Estabelecimentos de saúde privados no Brasil: questões acerca da
distribuição geográfica e do financiamento da demanda·
Luís Otávio Farias1
Resumo
Este artigo analisa a distribuição geográfica dos estabelecimentos de saúde
privados no Brasil e o papel desempenhado pelas Empresas Operadoras de Planos de
Saúde enquanto agentes de financiamento da demanda que viabilizam o mercado
consumidor para os serviços produzidos nestes estabelecimentos.
As principais fontes de dados utilizadas são as Pesquisas de Assistência MédicoSanitária realizadas pelo Instituo Brasileiro de Geografia e Estatística – IBGE – nos
anos de 1999 e 2002. O estudo é de natureza fundamentalmente descritiva e visa
apresenta um quadro sintético sobre a dimensão do setor privado na assistência à
saúde nas diversas regiões do país, destacando particularmente a rede de prestadores
credenciados pelas operadoras de planos de saúde.
1. Introdução
Transformações ocorridas nas últimas duas décadas afetaram de forma
importante o conjunto de atores envolvidos nos processos de assistência à saúde no
Brasil.
Na década de 80, novos arranjos políticos e econômicos começaram a se
estruturar e, já na década seguinte, uma nova configuração se impunha no desenho
do sistema de saúde brasileiro.
De forma geral, o novo desenho baseia-se numa
segmentação da assistência por meio de dois “subsistemas” independentes, um de
caráter público, e outro, privado (Farias e Melamed, 2003).
Por um lado, tivemos a instauração do Sistema Único de Saúde (SUS), público,
gratuito e universal, sendo operado pelos municípios e sob coordenação do governo
federal. O SUS significou a afirmação da assistência à saúde como um direito social
constitucionalmente reconhecido e, em conseqüência, promoveu a extensão do acesso
aos serviços públicos de saúde para os segmentos sociais excluídos do modelo de
proteção médico-previdênciária que vigorou até meados da década de 1980. De outro
lado, observamos a organização de um “subsistema” privado ancorado na criação e
1
Pesquisador do Departamento de Ciências Sociais da Escola Nacional de Saúde Pública –
ENSP/FIOCRUZ.
1
expansão de empresas operadoras de planos de saúde, o qual hoje denominamos
setor de saúde suplementar.
Organizando-se em diferentes modalidades jurídico-administrativas, tais como a
medicina de grupo, cooperativas, auto-gestão, ou ainda, como seguradoras strico
sensu, as Empresas Operadoras de Planos de Saúde (EOPS) se constituíram
efetivamente como a força motriz na viabilização de um mercado privado de grande
dimensão no campo da assistência à saúde.
Com suas variadas formas de
organização e atuação, estas empresas firmaram-se como agentes centrais de um
modelo de financiamento de demanda que hoje provê acesso ao mercado privado de
assistência à saúde para aproximadamente 36 milhões de brasileiros, segundos os
dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar.
A magnitude da população segurada pelas operadoras introduziu alterações
estruturais no mercado de produção de cuidados assistenciais em saúde, afetando
diretamente os prestadores de serviços privados, quer sejam eles clínicas, hospitais,
unidades a apoio à diagnose e terapia, ou ainda, médicos autônomos que atuam em
seus próprios consultórios. Se antes o Estado e, em menor escala, o consumidor
privado individual, eram tradicionalmente os agentes econômicos para os quais os
prestadores vendiam seus serviços, a introdução de um novo agente de mercado
representado pelas EOPS produziu novos movimentos e equilíbrios no mercado,
ampliando a demanda e propiciando uma nova alternativa de financiamento para as
atividades do setor.
Considerando a escassez relativa dos recursos estatais e a
dificuldade dos indivíduos custearem por desembolso próprio as ações de assistência à
saúde, principalmente aquelas que requerem procedimentos hospitalares, nota-se que
as EOPS desempenham um papel crucial na sustentabilidade dos agentes que
compõem o mercado privado de assistência à saúde no Brasil.
Por certo, as conseqüências da estruturação econômica do setor de saúde
suplementar não são distintas quando focalizamos os profissionais autônomos que
atuam
em
seus
consultórios
ou
os
estabelecimentos
de
saúde
organizados
empresarialmente, tais como hospitais, clínicas e unidades de apoio à diagnose e
terapia.
Para os médicos que atuam em seus consultórios como profissionais
autônomos é provável que a expansão dos mecanismos de financiamento de demanda
baseados nas EOPS tenham gerado benefícios menos paupáveis do que aqueles
produzidos para o setor hospitalar, por exemplo. Isto ocorreria porque a expansão da
2
população coberta por planos de saúde tenderia a provocar simultaneamente o
encolhimento da clientela que consumia consultas mediante desembolso próprio e,
além disso, a remuneração das consultas intermediadas pelas operadoras é, via de
regra, muito inferior ao valor cobrado do cliente particular.
Noutras palavras,
argumentamos que na, provisão de consultas, os planos de saúde tendem a ter menor
efeito sobre a ampliação da demanda e do faturamento, visto que uma parcela
significativa
dos
seus
segurados
teria
condições
de
consumir
este
tipo
de
procedimento através de desembolso direto e propiciando melhor remuneração para o
prestador.
Há inúmeros pontos de atrito neste triângulo formado por usuários, prestadores
de serviço e EOPS. Não resta dúvida de que existe uma grande assimetria de poder
em favor das operadoras, fato que deve ser permanentemente compensado pela ação
regulatória do Estado.
Entretanto, é inegável a relevância social e econômica do
sistema de saúde suplementar na atual realidade brasileira, tanto pelo contigente
populacional por ele assistido, quanto pelo seu papel na sustentabilidade econômica
dos prestadores privados de serviços de saúde.
Estimativas divulgadas no 6º
Simpósio de Planos de Saúde, organizado pela Associação Brasileira de Medicina de
Grupo no primeiro semestre de 2003, dão conta de que o sistema supletivo
movimenta aproximadamente 26 bilhões de reais anualmente (ABRAMGE, 2003),
quantia similar ao orçamento do Ministério da Saúde no ano de 2001.
O presente artigo tem como objetivo mapear a distribuição geográfica dos
estabelecimentos de saúde privados no Brasil e analisar participação das EOPS na
viabilização do mercado privado de assistência à saúde nas diferentes regiões do país.
Para realizar esta tarefa, apóia-se nos dados produzidos pelas Pesquisas de
Assistência Médico-Sanitária de 1999 e 2002, executadas pelo Instituto Brasileiro de
Geografia e Estatística (IBGE).
2. Notas sobre as Pesquisas de Assistência Médico-Sanitária – AMS/IBGE
Desde 1976 o IBGE é responsável pela realização periódica da Pesquisa de
Assistência Médico-Sanitária (AMS). A AMS é uma pesquisa censitária que tem como
objetivo levantar dados sobre os estabelecimentos de saúde públicos e privados
existentes no país. No período que vai de 1976 a 1990 a pesquisa teve periodicidade
3
anual, e no decorrer da década de noventa foi interrompida por alguns anos, sendo
executada apenas em 1992 e 1999.
Na década atual a pesquisa foi realizada em
2002 e sua periodicidade esta sendo retomada, agora com intervalo bianual, já
estando a pesquisa de 2004 em fase de preparação pelo IBGE.
A AMS é a mais importante fonte de dados sobre as características e a evolução
dos estabelecimentos de saúde no Brasil, ainda que as mudanças ocorridas nos
questionários e na definição do universo da pesquisa dificultem, ou mesmo
inviabilizem, a comparação de algumas variáveis ao longo do tempo. Estas mudanças
no formato da pesquisa têm procurado acompanhar as próprias transformações do
sistema de saúde nestas três décadas.
Face à expansão do setor supletivo de saúde, as pesquisas de 1999 e,
principalmente a de 2002, incluíram variáveis importantes para a análise e
acompanhamento deste setor.
Nestes dois anos a AMS identificou a presença dos
planos de saúde na composição das fontes de financiamento dos estabelecimentos de
saúde e, em 2002, capturou o número de consultas e internações realizadas por
intermédio dos planos, além de registrar o número de operadoras para as quais cada
estabelecimento prestava serviços.
Deve-se ressaltar que o universo da pesquisa exclui os consultórios particulares
de profissionais autônomos (ver Quadro 1), os quais representam uma fração
significativa da rede de prestadores de serviços no setor supletivo. Contudo, mesmo
deixando de capturar informações relativas a estes profissionais, a AMS permite
dimensionar a importância das EOPS para o conjunto dos agentes econômicos
privados que ofertam serviços de assistência à saúde, pois não há razões para supor
que o grau disseminação desta fonte de financiamento entre estes profissionais
autônomos seja radicalmente distinto daquele observado entre os estabelecimentos
pesquisados.
A AMS classifica os estabelecimentos em três segmentos quanto ao tipo de
atendimento/serviço prestado: a) estabelecimentos com internação (com leito para
internação por período mínimo de 24 horas); b) estabelecimentos sem internação
(atendimento ambulatorial, de emergência ou hospital-dia); c) estabelecimentos de
serviços de apoio a diagnose e terapia - SADT.
Ressalte-se que, estabelecimentos
mistos que possuem leitos para internações são classificados no primeiro segmento.
Os estabelecimentos e/ou setores de apoio a diagnose e terapia que operam dentro
4
de um estabelecimento ambulatorial ou hospitalar não são computados, como
estabelecimento, no universo da pesquisa.
Quadro 1 – Definição do Universo da Pesquisa de
Assistência Médico-Sanitária
Estabelecimentos que são objeto da
pesquisa
(a) Os estabelecimentos de saúde
privados, registrados como pessoa
jurídica (CNPJ), onde atuem três ou
mais profissionais de saúde, com
administração única e que tenha
pelo menos um funcionário próprio
do estabelecimento (auxiliar de
enfermagem, secretária, atendente,
etc.).
(b) Os estabelecimentos de saúde que
realizem procedimentos de Apoio à
Diagnose e Terapia ou de Cirurgia
Ambulatorial,
registrados
como
pessoa jurídica (CNPJ) e com pelo
menos um funcionário próprio,
independente
do
número
de
profissionais de saúde que atuem no
estabelecimento.
(c) Os estabelecimentos públicos de
saúde, independente do número de
funcionários e do registro de pessoa
jurídica,
desde
que
tenham
instalação
física
destinada
exclusivamente a ações na área de
saúde.
(d) Estabelecimentos de Saúde com
internação,
independente
do
número
de
funcionários,
que
possuam instalações adequadas ao
atendimento de pacientes com um
tempo de permanência superior a
24 horas e possuam pelo menos um
médico responsável.
Estabelecimentos que NÃO SÃO
objeto da pesquisa
(a) Consultórios
particulares
destinados
à
consulta
de
pacientes,
ministrada
por
profissionais
de
saúde
autônomos,
como:
médicos,
psicólogos, enfermeiros, etc.,
sem o registro de pessoa jurídica
(CNPJ) ou sem o número mínimo
de profissionais de saúde exigido
no subitem (a) ou (b) de
Estabelecimentos que são objeto
da pesquisa;
(b) Ambulatórios
médicos
ou
gabinetes dentários da rede
escolar
que
se
destinam
exclusivamente ao atendimento
de alunos e funcionários;
(c) Ambulatórios
médicos
ou
gabinetes dentários de empresas
particulares
ou
entidades
públicas
cujos
atendimentos
sejam
exclusivos
a
seus
empregados;
(d) Estabelecimentos de saúde que
se dedicam exclusivamente à
pesquisa ou ao ensino, que não
realizem atendimento ou exames
de pacientes, regularmente;
(e) Estabelecimentos
criados
em
caráter provisório de campanha.
Fonte: IBGE. 2002. Estatísticas da Saúde. Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. Rio de Janeiro.
5
Por fim, faz-se necessário esclarecer que, ao contrário da AMS de 1999, a
edição de 2002 incluiu no universo de estabelecimentos SADT os laboratórios de
análises clínicas que fazem apenas análises de bioquímica e/ou bacteriologia.
Está
mudança do universo explica o crescimento do número de estabelecimentos deste
segmento no período 1999-2002, assim como uma parte do crescimento do número
total de estabelecimentos de saúde. Análises sobre o crescimento real do número de
estabelecimentos de saúde no país neste período devem, portanto, excluir o segmento
SADT até que compatibilização dos universos nos dois anos só poderá ser feita
realizada, operação que implica na manipulação dos microdados da pesquisa, os quais
ainda não se encontram disponíveis.
3. Dispersão geográfica dos estabelecimentos de Saúde no Brasil
A Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária realizada em 2002 registrou a
existência
de
65.343
estabelecimentos
de
saúde
no
Brasil,
concentrados
majoritariamente nas Regiões Sudeste e Nordeste, sendo 37,4% na primeira região e
outros 28,9% na segunda.
Juntas, estas duas regiões reúnem 66,3% dos
estabelecimentos
do
de
saúde
país.
Esta
concentração
geográfica
dos
estabelecimentos é, em parte, justificada pela própria distribuição espacial da
população do país, visto que estas mesmas regiões concentram respectivamente
42,6% e 28% da população brasileira, segundo as projeções demográficas do IBGE
para o ano de 2002.
Desta forma, nota-se que no Sudeste existe até um ligeiro desequilíbrio
negativo quando compara-se o percentual de habitantes e o percentual de
estabelecimentos de saúde concentrados na Região. Entretanto, uma avaliação sobre
a equidade da distribuição dos estabelecimentos saúde pelas diferentes Regiões do
país deve considerar, no mínimo, dois critérios básicos: a) a justa proporção do
número de estabelecimentos em relação ao número de habitantes; b) a ponderação
dos efeitos provocados pela maior ou menor densidade demográfica.
6
Tabela 1 – Estabelecimentos de saúde, segundo o tipo de atendimento.
Brasil e Grandes Regiões - 2002
Com
Sem
Internaç Internaç
Total
SADT
ão
ão
Brasil
65343
7397
46428
11518
Norte
5137
642
3959
536
Nordeste
18912
2328
14764
1820
Sudeste
24412
2376
16647
5389
Sul
11757
1206
7826
2725
Centro5125
845
3232
1048
Oeste
Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE.
Quanto mais elevada for a densidade demográfica, maior será a possibilidade
de aproveitamento intensivo da capacidade instalada.
Neste sentido, a aparente
desvantagem do Sudeste, mencionada no parágrafo anterior, é compensada pela alta
densidade demográfica observada nesta Região (78,2 habitantes/Km2). Já a Região
Norte, devido à sua baixa densidade demográfica (3,35 habitantes/Km2) deveria ser
compensada por uma maior proporção de estabelecimentos de saúde, o que, aliás,
ocorre em algum grau quando observamos exclusivamente os estabelecimentos
públicos (ver Gráfico 1).
A Região Sul é sem dúvida a mais beneficiada, visto que
possui simultaneamente uma alta densidade demográfica – a segunda maior do país,
com
43,5
habitantes/Km2
–
e
um
desequilíbrio
positivo
no
número
de
estabelecimentos de saúde vis-à-vis o número de indivíduos residentes na Região.
Gráfico 1 – Estabelecimentos de saúde por 10 mil habitantes,
segundo esfera administrativa. Brasil e Grandes Regiões - 2002
5
4
4,6
3,3
3,0
3
2,7
2,5
2,2
2
4,2
3,9
3,8
3,7
2,2
2,1
1,6
1
2,0
1,6 1,7
1,2
0,8
0,5
0,9
0,4
0,3
0,4
0,7
0
Brasil
Norte
Total
Nordeste
Públicos
Sudeste
Privados
Sul
Centro-Oeste
Privados SUS
7
O Gráfico 3 utiliza o indicador “estabelecimentos de saúde por 10 mil
habitantes” para que possamos visualizar possíveis desigualdades na razão entre o
número de estabelecimentos de saúde e a população residente em cada uma das
Regiões do país, considerando ainda a natureza pública ou privada destes mesmos
estabelecimentos2.
Como já assinalamos, para uma análise mais acurada deste
indicador faz-se necessária alguma forma de ponderação pela densidade demográfica.
Considerando os dois critérios mencionados para avaliar a equidade da distribuição
geográfica dos estabelecimentos, verifica-se que o estado do Amazonas e o que
apresenta a pior combinação de indicadores, com 2,98 estabelecimentos por 10 mil
habitantes e uma densidade demográfica de 1,79 hab./Km2. No extremo oposto, o
Distrito Federal apresenta a combinação mais favorável, com 4,03 estabelecimentos
por 10 mil habitantes e densidade demográfica de 352,16 hab./Km2.
Deve ficar claro que promover a equidade, no que se refere a um melhor
equilíbrio na disponibilidade de infra-estrutura para atenção à saúde nos diferentes
estados e regiões do país é, por certo, uma obrigação das políticas públicas e não do
mercado. Sob a ótica do setor privado a escolha de localidades para investimentos
precisa ser pautada por critérios econômicos alheios, via de regra, aos critérios de
justiça social. Mais adiante apresentaremos dados que comprovam empiricamente o
efeito de variáveis econômicas na determinação do padrão de distribuição geográfica
dos estabelecimentos de saúde privados.
Embora operem a partir de princípios diferenciados, Estado e mercado atuam
numa relação de simbiose na provisão dos serviços de assistência à saúde. O setor
privado responde por 41,3% do total de estabelecimentos de saúde do país, e é
amplamente majoritário nos segmentos hospitalar e de apoio à diagnose e terapia,
concentrando, respectivamente, 65% e 94% dos estabelecimentos nestes segmentos.
Já no que se refere ao segmento ambulatorial, as unidades do setor público
respondem por 75% dos estabelecimentos.
2
A categoria “Privados SUS” refere-se aos estabelecimentos privados que ofertam serviços ao
SUS. A Categoria “Privados” contém todos os estabelecimentos de saúde desta natureza
administrativa, inclusive aqueles computados na categoria “Privado SUS”
8
Gráfico 2 – Estabelecimentos de saúde, segundo tipo de atendimento e
natureza administrativa. Brasil – 2002.
40000
30000
38347
Públicos
35086
Privados
26996
20000
11342
10000
2588
10845
4809
673
0
Total
Com
Internação
Sem
Internação
SADT
A distribuição geográfica dos estabelecimentos do setor privado obedece a um
padrão próprio, diferente daquele que é observado para o setor público. Na Região
Sudeste, por exemplo, estão concentrados 31,6% dos estabelecimentos públicos de
saúde do país, e 45,5% do total nacional de estabelecimentos privados. Já a Região
Nordeste concentra 34,4% dos estabelecimentos públicos de saúde do país e apenas
21,1% do total nacional de estabelecimentos privados.
A análise do percentual de participação do setor privado no interior de cada
Região é um outro modo pelo qual podemos perceber variações expressivas entre as
distintas Regiões (ver Tabela 2 e Gráfico 3). No Sudeste 50,3% dos estabelecimentos
de saúde são privados, enquanto no Norte estes são apenas 22,2%.
Quando
analisamos os dados tomando os estados como unidade de análise, verificamos que a
amplitude de variação é ainda maior. Nos estados de Roraima, Acre e Alagoas a
participação do setor privado em número de estabelecimentos é inferior a 16%, ao
passo que nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e no Distrito Federal a
participação do setor privado alcança, respectivamente, 54,9% , 62,3% e 84% dos
estabelecimentos. Subjacente a toda esta variação, pode-se encontrar a existência de
um padrão capaz de explicá-la, como veremos a seguir.
Tabela 2 – Estabelecimentos de saúde por Esfera Administrativa.
Brasil e Grandes Regiões - 2002
Público
N
%
Privados
N
%
Total
N
%
9
Brasil
Norte
38347
3995
Nordeste
Sudeste
58,7
77,8
13198
12121
Sul
CentroOeste
2699
6
1142
69,8
5714
49,7
1229
1
41,3
22,2
6534
3
5137
100
100
30,2
1891
2
100
50,3
2441
2
100
100
100
6357
54,1
5400
45,9
1175
7
2676
52,2
2449
47,8
5125
Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE
Utilizando um modelo estatístico de análise de regressão (ver anexo III)
podemos comprovar que o percentual de participação do setor privado no conjunto
total dos estabelecimentos de saúde dos estados é fortemente determinado pelo grau
de desenvolvimento econômico local, mensurado pela variável pela variável PIB per
capta. Quanto maior o valor observado para o PIB per capta do estado, maior tende a
ser o percentual de participação dos estabelecimentos privados no total dos
estabelecimentos de saúde do estado. Além disso, pode-se ver na matriz de
correlações (Quadro 2) que o percentual do setor privado no conjunto total dos
estabelecimentos de saúde do estado também está fortemente associado ao
percentual de população coberta por planos de saúde, variável está que também é
fortemente afetada pelo PIB per capta.
Os dados utilizados permitem perceber e explicar um claro padrão de dispersão
geográfica dos estabelecimentos de saúde privados, explicitando sua relação com o
desenvolvimento econômico estadual/regional (ver Gráfico 2). Também no que
concerne à proporção dos estabelecimentos privados que prestam serviços aos planos
de saúde é possível identificar um certo padrão nas UF’s. Há uma tendência a que a
dimensão do setor privado no interior da UF aumente conforme aumenta a população
segurada
pelas
EOPS
e
a
própria
credenciados a planos (ver Quadro 2).
proporção
de
estabelecimentos
privados
Embora menos nítido e determinante, este
padrão indica aponta para uma associação entre a expansão do setor supletivo e a
expansão da rede de prestadores privados.
10
Gráfico 3 (Scatterplot) – Correlação entre o PIB per capta estadual e o
percentual de estabelecimentos privados no total dos estabelecimentos de
saúde do estado
16000
DF
14000
PIB per capita 2000
12000
SP
10000
RJ
SC
8000
AM
6000
4000
RR
2000
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002
Quadro 2 – Matriz de Correlações de Pearson
VARIÁVEIS
% de estab. privados no total
dos estab. de saúde do
estado (AMS 2002)
% de estab. PIB per capta
% da pop.
Privados no estadual (R$)
coberta por
total dos estab. (IBGE 2000) planos de saúde
de saúde do
no estado (Pnad
estado (AMS
1998))
2002)
1,000
PIB per capta estadual (R$)
(IBGE 2000)
,874
% da pop. coberta por planos
de saúde no estado (Pnad
1998)
,871
,860
% dos estab. privados que
prestam serviços para EOPS
na UF (AMS 2002)
,609
,486
,509
11
4. Fontes de financiamento dos estabelecimentos de saúde privados
As fontes de financiamento dos serviços prestados pelos estabelecimentos de
saúde são classificadas pela AMS em quatro tipos: SUS; plano de saúde de terceiros;
plano de saúde próprio; particular. Obviamente, a presença de uma fonte de
financiamento não exclui a presença simultânea das demais. De forma geral, os
prestadores tendem a operar com múltiplas fontes de financiamento, sendo mais
freqüente a combinação entre clientes particulares e planos de saúde de terceiros.
No questionário da AMS esta pergunta permite ao respondente assinalar
múltiplas opções de resposta. É importante ressaltar que, para efeito da participação
dos tipos de financiadores, cada estabelecimentos será contado tantas vezes quantas
forem as suas fontes de financiamento declaradas. Por esta razão, no Gráfico 4 não
há correspondência entre a soma do número de estabelecimentos por fonte
financiadora e o número total estabelecimentos existentes.
Gráfico 4 – Número de estabelecimentos de saúde privados, segundo
fonte financiadora e tipo de atendimento. Brasil – 2002.
11.342
12.000
10.845
9.626
8.269
9.000
6.000
4.809
3.288
3.965
3.000
3.674
1.357
0
Com Internação
Total de Estabelecimentos
Sem Internação
Com financiamento SUS
SADT
Com financiamento de Planos de Terceiros
De acordo com os dados da AMS, em 1999 apenas 9% dos estabelecimentos de
saúde privados financiavam-se exclusivamente pela prestação direta de serviços aos
consumidores/usuários, ou seja, por meio dos chamados serviços particulares. A
12
reduzida capacidade individual para custear os gastos com assistência à saúde é um
problema reconhecido em todos países, fato que leva quase que invariavelmente ao
desenvolvimento de seguros públicos ou privados que coletivizam os riscos e os
custos envolvidos na atenção à saúde.
Alguns procedimentos assistenciais podem ser mais facilmente custeados pelos
indivíduos, como acontece, por exemplo, com o consumo de consultas médicas. No
entanto procedimentos mais complexos podem gerar custos impossíveis de serem
financiados individualmente para esmagadora maioria das pessoas, mesmo para
aquelas pertencentes às camadas médias e altas da sociedade.
Uma vez que, em
maior ou menor grau, todas as pessoas correm o risco de em algum momento
necessitar de serviços médicos de custo elevado, os modelos de securitização, em
sentido lato, são as formas mais apropriadas para garantir proteção, entendida como
possibilidade de acesso/consumo aos serviços de saúde no momento em que deles se
venha a necessitar.
Esta particularidade do
consumo
de
serviços
em
saúde
faz
com
que
sobrevivência econômico-financeira dos agentes de mercado que ofertam serviços
assistenciais em saúde dependa, em grande medida, da existência de estruturas de
financiamento da demanda (ou da oferta, conforme o caso) consubstanciadas na
forma de seguro público ou privado.
A existência de um agente econômico
intermediário entre o prestador e o usuário do serviço constitui a situação mais
comumente encontrada nas relações de consumo neste setor, principalmente na
atenção hospitalar.
Quando
analisamos
de
forma
separada
os
estabelecimentos
privados
hospitalares (com internação) e os de natureza ambulatorial (sem internação) a
questão da limitação individual de financiamento do consumo de procedimentos
complexos fica ainda mais explícita. Em 1999, apenas 3,2% dos hospitais privados se
mantinham exclusivamente com clientes particulares. Já entre os estabelecimentos
privados de natureza ambulatorial, 12,3% atendiam exclusivamente a clientes
particulares.
Embora o percentual de estabelecimentos ambulatoriais que só
atendiam clientes particulares também seja relativamente pequeno, ele é quase
quatro vezes maior que aquele apresentado pelos hospitais.
Isto reforça a idéia já
exposta anteriormente de que, para o exercício da clínica em consultório, o
financiamento de demanda através das EOPS seria, a princípio, uma estratégia menos
13
atrativa, mas que acaba tornando-se necessária para os médicos na medida em que
as operadoras passam a capturar para si grande parte da potencial clientela dos
consumidores de consultas particulares.
No que se refere a presença do financiamento pelo sistema público, os dados de
2002 registram que 30,8% dos estabelecimentos privados prestam serviços ao SUS.
O sistema público de saúde ainda é um financiador importante no segmento hospitalar
privado, sendo apontado como uma das fontes financiadoras por 68,4% destes
estabelecimentos. Nos segmento de apoio à diagnose e terapia e, principalmente,
entre os estabelecimentos ambulatoriais, a participação do SUS é bem mais reduzida,
embora ainda se mantenha num patamar expressivo. Entre os estabelecimentos de
SADT 33,9% prestam serviços ao SUS e no segmento ambulatorial somente 12%.
Neste último houve uma redução importante na participação do SUS, visto que em
1999 ele havia sido apontado como uma das fontes de financiamento por 17% deste
segmento.
É possível que esta redução esteja relacionada a ampliação da rede
pública de atenção básica, impulsionada pela expansão do Programa de Saúde da
Família.
Os planos de terceiros foram apontados como uma das fontes financiadoras em
80,9% dos estabelecimentos privados em 2002, indicando em relação a 1999 um leve
crescimento desta fonte de financiamento, que naquele ano havia sido apontada por
77,2% destes estabelecimentos.
financiadora
assistenciais,
dos
A presença dos Planos de Terceiros como fonte
estabelecimentos
sendo
registrada
em
privados
79,2%
é
do
elevada
segmento
nos
três
hospitalar,
segmentos
70%
do
ambulatorial e 89,9% no Apoio à Diagnose e Terapia (AMS 2002).
Embora nos últimos anos tenha ocorrido uma redução no número de beneficiários do sistema
de saúde suplementar, nota-se que, até o período de realização da AMS, este fenômeno não
havia provocado efeito negativo sobre o credenciamento de prestadores. Como foi
demonstrado acima, entre 1999 e 2002 houve até mesmo um aumento, ainda que pequeno,
no percentual de estabelecimentos privados que prestam serviços a planos de saúde3.
3
Estima-se uma redução de seis milhões de beneficiários no setor supletivo entre os anos
2000 e 2003, segundo informações divulgadas no 6º Simpósio de Planos de Saúde (ABRAMGE,
2003) e em artigo publicado pelo Presidente da Fenaseg no Jornal do Brasil (15/03/2003).
Quanto aos efeitos sobre os prestadores, a ABRAMGE acusa uma redução de 4,7% no número
de médicos credenciados à Medicina de Grupo neste mesmo período. Quanto ao número de
hospitais, a redução teria sido de 3,9%, mas este dado deve ser relativizado, uma vez que os
dados da AMS apontam uma redução de 7,4 o número total de hospitais privados no período
1999-2002.
14
Eventuais efeitos da redução do número de beneficiários sobre o movimento de
pacientes e o faturamento dos prestadores não podem ser mensurados pelos dados
que dispomos, mas devemos lembrar que o aumento do consumo médio de
procedimentos médicos por parte dos usuários de planos de saúde – fato
freqüentemente apontado como problema pelas EOPS – pode compensar, do ponto de
vista dos prestadores, a redução ocorrida no universo de consumidores/beneficiários.
Resta, por fim, o problema da administração dos custos crescentes num
contexto de aumento do consumo de procedimentos (além da elevação de custos
derivada da regulação, da inflação setorial, da incorporação tecnológica etc), o que no
limite poderia colocar em xeque a própria viabilidade do mercado supletivo, com
danos para operadoras, prestadores e cidadãos.
Vale destacar que, no geral, o
sistema público de saúde apresenta uma tendência progressiva de redução na compra
de serviços assistenciais do setor privado, logo tende a não absorver uma eventual
capacidade ociosa deste último numa situação de crise do setor supletivo. Pior que
isso, é a própria incapacidade atual do SUS para absorver uma migração massiva de
beneficiários das EOPS.
Os planos próprios constituem uma outra alternativa de financiamento utilizada
pelos estabelecimentos privados.
Em 1999, 12,4% dos estabelecimentos privados
utilizavam-se desta estratégia de financiamento, com variações regionais entre 6,8%
no Centro-Oeste e 14,7% no Sudeste. Esta estratégia de financiamento é mais
difundida nos segmentos hospitalar e ambulatorial. No segmento de apoio à dignose e
terapia este tipo de financiamento é residual, sendo utilizado por apenas 3,3% dos
estabelecimentos.
Sobrepondo-se os segmentos assistenciais (com internação, sem
internação e SADT) e as Grandes Regiões, nota-se que era entre os hospitais da
Região Sudeste que o financiamento por meio de planos próprios era utilizado com
maior freqüência, sendo apontado por 22,6% dos hospitais.
A partir dos dados da AMS de 2002 é possível perceber que o processo de
regulação do setor supletivo em saúde afetou diretamente a operação dos planos
próprios, causando uma redução no número de estabelecimentos que utilizam esta
estratégia.
Em função da indisponibilidade dos microdados de 2002 não é possível
15
uma comparação precisa com o ano de 19994. Todavia, tomando-se o universo total
da pesquisa em ambos os anos, verifica neste período uma queda de -15,9% no
número de estabelecimentos que contam com financiamento por plano próprio,
passando estes de 3.274 em 1999 para 2.754 no ano de 2002. Para todas as outras
fontes de financiamento observa-se uma tendência inversa, com crescimento entre
16,6% e 20,1% (SUS e Plano de Terceiros, respectivamente) no número de
estabelecimentos.
5. Volume de serviços produzidos e fontes de financiamento
As novas variáveis introduzidas no questionário da AMS em 2002 permitem
analisar o volume de serviços produzidos – consultas e internações – nos
estabelecimentos de saúde, segundo as fontes de financiamento.
Estas fontes são
classificadas em três tipos: SUS; Convênios (planos de terceiros ou próprios);
Particular. As informações coletadas são referentes ao ano de 2001. Deve ficar claro
que a proporção de cada fonte no volume de serviços produzidos não corresponde à
sua contribuição no faturamento dos estabelecimentos, visto que o valor pago por um
mesmo procedimento irá variar de acordo com a fonte pagadora.
Os dados coletados pela AMS 2002 indicam que setor privado responde por
aproximadamente 1/3 das consultas realizadas nos estabelecimentos pesquisados
(Gráfico 5), entretanto devemos lembrar que o universo da pesquisa não contempla
os pequenos consultórios médicos, os quais são responsáveis por grande número de
consultas realizadas através dos planos de saúde ou de desembolso próprio.
4
Em 1999, 402 estabelecimentos públicos registravam a presença de planos próprios entre
suas fontes de financiamento. Com os dados que dispomos, não foi possível desagregar os
estabelecimentos públicos e privados para o ano de 2002. Este procedimento seria importante
para podermos verificar a queda desta modalidade de financiamento está relacionada de forma
específica à natureza administrativa dos estabelecimentos.
16
17
Gráfico 5 – Participação dos
estabelecimentos Públicos e Privados
na realização de consultas
Brasil – 2001
Gráfico 6 – Participação percentual dos
Financiadores nas Consultas produzidas em
estabelecimentos Privados
Brasil - 2001
Particular
15%
Privado
32%
Convênios
54%
Público
68%
Fonte: AMS 2002
SUS
31%
Fonte: AMS 2002
Analisando a participação das distintas fontes de financiamento para as
consultas realizadas em estabelecimentos privados, nota-se que os planos de
saúde são responsáveis por 54% das consultas produzidas pelo setor privado
(Gráfico
6),
assinalando
uma
vez
mais
a
grande
dependência
dos
estabelecimentos privados em relação às EOPS. Apenas na Região Nordeste os
sistema público de saúde coloca-se como comprador de serviços com volume
similar ao das operadoras (ver Gráfico 7).
Tabela 3 – Participação dos estabelecimentos Públicos e Privados na
produção de consultas Brasil e Regiões – 2001
% Privado% Público
Brasil
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
CentroOeste
32,5
21,1
29,9
35,8
27,5
38,2
67,5
78,9
70,1
64,2
72,6
61,8
Fonte: AMS 2002
17
18
Gráfico 7 – Participação percentual dos Financiadores
nas Consultas produzidas em estabelecimentos Privados - Brasil e
Regiões - 2001
60
59
60
50
45
43 43
45
32
31
30
28
23
25
18
14
13
Nordeste
Sudeste
15
15
0
Norte
Convênios
Sul
SUS
Centro-Oeste
Particular
Fonte: AMS 2002
No que se refere às internações, a participação dos setores público e
privado é radicalmente distinta daquela observada para a produção de consultas.
Os estabelecimentos privados são responsáveis pela maioria das internações
realizadas no Brasil em 2001, respondendo por 69,5% deste total. Entretanto,
embora
realizadas
em
estabelecimentos
privados,
estas
internações
são
financiadas majoritariamente pelo SUS. Como podemos ver no Gráfico 9, o SUS
responde
pelo
financiamento
de
57%
das
internações
realizadas
nos
estabelecimentos privados, contudo há que se considerar a diferença nos valores
remuneração dos serviços, o que certamente eleva a participação das EOPS no
faturamento dos estabelecimentos.
18
19
Gráfico 8 –Participação dos
estabelecimentos Públicos e
Privados nas Internações
Brasil – 2001
Gráfico 9 – Internações produzidas em
estabelecimentos Privados, segundo o
tipo de financiador
Brasil – 2001
Particular
8%
Público
31%
Convênios
35%
Privado
69%
SUS
57%
Fonte: AMS 2002
Fonte: AMS 2002
Nos estados de Alagoas e Tocantins, nos quais o setor supletivo ainda é
pouco desenvolvido, o SUS chega a ser responsável pelo financiamento de até
82% das internações produzidas nos estabelecimentos privados. Mesmo em um
estado como com São Paulo, no qual o mercado de saúde supletiva é bastante
dinâmico, o volume de internações financiadas pelo SUS alcança 44,5% do total
realizado pelo setor privado.
O Distrito Federal constitui um caso atípico, pois
nesta UF os estabelecimentos privados têm os planos de saúde como fonte de
financiamento de 82,6% das internações, e uma participação de apenas 4,3% do
SUS.
Tabela 3 – Participação dos estabelecimentos Públicos e Privados na
produção de Internações Brasil e Regiões - 2001
Privado Público
Norte
Nordeste
Sudeste
Sul
Centro-Oeste
Brasil
51,7
55,1
76,3
81,3
69,3
69,5
48,3
44,9
23,7
18,7
30,7
30,5
Fonte: AMS 2002
19
20
Gráfico 10 – Participação percentual dos Financiadores nas Internações
produzidas em estabelecimentos Privados - Brasil e Regiões - 2001
80
71
64
62
60
50
49
43
37
40
26
20
29
24
10
9
7
5
14
0
Norte
SUS
Nordeste
Sudeste
Convênios
Sul
CentroOeste
Particular
Fonte: AMS 2002
20
21
ANEXO I
Tabela 5 – Distribuição geográfica dos Estabelecimentos de Saúde
Privados Brasil 2002
Grandes Regiões e
Unidades da
Federação
Total
Estabelecime Estabeleciment Estabelecime
ntos Com
os Sem
ntos SADT
Internação
Internação
Brasil
26996
4809
11342
10845
Norte
1142
297
373
472
199
50
165
33
498
51
146
56
7
28
4
158
8
36
33
14
83
8
164
30
41
110
29
54
21
176
13
69
5714
1117
2916
1681
369
301
849
450
423
1018
144
239
1921
125
67
142
78
110
169
49
38
339
153
119
436
246
121
441
47
156
1197
91
115
271
126
192
408
48
45
385
12291
1877
5349
5065
3628
596
2914
5153
608
97
396
776
1300
177
1394
2478
1720
322
1124
1899
5400
948
1807
2645
1942
1559
1899
410
189
349
628
649
530
904
721
1020
2449
570
897
982
444
434
844
727
102
140
291
37
109
104
212
472
233
190
341
218
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Nordeste
Maranhão
Piauí
Ceará
Rio Grande do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Sudeste
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
Sul
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE.
21
22
ANEXO II
Tabela 6 – Distribuição geográfica da rede de Prestadores Privados do
Setor Supletivo – Brasil 2002
Grandes Regiões e Total
Estabeleciment Estabeleciment Estabelecime
Unidades da
os Com
os Sem
ntos SADT
Federação
Internação
Internação
Brasil
3965
8269
9626
874
235
255
384
138
37
127
23
394
34
121
47
4
22
2
127
7
26
16
8
61
5
116
14
35
75
25
44
16
151
13
60
4433
769
2261
1414
240
241
666
362
303
730
109
171
1611
68
51
106
42
72
126
36
22
246
107
91
337
202
77
262
30
116
1039
65
99
223
118
165
342
43
33
326
9903
1587
3784
4532
2810
518
2292
4283
503
86
316
682
785
132
1005
1862
1522
300
971
1739
4532
862
1247
2423
1615
1310
1607
345
182
335
452
460
335
818
668
937
2107
512
722
873
375
346
763
623
91
120
268
33
72
82
174
394
212
144
321
196
2184
9
Norte
Rondônia
Acre
Amazonas
Roraima
Pará
Amapá
Tocantins
Nordeste
Maranhão
Piauí
Ceará
Rio Grande do Norte
Paraíba
Pernambuco
Alagoas
Sergipe
Bahia
Sudeste
Minas Gerais
Espírito Santo
Rio de Janeiro
São Paulo
Sul
Paraná
Santa Catarina
Rio Grande do Sul
Centro-Oeste
Mato Grosso do Sul
Mato Grosso
Goiás
Distrito Federal
Fonte: Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária 2002. IBGE.
22
23
ANEXO III
Output da Regressão
Model Summaryb
Model
1
R
,874a
R Square
,765
Adjusted
R Square
,755
Std. Error of
the Estimate
7,9904
a. Predictors: (Constant), PIB per capta 2000 (R$)
b. Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos
Privados no Total da UF - AMS 2002
ANOVAb
Model
1
Regression
Residual
Total
Sum of
Squares
5187,310
1596,164
6783,474
df
1
25
26
Mean
Square
5187,310
63,847
F
81,247
Sig.
,000a
a. Predictors: (Constant), PIB per capta 2000 (R$)
b. Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF
- AMS 2002
Coefficientsa
Model
1
Unstandardized
Coefficients
B
Std. Error
(Constant)
10,610
3,074
PIB per capta 2000 (R$) 4,721E-03
,001
Standardi
zed
Coefficien
ts
Beta
,874
t
3,452
9,014
Sig.
,002
,000
a. Dependent Variable: Percentual de Estabelecimentos Privados no Total da UF - AMS 2002
23
24
Scatte rplot
Dependen t Variable: P ercentual de Estab. Priv a dos no Total da UF
Re gression St andardized Predicted V alue
4
3
2
1
0
-1
-2
10
20
30
40
50
60
70
80
90
Percent ual de Esta beleciment os Privados no Total da UF - AMS 2002
Bibliografia:
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE GRUPO – ABRAMGE 2003. Informe
do 6º Simpósio ABRANGE-SP. In: Medicina Social de Grupo, ano XVI, n. 182,
jul-set.
ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE MEDICINA DE GRUPO – ABRAMGE 2003b.
Informe de Imprensa - junho2003. (www.abramge.com.br)
INSTITUTO BRASILEIRO DE GEOGRAFIA E ESTATÍSTICA - IBGE 2000. Acesso e
utilização de serviços de saúde 1998. Rio de Janeiro, IBGE, 96pp.
________ 2000b. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária 1999. Rio
de Janeiro, IBGE, 87pp.
________ 2001. Censo demográfico 2000. Características da População e dos
Domicílios. Resultados do Universo. Rio de Janeiro, IBGE, 519pp.
________ 2002. Estatísticas da saúde: assistência médico-sanitária 2002. Rio
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FARIAS, L.O. & MELAMED, C. 2003. Segmentação de mercados da assistência à
saúde no Brasil. Ciência & Saúde Coletiva, vol. 8, n.3 (no prelo). Versão
disponível no site www.ipea.gov.br/economiadasaude/adm/arquivos/sala/farias_melamed.pdf
VIACAVA, F. & BAHIA, L. 2002. Oferta de serviços de saúde: uma análise da
Pesquisa de Assistência Médico-Sanitária (AMS) de 1999. Texto para
Discussão n.915. Brasília, IPEA.
Sites
24
25
http://www.sidra.ibge.gov.br. Sistema IBGE de Recuperação Automática –
SIDRA Banco de Dados Agregados.
http://www.ibge.gov.br. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
http://www.ans.gov.br. Agência Nacional de Saúde Suplementar
http://www.datasus.gov.br. Departamento de Informática do Sistema Único de
Saúde – SUS
http://portal.saude.gov.br/saude. Ministério da Saúde - Brasil
http://www.abramge.com.br. Associação Brasileira de Medicina de Grupo
25