ESTUDO DE CASO
leiomioma de esôfago tratado por via endoscópica
em mulher de 41 anos etários
wendel dos santos Furtado, diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello, Vitorino Modesto dos santos, wilian
Pires de Oliveira Júnior e walter ludwig Armin schroff
rEsUMO
Leiomioma é a neoplasia benigna mais comum do
esôfago. Entretanto, esse tumor é considerado raro
e persistem controvérsias quanto à melhor opção
para seu tratamento cirúrgico. Relata-se o caso de
paciente com 41 anos de idade, com epigastralgia
e disfagia de longa duração. A endoscopia digestiva revelou lesão esofágica, mas sucessivas biopsias
foram inconclusivas. O tumor foi extirpado com sucesso por ressecção endoscópica, utilizando-se alça de polipectomia. O estudo microscópico da peça
cirúrgica estabeleceu o diagnóstico de leiomioma
esofágico. Enfatizam-se dificuldades de diagnóstico
e para a obtenção de amostras teciduais adequadas
dessa rara entidade.
Palavras-chave. Leiomioma; esôfago; tratamento;
neoplasia de esôfago; esofagoscopia
ABSTRACT
wendel dos santos Furtado – médico, titular do Colégio Brasileiro de
Cirurgiões, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil
diego Antonio Calixto de Pina Gomes Mello – médico-residente de
Cirurgia Geral, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil
Vitorino Modesto dos santos – médico, doutor, professor, Universidade
Católica de Brasília, Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil
wilian Pires de Oliveira Júnior – médico-residente de Cirurgia Geral,
Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil
walter ludwig Armin schroff – médico-residente de Cirurgia Geral,
Hospital das Forças Armadas, Brasília-DF, Brasil
Correspondência. Vitorino Modesto dos Santos. Hospital das
Forças Armadas, Estrada do Contorno do Bosque s/n, Cruzeiro
Novo, CEP 70.658-900, Brasília-DF. Telefone: 61 39662103. Fax:
61 32331599.
internet: [email protected]
Recebido em 31-8-2012. Aceito em 10-10-2012.
Os autores declaram não haver potencial conflito de interesses.
Esophageal leiomyoma treated by endoscopy in a
41-year-old woman
Leiomyoma is the most common benign neoplasm of the
esophagus; however, this tumor is considered a rare condition, and the best option for surgical treatment is still
controversial. The case of a 41-year-old woman presenting with longstanding epigastric pain and dysphagia is
reported. Digestive endoscopy showed the esophageal lesion, but repeated biopsies were inconclusive. The tumor
was successfully excised by endoscopic resection performed with a loop for polypectomy. Microscopic study of
the surgical specimen led to the diagnosis of esophageal
leiomyoma. Difficulties in establishing a correct diagnosis and obtaining adequate tissue samples of this rare
entity are emphasized.
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Key words. Leiomyoma; esophagus; treatment; esophageal neoplasms; esophagoscopy.
iNTrOdUÇÃO
O leiomioma representa 0,4% a 10% das neoplasias
do esôfago.1-3 Sua frequência varia de três casos em
10.000 necropsias até 51 casos em 1.000 necropsias.4,5 Dentre os tumores esofagianos benignos, é o
mais comum – 60% a 80% dos casos.1,2,6 Geralmente
acomete indivíduos com mais de 40 anos de idade,
Wendel dos Santos Furtado e cols. • Leiomioma de esôfago
mas é descrito em pacientes com idade de 20 a 60
anos, com predomínio entre os homens.2,4-6
Localiza-se nos terços médio (30%) e distal (60%)
do esôfago, sendo incomum na porção proximal
(10%) do órgão.1-7 Foram descritas lesões de 1 cm a
29 cm de diâmetro, mas usualmente é menor que 6
cm.5,6 Na maioria dos casos, a lesão é única, mas pode acometer difusamente o esôfago – a leiomiomatose.3,5,7-9 Essa condição se associa com a síndrome
de Alport e o volvo gástrico e ocorrem leiomiomas
genitais, retais e no trato respiratório.3,5,7-9 Na leiomiomatose, o espessamento de até 4 cm é difuso e
afeta a muscular própria, usualmente no terço inferior do órgão, simulando acalasia.3,9
Na maioria dos casos, o leiomioma esofágico é
assintomático, mas disfagia e dor torácica são as
queixas mais comuns.1,2,4,5 O aspecto clássico do
leiomioma consiste de feixes de células musculares
lisas com citoplasma eosinofílico e fibrilar, podendo apresentar calcificações.1
Relata-se o caso de uma mulher de meia idade com
história de epigastralgia e disfagia de longa duração. A alteração esofágica foi observada na endoscopia, mas repetidas biopsias tiveram resultados
inconclusivos. O diagnóstico de leiomioma submucoso foi estabelecido por estudo do espécime cirúrgico obtido durante endoscopia digestiva com utilização de alça de polipectomia para a ressecção do
tumor. Dificuldades diagnósticas relacionadas com
o resultado de biopsias realizadas no pré-operatório são enfatizadas no presente relato, mas o objetivo é divulgar o estudo de caso de uma entidade
rara que foi tratada com sucesso com uso de uma
técnica de ressecção não convencional.
rElATO dO CAsO
Mulher branca de 41 anos etários apresentou episódios de epigastralgia em queimação havia um ano e,
nos últimos quatro meses, passou a sentir disfagia ao
ingerir alimentos sólidos. Procurou atendimento no
Hospital das Forças Armadas e tanto o exame físico
como os exames laboratoriais não evidenciaram alterações. A tomografia computadorizada de tórax,
na mesma ocasião, mostrou espessamento parietal
assimétrico no terço médio do esôfago com densidade de partes moles, um achado compatível com leiomioma. A endoscopia digestiva alta em D1 revelou
lesão esofagiana arredondada de 2 cm, coberta por
mucosa normal e distante 30 cm da arcada dentária
superior, além de pangastrite (figura 1A). O exame
histopatológico de amostra da biopsia não evidenciou alterações, fato que exigiu a repetição de endoscopia e a realização de “biopsia sobre biopsia” em
D40, para obter tecido da submucosa (figura 1B). O
exame anatomopatológico da nova amostra também
não revelou anormalidades, e a causa da massa permaneceu indefinida em virtude da insuficiência de
dados histopatológicos. O diagnóstico definitivo de
leiomioma (figura 2) resultou da terceira endoscopia
digestiva alta (figura 1C) realizada em D75, quando
a alça de polipectomia foi utilizada para a retirada
da lesão. Nove meses após a cirurgia, a endoscopia
digestiva alta de controle não revelou alterações (figura 1D). Assintomática, a paciente permanece em
seguimento ambulatorial.
Figura 1. A – primeira endoscopia digestiva alta mostra lesão submucosa no esôfago (setas), distante 30 cm
da arcada dentária superior. B – segunda endoscopia digestiva alta mostra o local da “biópsia sobre biópsia”
(setas). C – terceira endoscopia digestiva alta destaca onde seria retirada a lesão (setas) com uso da alça de
polipectomia. D – endoscopia digestiva alta de controle evolutivo tardio, sem evidência de resíduo da lesão.
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ESTUDO DE CASO
Figura 2. Fotomicrografias com ampliações, de amostra da biópsia do tumor. Numerosos feixes uniformes
entrelaçados de células musculares lisas, com citoplasma eosinofílico e fibrilar, núcleos alongados e
ausência de mitoses (HE, com aumento original de 40x).
disCUssÃO
A doente tinha 41 anos na ocasião do diagnóstico,
em concordância com a literatura, já que esse tumor esofágico é mais comum entre os 20 e 50 anos.2
No entanto, a ocorrência desse tumor é menos comum entre as mulheres e a frequência relativa dos
casos descritos é de 2:1 a 5:1.2,5
Geralmente, o leiomioma esofagiano é assintomático e constitui achado incidental. A paciente sentia
epigastralgia, fato que levou à realização de endoscopia digestiva alta, que revelou gastrite como
causa provável da dor. Também foi observada lesão
esofagiana arredondada com cerca de 2 cm de diâmetro, bem delimitada e sem ulceração mucosa, localizada a 30 cm da arcada dentária superior (figura
1A). Com a evolução do quadro, a paciente apresentou disfagia, outro sintoma comum do leiomioma, que deve ser diferenciado de outros tumores
benignos, inclusos fibroma, lipoma, neurilemoma,
hemangioma, linfangioma, papiloma escamoso,
pólipo fibrovascular e mioblastoma de células granulares; além de malignidades, como carcinomas e
tumores do estroma gastrointestinal.1,2
Dificuldades diagnósticas iniciais se devem primeiro
aos sintomas inespecíficos, frequentemente relatados por pacientes com leiomioma esofágico. Além
disso, não se considera conclusiva a especificidade
de achados dos exames de imagem, embora esses
recursos sejam muito úteis. Na radiografia de tórax,
pode apresentar-se como massa mediastinal, mas em
geral causa discreto abaulamento submucoso ou redução do lúmen nos exames baritados.9 A tomografia
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computadorizada pode mostrar lesão homogênea de
tecido mole, intramural ou excêntrica que, raramente, é circunferencial.1,5 A mucosa frequentemente está
normal e a ressonância nuclear magnética pode revelar imagens em T2 com captação sem anormalidades.5,7 A ecoendoscopia é usada para definir os limites
do tumor1,4,10 e mostra cinco camadas do esôfago: 1)
hiperecogênica, mucosa superficial; 2) hipoecogênica, mucosa e muscular da mucosa; 3) hiperecogênica,
submucosa; 4) hipoecogênica, muscular própria; 5)
hiperecogênica, adventícia.9
O diagnóstico definitivo exige análise histopatológica do tecido neoplásico que se obtém por biopsia
pré-operatória ou da peça resultante de ato cirúrgico. Entretanto, devem ser evitadas as biopsias o
quanto possível; podem ser inconclusivas por escassez de material da submucosa ou originar reação
inflamatória que interfere na operação.1,2,4,5,7,10-13 As
dificuldades em relação ao exame anatomopatológico estão exemplificadas no presente caso, pois a
biopsia realizada na primeira endoscopia digestiva
alta não forneceu material suficiente para esclarecer
a natureza histológica da lesão, fato que determinou
a repetição do procedimento endoscópico. Na segunda endoscopia digestiva alta, a lesão se mostrou
inalterada e foi realizada outra biopsia no mesmo
local. Novamente, porém, não se obteve amostra de
tecido neoplásico. Realizou-se a terceira endoscopia
digestiva alta, e o tumor foi removido com o auxílio
de alça para polipectomia. O exame histopatológico
estabeleceu o diagnóstico de leiomioma esofagiano.
A literatura é controversa quanto ao tratamento de
preferência para esse tipo de tumor do esôfago, e
Wendel dos Santos Furtado e cols. • Leiomioma de esôfago
não se estabeleceram diretrizes que determinem
quando o tratamento deve ser cirúrgico ou expectante. Levam-se em conta a localização e o volume
da lesão, a presença de sintomas, as alterações da
mucosa, a taxa de crescimento do tumor, o estado
clínico geral e as comorbidades.1,5,6 A conduta é de
expectativa vigilante para os tumores assintomáticos e menores que 5 cm.2,6 Em geral, preconiza-se
conduta cirúrgica quanto aos tumores com grande
volume ou sintomáticos.1,2 Embora a ocorrência de
transformação maligna no leiomioma seja muito
rara (0,2%),11 alguns autores indicam a ressecção do
tumor em todos os portadores, considerando-se essa
possibilidade.1,4,6,7,12 Digno de nota é que imagens de
F-fluorodesoxiglicose PET/TC podem simular malignidade.8 A toracotomia para enucleação do tumor
tem sido substituída por técnicas menos invasivas,
como toracoscopia, laparoscopia e endoscopia, porém ainda é o tratamento mais largamente utilizado
e tem baixa morbimortalidade.1,2,4 A videotoracoscopia é o tratamento de eleição nos casos de leiomioma esofagiano situado no terço inferior;2 mas a laparoscopia realizada com assistência manual também
pode representar uma eficaz alternativa.13 A ecoendoscopia tem importância na ressecção de tumores
situados na muscular da mucosa, o que define qual
a melhor opção – ressecção endoscópica da mucosa ou dissecção endoscópica da submucosa.6,14,15 A
endoscopia digestiva é indicada para a retirada de
tumores da mucosa ou da muscular da mucosa com
até quatro centímetros,10-12 ou de tumores malignos
sem metástase linfonodal e passíveis de ressecção
por essa via.15 No presente caso, a lesão estava no
terço médio do esôfago torácico, cerca de 27 a 32
cm da arcada dentária superior. A ressecção endoscópica que, comprovadamente, é eficaz para tratar
tumores de 2 cm a 4 cm, foi realizada com sucesso, e
a evolução pós-operatória transcorre sem complicações. Não recorreram sintomas durante o acompanhamento ambulatorial, e a endoscopia digestiva alta de controle não evidenciou recidiva da neoplasia
esofágica nove meses depois de sua total remoção.
No presente caso, a indicação da retirada por via
endoscópica baseou-se em ser uma lesão sintomática pequena e sem diagnóstico definido, localizada no esôfago médio. A remoção endoscópica
teve propósitos diagnósticos,16 e não terapêuticos.
Tratando-se de lesão de crescimento exofítico, apesar de séssil, sua retirada foi possível por meio do
uso de alça de polipectomia, após sua elevação por
infiltração de cloreto de sódio 0,9% em sua base.17
A revisão da literatura realizada a propósito do presente relato não teve a intenção de buscar casos de
resolução cirúrgica endoscópica para o leiomioma
esofagiano. Todavia, este estudo de caso pode contribuir como exemplo de que é possível a remoção
endoscópica dessa neoplasia de esôfago conforme
previamente descrito em casos de lesões pediculadas ou pequenas.5,16,18-20 Os relatos de caso podem
contribuir para aumentar o índice de suspeita e o
conhecimento a respeito de condições pouco descritas, incluindo-se desafios para o diagnóstico e
diferentes opções de manuseio.
rEFErÊNCiAs
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