Artigo de Revisão
O CUIDAR DE ENFERMAGEM NA IMUNIZAÇÃO: OS MITOS E A
VERDADE
NURSING CARE IN IMMUNIZATION: TRUTHS AND MYTHS
Sandra R. de Souza Barbosa
Faculdade do Futuro
Resumo
É de responsabilidade da equipe de enfermagem, a
capacitação do profissional da sala de vacina no que diz
respeito ao acolhimento da criança desde a vacina a ser
administrada, as suas condições de uso (mantidas na
temperatura de +2ºc a +8ºc), a administração dessa vacina
realizada dentro das normas e técnicas preconizadas pelo
PNI (Programa Nacional de Imunizações) e as orientações
pertinentes a possíveis contra-indicações e reações adversas.
O enfoque da imunização deve estar centrado neste tipo de
orientação e despertar no profissional envolvido nesta área o
interesse pela dinâmica de ações centralizadas nesta
assistência. Foi realizada uma pesquisa bibliográfica através
de um levantamento de dados de artigos científicos referentes
ao Programa Nacional de Imunizações. O Programa Nacional
de Imunizações (PNI) foi criado em 1973, por determinação
do Ministério da Saúde, como parte de um conjunto de
medidas que se destinavam a redirecionar a atuação
governamental do setor. A enfermagem exerce papel
fundamental em todas as ações de execução do Programa
Nacional de Imunizações, sendo de sua responsabilidade
orientar e prestar assistência à clientela com segurança,
responsabilidade e respeito, prover periodicamente as
necessidades de material e imunobiológicos, manter as
condições ideais de conservação de imunobiológicos, manter
os equipamentos em boas condições de funcionamento,
acompanhar as doses de vacinas administradas de acordo
com a meta, buscar faltosos, avaliação e acompanhamento
sistemático das coberturas vacinais e buscar periodicamente
atualização técnico-científica.
Palavras-chave: cuidar da enfermagem, imunização, PNI
Abstract
It is nursing team responsibility the capacitating process for
the professional in the vaccination room, not only in terms of
children sheltering since the vaccination itself to the use
conditions (it should be kept from +2ºc a +8ºc) and the
vaccine administration should proceeded under rules and
techniques established by PNI (Immunization National
Program) and the pertinent orientation for counter indication
diverse reactions. The focus of immunization must be
centered on this kind of orientation and awake the interest in
the involved professional for actions dynamics related to this
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Maria Aparecida Diniz Pereira
assistance. A bibliographical research was accomplished
through a survey of scientific articles data referent to PNI. The
PNI was created in 1973 by Health Ministry determination, as
part of a conjunct of legislative measures aiming to redirect
the governmental action in this sector. Nursing plays a
fundamental rule in all action of PNI, and has responsibility to
orientate and give assistance to the clients with safety,
responsibility and respect, offering periodically the material
and immunological needs, keeping the ideal conditions for
immunobiological conservation, maintaining the equipments in
good conditions and verifying the managed vaccines doses
according to the goal, evaluation and systemic observation of
vaccination cover and seeking periodically for technicalscientific up-to-dating.
Key-words: Nursing care, immunization, PNI
Introdução
É de responsabilidade da equipe de enfermagem, a capacitação do
profissional da sala de vacina no que diz respeito ao acolhimento da criança desde
a vacina a ser administrada, as suas condições de uso (mantidas na temperatura
de +2ºc a +8ºc), a administração dessa vacina realizada dentro das normas e
técnicas preconizadas pelo PNI (Programa Nacional de Imunizações) e as
orientações pertinentes a possíveis contra-indicações e reações adversas3. Logo, o
pensar em imunização nos remete ao fato de realizar um cuidado de enfermagem
com a criança, prevenindo doenças e assumindo o compromisso da execução
correta do preconizado pelo PNI e conseqüentemente pelas diretrizes do SUS
(Sistema Único de Saúde). Colocar isto em prática é o verdadeiro saber-fazercuidar da enfermagem. O enfoque da imunização deve estar centrado neste tipo de
orientação e despertar no profissional envolvido nesta área o interesse pela
dinâmica de ações centralizadas nesta assistência.
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Uma observação constante nos setores de imunização é o não
comparecimento dos adultos responsáveis conduzindo os menores como de sua
obrigação. São inúmeras as situações apresentadas como desculpas pelo não
comparecimento ao retorno agendado percebendo-se assim, que é necessária uma
capacitação efetiva do profissional a essas diversas situações.
Fica claro que num passado histórico de adoção de falsas contra-indicações
à vacinação, apoiada em conceitos desatualizados criou-se um mito de que muitas
vezes, a vacina não faz tão bem assim. A enfermagem desenvolve papel
fundamental para a mudança dessa história, através da capacitação dos
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Pereira, MAD e Barbosa, SRdeS
profissionais de saúde que atuam no setor, tanto nos aspectos técnicos como na
comunicação social. E ainda compreendendo o passado, entendendo o presente e
almejando projetar o futuro é que em decorrência desses fatos procuramos
aprofundar na exigência do cumprimento do PNI para crianças até 05 anos de
idade, tendo como propósito a reflexão crítica da enfermagem nesse cuidado.
É relevante a atuação do enfermeiro em todas as ações de uma sala de
vacina, onde é de sua responsabilidade a conservação das vacinas, manutenção
do estoque, administração das vacinas, capacitação do profissional e elaboração
do arquivo de cartão espelho, o qual tem o controle das doses administradas na
rotina diária, garantindo assim a eficácia de uma possível busca ativa aos faltosos.
Também é de competência do enfermeiro através do seu conhecimento
científico capacitar para a vacinação e destacar que não serão só aplicadores de
vacinas, mas sim profissionais conscientes de que estão cuidando da saúde, da
sobrevivência de milhões e milhões de cidadãos.
Motivadas por este cenário apresentado, despertamos para a busca através
de uma revisão bibliográfica o conhecimento sobre as vacinas que fazem parte do
PNI, suas contra-indicações e falsas contra-indicações, gerando assim um produto
final de esclarecimentos sobre mito e verdade acerca das vacinas e proporcionando
um entendimento melhor e esclarecedor sobre o assunto, com o intuito de
respaldar esse profissional na qualidade de sua orientação.
Durante a nossa prática na sala de vacinação, procuramos desenvolver junto
aos clientes atendidos, a educação em saúde, algo corroborado por Silva et al.16
“entendemos a educação em saúde como um dos processos particulares a serem
assistência”.
Segundo Barreira1 “a construção de uma memória coletiva é o que possibilita
a tomada de consciência daquilo que somos realmente, enquanto produto
histórico”.
O presente trabalho teve como objetivos:
- Destacar a produção científica nas ações da prática da enfermagem no cuidar em
Imunização de acordo com o PNI;
- Verificar as possíveis causas do não comparecimento ao retorno agendado no
cartão de vacinação.
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realizados pela Enfermagem de forma articulada aos objetivos gerais da
Metodologia
Foi realizada uma pesquisa bibliográfica através de um levantamento de
dados de artigos científicos referentes ao Programa Nacional de Imunizações.
Abordando os eventos adversos de vacinas, sala de vacinas, manuais de
Vacinação e capacitação de Pessoal para Sala de Vacina, recorrendo a meios
eletrônicos como Biblioteca Regional de Medicina (BIREME), cujas bases de dados
pesquisadas foram Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde
(LILACS) e Scientific Eletronic Librany Online (SCIELO). Foi destacado o período
de 2000 a 2007.
Foi realizada a leitura exploratória de vários artigos científicos. E a análise
das informações coletadas sobre a importância do PNI e as contra-indicações
gerais e específicas das vacinas, sendo muitas vezes o motivo para o não
comparecimento à sala de vacina no retorno agendado. O fato do atraso das
vacinas ser comum por vários motivos, que são, por vezes, mitos criados acerca da
própria história da vacinação.
Revisão de Literatura
O Programa Nacional de Imunizações (PNI) foi criado em 1973, por
determinação do Ministério da Saúde9, 18, como parte de um conjunto de medidas
que se destinavam a redirecionar a atuação governamental do setor.
A institucionalização do PNI foi resultante de um somatório de fatores, de
âmbito nacional e internacional que convergiam para estimular e expandir a
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utilização de agentes imunizantes no país, o que aconteceu através da Lei 62594 e
pelo Decreto 782312. Assim, o PNI passou a coordenar as atividades de
imunização desenvolvidas rotineiramente na rede de serviços de saúde.
As ações de vacinação se constituem nos procedimentos de melhor relação
custo e efetividade no setor saúde. O declínio acelerado da morbimortalidade por
doenças imunopreveníveis nas décadas recentes, em nosso país e em escala
mundial, serve de prova inconteste do enorme benefício que é oferecido às
populações através de vacinas.
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Pereira, MAD e Barbosa, SRdeS
Permitiram a erradicação mundial da varíola e da poliomielite no hemisfério
ocidental. No Brasil, as doenças evitáveis por vacina estão em franco declínio, com
diminuição drástica dos casos de sarampo, difteria, tétano e coqueluche.
Esta situação é decorrente do grande avanço tecnológico na produção de
vacinas, associadas a um sistema de conservação desses imunobiológicos e o
cumprimento de amplas coberturas vacinais. Acresce-se o fato de que a vacinação
contempla a população brasileira, abrangendo não somente crianças, mas
adolescentes, jovens, adultos e idosos. A vacinação, pela sua importância, assume
um espaço privilegiado no modelo de gestão e de atenção à saúde explicitada na
Norma Operacional Básica do SUS14, que tem como modelo de atenção o enfoque
epidemiológico, centralizado na qualidade de vida das pessoas e do seu meio
ambiente, e nas relações entre equipe de saúde e comunidade, em que Estados e
Municípios assumem efetivamente o seu papel, responsabilizando-se pela
estruturação e organização do sistema de saúde estadual e municipal.
O Programa Nacional de Imunizações tem como objetivo, em primeira
instância, a ampla extensão da cobertura vacinal de forma homogênea, para que a
população possa ser provida de adequada proteção imunológica. A meta
operacional básica é a vacinação de 100% das crianças menores de um ano, com
todas as vacinas indicadas no Esquema de Vacinação e também a outros grupos
populacionais conforme a priorização, objetivando o controle, eliminação e
erradicação de doenças evitáveis pela vacinação (Tabela 1).
Tabela 1. Esquema de vacinação: Calendário Básico de Vacinação da Criança
IDADE
Ao nascer
1 mês
2 meses
VACINAS
BCG – ID
Vacina
contra
hepatite B (1)
Vacina
contra
hepatite B
Vacina tetravalente
(DTP + Hib) (2)
VOP (vacina oral
contra pólio)
VORH (Vacina Oral
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DOSES
dose única
1ª dose
DOENÇAS EVITADAS
Formas graves de tuberculose
Hepatite B
2ª dose
Hepatite B
1ª dose
1ª dose
Difteria, tétano, coqueluche,
meningite e outras infecções
causadas pelo Haemophilus
influenzae tipo b
Poliomielite (paralisia infantil)
1ª dose
Diarréia por Rotavírus
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(Fonte: Ministério da Saúde13).
de
Rotavírus
Humano) (3)
Vacina tetravalente
(DTP + Hib)
4 meses
6 meses
9 meses
12 meses
15 meses
4 - 6 anos
10 anos
VOP (vacina oral
contra pólio)
VORH (Vacina Oral
de
Rotavírus
Humano) (4)
Vacina tetravalente
(DTP + Hib)
VOP (vacina oral
contra pólio)
Vacina
contra
hepatite B
Vacina contra febre
amarela (5)
SRC (tríplice viral)
VOP (vacina oral
contra pólio)
DTP
(tríplice
bacteriana)
DTP
(tríplice
bacteriana
SRC (tríplice viral)
Vacina contra febre
amarela
Segundo Martins6,
7
2ª dose
2ª dose
Difteria, tétano, coqueluche,
meningite e outras infecções
causadas pelo Haemophilus
influenzae tipo b
Poliomielite (paralisia infantil)
2ª dose
Diarréia por Rotavírus
3ª dose
3ª dose
Difteria, tétano, coqueluche,
meningite e outras infecções
causadas pelo Haemophilus
influenzae tipo b
Poliomielite (paralisia infantil)
3ª dose
Hepatite B
dose inicial
Febre amarela
dose única
reforço
Sarampo, rubéola e caxumba
Poliomielite (paralisia infantil)
1º reforço
Difteria, tétano e coqueluche
2º reforço
Difteria, tétano e coqueluche
reforço
reforço
Sarampo, rubéola e caxumba
Febre amarela
O Report of the Committee on Control of Infectious
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Diseases, o famoso livro vermelho da Academia Americana de Pediatria, na edição
de 1957 (Committee on Infectious Diseases, 1957), recomendava que apenas
crianças saudáveis fossem vacinadas. Nos postos de saúde do Brasil, para que a
vacinação pudesse ser feita, a consulta com o pediatra era obrigatória. Durante as
décadas de 1960 a 1970, uma das principais causas de não-vacinação eram as
contra-indicações, a maioria delas por problemas irrelevantes, como tosse sem
febre, parasitoses, alergias passadas, presentes ou supostas etc.
81
Pereira, MAD e Barbosa, SRdeS
Devido a estes casos, o Ministério da Saúde através do Programa Nacional
de Imunizações10,
11, 12
passou a apresentar as contra-indicações gerais e
específicas para a aplicação de vacinas, conforme descrito abaixo.
Contra-Indicações Gerais10, 11, 12
As vacinas de bactérias ou vírus vivos atenuados não devem ser
administradas a princípio, em pessoas:
- com imunodeficiência congênita ou adquirida;
- acometidas por neoplasia maligna;
- em tratamento com corticosteróides em esquemas imunodepressores (por
exemplo, 2mg/kg/dia de prednisona, por mais de 14 dias) ou submetidas a outras
terapêuticas
imunodepressoras
(quimioterapia
antineoplásica,
radioterapia),
transfusão de sangue ou plasma;
- em mulheres grávidas, devido ao risco teórico de danos ao feto, salvo situações
de alto risco de exposição a algumas doenças virais imunopreveníveis, como febre
amarela, por exemplo.
Deve ser adiada a aplicação de qualquer tipo de vacina em pessoas com
doenças agudas graves, sobretudo para que seus sintomas e sinais, assim como
eventuais complicações, não sejam atribuídos à vacina administrada.
Contra-Indicações Específicas17
Vacina contra a tuberculose (BCG).
Imunodeficiência ou adquirida, incluindo crianças infectadas pelo vírus da
Embora não apresentem contra-indicações absolutas, recomenda-se adiar a
vacinação com BCG em recém-nascidos com peso inferior a 2.000g ou com
afecções
dermatológicas
extensas
em
atividade.
Contra-indicações
gerais
estabelecidas para vacinas de bactérias vivas atenuadas.
Vacina contra hepatite B.
A única contra-indicação é o relato, muito raro, de reação anafilática após a
aplicação da dose anterior, que ocorre nos primeiros 30 minutos e até duas horas
pós-vacinação.
Vacina contra a poliomielite.
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imunodeficiência humana (VIH) que apresentam sintomas da doença.
Apenas as estabelecidas nas contra-indicações gerais para vacinas de vírus
vivos atenuados. Na rotina, recomenda-se adiar a sua aplicação nos casos de
diarréia grave e/ ou vômitos intensos. Crianças HIV sintomático não tomar.
Vacina contra difteria, coqueluche e tétano (DTP).
A aplicação da vacina tríplice (DTP) é contra-indicada a crianças com
doença neurológica em atividade ou que tenham apresentado, após a aplicação de
dose anterior, alguns dos seguintes eventos:
- convulsão nas primeiras 72 horas;
- episódio hipotônico-hiporresponsivo, nas primeiras 48 horas;
- reação anafilática, que ocorre nos primeiros 30 minutos e máximo de 2 horas pósvacinação;
- Crianças de sete anos ou mais deverão receber a vacina dupla tipo adulto (dT).
Vacina contra-rotavírus.
As estabelecidas nas contra-indicações gerais para vacinas de vírus vivos
atenuados e mais as seguintes situações:
- Crianças < de 1 mês e 14 dias para administração da 1ª dose.
- Crianças > de 5 meses e 15 dias para administração da 2ª dose.
Vacina tetravalente.
Vide DTP.
Vacina contra febre amarela.
As estabelecidas nas contra-indicações gerais para as vacinas de vírus vivos
atenuados e mais as seguintes situações:
- antecedente de anafilaxia após a ingestão de ovo de galinha;
- reações graves após a aplicação de dose anterior;
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- aplicação das vacinas de vírus vivos atenuados nos 15 dias anteriores.
Vacina tríplice viral.
As estabelecidas nas contra-indicações gerais para vacinas de vírus vivos e
mais as seguintes situações:
- gravidez: orientar as mulheres em idade fértil para evitar a gravidez nos próximos
30 dias, após a vacinação;
- reações graves após a aplicação de dose anterior;
- aplicação das vacinas de vírus vivos atenuados nos 15 dias anteriores.
Falsas Contra-Indicações11, 12
83
Pereira, MAD e Barbosa, SRdeS
Não constituem contra-indicação à vacinação:
- doenças benignas comuns, tais como afecções recorrentes infecciosas ou
alérgicas das vias respiratórias superiores, com tosse e/ ou coriza, diarréia leve ou
moderada, doença de pele (impetigo, escabiose, etc.);
- desnutrição;
- aplicação de vacina contra raiva, em andamento;
- doença neurológica estável (síndrome convulsiva controlada, por exemplo)
ou pregressa com seqüela presente;
- antecedente familiar de convulsão;
- tratamento sistêmico com corticosteróide em doses diárias não elevadas
durante curto período (inferior a 14 dias), ou tratamento prolongado com doses
baixas ou moderadas em dias alternados;
- alergias (exceto anafilaxia relacionada com componentes de determinadas
vacinas);
- prematuridade ou baixo peso no nascimento (as vacinas devem ser
administradas na idade cronológica recomendada, não justificando adiar o início da
vacinação);
- internação hospitalar (crianças hospitalizadas podem ser vacinadas antes
da alta e, em alguns casos, imediatamente depois da admissão, particularmente
para prevenir a infecção pelo vírus do sarampo durante o período de permanência
no hospital);
- gravidez da mãe ou de outro contato familiar;
Deve-se ressaltar que história e/ ou diagnóstico clínico pregressos de coqueluche,
poliomielite,
sarampo,
tétano,
tuberculose
e
qualquer
doença
imunoprevenível não constituem contra-indicação ao uso das respectivas vacinas.
É importante também dar ênfase ao fato de que, havendo indicação, não existe
limite superior de idade para aplicação de vacinas, com exceção da vacina contra a
coqueluche, não indicada para os indivíduos com sete anos ou mais.
Análise dos Dados
Foi possível observar na faixa estabelecida de 2000 a 2007 que não existe
um grande número de produções específicas da enfermagem. O que não significa
que não estejam sendo produzidos conhecimentos nesta área, porém existe a
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difteria,
necessidade de enfatizar a grandeza desta temática na saúde do nosso país, já
que, criança vacinada significa padrão de excelência em saúde da criança. Assim,
produzir mais nesta temática reflete também valorizar o cuidado e a orientação de
enfermagem.
A experiência nos traz algumas situações que serviram de base para
fundamentar este estudo. Como exemplo, podemos citar o fato que a mãe trazia
um prematuro que havia nascido com 1780g e retornou com 03 meses e 07 dias,
quando pesava 3100g para receber a vacina BCG sendo que, ainda não havia
recebido a 2ª dose da Hepatite B com 1 mês, a vacina Tetravalente + Sabin +
Rotavírus com 2 meses e a BCG (que seria contra indicada no prematuro pelo
baixo peso 1780g.) Orientada quanto ao atraso das vacinas acima citadas, e
esclarecendo à mãe a necessidade de estar atualizando o cartão de vacina do seu
filho, realizou-se a administração de todas as vacinas que fazem parte do PNI e
sendo informada da nova data de retorno. A partir deste exemplo, percebe-se que
ela simplesmente foi orientada a não vacinar devido ao baixo peso, porém não foi
informada quando seria adequado retornar à unidade de saúde. E isso sem
questionar que esse bebê de baixo peso deveria ter sido acompanhado com Follow
up (Seguimento do recém-nascido de risco)5 e se isto ocorreu, não foi enfatizada a
questão da imunização adequada a ele.
Outra situação vivenciada em nossa realidade é o da mãe que por motivo da
criança estar tomando remédio para alergia havia deixado de comparecer ao
retorno da vacina, pois estava esperando o remédio acabar. Além disso, segundo a
mãe “quando a criança é vacinada ela fica muito “enjoadinha”, tem febre e precisa
tomar remédio, pois a vacina não faz muito bem para o bebê”. Neste caso, a vacina
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é vista como um problema e não como um fator de proteção, uma prevenção.
Considerações Finais
A enfermagem exerce papel fundamental em todas as ações de execução
do Programa Nacional de Imunizações, sendo de sua responsabilidade orientar e
prestar assistência à clientela com segurança, responsabilidade e respeito, prover
periodicamente as necessidades de material e imunobiológicos, manter as
condições ideais de conservação de imunobiológicos, manter os equipamentos em
boas condições de funcionamento, acompanhar as doses de vacinas administradas
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Pereira, MAD e Barbosa, SRdeS
de acordo com a meta, buscar faltosos, avaliação e acompanhamento sistemático
das coberturas vacinais e buscar periodicamente atualização técnico-científica.
Hoje é uma realidade de sucesso no serviço público, em que o enfermeiro
em todo esse contexto é comprometido e envolve a utilização do conhecimento
técnico-científico, alcançando os objetivos propostos pela OMS e pelo próprio PNI.
O que realmente importa é que o enfermeiro deve estar ciente da
importância de sua participação na equipe multiprofissional, em que cada um tem o
seu papel e sua importância, sendo que o objetivo maior é o ser humano, a criança
que necessita e tem o direito a todas as vacinas do PNI, contribuindo para o
controle das doenças imunopreveníveis15.
Cabe aos enfermeiros buscar sempre uma conscientização de suas
atribuições, criando novos processos de trabalho, não esquecendo que são “gente
que cuida de gente”, devendo o seu trabalho ser humanizado nos aspectos éticos,
dentre outros.
Não é fácil mudar o que está enraizado há décadas, porém
faz-se
necessária a realização de um trabalho sério de conscientização da população.
Este deve ser iniciado junto às unidades de saúde, demonstrando a importância e a
necessidade do esquema de imunização, com atuação direta e primordial do
profissional da enfermagem.
Medeiros et al.8 afirmam que “desenvolver processos de produção de
conhecimentos, especialmente pesquisas que ofereçam subsídios ao ensino e a
novas formas de atuação, e alterar de acordo com referenciais novos parecem ser
indispensáveis, quando o objetivo é propor competências profissionais significativas
saúde”.
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O Cuidar na Imunização
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Rev. Meio Amb. Saúde 2007; 2(1): 76-88.
que o enfermeiro precisa apresentar para atuar em prevenção aos problemas de
4. Lei
6259.
Dispõe
sobre
a
organização
das
ações
de
vigilância
epidemiológica, sobre o Programa Nacional de Imunização, estabelece
normas relativas à notificação compulsória de doenças e dá outras
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87
Pereira, MAD e Barbosa, SRdeS
Recebido em 04/05/2007
Revidado em 28/05/2007
Aprovado em 28/06/2007
Rev. Meio Amb. Saúde 2007; 2(1): 76-88.
______________________________
Endereço para correspondência
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