6. INFORMAÇÕES FARMACÊUTICAS
6.1 Lista dos excipientes
Hidróxido de sódio, Ácido clorídrico, Citrato de sódio, Citrato ácido de sódio, Cloreto de sódio, Água para injecção.
6.2 Incompatibilidades
Este medicamento não deve ser misturado com outros, excepto com os mencionados na secção correspondente.
6.3 Prazo de validade
12 horas a partir da data e hora de fabrico. A data e hora de validade são indicadas na embalagem exterior e em cada caixa. O produto não deve ser
utilizado depois da data e hora de validade indicadas na etiqueta.
6.4 Precauções especiais de conservação
Não são precisas condições especiais de conservação. Deve conservar-se na sua embalagem original. O armazenamento deve ser feito de acordo com a
normativa nacional sobre materiais radioactivos.
6.5 Natureza e conteúdo do recipiente
FLUOTRACER 1110 MBq/ml solução injectável é fornecido em frascos multidoses de 11 ou 25 ml de vidro neutro tipo I da Ph.Eur., selados com tampa de
borracha e selo de alumínio. Um frasco contém entre 0,86 ml e 23,3 ml de solução com actividade entre 954,6 MBq e 25.863 MBq na data e hora de fabrico.
6.6 Precauções especiais de eliminação
Os resíduos radioactivos devem ser eliminados em conformidade com a normativa nacional e internacional vigente. A eliminação dos
produtos não utilizados ou das embalagens será realizada de acordo com as exigências locais. A administração de radiofármacos
implica um risco para as outras pessoas pela radiação externa ou a contaminação por derrames de urina, vómitos, etc. Assim sendo,
devem adoptar-se as medidas de protecção radiológica em conformidade com a legislação nacional. As extracções devem realizar-se
em condições assépticas. A embalagem não deve ser aberta. Após desinfectar a tampa, a solução deve ser retirada através da tampa
usando uma seringa de utilização única com protecção adequada e agulhas esterilizadas de uma única utilização. Previamente à sua
utilização, deve verificar-se o acondicionamento e medir a actividade usando um calibrador. Este medicamento pode diluir-se com uma
solução injectável de cloreto de sódio 9 mg/ml (0,9%). A solução deve ser inspeccionada visualmente antes da sua utilização. Só devem
utilizar-se soluções límpidas, livres de partículas visíveis.
7. TITULAR DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
INSTITUTO TECNOLÓGICO PET, S.A.. C/ Manuel Bartolomé Cossío, 10. 28040 Madrid - Espanha.
8. NÚMERO(S) DE AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
64.781.
9. DATA DA PRIMEIRA AUTORIZAÇÃO / RENOVAÇÃO DA AUTORIZAÇÃO DE INTRODUÇÃO NO MERCADO
14 Maio 2002. DATA DA REVISÃO DO TEXTO 15 Setembro 2006.
10. DOSIMETRIA
A seguinte tabela mostra a dosimetria interna da radiação calculada de acordo com a publicação n° 80 da ICRP (Internacional Commission
on Radiological Protection Radiation) intitulada "Radiation Dose to Patients from Radiopharmaceuticals".
Dose absorvida por unidade de actividade administrada (mGy/MBq)
Órgão
Adulto 15 anos
10 anos
5 anos
1 ano
Glândulas adrenais
0,012
0,015
0,024
0,038
0,072
Bexiga
0,160
0,210
0,280
0,320
0,590
Superfícies ósseas
0,011
0,014
0,022
0,035
0,066
Cérebro
0,028
0,028
0,030
0,034
0,048
Mamas
0,0086
0,011
0,018
0,029
0,056
Vesícula biliar
0,012
0,015
0,023
0,035
0,066
Tracto gastrointestinal
Estômago
0,011
0,014
0,022
0,036
0,068
Intestino delgado
0,013
0,017
0,027
0,041
0,077
Cólon
0,013
0,017
0,027
0,040
0,074
Intestino grosso ascendente
0,012
0,016
0,025
0,039
0,072)
Intestino grosso descendente
0,015
0,019
0,029
0,042
0,076)
Coração
0,062
0,081
0,120
0,200
0,350
Rins
0,021
0,025
0,036
0,054
0,096
Fígado
0,011
0,014
0,022
0,037
0,070
Pulmões
0,010
0,014
0,021
0,034
0,065
Músculos
0,011
0,014
0,021
0,034
0,065
Esófago
0,011
0,015
0,022
0,035
0,068
Ovários
0,015
0,020
0,030
0,044
0,082
Pâncreas
0,012
0,016
0,025
0,040
0,076
Medula óssea vermelha
0,011
0,014
0,022
0,032
0,061
Pele
0,0080
0,010
0,016
0,027
0,052
Baço
0,011
0,014
0,022
0,036
0,069
Testículos
0,012
0,016
0,026
0,038
0,073
Timo
0,011
0,015
0,022
0,035
0,068
Tiróide
0,010
0,013
0,021
0,035
0,068
Útero
0,021
0,026
0,039
0,055
0,10
Resto do organismo
0,011
0,014
0,022
0,034
0,063
Dose eficaz (mSv/MBq)
0,019
0,025
0,036
0,050
0,095
A dose eficaz resultante da administração de uma actividade de 400 MBq de FLUOTRACER 1110 MBq/ml solução injectável é de
aproximadamente 7,6 mSv (para uma pessoa com 70 kg de peso). Para esta actividade de 400 MBq, a dose de radiação absorvida
p e l o s ó r g ã o s c r í t i c o s c o m o a b e x i g a , c o r a ç ã o e c é r e b r o é r e s p e c t i v a m e n t e d e 6 4 m G y, 2 5 m G y e 1 1 m G y.
11. INSTRUÇÕES DE PREPARAÇÃO DE RADIOFÁRMACOS
Os medicamentos não utilizados ou o material de resíduos devem ser eliminados de acordo com os requisitos locais.
18
F-FDG
FLUOTRACER 1110 MBq/ml Solução injectável.
FICHA TÉCNICA FLUOTRACER 1110 MBq/ml solução injectável.
F-FDG
18
1. NOME DO MEDICAMENTO
FLUOTRACER 1110 MBq/ml. (18F-FDG)
2. COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA
1 ml de solução injectável contém 1110 MBq de fludesoxiglucose (18F) na data e hora de fabrico. O intervalo de actividade por frasco oscila
entre 954,6 MBq e 25.863 MBq na data e hora de fabrico. O flúor-18 decai para oxigénio-18 estável com um período de semi-desintegração
de 109,77 minutos mediante emissão de positrões com uma energia máxima de 634 KeV, seguida de uma radiação de aniquilação de
positrões de 511 KeV. Para lista completa de excipientes, ver secção.
3. FORMA FARMACÊUTICA
Solução injectável. Solução límpida, incolor ou ligeiramente amarela.
4. INFORMAÇÕES CLÍNICAS
4.1 Indicações Terapêuticas
Este medicamento destina-se exclusivamente a uso diagnóstico. A fludesoxiglucose (18F) está indicada para ser utilizada na obtenção de
imagens mediante tomografia por emissão de positrões (PET). FLUOTRACER 1110 MBq/ml solução injectável está indicado para a obtenção
de imagens mediante PET nas seguintes indicações oncológicas, cardiológicas e neurológicas .
Oncologia: Em doentes submetidos a procedimentos de diagnóstico oncológico que descrevam funções ou doenças cujo objectivo de
diagnóstico seja visualizar o aumento do fornecimento de glicose em órgãos ou tecidos concretos. As seguintes indicações estão
suficientemente documentadas (ver também secção 4.4): Diagnóstico: -Caracterização do nódulo pulmonar solitário.- Detecção do tumor
de origem desconhecida evidenciado, por exemplo, por adenopatia cervical, metástases hepáticas ou ósseas.- Caracterização de uma
massa pancreática. Classificação: -Tumores da cabeça e pescoço, incluindo biópsia guiada assistida.-Cancro do pulmão primário.-Cancro
da mama localmente avançado.-Cancro do esófago. -Carcinoma do pâncreas.-Cancro colo-rectal, especialmente nas recorrências.-Linfoma
maligno.-Melanoma maligno, com Breslow > 1,5 mm ou metástases em nódulos linfáticos no diagnóstico inicial. Monitorização da
resposta ao tratamento:-Linfoma maligno.-Tumores da cabeça e pescoço. Detecção em caso de suspeita razoável de recidiva:-Gliomas
com alto grau de malignidade (III ou IV).-Tumores da cabeça e pescoço.-Cancro da tiróide (não medular): doentes com aumento dos
níveis séricos de tireoglobulina e rastreio corporal com iodo radioactivo negativo.-Cancro do pulmão primário (ver também secção 4.4).Cancro da mama.-Carcinoma do pâncreas.-Cancro colo-rectal.-Cancro do ovário.-Linfoma maligno.-Melanoma maligno.
Cardiologia: O objectivo diagnóstico é o tecido miocárdico viável que capta glicose mas que está hipoperfundido, embora deva ser
avaliado previamente utilizando técnicas de imagem de fluxo sanguíneo apropriadas.-Avaliação da viabilidade miocárdica em doentes
com disfunção grave do ventrículo esquerdo e que são candidatos a revascularização, só quando as técnicas de imagem convencionais
não forem conclusivas.
Neurologia: O objectivo diagnóstico é o hipometabolismo glucídico interictal.-Localização de focos epileptógenos na avaliação précirúrgica da epilepsia temporal parcial.
4.2 Posologia e modo de administração
Posologia
Adultos: A actividade recomendada para um adulto de 70 kg de peso é de 100 a 400 MBq (dependendo do peso corporal do doente e do tipo de
câmara utilizada), administrada por injecção intravenosa directa.
População pediátrica (< 18 anos de idade): Existem poucos dados clínicos sobre a eficácia de diagnóstico e a segurança do medicamento em doentes
menores de 18 anos. Assim sendo, a utilização em doentes oncológicos pediátricos deve ser avaliada cuidadosamente. A actividade a administrar
em crianças e adolescentes é uma fracção da actividade recomendada para os adultos. Esta actividade pode calcular-se a partir da actividade
recomendada para os adultos em função da massa corporal, utilizando os seguintes coeficientes:
3 kg = 0,10 12 kg = 0,32 22 kg = 0,50 32 kg = 0,62 42 kg = 0,78 52-55 kg = 0,90
4 kg = 0,14 14 kg = 0,36 24 kg = 0,56 34 kg = 0,64 44 kg = 0,80 56-58 kg = 0,92
6 kg = 0,19 16 kg = 0,40 26 kg = 0,56 36 kg = 0,66 46 kg = 0,82 60-62 kg = 0,96
8 kg = 0,23 18 kg = 0,44 28 kg = 0,58 38 kg = 0,68 48 kg = 0,85 64-66 kg = 0,98
10 kg = 0,27 20 kg = 0,46 30 kg = 0,60 40 kg = 0,70 50 kg = 0,88 68 kg = 0,99
Método de administração de FLUOTRACER 1110 MBq/ml solução injectável e exploração PET
Ver parágrafo "Preparação do doente" na secção 4.4. Este medicamento deve ser administrado exclusivamente por pessoal autorizado
(ver parágrafo "Advertências gerais" na secção 4.4.). A actividade da fludesoxiglucose (18F) deve medir-se com um calibrador imediatamente
antes da injecção. A injecção de FLUOTRACER 1110 MBq/ml solução injectável deve ser intravenosa para evitar a irradiação devida à
extravasação local, assim como os artefactos na imagem. As imagens de emissão começam a obter-se normalmente 45 a 60 minutos
depois da injecção de fludesoxiglucose (18F). Sempre que exista actividade suficiente para obter uma adequada taxa de contagem, a PET
com fludesoxiglucose (18F) pode também realizar-se até duas ou três horas depois da sua administração, reduzindo assim a actividade de
fundo. Se necessário, podem repetir-se as explorações em curtos intervalos de tempo. No caso de que para a realização da exploração
PET utilizando um tomógrafo híbrido PET-TC se considerar necessário administrar contraste para TC, esta administração deve realizar-se
ajustando-se à sua ficha técnica autorizada. Para instruções detalhadas sobre a correcta administração/utilização de FLUOTRACER 1110
MBq/ml solução injectável, ver secção
4.3 Contra-indicações
Hipersensibilidade ao princípio activo ou a algum dos excipientes
4.4 Advertências e precauções especiais de utilização
Indicação da exploração
Para todos os doentes: a exposição à radiação ionizante deve estar justificada em função do diagnóstico esperado, obtido com a mínima
dose possível de radiação recebida pelo doente. Em doentes com diminuição da função renal: requer-se uma indicação muito cuidada, já
que nestes doentes é possível que aumente a exposição à radiação. Em população pediátrica (< 18 anos de idade): deve ter-se em conta
que a dose eficaz por MBq é maior do que em adultos (ver secção 11. "Dosimetria").
Preparação do doente FLUOTRACER 1110 MBq/ml solução injectável deve ser administrada aos doentes suficientemente hidratados e
que tenham no mínimo 4 horas de jejum, para obter um aumento máximo da actividade, já que a captação de glicose pelas células é
limitada ("cinética saturável"). Não deve limitar-se a ingestão de líquidos (só devem evitar-se as bebidas que contêm glicose). Para obter
imagens de melhor qualidade e reduzir a exposição da bexiga à radiação, deve pedir-se aos doentes que ingiram uma quantidade de
líquido suficiente e que esvaziem a bexiga antes e depois da exploração PET.- Oncologia e neurologia. Para evitar a hiperfixação do
marcador nos músculos recomenda-se que os doentes evitem qualquer actividade física intensa antes da exploração e que permaneçam
em repouso durante o período entre a injecção e a exploração e durante a aquisição das imagens (os doentes devem estar deitados
comodamente, sem ler nem falar). O metabolismo cerebral da glicose depende da actividade cerebral. Assim sendo, as explorações
neurológicas devem realizar-se após um período de relaxamento num espaço escuro e com baixo nível ruído. Deve-se determinar o nível
sérico de glicose antes da administração, já que a hiperglicemia pode diminuir a sensibilidade de FLUOTRACER 1110 MBq/ml solução
injectável, especialmente quando a glicemia for maior que 8 mmol/l. Pela mesma razão, deve evitar-se a realização de uma exploração
PET com fludesoxiglucose ( 18F) em doentes com diabetes não controlada.-Cardiologia. Dado que a captação de glicose no miocárdio é
insulino-dependente, recomenda-se administrar 50 g de glicose aproximadamente uma hora antes da administração de FLUOTRACER
1110 MBq/ml solução injectável. Como alternativa, especialmente em doentes com diabetes mellitus, pode ajustar-se o nível sérico de
g l i c o s e m e d i a n t e u m a i n f u s ã o c o m b i n a d a d e i n s u l i n a e g l i c o s e ( I n s u l i n a - G l i c o s e - C l a m p ) s e f o r n e c e s s á r i o.
Interpretação das imagens PET com fludesoxiglucose (18F)
As doenças infecciosas e/ou inflamatórias, assim como os processos regenerativos pós-cirúrgicos podem originar uma captação significativa
de fludesoxiglucose (18F) e, por isso, podem originar resultados falsos positivos. Os resultados falsos positivos ou falsos negativos da PET
com fludesoxiglucose (18F) não podem excluir-se nos primeiros 2-4 meses depois da radioterapia. Se a indicação clínica exigir a obtenção
de um diagnóstico mais precoce mediante PET com fludesoxiglucose ( 18F), deve documentar-se de forma fundamentada o motivo para
realizar a exploração PET com fludesoxiglucose (18F) mais precocemente. É ideal esperar pelo menos 4-6 semanas depois do último ciclo
de quimioterapia, especialmente para evitar resultados falsos negativos. Se a indicação clínica exigir a obtenção de um diagnóstico mais
precoce mediante PET com fludesoxiglucose ( 18F, deve documentar-se de forma fundamentada o motivo para realizar a exploração PET
com fludesoxiglucose (18F) mais precocemente. Se o regime de quimioterapia consistir em ciclos mais curtos de 4 semanas, a exploração
PET com fludesoxiglucose ( 18F) deve realizar-se antes de começar um novo ciclo. Em linfomas de baixo grau e em casos de suspeita de
recorrência de cancro do ovário recorrente, só deve ter-se em conta o valor previsível positivo porque a sensibilidade da PET com
fludesoxiglucose (18F) é limitada. A fludesoxiglucose (18F) não é eficaz na detecção de metástases cerebrais. Recomenda-se que as imagens
de PET com fludesoxiglucose ( 18F) sejam interpretadas em comparação com outras modalidades de imagem anatómica obtidas por
tomografia (por exemplo tomografia axial computarizada (TC), ultra-sons, ressonância magnética (RM)). A combinação das imagens
funcionais de PET com fludesoxiglucose ( 18 F) com imagens morfológicas, por exemplo PET-TC, pode aumentar a especificidade e a
sensibilidade, e recomenda-se em tumores do pâncreas, cabeça e pescoço, linfoma, melanoma, cancro do pulmão e cancro colo-rectal
recorrente. Quando se utiliza um tomógrafo híbrido PET-TC podem apresentar-se diversos artefactos na imagem PET, pelo que se aconselha
q u e a s i m a g e n s P E T e TC s e j a m ex a m i n a d a s co n j u nt a m e nte e e m s e p a ra d o. E s te s a r te f a c to s s ã o o s s e g u i nte s :
-Nas estruturas com radiodensidade significativamente superior ao intervalo normal dos tecidos (p. ex. implantes, próteses metálicas, etc.) podese produzir uma excessiva correcção da atenuação a partir dos dados da TC, o que origina áreas hipercaptantes nas imagens finais de PET.
-Os contrastes iodados para realizar a exploração TC administrados por via intravenosa eliminam-se por via urinária acumulando-se no
sistema excretor renal, uréteres e bexiga, e podem ocasionar artefactos nos vasos venosos e uma leve alteração no grau de captação da
fludesoxiglicose (18F).
-Os contrastes orais para realizar a exploração TC são excretados por via intestinal e, se forem administrados várias horas antes de realizar
a exploração PET-TC, ocasionam falsos resultados positivos no co-registo com as áreas de grande concentração do contraste TC, tanto nas
referidas áreas como nas outras zonas dentro do mesmo corte. -A falta de alinhamento entre as imagens PET e TC (produzido pelo
movimento do doente, pela diferença no tempo de cada exploração e pela diferente resolução espacial) pode ocasionar áreas de aumento
ou diminuição da captação de fludesoxiglucose (18F).
-O movimento dos órgãos internos e do diafragma durante a respiração pode ocasionar pequenos erros na localização e determinação
do tamanho de lesões hepáticas e/ou esplénicas nas imagens PET. Quando se utiliza uma câmara gama de coincidência, a sensibilidade
diminui em comparação com uma câmara PET dedicada, especialmente em lesões menores que 1 cm.
Advertências gerais
Recomenda-se evitar qualquer contacto directo entre o doente e as crianças pequenas durante as 12 horas seguintes à injecção. Os
radiofármacos devem ser recebidos, utilizados e administrados exclusivamente por pessoal qualificado, que esteja devidamente autorizado
para a utilização e manipulação de radionuclídeos, em centros de assistência autorizados. A sua recepção, armazenamento, utilização,
transporte e eliminação estão sujeitos às normas e/ou licenças correspondentes dos organismos oficiais competentes. Os radiofármacos
destinados à administração a doentes devem ser preparados pelo utilizador de maneira a cumprirem tanto os requisitos de segurança
radiológica como de qualidade farmacêutica. Devem ser tomadas as precauções assépticas apropriadas de acordo com as Normas de
Correcta Fabricação e Utilização de Radiofármacos. FLUOTRACER 1110 MBq/ml solução injectável deve armazenar-se e manusear-se com
uma protecção adequada para proteger os doentes e os trabalhadores expostos na maior medida possível. Recomenda-se concretamente
proteger-se dos efeitos da radiação beta+ e dos fotões de aniquilação, utilizando uma protecção apropriada quando se realizarem as
extracções do frasco e a injecção.
4.5 Interacção medicamentosas e outras formas de interacção
Todos os medicamentos que modifiquem as concentrações séricas de glicose podem afectar a sensibilidade da exploração (por ex.
corticóides, valproato, carbamacepina, fenitoína, fenobarbital e catecolaminas). A administração de factores estimulantes de colónias
produz um aumento da captação de fluordesoxiglucose (18F) na medula óssea e no baço durante vários dias. Isto deve ser tido em conta
quando se interpretarem as imagens PET. Esta interferência pode ser diminuída separando a terapia com factores estimulantes de colónias
pelo menos 5 dias antes da exploração PET. A administração de glicose e insulina influencia o fluxo de fluordeoxiglucose ( 18F) para o
interior das células. Se os níveis séricos de glicose forem elevados e se os níveis plasmáticos de insulina forem baixos, o fluxo de
fluordesoxiglucose ( 18F) para o interior dos órgãos e tumores é reduzido (Ver secção "Preparação do doente" na secção 4.4). Não foram
realizados estudos formais de interacção entre a fluordesoxiglucose e qualquer meio de contraste utilizado para tomografia axial
computorizada (TC).
4.6 Gravidez e aleitamento
Mulheres em idade fértil: Quando for necessário administrar radiofármacos a mulheres em idade fértil, devem procurar-se sempre indícios
sobre uma possível gravidez. Todas as mulheres que apresentem um atraso na menstruação devem ser consideradas grávidas enquanto
não for demonstrado o contrário. Em caso de dúvida, é fundamental que a exposição à radiação seja a mínima necessária para obter a
informação clínica desejada. Deve considerar-se a possibilidade de usar técnicas alternativas que não impliquem a utilização de radiações
ionizantes. Mulheres grávidas: Não existem dados clínicos sobre a utilização de fludesoxiglucose (18F) em mulheres grávidas. Os procedimentos
com radionuclídeos realizados em mulheres grávidas implicam, também, doses de radiação para o feto. A administração de uma actividade
de 400 MBq de FLUOTRACER 1110 MBq/ml solução injectável implica uma dose absorvida pelo útero de 8,4 mGy. Neste intervalo de doses
não se esperam efeitos letais nem a indução de malformações, atrasos do crescimento ou desordens funcionais; no entanto, pode aumentar
o risco de indução de cancro e de defeitos hereditários quando o benefício para a mãe superar o risco do feto. Aleitamento: FLUOTRACER
1110 MBq/ml solução injectável não deve administrar-se durante a gravidez a menos que seja estritamente necessário ou quando a
fludesoxiglucose ( 18F) for segregada no leite materno. Antes de administrar fludesoxiglucose ( 18F) a uma mãe que esteja a amamentar o
seu filho, deve considerar-se a possibilidade de atrasar razoavelmente a exploração até que a amamentação seja inevitável, a aleitação
deve ser suspendida durante pelo menos 12 horas após a administração de fludesoxiglicose ( 18F) e armazená-la para a sua utilização
posterior. Além disso, recomenda-se evitar um contacto directo entre a mãe e o filho durante as primeiras 12 horas depois da injecção
por razões de protecção radiológica
4.7 Efeitos sobre a capacidade de conduzir e utilizar máquinas
Não foram realizados estudos sobre a capacidade para conduzir e utilizar máquinas.
4.8 Efeitos indesejáveis
Não foram observadas reacções adversas após a administração de fludesoxiglucose ( 18F) até à data. Dado que a quantidade de princípio
activo administrado é muito baixa, o risco maior é produzido pela radiação. A exposição à radiação ionizante está vinculada à indução
de cancro e à possibilidade de desenvolver defeitos hereditários. A maioria das explorações de Medicina Nuclear proporcionou níveis de
radiação (dose eficaz) inferiores a 20 mSv. A probabilidade de que se produzam estas reacções é baixa. Depois da administração da máxima
actividade recomendada deste medicamento composto por fludesoxiglucose ( 18F), a dose eficaz é de aproximadamente 7,6 mSv. Para
todos os doentes: A exposição à radiação ionizante deve estar justificada em função do diagnóstico esperado, obtido com a mínima dose
possível de radiação recebida pelo doente. Em doentes com diminuição da função renal: Requer-se uma indicação muito cuidada, já que
nestes doentes é possível que aumente a exposição à radiação. Em população pediátrica (< 18 anos de idade): Deve ter-se em conta que
a dose eficaz por MBq é maior do que em adultos (ver secção 11. "Dosimetria").
4.9 Sobredosagem
É pouco provável que ocorra uma sobredosagem no sentido farmacológico com as doses utilizadas para objectivos diagnósticos. No caso
de administração acidental de uma sobredosagem de fludesoxiglucose ( 18F), a dose de radiação recebida pelo doente deve ser reduzida
aumentando a eliminação corporal do radionuclídeo, na medida do possível, mediante diurese forçada e esvaziamento frequente da
bexiga.
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Sensitivity in Detecting Osseous Lesions Depends on anatomic localization: planar bone scintigraphy versus 18F PET. Holger Schirrmeister, Albercht Guhlmann,
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Early detection and accurate Description of Extent of Metastasis Bone Disease en Breast Cancer with Fluoride ion and PET. Holger Schirrmeister, Albercht Guhlmann,
HH, et all. J.Bone Miner Res. 2003 Dec; 18(12): 2206-14. (Abstract).
et all. Journal of Nuclear Medicine Vol. 43 No. 3 338-345© 2002 by (Full Text).
and all. J Nucl Med 1999; 40: 1623-1629. (Full Text)
et all. Journal of Clinical Oncology, Vol 17, No. 8 (August), 1999: pp 2381-2389. (Full Text)
10. Sagital view in rat, using Fluorine-18-Fluoride Ion with micropet by Universidad Complutense de Madrid (UCM) - Instituto Pluridisciplinar and Instituto Tecnológico
F
18
PET, S.A. January 2009.
11. Evaluation of the Skeletal Kinetics of Fluorine-18-Fluoride Ion with PET. Randall A. Hawkins, Yong Choi, Sung-Cheng Huang, Carl K. Hoh, et all. J Nucl. Med. 1992;
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J, et all. Rofo, 1998 Sep; 169(3):310-4. (Abstract).
18
F-FLU
ORET
O DE
SÓDI
O
Na
BIBLIOGRAFIA DO FUNDAMENTO CIENTÍFICO DE SEGURANÇA E EFICÁCIA
DO FLUORETO DE SÓDIO
ENSAIO CLÍNICO
CONCLUSÕES
RESULTADOS
DIAGNÓSTICOS
REACÇÕES
ADVERSAS
Evaluation of the Skeletal
Kinetics of fluorine-18Fluoride Ion with PET. Randall
A. Hawkins, and cols (Texto
completo anexo)
A cinética do FLUORETO (18F) DE SÓDIO em PET,
permite a quantificação regional da caracterização
da captação do ião fluoreto. Um modelo
tricompartimental, assim como a análise gráfica Patlak
calcula o rendimento da taxa constante para a
captação óssea líquida do ião FLUORETO (18F) DE
SÓDIO em PET. As imagens paramétricas deste "índice
metabólico ósseo" utilizando um método Patlak
mostram a quantificação regional, assim como a
imagem topográfica da captação do ião FLUORETO
(18F) DE SÓDIO com PET, no sistema ósseo. Aplicações
potenciais desta técnica incluem as avaliações
objectivas de doença óssea maligna, onde podem
ocorrer alterações na cinética do ião FLUORETO (18F)
DE SÓDIO.
- É ilustrada a distribuição do ião FLUORETO (18F) DE
SÓDIO, entre plasma e sangue. As taxas foram
altamente constantes, apesar de se evidenciar uma
ligeira descida em função da passagem do tempo.
-Realiza-se uma comparação do modelo
bicompartimental face ao tricompartimental.
- Outros.
- Concentração de fluoreto em plasma e volume
transportado. As amostras de plasma de fluoreto de
sujeitos saudáveis e do doente com cancro da mama
estiveram sempre dentro do intervalo normal
(15_'5fmol/litro). Da equação 2 evidencia-se que o
fluxo de transporte do fluoreto está directamente
relacionado com o KNLR (O KPAT) e a concentração
de fluoreto no plasma.
- Dos resultados obtidos, verifica-se uma excelente
correspondência entre o KNRL e KPAT, que indicam
os mapas de imagens de parâmetros K, indicam
realmente a captação regional do ião FLUORETO (18F)
DE SÓDIO no osso e são potencialmente úteis na
monitorização objectiva de alterações, no tempo, do
metabolismo ósseo do ião FLUORETO (18F) DE SÓDIO
em estados patológicos.
NÃO
FORAM
DESCRITAS
Fluoride Kinetics of Axial
Skeleton Measured in Vivo
with Fluorine-18 Fluoride PET.
Christian Schiepers, Johan Nuyts,
et all. The Journal of Nuclear
Medicine. Vol. 38, No. 12.
December 1997. (Texto
completo anexo).
Com PET e (18F) Fluoride Ion, o fluxo sanguíneo local
ósseo e a taxa de influxo pode quantificar-se in vivo
em doentes. As zonas metabolicamente activas têm
um aumento da taxa de influxo e um aumento em
conformidade do fluxo. Em princípio, esta técnica
permite a classificação das alterações ósseas e
potencial para a monitorização da resposta
terapêutica em patologia do metabolismo ósseo.
Neste estudo, o fluxo do fluoreto (_'5fmol/min/litro)
pode ser medido por áreas. O fluxo foi consistente
com a fisiopatologia das perturbações metabólicas
do estudo e permitiram distinguir vários estados de
doença (estadiamento). No fluxo sanguíneo ósseo,
as taxas de influxo foram baixas na osteoporose (em
osso aparentemente normal)
NÃO
FORAM
DESCRITAS
DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO
Dissolução estéril de Fluoreto - (18F) de Sódio.
JUSTIFICAÇÃO BIBLIOGRÁFICA
Dados que confirmam a eficácia e a segurança clínica em humanos do fluoreto (18F) de sódio. (Anexam-se extractos de publicações de ensaios clínicos,
como principais fontes de informação).
CONCLUSÕES
RESULTADOS
DIAGNÓSTICOS
REACÇÕES
ADVERSAS
Skeletal PET with 18F-Fluoride:
Applying New Technology to
an Old Tracer
Frederick D. Grant and cols.
Journal of Nuclear Medicine Vol.
49 No. 1 68-78© 2008. (Texto
completo anexo)
As modernas câmaras de PET permitem obter
imagens de alta qualidade do esqueleto com
FLUORETO (18F) DE SÓDIO, que conta com as
características favoráveis de ter uma alta
especificidade para a captação óssea, rápida
depuração a partir do pool sanguíneo pela união
mínima a proteínas e uma dosimetria semelhante à
do 99mTc-MDP. Actualmente é exequível realizar
estudos nos departamentos de medicina nuclear.
Diversos estudos recentes compararam o FLUORETO
(18F) DE SÓDIO em PET face ao 99mTc-MDP em
Gamagrafia, e demonstraram que o radiofármaco
PET é mais preciso do que outras técnicas com 99mTcMDP na localização e caracterização de lesões ósseas
malignas. A sua utilização em estudos híbridos PET/TC
melhora a especificidade e precisão do FLUORETO
(18F) DE SÓDIO em estudos ósseos PET.
Tem utilidade de radiofármaco em indicações clínicas
oncológicas do osso, por metástases ósseas em cancro
da mama, para realizar a classificação em estádios na
avaliação inicial, para avaliar a resposta das metástases
ósseas à terapêutica e detectar metástases ósseas
durante os seguimentos. O uso do PET com
FLUORETO (18F) DE SÓDIO oferece outras vantagens
adicionais, como a melhoria do fluxo de trabalho na
clínica de medicina nuclear, comodidade para o
doente e rápido acesso dos médicos aos resultados.
- O uso do FLUORETO (18F) DE SÓDIO na sua aplicação
na identificação de metástases ósseas em doentes
com um tumor primário, como o cancro da mama,
está bem descrito. Por vezes, trata-se de casos com
ausência de conclusões em análises de lesões
utilizando 99mTc-MDP em Cintigrafia, nas quais todas
as lesões com capacitação de FLUORETO (18F) DE
SÓDIO (85 de 89) haviam sido caracterizadas e
identificadas como benignas nos estudos TC iniciais,
o que demonstra a alta especificidade do
radiofármaco em PET/TC.
- A dosimetria de radiação do FLUORETO (18F) DE
SÓDIO e 99mTc-MDP foi calculada utilizando os dados
de relatórios da International Commission on
Radiological Protection (ICRP) (38,39). A dose eficaz
por unidade de dose administrada de ambos os
radiofármacos foi calculada em relação a vários órgãos
individualmente, em adultos para doses com
actividades de 2,11 e 7,40 MBq/kg respectivamente;
foi observada eficácia com 4,0 e 3,0 mSv,
respectivamente, resultando uma actividade na
superfície óssea de 32,6 e 5,9 mGy, respectivamente.
Aumentando a frequência do uso do FLUORETO (18F)
DE SÓDIO na PET em doentes oncológicos, muitos
dos estudos clínicos adquiridos com 99mTc-MDP em
Cintigrafia provavelmente passarão a realizar-se com
o FLUORETO (18F) DE SÓDIO na PET.
NÃO
FORAM
DESCRITAS
O FLUORETO (18F) DE SÓDIO demonstra uma reacção
óssea muito precoce na presença de metástases na
medula do osso pequeno, permitindo a exacta e
precisa detecção de metástases de osso no cancro
da mama. Esta detecção exacta tem um significativo
efeito na gestão clínica, em comparação com a gestão
com BS convencional.
- O uso do FLUORETO (18F) DE SÓDIO em 17 doentes
de cancro da mama permitiu detectar 64 metástases
no osso. Com BS foram detectadas apenas 29
metástases em 11 doentes. Como resultado do uso
de FLUORETO (18F) DE SÓDIO em imagem PET, foram
modificados 4 protocolos clínicos (11,7%). Para o
FLUORETO (18F) DE SÓDIO, a área abaixo da curva
ROC foi 0,99 em lesões (para BS, foi 0,74; p<0,05) e
1,00 em doentes (para BS, foi 0,82; p<0,05)
NÃO
FORAM
DESCRITAS
F-FLUORETO DE SÓDIO
F
18
Na
18
Early detection and accurate
Description of Extent of
Metastasis Bone Disease en
Breast Cancer with Fluoride ion
and PET. Holger Schirrmeister,
Albercht Guhlmann, et all.
Journal of Clinical Oncology, Vol
17, No. 8 (August), 1999: pp 23812389. (Texto completo anexo)
18
FUNDAMENTO CIENTÍFICO
O "FLUORETO-(18F) DE SÓDIO" é altamente sensível na detecção de metástase óssea, e na captação de lesões malignas do osso, reflectindo o aumento
do fluxo sanguíneo da zona.
Comparando a técnica de Cintigrafia planar óssea, ou Scan SPECT e o "FLUORETO-(18F) DE SÓDIO" PET/TC em doentes com alto risco de metástases no
osso; casos em que a sensibilidade e a especificidade na detecção de lesões em osso foi maior no "FLUORETO-(18F) DE SÓDIO" PET/TC com valores de 100%
e 100%, respectivamente; face aos obtidos pela cintigrafia planar óssea (70% e 57%, respectivamente) ou SPECT (92% e 82%, respectivamente).
Este medicamento destina-se exclusivamente para uso diagnóstico.
Fl a re R e s p o n s i b l e i o n
FLUORURO (18F) Fluoride Ion
PET Bone Scanning. Andrew A.
Wade, James A. Scout, and cols.
( Texto completo anexo)
Com (18F) Fluoride Ion, 75% dos doentes com cancro
da mama mostrou um aumento da actividade ou
novas lesões devidas à reparação do osso em resposta
aos lugares de metástases, com a subsequente
descida na actividade 6 meses mais tarde. Observase uma abrangente descrição do aparecimento da
brilhante resposta osteoblástica radiológica em
doente tratado por cancro da mama metastático. A
superior resolução e contraste da PET com (18F)
Fluoride Ion, fornece uma ferramenta diagnóstica de
maior sensibilidade do que o leitor MDP.
Resolução superior e contraste da PET com (18F)
Fluoride, face ao leitor com MDP.
NÃO
FORAM
DESCRITAS
O "FLUORETO-(18F) DE SÓDIO, Solução injectável" está indicado para ser utilizado na obtenção de imagens mediante tomografia por missão de positrões
(PET), em doentes submetidos a procedimentos de diagnóstico oncológico que descrevam funções ou patologias nas quais o objectivo diagnóstico seja
visualizar o aumento da capacitação do ião fluoreto na matriz óssea normal, patológica ou metastásica concretas.
As seguintes indicações estão documentadas de forma suficiente:
Detecção de tumor maligno do esqueleto:
Detecção de metástases ósseas no cancro da próstata, mama, pulmão e outros.
F-FLUORETO DE SÓDIO
ENSAIO CLÍNICO
18
F-MISO
Dissolução estéril de (1H-1-(3-[18F]fluoro-2-hidroxipropil)-2-nitroimidazol (18F-fluoromisonidazol)
PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO DE 18F-fluoromisonidazol (F-MISO)
DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO
Dissolução estéril de (1H-1-(3-[18F]fluoro-2-hidroxipropil)-2-nitroimidazol (18F-fluoromisonidazol) para uso diagnóstico
INTRODUÇÃO
Muitos dos esforços da investigação básica e translacional em oncologia centram-se em poder explicar melhor os processos genéticos e moleculares que
originam e desenvolvem o cancro. Este conhecimento ajudará a realizar um diagnóstico específico de cada tumor em cada doente e a desenvolver
tratamentos mais individualizados: definir melhor a localização e extensão dos tumores, identificar as áreas diferenciais intratumorais com comportamentos
biológicos específicos e definir os factores prognósticos de resposta e evolução de cada processo neoplásico. Para esta aproximação diagnóstica e terapêutica
é essencial uma correcta integração das descobertas de vias moleculares e genéticas com o desenvolvimento de novas técnicas de imagem capazes de
tornar visíveis estes processos biológicos. Neste contexto, apareceu o conceito de imagem molecular, que incorpora as características biológicas das
diferentes áreas tumorais nas características anatómicas ou morfológicas proporcionadas pelas técnicas de imagem convencional. Em suma, o objectivo
é poder visualizar os processos biológicos intratumorais.
Hipoxia e cancro. Uma característica inerente aos tumores sólidos é que apresentam uma oxigenação heterogénea e que existem neles áreas locais
hipóxicas com uma tensão de oxigénio menor que a dos tecidos normais1. Em situação de hipoxia, as células tumorais experimentam várias alterações
adaptativas que geram um fenótipo tumoral mais agressivo e resistente aos tratamentos antineoplásicos2.
Um regulador fundamental na resposta adaptativa das células a situações de hipoxia, tanto fisiológicas como patológicas, é o chamado factor induzível
por hipoxia 1 (HIF-1)3. A sobreexpressão de HIF-1 desencadeia a transcrição de genes implicados num aumento da proliferação celular, angiogénese,
metabolismo, apoptose e migração4. O próprio HIF-1 e algum dos produtos dos genes induzidos, especialmente CA IX, VEGF e GLUT-1, demonstraram
ser bons marcadores de hipoxia e de vascularização em linhas celulares e em modelos clínicos5. A sobreexpressão de HIF-1, e algumas das proteínas
mencionadas reguladas por este factor de transcrição, são marcadores de maior agressividade e mau prognóstico numa grande variedade de tumores
humanos6 e está correlacionado com uma pior resposta aos tratamentos7. Assim, a identificação de hipoxia tumoral "in vivo" pode ter um impacto
significativo na prática clínica ao permitir identificar tumores radiorresistentes, assim como monitorizar a eficácia terapêutica. Neste momento, vários
grupos de investigação tentam estabelecer um adequado correlato entre as diferentes técnicas de avaliação de hipoxia tumoral para optimizar as vantagens
de cada uma. A detecção da hipoxia permitirá uma melhor definição do grupo de doentes que beneficiará de novas terapias com efeito anti-hipoxia.
DOENTES CANDIDATOS
- Doentes com tumores hipóxicos da cabeça e pescoço35-37
- Doentes com tumores hipóxicos do pulmão38-39
- Doentes com tumores hipóxicos do cérebro40-42
- Doentes com miocárdio hipóxico43.
PRECAUÇÕES DE UTILIZAÇÃO
Não foram descritos casos de alergia nem outros efeitos secundários. Devem adoptar-se as precauções de protecção contra a radiação de acordo com as
regulamentações nacionais. Dado que a exploração pressupõe uma exposição a baixas doses de radiações, esta exploração deverá ser plenamente
justificada. O médico responsável indicará ao doente as precauções oportunas de protecção radiológica para reduzir a exposição a radiações do próprio
doente e de outras pessoas. Em concreto, será advertido para a necessidade de evitar o contacto directo ou a proximidade com crianças ou mulheres
grávidas durante as 12 horas seguintes à injecção. Em doentes com insuficiência renal a exposição a radiações pode aumentar.
Quando for necessário administrar este produto a mulheres em idade fértil, descartar sempre a possibilidade de gravidez. Os procedimentos com
radionuclídeos realizados em mulheres grávidas implicam, também, doses de radiação recebidas pelo feto. Apenas devem ser realizadas as investigações
estritamente necessárias durante a gravidez e sempre que o benefício provável supere o risco que correm mãe e feto.
CONTRA-INDICAÇÕES
Este radiofármaco está contra-indicado em doentes com hipersensibilidade conhecida ao princípio activo ou a algum dos excipientes.
4.
5.
6.
7.
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during low-flow ischemia. J Nucl Med. 1995;36:1633–8.
Na elaboração desta informação foi tida em conta a publicação da Sociedade Espanhola de Medicina Nuclear “Proposta da SEMN para a aprovação de
indicações de radiofármacos PET pela via de uso compassivo”. Cristina Asencsio, Antonio Cabrera, e cols. –SEMN. Madrid, Fevereiro de 2009.
F-MISO
INDICAÇÕES PROPOSTAS
Está indicado para a sua utilização na obtenção de imagens por tomografia por emissão de positrões (PET) em doentes submetidos a procedimentos de
diagnóstico oncológico que descrevam funções ou doenças cujo objectivo diagnóstico seja visualizar a hipoxia em órgãos ou tecidos concretos20.
Foi descrita a sua eficácia na planificação de radioterapia21 demonstrando o seu valor prognóstico em tumores do pulmão e cabeça e pescoço22,23 e na
avaliação de resposta à radioterapia em tumores do pulmão24,25 e cabeça e pescoço26. Estudos em doentes com sarcoma27,28, cancro do pulmão29 e da cabeça
e pescoço 3 0 - 3 4 foi demonstrada uma correlação entre a captação de F-MISO e uma pior resposta à quimio-radioterapia.
1.
2.
18
Métodos para a detecção de hipoxia tumoral. Existem métodos invasivos e não invasivos para identificar e medir a hipoxia tumoral8. As técnicas invasivas
incluem os sensores polarográficos, como os eléctrodos de Eppendorf, e os sensores de fibra óptica luminiscente9-11. Existem técnicas de imuno-histoquímica
(IHC) que permitem identificar os produtos metabólicos gerados na situação de hipoxia a partir de pimonidazol, EF5 ou misonidazol. Estas substâncias
são consideradas marcadores exógenos de hipoxia12. Recentemente, estão a ser usadas técnicas de IHC com anticorpos face a produtos específicos de
hipoxia, considerados marcadores endógenos, como HIF-1, VEGF, CA IX e GLUT-113. As técnicas de IHC oferecem informação sobre hipoxia tumoral com
uma excelente resolução espacial por comparação directa com a histologia, mas são invasivas.
Um dos objectivos prioritários neste momento é validar técnicas de imagem molecular não invasiva que permitam identificar as diferentes sub-regiões
hipóxicas, visualizá-las e quantificar o grau de hipoxia, tudo isto com uma adequada sensibilidade e especificidade14.
Dentro das técnicas de imagem não invasiva, a incorporação da PET na investigação e na prática clínica está a oferecer uma via de desenvolvimento
progressivo no conhecimento e determinação dos processos biológicos tumorais. Com estas técnicas é especialmente interessante a possibilidade de
visualizar de uma maneira qualitativa e quantitativa os processos genéticos e moleculares intratumorais. No estudo da hipoxia tumoral desenvolveramse radiofármacos selectivos que localizam células hipóxicas15. Os nitroimidazóis são agentes radiossensibilizadores que são reduzidos nas células hipóxicas
e que se unem de forma irreversível a macromoléculas celulares. O 18F-fluoromisonidazol (F-MISO) é uma dissolução estéril de (1H-1-(3-[18F]fluoro-2hidroxipropil)2-nitroimidazol. É o radiofármaco mais utilizado em humanos para uso diagnóstico na detecção de hipoxia 1 6 , 1 7 .
A captação de F-MISO é homogénea na maioria dos tecidos normais. A distribuição inicial é dependente do fluxo, mas a tensão local de oxigénio é o maior
determinante da sua retenção a partir das duas horas. É reduzido e une-se a macromoléculas intracelulares quando a pO2<10 mmHg. A retenção nos
tecidos depende da actividade da enzima nitro-reductase. O F-MISO só detecta hipoxia em células viáveis, não é retido no tecido necrótico porque não
está activo na cadeia de transporte de electrões18. Em estudos dosimétricos, o órgão crítico que recebe a dose maior é a bexiga19. A imagem da hipoxia
com F-MISO PET é um procedimento bem tolerado pelos doentes. A obtenção de imagens requer 20-30 min. e começa entre 75 e 150 min. após a injecção
de 250 MBq do radiofármaco. A captação hepática elevada dificulta a avaliação de lesões hepáticas e a eliminação urinária interfere com a avaliação do
aparelho excretor.
BIBLIOGRAFÍA
18
F-FLT FLUOROTIMIDINA
3'-desoxi-3'-(18F) fluorotimidina (18F-FLT), Solução injectável.
PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO DA 3'-desoxi-3'-[18F] fluorotimidina (18F-FLT)
INTRODUÇÃO
Imagens de proliferação celular
A possibilidade de medir in vivo a proliferação celular tumoral através de imagens não invasivas gerou, nos últimos anos, grandes expectativas relacionadas
com a possibilidade de conseguir uma melhoria no diagnóstico, grau de diferenciação e classificação em estádios dos tumores, embora talvez ainda mais
importante seja a possibilidade de que estas imagens possam ser utilizadas para predizer a resposta ao tratamento num doente individual de forma muito
precoce, logo pós a administração do primeiro ciclo de iniciação da terapêutica antitumoral1-6.
A 3'-desoxi-3'-[18F] fluorotimidina foi sintetizada por Shiels e cols.7 em 1998 como radiofármaco para medir a proliferação tumoral e tecidular. Depois da
sua captação pelas células, a 18F-FLT é fosforilada pela timidina-quinase 1 para 18F-FLT-monofosfato e posteriormente por outras quinases para 18F-FLTdifosfato e 18F-FLT-trifosfato sendo captada na célula como parte do processo de síntese de ADN. Não obstante, a fluoração na posição 3' da desoxirribose
impede a sua incorporação definitiva na cadeia de ADN1-4. A captação celular da 18F-FLT na forma destes nucleótidos é reversível pois podem ser desfosforilados
por uma 5-nucleotidase, factor que deve ser considerado quando se utiliza a 18F-FLT para obter imagens de proliferação celular2. As imagens normalmente
são realizadas 60 minutos depois da administração de 185-400 MBq de 18F-FLT, visualizando-se captação fisiológica na medula óssea (como consequência
da activa proliferação celular da mesma), fígado (devido à glucuronidação da 18F-FLT) e tracto urinário (pela depuração renal do marcador)6.
A captação de 18F-FLT tem uma boa correlação com os distintos índices de proliferação celular tumoral médios no tecido, como são a contagem das mitoses
através de citometria de fluxo medindo a fracção de células na fase S, a medida do índice Ki-67 (o mais utilizado actualmente), ou a determinação de
marcadores relacionados com o controlo do ciclo celular como ciclina E e D14.
CONTRA-INDICAÇÕES
Hipersensibilidade ao princípio activo ou a algum dos excipientes.
F-FLT
18
UTILIDADE DAS IMAGENS DE PROLIFERAÇÃO CELULAR
No diagnóstico e classificação em estágios tumoral, em geral, a 18F-FLT é menos sensível e mais específica do que a 18F-FDG. As imagens com 18F-FDG
baseiam-se em diferenças na utilização metabólica da glicose, pelo que não são específicas, acumulando-se também em lesões inflamatórias, e dando
como resultado estudos falsos positivos. Pelo contrário, as imagens com18 F-FLT reflectem a actividade proliferativa das células e, por isso, são mais específicas
de tumores malignos. Não obstante, nos casos em que os tumores têm um baixo grau de proliferação, podem dar lugar a falsos negativos devido à
concentração insuficiente de 18F-FLT1-4.
Nos tumores cerebrais, tanto no diagnóstico, como no seguimento, a sensibilidade da 18F-FDG diminui devido à alta actividade metabólica do tecido
cerebral não tumoral. Isto, por vezes, torna difícil realizar correctamente o diagnóstico da situação clínica. Nestes casos, como o tecido cerebral normal
tem uma nula actividade proliferativa, obtém-se uma excelente relação sinal fundo, sendo nestes casos que as imagens com 18F-FLT podem ter um grande
interesse, sobretudo nos gliomas de alto grau1, 8-10.
Como as alterações na proliferação precedem as alterações metabólicas no tratamento tumoral, a 18F-FLT pode ser útil para investigar a resposta ao
tratamento de forma mais precoce do que a 18F-FDG. Por outro lado, estudos recentes indicaram que a terapêutica angiogénica pode não ter um efeito
significativo na utilização da glicose, embora exista uma inibição importante no crescimento tumoral11. Por isso, é de grande interesse na avaliação da
resposta terapêutica aos quimioterapêuticos a utilização de técnicas que meçam directamente a proliferação celular5. O papel mais importante das imagens
de proliferação celular com 18F-FLT, demonstrado com diversos estudos, é o de medir a resposta ao tratamento de forma precoce em diferentes tumores,
sobretudo nos que apresentam um alto grau de replicação celular. A utilidade destas imagens foi demonstrada em gliomas1,9,12, linfomas13-15, carcinoma
da mama 1 1 , 1 6 , 1 7 e carcinoma colo-rectal, assim como o seu potencial em tumores esofágicos, gástricos e melanomas 1 - 6 .
PRECAUÇÕES DE UTILIZAÇÃO PRECAUÇÕES GERAIS
a) Gravidez:
Quando for necessário administrar um produto medicinal radioactivo a mulheres em idade fértil, descartar sempre a possibilidade de gravidez. Todas
as mulheres que apresentem um atraso na menstruação devem ser consideradas grávidas enquanto não seja demonstrado o contrário. Em caso
de dúvida, é fundamental que a exposição seja a mínima necessária para obter a informação clínica desejada. Devem ser consideradas outras técnicas
que não incluam a radiação ionizante.
Os procedimentos com radionuclídeos realizados em mulheres grávidas implicam, além disso, doses de radiação recebidas pelo feto. Apenas devem
ser realizadas as investigações estritamente necessárias durante a gravidez e sempre que o benefício provável supere o risco que correm mãe e feto.
b) Aleitamento:
Antes de administrar um produto medicinal radioactivo a uma mãe lactante será tida em conta a possibilidade de adiar de forma razoável o estudo
até que a mãe termine a amamentação, e será investigado se o produto escolhido é o mais apropriado, tendo presente a secreção de actividade no
leite materno.
Se for considerada necessária a administração, deve interromper-se a amamentação durante 12 horas, eliminando o leite extraído. Costuma recomendarse o reinício da amamentação quando o nível de radiação no leite não dê lugar a uma dose superior a 1 mSv para a criança.
c) Efeitos sobre a capacidade de conduzir:
Não se devem esperar efeitos sobre a capacidade de conduzir e de utilizar máquinas depois da utilização deste produto.
d) Utilização em crianças:
• A dose para crianças deve ser ajustada em relação ao peso.
• Em bebés e crianças deve realizar-se uma avaliação particularmente cuidadosa do valor diagnóstico, necessidade e riscos do procedimento.
e) Outras:
Os radiofármacos devem ser utilizados unicamente por pessoal qualificado com a adequada autorização para o seu uso e manipulação. Estes só
podem ser recebidos, usados e administrados por pessoas autorizadas. A sua recepção, armazenamento, uso, transferência e eliminação estão sujeitas
às normas e/ou licenças correspondentes dos organismos oficiais competentes.
INDICAÇÕES
- Estudo de Gliomas:
- Diagnóstico diferencial de LOE tumoral e não tumoral.
- Estimativa do grau de diferenciação celular determinante prognóstico.
- Localização dos pontos mais adequados para a realização de biopsia estereotáxica.
- Diagnóstico diferencial de massa residual com gliose ou radionecrose.
- Diagnóstico de recidiva.
- Avaliação de resposta ao tratamento
- Outros tumores: avaliação precoce de resposta ao tratamento:
- Avaliação de resposta precoce ao tratamento em linfomas
- Avaliação de resposta precoce à neo-adjuvância e terapêutica adjuvante em tumores pobremente
diferenciados e com alto grau de proliferação celular, sobretudo em tumores do pulmão, mama,
esófago e colo-rectais.
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18
F-FLT FLUOROTIMIDINA
FLUORETO-(18F) DE SÓDIO 0,5 GBq/ml, Solução injectável.
3’[(18)F]fluorothymidine positron emission tomography. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2007; 34: 1339-1347.
Na elaboração desta informação, foi tida em conta a publicação da Sociedade Espanhola de Medicina Nuclear “Proposta da SEMN para a aprovação de indicações de
radiofármacos PET pela via de uso compassivo". Cristina Asencsio, Antonio Cabrera, e cols. –SEMN. Madrid, Fevereiro de 2009.
Se for considerada necessária a administração, deve interromper-se a amamentação durante 12 horas, eliminando o leite extraído. Costuma recomendar-se o
reinício da amamentação quando o nível de radiação no leite não dê lugar a uma dose superior a 1 mSv para a criança.
c) Efeitos sobre a capacidade de conduzir:
Não se devem esperar efeitos sobre a capacidade de conduzir e de utilizar máquinas depois da utilização deste produto.
d) Utilização em crianças:
• A dose para crianças deve ser ajustada em relação ao peso.
• Em bebés e crianças deve realizar-se uma avaliação particularmente cuidadosa do valor diagnóstico, necessidade e riscos do procedimento
e) Outras:
Os radiofármacos devem ser utilizados unicamente por pessoal qualificado com a adequada autorização para o seu uso e manipulação. Estes só podem
ser recebidos, usados e administrados por pessoas autorizadas. A sua recepção, armazenamento, uso, transferência e eliminação estão sujeitos às normas
e/ou licenças correspondentes dos organismos oficiais competentes.
PRECAUÇÕES ESPECÍFICAS DO RADIOFÁRMACO
Quando for possível, é preferível suprimir a medicação que possa interferir no teste:
- Para o estudo cerebral de actividade dopaminérgica pré-sináptica, devem suprimir-se durante 12 horas a L-Dopa e 24 horas os agonistas dopaminérgicos.
- Para o estudo de hiperinsulinismo congénito deve suprimir-se durante 12 horas o Glucagão, e 48 horas o Diazóxido, Octreotide, Hidroclorotiazida e Nifedipino.
O estudo cerebral de avaliação da actividade dopaminérgica pré-sináptica requer a administração concomitante de 150 mg de Carbidopa v.o. 1 hora antes da
administração de 18F-DOPA. Além disso, este estudo cerebral beneficiará de uma dieta prévia baixa em proteínas já que estas são competitivas no transporte
activo através da barreira hematoencefálica.
Reacções adversas
Por vezes, foi descrita uma sensação ligeira e transitória de ardor ou queimadura na zona de injecção, provavelmente devido ao pH ligeiramente ácido do
radiofármaco (deve ser controlado antes da sua utilização).
A natureza deste radiofármaco, precursor das catecolaminas, pode determinar a saída massiva de serotonina das metástases em doentes com tumores
neuroendócrinos disseminados. Assim, como noutros radiofármacos desta natureza, recomenda-se a injecção lenta durante três minutos com soro salino para
evitar reacções adversas.
CONTRA-INDICAÇÕES
Hipersensibilidade ao princípio activo ou a algum dos excipientes.
Podem ser adicionadas as contra-indicações específicas que cada um considere conveniente.
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Na elaboração desta informação, foi tida em conta a publicação da Sociedade Espanhola de Medicina Nuclear “Proposta da SEMN para a aprovação de indicações de
radiofármacos PET pela via de uso compassivo". Cristina Asencsio, Antonio Cabrera, e cols. –SEMN. Madrid, Fevereiro de 2009.
18
F-FDOPA
6-FLUORO-(18F)-L-DOPA, solução injectável.
PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO DA 6-[18F]fluorolevodopa (18F-FDOPA)
DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO
Dissolução estéril de ácido (2S)-2-amino-3-(2-([18F]fluoro)-4,5-dihidroxifenil)propanóico (6-[18F]fluorolevodopa) para uso diagnóstico.
INTRODUÇÃO
A 18F-Dopamina (18F-FDOPA) é um precursor do aminoácido Dopamina que imita, no seu comportamento biológico, a mesma, armazenando-se ao nível
das vesículas sinápticas através do transportador vesicular de monoaminas tipo 2 (VMAT2). O seu uso com fins diagnósticos permite a avaliação da
integridade da via Dopaminérgica especialmente ao nível da função neuronal pré-sináptica (aplicação em neuropsiquiatria) ou a sua presença numa
proporção superior à normal noutros tecidos (aplicação em neuro-oncologia).
Os principais grupos nosológicos nos quais demonstrou ser útil a sua utilização são as perturbações do movimento (Parkinsonismos e Doença de Parkinson),
perturbações psiquiátricas (Esquizofrenia e Depressão Maior) e no diagnóstico tanto primário como da recorrência de tumores neuroendócrinos.
Diagnóstico diferencial entre DP e SP+
O diagnóstico diferencial entre a Doença de Parkinson (DP) e outros Parkinsonismos tem relevância tanto do ponto de vista do seu prognóstico,
como da abordagem terapêutica adequada.
Na DP existe uma diminuição na actividade dopaminérgica pré-sináptica como consequência da degeneração neuronal existente na substância
negra com a desaferentação do sistema nigroestriatal. Esta diminuição pode ser objectivada através da 18F-FDOPA em termos de hipocaptação.
Pelo contrário, na maior parte das SP+ a afectação é de predomínio pós-sináptico. Sempre que esta indicação for a de maior difusão clínica,
podem consultar-se com esta finalidade qualquer uma das diferentes revisões existentes acerca deste tema, algumas relativamente clássicas2,3,
ou de maior actualidade1,4,5.
Diagnóstico precoce
O diagnóstico da Doença de Parkinson continua a ser fundamentalmente clínico, no entanto, nas fases iniciais, essa doença pode apresentar-se
de modo incompleto ou de uma forma clinicamente atípica que pode atrasar a aplicação de um tratamento correcto6. Na DP idiopática podem
perder-se até 60% dos neurónios nigroestriatais da substância negra antes que possa ser estabelecido um diagnóstico neurológico clínico. Este
facto adquiriu especial importância com o desenvolvimento das terapias neuroprotectoras7 que podem ser úteis em determinados grupos de
alto risco (especialmente doentes com mutações nos genes da Parkina).
Parece existir algum consenso no facto de a neuroimagem estrutural convencional (TC e RM) não ser, normalmente, de muita utilidade dada a
ausência de sinais radiológicos específicos, considerando-se mais úteis, de um modo geral, os procedimentos de imagem funcional8,9. No contexto
de necessidade de um diagnóstico de confirmação precoce, propôs-se a utilização dos procedimentos de imagem funcional da via dopaminérgica
tanto com radiofármacos emissores gama (123I-FP-CIT) como com emissores de positrões (18F-FDOPA) com PET1. Embora, actualmente, a sua
validade diagnóstica esteja fora de discussão, existe uma certa controvérsia sobre a sua correcta situação dentro dos algoritmos diagnósticos neste
tipo de doentes 6,10,11. Parece razoável pensar que os procedimentos de neuroimagem funcional são desenvolvidos depois de uma bateria de
explorações clínicas (exploração física, teste de hiposmia, micrografia, etc.) e em alternância com outros procedimentos diagnósticos de especificidade
crescente (teste de apomorfina, estudo de perturbações do sono, ecografia de substância negra, marcadores bioquímicos e genéticos). Evidentemente
esta abordagem deve ser modificada em grupos populacionais de alto risco, agregados familiares, mutações genéticas (grupo da parkina (PARK
1 a 11), DJ-1, PINK-1) doentes que possam, por sua vez beneficiar de um tratamento neuroprotector instaurado precocemente9,12-14.
Monitorização do tratamento
A capacidade da PET 18F-FDOPA de oferecer imagens quantificáveis objectivamente do terminal pré-sináptico converte-a numa ferramenta
especialmente útil na monitorização terapêutica. Embora esta indicação possa ser de menor relevância no contexto da farmacoterapia convencional
com precursores da Dopamina, adquire uma importância crescente no caso de terapias alternativas, como a neuroestimulação profunda15,16, a
neuroprotecção ou com a utilização de terapias baseadas na implantação através de enxertos precursores celulares (implantes de células fetais,
factores neurotrópicos)17,18.
Control evolutivo
Através da PET 18F-FDOPA pode ser obtida uma avaliação fiável das alterações no terminal dopaminérgico induzidas tanto pelo tratamento, como
pela própria evolução da doença. Uma vez realizado o diagnóstico da DP, a monitorização da sua evolução possui exclusivamente um valor
prognóstico, podendo, por sua vez este valor prognóstico ser modificado com base no tipo de terapia utilizada 1 9 - 2 2 .
2. Perturbações Psiquiátricas
Embora a etiopatogenia precisa da Esquizofrenia seja desconhecida, é relativamente consensual a existência de uma elevada actividade dopaminérgica
a nível estriatal. Este facto condicionou a possibilidade de explorar através de PET 18F-FDOPA diferentes situações clínicas no contexto da esquizofrenia23.
Nos doentes ainda em fase prodrómica prévia à manifestação da própria psicose ou à deterioração neurocognitiva observou-se uma hiperactivação
dopaminérgica localizada predominantemente a nível do córtex de associação e estriamento24. Parece existir um certo consenso em que esta
hiperactividade dopaminérgica é ainda maior nos episódios de exacerbação da doença, acompanhando uma sintomatologia positiva e que se associa
a uma boa resposta terapêutica25,26. Esta hiperactividade também foi descrita em doentes em fase psicótica livres de medicação, em doentes medicados
e na fase de escape terapêutico quando são comparados com indivíduos de idade semelhante livres de sintomas psiquiátricos27. No contexto da
Depressão Maior também foram descritas alterações na via dopaminérgica, embora em termos de diminuição da sua actividade28 .
3. Neuro-oncologia
Dado o fundamento para a utilização da 18F-FDOPA-PET, foi proposta o seu uso como marcador neuro-oncológico. A 18F-FDOPA apresenta uma
incorporação à célula tumoral com base num aumento no seu metabolismo aminoácido. Ao contrário do que ocorre no terminal dopaminérgico, há
uma rápida incorporação sem uma retenção activa em fases posteriores29. Esta incorporação diferencial propôs a sua utilização como marcador
oncotropo.
A sua utilização tem sido de utilidade clínica tanto no diagnóstico de lesões ocupantes de espaço na filiação por alta suspeita de uma origem tumoral,
como para o diagnóstico diferencial de recorrência tumoral relativamente a radionecrose induzida por radioterapia em tumores já tratados30,31. Estes
dados induziram a proposta da sua inclusão nas recomendações da European Society of Nuclear Medicine no estudo de tumores cerebrais32.
INDICAÇÕES PROPOSTAS
Perturbações do movimento
- Diagnóstico diferencial entre Doença de Parkinson e Parkinsonismo atípico.
Sintomatologia inespecífica.
Síndromas Parkinson Plus.
- Diagnóstico precoce da Doença de Parkinson.
- Monitorização da resposta ao tratamento.
- Controlo evolutivo da Doença de Parkinson.
- Diagnóstico diferencial do tremor essencial.
Neuro-oncologia
- Diagnóstico de lesões ocupantes de espaços intracerebrais.
- Diagnóstico diferencial entre recorrência tumoral e radionecrose.
18
F-FDOPA
Tumores neuroendócrinos
- Classificação inicial em estádios dos doentes com tumores carcinóides gastrointestinais.
- Detecção de feocromocitomas e paragangliomas em doentes com técnicas de imagem morfológicas não conclusivas (devido ao pequeno tamanho ou
ausência de características típicas).
- Diagnóstico de extensão em doentes com paragangliomas extra-adrenais múltiplos ou metastáticos.
- Diagnóstico de recorrência em doentes com carcinoma medular da tiróide e elevação de calcitonina.
- Diagnóstico diferencial entre as formas difusa e focal do hiperinsulinismo congénito.
- Cirurgia radioguiada do hiperinsulinismo congénito focal.
- Tumor gastro-entero-hepático de origem desconhecida.
PRECAUÇÕES DE UTILIZAÇÃO PRECAUÇÕES GERAIS
a) Gravidez:
Quando for necessário administrar um produto medicinal radioactivo a mulheres em idade fértil, descartar sempre a possibilidade de gravidez. Todas as
mulheres que apresentem um atraso na menstruação devem ser consideradas grávidas enquanto não seja demonstrado o contrário. Em caso de dúvida, é
fundamental que a exposição seja a mínima necessária para obter a informação clínica desejada. Devem ser consideradas outras técnicas que não incluam
a radiação ionizante.
Os procedimentos com radionuclídeos realizados em mulheres grávidas implicam, além disso, doses de radiação recebidas pelo feto. Apenas devem ser
realizadas as investigações estritamente necessárias durante a gravidez e sempre que o benefício provável supere o risco que correm mãe e feto.
b) Aleitamento:
Antes de administrar um produto medicinal radioactivo a uma mãe lactante será tida em conta a possibilidade de adiar de forma razoável o estudo até que
a mãe termine a amamentação, e será investigado se o produto escolhido é o mais apropriado, tendo presente a secreção de actividade no leite materno.
F-DOPA
A utilização da neuroimagem funcional demonstrou ser útil no diagnóstico diferencial dos principais quadros de perturbações do movimento,
especialmente entre a Doença de Parkinson idiopática (DP) e as síndromes Parkinson Plus (SP+), no diagnóstico precoce da DP, na obtenção de dados
objectivos sobre a eficácia terapêutica (neuroprotecção, estimulação profunda, implantes celulares, etc.) e na monitorização da progressão da doença1.
18
1.Perturbações do movimento
Nota: Dada a relevância clínica do problema e a ampla difusão da sua utilização neste contexto, as referências bibliográficas que se incluem são exclusivamente
Revisões Sistemáticas da literatura afim, procedentes tanto da área da neuroimagem funcional como da neurologia.
4. Tumores neuroendócrinos
Os tumores neuroendócrinos são um grupo muito heterogéneo de tumores quanto à sua procedência, extensão e agressividade. Entre as suas características
comuns, possuem mecanismos de captação de neuroaminas na membrana celular e/ou receptores específicos. Estas propriedades têm sido utilizadas classicamente
nos diferentes tipos de estudos de Medicina Nuclear e são de grande utilidade na localização, diagnóstico e no tratamento desses tumores. No seu carácter de
ser um precursor das catecolaminas, a 6-[18F-]fluoro-L-dihidroxi-fenilalanina (18F-FDOPA) tem um papel crescente como novo método de imagem para tumores
neuroendócrinos devido à sua propriedade de ser captado e retido nas células destes tumores. A combinação deste marcador específico com a elevada resolução
espacial das imagens de PET converte a 18F-FDOPA-PET numa prometedora ferramenta na detecção e classificação em estádios destes tumores.
Dentro dos tumores neuroendócrinos destacam-se pela sua frequência os tumores carcinóides. Localizados geralmente no abdómen, podem sintetizar e
segregar grande quantidade de produtos devido à sua capacidade intrínseca de captar, acumular e descarboxilar precursores das catecolaminas. Para decidir
a variedade de tratamento (cirúrgico, análogos da somatostatina, quimioterapêutico) é necessário um conhecimento exacto da localização tumoral, da actividade
bioquímica e da progressão tumoral. O estudo inicial dos tumores carcinóides inclui actualmente técnicas de imagem morfológicas (RM, TC) e funcionais
(Gamagrafia de receptores de somatostatina, PET com 18F-FDG). Vários estudos da literatura analisaram e compararam a utilidade das diferentes técnicas de
imagem disponíveis com a 18F-FDOPA-PET em tumores carcinóides gastrointestinais. A 18F-FDOPA apresenta a maior disponibilidade para a detecção do tumor
primário e das metástases linfáticas, detectando um maior número de lesões que a Gamagrafia e a PET com 18F-FDG33.
Um estudo recente (que por sua vez inclui o maior número de doentes com tumores carcinóides dos presentes na literatura), avalia os resultados obtidos com
18
F-FDOPA-PET (após pré-tratamento com carbidopa) e compara os seus resultados com os da Gamagrafia de receptores de somatostatina, TC e Gamagrafia de
receptores de somatostatina combinada com TC34. A 18F-FDOPA-PET apresenta uma sensibilidade (100%) superior às restantes técnicas: Gamagrafia de receptores
de somatostatina (92%), TC (87%) e Gamagrafia mais TC (96%). Além disso, a PET com 18F-FDOPA detecta maior número de lesões, mais regiões positivas e maior
número de lesões por região do que o resto das técnicas de imagem. A sensibilidade baseada na análise das lesões alcança valores de 96% para a PET com
18
F-FDOPA em comparação com 46% para a Gamagrafia, 54% para a TC e 65 % para a Gamagrafia combinada com TC. Os dados anteriores permitem que o
autor conclua que a 18F-FDOPA-PET apresenta uma grande sensibilidade e poderia, no futuro, substituir a Gamagrafia de receptores de somatostatina como
técnica de classificação em estágio inicial nos tumores carcinóides35,36.
O feocromocitoma é um tumor da glândula supra-renal que provoca a libertação excessiva das hormonas epinefrina e norepinefrina, reguladoras da frequência
cardíaca e da pressão arterial. Pode apresentar-se como um tumor único ou múltiplo e geralmente desenvolve-se na medula (de uma ou ambas as glândulas
supra-renais), embora algumas vezes assente fora dessas glândulas. Menos de 10% dos feocromocitomas são malignos. A RM mostra uma elevada sensibilidade
para a detecção de feocromocitomas, mas as técnicas funcionais oferecem várias vantagens sobre esta. Uma delas é a extremamente elevada especificidade
das técnicas funcionais (95%-98% com a Gamagrafia com 123I-MIBG), a possibilidade de realizar rastreio corporal completo e detectar feocromocitomas múltiplos
ou metastáticos e a melhor diferenciação entre cicatriz pós-tratamento e recorrência tumoral. A PET com 18F-FDOPA apresenta uma sensibilidade superior à
da Gamagrafia convencional com 123I-MIBG (100% face a 71%) e uma especificidade semelhantes (100%) na detecção de feocromocitomas e paragangliomas.
Relativamente aos procedimentos convencionais, a PET apresenta várias vantagens adicionais: a PET possui uma maior resolução espacial, o que determina a
possibilidade de detecção de pequenas lesões não visíveis com a Gamagrafia com 123I-MIBG. Um importante facto é a ausência de captação em glândulas
adrenais normais, do que se deriva que qualquer captação deve ser considerada como uma conclusão patológica, facilitando a interpretação dos estudos. Por
último, a excelente qualidade das imagens obtidas às 4 horas pós-injecção encurta o tempo e facilita o estudo relativamente à Gamagrafia com 123I-MIBG37.
O carcinoma medular da tiróide é um tumor neuroendócrino pouco frequente derivado das células C parafoliculares da tiróide. Devido às dificuldades diagnósticas
na detecção e localização das lesões do carcinoma medular da tiróide, foi proposta uma grande quantidade de radiofármacos (Gamagrafia com 123I- MIBG,
Gamagrafia de receptores de somatostatina, PET com 18F -FDG)38,39. Os dados preliminares recolhidos na literatura mostram que a PET com 18F-FDOPA proporciona
uma melhor detecção das lesões do carcinoma medular da tiróide e que esta também foi demonstrada em níveis baixos de calcitonina38-40. Alguns autores
demonstraram que a detecção de lesões secundárias a um Carcinoma medular da tiróide é melhor se os valores de calcitonina forem superiores a 500 ng/ml40.
A PET com 18 F-FDOPA é superior a outras técnicas de imagem (PET com 18 F-FDG PET, DMSA-V, e técnicas morfológicas de imagem)41 .
Por último, recentemente, a PET com 18F-FDOPA demonstrou interessantes resultados no estudo do hiperinsulinismo do recém-nascido, permitindo a diferenciação
entre a doença focal e difusa, aspecto determinante no tratamento e seguimento destes doentes. Em tumores derivados das células dos ilhéus pancreáticos,
os resultados são menos favoráveis, sendo necessários mais estudos sobre o assunto antes de considerar a sua utilidade para o diagnóstico destes tumores41.
18
F-COLINA
(18F) Fluorocolina, solução injectável.
F-COLINA
18
PROTOCOLO DE UTILIZAÇÃO DE 18F-COLINA
DENOMINAÇÃO DO MEDICAMENTO
Dissolução estéril de Cloreto de (N,N-dimetil-N-[18F]fluorometil-2-hidroxietilamonio (Cloreto de fluorocolina(18F)) para uso diagnóstico.
BIBLIOGRAFIA
INTRODUÇÃO
O cancro da próstata é uma neoplasia muito frequente nos homens, constituindo uma entidade de grande impacto social, sanitário e económico nos
países desenvolvidos1. O diagnóstico precoce baseia-se principalmente na prática de um toque rectal e na medição no soro do antigénio prostático
específico (PSA)2. Após a suspeita clínico-analítica, o diagnóstico é confirmado por ecografia transrectal e biopsia prostática. No entanto, a proporção de
casos de cancro da próstata em doentes com níveis de PSA baixos não é desprezível. Assim, num estudo em 2.950 homens com níveis de PSA inferiores
a 4 ng/ml, a prevalência de cancro da próstata foi de 15,2% e no subgrupo com níveis de PSA inferiores a 0,5 ng/ml alcançou os 6,6%3. A classificação da
doença em estádios baseia-se na combinação de diferentes técnicas de diagnóstico por imagem, entre as quais se encontram a Tomografia Computorizada
(TC), a Ressonância Magnética (RM) e a gamagrafia óssea4,5. No entanto, a sensibilidade das técnicas de imagem anatómica TC e RM para detectar adenopatias
infiltradas não é muito elevada, já que dependem basicamente de que exista um aumento de tamanho dos gânglios linfáticos. A estratégia terapêutica
(com finalidade paliativa ou radical) dependerá da agressividade tumoral local (escala de Gleason) e da extensão (TNM, PSA, fórmula de Roach).
Após o tratamento radical do cancro da próstata, quando se suspeita de recorrência por sintomatologia clínica ou por elevação de PSA, são realizadas
diferentes técnicas de imagem convencionais6,7. No entanto, a ecografia transrectal8 tem dificuldades na detecção de recorrências em 30% dos casos, a
TC apresenta problemas sobretudo no diagnóstico de recorrência local e metástases ganglionares e a RM na detecção de metástases à distância. Em muitos
doentes, e apesar de serem praticados todos os procedimentos diagnósticos habituais disponíveis, a doença não pode ser localizada e, por isso, não é
possível definir a sua real extensão.
A PET com 18F-FDG foi utilizada no estudo de diferentes tumores com muito bons resultados. No entanto, no cancro da próstata apresenta limitações9,10,
pelo que foram aplicados outros radiofármacos entre os quais se encontra o Cloreto de colina[11C] (11C-Colina) e o Cloreto de fluorocolina[18F] (18F-Colina)1115
. A colina é um precursor da fosfatidilcolina, um fosfolípido necessário para a síntese da membrana celular. Os tumores malignos caracterizam-se por
apresentarem um aumento na síntese de membranas celulares, reflectindo indirectamente a proliferação Proposta da SEMN para a aprovação de
radiofármacos PET-23-celular16. Por isso, mostram uma elevada captação de colina em relação aos tecidos saudáveis, permitindo a identificação e localização
das lesões. Hara e cols.17 introduziram em 1997 o 11C-Colina como novo marcador para explorações PET em patologia oncológica. Foi demonstrado que
o cancro da próstata é claramente superior à 18F-FDG, tanto na avaliação do tumor primário, como na detecção de recidiva local ou metastásica18. Isto devese à elevada actividade fisiológica da 18F-FDG na via urinária e a que uma alta percentagem dos tumores da próstata são de crescimento lento, baixa
agressividade e apresentam baixa actividade glicolítica, não tendo excessiva avidez pela FDG.
Vários estudos demonstraram em doentes com cancro da próstata captação de 11C-Colina no tumor primitivo e nas suas metástases. No entanto, o principal
inconveniente da 11C-Colina é o curto período de semidesintegração do 11C (20 minutos), que impede a sua utilização nos centros PET que não disponham
de ciclotrão. A 18F-Colina19,20 constitui uma alternativa e, embora a experiência com este radiofármaco não seja tão ampla como a de 11C-Colina, foi utilizada
para as mesmas aplicações clínicas21-25. Em comparação com a 18F-FDG demonstrou uma maior afinidade pelo cancro da próstata, tanto no caso de tumores
androgénio-dependentes como nos que não o são26.
Sabe-se que a sensibilidade da PET está relacionada com os níveis de PSA mas, como foi comentado anteriormente, uma percentagem considerável de
doentes apresenta um cancro da próstata com níveis baixos de PSA. Num estudo realizado por Heinisch e cols.27 concluiu-se que a realização de uma PET
com 18F-Colina não deve restringir-se a doentes com um PSA > 5 ng/ml. Recentemente, Pelosi e cols.28 descobriram estudos PET com 18F-Colina positivos
em 44% de doentes com níveis de PSA entre 1,1 e 5 ng/ml. Estes dados são reforçados pelas conclusões de Husarik e cols.29 num grupo de 111 doentes
com cancro da próstata, que concluem que a detecção de recorrências é realizada com fiabilidade em doentes com níveis de PSA acima de 2 ng/ml. Além
disso, Vees e cols.30 demonstraram em estudos PET com 18F-Colina e 11C-Acetato a detecção de tumor residual ou recorrências em quase metade dos
doentes com níveis de PSA < 1 ng/ml depois de uma prostatectomia radical. Com base nestes resultados, parece lógico, a partir destes dados, que um
limiar de 2 ng/ml seria um valor adequado.
1. Gittes RF. Carcinoma of the prostate. N Engl J Med 1991; 324:236–45.
INDICAÇÕES PROPOSTAS
Estudo de extensão do cancro da próstata.
Diagnóstico precoce de recidiva tumoral em cancro da próstata.
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DOENTES CANDIDATOS
A)18F-COLINAEstudo de extensão em doentes diagnosticados com cancro da próstata de alto risco, com alta probabilidade de metástases.
B) Doentes nos quais foi realizado um tratamento radical de um cancro da próstata nos quais exista suspeita de recidiva em duas situações clínicas:
1. Aumento de PSA acima de 2 ng/ml em doentes sem tratamento hormonal prévio.
2. Doentes em tratamento hormonal que apresentam aumento progressivo dos níveis de PSA.
PRECAUÇÕES DE UTILIZAÇÃO
Os radiofármacos devem ser utilizados unicamente por pessoal qualificado com a adequada autorização para o seu uso e manipulação. Estes só podem
ser recebidos, usados e administrados por pessoas autorizadas. A sua recepção, armazenamento, uso, transferência e eliminação estão sujeitas às normas
e/ou licenças correspondentes dos organismos oficiais competentes.
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CONTRA-INDICAÇÕES
Hipersensibilidade ao princípio activo ou a algum dos excipientes.
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F-COLINA
F-COLINA
Na elaboração desta informação, foi tida em conta a publicação da Sociedade Espanhola de Medicina Nuclear “Proposta da SEMN para a aprovação de indicações de
radiofármacos PET pela via de uso compassivo". Cristina Asencsio, Antonio Cabrera, e cols. -SEMN. Madrid, Fevereiro de 2009.