Revista Iberoamericana de Arritmologia – ria
Artigo Original
DOI: 10.5031/v1i1.RIA1041
Terá a linha de bloqueio do istmo cavo-tricúspide algum
impacto no sucesso da ablação da fibrilhação auricular?
Rui Candeias, Pedro Adragão, Diogo Cavaco, Katya R. Santos, António P. Vieira, Francisco B.
Morgado, Daniel Bonhorst, Aniceto Silva
Resumo
A manutenção da fibrilhação auricular (FA)
depende da presença de múltiplos circuitos de
reentrada nas aurículas. Na ablação da FA, após
o isolamento das veias pulmonares (VP), a
modificação do substrato pode ser reforçada com
a realização de linhas na aurícula esquerda. A
adição de linha de bloqueio no istmo cavotricuspídeo (ICT) é controversa, na ausência de
flutter atrial típico. O objectivo deste estudo é
avaliar se o bloqueio do ICT, após o isolamento
das VP, reduz a indutibilidade de taquiarritmias
auriculares.
Em 29 doentes consecutivos submetidos a
isolamento das VP por FA paroxistica ou
persistente, a indutibilidade de arritmias
auriculares foi testada antes e após a linha de
ablação do ICT. As arritmias foram consideradas
indutíveis se persistiam por pelo menos 60
segundos. Dos 29 doentes, 26 (90%) tinham
arritmia indutível antes da ablação do ICT: FA em
16, flutter auricular (FLA) típico em sete e FLA
atípico em três. Após a ablação do ICT apenas
11 (38%) doentes mantiveram indutibilidade de
arritmia (p<0,001); FA em nove e FLA atípico em
dois. Houve redução significativa da indutibilidade
de FA (16 vs 9 / 29, p=0,016) e da indutibilidade
combinada de FA e FLA atípico (19 vs 11 / 29,
p=0,021). Após um ano de seguimento, 23
doentes (79%) permaneceram livres de
recorrência de arritmia. As taxas de sucesso
foram de 83% nos doentes sem e 73% nos
doentes com arritmia indutível no final do
procedimento (p=ns).
Correspondência: Rui Candeias
Serviço de Cardiologia, Hospital Santa
Cruz, Carnaxide, Portugal.
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67
A ablação do ICT, em adição ao isolamento
das VP, reduziu a indução de taquiarritmias
auriculares.
Palavras
chave:
Fibrilhação
auricular,
Ablação por cateter, Istmo cavo-tricúspide.
Will cavo-tricuspide isthmus line have
some impact on the success of atrial
fibrillation ablation?
Abstract
Atrial fibrillation (AF) maintenance depends on
the presence of multiple reentry circuits in the
atria. In AF ablation, after pulmonary vein (PV)
isolation, substrate modification can be
increased by performing linear lesions in the
left atrium. The role of adding cavo-tricuspide
isthmus (CTI) line of block after PV isolation is
controversial. The aim of this study is to
evaluate whether a CTI line, after PV isolation,
reduces atrial arrhythmias inducibility.
In 29 consecutive patients submitted to PV
isolation for paroxistic or persistent AF, atrial
arrhythmias inducibility was tested before and
after CTI ablation, with burst pacing from the
proximal coronary sinus. Atrial arrhythmias
were considered inducible if they persisted for
more than 60 seconds.
Of the 29 patients, 26 (90%) had an inducible
arrhythmia before CTI ablation: AF in 16;
typical atrial flutter (AFL) in seven and atypical
AFL in three. After CTI ablation only 11 (38%)
patients maintained arrhythmia inducibility
(p<0,001): AF in nine and atypical AFL in two.
There was a significant reduction of AF
inducibility (16 vs 9 / 29, p=0,016) and of
combined AF and atypical AFL inducibility (19
vs 11 / 29, p= 0,021). After one year of followup, 23 patients (79%) remained free of
arrhythmia recurrence. Success rates were
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83% in patients without and 73% in patients with
inducible arrhythmia at the end of the procedure
(p=ns). A CTI line, in addition to PV isolation,
significantly reduced the number of patients with
inducible atrial arrhythmias.
Key words: Atrial fibrillation, Catheter ablation,
Cavo-tricuspide isthmus.
INTRODUÇÃO
Desde os trabalhos de Moe e
colaboradores que é reconhecida a importância
de uma massa auricular critica como substrato
anatómico para a perpetuação da fibrilhação
auricular (FA), dependente da presença de
múltiplos circuitos de reentrada nas aurículas (1).
No tratamento não farmacológico da FA têm sido
propostas várias técnicas para intervir nesse
substrato (2,3). O isolamento das veias
pulmonares (VP) é actualmente considerado o
procedimento
de referência
na ablação
percutânea da FA (4). A não-indutibilidade de
arritmias auriculares após a ablação associa-se a
maior taxa de sucesso e tem sido usada como
critério para concluir o procedimento (5). Linhas
adicionais na aurícula esquerda, como a linha do
tecto e linha de ablação do istmo mitral, são
descritas como eficazes para diminuir a
probabilidade de recorrência da FA, quando esta
persiste ou é induzida após o isolamento das VP,
mas são de execução difícil e com potencial próarritmico (6,7). A linha de bloqueio no istmo cavotricúspide (ICT), validada para o tratamento do
flutter auricular típico, pode constituir uma forma
alternativa mais fácil e segura de modificação do
substrato anatómico, tendo sido publicados
resultados contraditórios sobre a sua importância
no sucesso da ablação da FA (8,9). A influência
desta linha na indutibilidade de arritmias
auriculares, incluindo a FA, não foi ainda
avaliada.
Pretende-se com este estudo avaliar se,
em doentes submetidos a ablação percutânea
por FA e sem documentação de flutter auricular
(FLA), a criação de uma linha de bloqueio no ICT,
após o isolamento das VP, reduz a indutibilidade
de arritmias auriculares mantidas e de FA
mantida em particular.
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MÉTODOS
POPULAÇÃO
Estudámos
todos
os
doentes
submetidos a estudo electrofisiológico (EEF) e
ablação percutânea de FA no nosso centro,
nos primeiros três meses de 2006, por formas
paroxística ou persistente de FA sintomática,
refractária a pelo menos um fármaco
antiarritmico, e sem documentação prévia de
FLA.
Não foi suspensa a medicação
antiarritmica para a realização do EEF. Foi
exigido a todos os doentes pelo menos um
mês de anticoagulação eficaz, a medição do
valor do INR três dias antes do procedimento e
um ajuste da dose de anticoagulante para
obter um valor de INR entre 2 e 2,5 durante o
procedimento. A todos os doentes foi
administrada heparina endovenosa para
manutenção de um tempo de coagulação
activada superior a 300 segundos durante o
procedimento.
Todos
os
doentes
realizaram
ecocardiograma transesofágico para exclusão
de trombos intracardíacos e AngioTAC
torácico de 64 cortes para definição da
anatomia das veias pulmonares e integração
da imagem da aurícula esquerda e veias
pulmonares com a imagem obtida pelo sistema
de
mapeamento
electroanatómico
®
tridimensional CARTO (CARTO-MERGE ).
ESTUDO
ELECTROFISIOLÓGICO
E
ABLAÇÃO
Todos
os
doentes
efectuaram
isolamento das VP com a criação de duas
linhas de ablação circunferenciais na aurícula
esquerda ao nível do antro das veias
pulmonares, uma linha envolvendo as veias
esquerdas e outra envolvendo as veias
direitas. O procedimento foi efectuado com
utilização do referido sistema de navegação
®
CARTO-MERGE e um ou dois cateteres
decapolares de mapeamento circunferencial
®
(Lasso , Biosense Webster). A energia de
radiofrequência foi aplicada com cateter
irrigado, com débito de irrigação de 17 ml/min,
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com energia não superior a 30 Watts e
temperatura não superior a 40ºC na parede
posterior da aurícula esquerda e não superior a
43ºC na restante parede auricular. Os critérios
utilizados para o isolamento das VP foram os de
deconexão eléctrica (10), demonstrada pela
abolição ou dissociação dos potenciais das veias
pulmonares e confirmada registando bloqueio de
saída através da linha de isolamento com
estimulação a partir de todos os eléctrodos do
cateter Lasso situado sucessivamente nos ostia
das 4 veias pulmonares.
Em adição ao isolamento das VP, todos
os doentes efectuaram uma linha de bloqueio do
ICT, utilizando o mesmo cateter de ablação, com
débito de irrigação de 20 ml/min, energia não
superior a 45 Watts e temperatura não superior a
48ºC, com obtenção de bloqueio ístmico
bidireccional,
de
acordo
com
critérios
previamente descritos (11) (figura 1).
Foi testada a indutibilidade de arritmias
auriculares em duas fases do procedimento:
entre o isolamento das VP e a realização da
linha de ablação do ICT e após a realização da
linha de ablação do ICT. A técnica de indução
utilizada foi a de salvas de 10 segundos de
pacing auricular, inicialmente com um ciclo de
300 ms e reduzindo progressivamente até 150
ms ou refratariedade auricular, a partir do seio
coronário proximal. A arritmia auricular era
considerada indutível se persistisse por pelo
menos 60 segundos. As arritmias induzidas
foram classificadas após a sua estabilização
em FA, FLA típico e FLA atípico. A distinção
entre FLA típico e atípico foi efectuada com
base no padrão da activação auricular avaliado
com os cateteres do seio coronário, feixe de
His e cateter de mapeamento e ablação, com
recurso em casos de dúvida a mapa de
activação electroanatómico.
documentação de bloqueio
ístmico com estimulação no
seio coronário proximal e
medição do intervalo até
captação do sinal no cateter
de ablação posicionado no
lado oposto da linha. PCS,
MPCS,
MDCS
e
DCS:
electrogramas
do
cateter
octapolar posicionado no seio
coronário. His e HBEP:
electrogramas
do
cateter
quadripolar posicionado junto
ao feixe de His. MAP:
electrograma do cateter de
mapeamento e ablação.
RESULTADOS
ANÁLISE ESTATÍSTICA
As variáveis contínuas são expressas
como média ± desvio padrão.
Diferenças entre grupos de variáveis
categóricas foram avaliadas por teste de Quiquadrado e teste de McNemar.
Resultados com valores de p<0.05 foram
considerados estatisticamente significativos.
Figura 1: Após aplicação de energia de
radiofrequência
no
istmo
cavo-tricúspide,
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Foram estudados 29 doentes. Destes,
23 (79%) eram do sexo masculino. A idade
média da população era de 54,6 ± 11,4 anos.
A FA era paroxistica em 21 doentes (72%) e
persistente em oito (28%). Em 11 doentes
(38%) havia história de hipertensão arterial,
em quatro doentes (14%) de cardiopatia
estrutural identificada, doença coronária em
dois, prolapso da válvula mitral em um e
cardiomiopatia hipertrófica em um, admitindoJan 10 Vol.1 No. 1
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se nos restantes 14 doentes (48%) a presença de
FA isolada. A dimensão média da aurícula
esquerda desta população, avaliada por
Quadro I. Caracteristicas da população
Idade
ecocardiograma transtorácico, em modo M,
era de 43 ± 6 mm (quadro I).
54,6 ± 11,4 anos
Sexo masculino
23 (79%)
Forma de fibrilhação auricular
Paroxistica
Persistente
21 (72%)
8 (28%)
Hipertensão arterial
Cardiopatia estrutural
Doença coronária
Prolapso da válvula mitral
Miocardiopatia hipertrófica
11 (38%)
4 (14%)
2
1
1
Dimensões da aurícula esquerda em modo M
43 ± 6 mm
Figura 2. Indução de
fibrilhação
auricular
mantida, terminada com 1
choque externo, após o
isolamento
das
veias
pulmonares e antes da
linha de ablação do istmo
cavo-tricúspide.
PCS,
MPCS, MDCS e DCS:
electrogramas do cateter
octapolar posicionado no
seio coronário. Lasso 1 a
10:
electrogramas
do
cateter
duodecapolar
posicionado
na
veia
pulmonar
superior
esquerda.
MAP:
electrograma do cateter de
mapeamento e ablação.
Quatro doentes encontravam-se em FA no início
do procedimento. Destes, em três observou-se
conversão a ritmo sinusal durante o isolamento
das VP. Em um foi efectuada cardioversão
eléctrica a ritmo sinusal após o isolamento das
VP.
Em 26 dos 29 doentes (90%) foi induzida
uma arritmia auricular após o isolamento das VP
e antes de se efectuar a linha de ablação do ICT:
FA em 16, FLA típico em sete e FLA atípico em
três. Em três doentes (10%) não foi induzida
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nenhuma arritmia nesta fase do procedimento.
Após a realização da linha de bloqueio do ICT,
verificou-se que em apenas 11 dos 29 doentes
(38%) foi induzida uma arritmia auricular
(p<0,001). Os três doentes sem arritmia
indutível antes da execução da linha de
ablação do ICT mantiveram a não
indutibilidade. Nos 16 doentes em que foi
induzida FA, em sete deixou de ser indutível
qualquer arritmia, mantendo-se a indução de
FA nos restantes nove (figuras 2 e 3). Nos sete
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Figura 3. No mesmo
doente, após a realização
da linha de ablação do
istmo
cavo-tricúspide,
tentativas repetidas de
indução
de
fibrilhação
auricular
que
reverte
espontaneamente a ritmo
sinusal ao fim de poucos
segundos. PCS, MPCS,
MDCS
e
DCS:
electrogramas do cateter
octapolar posicionado no
seio coronário. His e
HBEP: electrogramas do
cateter
quadripolar
posicionado junto ao feixe
de His. MAP: electrograma
do cateter de mapeamento
e ablação.
doentes em que foi induzido FLA típico, em um
foi induzido após a linha de ablação do ICT um
FLA atípico, deixando de ser indutível qualquer
arritmia nos outros seis. Nos três doentes com
indução de FLA atípico em apenas um
permaneceu indutível a mesma arritmia, ficando
os outros dois sem arritmia indutível.
Considerando apenas a FA, verificou-se uma
redução significativa da sua indutibilidade com a
realização da linha de ablação do ICT (16 vs 9
em 29, p=0,016), sendo igualmente significativa a
redução da indutibilidade quando consideradas
em conjunto as arritmias FA e FLA atípico (19 vs
11 em 29, p=0,021).
Após a consulta de seguimento a um
ano, 23 doentes (79%) mantiveram-se sem
recorrência de disrritmias. Em seis doentes foram
documentados episódios de FA. A taxa de
sucesso foi de 83% (15 em 18) nos não indutíveis
e de 73% (8 em 11) nos doentes com arritmia
indutível no final do procedimento (p=ns).
DISCUSSÃO
O principal achado deste estudo é que o
bloqueio da condução pelo ICT, em adição ao
isolamento das VP, em doentes submetidos a
ablação percutânea de fibrilhação auricular,
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diminui significativamente a indutibilidade de
arritmias auriculares e em particular de FA.Os
mecanismos de génese e manutenção da FA,
incompletamente
esclarecidos,
assentam
actualmente em duas teorias dominantes: a
teoria focal e a teoria dos múltiplos circuitos de
reentrada (12,1). Mapeamentos auriculares
com múltiplos eléctrodos dão suporte à teoria
dos circuitos de reentrada (13). Esta teoria
reconhece a massa auricular como um
substracto favorecedor da perpetuação da FA,
podendo uma maior massa suportar um maior
número de circuitos de reentrada. A
abordagem cirúrgica para o tratamento da FA
baseou-se nesta teoria, criando séries de
linhas de bloqueio ao impulso eléctrico para
dividir as aurículas esquerda e direita de forma
a reduzir a superfície fibrilhatória e impedir a
persistência de múltiplos circuitos de reentrada
e consequentemente da FA. Com a cirurgia de
Maze foram publicadas taxas de sucesso
superiores a 90% (2). As primeiras tentativas
de ablação percutânea da FA procuraram
reproduzir o procedimento cirúrgico de Maze
(14). Mais recentemente, em face de menores
taxas de sucesso do isolamento das VP
percutâneo no tratamento das formas
persistente e persistente de longa duração da
FA, comparativamente à forma paroxistica,
assiste-se a uma recuperação de técnicas
iniciais, em complemento ao isolamento das
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VP, com a criação de linhas de bloqueio
adicionais como forma de intervenção no
substrato da FA (15). As linhas mais
frequentemente utilizadas têm sido na aurícula
esquerda, linhas que conectam os isolamentos
das veias pulmonares esquerdas e direitas entre
si e com o anel mitral (5). Para serem eficazes
estas linhas têm de ser contínuas e transmurais.
São tecnicamente difíceis de efectuar e com
potencial pró-arritmico, podendo originar flutter ou
taquicardia auricular esquerda, de difícil
tratamento (6,7). A linha de bloqueio do ICT,
utilizada no tratamento do FLA típico, pode ser
realizada com elevadas taxas de sucesso e
incidência baixa de complicações (11). Pode
constituir uma forma de intervenção no substrato
anatómico da FA, sendo parte integrante do
conjunto de linhas efectuadas no procedimento
de Maze. Wazni et al reportaram que, em
doentes com documentação de ambos FA e FLA,
a taxa de doentes livres de FA a longo prazo era
independente de linha de bloqueio do ICT (8).
Pelo contrário, numa meta-análise da ablação
cirúrgica da FA com seguimento aos três anos,
os doentes com procedimentos envolvendo linhas
na aurícula direita apresentam melhor sobrevida
livre de FA (9).
No nosso estudo, a realização da linha
de bloqueio do ICT reduziu significativamente a
indutibilidade
de
arritmias
auriculares
consideradas em conjunto, com estimulação
auricular com salvas, com a contribuição para
essa redução a provir dos três tipos de arritmias
caracterizadas: FA, FLA típico e FLA atípico.
Considerando
o
FLA
típico,
correspondente a um circuito de macroreentrada
dependente do ICT, a criação da linha de
bloqueio
produziu
os
resultados
electrofisiológicos expectáveis. Adicionalmente,
neste estudo, a linha de ablação do ICT teve um
impacto significativo na indutibilidade de FA
considerada isoladamente e de FA e FLA atípico
em associação. A modificação do substrato
auricular com a eliminação adicional de um
possível
circuito
de
reentrada,
circuitos
necessários à manutenção da FA, poderá
constituir a explicação para os resultados obtidos.
A avaliação dos registos intracardíacos dos casos
de FLA atípico induzidos revela padrões de
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72
actividade auricular que organizam a partir de
FA inicial e com modificações da sequência de
activação auricular durante o FLA, um
comportamento electrofisiológico que se
aproxima da FA e não de um circuito de
reentrada fixo.
O alargamento das indicações para a
ablação da FA, com a inclusão de um cada
vez maior número de doentes com formas
persistentes de FA e de doentes com
cardiopatia estrutural, obriga a aumentar a
complexidade do procedimento de ablação
para conseguir boas taxas de sucesso. A
escolha de linhas de ablação complementares
ao isolamento das VP deverá ter em conta a
dificuldade na sua realização e o seu potencial
pró-arritmico. A linha de ablação do ICT é
tecnicamente simples de efectuar, o bloqueio
ístmico facilmente verificável e corrigível
quando incompleto e não tem potencial próarritmico significativo conhecido.
Estes resultados sugerem que a linha de
ablação do ICT constitui uma opção válida na
estratégia de ablação percutânea da FA em
complemento ao isolamento das VP.
Não sendo o objectivo deste trabalho,
observamos que, com um seguimento de um
ano, a taxa de recorrência de FA foi inferior
nos doentes sem arritmia indutível no final do
procedimento,
apesar
de
não
atingir
significado
estatístico,
possivelmente
relacionado com o reduzido número de
doentes estudados.
CONCLUSÕES
A linha de bloqueio do ICT, em adição
ao
isolamento
das
VP,
reduziu
significativamente a indutibilidade de arritmias
auriculares em conjunto e de FA em particular
em doentes submetidos ablação percutânea
por formas paroxistica ou permanente de FA.
Estes resultados sugerem que a linha de
ablação do ICT poderá ter um papel
importante na ablação percutânea da FA, em
especial nos doentes em que o isolamento das
VP se revele insuficiente para a obtenção do
sucesso clinico.
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