MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SERTÃO PERNAMBUCANO
ANEXO II
REQUERIMENTO DE CERTIFICADO DE CONCLUSÃO DO ENSINO MÉDIO/ENEM 2012
Eu, ________________________________________________________________, venho requerer a
certificação no nível de conclusão do Ensino Médio com base no ENEM 2012 – Exame Nacional do Ensino
Médio, por esta Instituição, tendo em vista o disposto no Edital INEP nº 03, de 24 de maio de 2012, na Portaria
Normativa MEC nº 807, de 18 de junho de 2010, e considerando a proficiência alcançada na prova de redação,
e em cada uma das áreas de conhecimento abrangidas pelo ENEM 2012.
Declaro que assumo total responsabilidade sobre as informações contidas neste documento. Por ser expressão
da verdade, dato e assino este documento, estando ciente de que no caso de inveracidade comprovada, estarei
sujeito às penalidades cabíveis.
RG nº:
ORGÃO EXPED.:
CPF:
TEL 1:
UF:
DATA EXPEDIÇÃO:
ESTADO:
ENDEREÇO:
Nº
CEL:
/
TEL 2:
NATURALIDADE:
BAIRRO:
/
CEP:
COMP.:
CIDADE:
UF:
E-MAIL:
Documentos obrigatórios anexados:
(
(
(
(
(
) Cópia do documento de identidade utilizado para inscrição no Enem
) Cópia do CPF
) Cópia da certidão de nascimento ou casamento
) Cópia do Boletim Individual com as notas do Enem 2012
) Cópia do Comprovante da Solicitação de Certificação, preenchida no sítio eletrônico
_________________ (PE), ______ de ____________________ de 20___________
_____________________________________
Assinatura do requerente
Observação: É IMPRESCINDÍVEL ANEXAR CÓPIA DOS DOCUMENTOS SOLICITADOS.
...............................................................................................................................................................................................................................................
.
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
INSTITUTO FEDERAL DE EDUCAÇÃO, CIÊNCIA E TECNOLOGIA DO SERTÃO PERNAMBUCANO
Requerente: _______________________________________________________________________________
Data: _______/ _______/ ________ Naturalidade: ________________________________________________________
Recebido por:
Assinatura:
PESQUISA SÓCIO- ECONÔMICA:
ESTADO CIVIL:
( ) SOLTEIRO(A)
ÁREA DE PROCEDÊNCIA:
RESIDE EM CASA: (
(
)PRÓPRIA
( ) CASADO(A)
) ZONA RURAL
(
) ALUGADA
( ) SEPARADO(A)
( ) OUTRO:
( ) ZONA URBANA
( ) CEDIDA
NUM. DE PESSOAS QUE RESIDEM EM SUA CASA:
( ) FINANCIADA
(
) OUTRO:
RENDA FAMILIAR:
TRABALHA? ONDE?:
( )NÃO ( ) AGRICULTURA ( ) COMÉRCIO ( )INDÚSTRIA ( )SERVIÇO
( ) EMPREGO DOMÉSTICO ( ) SERVIDOR PÚBLICO
( ) AUTÔNOMO
( ) OUTRO:
ONDE ESTUDOU:
( ) ESCOLA PÚBLICA
RELIGIÃO:
( ) CATÓLICA
COR /RAÇA:
( ) PARDA
( ) ESCOLA PARTICULAR
( ) EVANGÉLICA (
( ) BRANCA
(
) PRETA
) ESPÍRITA (
) OUTRA:
( ) INDÍGENA
( ) AMARELA