Rev. bras. fisioter. Vol. 6, No. 3 (2002), 113-118
©Associação Brasileira de Fisioterapia
PRODUÇÃO CIENTÍFICA E ATUAÇÃO PROFISSIONAL: ASPECTOS QUE
LIMITAM ESSA INTEGRAÇÃO NA FISIOTERAPIA E NA
TERAPIA OCUPACIONAL
Sampaio, R. F.,l Mancini, M. C. 2 e Fonseca, S. T. 1
1
Departamento de Fisioterapia, Universidade Federal de Minas Gerais
2
Departamento de Terapia Ocupacional, Universidade Federal de Minas Gerais
Correspondência para: Rosana Ferreira Sampaio, Departamento de Fisioterapia, UFMG, Av. Antônio Carlos, 6.627,
CEP 31270-901, Belo Horizonte, Minas Gerais, e-mail: [email protected]
Recebido: 26/10/01 -Aceito: 5/6/02
RESUMO
Profissões da área da reabilitação como a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional têm buscado fundamentação científica para nortear
a prática clínica. Alguns fatores têm dificultado a integração da produção científica com a prática, entre eles estão o tecnicismo e o
modelo médico. O impacto de cada um desses fatores na utilização de evidências científicas para nortear a prática desses profissionais
é discutido, bem como as caracteósticas do contexto sócio-econômico e histórico que vêm pressionando as profissões da saúde a buscarem
informação científica para subsidiar a escolha de intervenções. Além disso, discute-se que a adoção de um modelo funcional e que
uma melhor sistematização da prática podem auxiliar terapeutas a buscarem evidências que sejam relevantes. Por fim, o conceito de
prática baseada em evidências é definido e caracterizado, indicando-se ainda os caminhos necessários para sua implementação na
prática de fisioterapeutas e de terapeutas ocupacionais.
Palavras-chave: prática baseada em evidências, competência profissional, modelo de função e disfunção.
ABSTRACT
Rehabilitation professions including Physical and Occupational Therapy have been searching for a scientific basis for clinicai practice
in these areas. Some factors such as technicism and the medicai model have hindered integration between scientific ·publications and
clinicai practice. The impact of each of these factors on the use of scientific evidence as a guide in the practice of rehabilitation professionals is discussed, as well as the characteristics of the social, economic and historie contexts which pressure 'health professions to
search for scientific information to aid in the choice of interventions. Furthermore, the use of functional models and standardized practices
are discussed, as means of aiding therapists to seek relevant evidence. Finally, the concept of evidence-based practice is defined and
characterized and the necessary procedures to implement this concept amongst physical and occupational therapists are indicated.
Key words: evidence-based practice, professional competence, models of function and disablement.
INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas, vários pesquisadores têm buscado
estabelecer fundamentação científica para a prática das
profissões da área de reabilitação, dentre as quais se
encontram a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional. Esse
esforço pode ser observado nas mudanças ocorridas no corpo
de conhecimento das duas profissões, ilustrado pela
quantidade e qualidade da produção disponível na literatura
atual. É visível o aumento do número de artigos científicos
que analisam sistematicamente a relação entre variáveis
dependentes e independentes, principalmente os chamados
experimentais e quasi-experimentais. 1 Apesar dessas mudanças, ainda não podemos afirmar que os resultados das
pesquisas tiveram impacto sobre nossa prática profissional.
Dois fatores parecem estar dificultando a integração entre
a produção científica e nossa prática clínica: o tecnicismo
e o modelo médico.
Tradicionalmente, a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional adotam um modelo de ensino voltado para a
transmissão de informação relacionada a técnicas de
tratamento. Vários autores argumentam que essas profissões
114
Sampaio, R. F. et ai.
precisam enfatizar menos o "como fazer" em seus currículos
para se concentrarem mais em questões que buscam o
"porquê", testando os pressupostos de suas teorias e a eficácia
das intervenções, que são muitas vezes assumidas clinicamente como eficazes, mas permanecem sem evidências
científicas (Christiansen, Basmajian, Hislop apud
Ottenbacher 1). Com o tecnicismo, a informação científica
não é devidamente valorizada e, dessa forma, evidências
científicas não são aplicadas na prática.
Acrescido a este tecnicismo, observa-se que a Fisioterapia e a Terapia Ocupacional estão fortemente orientadas
pelo modelo médico. O modelo usado em uma profissão
influencia a prática do profissional, pois é ele que determina
a avaliação ou as medidas a serem adotadas e a estratégia
de intervenção a ser implementada. 2 O modelo médico está
direcionado para o entendimento da etiologia que afeta órgãos
e tecidos e que resulta em sintomas físicos ou psicológicos.
A lógica do modelo médico é baseada no diagnóstico ou
descoberta dos sintomas relacionados a uma condição
3
patológica e na adoção de uma terapia para a causa da doença.
Este tipo de informação não é primordial ao corpo de
conhecimento das profissões de Fisioterapia e de Terapia
Ocupacional, v que dificulta a aplicação da evidência científica
na atuação clínica. Além disso, o modelo prioriza variáveis
que são importantes para os profissionais da Medicina e não
necessariamente para fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais.
A utilização do modelo médico leva o fisioterapeuta e o
terapeuta ocupacional a centrarem os processos de avaliação
e de intervenção na patologia e em sua sintomatologia ,
definindo resultados que não condizem diretamente com a
definição de sua atuação profissional.
Apesar das implicações do tecnicismo e do modelo
médico como fatores norteadores da prática de fisioterapeutas
e de terapeutas ocupacionais, algumas mudanças observadas
na realidade sócio-econômi ca mundial e no momento
histórico atual estão reforçando a necessidade de integrar
a prática clínica com evidências documentadas em pesquisas
científicas. Dentre essas mudanças destacam-se:
• cortes no orçamento e reformas na área da saúde
(crescente surgimento de seguros de saúde);
• novos sistemas de pagamento que demandam maior
sistematização da prática por intermédio da definição
explícita de objetivos terapêuticos, antecipação do
tempo necessário para alcançá-los e comprovação da
eficácia da intervenção adotada;
• aumento no número dos consumidores de saúde e na
qualidade da informação que os consumidores têm
sobre a doença e as terapêuticas disponíveis;
• crescimento no número de cursos de graduação e,
conseqüenteme nte, de profissionais no mercado de
trabalho, aumentando assim a competitividad e.
As mudanças apontadas anteriormente resultaram em
uma nov~ realidade profissional, o que tem motivado fisiote-
Rev. bras. fisioter.
rapeutas e terapeutas ocupacionais a reformularem suas
práticas e a buscarem evidências científicas para subsidiar
suas intervenções. Essas mudanças também têm motivado
terapeutas a buscarem um modelo que seja mais condizente
com sua ênfase profissional. Tendo em vista que fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais centram seus esforços
nas conseqüências funcionais que uma doença traz para a
vida do indivíduo, precisamos de um modelo que enfatize
esse conteúdo funcional, ou seja, que identifique as reper4 5
1
cussões da doença no cotidiano do indivíduo. • 3· •
UM MODELO PARA CLASSIFICAR
FUNÇÃO E DISFUNÇÃO
O processo de cuidado do cliente pelos profissionais
de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional envolve alguns
passos que são comuns às duas profissões:
• avaliação;
• identificação das disfunções e das limitações
funcionais associadas ao problema;
• definição de metas ou objetivos centrados no cliente;
• seleção de intervenção terapêutica efetiva;
• avaliação do efeito da intervenção por intermédio
da evolução do cliente.
Um dos objetivos da avaliação é gerar ínformação para
a tomada de decisão clínica, por isso ela deve ser planejada
e conduzida sistematicamente. Na verdade, quando avaliamos
estamos definindo problemas. Historicamente, a prática clínica
dos profissionais de Fisioterapia e de Terapia Ocupacional
tem buscado a prevenção ou diminuição da disfunção física
e ocupacional, respectivament e, ou seja, possibilitar a
participação do indivíduo em tarefas e atividades relevantes
que compõem sua rotina diária. A caracterização dos conceitos
de função e disfunção é, portanto, central para essas profissões.
Em 1980, a Organização Mundial de Saúde (OMS)
unificou o conceito de função e disfunção divulgando um
modelo com a proposta de classificação das diversas
conseqüências resultantes de patologias, traumas ou doenças
(Classificação Internacional de Funcionalidades, Disfunções
e Saúde). Essa classificação é mais conhecida pela sigla em
inglês ICIDH-2, sendo que o título em português será
provavelmente CIF: Classificação Internacional de Funcionalidades. 6 Esse modelo inicial foi recentemente revisado e,
segundo a versão mais atual, as manifestações de uma doença
podem resultar em três níveis ou categorias de disfunção. O
primeiro nível identifica anormalidades ou distúrbios em órgãos
ou sistemas do indivíduo e é denominado de estrutura e função
do corpo. O nível intermediário descreve dificuldades no
desempenho de atividades e tarefas cotidianas e é denominado
de atividade. O terceiro nível classifica as desvantagens na
interação do indivíduo em seu meio sociocultural, ou seja,
dificuldades encontradas em assumir um trabalho produtivo
ou ter acesso a diferentes locais (participação). 3
Prática Baseada em Evidências
Vol. 6 No. 3, 2002
Esse modelo propõe uma taxonomia comum e vem
sendo utilizado por vários profissionais da saúde, facilitando
a comunicação entre eles. Ele tem contribuído para o
entendimento das conseqüências de uma doença e de seu
impacto na vida do indivíduo, ajudando o terapeuta a definir
estratégias de avaliação e a elaborar um plano de tratamento.
Patologias diferentes apresentam conseqüências funcionais
diferenciadas, além disso, a mesma patologia que acomete
dois indivíduos pode trazer limitações funcionais variadas.
O Quadro 1 ilustra a especificidade das conseqüências
funcionais resultantes de processos patológicos diferentes.
O modelo da OMS não define a atuação de um profissional
da área da saúde, uma vez que não são identificados
mecanismos ou processos de mudança, entretanto, suas
categorias podem ser utilizadas pelas diferentes especialidades
clínicas para definir objetivos terapêuticos relevantes de serem
alcançados pela equipe interdisciplinar.
As categorias identificadas pelo ICIDH-2 foram baseadas
num conceito ampliado de saúde que considera fatores internos
e externos ao indivíduo como moderadores da função. Embora
a proposta desse modelo pareça pertinente, ainda não se observa
a aplicação da ênfase funcional na prática de fisioterapeutas
e de terapeutas ocupacionais. Isto é ilustrado pelo fato de
grande parte dos testes e medidas usadas e das estratégias
de intervenção adotadas por esses profissionais informarem
principalmente sobre a patologia e seu impacto em órgãos
e sistemas pertencentes ao corpo do indivíduo.
Abraçar e incorporar a abordagem funcional implica
avaliar sistematicamente as conseqüências funcionais da
doença, ou seja, as habilidades e o potencial para o desempenho
de atividades e tarefas da rotina diária, de forma independente.
Por exemplo, ao receber um indivíduo que sofreu um acidente
vascular cerebral ou uma criança portadora de paralisia
cerebral, freqüentemente avaliamos e documentamos sintomas
específicos e características relacionadas ao funcionamento
dos sistemas neurológico e músculo esquelético, como
espasticidade e tônus muscular, amplitude de movimento, força
115
muscular, reflexos primttlvos, entre outros. Com menor
freqüência procura-se informar ou documentar de forma
objetiva o impacto dessas patologias na rotina desses indivíduos
e de suas famílias. Com base na informação coletada, nossa
abordagem terapêutica se orienta para os sintomas ou
componentes de desempenho descritos anteriormente, sem
documentarmos diretamente o impacto de nossas intervenções
no desempenho funcional desses indivíduos.
Além da adoção de um modelo que defina categorias mais
condizentes com nossa ênfase profissional (função), é necessária,
ainda, uma sistematização de nossa prática. Isso requer a adoção
de medidas mais objetivas e psicometricamente mais rigorosas
que sejam utilizadas para informar sobre o estado do cliente
durante o processo terapêutico.
SISTEMATIZAÇÃO DA PRÁTICA
Como comentado anteriormente, as mudanças observadas no contexto sócio-econômico mundial têm demandado
modificações na prática dos profissionais da área da saúde.
No Brasil, essas mudanças estão levando a uma reformulação
da atuação de diversos profissionais, inclusive de fisioterapeutas e de terapeutas ocupacionais. Tal reformulação exige
desses profissionais, dentre outras coisas, maior sistematização da prática. A viabilização dessa sistematização tem
sido reforçada pelo surgimento de testes padronizados.
Testes padronizados são métodos de avaliação que se
baseiam em procedimentos uniformes de administração e de
escore e que passaram por rigoroso processo de desenvolvimento
que resultou no estabelecimento de normas de desempenho
baseadas numa amostra comparativa e representativa. 7• 8 Muitos
dos testes padronizados que estão disponíveis foram importados
de países da Europa e da América do Norte. A utilização desses
testes no Brasil requer criteriosa tradução e avaliação da
necessidade de adaptações culturais, para que os itens dos
testes documentem o desempenho com base nas especificidades
da realidade sociocultural de nosso país.
Quadro 1. Exemplos de conseqüências funcionais observadas em indivíduos portadores de diferentes patologias.
Condição de saúde
ou patologia
Estrutura e
função do corpo
Atividade
Participação
Paralisia do sistema
músculo-esquelético
Limitação para usar
transporte público
Restrição em
atividades sociais
Síndrome do impacto
Desequilíbrios
musculares,
instabilidade
Dificuldade para elevação do
braço, por exemplo, incapacidade
de pentear o cabelo
Mastamento do
trabalho e participação
limitada em esportes
Paralisia cerebral
Problemas de
controle motor
Limitação no desempenho de
atividades de autocuidado e de
mobilidade
Participação limitada em
escola de ensino regular
Lesão ligamentar
Instabilidade, atrofia,
edema
Incapacidade de girar sobre a
perna, desacelerações limitadas,
por exemplo, marcha
Restrição na participação
em atividades esportivas
Lesão medular
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Sampaio, R. F. et al.
116
Na prática, testes padronizados são utilizados para
documentar o progresso do cliente antes, durante e depois da
intervenção. Esse tipo de procedimento sistematizado direciona
fisioterapeutas e terapeutas ocupacionais a introduzirem em
suas práticas o conceito de escalas de medidas, abandonando
as avaliações consideradas subjetivas, que muitas vezes estão
sujeitas a parâmetros individuais de julgamento. Nesse sentido,
é importante estimular o uso de testes padronizados que
forneçam informações quantitativas e qualitativas. Uma
avaliação baseada somente na percepção do profissional está
mesclada com crenças e suposições pessoais, preconcepções
que interferem no julgamento. A utilização de testes
padronizados no processo de avaliação permite a documentação
objetiva das mudanças decorrentes das terapêuticas utilizadas.
A sistematização da prática dos profissionais da saúde
não se limita apenas à utilização de testes padronizados.
Uma prática sistematizada inclui a elaboração de intervenções
para atingir determinado objetivo terapêutico, a partir da
informação fornecida pela avaliação. Essa estratégia de ação
permite ao profissional avaliar os efeitos da intervenção
escolhida na modificação do problema observado. O Quadro
2 ilustra a definição de um plano de intervenção sistematizado
baseado nos problemas detectados na avaliação de um cliente
com o diagnóstico de Síndrome do Impacto.
Além de fazermos uso sistematizado de instrumentação
objetiva, precisamos selecionar instrumentos que documentem
mudanças nos três níveis de função definidos anteriormente.
PRÁTICA BASEADA EM EVIDÊNCIAS
A prática baseada em evidências permeia diversos
aspectos da vida do profissional: na avaliação e na definição
de um tratamento, quando se buscam novos equipamentos
no mercado e quando se selecionam cursos e programas de
treinamento. Todos os profissionais necessitam procurar
evidências sistemáticas relacionadas à eficácia dos serviços
prestados, buscando não só validar a prática terapêutica,
mas também fornecer informações precisas aos consumidores
de seus serviços. O profissional que pleitea um espaço
definido no mercado de trabalho de hoje tem de se inteirar
não só das informações teóricas e clínicas, mas também das
evidências científicas para fundamentar sua prática.
A prática baseada em evidências pode ser definida como
o processo de decisão sistemática no qual os resultados de
pesquisas são avaliados e utilizados para nortear a prática
clínica. 9• 10 É a utilização da melhor evidência disponível
em pesquisas para dar suporte à clínica, ou seja, um elo entre
a informação científica e o fazer do profissional.
Os objetivos da prática baseada em evidências podem
ser assim resumidos:
• organizar evidências em tomo de ~1ma tarefa clínica
central, como avaliação ou planejamento da intervenção;
• avaliar a validade e a pertinência da evidência;
• usar a melhor evidência para realizar a tarefa clínica
de modo a otimizar os resultados.
Quadro 2. Plano de intervenção sistematizado para um cliente com diagnóstico de Síndrome do Impacto.
Intervenção
Objetivo
Resultado da avaliação
Disfunções (estrutura e função do corpo)
Postura inadequada (anteversão
pélvica com protusão de ombro)
Ser capaz de manter
postura sem ser lembrado
Fortalecimento da musculatura
escápulo torácica, alongamento de
peitoral e trabalho de
estabilização pélvica
Instabilidade escapular (trapézio
inferior e rombóides fracos)
Ser capaz de demonstrar
força e controle igual ao do
membro não lesado
Estabilização escapular com
fortalecimento progressivo da
musculatura fraca
Restrição da cápsula posterior
Restaurar a mobilidade acessória
Mobilização posterior da
articulação glenoumeral
Limitações funcionais (atividades e participação)
Incapaz de levantar 10 kg no trabalho
Retomar ao trabalho sem restrições Modificação das atividades no trabalho
Incapaz de jogar peteca ou voleibol
Capacitá-lo a jogar
peteca sem dor no ombro
Correção da técnica e instrução
para uso de gelo após esporte
Excesso de atividade com o ombro
acima de 90° de abdução
Melhorar o desempenho nas atividades
de vida diária que agravam os sintomas
Modificações e correções no
desempenho de atividades diárias
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Prática Baseada em Evidências
A prática baseada em evidências não prescreve tipos
de avaliação ou procedimentos de intervenção para uso dos
profissionais. Em vez disso, ela ajuda o profissional a
selecionar o melhor método de avaliação e tratamento a ser
utilizado em determinada realidade clínica e a organizar as
diversas fontes de informação para fundamentar a tomada
de decisão clínica.
A implementação da prática baseada em evidências
requer dos profissionais elevado nível de habilidades ou
mesmo a aquisição de novas habilidades.U Uma forma de
obter informação atualizada é por intermédio das bases de
dados computadorizadas. 12 Nos dias de hoje, é fundamental
que o profissional tenha familiaridade com a tecnologia da
informática; ele precisa ter habilidade para acessar essa
informação, compreendê-la em sua totalidade e saber utilizála na prática clínica.
A compreensão da evidência científica implica ser
capaz de avaliar criticamente a pesquisa e determinar a
validade e a aplicabilidade das conclusões. É consenso
que a força da evidência está no método usado para
encontrá-la. Para ajudar o terapeuta a avaliar a literatura
científica há diretrizes gerais com critérios definidos para
classificação dos diferentes tipos de estudo. 5• 12• 13 Como
resultado dessa avaliação crítica, o leitor estará capacitado
a julgar com muito mais confiança as conclusões dos
estudos, assim como a utilizar adequadamente os resultados
científicos que venham nortear sua prática. É por
intermédio do uso de evidências derivadas de pesquisas
sólidas que a eficiência e a qualidade de nossos cuidados
serão otimizados. 14 • 15
Não podemos deixar de destacar a importância de se
investir na educação continuada Este tipo de ação pode acontecer
de modo formal (por intermédio de cursos, congressos,
conferências) ou de maneira mais informal (em reunião com
grupos de profissionais para discutir a literatura). Os profissionais
precisam da educação continuada para se atualizar a respeito
de um problema clínico ou de uma disfunção.
A prática baseada em evidências preconiza ainda a
comunicação para o cliente dos possíveis resultados de sua
intervenção, aumentando a colaboração entre terapeuta e
cliente. Nesse sentido, é necessário reconhecer a importância
da participação do cliente e de seus familiares no processo
terapêutico. Para que essa participação aconteça de forma
adequada, o cliente deve ser informado sobre as evidências
disponíveis. Para tanto, o terapeuta deve ser capaz de
individualizar a informação relevante, resumir resultados
de tratamentos de forma quantitativa e clara e discutir o custo/
benefício de o indivíduo se submeter ou não a determinada
terapêutica.
Em todas as profissões da saúde, sempre existirão áreas
cinzas ou conflitantes da prática. Quando as evidências não
são suficientes, é importante para o terapeuta documentar
objetivamente seu tratamento e os resultados obtidos. Esse
117
tipo de informação sistematizada mostra a resposta do cliente
ao tratamento e os dados podem sugerir futuras pesquisas.
Talvez o método mais efetivo para implementar a prática
baseada em evidências seja dotar os estudantes de graduação
de habilidades para se tomarem profissionais consumidores
de informação. A leitura de artigos científicos deve fazer
parte da rotina não só dos cursos de graduação como também
de todos os profissionais que atuam no mercado de trabalho,
pois por intermédio dela pode-se ter mais conhecimento sobre
a patologia ou um problema clínico específico, avaliar se
os testes diagnósticos ou medidas de resultados são válidos,
eficientes e de baixo custo, orientar melhor nossos pacientes
sobre a etiologia ou a causa de seu problema e eleger a melhor
intervenção a ser adotada em cada caso. A aprendizagem
contínua é um componente essencial para a atualização da
prática clínica e uma necessidade em nosso crescente mercado
de trabalho, pois ela tem o papel de estimular o profissional
a conduzir uma prática baseada em informação científica
relevante.
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