ANEXO III
Ministério da Educação
Coordenadoria de Registros Escolares
CAMPUS: Araraquara
REQUERIMENTO DE CERTIFICADO DE CONCLUSÃO DO ENSINO MÉDIO VIA ENEM 2012
Eu, ___________________________________________________________________, venho requerer o certificado de
conclusão do Ensino Médio considerando as notas obtidas no Exame Nacional do Ensino Médio - Enem/2012, na
Redação e nas áreas de conhecimento abrangidas por este exame, tendo em vista o disposto na Portaria Normativa
MEC nº 10, de 23/05/2012 e na Portaria INEP nº 144, de 24/05/2012, e no Edital IFSP nº 008/2013, de 02/01/2013.
Declaro que assumo total responsabilidade sobre as informações contidas neste documento. Por ser expressão da
verdade, dato e assino este documento, estando ciente de que no caso de inveracidade comprovada, estarei sujeito às
penalidades cabíveis.
RG ou CNH com foto:
CPF:
Data de nascimento: ______/ _____/ ________
Nº inscrição Enem 2012:
Naturalidade:
Estado:
Endereço:
Bairro:
Tel. residencial: (
Cidade:
)
Estado:
Telefone celular: (
)
E-mail:
Documentos anexados:
( ) Cópia do documento de identidade utilizado para inscrição no Enem.
( ) Cópia do RG ou CNH com foto.
( ) Cópia do CPF.
( ) Cópia da certidão de nascimento ou casamento.
( ) Cópia do Boletim Individual com as notas do ENEM 2012.
_________________________, _______ de____________________ de 2013.
_____________________________________________________
Assinatura do requerente
Observação: 1. É imprescindível anexar ao requerimento cópia dos documentos solicitados.
2. As cópias poderão ser simples com apresentação dos originais para conferência ou autenticadas.
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Para uso da Coordenadoria de Registros Escolares do Campus Araraquara/IFSP
( ) DEFERIDO - O requerente atende aos requisitos exigidos em edital.
( ) INDEFERIDO - O requerente não atende aos requisitos exigidos em edital.
Servidor responsável pela conferência da documentação e do resultado do ENEM/2012:
Nome: ______________________________________________________________________________
N.º do SIAPE:_________________________
Data: _______/ _______/ ________
Assinatura:____________________________________________________________________________