,04
0,016
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
NÚMERO E PORCENTAGEM DAS MULHERES SEGUNDO
AUTO-AVALIAÇÃO DA VIDA SEXUAL EM MULHERES DE
CAMPINAS (n=228) *
60
50
40
%
30
20
10
0
Muito boa
Boa
Regular
Ruim
Péssima
Auto-avaliação da vida sexual
* Foram excluídas 394 mulheres que não relataram vida sexual
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-
AVALIAÇÃO DA VIDA SEXUAL E ALGUMAS VARIÁVEIS DE ATENÇÃO
MÉDICA
Auto-avaliação da vida sexual
Variável
Mulher parou de menstruar
há mais de um ano
Sim
Não
Muito boa, boa
Regular, ruim,
péssima
(n)
p*
0,025
51,0
49,0
(200)
71,4
28,6
( 28)
Mulher fez ou faz tratamento
com remédios naturais ou outro
0,035
Sim
38,9
61,1
( 36)
Não
55,8
44,2
(190)
* Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA)
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
VARIÁVEIS
ASSOCIADAS
À
AUTO-AVALIAÇÃO:
REGULAR,
RUIM OU PÉSSIMA DA VIDA SEXUAL – ANÁLISE MÚLTIPLA
POR REGRESSÃO DE POISSON [N=226]
Variável
RP
IC 95%
para RP
p
Mulher fez ou faz tratamento com
1,38
1,05 – 1,81
0,020
remédios naturais ou outro
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
DIETA SAUDÁVEL - DIMINUI RISCO DE :
 Doença cardiobvascular (Trichopoulou
 Câncer de mama
et al, 2004 )
(Renehan et al, 2008)
 Doenças cerebrais degenerativas (Gao et al, 2007)
 Osteoartrite
(Spector et al, 1998)
 Diabete tipo II (The Eshere Capri Workshop Group, 2010)
DIETA SAUDÁVEL
Restrição:
 do consumo de gordura insaturada
(<10% do total de calorias)
 colesterol (300 mg/ dia)
 ácidos graxos trans
I, B, 1
http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_adults/en/index.html
Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755
ATIVIDADE FÍSICA ADEQUADA
 Maior capacidade cardiorespiratória
 Maior definição muscular
 Menor chance fratura de quadril ou vertebral
 Maior chance de manutenção de peso
corporal
 Maior chance de ter massa e composição
corporal saudável
http://www.who.int/dietphysicalactivity/factsheet_adults/en/index.html
MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA
Atividade física
 exercícios de intensidade moderada, por 30min
(caminhada rápida), na maioria dos dias da
semana, de preferência em todos os dias da
semana
I, B, 1
Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755
CONTROLE DO IMC
 Manutenção ou redução do peso corporal
 Equilíbrio adequado entre absorção calórica e
atividade física
 IMC de 18.5 kg/m2 a 24.9 kg/m2, circunferência
abdominal<88 cm
I, B,1
ATIVIDADE FÍSICA RELACIOANADO COM O DISPÊNDIO DE ENERGIA
2
Anos desde a menopausa
0
-2
-4
0
50
100
150
200
250
INGESTÃO DE ALIMENTOS
1ª avaliação menopausal
Lovejoy et al., 2008, modified
TABAGISMO
 Doença cardiovascular (Tavani et al, 2004 )
 Doença pulmonar obstrutiva crônica
(Peto et al, 1983)
 Câncer de pulmão, oral, laringe, esôfago
(Blot and McLaughhin, 2004, Rosetti et al, 2008)
MUDANÇA DE ESTILO DE VIDA
Tabagismo
 Consistentemente encorajar as mulheres a
evitar o fumo, ativo ou passivo
I, B, 1
Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755
MEDITERRANEAN DIET, LIFESTYLE FACTORS, AND 10YEAR MORTALITY IN ELDERLY EUROPEAN MEN AND
WOMENTHE HALE PROJECT
Knoops et al, JAMA. 2004;292(12):1433-1439
MEDITERRANEAN DIET, LIFESTYLE FACTORS, AND 10YEAR MORTALITY IN ELDERLY EUROPEAN MEN AND
WOMEN- THE HALE PROJECT
Dieta
mediterrânea
+
Estido de
vida
saudável
Diminuição em
50% de todas as
causas e causas
específicas de
mortalidade em
indivíduos entre
70 e 90 anos
JAMA. 2004; 292:1433-1439
TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL
 CA de colon (Chlebowski et al, 2004 )
 Osteoporose (Wells G et al, 2002)
 DCV? (Kronos Early Estrogen Prevention Study -KEEPS)
 Insônia (Silva BH et al, 2011)
 Depressão (Baldinge et al, 2012, Grazziottin et al, 2009)
 Disfunção sexual (Valadares et al, 2011; Dennerstein et al 2008)
 Incontinência urinária? (Robson e Cardoso,2011)
HIPERTENSÃO ARTERIAL
Manter um nível de PA < 120/80 mmHg
durante a vida toda I, B, 1
Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755
HIPERTENSÃO ARTERIAL
PA é > 140/90 mmHg
Farmacoterapia
< 140/90 mmHg
+
danos de órgãos alvos
Os diuréticos tiazídicos deve ser uma das drogas se não houver
contra-indicações I, A, 1
Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755
LIPÍDEOS, LIPOPROTEÍNAS
 LDL < 100 mg/dl
 HDL > 50 mg/dl
 Triglicérides < 150 mg/dl
 Não – HDL = colesterol total < 130 mg/dl
I, B, 1
Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755
DISLIPIDEMIA
Estatinas
LDL é ≥ 130 mg / dl
Farmacoterapia
mudança de estilo de vida
Ácido nicotinico ou
fibratos: HDL baixo, ou
HDL não é elevado, após
atingir alvo de colesterol
LDL
IA, 1, I B, 1
Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755
DIABETES MELLITUS
Mudança de estilo
Estilo de vida
Farmacoterapia para
glicohemoglobina > 7%
I, B, 1
Arch Med Sci 2011 October, 7(5): 747-755
CONCLUSÕES:
PREVENÇÃO DE MULTIMORBIDADES
 Hábitos de vida saudáveis
 Terapia de reposições hormonal na “Janela
de oprotunidade”
 Diagnóstico precoce das morbidades
COMPRESSÃO DA MORBIDADE
Anos livres da doenças
Anos doentes
anos com incapacidades
0
20
40
60
80
Fries ,1980
COMPRESSÃO DA MORBIDADE
(James Fries, 1980)
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-AVALIAÇÃO DA VIDA
SEXUAL E CARACTERÍSTICAS SOCIODEMOGRÁFICAS (ANÁLISE BIVARIADA)
Auto-avaliação da vida sexual
Variável
Idade (anos)
50 – 59
Muito boa, boa
Regular, ruim, péssima
(n)
p*
0,485
56,0
44,0
(134)
60 – 69
47,9
52,1
( 73)
≥ 70
57,1
42,9
( 21)
Escolaridade (anos)
0,577
Até 8
52,1
47,9
(146)
>8
56,1
43,9
( 82)
Estado marital
0,185
Sem companheiro
65,5
34,5
( 29)
Com companheiro
52,0
48,0
(198)
Cor/ raça
0,417
Branca
51,6
48,4
(153)
Outra
56,9
43,1
( 72)
Renda mensal (R$)
0,370
Até R$ 1.500,00
46,7
53,3
( 60)
> R$ 1.500,00
55,4
44,6
( 83)
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-AVALIAÇÃO DA VIDA
SEXUAL E ALGUMAS VARIÁVEIS COMPORTAMENTAIS (ANÁLISE BIVARIADA)
Auto-avaliação da vida sexual
Variável
Muito boa, boa
Regular, ruim,
péssima
(n)
IMC (kg/m2) aos 20-30 anos
0,534
< 20,0
47,5
52,5
( 59)
20,0 – 24,9
55,2
44,8
(105)
≥ 25,0
IMC (kg/m2)
47,4
52,6
( 19)
0,949
< 25,0
52,5
47,5
( 61)
25,0 – 29,0
52,1
47,9
( 71)
54,5
45,5
( 66)
≥ 30,0
Tabagismo
0,382
Nunca fumou
53,6
46,4
(153)
Fumante no passado
46,9
53,1
( 49)
65,4
34,6
( 26)
Fumante
Número de cigarros por dia
p*
0,594
Nenhum ou até 4
54,0
46,0
(176)
≥5
50,0
50,0
( 48)
* Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA)
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
DISTRIBUIÇÃO PERCENTUAL DAS MULHERES SEGUNDO AUTO-AVALIAÇÃO DA VIDA
SEXUAL E ALGUMAS VARIÁVEIS COMPORTAMENTAIS (ANÁLISE BIVARIADA)
Auto-avaliação da vida sexual
Variável
Muito boa, boa
Regular, ruim,
péssima
(n)
Consumo de bebida alcoólica
0,247
Sim
61,0
39,0
( 41)
Não
51,9
48,1
(187)
Frequência de consumo de bebida alcoólica
0,235
Não ou menos de 1 dia/sem.
52,2
47,8
(205)
≥ 1 dia/sem.
65,2
34,8
( 23)
Prática semanal de exercícios físicos
Sim
Não
Frequência de exercícios físicos na semana
Até 2 dias
≥ 3 dias
Número de morbidades
p*
0,890
53,0
47,0
(100)
53,9
46,1
(128)
0,922
53,3
46,7
(152)
53,9
46,1
( 76)
0,053
Até 1
60,6
39,4
(109)
≥2
46,9
53,1
(113)
* Teste qui-quadrado considerando o plano de amostragem: setor censitário (UPA)
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
VARIÁVEIS
ASSOCIADAS
À
AUTO-PERCEPÇÃO:
REGULAR, RUIM OU PÉSSIMA DA SAÚDE – ANÁLISE
MÚLTIPLA POR REGRESSÃO DE POISSON [N=603]
Variável
RP
IC 95%para RP
p
Número de morbidades (≥ 2)
1,87
1,45 – 2,41
<0,001
Escolaridade (>8 anos)
0,50
0,36 – 0,68
<0,001
Mulher tem convênio médico
0,73
0,62 – 0,85
<0,001
Prática semanal de exercícios
físicos
0,69
0,56 – 0,84
<0,002
de Souza S M V, Valadares Al, Pinto-Neto AM et al, 2012
Ilza Maria Urbano Monteiro
Piracicaba, 2012
Prevalência de 4-27%
(NICE, 2007)
1 em cada 20 mulheres
consultam o clínico no Reino
Unido (Garside et.al, 2004)
Mais frequente entre 40
e 49 anos
(Fraser et.al, 2002)
50% tem alguma
anormalidade
(Nagele et al,1996;
Vercellini et
al,1997)
SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO
Aumento da prevalência
Maior número de ciclos menstruais
Menarca mais precoce
Diminuição no número de filhos e do
período de amamentação
Speroff, 1983; Walker, 1997; Hardy e cols., 1993; Coutinho&Segal, 1999
SANGRAMENTO MENSTRUAL EXCESSIVO
Maiores taxas de obesidade e sobrepeso
(WHO 2003, CLAO 2004)
Definição : >7d, <21 d ciclo, >80ml.
Fraca correlação entre a queixa da mulher e a
perda real
Coágulos
Sensação de perda abundante(flooding)
Sangramento inesperado (impacto social)
Como quantificar?
Hematina alcalina
(Hallberg et. al., 1966)
120ml (Warner et al, 2004)
Pictorial blood assessment chart
(Higham, O’Brien, Shaw,
1990)
Avaliação laboratorial (Hb, ferro sérico, ferritina)
 Complicações da gestação
 Miomas
PALM-COEIN
(FIGO, 2010)
 Pólipos
 Adenomiose
 Malformações vasculares
 Hiperplasia endometrial
 Ca endométrio/Sarcoma uterino/CorioCa/Tu
Ecografia /
Histerosonografia
Histeroscopia
Curetagem Uterina / BE
HEMOSTASIA
Sixma, 1980
REGENERAÇÃO
ENDOMETRIAL
(Markee,1940)
ALTERAÇÕES
VASCULARES
PG (Baird,1986)
PROCESSO
INFLAMATÓRIO
(Salamonsen, 2000)
SANGRAMENTO MENSTRUAL
EXCESSIVO
Classificação
Ciclos não ovulatórios
 Ciclos irregulares
 Perimenarca e pré menopausa
 Ausência da progesterona
12%(Nigéria) (Barr et.al, 1998);
37%(Suécia) (Friberg et.al., 2006)
Imaturidade do eixo
hipotálamo-hipofisário
ADOLESCÊNCIA
IMATURIDADE DO EIXO
SUPRESSÃO DO PICO DE LH
ANOVULAÇÃO
ESTRÓGENO PERSISTENTE
AUSÊNCIA DE PROGESTERONA
 VASCULARIZAÇÃO
ESPESSAMENTO
ENDOMETRIAL
SANGRAMENT
O IRREGULAR
FALTA DE
SUPORTE
ESTRUTURAL
 Progestágenos segunda fase (acetato de
medroxiprogesterona 10mg-12d a 14d)
 Necessidade de anticoncepção:
• ACO(30μg EE)
 Progestágenos contínuos
• AMPD
• SIU-LNG : promissor (poucos estudos)
Doenças hematológicas em mulheres com
Menorragia
(Shankar, et.al, 2004.BJOG)
Prevalência(%)
Doença de Von Willebrand
5-20% (Adolesc:5-36%)
Disfunção plaquetária severa
<1-47%
(Trombocitopenia em adolesc:13-20%)
Deficiência do fator XI
<1-4%
Deficiências fatores raros
<1%
 Quando suspeitar? (screening tool) (s=82%)
√ Duração maior que 7 dias e fluxo excessivo
√ História familiar de doença hematológica
√ História de tratamento de anemia
√ História de sangramento excessivo: extração
dentária, partos ou cirurgias
James, A. Haemophilia, 2010
 ACO(30μg EE)
 Ácido tranexâmico/DDAVP
 Análogo GnRH
 Progestágenos contínuos
√ AMPD
√ SIU-LNG
PRÉMENOPAUSA
 NÚMERO DE
FOLÍCULOS
SUPRESSÃO DO PICO DE
LH
 E2
ANOVULAÇÃO
ESTRÓGENO PERSISTENTE
AUSÊNCIA DE PROGESTERONA
 VASCULARIZAÇÃO
ESPESSAMENTO
ENDOMETRIAL
SANGRAMENTO
IRREGULAR
FALTA DE
SUPORTE
ESTRUTURAL
Avaliar condições clínicas
 Avaliação histológica (>40a, FR)
 Terapia Hormonal
 ACO(necessidade de anticoncepção)
 Progestágenos contínuos (AMPD,SIU-LNG)
SANGRAMENTO MENSTRUAL
EXCESSIVO
Classificação
Ciclos ovulatórios
 Ciclos regulares
 Durante vida reprodutiva
 Diminuição da vasoconstrição
 Inibição do plug plaquetário
 Aumento da fibrinólise
Fraser,2002
Sangramento Uterino Excessivo
Tratamento
Clínico
Cirúrgico
ACO
Ablação
AINE
endometrial
Analogos de GnRH
1ª geração
Progestágenos
2ª geração
Acido Tranexâmico
Histerectomia
Diu-LNG (Mirena®)
Sangramento Uterino
ACO
Excessivo
Vantagem: anticoncepção reversível
 Pílulas anticoncepcionais combinadas:
 pouca eficácia;
 redução de 20-40% no sangramento
(Cochrane
Database, 2005)
Atualmente:
 valerato de estradiol e dienogest – resultados
promissores
Sangramento Uterino
AINEs
Excessivo
Redução no sangramento ~ 20%
Vantagem:
diminuição da dismenorréia em 70%
Ibuprofeno: 400 mg 8/8 h por 5 dias
Ácido Mefenâmico: 500 mg 8/8 h por 5 dias
Celecoxib 200 mg/dia por 5 dias
 Efeitos colaterais :
Náusea, Vômito, Diarréia, Edema, Epigastralgia
 Fase lútea: pouco eficaz
 Cíclicos (21 dias): mais eficazes; efeitos
colaterais importantes
 Progestágenos contínuos: AMP injetável,
Oral, Amenorréia em 30-50%;
descontinuação por sangramento
irregular/ganho de peso
(Cochrane, 2005)
 Dose: 1,5g a 4,5g/dia, por 5 dias, durante a
menstruação
 Aos 3 meses: 80% de satisfação, com
importante redução no impacto sobre as
atividades sociais e no trabalho (Winkler,
2001)
 Efeitos adversos: sintomas
gastrointestinais
Ácido tranexâmico
Redução de
sangramento (%)
Acetato de
medroxiprogesterona
60,3
57,7
Kriplani et al, 2006
Ácido
tranexâmico
Redução de
sangramento (%)
54
Ácido
mefenâmico
20
Etamsilato
Não significativo
Gultekin et al, 2009
SIU-LNG
Membrana
de controle
Cilindro com
levonorgestrel
Detalhe
Parede uterina
Seccão do
sistema
 20 mcg de levonorgestrel por dia
 Eficácia/tolerabilidade/aceitabilidade altas
Diminuição da sensibilidade aos estrógenos
Ação antiproliferativa
Atuação nas IGFs endometriais
Média da PSM (mL)
EFICÁCIA DO MIRENA® NO
TRATAMENTO DA
MENORRAGIA
200
% Redução
150
100
p<0.001
50
- 86%
- 91%
- 97%
6
12
0
Antes da
Inserção
3
Meses de Uso
Andersson and Rybo. Br J Obstet Gynaecol. 1990; 97: 690-
Padrão de sangramento após LNG IUS em mulheres
com falha na terapia medicamentosa para menorragia
Porcentagem de Pacietnes
100%
90%
80%
70%
removido
Ciclo Normal
spotting
oligomenorreia
amenorreia
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
3
6
9
12
Meses após LNG IUS inserção
Monteiro et al Contraception 65:325-8,2002
Redução do
sangramento (%)
SIU-LNG
AINE
(Flurbiprofeno)
Ácido
tranexâmico
81
21
44
Milsom et al,1991
Redução do
sangramento (%)
SIU-LNG
Ablação endometrial
97
94
Gupta et al, 2006
SIU-LNG x AMP
N=165
160
Mirena
AMP
140
120
100
80
60
40
20
0
inicio
ciclo3
ciclo6
Kaunitz, Monteiro, Bissonette, Jensen, 2010
Efeitos colaterais










Dor de cabeça
Mastalgia
Náusea
Acne
Hirsutismo
Dor em baixo ventre
Aumento da secreção vaginal
Mudanças de humor
SPOTTING
Risco de perfuração uterina: 1,2-2/1000 inserções
√ (Veldhuis et al, 2004)
Bahamondes et al, 2008
Ablação Endometrial 1ª
Geração
Ressecção Endometrial
Rollerball
Ablação a Laser
Ablacão Endometrial 2ª
Geração
Sistemas de balão térmico
(ThermaChoice-CavaTerm, Menotreat)
Laser Difuso (ELITT)
Eletro Qx ( Vestablate, Novacept)
Hidrotermoablação (Hydroterm Ablator)
Radiofrequência ( NovaSure)
Microondas
ThermachoiceTM
Sowter – The Lancet Vol 361, April 26, 2003 / Banu 2005
Crioablação Endometrial
TRATAMENTO CIRÚRGICO
HISTERECTOMIA
EUA:
Aos 51 anos, 1/3 das mulheres já foram
histerectomizadas
Risco de ser Histerectomizada durante a vida é de 25%
Reino Unido:
Aos 60 anos, 20% das mulheres já foram
histerectomizadas(Maresh et.al, 2002)
América Latina:
Aproximadamente 20% das mulheres após a menopausa
estão Histerectomizadas
Sowter – The Lancet Vol 361, April 26, 2003 / Brenner 2006
Banu, Manyoda – Best Practice & Research Clin Obst and Gyn Vol 19, No. 3, 200
Altamente efetiva
A FAVOR
Alta taxa de satisfação (> 95%)
Melhora a qualidade de vida e função sexual
Resolução COMPLETA de transtorno menstrual sem
recorrência
Taxa mortalidade 0,38 – 1 x 1000
3 - 4% complicações sérias
CONTRA
30% morbidade “menor” ( febre – infecção)
Associação com Incontinência Urinária (Cooper
et.al,2011)
Associação Falência Ovariana Precoce
Custos significativos
Banu,Manyoda – Best Practice & Research Clin Obst and Gyn Vol 19, No. 3, 200
Marjoribanks y Col. Cochrane Library 2007, Issue 3
 Queda de 64% histerectomia (1989-2002) no
Reino Unido (Reid et.al, BMJ,2005)
 Ablação de endométrio mais comum que
histerectomia, principalmente 2ª geração
√ (Reid et.al, 2007).
National Institute for Health and Clinical
Excellence
Recomendação : histerectomia deve ser
considerada a última opção no tratamento do
sangramento uterino abundante (heavy
Nice Guideline, BMJ, 2007
 TREINAMENTO
 SUS
 CUSTO PARA O PACIENTE
 CONVÊNIOS : TABELA AMB
√ ALGUNS LIBERANDO SIU-LNG