INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
IMPLANTES IMEDIATOS: CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
PAULO HENRIQUE OLIVEIRA
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Implantodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como
parte dos requisitos para obtenção do título
de Especialista.
ALFENAS
2012
INSTITUTO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
FUNORTE/SOEBRÁS
IMPLANTES IMEDIATOS: CONSIDERAÇÕES CLÍNICAS
PAULO HENRIQUE OLIVEIRA
Monografia apresentada ao Programa de
Especialização em Implantodontia do ICS –
FUNORTE/SOEBRÁS Núcleo Alfenas, como
parte dos requisitos para obtenção do título
de Especialista.
ORIENTADOR: Prof. Dr. Sérgio Maia
ALFENAS
2012
Dedico este trabalho a minha família,
pelo apoio incondicional.
AGRADECIMENTOS
A Deus, que permite-me alcançar todos os meus objetivos.
Aos professores do IMPG, que foram pacientes e souberam ensinar, pela
dedicação, respeito e amizade.
RESUMO
A reabilitação oral com implantes endósseos é hoje uma técnica segura e previsível.
Entretanto, o tempo de tratamento ainda é um fator limitante para a satisfação dos
pacientes. A instalação de implantes imediatos pós-exodontia é uma realidade para
implantes unitários e tem como principais indicações a preservação da arquitetura
dos tecidos perimplantares e a redução de tempo total de tratamento e apresenta
muitas vantagens, principalmente com relação à estética e menor perda óssea
marginal. Com base nestas considerações, este trabalho se propôs a mostrar, por
meio de uma revisão de literatura, os principais fatores para a obtenção do sucesso
na instalação de implantes em alvéolos frescos, descrevendo suas vantagens,
desvantagens e técnicas cirúrgicas adequadas para este procedimento. Concluiu-se
que a reabilitação imediata dos pacientes é considerada um grande avanço na
Implantodontia oral. O uso desta técnica tem sido satisfatório tanto ao paciente,
quanto ao cirurgião no que diz respeito à estética e ao tempo de trabalho. O
cirurgião deve ser criterioso na avaliação da quantidade e qualidade ósseas e na
previsão da estabilidade primária antes da indicação da técnica.
Palavras-chave: Implantes. Implante imediato. Enxertos. Técnicas cirúrgicas.
Vantagens
ABSTRACT
Oral rehabilitation with endosteal implants is today a safe and predictable. However,
the treatment time is still a limiting factor for patient satisfaction. The immediate
implant placement after tooth extraction is a reality for single implants and its main
directions preserving the architecture of peri-implant tissues and reducing total
treatment time and has many advantages, especially with regard to aesthetics and
less marginal bone loss. Based on these considerations, this study proposes to
show, through a literature review, key factors for achieving success in implant
placement in fresh wells, describing their advantages, disadvantages and surgical
techniques appropriate for this procedure. It was concluded that the immediate
rehabilitation of patients is considered a major advance in oral implantology. The use
of this technique has been satisfactory to both the patient and the surgeon with
regard to aesthetics and working time. The surgeon must exercise caution in
evaluating the quantity and quality of bone and primary stability in the forecast before
nominating technique.
Keywords: Implants. Immediate implant. Grafts. Surgical techniques. Advantages
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO .......................................................................................... 7
2
PROPOSIÇÃO .......................................................................................... 9
3
REVISÃO DE LITERATURA..................................................................... 10
3.1
IMPLANTE IMEDIATO .............................................................................. 10
3.2
MATERIAIS UTILIZADOS EM IMPLANTES IMEDIATOS: BIOMATERIAIS,
ENXERTOS E PROTOCOLO MEDICAMENTOSO .................................. 11
3.3
TÉCNICAS REGENERATIVAS PARA INSTALAÇÃO DO IMPLANTE
IMEDIATO ................................................................................................. 14
3.4
VANTAGENS DOS IMPLANTES IMEDIATOS .......................................... 26
3.5
DESVANTAGENS E CONTRAINDICAÇÕES DOS IMPLANTES IMEDIATOS
.................................................................................................................. 30
3.6
FATORES IMPORTANTES PARA O SUCESSO/INSUCESSO DE
IMPLANTES IMEDIATOS: CICATRIZAÇÃO, DIAGNÓSTICO E PLANO DE
TRATAMENTO .......................................................................................... 32
4
DISCUSSÃO ............................................................................................. 40
5
CONCLUSÕES ......................................................................................... 45
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .................................................................... 46
7
1
INTRODUÇÃO
A Implantodontia contemporânea sofreu grandes mudanças à medida que os
conceitos inicialmente propostos foram questionados. Antigos paradigmas como a
cicatrização submersa e a necessidade de longos períodos de espera para a
consolidação do fenômeno da osseointegração passaram a ser questionados. Os
implantes de estágio único demonstraram que a cicatrização adequada dos tecidos
moles e duros adjacentes pode ser obtida com os componentes expostos no
momento da sua instalação. E, foi assim, que na década de 90 surgiram os
primeiros relatos demonstrando a possibilidade de instalação de próteses em função
imediatamente após a colocação de implantes (CARVALHO et al., 2008).
Segundo Tosta et al., (2005), alguns fatores têm impulsionado a instalação de
restaurações temporárias implanto-suportadas antes mesmo da osseointegração
dos implantes, como a busca pelo maior conforto do paciente na fase de próteses
provisórias, a diminuição no tempo total de tratamento e, principalmente, a
possibilidade de preservação do contorno gengival pré-existente, em casos de
implantação imediata ou precoce. Obviamente, uma boa estabilidade inicial do
implante é condição obrigatória para a instalação imediata ou precoce de qualquer
restauração implanto-suportada.
A utilização de implantes imediatos tem recebido grande aceitação por parte
dos pacientes que são beneficiados não só com o custo e com o tempo de
tratamento reduzidos, mas também com um menor desgaste psicológico o qual
encontra-se vinculado à experiência traumática da perda de um elemento dental
(VILLAÇA et al., 2006).
Esta técnica possui inúmeras vantagens quando comparada ao procedimento
tradicional, cujo tempo entre a extração dentária e a cicatrização do implante pode
durar até 12 meses. No implante imediato, o tempo de tratamento é reduzido, a
reabsorção óssea é minimizada, otimizando a função e a estética desde a primeira
cirurgia.
Além disso, o paciente apresenta uma maior satisfação por reduzir a
tensão psicológica e eliminar uma segunda cirurgia para a instalação do implante
(PEÑARROCHA et al., 2004).
Estudos clínicos e radiográficos em animais e humanos têm relatado o
8
sucesso da utilização de implante imediato a longo prazo, e os estudos histológicos
confirmam a osseointegração em alvéolo fresco quando o protocolo adequado é
respeitado (ROSENQUIST; GRENTHE, 1996).
9
2
PROPOSIÇÃO
Demonstrar os principais fatores para a obtenção do sucesso na instalação
de imediata de implantes (em alvéolos frescos), descrevendo técnicas cirúrgicas
adequadas para este procedimento.
10
3
REVISÃO DE LITERATURA
3.1
IMPLANTE IMEDIATO
Segundo Carvalho et al., (2004), a manutenção do volume dos processos
alveolares após exodontia, visando a reabilitação do paciente com prótese implantosuportada, constitui-se um desafio para o profissional. A regeneração óssea guiada
e os implantes imediatos estão indicados nestas situações. A técnica de
regeneração óssea guiada está baseada na hipótese de que uma membrana age
como barreira física quando colocada sobre um defeito ósseo, evitando a presença
de células indesejáveis ao reparo ósseo, tais como aquelas derivadas dos tecidos
epitelial e conjuntivo. Entre outras aplicações, esta técnica é indicada para alvéolos
pós-exodontia com o objetivo de manutenção da espessura e altura óssea com ou
sem o uso de enxertos. Para que se obtenha sucesso com a técnica da regeneração
óssea guiada é imperativo que haja, abaixo da membrana, um espaço biológico que
será mantido por algum artifício metálico (parafuso) ou membrana suportada por
remanescente ósseo ou biomaterial.
Villaça et al. (2006) relataram que os implantes imediatos são indicados em
casos de extração dental devido a problemas endodônticos, fraturas radiculares ou
cáries extensas, em que as paredes ósseas do alvéolo ainda permanecem intactas.
Esta consideração se fundamenta na importância de se conseguir uma boa
estabilidade inicial do implante para obtenção de um bom prognóstico do caso.
Segundo Betoni Jr. et al. (2009), a instalação imediata do implante é
geralmente reservada para casos em que o rebordo residual apresenta uma altura
mínima de 5 mm. Quando existe menos de 5 mm entre a crista do rebordo e o
assoalho do seio, a instalação do implante é feita, em média, seis meses após o
levantamento de seio, tempo necessário para maturação do enxerto e neoformação
óssea.
Segundo Resende et al., (2010), para que se melhore o prognóstico final dos
implantes imediatos são realizados procedimentos regenerativos com a utilização de
membranas e enxertos, que aumentam a taxa de sucesso nesses casos. Os
enxertos ósseos geralmente utilizados na regeneração óssea guiada (ROG) podem
11
ser classificados de acordo com sua origem, sendo eles: autógenos, alógenos,
xenógenos e sintéticos ou aloplásticos. A regeneração óssea guiada consiste na
utilização de barreiras físicas para evitar que os tecidos periodontais incapazes de
promover regeneração entrem em contato com a superfície radicular durante o
processo de cura. Essa técnica tem se mostrado eficaz para o aumento do rebordo
alveolar e em deiscências ou fenestrações que ocorrem associadas ao implante ou
mesmo durante a colocação de implantes após a exodontia; porém qualquer
complicação que ocorra durante o processo de regeneração tecidual guiada, como a
exposição da membrana e possível infecção, pode influenciar no processo de
osseointegração do implante imediato.
Segundo Resende op. cit., o desafio na realização dos implantes imediatos
está na quantidade insuficiente de osso, impossibilitando a instalação na posição
protética ideal e, consequentemente, a não obtenção de resultados estéticos
satisfatórios. Isso exige a utilização de técnicas reconstrutivas com biomateriais, a
fim de recuperar o contorno do osso alveolar.
Alguns pré-requisitos devem ser observados no planejamento de um implante
imediato, segundo Neves et al., (2010): remanescente ósseo disponível para o
travamento primário, tipo e extensão do defeito, presença de processos infecciosos
e se a posição tridimensional do implante favorecerá para um bom perfil de
emergência protético.
3.2
MATERIAIS UTILIZADOS EM IMPLANTES IMEDIATOS: BIOMATERIAIS,
ENXERTOS E PROTOCOLO MEDICAMENTOSO
Segundo Urist (1988), os biomateriais são substâncias, de origem natural ou
sintética, que durante um período indeterminado de tempo podem substituir em todo
ou em parte uma técnica de tratamento, quais sejam: ampliação ou substituição de
qualquer tecido, órgão ou função corporal.
De acordo com Landsberg (1997) em casos de realização de enxerto ósseo
ou gengival juntamente com a instalação de implante imediato, deve ser
administrado 100 mg de doxiciclina uma vez ao dia por sete dias e 500 mg de
diflunizal três vezes ao dia.
12
Schwartz-Arad e Chaushu (1997), indicaram como protocolo a administração
de 1g de amoxicilina e 8 mg de dexametasona uma hora antes da cirurgia. Para
pacientes alérgicos à penicilina, 500mg de eritromicina. A amoxicilina e a
eritromicina continuam por cinco a sete dias pós-cirurgia e 4 mg de dexametasona
por mais dois dias.
Mellonig et al.. (1998) classificaram os biomateriais em: 1) autólogos são
obtidos de áreas doadoras do próprio indivíduo. 2) homólogos  são obtidos de
indivíduos da mesma espécie do receptor; 3) xenogênicos  são obtidos de
indivíduos de espécies diferentes do receptor, sendo usualmente obtidos de bovinos
e 4) sintéticos ou aloplásticos  podem ser de natureza metálica, cerâmica ou
polimérica.
Em relação aos enxertos ósseos, Sanada et al. (2005) descreve que a
regeneração da perda do osso alveolar é feita através de enxertos ósseos que
estabelecem um arcabouço para a reparação tecidual, aumentando os tecidos
ósseos nos defeitos resultantes de trauma ou cirurgias, preenchendo os alvéolos
após extração para preservar a altura e espessura do rebordo alveolar e
aumentando e/ou reconstruindo o rebordo alveolar. Os enxertos podem ser
removidos de sítios intrabucais ou extrabucais ou com osso de Banco, mas ficam
sujeitos à análise do volume ósseo necessário e do tipo de defeito ósseo. Para
pequenas e médias perdas ósseas as áreas intrabucais são suficientes, para
reconstruções maiores são necessárias áreas doadoras extermas. As áreas
intrabucais de remoção do enxerto mais utilizadas são a tuberosidade maxilar
(região bem posterior na maxila) e o ramo mandibular, podendo-se também remover
da região mentoniana da mandíbula (queixo). Enxertos do tipo extrabucais
necessitam normalmente de equipe cirúrgica multidisciplinar, sendo removidos sob
anestesia geral, em ambiente hospitalar. As áreas utilizadas para remoção do
enxerto são as cristas do ilíaco, tíbia e as costelas (removidos com o auxílio de um
cirurgião geral ou ortopedista) ou da calota craniana (removido com o auxílio de um
neurocirurgião). A crista ilíaca é mais preferível para a remoção de enxertos ósseos
por fornecer maior quantidade de osso. Atualmente existem “Bancos de Ossos”
onde se pode adquirir a quantidade óssea desejada para o enxerto. Trata-se de
osso humano que foi reprocessado por várias técnicas de controle de infecção e
qualidade. É importante saber que estes ossos, devido ao reprocessamento,
apresentam potencial osteogênico inferior ao osso autógeno, não sendo indicado em
13
todos os casos podendo, no entanto, ser associado a uma técnica de osso
autógeno, o que diminuiria a quantidade de osso autógeno removido.
Segundo Villaça et al. (2006), a utilização de barreiras mecânicas,
biologicamente compatíveis, que proporcionam o isolamento do tecido ósseo em
relação aos tecidos conjuntivo e epitelial de proliferação mais acelerada, ficou
conhecida como regeneração óssea guiada e tem sido indicada no tratamento de
defeitos ósseos, de deformidades de rebordo alveolar, em alvéolos pós-exodontia,
para tratar situações de perimplantite e, finalmente, em associação a implantes
imediatos, com o objetivo de eliminar as fenestrações ou deiscências ósseas ao
redor dos mesmos. Tanto as membranas não-absorvíveis quanto as absorvíveis
podem ser utilizadas com esta finalidade. Além disto, a associação de materiais de
enxerto autógenos, homógenos, heterógenos ou sintéticos permite o preenchimento
do espaço residual entre alvéolo e implante.
Segundo Souza et al.. (2010), o colágeno, em função de suas propriedades
naturais, vem sendo utilizado como matéria-prima para a fabricação de biomateriais,
sob as mais variadas formas. A cartilagem óssea bovina, composta por colágeno
tipo II, apresenta boas propriedades para obtenção de membranas de diversos
formatos. O processo de preparo consiste na separação da estrutura óssea e
limpeza do tecido cartilaginoso, dissolução do colágeno da cartilagem por agitação,
secagem e esterilização. Os ensaios físico-quimicos, como resistência mecânica,
higroscopicidade, moldabilidade e o ensaio de biocompatibilidade por meio de teste
in vitro de citotoxicidade, apresentam resultados favoráveis para a aplicação das
membranas como biomateriais em cirurgias ortopédicas, bucomaxilofaciais e
periodontais. Esse processo permite a obtenção de vários formatos de membranas
com diversas dimensões, podendo ser utilizadas em uma ampla gama de casos
cirúrgicos.
Segundo Lacerda e Lacerda (2010), com o passar do tempo, áreas edêntulas
sofrem um processo contínuo de reabsorção. Este processo tem início logo após a
exodontia, com a qual as paredes do alvéolo perdem altura e espessura,
principalmente na região vestibular. Em determinados casos, a inserção imediata
dos implantes não é possível e os enxertos ósseos podem ser empregados nessas
situações, em alvéolos pós-extração, com o objetivo de manter as dimensões
alveolares e melhorar a qualidade óssea local.
Esta variedade de enxertos e biomateriais foi utilizada em vários estudos
14
objetivando maior conhecimento sobre a preservação do alvéolo dentário para a
instalação de implantes imediatos.
3.3
TÉCNICAS
REGENERATIVAS
PARA
INSTALAÇÃO
DO
IMPLANTE
IMEDIATO
Segundo Resende et al.., (2010), a disponibilidade óssea é considerada como
um fator primordial na determinação funcional e estética ideais dos implantes, visto
que até mesmo o resultado protético poderá ser prejudicado com isso, pois é este
remanescente ósseo que determina a posição final do implante após sua instalação.
Com o objetivo de reverter o quadro de deficiência do osso, várias técnicas para o
seu aumento foram desenvolvidas e aprimoradas nos últimos anos. Dentre algumas
destas técnicas podemos destacar: o enxerto ósseo em bloco, a regeneração óssea
guiada, a distração osteogênica e a utilização de fatores de crescimento associados
aos enxertos ósseos.
Lazzara (1989) sugeriu a utilização de uma membrana de politetrafluoretileno
(PTFE) como barreira para impedir a migração epitelial para o interior do alvéolo,
permitindo a reparação da ferida de extração somente por células com potencial
osteogênico, provenientes das paredes do alvéolo. Segundo o autor, uma vez que
os procedimentos de regeneração óssea guiada com o uso de membranas vêm
sendo utilizados com sucesso no tratamento de deiscências e fenestrações, e uma
vez que estudos histológicos preliminares mostraram a possibilidade da instalação
imediata de implantes de titânio em alvéolos de extração, a associação destas duas
técnicas poderá ser utilizada não somente para obtenção da osseointegração dos
implantes, mas também para a regeneração óssea alveolar e a consequente
preservação do rebordo. Quanto à questão da estabilidade primária do implante, foi
sugerido que apenas o osso apical ao alvéolo seria suficiente para se estabilizar
adequadamente o implante, mas este deveria apresentar uma altura mínima de
cerca de 5mm. Além disso, foi recomendada a utilização de implantes rosqueáveis,
por permitirem uma colocação mais precisa e um melhor travamento inicial. Em sua
técnica, esse autor não fez nenhum esforço para obter um fechamento primário da
membrana com os retalhos vestibular e palatino, mantendo a membrana em posição
15
através da sutura, que era trançada por sobre esta e ancorada nos retalhos
vestibular e palatino. A membrana era deixada exposta por quatro a seis semanas e
funcionava como uma barreira para a exclusão dos tecidos moles adjacentes da
área de cicatrização óssea no interior do alvéolo. Além disso, funcionava como um
retalho sobre o implante, protegendo este do contato com o meio bucal. No
momento da remoção da membrana, o implante estaria recoberto por um tecido
conjuntivo imaturo, que após algumas semanas se reepitelizaria, resultando em um
tecido gengival com a aparência normal.
Langer (1994) apresentou uma técnica para facilitar o fechamento do retalho
sobre a membrana nos casos de implantes imediatos, denominada de crescimento
gengival espontâneo “in situ”. A técnica consiste no desgaste do dente a ser extraído
três a quatro semanas antes da extração, com brocas montadas em alta-rotação, a
um nível bem abaixo da margem gengival, quase ao nível da crista óssea, para que
ocorra um crescimento coronário dos tecidos gengivais por sobre a raiz
remanescente. Assim, no momento da exodontia haverá uma quantidade suficiente
de tecido mole para um completo recobrimento do sítio de extração, havendo pouca
ou nenhuma necessidade de um deslocamento coronário do retalho para melhorar o
fechamento primário do sítio, facilitando a instalação imediata do implante com o uso
de membranas. Algumas dificuldades poderão surgir na manipulação deste tecido
gengival obtido, uma vez que o tecido geralmente apresenta-se inflamado e friável
devido à presença do resíduo radicular subjacente. Além disso, haverá uma maior
dificuldade no processo de extração, uma vez que o dente é reduzido ao nível da
crista óssea.
Landsberg (1997) propôs uma técnica de manutenção do rebordo modificada
denominada cirurgia para selamento alveolar, como um procedimento regenerativo
feito imediatamente após exodontia, utilizando enxerto ósseo e tecido gengival.
Esta técnica é indicada em locais onde não é possível realizar o reposicionado do
retalho, mas há indicação de implantação imediata. Como nesta técnica nenhuma
elevação do retalho é feita antes da instalação do implante, a topografia e qualidade
do rebordo devem ser avaliadas clinicamente, radiograficamente, e se possível, por
tomografia computadorizada. Após exodontia cuidadosa, sem elevação do retalho,
o alvéolo fresco é debridado e a gengiva localizada no orifício alveolar deve ser
gentilmente desepitelizada para exposição da lâmina própria vascular, responsável
pela cicatrização do tecido mole que será colocado posteriormente na abertura do
16
alvéolo. Após instalação do implante, respeitando o espaço meso-distal e apicocoronal do alvéolo, sua plataforma deve estar posicionada de 1 a 2 mm apical a
crista vestibular, ou, ocasionalmente nivelada com a crista. Para esta técnica é
indicada a utilização de implante com plataforma regular, minimizando o
aprofundamento do sulco ao redor do abutment e coroa e otimizando o perfil de
emergência da coroa. O autor ressalta que o osso alógeno desmineralizado
liofilizado particulado ou osso autógeno em pó deve preencher o espaço entre o
corpo do implante e a cortical óssea vestibular do alvéolo, quando a parede é fina,
tendendo à reabsorção. Uma pequena camada de enxerto deve cobrir o topo do
implante para prevenir a migração do tecido mole para a região do gap.
Dependendo da forma do orifício alveolar, se circular ou elíptico, 3 – 4 mm de tecido
mole, contendo parte da submucosa, é obtido do palato. O enxerto deve ser maior
do que a abertura alveolar, sendo colocado sobre o tapa implante ou sobre as
partículas de enxerto ósseo, selando completamente o alvéolo. O enxerto gengival
deve ser mantido no local por pontos de sutura circunferenciais, cada uma
passando através do enxerto e da gengiva inserida.
Wilson et al.. (1998) instalaram cinco implantes de titânio cobertos com
plasma, em humanos, imediatamente após exodontia nas regiões de canino e
segundo molar mandibular. Todos os implantes foram cobertos por membrana de
PTFE. A exodontia foi feita de forma atraumática e os alvéolos foram degranulados
e irrigados com clorexidina e solução salina estéril. Dois implantes foram instalados
em osso maduro, servindo como controle. Após seis meses, os implantes teste
foram biopsiados com a autorização do paciente e analisados por microscopia ótica.
A análise clinica mostrou remanescentes da membrana nos dois implantes
instalados na região de molares.
Todos os implantes após o período de
cicatrização tinham estabilidade e claro som de sino à percussão com instrumento
metálico. A análise microscópica demonstrou que todos os cinco implantes
alcançaram osseointegração com variado grau de contato osso e implante. Nos
implantes controle, colocados em osso maduro, a porcentagem de contato osso e
implante foi de 72,14%. A distância da crista alveolar ao primeiro contato osso e
implante foi de 0,52 mm. Esta distância ao redor dos quatro implantes teste variou
de 0 a 2,57 mm, com uma média de 1,56 mm. Ao redor do canino esquerdo, a
porcentagem de contato entre o osso e o implante foi de 59% e o tecido mole
apresentou-se menos espesso ao redor da plataforma do implante. O implante
17
instalado na região do canino esquerdo atingiu osseointegração histologicamente,
embora este implante não tivesse apresentado estabilidade primária após
instalação, tendo um contato osso/implante de 44%. No implante na região de
segundo molar direito, o alvéolo não foi completamente preenchido por osso, sendo
a porcentagem de contato de 11,79% na região mesial. O implante na região de
molar inferior esquerdo, preenchido com osso autógeno após instalação,
apresentou contato osso implante de 87,31% na distal e 22,43% na mesial, após
seis meses. Os autores concluíram que a osseointegração pode ocorrer em
implantes com cobertura de plasma instalados imediatamente após exodontia, mas
com variados graus de contato osso-implante.
Bränemark et al.., (1999) realizaram um estudo clinico prospectivo instalando
implantes imediatamente pós-exodontia. Neste estudo, os defeitos ósseos foram
preenchidos com pequenas lascas de osso autógeno vindas do rebordo edêntulo
adjacente. Um ano após aplicação de carga, o índice de sobrevida foi de 93,3%
com insignificante perda da crista óssea clinicamente.
Manso e Velloso (2001) apresentaram um estudo no qual realizaram a
instalação imediata de implantes rosqueados revestidos de hidroxiapatita em seios
maxilares extremamente pneumatizados (condições ASA-4), utilizando enxertos de
uma mistura igualitária de osso autógeno da sínfise mentoniana e osso alógeno
desmineralizado, congelado e seco. Os resultados permitiram concluir que este
procedimento é indicado em rebordos extremamente atrésicos. Para que a
instalação dos implantes seja realizada simultaneamente ao levantamento do
assoalho sinusal é fundamental que este rebordo residual possa proporcionar
estabilidade inicial adequada aos implantes. Uma altura óssea mínima de 5 mm foi
inicialmente estabelecida como quantidade mínima para permitir esta estabilidade. O
uso de implantes rosqueados possibilita um melhor controle da angulagem e
instalação destes quando comparados aos implantes cilíndricos e desta forma
seriam mais indicados para estes procedimentos.
Laureano Filho et al. (2003), apresentaram um caso clínico de uma paciente
do gênero feminino com 64 anos e com arcada superior parcialmente desdentada e
atrofia do rebordo alveolar, tanto em espessura como em altura. Ao exame físico
extra-oral, a paciente apresentava maior pronunciamento do sulco nasogeniano,
hipotonicidade do lábio superior e inferior. Ao exame físico intrabucal, foi observada
área parcialmente desdentada na região de maxila posterior, lado direito no qual, o
18
elemento dentário 13, pilar da prótese fixa do lado direito, apresentava fratura
radicular, sem condições de reabilitação endodôntico-protética além de áreas
edêntulas na região anterior e posterior de mandíbula. Nas avaliações radiográficas
(panorâmica e tomografia linear) foram constatadas fratura radicular do dente 13 e
uma perda óssea na região posterior de maxila associada a uma pneumatização do
seio maxilar. Os cortes tomográficos mostravam comprimento médio de 4,5 mm e
largura de 3,5 mm na região desdentada maxilar. A opção terapêutica realizada foi a
cirurgia reconstrutiva de maxila com levantamento de seio maxilar através de
enxerto autógeno do túber maxilar e implante imediato. O sistema utilizado na
conexão de implantes eram cilíndricos com superfície tratada e hexágono externo.
No alvéolo do dente 13, foi colocado um implante de 4 mm de espessura e 13 mm
de comprimento. Na região posterior, foram instalados implantes padrão de 3,75 mm
por 11 mm. Aproveitando o acesso para o levantamento de seio, removido o túber
maxilar do lado direito, depois foi anestesiado o lado esquerdo, confeccionado um
retalho muco-periosteal e, com alveolótomo, removido o enxerto. Num pote
separado, foi adicionada matriz orgânica de osso bovino liofilizado ao enxerto e, em
seguida, colocado dentro seio, preenchendo o espaço ao redor dos implantes. Ao
final, foi feita sutura simples interrompida com fio Seda 4-0 Point-Suture. Após oito
meses, o paciente retornou para reabertura dos implantes e colocação dos
cicatrizadores, para dar melhor contorno gengival e posterior encaminhamento ao
protesista para confecção da prótese implanto-suportada. Os autores concluíram
que o levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo para colocação de implantes
imediatos é uma técnica de sucesso, pois possui baixa morbidade, diminuição do
tempo cirúrgico para uma sessão e reabilita estética e funcionalmente o paciente, e
as complicações resultam apenas em debilitação temporária.
Kan Rungcharassaeng e Lozada (2003), em importante estudo clínico
prospectivo avaliaram a taxa de sucesso, a resposta dos tecidos perimplantares e os
resultados estéticos de 35 implantes imediatos com restaurações unitárias
provisórias imediatas. As restaurações finais foram colocadas seis meses após a
implantação e os pacientes foram avaliados clinicamente e radiograficamente no ato
de implantação, após três, seis e 12 meses. Aos 12 meses de acompanhamento
pós-operatório todos os implantes encontravam-se osseointegrados. A média de
alteração óssea marginal desde a colocação do implante até 12 meses pósoperatórios foi de -0,26 mm (±0,40 mm Essa variação é desvio padrão (SD ou DP)
19
ou erro padrão (SE ou EP)? Identifique...) na crista óssea mesial, e -0,22 mm (±0,28
mm) na crista óssea distal. Não houve diferença estatisticamente significante nos
índices de placa bacteriana durante os diferentes intervalos de tempo observados. A
média das alterações do nível da margem gengival vestibular e dos níveis de papila
mesial e distal, do pré-tratamento até os 12 meses de observação pós-operatória
foram respectivamente; -0,55 mm (±0,53 mm), e -0,53 mm (±0,39 mm), e -0,39 mm
(±0,40 mm). Os autores concluíram que apesar das alterações ósseas marginais e
no nível gengival terem sido estatisticamente significativas, do pré-tratamento até os
12 meses de acompanhamento clínico e radiográfico, todos os pacientes mostraramse muito satisfeitos com os resultados estéticos e nenhum havia sequer notado
quaisquer alterações no nível gengival.
Tosta et al., (2005) apresentam um caso clínico de colocação de implantes
unitários em áreas estéticas, com restaurações provisórias imediatas implantosuportadas, em um grupo de 18 pacientes acompanhados por um período de 12 a
24 meses pós-operatórios e observou-se que todos os pacientes apresentaram
reparação tecidual sem complicações e após seis meses de acompanhamento pósoperatório todos os implantes foram avaliados como osseointegrados clínica e
radiograficamente. Após a instalação das restaurações cerâmicas os resultados
estéticos atingidos foram considerados satisfatórios pelos profissionais e pacientes
envolvidos no estudo. Os autores concluíram, então, que é inegável que a
possibilidade de instalação de uma restauração provisória implanto-suportada,
imediatamente após a colocação cirúrgica do implante possibilita maior conforto ao
paciente. Esta abordagem proporciona uma restauração provisória estética e
confortável durante todo o tratamento, diminuindo o número de procedimentos
cirúrgicos e, consequentemente, o tempo total de tratamento.
Becker et al.., (2005), avaliaram a estabilidade dos implantes colocados pósexodontia utilizando os implantes imediatos. As medidas da estabilidade foram
feitas imediatamente após a instalação do implante e após a cicatrização. O
intervalo entre inserção do implante e conexão do abutment foi de 5 – 6 meses.
Dois implantes foram perdidos um ano após instalação. Dois a três anos após a
instalação a sobrevida dos implantes foi de 97,2%. As medidas de ressonância
magnética mostraram uma média na estabilidade primária de 62,0 ± 9,8 e uma
média de estabilidade secundária após um ano de 64,0 ± 9,8 para todos os
implantes. Este aumento não foi estatisticamente significativo (mostre o valor do P).
20
A estabilidade primária do implante na maxila foi significativamente menor do que
na mandíbula, enquanto nenhuma diferença foi vista na estabilidade secundária. As
variações de estabilidade inicial foram altas.
Moraes Jr. et al.., (2005) apresentaram uma análise clínica e radiográfica das
dimensões dos tecidos perimplantares e dentes adjacentes aos sítios que
receberam implante imediato unitário, associado à técnica cirúrgica de oclusão do
alvéolo. Foram selecionados 15 pacientes num total de 16 sítios de extração,
seguida da instalação imediata de implantes. Os dentes a serem extraídos deveriam
apresentar uma arquitetura gengival harmoniosa com a dos dentes adjacentes e
estarem localizados na região anterior da maxila. Dos 15 pacientes tratados, apenas
um recebeu dois implantes imediatos ao mesmo tempo, em substituição aos caninos
decíduos remanescentes em um caso de agenesia dos caninos permanentes. Nos
demais pacientes, a anamnese revelou uma história pregressa de traumatismo
dento-alveolar, seguido de tratamento endodôntico, sendo que, 13 destes pacientes
receberam núcleos e restaurações protéticas. Neste grupo de pacientes, o principal
motivo da indicação da extração foi por fratura radicular vertical (n=9), associada à
presença de núcleos ou pinos de retenção intrarradiculares inadequados, curtos no
comprimento e/ou largos no diâmetro. A metodologia utilizada para a avaliação dos
pacientes foi clínica e através de radiografias periapicais.
Barbara et al.., (2006) descreveram uma técnica cirúrgica que prioriza a
obtenção de um resultado estético favorável num menor intervalo de tempo. A
aplicação da técnica está indicada para casos de implantes unitários em rebordos
Classe I de Seibert, na medida em que o paciente apresente algum defeito
horizontal de rebordo. A utilização desta técnica se aplica ao tratamento com
implantes em alvéolos cicatrizados e utilizando-se provisórios imediatos. A técnica
do provisório unitário imediato já foi muito bem descrita na literatura na qual a
técnica era indicada para casos selecionados de implante imediato pós-extração.
Nesses casos ainda estava presente o elemento dentário indicado para extração.
Dessa forma, toda a arquitetura gengival ficava preservada, facilitando assim a
confecção da coroa provisória, alcançando um resultado estético bem satisfatório. É
evidente que essa condição clínica favorável para implante imediato não se aplica
em casos de provisório imediato em alvéolo cicatrizado. Uma alternativa no
tratamento de casos unitários envolvendo prótese imediata é a remoção do colar de
tecido gengival com bisturi circular mecânico (punch). Entretanto, essa manobra
21
deve ser aplicada em situações em que se verifica adequados volumes de tecido
ósseo e gengiva queratinizada vestibular.
Pimentel et al., (2007) apresentaram dois casos clínicos de implantes
unitários com carga imediata em dois pacientes, que receberam as próteses
provisórias imediatamente depois da cirurgia. No caso 1, uma paciente com 41 anos
de idade, sexo feminino, apresentou fratura longitudinal na unidade 11, sendo
indicada à remoção cirúrgica desta e instalação de implante imediato com carga
imediata. A coroa da unidade foi retirada e o resto radicular removido com
periótomos, tentando preservar a estrutura óssea circunjacente. Um implante cônico
foi instalado no alvéolo, imediatamente após a remoção do resto radicular, onde se
realizou uma fresagem inicial com broca de 3 mm, além do ápice e depois com
broca de 3,25 mm. Após este procedimento, foi feita a instalação do implante, e para
obtenção
de
melhor
estabilidade
primária,
realizada
a
enxertia
alveolar
complementar. Concluído o procedimento cirúrgico instalou-se a coroa provisória em
resina acrílica sobre um pilar de titânio, ajustando-se em protrusiva e topo,
eliminando contato. Após o período de três meses instalou-se a coroa definitiva e
observou-se, por meio de imagem radiográfica uma discreta perda óssea compatível
com saúde perimplantar. O segundo caso é de uma paciente de 53 anos de idade,
apresentando fratura longitudinal da unidade 21, sendo indicada a remoção e a
instalação de implante imediato com carga imediata. Após exodontia com periótomo,
realizou-se fresagem com broca de 3 mm e, posteriormente, com broca de 3,25 mm.
A coroa provisória foi instalada e ajustada em protrusiva e em topo, evidenciando a
ausência de toque. Após o período de quatro meses foi instalada a coroa definitiva,
metalocerâmica parafusada, sobre o pilar da EUCLA 406 SIN cromo-cobalto com
hexágono. Após nove meses foi feita uma radiografia de controle, em que se
verificou a obtenção da osseointegração e reduzida perda óssea, preservando o
tecido perimplantar. Nos dois casos relatados, os implantes utilizados nos
procedimentos cirúrgicos apresentavam a superfície tratada, uma vez que essa é
uma característica a ser observada em procedimentos de carga imediata,
promovendo uma ancoragem mais efetiva entre implante e osso. Outros fatores
importantes são a quantidade e qualidade óssea, que influenciarão na escolha
adequada do implante, devendo este possuir diâmetro e comprimento adequados
para que se obtenha estabilidade primária, necessária para carga imediata. Nos
casos em questão, a enxertia óssea complementar foi usada com o objetivo de
22
otimizar a condição óssea presente.
Faria et al. (2008) descreveram um caso clínico de um incisivo lateral superior
esquerdo que foi extraído, devido à perda de implantação óssea, e colocação
imediata de implante e coroa provisória. A paciente, do sexo feminino, 65 anos de
idade, relatou desconforto e mobilidade no incisivo lateral superior esquerdo. E, por
meio dos exames clínico e radiográfico foi evidenciada a presença de fístula e uma
extensa reabsorção óssea e radicular, estando o dente com mínima implantação
óssea. Optou-se, então, pela extração do dente utilizando-se de técnica atraumática
e o alvéolo cuidadosamente curetado para remoção dos tecidos moles
remanescentes. Para a colocação do implante na mesma inclinação da raiz do
dente, foi posicionada na parede vestibular do alvéolo (sub-periósteo) uma agulha
de anestesia, cortada na base após a introdução, sendo o sítio do implante
preparado paralelo e ligeiramente para palatina em relação à agulha. O intuito deste
procedimento foi de favorecer o posicionamento do orifício de acesso para o
parafuso da coroa na palatina, não comprometendo a estética. O implante de
escolha foi o Replace® Select (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia) com hexágono
interno. Após a colocação do implante, que ficou 3 mm acima da borda gengival,
utilizou-se uma sonda milimetrada para checar a altura do colar intermediário,
buscando favorecer o resultado estético da restauração na região cervical. Foi
utilizado o intermediário Easy Abutment (Nobel Biocare, Gotemburgo, Suécia) com
altura de 0,75 mm (figura 3). A própria coroa de porcelana foi utilizada para
confecção da restauração, sendo removida parte da face palatina para adequá-la ao
pilar intermediário. Um componente de provisório foi posicionado numa réplica do
pilar, sobre o qual a coroa de porcelana foi fixada utilizando-se a resina Renamel
Microhybrid (Cosmedent, Chicago, EUA). Na região correspondente ao contorno
gengival vestibular foi utilizada a resina Renamel Gingafill – rosa médio (Cosmedent,
Chicago, EUA), que simula a cor da gengiva, dando maior aspecto de naturalidade à
restauração. No período em que se confeccionava a restauração, foi posicionado
sobre o Easy Abutment um cicatrizador, para manutenção da posição dos tecidos
moles. Os autores concluíram que os implantes colocados imediatamente à extração
do dente apresentam todas as vantagens inerentes à técnica de estágio único,
incluindo estética e função imediata, a não necessidade de próteses temporárias, o
segundo estágio cirúrgico é eliminado e a papila adjacente é preservada,
contribuindo para o resultado estético final. Concluíram, também, que o implante
23
unitário imediato à extração dentária representa uma técnica potencialmente viável e
bastante vantajosa para a região anterior da maxila, desde que bem indicados,
planejados e cuidadosamente executados.
Betoni Jr et al. (2009) apresentaram um caso clínico de levantamento de seio
maxilar com enxerto ósseo autógeno em bloco e instalação imediata do implante em
um rebordo severamente atrófico, com altura inferior a 5 mm, em que um enxerto
ósseo autógeno em bloco, colhido de área doadora intrabucal, era estabilizado no
leito receptor por meio do próprio implante, após levantamento da membrana
sinusal. O fragmento ósseo da parede do seio foi posicionado na face vestibular do
implante e fixado com adesivo de fibrina de forma a cobrir as roscas do terço apical
que ainda permaneciam expostas. Após a instalação do implante e colocação do
parafuso de cobertura, os tecidos foram corretamente reposicionados, sem tensão e
suturados, garantindo a cobertura de todo o defeito cirúrgico com tecido periosteal. A
paciente não utilizou prótese no período de osseointegração, a fim de se evitar
tensão sobre o conjunto implante/bloco ósseo. Nenhuma complicação pósoperatória foi constatada tanto no leito doador do enxerto quanto na área do
implante. Após seis meses realizou-se a cirurgia de reabertura do implante para
instalação de cicatrizador. Clinicamente foi observada estabilidade do implante e
integridade dos tecidos perimplantares. Radiograficamente havia formação óssea
por toda a superfície do implante. O parafuso de cobertura foi removido para a
colocação do cicatrizador. Depois de 20 dias, uma coroa metalocerâmica foi
confeccionada sobre o implante que foi, então, colocado em função. Em um
acompanhamento de 12 meses o implante apresentava-se estável e a paciente
satisfeita quanto à função e estética do dente reabilitado. Os autores concluíram que
o procedimento de levantamento de seio maxilar com enxerto ósseo autógeno em
bloco e o implante imediato garantiram a integração do bloco enxertado
concomitantemente ao processo de osseointegração do implante. Esta abordagem
permitiu a instalação imediata do implante em um rebordo extremamente atrófico,
eliminando a necessidade do período de espera após a realização do enxerto e
garantindo as reabilitações estética e funcional do elemento dentário perdido.
Lacerda e Lacerda (2010) relataram um caso clínico utilizando a regeneração
óssea guiada para facilitar a cicatrização da crista óssea ao redor do implante
imediato. A regeneração óssea guiada segue os princípios da regeneração tecidual
guiada, usando membranas. Dentre os pré-requisitos, podemos citar: fonte de
24
células osteogênicas, vascularização adequada, estabilização, espaço para aumento
ósseo e exclusão de tecidos competidores. As membranas devem prevenir a
migração e ação de fibroblastos, excluir fatores inibidores, concentrar fatores
estimuladores de crescimento no local, além de serem rígidas, mas não a ponto de
dificultar o seu manuseio. No caso clínico em questão, o paciente do gênero
masculino, 24 anos, asa I, apresentou-se com histórico de sucessivos tratamentos
endodônticos, cirurgias parodontais, apicetomia e rizectomia do dente 46. Ao exame
clínico verificou-se mobilidade e fístula na região periapical e ao exame radiográfico
ausência da raiz mesial e área radiolúcida em toda extensão apical do dente. Como
seria inviável do ponto de vista biológico manter o dente, sugeriu-se sua remoção
para a posterior instalação de implante. Realizada a exodontia, foi feita uma apurada
curetagem com a intenção de remover tecido de granulação. Pela presença de
secreção purulenta não se cogitou na implantação imediata e nem mesmo no
enxerto, apenas utilizou-se de uma membrana oclusiva de Allumina® com a
intenção de prevenir a invasão de diferentes células para o interior da área de ferida,
permitindo uma repopulação de células específicas do tecido a ser regenerado.
Após o período de três meses foi realizado um segundo procedimento cirúrgico, em
que foi removida a membrana que permaneceu sem exposição e totalmente
encapsulada por tecido conjuntivo e imediata instalação do implante sistema
Dentoflex® hexágono interno. Coletou-se osso autógeno durante as fresagens e na
região das espiras expostas foi depositado osso e nova membrana oclusiva, tendo
sido fixada com o parafuso de cobertura para aumentar sua estabilidade local. O
paciente aguardou o período de osseointegração e recebeu o planejamento protético
indicado. Notou-se que mesmo com a exposição da membrana não houve
necessidade de remoção devido a sua total oclusividade, apenas a necessidade de
um bom controle de placa. O caso foi finalizado com coroa cerâmica cimentada.
No estudo de Bassi e Carneiro (2010) foi possível observar que, nas cirurgias
de levantamento de seio maxilar com instalação imediata de implantes, dos 14
implantes instalados de maneira imediata apenas um foi perdido, correspondendo a
um índice de sucesso de 92,86%. Observaram um índice de sucesso elevado dos
implantes instalados de forma mediata: 94,59%, sendo que dos 37 implantes
instalados apenas dois foram perdidos. Realizando uma analise comparativa entre
as duas técnicas cirúrgicas não houve diferenças estatisticamente significantes,
sendo que índices de sucesso elevados foram obtidos em ambas as situações.
25
Desta forma acredita-se que para se obter sucesso no tratamento é imperativo que
seja levado em consideração a quantidade de rebordo residual e também a
qualidade do osso para que se tenha uma estabilidade inicial do implante instalado,
afim de que se possa decidir qual é a melhor forma de tratamento para o paciente,
ou seja, a instalação imediata ou não do implante concomitante a cirurgia de
levantamento de seio maxilar.
Neves et al.., (2010) descreveram um caso clínico de um paciente reabilitado
com implante imediato na região do elemento 15 e fechamento primário do alvéolo
com retalho deslizante do palato em L no intuito de promover um tampão cirúrgico e
aumentar a qualidade da mucosa ceratinizada ao redor do implante. O dente 15 foi
extraído atraumaticamente com o auxílio de um periótomo para o rompimento das
fibras do ligamento periodontal e preservação da integridade das paredes
alveolares. Devido a pouca altura óssea, indicou-se a técnica de levantamento
atraumático de seio maxilar. Perfurações iniciais foram feitas por subinstrumentação
e concluídas com auxílio de osteótomos de Summers até atingir o rompimento da
cortical da parede inferior do seio maxilar. A seguir, um implante 3,75 x 9,00 com
plataforma tipo hexágono externo foi instalado no leito cirúrgico, buscando um
travamento cortical para a estabilidade primária. Para o fechamento primário do
alvéolo cirúrgico, utilizou-se a técnica de deslize de retalho palatino em L.
Primeiramente, mensuraram-se as distâncias mesiodistal e, principalmente, a área
vestíbulo-palatal do gap. O esboço de um retalho em forma de L com incisões
parciais e paralelas foi demarcado. O retalho foi planejado para que a perna longa
do pedículo fosse posicionada para distal e a perna curta estivesse perpendicular à
área da extração. A distância entre essas incisões é a medida mesiodistal do gap.
Uma área triangular foi demarcada na parte interna do pedículo com uma incisão
parcial adicional. A base do triângulo situa-se na perna curta do L e seu vértice é
apontado para distal ao longo da perna longa do pedículo. Essa é a peça-chave da
técnica, pois a base do triângulo deve ter a mesma dimensão vestíbulo-palatal do
alvéolo cirúrgico obtida previamente. A seguir, a área triangular foi divulsionada da
mucosa mastigatória com o intuito de promover a mobilidade e avanço coronal
necessários ao retalho pediculado em L. O pedículo foi liberado do tecido conjuntivo
subjacente, mantendo o periósteo íntegro, deslocado sobre a região do alvéolo
implantar e suturado na região vestibular. Desse modo, conseguiu-se o fechamento
primário da região sem tensão, favorecendo o processo de cicatrização e
26
osseointegração do implante pela manutenção do coágulo sanguíneo e reparo por
primeira intenção. Houve um aumento na quantidade de mucosa ceratinizada, a
ausência do deslocamento da profundidade de vestíbulo e a manutenção da
arquitetura gengival pré-operatória que contribuíram para a saúde perimplantar e
obtenção de um perfil de emergência protético estético. Os autores concluíram,
então, que a implantação imediata em um alvéolo pós-extração é uma alternativa
vantajosa frente à técnica convencional uma vez que permite uma redução
significativa do tempo de tratamento. Além disso, as estruturas ósseas do rebordo
alveolar são mantidas, o que favorece a instalação do implante em uma posição
mais axial e mais favorável que em uma área edêntula há muito tempo. A
preservação da integridade óssea permite a manutenção de uma arquitetura
gengival que facilita a formação papilar e um contorno côncavo e uniforme nas
próteses sobreimplantes.
3.4
VANTAGENS DOS IMPLANTES IMEDIATOS
Lazzara (1989) destacou as vantagens cirúrgicas e protéticas da colocação
imediata dos implantes. Os alvéolos com os implantes em posição eram cobertos
com uma membrana de politetrafluoretileno expandido (PTFE-e) por um período de
aproximadamente quatro a seis semanas.
Para Landsberg (1997), a utilização de implantes imediatos possui inúmeras
vantagens quando comparado ao procedimento tradicional, reduzindo o tempo de
tratamento e a morbidade, levando a uma maior satisfação do paciente e menor
reabsorção óssea, otimizando a função e a estética desde a primeira cirurgia.
Para Saadoun (2002), as vantagens dos implantes imediatos são: a
manutenção da forma da interface restauradora gengival, maximizando o resultado
estético, a preservação do osso e contorno gengival mantendo o suprimento
vascular, a otimização do comprimento do implante usando o tecido ósseo residual,
além do ápice, a estabilidade primária e cicatrização com completa osseointegração,
a porção cervical da coroa provisória duplicando o perfil de emergência do dente
extraído, a preservação da anatomia gengival antes de seu colapso, inserção
imediata do provisório com o benefício psicológico do paciente e a colocação da
27
restauração definitiva após seis meses ao invés de nove a 12 meses.
Schropp et al. (2003) estudaram as mudanças que ocorrem nos tecidos ósseo
e gengival após a extração de um dente, por 12 meses, e concluíram que é
favorável a colocação de implantes o mais cedo possível após a extração.
Segundo Inoue et al.. (2006), os implantes de único estágio cirúrgico
preservam melhor a crista óssea por evitar um segundo ato cirúrgico, que não deixa
de ser mais um trauma e que pode causar reabsorção óssea. E também pelo fato do
cicatrizador ficar exposto ao meio bucal, não existe o problema de deiscência da
sutura que possa causar uma infecção com reabsorção da crista óssea, comum de
ocorrer no implante submerso. Os implantes de único estágio cirúrgico diminuem o
estresse no paciente por evitar um ato cirúrgico e, este fato, simplifica e reduz o
custo do tratamento odontológico.
Segundo Ribeiro et al.., (2008), a colocação imediata do implante e
restauração podem ser benéficas na manutenção da integridade dos alvéolos e
contribuir para manutenção da papila interdental ao redor das próteses
sobreimplantes.
Segundo Faria et al.. (2008) a instalação de implante e coroa provisória
imediatos à exodontia, além de manter a função e satisfação do paciente, mantém
os tecidos ósseo e gengival, favorecendo a resolução final do caso. A colocação de
implantes imediatos em alvéolos após exodontia representa uma técnica viável de
reabilitação, principalmente na região anterior da maxila. Esta técnica apresenta as
vantagens de eliminar alguns meses de espera para ossificação do alvéolo, possível
manutenção da altura e largura do osso alveolar, manutenção e regeneração dos
tecidos moles, redução dos procedimentos cirúrgicos e resultados estéticos
imediatos, pelo uso de restaurações provisórias.
Carvalho et al., (2008) relataram que a possibilidade de se realizar implantes
imediatos seguidos da temporização imediata, favorece a manutenção do contorno
tecidual e reduz o tempo de tratamento. Dentre os benefícios atribuídos aos
implantes imediatos está a redução do tempo cirúrgico, diminuição do sangramento,
mínimo desconforto pós-operatório e, principalmente, a minimização veemente de
alterações na arquitetura do tecido gengival. Entretanto, para que a indicação seja
precisa, alguns aspectos devem ser observados: a integridade das paredes ósseas,
presença/ausência de processos infecciosos agudos, quantidade de osso apical
residual, necessidade ou não de preenchimento do espaço residual entre a parede
28
do alvéolo e o implante, contorno dos tecidos moles e biotipo periodontal, além da
habilidade profissional. Com base nestas considerações, os autores apresentaram
casos clínicos nos quais se discutem as vantagens da implantação e temporização
imediata de elementos unitários em áreas estéticas, sem abertura de retalho,
utilizando implantes de diâmetro reduzido. No presente trabalho, dois implantes de
diâmetros reduzidos foram imediatamente inseridos, após a extração sem abertura
de retalhos na região dos incisivos laterais superiores e coroas provisórias
instaladas em seguida, por meio dos quais pode-se concluir que a implantação e a
temporização imediata utilizando implantes de plataforma reduzida, instalados sem a
elevação de retalho, provoca mínimas alterações teciduais perimplantares imediatas,
e a longo prazo, e proporciona resultados protéticos extremamente favoráveis. Os
autores salientaram que é fundamental que se obtenha uma adequada estabilidade
inicial no momento da implantação e controle de cargas nos movimentos excursivos.
O implante com o formato cônico tem sido recomendado para este tipo de
abordagem, permitindo um melhor preenchimento do alvéolo e maior estabilidade
inicial. Contudo, a seleção do diâmetro do implante é um fator decisivo, pois permite
um adequado espaço para conformação dos tecidos gengivais, uma distância
mínima das estruturas dentais adjacentes e, principalmente, um correto perfil de
emergência da coroa protética.
Macedo et al.. (2009) descreveram que a técnica de instalação de implantes
em locais de alvéolos frescos pode diminuir a perda óssea no rebordo remanescente
por acelerar o tempo de tratamento, evitando a necessidade de vários
procedimentos, como por exemplo, a cirurgia de extração do elemento dental,
cirurgia para reconstrução óssea, cirurgia para instalação do implante e uma quarta
cirurgia para reabertura dos implantes. Os autores apresentaram dois casos clínicos
que demonstraram a viabilidade da técnica pelo resultado estético alcançado após o
término e acompanhamento do tratamento, corroborando outros estudos sobre a
instalação de implantes em alvéolos frescos com menor reabsorção da crista óssea
do que os instalados em locais reparados. Nos casos apresentados os autores
optaram por não realizar a técnica de regeneração tecidual guiada (RTG) e nenhum
material de preenchimento, pois colocaram um implante de formato cônico com
plataforma protética de 4,3 mm de diâmetro que ocupou praticamente a totalidade
do alvéolo. A presença de paredes ósseas intactas e a distância menor que 2 mm,
entre as paredes do alvéolo e os implantes, permitiram que o preenchimento fosse
29
feito naturalmente. Isto tendo em mente que não se deve preencher este espaço
com algum biomaterial, raspas de osso autógeno ou membranas, em situações onde
o espaço for igual ou inferior a 1,5mm. Com isso, diminui os riscos de exposição de
membranas e biomateriais, que poderiam proporcionar o surgimento de infecções
pós-operatórias e consequentemente o insucesso do procedimento. O fato de não
ter sido realizado o deslocamento de um retalho permitiu que os tecidos moles
permanecessem estáveis, com a confecção de coroas provisórias e aplicação de
carga
imediata
não-funcional
ao
implante.
As
coroas
provisórias
foram
confeccionadas diretamente com as facetas vestibulares dos dentes extraídos das
próprias pacientes, permitindo a manutenção da mesma situação tecidual
encontrada antes do procedimento cirúrgico. A presença de uma coroa provisória
preenchendo todo o espaço existente entre o tecido mole à porção cervical do
componente protético faz com que os tecidos se mantenham em posição durante o
tratamento, impedindo o colapso no alvéolo.
A instalação de implantes imediatamente após a exodontia tem sido
apresentada como uma técnica com alta previsibilidade, elevada taxa de sobrevida e
com resultados significativos quanto à preservação no sentido tridimensional das
paredes alveolares. Resende et al., (2010) demonstraram que essa técnica quando
bem indicada e seguindo seu protocolo corretamente, possui altas taxas de sucesso
e serve como base para a determinação de sucesso e sobrevida desses implantes
Segundo Pereira Neto et al., (2010), a instalação imediata de implantes em
sítios de extração tornou-se rotina na clínica diária dos profissionais que trabalham
com a Implantodontia. Esta técnica tem como principal vantagem a redução do
intervalo entre a extração do dente e a prótese final. Além disto, quando realizado
adequadamente, tal procedimento tem se apresentado com grande índice de
sucesso.
De acordo com Vasconcelos et al.., (2010), além da redução do tempo de
tratamento e do número de intervenções cirúrgicas, sugere-se que a instalação
imediata de implantes em alvéolo pode fornecer melhor resultado estético, melhor
taxa de sobrevivência, manutenção dos tecidos duros e moles no local da extração e
alta satisfação do paciente, quando comparada à instalação mediata de implantes.
De acordo com Neves et al.., (2010), a instalação de implantes imediatos em
alvéolos pós-extração apresenta diversas vantagens que aumentam a aceitação do
tratamento pelo paciente: eliminação do tempo de espera para a cicatrização do
30
alvéolo, menor número de cirurgias, redução do tempo sem uso da prótese, redução
do custo do tratamento e preservação da altura e espessura óssea alveolar para
instalação de implantes.
3.5
DESVANTAGENS E CONTRA INDICAÇÕES DOS IMPLANTES IMEDIATOS
Segundo Landsberg (1997), a regeneração óssea guiada (ROG), utilizada em
implantação imediata, apesar de possibilitar uma seletividade celular na região do
gap e preservar a anatomia do rebordo, possui a desvantagem de necessitar do
reposicionamento coronal do retalho, podendo ocasionar a perda de gengiva
ceratinizada e retração da papila interdental, além de requerer cirurgia secundária
para aprofundamento do vestíbulo
Para Saadoun (2002), as contra-indicações dos implantes imediatos são:
presença de infecção ativa, osso insuficiente (< 3 mm), além do ápice alveolar para
estabilidade inicial do implante, quando há fenestração cervical na parede vestibular
ou sua destruição é um fato ou quando há uma ampla e/ou longa recessão gengival.
Penãrrocha et al.., (2004) descreveram algumas complicações da colocação
de membranas por reposicionamento do retalho como o desaparecimento das
papilas interdentais e o possível desenvolvimento de mucosite perimplantar sob a
mucosa não ceratinizada. A possibilidade de exposição da membrana e infecção
subjacente ocasiona sequelas estéticas, além de por em risco a sobrevida do
implante. Segundo os autores a melhor forma de evitá-las é respeitar as contraindicações. Uma contra-indicação absoluta para a instalação de implantes em
alvéolos frescos é a presença de um processo inflamatório periapical agudo. Em
relação à discrepância de diâmetro, quando o espaço alvéolo/implante é maior do
que 5 mm, é aconselhável a realização de regeneração óssea e o cancelamento da
instalação do implante, evitando que a maior parte da superfície do implante não
tenha contato ósseo.
Segundo Lopes et al.., (2005), se a fenestração está presente após a
sequência de perfurações, deixando uma porção de tecido ósseo coronalmente à
fenestração, o protocolo de um estágio é preferível e uma membrana reabsorvível
com ou sem enxertos deve ser empregada sob o retalho sem a flexão do tecido
31
mole, mas se a integridade do tecido ósseo for comprometida e uma deiscência
existir, então o protocolo de dois estágios é necessário. Nessa circunstância, um
retalho é levantado e uma membrana, com enxerto para manter espaço, deveria ser
usada. O retalho deve ser posicionado sobre a cabeça do implante e para assegurar
que o tecido mole não se perderá, um cicatrizador deve ser posicionado
aumentando a dimensão vertical desse tecido, o que é essencial para a estética.
Villaça et al.. (2006) relataram que é frequente a ocorrência de fenestrações
ou deiscências ósseas durante o processo cirúrgico de colocação dos implantes
imediatos, o que pode comprometer a estabilidade inicial dos mesmos, e, além disto,
ocasionar um problema mucogengival com o desenvolvimento de uma recessão
gengival em situações em que a quantidade de mucosa queratinizada não é
suficiente. A regeneração óssea guiada apresenta limitações técnicas sendo que
alguns insucessos têm sido atribuídos a exposição precoce das membranas à
cavidade oral e a contaminação das mesmas, resultando em uma formação óssea
reduzida. Algumas situações podem predispor estas intercorrências como o não
recobrimento total da membrana pelo retalho ou mesmo a realização deste por
intermédio de suturas realizadas com grande tensão. Regiões desprovidas de uma
quantidade suficiente de mucosa queratinizada são mais comumente afetadas pela
exposição precoce das membranas. Nestes casos, os autores indicam a utilização
da matriz dérmica acelular, um enxerto alógeno constituído dos componentes
preservados da matriz extracelular dérmica (colágeno tipo I, glicosaminoglicanas e
glicoproteínas, como laminina e fibronectina), como opção de tratamento das
fenestrações. A matriz dérmica acelular não é significativamente colonizada por
bactérias periodontopatogênicas, e passando por um processo cicatricial se integra
aos tecidos do hospedeiro. Assim, atua como um arcabouço para proliferação e
invasão celular e vascular, o que só poderia acontecer em um ambiente não
significativamente colonizado por bactérias. Os resultados mostraram que a matriz
dérmica acelular preencheu as necessidades requeridas, permitindo a formação
óssea ao redor dos implantes imediatos e ainda aumentando a quantidade de
mucosa queratinizada, favorecendo assim a relação mucogengival das áreas, o que
levou os autores a concluirem que a matriz dérmica acelular pode ser utilizada
satisfatoriamente na regeneração óssea guiada em situações similares às
apresentadas.
Segundo Vasconcelos et al.., (2010), instalação imediata de implantes
32
combinada com carga imediata pode apresentar maior risco de falhas de implantes.
Uma das grandes dificuldades dessa técnica é como estabelecer um
fechamento primário da ferida nos casos em que a confecção de uma prótese
provisória imediata não é indicada para promover um selamento marginal (NEVES et
al.., 2010).
Dentre os problemas anatômicos que ocorrem com a instalação dos implantes
imediatos, Resende et al.., (2010) citaram que a fenestração óssea é uma das mais
comuns devido a uma reabsorção severa do processo alveolar. Essas fenestrações
podem acabar comprometendo não só a estética da região como também a
estabilidade mecânica do implante.
3.6
FATORES
IMPORTANTES
PARA
O
SUCESSO/INSUCESSO
DE
IMPLANTES IMEDIATOS: CICATRIZAÇÃO, DIAGNÓSTICO E PLANO DE
TRATAMENTO
Para Tarnow et al. (1992) um dos fatores primordiais para o sucesso em
implantação imediata é a análise da distância interimplante, da existência de ponto
de contato e do nível do osso interproximal.
Rosenquist e Grenthe (1996), ao analisarem 109 implantes imediatos
observaram, diversas complicações: a perfuração da gengiva pelo tapa implante em
12 casos, sendo quatro casos antes de dois meses pós-cirurgia e 10 casos
relacionados a exodontias devido a periodontite, e mobilidade do implante em seis
pacientes, após conexão do abutment. Sete implantes foram perdidos antes da
fase de tratamento. Cinco pacientes desenvolveram infecção e em quatro destes
foi detectada a periodontite que se desenvolveu três a cinco semanas após
instalação do implante. Os autores afirmaram que pacientes apresentando
periodontite possuem pior prognóstico comparados a pacientes sem história de
doença periodontal pregressa. E que este fato está possivelmente relacionado à
presença de uma microbiota mais patogênica, e uma menor quantidade e qualidade
óssea, desencadeando baixa neoformação óssea e menor formação de gengiva
ceratinizada na região perimplantar, ambos importantíssimos para a sobrevida do
implante instalado em alvéolos frescos.
No estudo realizado por Schwartz-Arad e Chaushu (1997) observou-se uma
33
sobrevida de 95% dos implantes instalados em alvéolos frescos após cinco anos,
mas notaram diversas complicações, dentre as quais: 1) a diminuição em altura
óssea, que estava relacionada principalmente à utilização de próteses provisórias
imediatamente após cirurgia; e, 2) a exposição precoce do implante, que em alguns
casos, necessitou de intervenção cirúrgica, debridamento e fechamento primário do
tecido perimplantar. Para minimizar o primeiro problema foi proposto o uso de
próteses fixadas nos dentes adjacentes, quando possível, para eliminar o contato
direto com o tecido mole. E, para prevenir a interferência da prótese provisória
sobre a exposição precoce do implante, os autores recomendaram o uso de prótese
somente duas semanas após instalação dos implantes. Segundo os autores, a
manipulação do retalho para obliteração do sítio cirúrgico, seja através de enxertos
gengivais livres, enxerto de tecido conjuntivo subepitelial, biomateriais ou barreiras
biológicas, é um dos componentes mais importantes para a manutenção e
adequada
cicatrização
dos
implantes
imediatos.
Além
disso,
apesar
do
reposicionamento do retalho proporcionar resultado imediato na preservação do
implante a longo prazo, um segundo ato cirúrgico pode ser necessário para
aumentar a profundidade do vestíbulo.
Artziel et al.., (2000) relataram que, durante a cicatrização alveolar, uma
média de 40% a 60% da altura e espessura óssea original é esperada ser perdida
fisiologicamente, com maior perda dentro dos primeiros dois anos. Pesquisas têm
demonstrado que o rebordo alveolar na região anterior de maxila pode ser reduzido
em 23% nos primeiros seis meses após exodontia, e adicional 11% nos seguintes
cinco anos. Na região posterior de mandíbula, reabsorção acontece primariamente
na direção buco-lingual, resultando em deslocamento da crista alveolar. O índice de
reabsorção do rebordo residual tem mostrado ser maior na mandíbula (0,4 mm/ano)
do que na maxila (0,1 mm/ano). No entanto, este índice de reabsorção óssea ou
perda de tecido mole no rebordo diminui significativamente com a instalação de
implantes imediatos, que atuam sustentando e estimulando a osteogênese no
alvéolo dentário e desencadeiam resultados funcionais e estéticos satisfatórios.
Nemcovsky e Artiz (2000) descreveram uma técnica cirúrgica utilizando
retalho rotacionado de espessura total removido do palatino (RPF do inglês Rotated
Full Thickness), objetivando a obtenção e manutenção do fechamento primário do
tecido mole e aumento da crista óssea sobre o local da extração, após instalação
do implante no alvéolo. Inicialmente é feita uma incisão intrasulcular ao redor do
34
dente a ser extraído, seguida por um retalho incluindo a papila interdental e margem
gengival para expor a crista óssea. A exodontia atraumática é feita e o alvéolo
curetado. Na face palatina um retalho pediculado de espessura total é incisado. A
elevação do retalho é feita de maneira cuidadosa utilizando um destaca periósteo.
Após instalação do implante, um enxerto ósseo é indicado para preenchimento da
porção coronal do gap, especialmente na face vestibular, devido ao posicionamento
palatino do implante. As margens vestibulares do RPF devem ser desepitelizadas.
O retalho pediculado é então rotacionado e suturado com fio de sutura seda 4,0 na
região vestibular. Suturas simples são aconselháveis para manter o retalho na
posição ideal, alcançando fechamento primário do tecido mole. Esta técnica oferece
um tratamento previsível para alcançar e manter a cobertura do tecido mole e
regeneração óssea sobre implantes imediatos, sem o uso de barreira membrana.
De acordo com Saadoun (2002), alguns fatores previnem a falha prematura
ou posterior de colocação imediata de implantes: biológicos (ausência de infecção,
boa higiene oral e paciente não-fumante), biomecânicos (comprimento mínimo de 13
mm para o implante, um bom posicionamento do mesmo e boa estabilidade inicial) e
anatômicos (alvéolo intacto com uma boa cortical vestibular e excelente topografia
óssea, com um mínimo de 3 mm de osso residual apical). É uma técnica
aparentemente simples e extremamente precisa e sensível e que pode ser
recomendada para áreas anteriores somente com indicações específicas, que
incluem uma extração atraumática sem perda de suporte ósseo para manter a forma
essencial do tecido mole (em particular, as papilas interproximais), abordagem sem
incisão (para o posicionamento do implante no alvéolo), um implante de plataforma
chata (para obliterar o topo do alvéolo), com um diâmetro reduzido apicalmente
(para impedir uma perfuração da superfície vestibular da concavidade), superfície
rugosa (permitindo uma rápida osseointegração) e uma restauração provisória nãofuncional (evitando comprometimento estético).
De acordo com Barboza e Caúla (2002), nem sempre o alvéolo dentário
encontra-se com disponibilidade óssea suficiente para a estabilidade primária do
implante, sendo necessárias técnicas regenerativas para obtenção de neoformação
óssea e manutenção do tecido gengival. Estas técnicas aumentam o índice de
sucesso a longo prazo, principalmente em casos de depressão óssea bucopalatal
após exodontia, ou apical ao dente a ser extraído.
Segundo Fugazzotto (2002), a morfologia do alvéolo residual pós-exodontia
35
pode complicar o ideal posicionamento do implante em alvéolos frescos. O ângulo
da parede axial, a curvatura da raiz do dente extraído, e a posição final do ápice do
dente extraído no alvéolo, representam um desafio à instalação atraumática e
precisa do implante na posição mais desejável. Clinicamente, é importante que a
perfuração da broca se aprofunde axialmente no alvéolo, caminhando para a
posição previamente ocupada pelo ápice do dente extraído. No entanto, se o dente
extraído tiver significante curvatura da raiz ou dilaceração, a instalação do implante
na posição do ápice do dente culminará em estética insatisfatória. Com base nestas
considerações, o autor descreveu uma técnica para superar essas dificuldades
devido à curvatura da raiz em alvéolos frescos e com seu uso alcançou 99,4% de
sucesso em 162 implantes instalados em alvéolos frescos, sendo somente um
implante perdido. O autor concluiu que esta técnica diminui o número de cirurgias, o
tempo da terapia e o custo para o paciente.
De acordo com Kanyama et al.., (2003), na instalação do implante imediato, a
cicatrização do alvéolo dentário ocorre em conjunto com a fase inicial da
osseointegração do implante. Em extrações dentárias atraumáticas, onde as quatro
paredes ósseas são preservadas, primeiramente um coágulo sanguíneo preenche
todo o alvéolo. Tecido conjuntivo jovem e epitelização estão presentes no alvéolo
quatro dias após a extração. O tecido de granulação em formação libera
mediadores, como o fator de crescimento de fibroblastos (FGF) e o fator de
crescimento de tecido conjuntivo (CTGF), que modulam a migração das células
sanguíneas e mesenquimais, fornecendo o fator principal para a cicatrização: o
suprimento sanguíneo. Após sete dias toda a área é preenchida por tecido de
granulação e a matriz osteóide (colágeno tipo I) é evidente na base do alvéolo. Por
volta do 280° dia o alvéolo é preenchido completamente por osso. Sendo assim, por
volta do 300º dia todo o implante encontra-se circundado por osso neoformado e o
período de cicatrização torna-se necessário somente para a espera da maturação
óssea.
Segundo Tarnow et al.., (2003), a avaliação radiográfica deve considerar a
disponibilidade óssea, o formato do osso, qualidade, espessura e altura óssea. Um
mínino de 4 – 5 mm de espessura óssea na crista e 10 mm ou mais da crista ao
canal mandibular é recomendado. Distância suficiente deve ser avaliada em relação
ao seio maxilar e ao soalho da cavidade nasal. Para resultado estético satisfatório,
a altura do osso interproximal deve ser de 5 mm ou menos do ponto de contato do
36
dente adjacente. Quanto mais a distância do ponto de contato interproximal
aumenta, a possibilidade de formação da papila interproximal diminui. A etapa final
do planejamento deve incluir a confecção do guia cirúrgico.
Caplanis et al.., (2005) propuseram um sistema de classificação do defeito
alveolar pós-exodontia, correlacionando os tipos de defeitos ao tratamento clínico
com implantes dentários, buscando uma maior previsibilidade na reabilitação
utilizando implantes em alvéolos frescos. Esta classificação descreve as condições
dos tecidos duro e mole imediatamente após exodontia, antes da cicatrização ou
remodelação do alvéolo, sendo útil na identificação e caracterização dos protocolos
de tratamento com implantes imediatos.
Segundo Becker et al., (2005), o diagnóstico e o plano de tratamento são
fatores primordiais para alcançar o sucesso na instalação e restauração de
implantes instalados imediatamente pós-exodontia. Inicialmente, é importante
avaliar a história médica e odontológica, a fotografia clínica, o modelo de estudo, as
radiografias periapical e panorâmica, assim como a tomografia computadorizada ou
tomografia linear da região a ser implantada. A etapa mais importante do
planejamento é determinar o prognóstico para a dentição e, em particular, para o
dente em questão, considerando o motivo da perda dentária e a necessidade de
extração. Outro fator importante é a relação custo/benefício para o paciente,
avaliando se é vantajoso preservar um dente de prognóstico duvidoso. Em região
estética, a morfologia óssea, o tipo periodontal, o nível da crista óssea
interproximal, a linha de sorriso e a morfologia do tecido gengival (superfície,
desenho) devem ser considerados antes de iniciar o tratamento.
Segundo Inoue et al. (2006), a presença de infecção aguda com reabsorção
óssea extensa pode inviabilizar a cirurgia de implante imediato pela grande chance
de insucesso. Nestas circunstâncias, é melhor optar pela colocação prévia de
enxerto e retardar a instalação do implante para uma etapa posterior.
O tratamento da superfície do implante a ser instalado tem um papel importante
na implantação imediata. Calasans-Maia et al. (2008) mostraram que implantes com
superfície rugosa promoveu um maior preenchimento do defeito ósseo e maior grau
de contato osso-implante quando comparado aos implantes de superfície lisa.
De Deus et al., (2008) ressaltaram a importância do implante imediato,
salientando que sempre que possível, o implante deve substituir a raiz dentária no
mesmo procedimento cirúrgico em que ela será removida, evitando assim perdas
37
ósseas adicionais que acontecerão no sentido apical e bucolingual caso seja
realizada a exodontia convencional. No entanto, em alguns tratamentos pode ser
que não se encontre situações ideais para a instalação imediata, visto que os dentes
podem apresentar fraturas radiculares, perfurações e/ou lesões prévias que podem
levar à reabsorção óssea alveolar parcial. Quando isso acontece, fica contraindicada, na maioria dos casos, a metodologia de implantes imediatos, e teremos
que optar por técnicas de enxertia, buscando regeneração prévia à instalação de
implantes. Na técnica de regeneração óssea guiada, o uso de uma barreira física
tem como objetivo impedir a migração de células epiteliais e do tecido conjuntivo
para dentro da área do defeito, podendo ser usada com ou sem enxerto ósseo
associado. Esta técnica é utilizada especificamente como tratamento reconstrutivo
nos defeitos ósseos alveolares antes ou durante a inserção de implantes. Para a
total cobertura da membrana, faz-se necessário o uso de incisões relaxantes e/ou
incisões no periósteo para deslocamento coronal de um retalho de espessura total, o
que pode levar à desfiguração da arquitetura de tecidos moles e um
comprometimento do suprimento vascular na área, provocando retrações de tecido
indesejáveis. O uso da regeneração óssea guiada em áreas estéticas se torna,
então, limitado. Nos casos onde enxertia óssea se faz indicada previamente à
instalação do implante, o osso autógeno é unanimidade entre os autores que
compararam seus resultados com outros biomateriais, sendo este osso definido
como o padrão ouro para enxertos, pois acumula características osteocondutoras,
osteoindutoras e osteogênicas.
Segundo Macedo et al.. (2009), alguns fatores importantes que se pode
discutir nos casos de instalação imediata de implantes em alvéolos, seguida da
ativação imediata dos implantes, estão baseados no planejamento de cada caso.
Certos
fatores
devem
ser
considerados essenciais
para
a
realização
e
previsibilidade de resultados com utilização dessa técnica. A presença de paredes
intactas no alvéolo, ausência de sinais de infecção, presença de mais de 4 mm de
osso residual no ápice do alvéolo e alta estabilidade primária do implante, foram
alguns fatores que colaboraram para a alta estabilidade dos tecidos moles e estética
satisfatória. Com relação à carga oclusal aplicada ao implante imediatamente após
sua instalação, a literatura mostra altos índices de sucesso nos casos onde vários
implantes são instalados e unidos por uma prótese com infraestrutura rígida. A
sobrecarga nos implantes imediatamente após sua instalação poderia levar a
38
formação de tecido conjuntivo fibroso e consequente processo de encapsulamento
do implante devido à falta de contato osso-implante.
Vasconcelos et al.., (2010) apresentaram altas taxas de sucesso para esta a
estratégia dos implantes imediatos. Para a obtenção de adequado resultado
funcional e estético da instalação imediata de implantes, os seguintes fatores devem
ser considerados: experiência do operador, mínimo trauma durante a extração,
remoção da infecção, uso apropriado de antibióticos, seleção do tamanho, desenho
e superfície do implante, habilidade de obtenção da estabilidade primária, posição
do implante e necessidade de enxerto.
Lacerda e Lacerda (2010) sugeriram que para implantes imediatos se
osseointegrarem de maneira previsível é necessário que a membrana permaneça
cobrindo o implante durante todo o período de cicatrização. A exposição da
membrana, sem o eficiente controle do biofilme, pode levar a infecção e
comprometer os resultados.
Neves et al., (2010).mencionam a importância de se manter uma faixa de
tecido queratinizado ao redor de dentes e principalmente ao redor de implantes
como uma barreira ao biofilme bacteriano. A ausência desse tecido ou sua
manipulação incorreta pode favorecer o aparecimento de doenças perimplantares,
comprometer a estética vermelha de próteses, elevar o número de procedimentos
para possíveis correções do contorno da mucosa, aumento do tempo e custo do
tratamento. Os autores afirmam que em áreas que receberam implantes imediatos
deve-se, além dos procedimentos convencionais, dar atenção ao dente extraído, às
estruturas adjacentes, às dificuldades cirúrgicas e protéticas. Relatam ainda a
necessidade de uma extração atraumática, estabilização do implante nas paredes e
no ápice do alvéolo sem comprometer a angulação protética, além da obtenção de
um fechamento primário do retalho cirúrgico e cicatrização sem distúrbios.
Segundo Resende et al., (2010), para que se possa alcançar sobrevida e
sucesso, um implante não deve apenas ser capaz de promover sua osseointegração
primária, mas sim manter-se osseointegrado, coberto por tecido gengival saudável e
submetido à carga com a prótese definitiva em longo prazo. O processo de
cicatrização do alvéolo após a exodontia envolve uma série de eventos que inclui a
formação do coágulo que é substituído por uma matriz provisória de tecido
conjuntivo, osso imaturo, osso lamelar e medula óssea. Para se alcançar o sucesso
na instalação e na restauração desses implantes instalados imediatamente após a
39
exodontia, o profissional deverá estar atento a diversos fatores como a história
médica e odontológica do paciente, documentação pré-operatória (modelos de
estudos, fotos clínicas e exames de imagens) e realização de um bom diagnóstico e
um plano de tratamento criterioso. Sempre que por algum motivo for observada a
impossibilidade de instalação de um implante imediatamente após a exodontia,
deve-se recorrer à utilização de enxertos ósseos, mesmo que esse procedimento
aumente a morbidade da cirurgia, o custo do procedimento e retarde a reparação.
Para Pereira Neto et al., (2010), o sucesso da reabilitação com implantes
osseointegrados está diretamente ligado ao grau de harmonia conseguido entre as
três bases da Implantodontia: tecido ósseo, tecido mole e prótese. Se uma destas
três arestas da tríade do sucesso da Implantodontia não for trabalhada
corretamente, o sucesso não será alcançado.
40
4
DISCUSSÃO
O motivo da extração dentária é o primeiro aspecto que deverá ser analisado
quando se pretende instalar implantes imediatos, pois influenciará diretamente na
morfologia do alvéolo pré-exodontia. Assim, a quantidade de paredes ósseas
alveolares remanescentes e de osso sadio apicalmente ao alvéolo para a
ancoragem do implante serão bem melhores e, também no potencial para infecções
crônicas ou agudas no local (SAADOUN; LANDSBERG, 1997).
A instalação de implantes em alvéolos frescos fornece um tratamento com
alta previsibilidade de sucesso (LANDSBERG, 1997). A instalação de restaurações
unitárias provisórias implanto-suportadas, logo após a colocação cirúrgica dos
implantes, aparenta ser uma alternativa terapêutica eficaz em áreas estéticas
(TOSTA et al., 2005). Próteses provisórias bem ajustadas, sem pressionar o
rebordo, apresentam vantagem econômica e social quando associadas à
implantação imediata (SCHWARTZ-ARAD; CHAUSHU, 1997). A personalização de
uma coroa provisória seria aconselhável para obter o mesmo contorno do elemento
dental, preencher todos os espaços e garantir suporte aos tecidos. Além do
contorno, mantém-se a própria coroa dental, a estabilidade de cor e textura, o ponto
de contato e o conforto social do paciente que tem a sensação de que seu dente
continua em posição (BARBARA et al.., 2006; PIMENTEL et al.., 2007; MACEDO et
al.., 2009).
Segundo Macedo et al.. (2009), nos casos em que as coroas naturais
extraídas dos próprios pacientes foram preparadas e instaladas imediatamente,
permanecendo em infraoclusão durante os movimentos de fechamento e excursivos,
permitiram controlar a estabilidade do conjunto e a carga, promovendo melhor
formação e maturação óssea ao redor dos implantes, fato que foi comprovado por
alguns estudos publicados (LAZZARA, 1989; WILSON et al.., 1998).
Para Faria et al.. (2008) a instalação de implante e coroa provisória imediatos
à exodontia, além de manter a função e satisfação do paciente, mantém os tecidos
ósseo e gengival, favorecendo a resolução final do caso. De acordo com Lazzara
(1989), do ponto de vista do tempo e do paciente, a colocação de implante imediato
tem grande vantagem porque combina o período de cicatrização pós-extração com a
fase de integração do implante, reduzindo assim o tempo em que o paciente deveria
41
usar próteses temporárias.
A vantagem principal da instalação imediata do implante é uma redução no
período de tratamento. Uma vez que a cicatrização do alvéolo acontece ao mesmo
tempo da osseointegração, a cirurgia de exposição e a confecção da prótese
poderão ser realizadas seis meses após a extração, na região anterior da maxila
(MORAES Jr., et al.., 2005)
Além disso, a presença física do implante no interior do alvéolo irá fornecer
um suporte para as paredes ósseas alveolares, estimulando o processo de reparo
alveolar e prevenindo a reabsorção e o colapso do rebordo que normalmente
ocorrem após a exodontia. Também, é provável que esta atividade de formação
óssea ao redor do implante melhora o contato do osso com a superfície do implante,
favorecendo a osseointegração (WILSON et al.., 1998).
Ao preservar o suporte
ósseo vestibular e a arquitetura dos tecidos mucogengivais, haverá uma emergência
mais natural da prótese de seus tecidos perimplantares e em melhor harmonia com
os dentes e seus tecidos circunjacentes (ROSENQUIST; GRENTHE, 1996).
No estudo de Wilson et al.., (1998), os implantes instalados imediatamente
pós-exodontia tiveram uma média de 50% de superfície de contato, sem a utilização
de barreira membrana, confirmando que em gaps pequenos a regeneração óssea
pode ocorrer sem interferências, devido a morfologia favorável do defeito. Para que
resultados satisfatórios sejam alcançados, é essencial que o implante esteja
circundado por osso.
Para que se melhore o prognóstico final dos implantes imediatos são
realizados procedimentos regenerativos com a utilização de membranas e enxertos,
que aumentam a taxa de sucesso nesses casos (RESENDE et al.., 2010). Os
enxertos ósseos podem ser coletados da sínfise mandibular, ramo mandibular,
tuberosidade, tórus intra-bucal, calota craniana, crista ilíaca e tíbia. Estes
procedimentos são realizados através da utilização de enxertos autógenos,
alógenos, aloplásticos ou xenogênicos, tendo cada um suas características e
indicações (MELLONIG et al.., 1998; SANADA et al.. 2005).
No trabalho de Betoni Jr. et al. (2009), um bloco ósseo autógeno, coletado da
linha oblíqua externa, foi fixado ao leito receptor por meio do próprio implante. A
estabilização do bloco ósseo pelo implante evitou a necessidade de espera para a
instalação do implante e obviamente a realização de um segundo procedimento
cirúrgico. Isso é particularmente vantajoso, uma vez que há redução do número de
42
sessões de tratamento, tempo e custo necessários para a conclusão do processo de
reabilitação.
O uso do enxerto em bloco traz algumas vantagens em relação ao osso
particulado, uma vez que permite formação óssea uniforme, com maior
previsibilidade da manutenção do volume e formato desejados (BERTONI JR.et al..,
2009).
No entanto, algumas complicações podem estar presentes como periodontite
(ROSENQUIST; GRENTHE, 1996); diminuição da altura óssea (SCHWARTZARAD; CHAUSHU, 1997); a superfície de contato osso e implante influencia
diretamente na sobrevida do implante a longo prazo (WILSON et al., 1998). Deus et
al., (2008) citaram que uma limitação na previsibilidade da instalação de um implante
imediato é quando uma das paredes do alvéolo, principalmente a parede vestibular,
não está presente. A exposição prematura e a contaminação de membranas podem
prejudicar a regeneração óssea guiada ao redor de implantes imediatos (VILLAÇA et
al., 2006).
Algumas complicações, culminado ou não na perda do implante, podem estar
presentes antes, durante ou após a instalação do implante em alvéolos frescos.
Apesar da presença de complicações nos implantes imediatos, principalmente
relacionadas à pacientes com história de periodontite, o índice de sucesso
permanece elevado e o tratamento, muitas vezes, ainda é conservador e eficaz
(ROSENQUIST; GRENTHE, 1991; SCHWARTZ-ARAD; CHAUSHU, 1997).
Baseado nas complicações oriundas do reposicionamento do retalho,
Landsberg (1997) descreveu a técnica do selamento alveolar, na qual o enxerto
ósseo é associado ao enxerto gengival livre, possibilitando o fechamento primário
do tecido mole sem o reposicionamento do retalho após instalação em alvéolos
frescos.
A cirurgia, sem retalho, de implante colocado em alvéolo, usando facetas dos
dentes extraídos para a confecção de coroa provisória imediata, é uma abordagem
aceitável quando se consideram as condições que influenciam a estética. A técnica
possibilitou a melhora da reparação do tecido ósseo, acelerou o tempo de tratamento
e promoveu a manutenção morfológica e estética dos tecidos moles (MACEDO et al.,
2009).
Estudos (LAZZARA, 1989; LACERDA; LACERDA, 2010) têm preconizado a
utilização da regeneração óssea guiada para facilitar a cicatrização da crista óssea
43
ao redor de implantes imediatos.
Apesar da técnica de regeneração óssea guiada ao redor de implantes
imediatos resultar em boa osseointegração, a complexa manipulação do retalho,
pode desencadear resultados funcionais, fonéticos e estéticos insatisfatórios,
especialmente quando realizado na região anterior da maxila. Os efeitos
indesejáveis provocados são recessão da margem gengival do dente adjacente,
perda de tecido gengival ceratinizado e perda da altura da papila interdental
(LANDSBERG, 1997).
O avanço nas técnicas cirúrgicas e na criação de novos biomateriais para
serem empregados na Implantodontia oral vem acompanhado as exigências
estéticas e funcionais dos pacientes e dos próprios profissionais que lidam
diariamente com os sucessos e insucessos nos tratamentos. A presença de defeitos
ósseos no rebordo alveolar é ainda uma das grandes dificuldades, pois a colocação
ideal do implante do ponto de vista protético fica prejudicada (ROSENQUIST, 1996;
BECKER et al., 2005).
O sucesso na utilização de implantes imediatos está relacionado não só com
o respeito às indicações da técnica, como também as limitações existentes em cada
caso que são descritos pela literatura (ROSENQUIST, 1996). A resposta do osso
após a inserção dos implantes imediatos é favorável e os resultados clínicos são
muito bons quando uma criteriosa seleção dos pacientes é realizada. Com esse tipo
de técnica, podemos encurtar significativamente o tempo e o número de consultas
clínicas (ROSENQUIST, 1996; CALASANS-MAIS et al., 2008).
O sucesso desta técnica está relacionado à qualidade óssea e a estabilidade
primária do implante, que são fatores fundamentais na escolha da técnica. O
profissional deve se certificar que o implante quando instalado esteja circunscrito por
osso, porém quando isso não ocorre técnicas regenerativas para obtenção de
neoformação óssea e manutenção do tecido gengival deverão ser indicadas para
aumentar o índice de sucesso a longo prazo, principalmente nos casos que
apresentam depressão óssea pós-exodontia, ou apical ao dente a ser extraído
(BECKER et al.., 2005; SCHWARTZ-ARAD; CHAUSHU, 1997).
Estudos atuais têm relatado que a distância entre a superfície do implante e a
parede alveolar também apresentam particularidade importante na osseointegração
do implante imediato. Os implantes com superfícies tratadas, quando instalados em
alvéolos com distância de 1 mm a 1,25 mm apresentam maior contato ósseo com as
44
paredes (CALASANS-MAIA et al., 2008).
A regeneração óssea guiada em implantes imediatos possibilita uma maior
seletividade celular na região onde se encontra o espaço entre implante e osso e
preserva a arquitetura do rebordo alveolar. Mas a mesma possui a desvantagem de
necessitar do reposicionamento coronal deste retalho. Esse reposicionamento pode
levar a perda de gengiva ceratinizada e retração da papila interdental, além de, em
alguns casos, ser necessária a realização de um aprofundamento do vestíbulo num
segundo tempo (LANDSBERG, 1997).
O cirurgião atento aos princípios da técnica e com um planejamento
adequado para o caso evita um aumento no número de insucessos. Independente
do tipo de procedimento a ser realizado, seja ele em um ou dois tempos cirúrgicos, o
bom posicionamento do implante, apresentando-se com uma boa estabilidade
primária e mantendo um apropriado cuidado com as estruturas de tecidos gengivais
e osso adjacente à região, continuam sendo a melhor escolha ao final do tratamento
(RESENDE et al.., 2010).
A regeneração guiada tecidual por meio de membrana oclusiva é uma
alternativa viável, segura, pouco traumática e bem fundamentada em literatura, sua
resistência permite a formação de um arcabouço de proteção do coágulo, garantindo
futuras reabilitações estética e funcional do elemento dentário perdido (LACERDA;
LACERDA, 2010).
Berglundh e Lindhe (1997) e Botticelli et al., (2004) relataram que as
características da superfície do implante de titânio influenciam significativamente na
regeneração óssea. A superfície áspera de titânio mostra maior porcentagem de
contato osso-implante quando comparada às superfícies lisa ou de textura fina para
implantes imediatos.
45
5
CONCLUSÃO
A reabilitação imediata dos pacientes é considerada um grande avanço na
Implantodontia oral. O uso desta técnica tem sido satisfatório tanto ao paciente,
quanto ao cirurgião no que diz respeito à estética e ao tempo de trabalho. O
cirurgião deve ser criterioso na avaliação da quantidade e qualidade ósseas e na
previsão da estabilidade primária antes da indicação da técnica. Deve-se ter em
mente que este tipo de técnica não substitui a técnica convencional de instalação
mediata dos implantes, mas sim é usada como alternativa de tratamento em alguns
casos.
46
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