Comparação da pressão arterial, aferida por
MAPA após sessão de hemodiálise, em
pacientes submetidos à avaliação clínica ou
bioimpedância, para determinação de peso seco
Darlan Martins Lara
COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES
SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
 DOENÇA RENAL CRÔNICA – DRC
- prevalência mundial
- incapacidade laboral
- impacto social e econômico
- Nos EUA, US$ 16,5 bi/ano
Ploth et al. Am J Kidney Dis, 2003; 42:12-21
 DRC no Brasil
- população em diálise cresce 8%/ano
- 2009: 90.000 pessoas
- mortalidade: 15 a 20%/ano
- DM = 40%
Romão. Braz J Nephrol; 2004
Ministério da Saúde – www.fns.saude.gov.br
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Pazeli Jr et al. Ver Med MG; 2009
Darlan Martins Lara
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
Sobreposição de fatores de risco para DCV e DRC
DRC é fator de risco para DCV e vice-versa
DCV principal causa de morte na DRC
Ritz, Bommer. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S71-8
Thomas. N Engl J Med, 2004; 351:1344-46
Morbimortalidade aumentada em relação a população geral
Hopkins, Bakris. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S92-4
Darlan Martins Lara
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
FATORES DE RISCO PARA DCV
Gerais
Agravantes na DRC
- Sexo masculino
- Idade
- Diabetes mellitus
- Dislipidemia
- Tabagismo
- Obesidade
- Sedentarismo
- Estilo de vida
- Hereditariedade
- HAS
- Hipervolemia
- Hiperparatiroidismo
- Inflamação crônica
- Anemia
- Estresse oxidativo
- Desnutrição
- Hiperuricemia
- Proteinuuria
- Outros ...
JAMA, 2005; 293:1737-45
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Tonelli et al. BMJ, doi:10.1136/bmj.38814.566019.2F (published 19 May 2006)
Darlan Martins Lara
COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES
SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
- Hipertensão: mais importante fator modificável de risco CV
Agarwal. Curr Opin Nephrol Hypertens, 2009; 18:507-12
- Prevalência de HAS na população adulta geral  15 a 20%
- Prevalência de HAS em pacientes dialíticos  80%
Gusmão et al. Clinics, 2009; 64:619-29
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
MAPA
controle pressórico e síndrome do avental branco
Querques, Manunta. Minerva Urol Nephrol, 2010; 62:41-50
validado na população renal
melhor método para avaliar controle pressórico
Peixoto et al. Am J Kidney Dis, 2000; 36:983-90
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
População renal não apresenta descenso pressórico noturno 
importante preditor de mortalidade
Liu et al. Nephrol Dial Transplant, 2003; 18:563-9
Adequado controle pressórico modifica morbimortalidade na DRC
Palatini. Curr Hipertens Rep, 2008; 10:119-26
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controle clínico x eventos
0
AVC
DM
Qualquer
desfecho
DM
Mortes
Complicações
Microvasculares
% Redução no risco relativo
5%
-10
10%
12%
-20
24%
*
-30
32%
*
-40
-50
44%
*
32%
37%
*
Estrito controle
glicêmico
Estrito controle
pressórico
*P <0.05
Hopkins, Bakris. Clin J Am Soc Nephrol, 2009; 4:S92-4
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
 Hipertensão se associa diretamente ao peso seco na DRC
Scribner. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1962; VIII:298
 Associação entre HAS e hiper-hidratação é bem estabelecido
Arneson et al. Clin J Am Soc Nephrol 2010; online. In press
 Estado de hidratação é preditor independente de mortalidade
Wizemann et al. Nephrol Dial Transplant. 2009; 24:1574–1579
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
Obtenção do peso seco  primeiro passo para controle
pressórico no paciente dialítico
K/DOQI Workgroup. Am J Kidney Dis, 2005; (4 suppl3):S1-153
Peso seco: classicamente  obtido por avaliação clínica
Raimann et al. Hemodial Int, 2008; 12:395-405
Definição  peso pós-diálise no qual o paciente não apresenta
sinais de hipo ou de hiper-hidratação e, preferencialmente, está
normotenso
Charra. Hemodial Int, 2007; 11:21-31
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
Ampliação do conceito de peso seco  bem-estar e qualidade de
vida – como paciente se sente, suas intercorrências e queixas
Charra. Hemodial Int, 2007; 11:21-31
Sinha, Agarval. Seminars in Dialysis, 2009; 22:480-82
Peso seco ideal contribui para:
- estabilidade hemodinâmica
- bem-estar
- qualidade de vida
- sobrevida
- redução das queixas e complicações intradialíticas
Davenport. Hemodial Int, 2006; 10:162-67
Sentveld et al. Hemodial Int, 2008; 12:39-44
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INTRODUÇÃO
 Desenvolver meios de acessar o melhor peso seco é benvindo
e desejável
Kuhlmann et al. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005;14:543-549
 Controle mais estrito do volume extracelular
 aprimora o manejo clínico na DRC
 melhora qualidade de vida
 reduz risco CV
Lindberg et al. Hemodial Int. 2009;13:181-8
Fixação do peso seco  desafio diário  tecnologias têm sido
aplicadas
Wet or dry in dialysis - can new technologies help?
Kooman et al. Semin Dial. 2009;22:9-12
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
BIE x DRC  status nutricional, compartimentos corporais e peso
seco
Chen et al. Nephron, 2002;92:91-6
BIE pode ajudar a avaliar a água corporal e o peso seco
Conhecido potencial de acessar o espaço extracelular de modo
prático, reprodutível, rotineiro e barato, mas com papel a ser
definido
Raimann et al. Hemodial Int, 2008; 12:395-405
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
INTRODUÇÃO
 Opção pela BIE tetramodal
Verificar a viabilidade de uso rotineiro de um equipamento
• Não dispendioso
• Portátil
• Fácil manuseio
• Acessível aos centros de diálise
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
MODELO TEÓRICO
DOENÇA RENAL CRÔNICA
AUMENTO DA PRESSÃO ARTERIAL
TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO
CLÍNICO (TRADICIONAL)
OTIMIZAÇÃO DO PESO SECO
POTENCIAL DA BIOIMPEDÂNCIA
REDUÇÃO DA MORBI-MORTALIDADE
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
OBJETIVOS
Comparar dois métodos utilizados para otimizar a determinação
do peso seco no paciente renal crônico em programa
hemodialítico: avaliação clínica e bioimpedância
Comparar as médias pressóricas aferidas por MAPA, entre os
grupos
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MÉTODO - Síntese
P
Avaliação Clínica
@
MAPA
inicial
Revisão do
peso seco
R
MAPA
pós intervenção
Bioimpedância
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MÉTODO
- Ensaio clínico randomizado
- Desfechos:
- Pressões sistólica e diastólica, medida por MAPA de 24h
- Ocorrência de sintomas intradialíticos relacionados à depleção
do EEC
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MÉTODO
Incluídos 70 pacientes renais crônicos em tratamento
hemodialítico, há pelo menos 3 meses, entre 23 e 79 anos
-
- Estabilidade clínica  ausência de infecção ou complicações
cardíacas e/ou respiratórias, no momento da avaliação inicial
- Nenhuma mudança na medicação anti-hipertensiva foi efetuada
no período do estudo
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MÉTODO
- Realizado MAPA basal
- Ocorrência de cãimbras e hipotensão intradialíticas nas últimas
3 sessões de diálise, foram registradas
- Ramdomização
- Ajuste do peso seco  método proposto para o grupo
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MÉTODO
- Pacientes foram hemodialisados por 2 semanas, utilizando o
peso seco revisado
- Após esse período, realizado MAPA 24h
- Registrada a ocorrência de cãimbras e hipotensão
- Registros de MAPA 24h interpretados ao final do protocolo
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MÉTODO
REVISÃO DO PESO
Avaliação Clínica
 Se edema, hepatomegalia ou turgência jugular – redução de
0,5kg no peso seco
 Se achado radiológico de congestão, peso reduzido em 1,0kg
(ou mais se hipertenso)
Bioimpedância
 Mensuração da água corporal total, em litros e percentual
Ajuste do peso, de acordo com as informações do exame
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
MÉTODO
Cálculo da Amostra
 Poder estimado de 80% para a detecção de uma diferença de
8 mmHg na pressão sistólica média de 24 horas
 =0,05
 desvio padrão de 10 mmHg
 necessidade de 68 pacientes, divididos entre os grupos
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
MÉTODO
Análise Estatística
 Teste 2 para as variáveis categóricas
 Teste t ou Mann-Whitnney para variáveis contínuas
 Análise de variança para medidas repetidas (MANOVA) para
as medidas pressóricas
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
ASPECTOS ÉTICOS
 Respeito às diretrizes da Resolução 196/96, do CNS
 Coleta de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
 Avaliado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Universidade de Passo Fundo, protocolo 026/2007
 Registrado no www.Clinicaltrials.gov, protocolo NCT01104909
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COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES
SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
RESULTADOS
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Tabela 1. Características dos grupos (média + DP or %)
Variável
Avaliação Clínica (n=36) Bioimpedância (n=34)
P
Idade (anos)
49,11 + 16,4
48,56 + 13,7
0,880
Homens (%)
52.8%
50.0%
0,816
Tempo de diálise (mêses)
42,53 + 36.2
54,91 + 55,1
0,268
IMC (Kg/m2)
24,33 + 4,2
24,10 + 5,6
0,843
Ganho de peso interdialítico (Kg)
2,95 + 0,82
2,82 + 0,97
0,539
Cãimbras intradialíticas (%)
11,1
8,8
0,750
Hipotensão intradialítica (%)
27,8
29,4
0,880
Causa da doença basal (%)
0,987
- Nefropatia diabética
19,4
20,6
- Nefroesclerose hipertensiva
19,4
17,6
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Tabela 2 - Pressão arterial sistólica basal e final, medida por MAPA de 24h (média + DP)
Avaliação Clínica
Bioimpedância
Basal
Final
Basal
Final
P
-Média 24h
143,7 + 24,3
141,0 + 23,3
138,0 + 21,6
135,0 + 19,4
0,900
-Diurna
144,7 + 23,8
142,6 + 23,0
139,5 + 21,4
136,3 + 19,4
0,590
-Noturna
144,4 + 26,2
138,5 + 23,6
135,5 + 23,7
132,3 + 20,3
0,705
Sistólica (mmHg)
Darlan Martins Lara
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Tabela 2.Pressão arterial diastólica basal e final, medida por MAPA de 24h (média + DP)
Avaliação Clínica
Bioimpedância
Basal
Final
Basal
Final
P
-Média 24h
84,6 + 14,8
82,9 + 13,8
82,0 + 13,8
80,0 + 11,5
0,832
-Diurna
85,4 + 14,3
84,3 + 14,0
83,2 + 13,5
81,8 + 11,9
0,810
-Noturna
83,2 + 16,3
81,6 + 14,3
80,3 + 14,5
78,3 + 11,4
0,749
Diastólica (mmHg)
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COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES
SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
Tabela 3. Redução de peso
Variável
Avaliação Clínica
(n=36)
Bioimpedância
(n=34)
P
Mediana da redução do peso (kg)
(percentil 25-75)
(variação)
0,0
(0 – 0,5)
(0,0 a 1,5)
0,5
(0 – 1,0)
(0,0 a 2,0)
0,008
Pacientes que não tiveram o peso
alterado (%)
25 (69.4%)
13 (38.2%)
0,009
Darlan Martins Lara
COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES
SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
SÍNTESE
 Maior redução de peso no grupo BIE (0.5Kg x 0.0Kg)
 Maior proporção de pacientes com peso inalterado no grupo
AC (69.4% x 38.2%)
 Ausência de diferença na ocorrência de intercorrências
intradialíticas
 Não se encontrou diferença na redução nas médias
pressóricas e observou-se a ausência de descenso noturno
 Pontos forte: desenho metodológico e uso da MAPA 24h
Darlan Martins Lara
COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES
SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 BIE boa aplicabilidade e reprodutibilidade, com potencial para
uso rotineiro
 BIE pode auxiliar no estabelecimento de um peso seco mais
aprimorado, sem aumentar as complicações
Darlan Martins Lara
COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES
SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
CONSIDERAÇÕES FINAIS
 O uso da BIE, complementar à avaliação clínica, pode:
- somar as qualidades dos dois métodos
- melhorar o manejo clínico
- contribuir para melhoria no bem-estar, na qualidade de vida e
na morbidade do doente renal crônico em tratamento dialítico
 As consequências desta intervenção na redução da pressão
arterial devem ser melhor avaliadas em estudo com um período
de seguimento mais longo
Darlan Martins Lara
COMPARAÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL AFERIDA POR MAPA APÓS SESSÃO DE HEMODIÁLISE EM PACIENTES
SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
OBRIGADO!
Darlan Martins Lara
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
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SUBMETIDOS À AVALIAÇÃO CLÍNICA OU BIOIMPEDÂNCIA PARA DETERMINAÇÃO DE PESO SECO
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