c e n t r o
d e
i n f o r m a ç ã o
d o
m e d i c a m e n t o
ORDEM DOS FARMACÊUTICOS
Medicação e cirurgia, riscos associados
Temos assistido nos últimos tempos a um aumento do
número de doentes idosos submetidos a procedimentos cirúrgicos, em resultado dos avanços verificados nas
técnicas anestésica e cirúrgica. Alguns autores estimam
que o número de doentes idosos com mais de 65 anos
submetido a cirurgia aumente cerca de 50% nos próximos trinta anos. Muitos destes doentes fazem terapêutica habitual com medicamentos, conseguindo-se desta
forma o controlo da(s) sua(s) patologia(s) de base, e em
resultado desta terapêutica, são considerados elegíveis
para cirurgia.1
Contudo, a existência da possibilidade de aspiração do
conteúdo gástrico leva a restrições na utilização da via oral,
com pelo menos seis horas de antecedência em relação
à indução anestésica, obrigando a que toda a terapêutica
oral seja suspensa antes da intervenção cirúrgica.2
De considerar ainda que os procedimentos cirúrgicos
de uma forma geral, e a cirurgia major abdominal em
particular, podem provocar o aumento do tempo de esvaziamento gástrico, tornando inviável a administração
de fármacos por via oral ou sonda nasogástrica. Outros
factores que dificultam a utilização da via oral no pós-operatório são a ventilação assistida, a intubação, as
náuseas e os vómitos.3-5
Deve ser considerada a possibilidade de existência de
interacções entre o(s) procedimento(s) cirúrgico(s) e os
medicamentos usados no período perioperatório, associados ou não à intervenção cirúrgica.
Exemplos de interacções importantes incluem o aparecimento de convulsões em doentes submetidos a terapêutica com antidepressivos tricíclicos e anestesia com
enflurano, o prolongamento do efeito dos bloqueadores
neuromusculares como o suxametónio em doentes com
terapêutica com anticolinesterásicos, ou o aparecimento de síndroma da serotonina em doentes submetidos a
terapêutica com inibidores da recaptação da serotonina
e petidina.
Os doentes cirúrgicos apresentam graus variáveis de stress
fisiológico e psicológico, directamente relacionados com a
cirurgia, sendo por isso mais vulneráveis a complicações
resultantes da interrupção da sua terapêutica medicamentosa habitual, podendo estar aumentado o risco de
disfunção orgânica.3,6,7
Um estudo efectuado por Kennedy evidenciou um risco
acrescido de complicações pós-cirúrgicas em doentes
submetidos previamente a terapêutica medicamentosa.
Estes autores verificaram maior incidência de complicações neste grupo de doentes e a existência de uma relação entre a suspensão/interrupção da terapêutica e o
aparecimento de outcomes negativos. Assim, descrevem
o aparecimento de complicações no caso da suspensão
abrupta de anti-hipertensores, L-dopa, benzodiazepinas
e antidepressivos, complicações essas que desapareciam
com a reintrodução do agente terapêutico.1
Assim, sempre que possível, a terapêutica medicamentosa deve manter-se no período perioperatório, de forma
a prevenir recidivas da patologia de base, ou evitar os
efeitos da ausência da terapêutica. Para tal, pode tornar-se necessário administrar medicamentos considerados
essenciais através de vias de administração diferentes
das habitualmente utilizadas pelos doentes em regime
ambulatório, nomeadamente injectável, rectal, ou transdérmica. No entanto, a selecção de tratamentos alternativos deve ser feita com extremo cuidado, pois mesmo a
troca de uma formulação de um dado medicamento por
outra formulação do mesmo medicamento pode implicar
a necessidade de alterar a dose a administrar, em resultado de uma biodisponibilidade diferente.3, 6, 8
É exemplo a terapêutica anticonvulsivante oral, que,
durante o período perioperatório, deve, sempre que necessário, ser substituída por terapêutica endovenosa ou
rectal, adequando as doses às formulações utilizadas, em
consequência de diferente biodisponibilidade.
Em doentes submetidos a terapêutica com corticosteróides sugere-se a utilização, como regime de substituição,
de hidrocortisona injectável, de forma a evitar os efeitos
da supressão adrenocortical.6
A manutenção da terapêutica cardiovascular mostra ter
impacto significativo na redução da morbilidade cardiovascular perioperatória ao promover protecção contra a
isquémia do miocárdio e crise hipertensiva resultantes do
stress cirúrgico e anestésico.2 De notar que esta é uma
das terapêuticas mais utilizadas em geriatria.
O reconhecimento da existência de síndroma de privação
manifestado por hipertensão, taquicárdia, ou isquémia, associado à cessação da terapêutica com anti-hipertensores/
antianginosos, nomeadamente bloqueadores β, agonistas
α2 e metildopa, suporta a necessidade da administração
pré-operatória, na maioria dos doentes. Os benefícios da
Janeiro/Fevereiro 2004
Boletim do CIM
Director: J. A. Aranda da Silva
Boletim do CIM
Janeiro/Fevereiro 2004
manutenção da terapêutica com bloqueadores β incluem
a maior estabilidade do perfil hemodinâmico do doente
e a redução na incidência de arritmias, isquémia do miocárdio e enfarte.
Na verdade, a descontinuação súbita de bloqueadores β
pode levar ao aparecimento de síndrome de privação 12
a 72h após a suspensão da terapêutica, podendo inclusivamente conduzir ao aparecimento de morte súbita.
A descontinuação da terapêutica com agonistas alfa2,
como a clonidina, mesmo que apenas numa única administração, tem sido associada ao aparecimento de instabilidade hemodinâmica, com aumento da excreção de
catecolaminas urinárias e elevação na actividade da renina plasmática.
De forma contrária, existem medicamentos que devem
ser interrompidos antes da cirurgia, nomeadamente os
diuréticos, os anticoagulantes, o ácido acetilsalicílico, os
contraceptivos orais, e a terapêutica hormonal de substituição, de forma a reduzir os riscos para o procedimento
cirúrgico que a sua manutenção implicaria. Assim, a espironolactona ou a amilorida devem ser omitidos antes
da cirurgia, uma vez que uma perfusão renal diminuída
pode conduzir ao aparecimento de hipercaliémia. Também
os contraceptivos orais são normalmente descontinuados
várias semanas antes da cirurgia, de forma a reduzir o
risco de tromboembolismo venoso no pós-operatório.3
O ácido acetilsalicílico e outros anti-inflamatórios não esteróides devem ser descontinuados algum tempo antes da
cirurgia, de forma a permitirem a normalização da função
plaquetária, reduzindo o risco de hemorragia.2, 6, 8
Segundo alguns autores, a descontinuação na terapêutica deve ser calculada em função da semivida do medicamento, e deve, regra geral, ocorrer 3 a 5 semividas
antes da intervenção cirúrgica. Contudo, é de considerar
a existência de restrições a estas guidelines, nomeadamente no caso de medicamentos com metabolitos activos, alteração na ligação às proteínas plasmáticas ou na
eliminação, que tenham impacto na concentração sérica
e significado clínico.2
Nem sempre é fácil decidir quais os medicamentos que
devem manter-se e quais os que devem ser interrompidos, mesmo que de forma transitória, uma vez que existem poucos dados que nos possam guiar nesta tomada
de decisão.6 É este o caso dos IECAs, em que se mantêm
algumas dúvidas. No entanto, alguns estudos sugeriram
que os doentes que não interromperam a terapêutica
com estes medicamentos antes da intervenção cirúrgica
apresentavam um maior número de episódios de hipotensão com a indução anestésica e intubação traqueal
do que aqueles que tinham interrompido. Parece, assim,
que o risco da manutenção desta terapêutica é superior
ao que resulta da sua suspensão.2 Esta decisão pode ser
particularmente difícil quando falamos em cirurgia de
urgência, em que se torna essencial a antecipação das
consequências da decisão tomada.3
Alguns autores recomendam que se efectue um plano de
gestão da terapêutica, de forma a minimizar riscos. Este
plano deve incluir toda a terapêutica habitual do doente,
e, embora seja importante para todos os doentes, assume especial importância no caso dos doentes idosos, uma
vez que estes estão muitas vezes polimedicados em resultado de patologias múltiplas ou doença crónica. É com
base neste plano que devem ser programadas todas as
alterações terapêuticas, nomeadamente a manutenção,
a interrupção ou a substituição de medicamentos sempre
que necessário.8
Em conclusão, muitos doentes admitidos para cirurgia estão
sujeitos a terapêutica com medicamentos, e a abstinência
da terapêutica habitual pode aumentar significativamente o risco associado à intervenção cirúrgica e influenciar
negativamente o resultado da mesma. Admite-se que,
quanto mais tempo os doentes se encontram sem a sua
terapêutica habitual, maior é o número de complicações
sofridas. Uma reintrodução precoce da terapêutica do
doente, após a intervenção cirúrgica, pode diminuir a
morbilidade e mortalidade nos doentes internados.1
O problema da paragem abrupta de medicamentos não foi
ainda suficientemente estudado, nem é suficientemente
reconhecido, quer pela indústria farmacêutica, quer pelas entidades reguladoras, com consequente ausência de
informação nas brochuras informativas. Falta informação
sobre os sintomas, sinais e possíveis sequelas resultantes
desta interrupção, bem como a definição de estratégias
que permitam minimizar o problema. Assim, torna-se
necessário efectuar mais estudos epidemiológicos que
confirmem e quantifiquem o impacto da ausência da terapêutica habitual.3
Fátima Falcão*, Carlos Santos**, José Cabrita***
* Serviços Farmacêuticos, Hospital de S. Francisco Xavier,
Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa.
** Serviço de Cirurgia, Hospital de S. Francisco Xavier.
*** Faculdade de Farmácia da Universidade de Lisboa.
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O aumento na produção de sebo e células descamativas
anormalmente queratinizadas pode bloquear o canal de
saída dos folículos pilossebáceos. Isto produz uma lesão
chamada comedão, que pode ser fechada (pontos brancos) ou aberta (pontos pretos).1-4 Alguns comedões evoluem para lesões inflamatórias, como pápulas, pústulas,
nódulos ou, raramente, para lesões granulomatosas.1
O acne inflamatório é resultado da resposta à proliferação
de um membro da flora normal do folículo, o Propionibacterium acnes, que produz alterações dos mediadores
inflamatórios.5-7
A forma mais comum de acne é o acne vulgaris, comum em
adolescentes. Afecta principalmente a pele da cara, ombros,
parte superior do peito e costas.1,5 Pode ocasionar cicatrizes
ou hiperpigmentação e problemas psicológicos.1
No acne ligeiro há comedões abertos e fechados, algumas
pápulas e pústulas. No acne moderado, além de comedões, há pápulas e pústulas mais espalhadas e cicatrizes
ligeiras. O acne grave inclui também nódulos ou quistos
e pode deixar cicatrizes.2,5
Alguns medicamentos como androgénios, corticosteróides, corticotropina, contraceptivos com progestagénios
androgénicos como levonorgestrel, isoniazida, lítio e alguns antiepilépticos podem produzir acne ou “rash” acneiforme, bem como os cosméticos oleosos.8-11
O acne não tem relação com a limpeza; uma higiene excessiva pode agravá-lo.3,5 O acne não se relaciona com
consumo de chocolate ou alimentos gordurosos, a dieta
nunca mostrou ter muito efeito no acne.3,12 Se um doente
está convencido de que um alimento em particular faz o seu
acne piorar, é melhor evitá-lo.3,13 Muitas mulheres referem
exacerbações 2-7 dias antes da menstruação.6,11,14
Não se devem manipular as lesões nem usar cosméticos oleosos.12,14 Devem ser evitados agentes abrasivos de limpeza
que podem piorar o acne por provocarem inflamação.1
O tratamento pretende reduzir as bactérias do folículo pilossebáceo, a produção de sebo, a inflamação e a queratinização que bloqueia o folículo. Se os fármacos não forem
eficazes topicamente, pode ser necessária a via oral. Normalmente é necessário um tratamento a longo prazo.10
A escolha da terapêutica depende da extensão, gravidade, duração, tipo de lesão e dos efeitos psicológicos da
doença.7 Deve ser realizada de forma escalonada, dando
a cada modalidade tempo para resposta. Se um fármaco
falha, um agente mais potente ou uma associação devem
ser usados até alcançar os resultados pretendidos.8
TERAPÊUTICA TÓPICA
O tratamento tópico actua na prevenção de novas lesões
e deve ser aplicado a toda a pele que possa ser afectada,
não só nas lesões visíveis.1,5,12
As formulações serão escolhidas segundo o tipo de pele
e preferências. Geralmente os geles e soluções, mais secantes, são adequados para a pele oleosa, mas podem
provocar ardor na pele sensível. Os cremes podem ser
mais indicados para pele sensível ou seca, mas podem
tornar a pele oleosa mais gordurosa. As loções são indicadas para áreas grandes ou com pêlo.1,3
Há preparados queratolíticos com ácido salicílico para os
casos mais leves.15
De início, deve ser usado um só preparado tópico. A maioria dos tratamentos tópicos necessita de dois meses antes
da resposta, sendo nalguns casos necessário tratamento
mais prolongado.1
Peróxido de benzoílo (PB) - Tem acção antibacteriana,
queratolítica e ligeiramente anti-inflamatória, sendo usado para comedões e inflamação no acne ligeiro a moderado.1 É normalmente de primeira linha.8,10,15 No início
pode causar irritação, que pode ser minorada com concentrações mais baixas em veículo creme, em dias alternados, aumentando a frequência e, se necessário, gradualmente a concentração.5,15 Pode descolorar o cabelo
e a roupa em contacto com ele e provocar fotossensibilidade.12 Pode ser associado com antibióticos tópicos ou
retinóides ou, nos casos mais graves, com antibióticos
orais.3,8 Não aplicar ao mesmo tempo que os retinóides;
é recomendado que sejam aplicados a diferentes horas,
por exemplo um de manhã e o outro à noite.10,12
Retinóides tópicos - São uma alternativa ao PB, sendo
considerados por alguns de eleição para o acne leve a
moderado não inflamatório.10 Inibem a formação de comedões. Causam uma descamação superficial.1 A isotretinoína e a tretinoína (ácido retinóico) tópicos parecem
igualmente eficazes, sendo a primeira menos irritante.10
Alternativas recentes são o tazaroteno e o adapaleno,
que podem causar menor irritação.1,12,15
Devem aplicar-se na pele seca, 30 minutos depois da
limpeza.3 Os retinóides tópicos podem ser usados com
antibacterianos tópicos, já que estes são mais eficazes
para a inflamação e os retinóides para os comedões, por
exemplo aplicando o retinóide à noite e o antibiótico de
manhã.10 A tretinoína quase sempre provoca eritema e
secura cutânea no início, desaparecendo a intolerância
nalgumas semanas. Pode usar-se inicialmente uma dosagem baixa cada duas ou três noites, incrementando
gradualmente a concentração e a frequência.1,12
Os retinóides podem causar alterações temporárias na
pigmentação da pele. Evitar a aplicação nos olhos, nos
lados do nariz, na boca e mucosas, e em pele eczematosa. O acne pode piorar nas primeiras semanas de aplicação.15 Evitar as lâmpadas ultravioletas e minimizar a
exposição ao sol.11,15 Não devem ser usados na gravidez,
e segundo algumas fontes, as mulheres em idade fértil
devem tomar precauções contraceptivas.1,15
Ácido azelaico - Tem acção anti-seborreica, levemente anti-inflamatória e inibidora da queratinização do
folículo.5,10,12 De início, será aplicado uma vez por dia e
posteriormente duas ou três. Com boa tolerância, o ácido
azelaico pode ser alternativa ao PB e à tretinoína no acne
ligeiro a moderado se a irritação da pele for um problema.1,5,10 O seu lugar na terapêutica não está muito claro
pela limitada evidência clínica.1,6 O seu efeito secundário
de hipopigmentação pode ser desejável em alguns doentes, já que pode existir nalguns casos uma hiperpigmentação pós-inflamatória.3,5
Antibióticos tópicos - Os antibióticos tópicos diminuem o
P. acnes, mas o mecanismo de acção não está totalmente
esclarecido. São usados no acne inflamatório, quando o
PB é ineficaz ou não tolerado. Para uso tópico são usadas
tetraciclina, clindamicina e eritromicina.1
São reservados de preferência para os que desejam evitar
os antibióticos orais ou não os toleram.15 Os antibióticos
tópicos devem usar-se pelo menos durante 6 meses.10
Podem causar raramente dermatite de contacto.5 Citam-
Janeiro/Fevereiro 2004
O acne
Boletim do CIM
Janeiro/Fevereiro 2004
-se raros casos de colite pseudomembranosa com clindamicina, também referidos com a via tópica.10,15
O desenvolvimento de resistência pela flora cutânea é um
problema que pode determinar a escolha.1 A combinação
com PB pode ajudar a prevenir a resistência ou curtos cursos intercalares com PB ou ácido azelaico durante a terapia
antibacteriana, que podem ajudar a eliminar as bactérias
resistentes.10 A resistência a P. acnes é um problema, mais
frequente com clindamicina e eritromicina tópicas.5
Para minimizar a resistência: o uso de antibacterianos não se
prolongará mais do que o necessário; o mesmo antibiótico
deve continuar a ser usado se for necessário outro tratamento; deve ser evitado o uso concomitante de dois antibióticos
diferentes pelas vias oral e tópica ou a rotação.10,15
TERAPÊUTICA SISTÉMICA
Antibióticos orais - O mecanismo de acção não é claro;
inibem o P. Acnes e podem ter alguma acção anti-inflamatória.1,2,5,9 Podem ser usadas doxiciclina, tetraciclina ou
minociclina. Uma alternativa é a eritromicina.
Deve dar-se pelo menos durante 3 meses uma dose adequada de antibiótico oral antes de se decidir que não houve
resposta; podem ser necessários 4 a 6 meses para resposta
máxima, sendo, por vezes, necessário mais tempo.15
A resistência pode ser um problema, particularmente com
a eritromicina.2,5,6,10 Tem sido sugerida a combinação com
PB para diminuir o número de P. acnes resistentes. Para
minimizar a resistência a antibióticos, deve ser usada a
dose adequada.15
Com a minociclina há descrição de raras reacções de lúpus sistémico eritematoso, hepatite auto-imune, reacção
semelhante a doença do soro e pneumonite e são citadas
também pigmentação irreversível e tonturas.1 A minociclina deve ser reservada para os que não respondem a
tetraciclina ou a oxitetraciclina.1,6
As tetraciclinas estão contra-indicadas em menores de 12
anos, grávidas ou durante o aleitamento.1,5 As tetraciclinas
podem provocar problemas gastrintestinais, candidíase
vaginal, e possível diminuição da eficácia de contraceptivos orais.2,5,10 São referidos também raros casos de hipertensão intracraniana benigna.6 As tetraciclinas podem
causar fotossensibilidade, especialmente a doxiciclina; a
minociclina só raramente.2,7
As tetraciclinas usualmente devem ser tomadas 2 a 4
vezes por dia, com estômago vazio.7 Há diminuição da
absorção de tetraciclinas por ingestão de leite ou de ferro.
A minociclina e doxiciclina interagem menos com alimentos e leite.1,2,6 Com a eritromicina, os problemas gastrintestinais são comuns.7
Pode ser associado um fármaco tópico que actue nos comedões como, por exemplo, um retinóide. Quando o acne
estiver controlado a um nível satisfatório, pode iniciar-se
a terapêutica de manutenção. Normalmente, para o controlo a longo prazo, é suficiente o tratamento tópico com
retinóides ou PB.5
Nos casos mais severos de acne, são preferíveis os antibacterianos orais, podendo os tópicos ser usados como
adjuvantes.5,15
Tratamento hormonal - Na mulher podem usar-se, em
certos casos, tratamentos hormonais. As mulheres com
masculinização têm alta incidência de acne, mas é errado
pensar que todas as com acne têm alterações hormonais.
Nas mulheres com acne resistente, especialmente com mens-
truação irregular, devem ser medidos os androgénios.5 As
mulheres que necessitam também de contracepção podem
ser tratadas com contraceptivos orais de combinação com
progestagénio não androgénico, tendo em consideração as
contra-indicações habituais destes fármacos.10,15 Um contraceptivo com ciproterona (antiandrogénio) associada a
etinilestradiol é indicado em acne grave que não responde
a antibiótico oral prolongado.1
Isotretinoína - Retinóide sintético, que inibe a diferenciação das glândulas sebáceas, corrige o defeito de queratinização no folículo e tem alguma acção anti-inflamatória. Está
indicado no acne nódulo-quístico grave com cicatrizes, que
não responde a antibiótico oral ou no acne associado a problemas psicológicos.5,15 Altamente eficaz na redução da
secreção de sebo, um ciclo de 16 a 20 semanas leva à remissão na maioria dos doentes.1 A dose diária é de 0,5-1
mg/kg/dia, em 2-3 doses com o estômago cheio, porque
se absorve melhor em presença de gorduras.2,9,12
O seu uso deve ser prescrito por especialistas, já que pode
causar sérios efeitos secundários, normalmente relacionados
com a dose.1,13,15 É frequente a secura da pele com conjuntivite, a secura nasal com epistaxe e a dermatite atópica.
São referidos, entre outros, problemas visuais, mialgias e
artralgias, fotossensibilidade, e mais raramente, cefaleia
e hipertensão intracraniana benigna. Nalguns casos pode
existir um agravamento agudo do acne.2,5,10,12 Relatam-se
casos de depressão, mas não se documenta convincentemente a sua relação com o medicamento.5
Antes e durante o tratamento, deve-se monitorizar a
função hepática e os lípidos plasmáticos e realizar testes
de gravidez.2,5
O problema maior é a teratogenicidade.2,5,12 Não pode ser
administrada a mulheres grávidas ou em risco de engravidar.5 Deve verificar-se se existe gravidez antes do início do
tratamento, e este deve ter lugar no dia 2º ou 3º do ciclo
menstrual.6,15 Deverá garantir-se contracepção eficaz pelo
menos um mês antes, durante e um mês após o tratamento
para todas as mulheres em idade fértil.1,2,6,8,9,15
Evitar dar sangue até um mês após acabar o tratamento
e a depilação com cera pelo menos até 6 meses depois
da paragem.15
A. Simón
Bibliografia:
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BOLETIM DO CIM - publicação bimestral de distribuição gratuita da Ordem dos Farmacêuticos - Rua da Sociedade Farmacêutica, 18 - 1169-075 Lisboa - Telf. CIM 213 191 393. Director: J. Aranda da Silva
Comissão de Redacção: A. Simón (coordenadora); J. A. Aranda da Silva; M. E. Araújo Pereira; M. T. Isidoro; T. Soares. Os artigos assinados são da responsabilidade dos respectivos autores.