PLANILHA DE DADOS DA ORACLE
APLICATIVOS DO ORACLE HEALTH
INSURANCE BACK OFFICE: SOLUÇÕES
FLEXÍVEIS PARA SISTEMAS COMPLEXOS
DE ASSISTÊNCIA MÉDICA
OFERECE SUPORTE A PROCESSOS
DE NEGÓCIOS ESSENCIAIS EM
SISTEMAS PÚBLICOS
E PRIVADOS
PRINCIPAIS RECURSOS
• Flexibilidade de configuração
• Processamento direto
• Vários modelos de remuneração
• Matriz de autorização flexível
que oferece suporte à segurança
• Recursos de integração
• Oferece suporte a administradoras
públicas e privadas
• As regras de negócios se adaptam
facilmente às mudanças nas
regulamentações governamentais
• Oferece suporte a novos planos de
saúde
• Oferece suporte a modelos de aquisição
de assistência médica
• Módulo de business
intelligence pré-integrado
• Recursos multilíngues
PRINCIPAIS VANTAGENS
• Aumentar a flexibilidade
• Melhorar a visibilidade
• Promover a inovação
• Controlar os custos
O futuro nunca é certo no mercado global altamente competitivo de
assistência médica. As regulamentações mudam. As empresas se fundem. Os
modelos de precificação evoluem. Novos planos de benefícios são
implantados. A maioria dos sistemas de TI busca acompanhar as mudanças.
Criados desde o início para proporcionar esse ambiente de negócios
complexo, os aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office oferecem
suporte a processos de negócios essenciais nos setores público e privado. As
soluções Oracle trazem a flexibilidade crítica à infraestrutura de TI de
assistência médica, acrescentando visibilidade e promovendo a inovação nos
negócios.
O Desafio das Seguradoras/Administradoras de Assistência Médica em
Qualquer Lugar
Onde quer que operem em todo o mundo, as seguradoras/administradoras de assistência
médica enfrentam um conjunto comum de desafios. Elas devem estar em conformidade
com as regulamentações em constante mudança, implementar novos benefícios de plano
de saúde, oferecer suporte a modelos inovadores de reembolso de provedor, gerenciar o
crescimento no número de associados e acomodar os crescentes volumes de transações,
reduzindo, ao mesmo tempo, o custo de TI.
Na melhor das hipóteses, é difícil superar esses desafios com sistemas de TI herdados
que resistem às mudanças. O desenvolvimento de software no cliente é uma abordagem
dispendiosa e incômoda em um negócio em que os concorrentes mudam de tática da
noite para o dia. Mas qual é a alternativa quando os sistemas de TI ameaçam atrasar os
negócios? As seguradoras/administradoras de assistência médica precisam de
flexibilidade máxima para satisfazer requisitos comerciais específicos e adaptar-se em
tempo real às condições de mercado em constante mudança.
Por esse motivo, a flexibilidade é o centro do design dos aplicativos do Oracle Health
Insurance Back Office. Os aplicativos oferecem suporte a processos de negócios
essenciais nos vários tipos de sistemas de assistência médica:
•
Sistemas públicos em que o governo determina a cobertura a ser fornecida e organiza o
financiamento
•
Sistemas privados em que as administradoras de assistência médica comerciais
determinam a cobertura e os preços
•
Sistemas públicos e privados combinados em que as pessoas podem escolher o seguro
comercial como um suplemento ou um substituto do seguro público
Os aplicativos são compostos por três componentes principais para administração de
apólices, gerenciamento de indenizações e gerenciamento financeiro em transações de
seguro de saúde, bem como recursos adicionais de business intelligence e de serviços
Web. (Consulte a Figura 1).
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Figura 1. Aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office
Oracle Health Insurance Policy Administration
O Oracle Health Insurance Policy Administration ajuda você a configurar
automaticamente os planos de saúde e inscrever os membros nesses planos. Este
aplicativo oferece suporte a diversos processos de negócios essenciais, incluindo a
possibilidade de:
•
Registrar informações essenciais de membros em um registro unificado.
•
Importar e manter sistemas de códigos personalizados e padrão do setor para números
de prontuário e outros dados.
•
Configurar e manter os termos do contrato (por exemplo, períodos de espera) para
oferecer suporte a mercados individuais e de grupo para seguradoras/administradoras
de assistência médica públicas e comerciais.
•
Configurar as marcas para permitir a liberação dos planos de saúde para o mercado sob
rótulos distintos e através de vários canais de distribuição (contratação direta e através
dos corretores).
•
Configurar o processo completo de inscrições e faturamento de prêmios.
Oracle Health Insurance Claims Management
O Oracle Health Insurance Claims Management oferece suporte à configuração e à
manutenção das informações de preços de assistência médica e dos contratos com
provedores. O aplicativo permite o processamento direto da maioria das indenizações,
resultando em um menor custo administrativo, bem como em maior precisão e
consistência. Ele avalia todas as indenizações usando regras de negócio que os usuários
qualificados podem gravar no sistema com base em um formato amigável que é lido
como linguagem natural.
Os usuários finais podem alterar facilmente as regras de negócio sempre que uma
política ou regulamentação é alterada ou quando querem oferecer suporte para um novo
plano ou benefício para atender às demandas do mercado em constante mudança.
Este aplicativo inclui os seguintes recursos:
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•
Criar e manter perfis de provedores em um registro unificado.
•
Importar e manter sistemas de códigos personalizados e padrão do setor para
procedimentos, diagnósticos e Grupos Relacionados a Diagnóstico (GRDs).
•
Configurar contratos com provedores, incluindo o suporte para modelos de reembolso
inovadores.
•
Permitir o processamento direto de indenizações.
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•
Respaldar a correspondência de indenizações às autorizações de serviço existentes e a
determinação da responsabilidade de terceiros.
Oracle Health Insurance Disbursements and Collections
As seguradoras/administradoras de assistência médica usam o Oracle Health Insurance
Disbursements and Collections para automatizar o pagamento de obrigações financeiras,
e o faturamento e a coleta de contas a receber.
Este aplicativo foi projetado para facilitar a integração com outros aplicativos usados no
processamento das transações financeiras. Este componente dos aplicativos do Oracle
Health Insurance permite que as seguradoras/administradoras de assistência médica:
•
Gerem automaticamente lançamentos de transações financeiras a fim de garantir o
mapeamento adequado para a razão geral.
•
Implementem a lógica especial configurável para automatizar o faturamento de
prêmios.
Serviços Web
Com o Oracle Health Insurance Claims Management and Policy Administration Web
Services, as indenizações e os dados da apólice podem ser consultados, inseridos e
atualizados. Ele oferece uma funcionalidade que permite aceitar informações sobre
apólices e indenizações de outros sistemas e as divulga para outros sistemas.
Recursos de Business Intelligence Integrados
O Oracle Health Insurance Policy Administration Data Marts e o Oracle Health
Insurance Claims Management Data Marts constituem um componente de business
intelligence para os aplicativos do Oracle Health Insurance. Esses data marts, usados em
conjunto com o Oracle Business Intelligence Suite Enterprise Edition, permitem que as
administradoras de assistência médica criem painéis e relatórios ad hoc para analisar
dados de apólices e indenizações. Isso oferece uma solução de business intelligence
segura e integrada. As administradoras de assistência médica podem usar esses
aplicativos para criar os relatórios exigidos pelos órgãos normativos, bem como para
analisar dados dos processos de apólices e indenizações a fim de adquirir serviços de
assistência médica, calcular prêmios e otimizar ainda mais os processos de negócio.
Você pode usar esses aplicativos nos(as):
•
Relatórios estatutários que serão enviados aos órgãos normativos
•
Análises de custo indireto das indenizações
•
Informações de benchmark sobre o desempenho de provedores de assistência médica
•
Análises do modelo de reembolso dos provedores
•
Análises de fluxo de entrada e fluxo de saída dos membros
Principais Recursos dos Aplicativos
Os aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office permitem que os usuários tirem
proveito de uma solução altamente configurável, do processamento direto e dos modelos
de precificação inovadores em uma solução segura e integrada. A arquitetura técnica de
várias camadas possui uma interface de usuário completamente baseada na Web. As
telas de aplicativos exibidas aos usuários finais mostram visões gerais da carga de
trabalho e um registro de atividades por etapa de processo. Os aplicativos compartilham
uma base de códigos com as localizações disponíveis para oferecer suporte aos requisitos
específicos de cada país. Esses aplicativos comerciais prontos são oferecidos com
suporte técnico global 24 horas por dia, 7 dias na semana.
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Flexibilidade de Configuração
Os aplicativos baseados em regras altamente configuráveis permitem que os usuários de
negócio qualificados implementem alterações sem o envolvimento de TI. As regras de
negócio podem ser configuradas antecipadamente para que entrem em vigor em qualquer
período e favoreçam disposições de cobertura e plano de saúde exclusivos. Esses
conceitos de configuração flexível também permitem que os usuários finais estendam os
modelos de dados e apliquem novos atributos aos processos essenciais sem a
modificação ao código fonte da aplicação. Por fim, as telas de processos do aplicativo
são planejadas para permitir a entrada eficiente de dados.
Processamento Direto
Cada componente dos aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office oferece
suporte ao processamento direto das transações essenciais, como indenizações e
inscrições. Os recursos de configuração oferecem suporte à identificação de transações
que podem exigir a intervenção manual para detecção de fraude ou outros fins. Trata-se
de uma solução sofisticada e escalonável projetada especificamente para o
processamento complexo e volumoso de transações de assistência médica.
Modelos de Reembolso
Os aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office oferecem suporte a modelos de
reembolso de provedores personalizados e inovadores, como os baseados em serviço,
baseados em população e pagos por desempenho. Também há suporte para os modelos
combinados, o que confere ainda mais flexibilidade à solução.
Segurança
Uma matriz de autorização flexível para usuários ou grupos rege o acesso a módulos de
aplicativo, dados específicos e etapas de processos. E a integração às soluções do Oracle
Identity Management oferece suporte a recursos como o sign-on único.
Integração
Os recursos de integração (serviços Web e APIs PL/SQL) facilitam a conexão ao cenário
de TI mais amplo da seguradora/administradora de assistência médica. Os recursos de
saída sofisticados do processo XML oferecem suporte à personalização por tipo de
transação, parte interessada ou canal de comunicação (por exemplo, impresso, em PDF,
por e-mail). As ferramentas Oracle facilitam a migração dos dados de configuração
desde os ambientes de teste até os ambientes de produção. A Oracle também oferece
suporte à integração no Oracle Service Bus e no Oracle Web Services Manager.
Criado na Tecnologia Oracle Comprovada e de Última Geração
Os aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office são criados com base na
tecnologia essencial moderna e comprovada da Oracle para garantir confiabilidade,
escalabilidade e desempenho. Os aplicativos aproveitam os seguintes recursos:
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•
Oracle Fusion Middleware Suite
•
WebLogic Server
•
Opções: Single Sign-On
•
Oracle Database Enterprise Edition
•
Opções: Partitioning, Advanced Compression, RAC (Real Application Clusters),
(Active) Data Guard
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PRODUTOS RELACIONADOS
Os seguintes aplicativos
complementares estão
disponíveis:
• Oracle Documaker
Enterprise Edition
• Oracle E-Business Suite
Financials
• Oracle Human Workflow
• Oracle Insurance Insbridge
Rating and Underwriting
• Oracle Insurance Revenue
Management and Billing for
Healthcare Payers
• Siebel Customer
Relationship Management
Os aplicativos do Oracle Health Insurance Back Office oferecem suporte a vários
sistemas operacionais:
•
Oracle Linux (inclusive Oracle VM)
•
Red Hat Enterprise Linux
•
IBM AIX
•
Sun Solaris (inclusive Solaris Zones/Containers)
Benefícios de uma Abordagem Orientada a Regras
A abordagem flexível orientada a regras da Oracle confere a você controle sobre as
regras de negócio e capacidade para negociar contratos inovadores com os provedores.
Nossa solução de seguradora/administradora de assistência médica ajuda você a quebrar
os silos operacionais, o que resultará em maior eficiência em todo o processo de
negócios. Você poderá adaptar as alterações regulamentares, lidar com o aumento do
volume de indenizações, responder às ameaças competitivas, planejar o futuro e atender
a qualquer oportunidade ou desafio colocado pelo mercado.
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