Rio de Janeiro, ano XX, maio de 2015, nº 192
BOLETIM
informativo
NOTÍCIAS
Reunião científica de junho ocorre no dia 1º
A diretoria da SOBED-RJ convida seus associados para a
reunião científica de junho da entidade a ser realizada no dia 1º,
segunda-feira, a partir das 19h, no auditório da Casa de Saúde
São José, no Humaitá.
O evento contará com apresentação de caso clínico do
Instituto Nacional do Câncer (INCA) e terá como palestra
principal Enteroscopia e Cápsula Endoscópica no sangramento
de origem obscura, com o Dr. Afonso Celso da Silva Paredes,
médico assistente do serviço de Gastroenterologia do Hospital
Naval Marcílio Dias e membro titular da SOBED-RJ, e o Dr. César
Augusto da Fonseca Lima Amorim, Mestre em Gastroenterologia pela UFRJ, médico do serviço de Gastroenterologia e
Endoscopia Digestiva do HUCFF/UFRJ e médico do serviço de Endoscopia Digestiva dos hospitais Copa D´Or e Quinta D´Or. A
moderação ficará a cargo do Dr. Luiz Leite Luna, sócio fundador da SOBED-RJ.
A Casa de Saúde São José fica na Rua Macedo Sobrinho, 21.
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ÓRGÃO INFORMATIVO SOBED-RJ Edição mensal
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, maio de 2015, nº 192
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ÍNDICE
página 1 NOTÍCIAS | REUNIÃO CIENTÍFICA DE JUNHO
página 2 PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA
página 3 MITOS E FALÁCIAS NA ENDOSCOPIA DIGESTIVA
página 7 CASO CLÍNICO DO MÊS
página 8 PRÓXIMOS EVENTOS
página 9 RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA
PALAVRAS DA PRESIDÊNCIA Dr. Ronaldo Taam
O IX Simpósio Internacional de Endoscopia Digestiva ocorreu em abril, na cidade de Maceió, com uma
programação de alto nível, prática e objetiva. O Dr.Ramiro Mascarenhas, presidente da Sobed nacional, e sua
diretoria se reuniram com os representantes das estaduais para avaliação da situação e dos problemas de cada
uma delas, com o objetivo de formulação de propostas para fortalecimento da sociedade. Torna-se essencial a
conscientização dos endoscopistas sobre a importância de associação a Sobed para que a realização de atividades
científicas e a luta por melhores condições de trabalho e remuneração permitam uma atividade de qualidade e
digna. Um programa de anistia para resgatar os associados em débito e benefícios para atrair novos associados,
como o acesso ao sistema RIMA e participação nos cursos da SBAD, são iniciativas que visam a oferecer vantagens
para os sócios.
Um dos pontos altos, ainda em relação ao simpósio, foi a realização de um mutirão de colonoscopia,
atividade esta que, além do seu cunho social no atendimento a uma população da rede pública, tem o objetivo de
divulgar para a população e sensibilizar as autoridades de saúde a importância da implantação de um programa
para prevenção do câncer de cólon e reto. Um mutirão já fora realizado em Campinas com sucesso e pretendemos
realizar este tipo de evento no Rio de Janeiro, por ocasião do nosso congresso estadual em setembro em conjunto
com o Congresso Brasileiro da Sociedade de ColoProctologia. Temos o apoio do presidente do Congresso de
ColoProctologia, Dr.Ronaldo Coelho Salles, e do Dr. Lix de Oliveira, presidente da comissão de prevenção de câncer
de cólon e reto da Sobed.
Vamos participar desta campanha.
GESTÃO 2014 - 2016
presidente RONALDO TAAM
vice-presidente LUIZ ARMANDO RODRIGUES VELLOSO
2
1ª secretária LILIAN MACHADO SILVA
1º tesoureiro FLAVIO ABBY
2ª secretária PAULA PERUZZI ELIA
2º tesoureiro JOÃO CARLOS DE ALMEIDA SOARES
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BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, maio de 2015, nº 192
MITOS E FALÁCIAS NA ENDOSCOPIA DIGESTIVA
World Journal of Gastrointestinal Endoscopy 2014 December 16; 6(12). Pradeep Kumar
RESUMO
Muitas práticas e guidelines relacionados à
Endoscopia Digestiva e aos procedimentos de
sedação estão em conflito com a prática clínica. Em
muitas instituições, o jejum prolongado antes do
procedimento é muito rigoroso, ainda que não exista
nenhuma evidência de aspiração em caso de
ingestão de líquidos antes do procedimento.
O uso do oxigênio (O2) suplementar em
procedimentos endoscópicos vem aumentando
apesar das evidências mostrarem que o uso de O2
suplementar pode mascarar os sinais de
h i p o v e n t i l a ç ã o i n d u z i d o s p e l a s e d a ç ã o, q u e
apareceriam na oximetria de pulso.
O uso do Propofol por equipe de enfermagem
é considerada uma prática perigosa e proibida em
várias instituições.
Cápsula endoscópica e uso de eletrocautério
não interferem com o funcionamento adequado de
marcapassos e desfibriladores implantados.
Os ortopedistas continuam recomendando
antibiótico profilático para pacientes com próteses
articulares antes de procedimentos endoscópicos
gastrointestinais mesmo sem nenhuma evidência.
Estes mitos serão explorados nesta revisão e
poderão trazer mudanças na prática clínica.
“O grande inimigo da verdade freqüentemente não é
a mentira deliberada e desonesta mas sim o mito
persistente , persuasivo e irreal” John Kennedy.
Uma falácia é uma crença em um erro baseado
em falhas, falta de dados ou argumentos
equivocados. Uma falácia que perdeu seu poder de
persuasão foi a teoria de que o planeta terra era
plano. Uma busca por evidências demonstraram que
era uma afirmação errônea.
O m i t o , p o r o u t r o l a d o , é c o m p l e xo e
tendencioso. Apesar de dados refutantes e da razão,
mitos podem persistir por longos períodos.
Nas salas de endoscopia, existem vários mitos
e falácias e alguns deles iremos abordar nesta
revisão.
Mito: O jejum prolongado durante a noite é
essencial para evitar aspiração antes de
procedimento com sedação moderada.
O jejum prolongado antes de um
procedimento com sedação é uma regra rígida em
m u i ta s i n st i t u i çõ e s . U m a rev i s ã o ex te n s a d a
literatura não mostrou nenhum estudo que aumente
o risco de aspiração em pacientes com história de
i n g e s tã o re c e n t e e q u e fo ra m s u b m e t i d o s à
endoscopia digestiva com sedação. O mito “nada
oral após meia noite” persiste em muitas
instituições. Alguns adotaram arbitrariamente 4
horas de jejum. Estudos não mostram aumento do
risco de aspiração com até 2 horas de jejum.
É racional pensar que: (1) dieta oral aumenta
o conteúdo gástrico; (2) conteúdo gástrico é
vomitado durante a sedação e (3) vômito é aspirado
para o trato respiratório podendo causar
complicações. Porém, os fatos clínicos observados
são: o conteúdo gástrico não tem relação com a
ingestão recente de alimentos e pode ser pequeno
apesar de uma dieta recente e pode ser alto apesar
do jejum prolongado. No contexto de um
sangramento gástrico, o estômago geralmente está
repleto de sangue e coágulos. Pacientes com
impactação alimentar e consideráveis quantidades
de comida no estômago são submetidos a
endoscopia de emergência sem altas taxas de
aspiração.
Vômito e regurgitação são extremamente
raros durante a endoscopia sob sedação, mesmo na
presença de conteúdo gástrico significativo. Em
raros casos de vômitos, a aspiração é incomum e em
parte se deve ao fato dos procedimentos
endoscópicos serem realizados em decúbito lateral
esquerdo.
Medidas como liberar a ingestão de líquidos
claros até 2 horas antes do procedimento têm
melhorado o bem estar e a hidratação do paciente e
tornado o acesso venoso mais fácil.
Em 2005, a Sociedade Americana dos Médicos
de Emergência retirou a recomendação de jejum
prolongado para procedimentos endoscópicos sob
s e d a ç ã o, d e i xa n d o a d e c i s ã o p a ra o m é d i c o
assistente do paciente. Desde então não houve
aumento na incidência de aspiração relacionada aos
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procedimentos.
IMPORTANTE
Para procedimentos endoscópicos
diagnósticos, é de bom senso recomendar aos
pacientes não ingerir sólidos antes do exame para
não atrapalhar a visualização da mucosa. A dieta
deve ser discutida com o paciente avaliando o risco
de aspiração ainda que o paciente faça o jejum
prolongado. A conduta deve ser individualizada.
Mito: O uso de oxigênio suplementar deve ser uma
rotina em procedimentos endoscópicos com
sedação.
O u s o d e ox i gê n i o ( O 2 ) s u p l e m e nta r é
frequentemente utilizado nos procedimentos
endoscópicos sob sedação, porém esta prática não
leva em conta os seguintes pontos: (1) quando a
saturação de oxigênio é próxima de 100%, oxigênio
adicional não consegue aumentar o conteúdo de O2
no sangue; (2) a oximetria de pulso não mede a
ve nt i l a çã o, e l a e st i m a a s at u ra çã o d e O 2 d a
hemoglobina. A ventilação alveolar seria o melhor
parâmetro para avaliar o CO2 expirado dos pulmões;
(3) existe um hiato entre o início da hipoventilação e
o desenvolvimento de hipoxemia refletida pela
queda da saturação de O2 e (4) a causa da queda da
saturação de O2 neste contexto não se deve a uma
redução de O2 no ambiente e sim devido a uma
hipoventilação induzida pelos agentes sedativos.
O fornecimento de O2 suplementar seria
apropriado em casos de: (1) ambientes com baixas
taxas de O2 e (2) saturação baixa de O2 prévia. O
mito de fornecer O2 suplementar para tratar
hipoventilação relacionada a queda da saturação de
O2 é uma falácia pois não leva em consideração a
causa da hipoventilação.
A oximetria de pulso é um indicador indireto
da ventilação alveolar. Se o O2 suplementar é
o fe r t a d o e m c a s o d e h i p o v e n t i l a ç ã o, v á r i o s
parâmetros ventilatórios podem piorar ainda que a
oximetria de pulso mostre uma leitura normal.
A observação clínica do pacientes e seus
sinais vitais também não geram dados suficientes
para detectar o início e a extensão da hipoventilação.
Felizmente, a oximetria de pulso em ambiente tem
alguma sensibilidade para detectar a hpoventilação.
Ë também um mito pensar que a capnografia ofereça
vantagens sobre a oximetria em ar ambiente.
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O uso de O2 suplementar atrasa a queda da
saturação de O2 e retarda a detecção da
hipoventilação permitindo uma hipercarbia mais
acentuada. Ou seja, o uso de O2 suplementar na
rotina da endoscopia pode dar uma falsa sensação de
segurança e atrasa a intervenção sobre a causa da
hipoventilação. Nesta condição existe um aumento
da pressão parcial de CO2 nos alvéolos e
consequentemente fica mais difícil o oxigênio
inspirado chegar aos alvéolos levando então a um
ciclo vicioso. O aumento da pressão parcial de CO2
nos alvéolos pode causar narcose e o O2 inspirado
pelo fornecimento de O2 suplementar pode reduzir
o drive respiratório.
A hipoxemia é uma consequência e não uma
causa da hipoventilação. No caso de medicamentos
como o midazolam e o fentanil, o paciente pode
parecer acordado apesar de estar hipoventilando.
Com o propofol, a detecção precoce da
hipoventilação é crucial para se manter dentro da
janela terapêutica.
Um estudo americano que avaliou a
incidência de eventos cardiopulmonares após
endoscopia digestiva, demonstrou aumento do
número de complicações cardiopulmonares com o
uso de O2 suplementar. Mesmo assim algumas
instituições defendem o uso de O2 suplementar na
rotina dos exames endoscópicos com sedação.
IMPORTANTE
Baseado nestes princípios, a sedação deve
começar com o paciente em ar ambiente e durante o
procedimento deve ser encorajado a respirar fundo.
O manejo das vias aéreas é uma medida que deve ser
adotada tão logo a saturação de O2 caia 4 pontos, o
que já demonstra hipoventilação. Se a queda da
s a t u ra ç ã o d e O 2 a i n d a p i o ra r, a a s s i s t ê n c i a
ventilatória e o O2suplementar devem ser
implementados.
Mito: Pacientes com apneia do sono tem alto risco
de hipoventilação.
Sabendo que pacientes com apneia do sono
tem riscos adicionais, o manejo destes deve ser mais
cuidadoso assim como sua monitorização.
IMPORTANTE
Pacientes com apneia do sono podem receber
sedação venosa de forma segura, mas devem ser
cuidadosamente avaliados pois tem maior risco de
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hipoventilar pela sedação e frequentemente a
principal causa é obstrução de vias aéreas. Uso da
oximetria de pulso em ar ambiente, doses baixas de
sedativos, manejo meticuloso das vias aéreas e
agentes reversores devem fazer parte do
planejamento.
Mito: Uso de agentes reversores antes ou após a
endoscopia pode levar a complicações e por isso
paciente deve ficar em observação por período
prolongado.
Muitas instituições consideram o uso de
agentes reversores como a naloxona e o flumazenil
como uma complicação. O uso de agentes reversores
indica nada mais, que uma sedação acima do
necessário ocorreu.
Existe uma grande variação quanto a
sensibilidade a um agente sedativo. Uma dose
relativamente pequena pode causar uma depressão
respiratória inesperada. Neste contexto, o uso de
agentes reversores é uma medida de segurança e não
uma complicação.
Algumas vezes, em alguns procedimentos
como nas colonoscopias, uso de doses crescentes de
fe n t a n i l o u m i d a zo l a m s ã o n e c e s s á r i o s p a ra
controlar o desconforto relacionado à pressão do
endoscópio em um segmento tortuoso do cólon,
porém, com a retificação do aparelho, o efeito
residual do sedativo continua devido ao tempo de
ação da droga. O uso de uma agente reversor pode
ajudar.
Também é um mito que os pacientes que
necessitaram usar uma droga antagonista devem
ficar em observação por período prolongado. O mito
da “sedação de rebote” após utilização destas drogas
é extremamente rara. Estudos que avaliaram o uso
de drogas antagonistas não mostraram um número
significativo de casos de “sedação de rebote “.
IMPORTANTE
O uso de drogas reversoras é uma conduta
segura. Ainda que estas drogas tenham uma meia
vida curta, a sedação de rebote é muito rara já que
ocorre também neste período a metabolização e o
clearence do agente sedativo.
Mito: qual a monitorização necessária para realizar
um procedimento endoscópico sob sedação com
segurança?
A monitorização pode incluir: a oximetria de
BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, maio de 2015, nº 192
pulso, medida intermitente da pressão arterial,
monitorização cardíaca contínua, e em algumas
situações capinografia e Indíce Biespectral.
Nos Estados Unidos, a monitorização cardíaca
contínua é universal. Em outras partes do mundo
não é comum. Esta discrepância não está associada a
resultados piores na ausência de monitor cardíaco.
É recomendado que uma pessoa da equipe de
enfermagem se dedique exclusivamente a
monitorização.
Qual o tipo de monitorização seria suficiente
para evitar complicações relacionadas a sedação?
Alguns autores mostraram não houve complicações
significativas com o uso de Propofol na sala de
endoscopia sem a presença do anestesista, com uso
apenas da oximetria de pulso e uma pessoa da equipe
de enfermagem dedicada a cuidar da monitorização
e assistindo ao endoscopista.
A oximetria de pulso em ar ambiente tem se
demonstrado tão efetiva quanto a capnografia em
monitorar a hipoventialção nestes pacientes.
IMPORTANTE
Para a maioria dos pacientes a oximetria de
pulso em ar ambiente e o manejo adequado das vias
aéreas é o suficiente.
Mito: Desfibriladores implantados e marcapassos
necessitam de ajustes antes de um procedimento
endoscópico que use o eletrocautério.
Desfibriladores implantados são comumente
desligados devido ao risco de ativação acidental pelo
eletrocautério, porém os aparelhos recentes são
blindados e não são sensíveis ao eletrocautério.
IMPORTANTE
Os novos desfibriladores implantados e
marcapassos não necessitam de ajustes antes do
procedimento endoscópico com eletrocautério, mas
ainda é uma boa prática não colocar a placa do
eletrocautério próxima ao desfibrilador.
A cápsula endoscópica também não interfere
nestes acessórios e nem o marcapasso afeta as
imagens da cápsula.
Mito: O uso de propofol por gastroenterologistas
não é seguro.
Este mito é prevalente nos Estados Unidos e
em outras partes do mundo. Em países como a Suíça,
o uso de propofol por gastroenterologistas vem
crescendo. Um time de gastroenterologistas e
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enfermeiras vem usando propofol com segurança e o
paciente descreve uma experiência boa e não há os
custos adicionais do anestesista. Por outro lado,
Gangi e cols. demonstraram que o uso do propofol
pelos anestesistas estava associado a uma alto índice
de complicações. Provavelmente isto se deve ao uso
d e d o s e s m a i o re s d e p ro p o fo l p o r p a r te d o s
anestesistas.
No frasco do propofol vinha escrito: “uso
restrito a anestesistas treinados”. Entretanto, a frase
atualmente escrita pelo fabricante do DIPRIVAN® no
frasco diz: “uso em anestesia geral ou anestesia
monitorizada. Deve ser administrado somente por
pessoas treinadas e que não estão envolvidas no
procedimento diagnóstico/cirúrgico.”
IMPORTANTE
O propofol vem sendo utilizado por
gastroenterologistas no mundo todo por mais de
uma década com muita segurança e satisfação por
parte dos pacientes. Deve ser utilizado por uma
equipe treinada que saiba a farmacologia da droga e
também saiba usar doses menores tituladas com
oximetria de pulso em ar ambiente. Também devem
estar prontos para detectar sinais de hipoventilação.
Mito: o propofol causa sedação profunda enquanto
narcóticos e benzodiazepínicos causam sedação
moderada.
Como demonstrou Patel e cols., a sedação
profunda pode ser conseguida com narcóticos e
benzodiazepínicos durante sedação administrada
por gastroenterologistas. Na sala de endoscopia,
por outro lado, Cohen e cols demonstraram que é
possível uma sedação moderada com baixas doses de
propofol.
IMPORTANTE
A profundidade da sedação é idade e dose
dependente e apresenta uma grande variabilidade.
O efeito terapêutico e os efeitos colaterais são
potencializados quando mais de uma droga sedativa
é utilizada. Não é o agente e sim como e para qual
efeito ele é utilizado.
M i to : Pa ra u s a r P ro p o fo l , é n e c e s s á r i o te r
habilidade para intubação endotraqueal.
É um mito já que o tempo de ação desta droga,
é muito curto. Além do uso de doses tituladas no
procedimento de endoscopia. Uma depressão
respiratória transitória com o propofol terminaria
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BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, maio de 2015, nº 192
antes que o material necessário para intubação
orotraqueal seja acessado e usado. Se ocorre
apneia, o uso da ventilação com ambú, é eficaz na
assistência ventilatória por períodos curtos.
IMPORTANTE
O ambu e o oxigênio devem estar
prontamente disponíveis e a equipe deve ser
treinada para utilizá-lo. O reconhecimento rápido
da hipoventilação e o manejo apropriado das vias
aéreas reduzem a incidência de complicações.
Mito: Pacientes com próteses articulares
necessitam de antibioticoterapia profilática antes
de um procedimento endoscópico.
A Sociedade de Ortopedia recomenda
antibiótico antes de procedimentos endoscópicos
em pacientes que tem próteses ortopédicas.
Entretanto, a Sociedade de Endoscopia, após revisão
d o s d a d o s e s c l a re c e q u e e sta m e d i d a n ã o é
necessária.
Apesar dos procedimentos endoscópicos
estarem sendo utilizados em todo mundo sem
antibioticoterapia profilática, poucos casos de
infecção da prótese foram descritos. Por isso, o uso
de antibióticos deve ser avaliado em virtude destas
infecções serem esporádicas.
IMPORTANTE
Esta conduta deve ser discutida com cada
paciente já que o risco de infecção é muito baixo
como mostram os estudos.
CONCLUSÃO
Nem as práticas que os “os experts
recomendam” nem aquelas “altamente
recomendadas” estão isentas de se tornarem mitos
ou falácias. No campo da endoscopia, práticas
inapropriadas como o uso de O2 suplementar, cujo
uso mostrou nos estudos seus efeitos adversos,
ainda são recomendadas. Todos nós devemos fazer
uma revisão de nossas condutas e continuar
questionando as práticas adotadas principalmente
mediante as evidências científicas.
“A principal causa de pobreza da ciência é a riqueza
imaginária. O principal objetivo da ciência não é
abrir uma porta para a infinita sabedoria, mas ser um
limite para o erro infinito” – Bertolt Brecht: Vida de
Galileu.
Traduzido por Yolanda Faia Manhães
Tolentino, Rodrigo S Dias, Priscila Pollo
Flores e Viviane Fitipaldi
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BOLETIM SOBED-RJ, ano XX, maio de 2015, nº 192
CASO CLÍNICO DO MÊS
Richaeny Ferreira, Mariana Frisoni, Pedro Brito, Mariana Hassan, Valeria Souza, Leandro Marchi,
Yolanda Tolentino, Paulo Cesar Marques Perrisse.
ZPC, feminino, 84 anos, em investigação de anemia ferropriva desde 2013. Queixa-se de epigastralgia e
plenitude pós-prandial. Refere emagrecimento 20kg em 3 anos (2010 – 2013).
Em junho de 2014 submetida a EDA que mostrou uma úlcera gástrica A1 de Sakita com sangramento ativo tipo
Forrest IIB (foto 1). Feito apenas hemostasia com adrenalina 1:10000 e marcada uma nova revisão. Em julho de
2014 nova EDA mostra lesão plana com depressão central e bordas elevadas (IIa+ IIc) medindo cerca de 2,5cm
localizada no antro. Realizadas biópsias das bordas da lesão (foto 2). Histopatológico foi compatível com
adenocarcinoma “in situ”.
Após o diagnóstico paciente retornou ao ambulatório de cirurgia sendo indicado tratamento cirúrgico.
Devido idade da paciente, família não concordou com a indicação e optou apenas por acompanhamento clínico e
endoscópico. Manteve uso de Inibidor de Bomba de prótons (IBP) apenas.
Submetida a nova EDA em outubro de 2014 (foto 3) ainda com lesão plana tipo IIa+IIc medindo cerca de
1,5cm na mesma localização. Novo histopatológico mostra atrofia glandular, metaplasia intestinal acentuada,
não sendo possível afastar carcinoma “in situ”. Apesar do novo resultado família ainda não autorizou tratamento
cirúrgico da paciente e segue em acompanhamento clínico e endoscópico e mantem uso de IBP.
Em maio de 2015 submetida a nova EDA (foto 4). A lesão mantém as mesmas características do exame
anterior sem aumento considerável do seu tamanho. Novo histopatológico mostra mucosa gástrica com displasia
acentuada, material fibrino-necrótico compatível com borda de úlcera não sendo possível afastar carcinoma “in
situ”.
Foto 1
Foto 2
Foto 3
Foto 4
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PRÓXIMOS EVENTOS
4-6
JUN
18-20
JUN
6-8
AGO
21-25
NOV
8
11º CONGRESSO INTERNACIONAL DE CÂNCER GÁSTRICO
LOCAL World Trade Center São Paulo, Brooklin Novo, São Paulo, SP.
INFORMAÇÕES www.11igcc.com.br | [email protected]
TEL/FAX: (11) 3061-1495
INTERNATIONAL SOCIETY FOR GASTROINTESTINAL HEREDITARY TUMORS
LOCAL Instituto Sírio-Libanês de Ensino e Pesquisa, São Paulo, SP
INFORMAÇÕES www.2015insight.com
II SEMANA CEARENSE DO APARELHO DIGESTIVO
LOCAL Fábrica de Negócios – Hotel Praia Centro, Fortaleza, CE
INFORMAÇÕES www.scad2015.com.br
TEL: (85) 8807-4849 ou (85) 9627-1152 – com Thycianne Costa
SBAD 2015
LOCAL Curitiba, PR.
INFORMAÇÕES www.sbad2015.com.br
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PATROCINADORES RIO
RESIDÊNCIA MÉDICA EM ENDOSCOPIA
CREDENCIAMENTO PELO MEC NO RIO DE JANEIRO
HOSPITAL UNIVERSITÁRIO
GAFFRÉE E GUINLE
ENDEREÇO
Rua Mariz e Barros, 775, Tijuca, Rio de
Janeiro, RJ. CEP - 20270-004.
CONTATOS
(21) 2264-5844
[email protected]
RESPONSÁVEIS
Luis Gustavo Périssé
Ronaldo Taam
INSTITUTO NACIONAL
DO CÂNCER (INCA)
ENDEREÇO
Praça Cruz Vermelha, 23, Centro, Rio de
Janeiro, RJ. CEP: 20230-130
CONTATOS
(21) 3207-1000
www.inca.gov.br
RESPONSÁVEIS
Gustavo Francisco de Souza e Mello
Alexandre Dias Pelosi
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