Anne Tamy Nagata
Enucleação em paciente felino (Felis catus)
Curitiba/PR
2012
Anne Tamy Nagata
Enucleação em paciente felino (Felis catus)
Monografia Apresentada como requisito para
conclusão
do
Curso
de
Pós-graduação,
Especialização em Clínica Médica e Cirúrgica de
Pequenos Aninais, do Centro de Estudos Superiores
de Maceió, da Fundação Educacional Jayme de
Altavila, orientada pelo Prof. M. Sc. Masahiko Ohi
Curitiba/PR
2012
AGRADECIMENTOS
Aos meus pais que ajudaram, me deram suporte para realizar meu sonho de ter uma
profissão a qual eu sou apaixonada;
Ao meu Professor orientador Doutor Masahiko Ohi que com sua sabedoria, me
encaminhou para o sucesso desse trabalho;
Ao meu colega e amigo Médico Veterinário Rafael Ryosuke Ohi que também
colaborou para elaboração desse trabalho;
Ao meu namorado Rafael Grott de Carvalho que me proporcionou material, ajuda e
apoio para realizar minha monografia.
RESUMO
O olho é um órgão bastante complexo, sendo este que permite detectar a luz e transformar
essa percepção em impulsos elétricos que são enviados até o cérebro. Sendo assim é de
grande importância o conhecimento anatômico e sua fisiologia. Neste trabalho será realizada
uma revisão de literatura da anatomia do olho e suas estruturas, assim como um relato de caso
de um gato, o qual foi realizado enucleação transpalpebral devido a um trauma
automobilístico que comprometeu a função de seu olho direito, assim como reconstrução da
sínfise mentoniana, reposicionamento da mandíbula e orquiectomia. Houve recuperação
completa do animal, mantendo uma boa qualidade de vida.
Palavras-chave: enucleação, gato, trauma.
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 – Localização anatômica das estruturas oculares ....................................................... 8
Figura 02 – Paciente felino, macho, sem raça definida, de aproximadamente 3 anos,
apresentando anisocoria, midríase e hifema no olho direito (a) e sangramento nasal e oral (b)
.................................................................................................................................................. 15
Figura 03 – Técnica de cerclagem de sínfise mentoniana em um gato .................................... 16
Figura 04 - Técnica de enucleação transpalpebral em um cadáver de um cão ......................... 17
Figura 05 - Radiografia em decúbito ventral do crânio, verificando a cerclagem da sínfise
mentoniana (a), e a luxação do ramo direito da mandíbula (b) ................................................ 19
Figura 06 - Foto do paciente no pós operatório. A – paciente no pós-operátório; B – paciente
alguns dias após a cirurgia ........................................................................................................ 19
Figura 07 – O paciente 7 meses depois da cirurgia de enucleação........................................... 20
SUMÁRIO
INTRODUÇÃO ........................................................................................................................ 7
1. REVISÃO DE LITERATURA ............................................................................................ 8
1.1. Anatomia do olho .......................................................................................................... 8
1.2. Globo ocular .................................................................................................................. 8
1.2.1. Córnea......................................................................................................................... 9
1.2.2. Esclera ........................................................................................................................ 9
1.2.3. Coróide, Corpo ciliar e Íris ....................................................................................... 10
1.2.4. Retina........................................................................................................................ 10
1.2.5. Nervo óptico ............................................................................................................. 10
1.2.6. Conjuntiva ................................................................................................................ 11
1.2.7. Cristalino .................................................................................................................. 11
1.2.8. Câmaras do olho ..................................................................................................... 111
1.2.9. Terceira pálpebra ...................................................................................................... 12
1.2.10. Aparelho lacrimal ................................................................................................... 12
1.2.11. Músculos dos olhos ................................................................................................ 13
1.3. Técnica de enucleação transpalpebral ......................................................................... 13
2. RELATO DE CASO........................................................................................................... 14
2.1. Avaliação do paciente.................................................................................................. 14
2.2. Procedimento para redução da Sínfise Mentoniana .................................................... 15
2.3. Enucleação ................................................................................................................... 16
2.4. Orquiectomia ............................................................................................................... 18
2.5. Pós operatório .............................................................................................................. 18
3. DISCUSSÃO ....................................................................................................................... 21
CONCLUSÃO.......................................................................... Erro! Indicador não definido.
4. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................. Erro! Indicador não definido.
7
INTRODUÇÃO
O órgão da visão é bastante complexo, e depende de cada estrutura anatômica para
ocorrer a percepção óptica completa (KONIG, 2004).
Conforme Cunha (2008) os olhos são órgãos sensitivos, sendo protegidos pela
estrutura óssea, muscular e cutânea, além de uma camada de foto receptores, possui também
um sistema de lentes e nervos para a condução de impulsos dos receptores.
São diversas as enfermidades que envolvem o bulbo ocular e seus anexos. É de
grande importância o conhecimento anatômico e fisiológico de suas estruturas para sua
melhor compreensão e para aplicá-las tanto na clínica cirúrgica quanto na rotina da clínica
médica veterinária (CUNHA, 2008).
Das cirurgias oculares, a enucleação é uma cirurgia comum, porém bastante radical
aplicada à clínica de pequenos e grandes animais, que consiste na retirada de todo bulbo
ocular e seu revestimento fibroso interno. A utilização do procedimento é indicada em
diversas enfermidades como glaucomas crônicos incontroláveis, neoplasias intra-oculares,
endoftalmite, trauma ocular grave com hemorragia (GOES, 2012), segundo Rahal et al.,
(2000), Gellat (2003) e Bojrab (2005) inclui também a panoftalmite, ruptura do nervo óptico
e prolapso do bulbo ocular por diversas causas.
Será relatado um caso de enucleação transpalpebral em um gato (Felis catus) com
trauma ocular por acidente automobilístico, realizando ampla revisão da anatomia do
bulboocular, com seus anexos, assim como sua fisiologia.
8
1. REVISÃO DE LITERATURA
1.1. Anatomia do olho
Figura 01: Localização anatômica das estruturas oculares . Fonte: TALIERI e DÓREA NETO, 2006
1.2. Globo ocular
O olho é um órgão sensorial que permite que ocorra a visão através da detecção da luz
transformando-a em impulsos elétricos (COLVILLE, 2008).
O olho fica localizado na órbita, a qual é formada por uma estrutura óssea que a
compõe, sendo os ossos frontal, lacrimal, esfenóide, zigomático, palatino e maxilar
(GELATT, 2008; MAGGS, 2008).
O órgão da visão consiste no bulbo ocular e em vários anexos, como os músculos
intraoculares, as pálpebras que o protegem e o aparelho lacrimal que umedecem a parte
exposta do olho. As pálpebras surgem das margens ósseas da órbita, são como cortinas, que
recobrem intermitentemente sobre a região exposta do olho, piscando distribui as lágrimas
para proteção (DYCE et al., 2004).
9
O olho é composto por três túnicas sendo a camada fibrosa a mais externa formada
pela esclera e a córnea, a camada vascular pela coróide, corpo ciliar e íris e por último, a mais
interna, a camada nervosa constituída pela retina (BANKS, 2005).
1.2.1. Córnea
O revestimento fibroso possui a córnea, sendo sua principal característica a proteção e
sua transparência, devido à ausência de vascularização, sua superfície epitelial não
queratinizada, ausência de pigmento, organização e tamanho das fibras de colágeno, que são
características que mantém sua transparência (GELATT, 2007).
A córnea é a barreira entre o olho e o meio ambiente, sendo esta resistente e semi
permeável (GELATT, 2003).
Devido a ela obtemos suporte e manutenção do conteúdo intra-ocular, transparência e
refração da luz (GELATT, 2007).
1.2.2. Esclera
Sendo a estrutura que compõe a maior parte fibrosa do olho, possui a função de
proteger o conteúdo intra-ocular e manter o formato do olho. Sua aparência é branca, e possui
pouca elasticidade para suportar variações na pressão intra-ocular (FORRESTER, 2002).
A esclera inicia no limbo e acaba na região posterior do olho, sendo esta perfurada
pelo nervo óptico. As irregularidades do arranjo das fibras que a compõe e sua maior
concentração de água a diferencia da córnea (FORRESTER, 2002).
10
1.2.3. Coróide, Corpo ciliar e Íris
A úvea é composta pelo corpo ciliar, íris e a coróide, sendo essas as estruturas da
túnica vascular. A íris é um diafragma vascular que controla a passagem de luz em seu meio,
a pupila, levando a midríase quando há pouca luz, e miose quando há aumento da
luminosidade, a íris é a porção colorida do olho (MAGGS, 2008).
O corpo ciliar está localizado posterior a íris, que possui fibras, denominadas
ligamentos zonulares que sustentam a lente. O corpo ciliar encontra-se em contato com a
esclera, o corpo vítreo e a íris formando entre eles o ângulo iridocorneano (GOEL 2010;
MAGGS, 2008).
O humor aquoso é produzido por parte do corpo ciliar, sendo sua produção igual sua
drenagem, mantendo o equilíbrio da pressão intra-ocular (CRISPIN, 2005).
A coróide é composta por inúmeros capilares que sustenta e nutre a retina, sendo ela
pigmentada, localizada entre a retina e a esclera (HU, 2008).
1.2.4. Retina
A retina faz parte da camada mais interna do olho, sendo composta por células
nervosas. Está localizada na parte posterior do bulbo, variando de formato conforme a espécie
(GELATT, 2007).
A retina é fotossensível, sendo responsável pela transdução da luz em sinais neuronais,
sendo percebida posteriormente como uma imagem (GELATT, 2007; MAGGS 2008).
1.2.5. Nervo óptico
O nervo óptico é uma estrutura única, formado pela convergência dos axônios das
células ganglionares da retina que posteriormente se mielinizam para formar o início do nervo
óptico (GELATT 2007; KLINTWORTH, 2007; MAGGS 2008; MCLELLAN, 2002).
11
Sendo este um nervo sensorial da retina, ele passa através do canal óptico (CUNHA,
2008).
Os nervos de cada olho se encontram dentro do crânio alongam-se até o quiasma ótico
onde as fibras se cruzam, após isso continuam até o córtex visual onde ocorre a compreensão
visual, e de ofuscamento, resposta a ameaça dentre outros (CRISPIN, 2005).
1.2.6. Conjuntiva
A conjuntiva é a membrana mais exposta do organismo, possui a função de proteção
mecânica do bulbo ocular, além de proteger contra a entrada de microorganismos (LAVACH,
1990; SHEFFY, 1981; SLATTER, 1990).
A conjuntiva sendo uma membrana mucosa, ela recobre porções internas das
pálpebras, ambos os lados da terceira pálpebra e a parte anterior do bulbo (CUNHA, 2004).
1.2.7. Cristalino
O cristalino encontra-se na região anterior do olho, na fossa patelar sendo ela suspensa
entre a íris e o vítreo pelas fibras zonulares e circundada pelos processos ciliares (BANKS
1992; STAFFORD 2001).
A lente é transparente, biconvexa, avascular, sendo 65% de água e 35% proteína,
pouca quantidade de lipídios e outras substâncias. Sua função é conduzir os estímulos
luminosos para a retina, realiza reajustes para objetos de diferentes distâncias (HELPER,
1989).
1.2.8. Câmaras do olho
O olho pode ser dividido em dois segmentos, o anterior e o posterior, onde o anterior
se encontra anterior a lente e o posterior a lente. Ainda podemos encontrar uma divisão no
12
segmento anterior, que é a câmera anterior do bulbo onde sua limitação anteriormente é a
córnea e posteriormente a íris, e a câmara posterior onde limita-se entre a íris e a lente, há
uma comunicação entre essas câmaras através da pupila. Essas câmaras são preenchidas por
um líquido denominado humor aquoso. Posteriormente, entre a lente e a retina está a câmara
vítrea que contem o corpo vítreo (CUNHA, 2008).
1.2.9. Terceira pálpebra
A terceira pálpebra está localizada na porção nasal do fórnix conjuntival inferior, entre
a córnea e a pálpebra inferior, sendo uma estrutura cartilaginosa em forma de T que faz uma
proteção móvel (MOORE, 1997; SLATTER, 2005).
Parte da terceira pálpebra é composta por folículos linfóide que encontram-se na
conjuntiva, e internamente possui uma glândula lacrimal, responsável por 35% da produção
lacrimal (GELATT, 2007).
1.2.10. Aparelho lacrimal
O aparelho lacrimal envolve a produção das lágrimas e sua remoção. Sendo composta
por glândulas que se encontram na região da órbita, entre o globo nasalmente e o ligamento
orbital e o processo zigomático do osso frontal temporalmente e possui ductos em média de
20 a 30 que abrem através da conjuntiva no fórnix temporal (CUNHA, 2004).
Ainda é composto pela glândula da terceira pálpebra, os canalículos lacrimal que tem a
função de drenagem até o saco lacrimal, que continuamente vai desembocar no ducto
nasolacrimal (HORST et al., 2006). O ducto nasolacrimal tem início no saco lacrimal, e
desemboca no assoalho da cavidade nasal (CUNHA, 2004).
13
1.2.11. Músculos dos olhos
O olho possui músculos que o mantém em sua forma anatômica (COLVILLE, 2008),
composto por quatro músculos retos (medial, lateral, dorsal e ventral) os quais se inserem na
esclera na região posterior ao limbo, possui também dois oblíquos (dorsal e ventral)
(CUNHA, 2004). Alguns animais possuem também o músculo retrator do bulbo que retrai o
bulbo como forma de proteção (COLVILLE, 2008).
1.3. Técnica de enucleação transpalpebral
Realiza-se primeiramente tricotomia ampla e anti-sepsia com álcool iodado (RAHAL,
1996).
Mitchell (2008) descreve a técnica iniciando com sutura das pálpebras, com uma
sutura simples contínua, após isto incisão ao redor da pálpebra, próximo às margens da
mesma com bisturi. Com auxílio de uma pinça tecidual de Allis, traciona-se o bulbo para
dissecação em toda margem da órbita, até secção total dos ligamentos e músculos extra
oculares, tomando cuidado para não perfurar o saco conjuntival.
Após dissecação, traciona-se o bulbo para visualizar o nervo óptico e seus vasos
sanguíneos, que são ligados e seccionados com fio Náilon 4-0 (RAHAL, 1996).
Alvim (2007) descreve transfixação dupla com fio categute 4-0 e depois se realiza a
excisão do pedículo óptico.
Para Freitas (2003) o nervo óptico é ligado com fio categute cromado 2-0 e depois
seccionado. É realizada então aproximação do subcutâneo com fio categute cromado 2-0 e em
seguida a pálpebra superior e inferior com fio nylon 2-0 com padrão de sutura simples
isolada.
14
2. RELATO DE CASO
2.1. Avaliação do paciente
Em abril de 2012, um felino, sem raça definida, pelagem média de cor bege e branco,
com aproximadamente três anos de idade, macho não castrado, foi encontrado na rua, recém
atropelado e foi encaminhado para a Clínica Veterinária Pangea Zoo localizada em Curitiba –
PR. O animal apresentava-se apático, responsivo a estímulos externos, com presença de
sangue na região dos membros torácicos e cabeça, oriundo das cavidades nasal e oral (Figura
02). O animal foi sedado para melhor avaliação, na dose 10 miligramas por quilo via
intramuscular de xilazina e 2 miligramas por quilo via intramuscular de cloridrato de
cetamina, ao qual o animal apresentou sedação após 10 minutos. Durante a avaliação foi
constatado que o animal apresentava epistaxe, apresentava fratura na sínfise mandibular
detectável à palpação, olho direito com hifema, edemaciado, impossibilitando a visualização
de estruturas internas como lente e íris. O animal foi encaminhado para cirurgia para
reconstrução da sínfise mandibular, enucleação e também foi realizado juntamente a
orquiectomia.
15
Figura 02: Paciente felino, macho, sem raça definida, de
aproximadamente 3 anos, apresentando anisocoria, midríase e
hifema no olho direito (a) e sangramento nasal e oral (b).
2.2. Procedimento para redução da Sínfise Mentoniana
Foi realizada a redução da disjunção da sínfise mandibular, com a passagem de fios de
aço pelos tecidos moles na região dos caninos, entre o osso e a pele, cerclando a mandíbula,
conforme Harvey et al. (1990). (Figura 03)
16
Figura 03: Técnica de cerclagem de sínfise mentoniana em um gato. Fonte:
CARNEIRO, 2012.
2.3. Enucleação
A técnica de enucleação transpalpebral foi aplicada, onde primeiramente foi realizada
tricotomia ampla, anti-sepsia com álcool e iodo PVPI, e colocação de campo cirúrgico (Figura
04 - A), após isto foi realizada sutura para unir as pálpebras, superior e inferior com pontos
simples isolados com fio nylon 2-0 (Figura 04 – B), após sutura foi realizada incisão
transpalpebral ao redor de toda a órbita (Figura 04 – C e D), seguido de dissecção e divulsão
transpalpebral ao redor do globo ocular, evitando perfurar a conjuntiva palpebral. Com auxílio
de uma pinça hemostática, as pálpebras foram pinçadas para facilitar a tração e acessar aos
músculos, tecido adiposo, glândula lacrimal e fáscias que foram retiradas junto com a
conjuntiva das pálpebras (Figura 04 – E, F, G e H), ao visualizar o pedículo óptico, o mesmo
foi pinçado com duas pinças hemostática Kelly curvas para evitar hemorragias excessivas
(Figura 04 – I e J), então realizada ligadura simples com fio poliglactina (Vicryl®) 2-0 (Figura
04 – L) para posterior excisão do pedículo óptico (Figura 04 – M). As pálpebras foram
suturadas com sutura simples isolada com fio nylon 2-0 (Figura 04 – N, O e P).
17
Figura 04: Técnica de enucleação transpalpebral em um cadáver de um cão.
18
2.4. Orquiectomia
Foi realizada a técnica aberta de orquiectomia, realizada incisão com o bisturi sobre a
bolsa escrotal, uma incisão aprofundada através da túnica vaginal e da albugínea feita abertura
para passagem do testículo. Com o testículo exposto, foi realizada dissecção do cordão
espermático e o plexo pampiniforme, e realizada ligadura com os mesmos, um nó com três
sobre nós, após isto excisão com bisturi e feito o mesmo procedimento no testículo oposto
utilizando-se a mesma incisão, após isto feita sutura simples isolada com fio nylon 2-0 na
pele.
2.5. Pós operatório
No pós operatório, a terapia suporte do paciente, foi realizada com fluidoterapia com
solução salina 0,9% mantido continuamente até recuperação do animal, que foi observado por
três dias, antibioticoterapia com penicilina na dose de 10.000 unidades internacionais por
quilo a cada 72 horas realizado 12 aplicações ao todo, antiinflamatório cetoprofeno injetável,
2 mg/kg via subcutânea a cada 24 horas durante cinco dias. Realizada limpeza local com iodo
PVPI e extrato de própolis a cada 24 horas até cicatrização total. O animal apresentou
dificuldade para se alimentar nos primeiros dias, sendo fornecida alimentação pastosa, a qual
foi ingerida somente a partir do terceiro dia do pós operatório. O animal também apresentou
secreção serosa da ferida cirúrgica ocular, sendo cessada após 14 dias da cirurgia.
Após 14 dias realizou-se a retirada dos pontos do animal, apresentando boa
cicatrização.
Com colaboração de outros médicos veterinários, foi realizada radiografia do crânio
do animal onde constatou-se a luxação de mandíbula (Figura 05), que posteriormente sob
anestesia realizou-se a recolocação para seu local anatômico normal. Houve com essa
manobra grande melhora para o animal, que começou a se alimentou melhor, aumentando
assim a qualidade de vida. (Figura 07)
19
Figura 05: Radiografia em decúbito ventral do crânio, verificando a cerclagem da sínfise mentoniana (a),
e a luxação do ramo direito da mandíbula (b).
Figura 06: Foto do paciente no pós operatório. A – paciente no pós-operátório; B – paciente alguns dias após a
cirurgia.
20
Figura 07: O paciente 7 meses depois da cirurgia de enucleação.
21
3. DISCUSSÃO
O animal apresentou seroma alguns dias após cirurgia de enucleação, também
apresentou dificuldade de se alimentar nos primeiros três dias após esta cirurgia. A drenagem
do seroma cessou após duas semanas, e se manteve o antibióticoterapia com penicilina
durante 21 dias. O animal passou a se alimentar normalmente após o terceiro dia da cirurgia
de enucleação e após 14 dias foram retirados os pontos do animal tanto do olho quando do
saco testicular, com boa cicatrização das feridas cirúrgicas. Após detectar luxação da
mandíbula, o animal foi novamente anestesiado para recolocação do mesmo em seu local
anatômico, sendo observado após o procedimento, melhor encaixe da mandíbula e melhora na
mastigação e deglutição dos alimentos.
22
CONCLUSÃO
A técnica cirúrgica de enucleação transpalpebral foi realizada conforme a maioria dos
autores, havendo pouca variação em alguns pontos como o fio utilizado na ligadura do nervo
óptico e seus vasos. Podendo ser utilizado fio não absorvível conforme Rahal (1996) ou fio
absorvível como relata Alvim (2007) e Freitas (2003), sendo optado neste caso por um fio
absorvível de poliglactina 2-0.
Os resultados obtidos no pós operatório foram bastante satisfatório, vendo que é
bastante comum a produção de seroma que ocorre na maioria dos casos devido a
complicações pós operatórias como inflamação e hemorragias conforme Rahal (1996) e Gellat
(2003) relataram.
23
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