Ambos extremos da pressão parcial de
dióxido de carbono e a magnitude da
flutuação são associados com severa
hemorragia intraventricular nos recémnascidos pré-termos
(Both extremes of arterial carbono dioxide pressure and magnitude of fluctuations in arterial
carbon dioxide pressure are associated with severe intraventricular hemorrhage in preterm
infants).
Jorge Fabres,Waldemar A. Carlo,Vivien Phillips, George Howard and
Namasivayam Amba
Pediatrics 2007: 119;299-305
Apresentação:Marília Higino de Carvalho
Orientadora : Dra. Alessandra
14/6/2008
www.paulomargotto.com.br
Unidade de Neonatologia do Hospital Regional da Asa/DF
Objetivo
 Testar a hipótese de que os
extremos de PaCO2 durante os
primeiros quatro dias de vida
estão associados com hemorragia
intraventricular grave.
Introdução
 A hemorragia intraventricular (HIV) severa é a
maior causa de atraso do neurodesenvolvimento
em crianças extremamente prematuras.
 Uma relação anormal com fluxo sanguíneo
cerebral (FSC) é considerado um fator para HIV.
 Estudos estabeleceram que a PaCO2 é o principal
regulador do fluxo sanguíneo cerebral.
 Níveis muito elevados ou muito baixos de
PaCO2
podem
estar
associados
com
acometimento de morbidades neurológicas.
 Níveis altos de PaCO2 podem estar associados
com um maior risco de HIV em crianças de
muito baixo peso em decorrência do aumento
do FSC secundário a hipercapnia.
 Níveis baixos da PaCO2 estão associados com
leucomalácia
em crianças prematuras
ventiladas (redução do FSC e isquemia).
 A hipercapnia permissiva ou ventilação
mínima com níveis elevados de PaCO2 são
toleradas, e utilizadas na tentativa de reduzir
as lesões causadas pela ventilação pulmonar.
 A hipercapnia permissiva mostrou redução da
mortalidade
ventilação.
e do número de dias em
 Três estudos realizados em recém-nascidos
(RN) de baixo peso com hipercapnia
permissiva
foram realizados; um deles
mostrou: redução da doença pulmonar crônica
e morte em crianças com 501 a 750 g;
enquanto que a metanálise de dois outros
ensaios clínicos não conseguiu mostrar
qualquer benefício
em comparação com
ventilação destinada a normocapnia.
 Este é um estudo retrospectivo executado para
testar a hipótese de que níveis altos e baixos
de PaCO2, PaCO2 média ao longo do tempo, e
a média de flutuação nos 4 primeiros dias de
nascimento estão associadas com maior risco
de HIV grave.
Método
 Estudo retrospectivo de todos RN com
peso de nascimento entre 401 a 1250 g,
admitidos na UTIN da University of
Alabama, entre 1 de janeiro de 2000 a
31 de dezembro de 2003.
 O protocolo foi aprovado pela
Instituição responsável pelos estudos em
humanos.
 Critérios de inclusão: maior de 96 h de vida;
1 ou mais eco cerebral após 96 h de vida.
 As imagens foram realizadas por um técnico de
radiologia e analisadas por um radiologista
pediátrico .
 Os dados foram obtidos do arquivo eletrônico do
Hospital, dados do laboratório e do banco de
dados da UTIN. Os dados foram coletados por um
especialista imediatamente após a alta do
paciente.
 Dados incluem as principais variáveis sabidamente
associadas com HIV severa, incluindo peso de
nascimento, Rotura prematura de membranas, uso de
esteróides pré-natal, hipertensão induzida pela
gravidez, escore de Apgar no 5 minuto e uso de CPAP
ou ventilação mecânica intermitente (VMI).
 Dados sobre HIV : graus ( 3 e 4), leucomalácia
ventricular cística
 Resultados de gasometrias nos primeiros quatro
dias após o nascimento.
 Os valores altos e baixos da PaCO2 foram obtidos
pela gasometria nas primeiras 96 h de vida;
 Valores da dispersão da PaCO2 para cada
paciente, incluindo o desvio padrão da PaCO2
(SD PaCO2), e o valor da diferença entre PaCO2
máxima e mínima foram calculados, além da
média do PaCO2 durante o tempo (time-weighted
average PaCO2).
 A relação entre a média mais alta e a mais baixa,
média do PaCO2 durante o tempo , desvio padrão
e a diferença na PaCO2 e HIV grave foram
analisados utilizando o teste de Mann-Whitney e
pela área sob a Curva ROC (sensibilidade versus
1-especificidade: quanto mais próximo de 1 está
a a área sob a curva, maior é o valor preditivo).
 A relação entre a média mais alta e a mais baixa,
média da PaCO2 durante o tempo e HIV leve
também foram avaliados para determinar se houve
dose-dependência na relação PaCO2 x Grau de
HIV.
 Também foram utilizados pontos traçados para
mostrar a distribuição e a sobreposição dos valores
da PaCO2 para crianças com e sem HIV severa para
cada uma das variáveis da PaCO2.
 Análises similares
foram feitas para o
subgrupos que receberam VMI ou CPAP.
 Uma
análise multivariada de regressão
logística com HIV severa como a variável
dependente foi realizada com variáveis
independentes incluindo dados pré-natais e
pós-natais e valores da PaCO2 altos, baixos e
do tempo médio ponderado.
 Todas as análises foram feitas com Sigma Sat
2.0 Windows.
Resultados
 Dos 849 crianças incluídas tinham peso entre
842+/-212 g e Idade Gestacional 26s +/-2s;
 21% HIV severa e 5% leucomalácia;
 71% exigiram VMI, 79% CPAP ou VMI.
 Crianças
com
HIV
severa
tinham
significativamente maior máxima de PaCO2 e
valores de média da PaCO2 durante o tempo e a
PaCO2 mínima menor.
 A análise da área sob a curva ROC indicou que ambos os
extremos da PaCO2 foram bons preditores da IVH grave.
As curvas de desvio padrão PaCO2 e diferença de PaCO2
foram similares, indicando que a magnitude da flutuação
de PaCO2 também foi um bom preditor de HIV severa.
 A PaCO2 máxima e a diferença da PaCO2 foram
associadas significativamente com HIV grave , mesmo
nos RN que não receberam CPAP ou VMI.
 Na análise de regressão logística, todas as variáveis em
estudo foram INDEPENDENTEMENTE associadas com
severa HIV, além de outras variáveis do pré-natal
Área sob a Curva ROC para a PaCO2 em relação a
Severa HIV
Análise de regressão logística identificando as
Variáveis associadas com severa HIV
Observem que quanto maior a idade gestacional, uso do esteróide pré-natal,
Hipertensão materna, maior Apgar ao 5o minuto são fatores protetores
 RN recebendo suporte ventilatório tiveram maior
variação dos valores da PaCO2, comparado com os
que não receberam suporte ventilatório (p<0,001).
 A PaCO2 máxima > 60mmHg teve 76% de
sensibilidade e 54% de especificidade para HIV
severa (31% incidência);
 A PaCO2 mínima < 39mmHg teve 81% de
sensibilidade e 42% de especificidade para HIV
severa ( 27% incidência);
 Tempo médio ponderado de PaCO2 > 52 mmHg teve
41% de sensibilidade e 72% de especificidade
 RN com ambos (PaCO2 > 60 e < 39 mmHg) tiveram
incidência de HIV grave = 38%. Nos que mantiveram
a faixa “ótima” (60< PaCO2 >39), a incidência foi de
3%.
 Todos os graus de HIV foram analisados em
relação às variáveis da PaCO2. As crianças com
HIV , em comparação aos sem IVH, tiveram
PaCO2 máxima (66 X 58 mmHg – p< 0,001) e
mínima significativamente menor (34 x37 mmHg
- p< 0,001) .
 Não houve diferença estatística na PaCO2 nas
crianças com HIV leve comparados com os sem
IVH.
 Crianças com leucomalácia tiveram valores de
PaCO2 mínima mais baixa (33 x 36mmHg – p<
₂
0,05), mas não apresentaram
diferença nos
valores de PaCO2 máxima e média da PaCO2
durante o tempo (66 x 61mmHg e 48x48mmHg).
Discussão
 O estudo indica que extremos da PaCO2, e ampla
variações na PaCO2 para um indivíduo no período
neonatal , estão associados com HIV severa, em
RN de muito baixo peso.
 Limites :viés resultante da confusão de alguns
fatores associados com a disponibilidade de dados
e imprecisão dos resultados estimados pela falta
de protocolo de normas clínicas e de
procedimentos( crianças doentes tiveram mais
avaliações da gasometria , 21% das crianças que
não estavam em ventilação não puderam ser
controlados).
 As amostra eram retiradas do cateter ou punção
arterial.
 A incidência de 21% da HIV grave é
possivelmente mais alto que o esperado(alta
sobrevida).
 Pontos fortes: dimensão da amostra, número de
amostra de gasometrias analisadas. Dados de
todas as amostras a partir do 1⁰ dia, sem
limitações das análises selecionadas. Inclusão de
medições da PaCO2 máxima, mínima, tempo
ponderado e identificou limiares ótimos tanto de
PaCO2 alta como baixa.
 Extremos e variações na PaCO2 estão associados
com HIV severa, mas não foram associados com
HIV leve.
 É possível que níveis anormais de PaCO2 estejam
mais envolvidos na extensão de hemorragia pré
existente.
 É possível que a HIV severa possa levar a
flutuações no esforço respiratório espontâneo ,
resultando em variações e mais extremos da
PaCO2
 A leucomalácia foi associada somente com a
PaCO2 mínima baixa .
 O estudo sugere que cuidados e freqüente
monitorização da PaCO2 podem ser importantes, e
que variações bruscas devem ser evitadas em RN
de muito baixo peso.
 Importância do controle da PaCO2 com métodos
alternativos.
 A conclusão deste estudo, é que ambos os
extremos de PaCO2 estão associados com risco
aumentado de HIV grave em crianças de muito
baixo peso.
 Estudos
adicionais são necessários para
determinar os mecanismos através dos quais
níveis baixos da PaCO2 e suas flutuações podem
levar a HIV severa, confirmar que grandes de
flutuações da PaCO2 e secundariamente no FSC
estão associadas com HIV. Ensaios clinicos são
necessários para demonstrar que evitar a
hipocapnia e extremas flutuações da PaCO2
conduz a redução de HIV grave.
 ABSTRACT
OBJECTIVE. The goal was to test the hypothesis that extremes of PaCO2
during the first 4 days after birth are associated with severe
intraventricular hemorrhage (grades 3 and 4).
 METHODS. A single-center retrospective review of clinical and blood gas
data in the first 4 postnatal days for 849 infants with birth weights of 401
to 1250 g was performed. The univariate and multivariate relationships of
severe intraventricular hemorrhage with maximal and minimal PaCO2,
PaCO2 averaged over time (time-weighted PaCO2), and measures of
PaCO2 fluctuation (SD of PaCO2 and difference in PaCO2 [maximum
minus minimum]) were assessed.
 RESULTS. Birth weight (mean ± SD) was 848 ± 212 g, and the median
gestational age was 26 weeks. Infants with severe intraventricular
hemorrhage had higher maximal PaCO2 (median: 72 vs 59 mm Hg) and
time-weighted PaCO2 (mean: 49 vs 47 mm Hg) values but lower minimal
PaCO2 values (32 vs 37 mm Hg). High PaCO2, low PaCO2, SD of PaCO2,
and difference in PaCO2 predicted severe intraventricular hemorrhage,
but time-weighted average PaCO2 was not as predictive.
 CONCLUSIONS. Both extremes and fluctuations of PaCO2 are
associated with severe intraventricular hemorrhage. It may be prudent to
avoid extreme hypocapnia and hypercapnia during the period of risk for
intraventricular hemorrhage.
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This article has been cited by other articles:
J. R. Kaiser
Both Extremes of Arterial Carbon Dioxide Pressure and the
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Pediatrics, May 1, 2007; 119(5): 1039 - 1039.
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N. Ambalavanan
Both Extremes of Arterial Carbon Dioxide Pressure and the
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Infants: In Reply
Pediatrics, May 1, 2007; 119(5): 1039 - 1040.
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Consultem:
 pH e PCO2 na UTI Neonatal
Autor(es): Judy Aschner (USA)