Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02
AUMENTO DE COROA CLÍNICA – RELATO DE CASOS
CLÍNICOS
Crown lengthening – Case reports
Márcio Eduardo Vieira Falabella1, Renata Luiza Toscano Simões Nabak2, Lucas de Almeida Costa2, Antônio Dimas Duarte
Vieira3, Denise Gomes da Silva4, Léo Guimarães Soares5.
1 Doutor
em Periodontia UERJ, Prof. Adjunto em Periodontia UFJF e Unigranrio
2
Graduação em Odontologia UFJF
3
Especialista em Prótese Dentária -Policlínica do Rio de Janeiro e Professor do Curso de Especialização em Prótese ABO – Juiz de Fora
4
Doutor em Periodontia UERJ. Professor adjunto em Periodontia Unigranrio
5
Doutor em Periodontia UERJ
Recebimento: 13/01/15 - Correção: 02/03/15 - Aceite: 22/05/15
RESUMO
As cirurgias pré-protéticas são realizadas como rotina na terapia periodontal com a finalidade principal de
reconstituição do espaço biológico, que, caso seja invadido pode levar a alterações periodontais como recessão, edema
e sangramento, condições que comprometem a qualidade dos trabalhos restauradores. A utilização de retalhos é quase
imperativa pela necessidade de correções ósseas e a preservação ou aumento do tecido ceratinizado que contribui
para a maior estabilidade da margem gengival. O objetivo deste relato foi descrever os aspectos clínicos de dois casos
de aumento de coroa clínica para a reconstituição do espaço biológico.
UNITERMOS: Cirurgia periodontal, prótese dentária, aumento de coroa clínica, espaço biológico. R Periodontia
2015; 25: 55-59.
Introdução
A terapia periodontal baseia-se na instrumentação
radicular que visa o controle do biofilme subgengival
podendo ser feita de modo não cirúrgico ou cirúrgico para
melhorar o acesso para raspagem. Outras terapias cirúrgicas
podem ser utilizadas no tratamento periodontal, com outros
objetivos, como as cirurgias plásticas periodontais para a
correção de envolvimentos mucogengivais e as cirurgias
pré-protéticas preparando o periodonto de dentes que
receberão trabalhos restauradores (Padbury et al., 2003).
Entre as cirurgias pré-protéticas destaque especial
para o aumento de coroa clínica que é um procedimento
executado para permitir um preparo dentário apropriado,
procedimentos de moldagem e o posicionamento das
margens restauradoras e para ajustar os níveis gengivais,
visando a estética, recuperando ou mantendo o espaço
biológico. (Borghetti et al., 2011)
A longevidade dos procedimentos restauradores
depende do planejamento adequado do tratamento,
a compatibilidade entre a restauração e os tecidos
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
Revista Perio Junho 2015 - 3ª REV - 26-06-15.indd 55
periodontais adjacentes (Festugatto et al., 2000) bem como
da conscientização por parte do paciente sobre o controle
adequado da placa bacteriana (Stoll & Novaes, 1997).
O ideal é a opção por preparos com términos
supragengivais, mas em muitas vezes isto não é viável,
sendo então realizados preparos subgengivais, que deverão
respeitar o espaço biológico (Guenes et al., 2006). Além
disso, estes dentes devem apresentar uma área de tecido
ceratinizado maior para reduzir o risco de exposição dos
preparos em um curto prazo (Ferreira Junior et al., 2013).
O espaço biológico, descrito classicamente por
Garguiulo et al(1961) e Tristão (1992), é a distância
compreendida entre a porção mais coronária do epitélio
juncional até a crista óssea alveolar, composta por este
epitélio e a inserção conjuntiva com dimensões médias
de 0,97 e 1,07 mm respectivamente. Clinicamente o sulco
gengival também é incluído com dimensão média de
0,69 mm que determina que a distância do preparo até
a crista óssea seja de no mínimo 3 mm. O desrespeito a
estas distâncias em trabalhos restauradores pode acarretar
alterações periodontais importantes, como retração gengival
55
26/06/2015 13:33:30
Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02 - 25(2):55-59
(Tal et al.,1989), formação de bolsas e aumento do índice de
sangramento gengival (Gunay et al., 2000).
A recuperação deste espaço biológico é obtida através
de procedimentos cirúrgicos podendo ser precedida de
tracionamento ortodôntico em casos de necessidades
estéticas em dentes isolados na arcada superior (Teixeira et al.,
2007). Cirurgias periodontais nesta área sem tracionamento
devem ser realizadas somente em casos onde um maior
número de dentes for envolvido, ou quando existe uma
diferença de alinhamento gengival entre os dentes que possa
ser corrigida com a cirurgia (Tomar et al., 2013).
O retalho total ou parcial, escolhido pela dimensão da
gengiva inserida, pode ser utilizado na recuperação do espaço
biológico associado a correções ósseas como osteotomia
e osteoplastia (Carranza et al., 2007). A indicação de
gengivectomia é limitada para este fim já este procedimento
cirúrgico está indicado apenas para correções de tecido mole,
o que impede a atuação em tecido ósseo (Stoll & Novaes,
1997). O aumento de coroa clínica pode ser contraindicado
para dentes que não podem ser restaurados, quando
coloca em risco o prognóstico geral de reabilitações e se o
procedimento cirúrgico comprometer muito o dente adjacente
(Duarte, 2009)
O ideal é reposicionar o retalho apicalmente o que
preserva a faixa de gengiva inserida, fator importante para
a estabilidade gengival em preparos subgengivais, evitando
recessões e exposição da margem das restaurações (Maynard
& Wilson, 1979). Stetler & Bissada (1987) mostraram que
restaurações colocadas subgengivalmente em regiões com
faixas estreitas de gengiva inserida, menores que 2 mm, têm
maiores índices de inflamação gengival.
Segundo Lindhe et al . (2010) quando o retalho
posicionado apical é usado deve ser observado que os
tecidos gengivais tendem a seguir mudanças abruptas no
contorno ósseo e para que a margem seja mantida na sua
nova posição, mais apical, deve-se fazer o recontorno ósseo
também nos dentes adjacentes àquele com indicação de
recuperação do espaço biológico. Nas áreas proximais o
mais seguro é que a distância do preparo a crista óssea seja
entre 3,5 e 4 mm (Rosenberg et al., 1980), já que Herrero et
al. (1995) mostraram que, após determinarem uma distância
de 3mm elas terminaram em média 2,4 mm após dois meses,
o que se mostrou insuficiente para as necessidades do
espaço biológico. Não houve diferenças entre a utilização de
materiais rotatórios ou manuais na remoção óssea na posição
da margem gengival e da crista óssea (Lopes & Lopes, 2001).
Antes do procedimento cirúrgico deve ser observada a
remoção de cárie e instalação de restaurações provisórias,
visando obter uma prévia do trabalho definitivo e permitindo,
com a remoção das mesmas durante a cirurgia, regularizar a
interface alvéolo restauração corrigindo áreas de proximidade
radicular e determinando um espaço para a gengiva
interdental no processo cicatricial.
O tempo de espera após a cirurgia para a realização do
trabalho restaurador final é motivo de muita divergência, com
prazos variando de 45-60 dias (De Wall & Castelucci, 1994) até
seis meses em áreas onde a estética é importante (Hempton
& Dominiti, 2010), sendo que a formação completa da lâmina
dura pode levar até um ano (Diniz et al., 2007).
O objetivo deste estudo foi relatar os aspectos clínicos de
dois casos de aumento de coroa clínica para a recuperação
do espaço biológico.
56
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
Revista Perio Junho 2015 - 3ª REV - 26-06-15.indd 56
RELATOS DOS CASOS CLÍNICOS
Caso 1
Paciente do sexo masculino, 45 a., apresentava indicação
de aumento de coroa clinica para recuperação do espaço
biológico nos dentes 11 e 21 e ainda tentar melhorar a relação
com o dente 22 que apresentava a posição da margem
gengival com um nível mais alto que a dos incisivos centrais.
Foram confeccionadas restaurações provisórias nestes dentes
(Figura 1) e os aspectos radiográficos (Figura 2) mostram a
posição óssea proximal e a presença de núcleos fundidos
intracanais.
Figura 1
Figura 2
O aspecto clínico pré-cirúrgico sem os provisórios (Figura
3) mostra uma boa extensão de tecido ceratinizado que
permitiu o uso de um retalho total associado a uma incisão
tipo Widman removendo uma pequena quantidade de
gengiva marginal tanto na área vestibular quanto na lingual.
O tecido ósseo foi removido com o objetivo de recuperar
o espaço biológico e a Figura 4 mostra o dente 21 já com
a osteotomia realizada e o dente 11 ainda necessitando
deste procedimento para o recontorno ósseo. A osteotomia,
realizada com cinzéis de Ochsenbein e limas de Schluger,
foi feita de forma mais ampla, obtendo uma distância de 6
mm em relação ao preparo determinado pelos provisórios. A
finalidade desta media era que o preparo final ficasse mais
26/06/2015 13:33:30
Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02 - 25(2):55-59
apical para melhorar o nivelamento dos dentes, permitindo,
com o novo preparo, uma distância para a manutenção do
espaço biológico em 3 mm. O retalho foi suturado com fio
de seda Ethicon 4.0 sem que houvesse posicionamento apical
do retalho. Realizou-se ainda a frenectomia labial superior
devido a sua interferência na sutura entre as papilas (Figura
5) e a recolocação dos provisórios (Figura 6), com as suturas
removidas em uma semana.
do enxerto no leito preparado logo abaixo da cavidade feito
com fio de seda Ethicon 4.0 (Figura 10). As suturas foram
mantidas por uma semana e a restauração realizada 30 dias
após a cirurgia. A Figura 11 ilustra o resultado da cirurgia após
5 anos com um aumento satisfatório do tecido ceratinizado e
as boas condições da restauração estética instalada.
Figura 10
Figura 9
Figura 3
Figura 4
Figura 11
Figura 5
Figura 6
A figura 7 mostra o preparo protético final previamente
à moldagem, 60 dias após a cirurgia, com a gengiva em
estado de saúde e a manutenção de tecido ceratinizado.
A Figura 8 apresenta o trabalho protético final cimentado
e uma nítida melhora do alinhamento dos incisivos centrais
com o dente 22.
Foi obtido termo de proteção de risco e confidencialidade
dos dados referentes aos pacientes.
DISCUSSÃO
Caso 2
Paciente do sexo masculino, 56 anos, apresentava
indicação de aumento de coroa clínica a fim de recuperar o
espaço biológico e reconstituição da restauração em resina
fotopolimerizável na face vestibular do dente 43, associado
a uma área muito estreita de tecido ceratinizado (Figura 9).
Foi realizado um retalho de espessura parcial com o
objetivo de criar um leito para colocação do enxerto livre,
obtido do palato para aumentar a faixa de tecido ceratinizado.
Osteotomia, com uso de instrumentais manuais, para
recuperação do espaço biológico foi realizada antes da fixação
As cirurgias pré-protéticas a fim de recuperar o espaço
biológico são freqüentes na rotina clinica da periodontia e
o conhecimento destas distâncias biológicas descritas por
Garguiulo (1961) e Tristão (1992) fez com que a necessidade de
sua preservação ou recuperação se tornasse fundamental. Os
casos descritos tiveram sua indicação baseada em recuperar
o espaço biológico que estava invadido.
Os retalhos permitem o acesso ósseo, condição
fundamental para a modificação óssea e devolver as distâncias
biológicas normais (Lindhe et al., 2010 e Rissato & Trentin,
2012), sendo que no primeiro caso a opção foi pelo retalho
total, e no segundo o retalho parcial. Essa escolha diferente
ocorreu pela maior presença de tecido ceratinizado no caso 1
e pela pequena extensão no caso 2 e para o preparo do leito
para o enxerto livre. A osteotomia teve objetivo de remodelar
osso saudável para uma maior exposição das estruturas
dentárias, obtendo uma arquitetura óssea positiva, que tem
influência na arquitetura gengival (Matherson, 1988).
Uma extensão de tecido ceratinizado com uma altura
adequada é importante na manutenção da saúde periodontal
marginal e, principalmente quando são realizados preparos
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
57
Figura 7
Revista Perio Junho 2015 - 3ª REV - 26-06-15.indd 57
Figura 8
26/06/2015 13:33:31
Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02 - 25(2):55-59
subgengivais, evitando exposições precoces das margens das
restaurações e inflamação gengival (Maynard & Wilson, 1979;
Stetler & Bissada, 1987). No caso 1, o tecido ceratinizado,
mesmo com a remoção de cerca de 2 mm para o alinhamento
gengival, foi mantido em uma extensão adequada e no caso
2 o uso do enxerto livre teve o objetivo de aumentar esta área
pois em ambos os casos o preparo ficaria em nível subgengival.
O tempo de espera para a realização do trabalho
restaurador final no caso 1 foi de 60 dias seguindo o
prazo determinado pelos estudos de De Wall & Castelucci
(1994) e Duarte (2009) e no caso 2 um prazo menor foi
observado por se tratar de uma restauração direta com resina
fotopolimeralizável. O fato do retalho não ter sido posicionado
ao nível ósseo, determina menor modificação na altura do
tecido gengival (Deas et al. , 2004), o que favoreceu um
prazo mais curto para a evolução do trabalho protético no
caso clínico 1. Em casos de posicionamento apical do retalho
o tempo de espera para a evolução do trabalho restaurador
deve ser maior porque alterações teciduais podem ocorrer em
até 6 meses (Lanning et al. , 2003).
Embora as cirurgias pré-protéticas sejam fundamentais em
muitos casos, é muitas vezes negligenciada na odontologia
para a redução dos custos e evitar o atraso do tratamento
devido ao prazo de espera pós-cirúrgico. Com isso, situações
são forçadas e os procedimentos clínicos e laboratoriais
tornam-se mais difíceis, determinando resultados pouco
compatíveis com a saúde do periodonto marginal.
ABSTRACT
Pre-prosthetic surgeries are made routinely in periodontal
therapy with the main purpose of reconstituting the biological
width, which, if invaded can lead to periodontal changes as
recession, edema and bleeding, compromising the quality of
restorative work. The use of flaps is almost imperative need for
bone correction and to preserve or increase keratinized tissue
which contributes to greater stability of the gingival margin.
The aim of this report was to describe the clinical features of
two crown lengthening - cases reports for reconstitution of
the biological width.
UNITERMS: periodontal surgery, dental prosthesis,
crown lengthening, biological width.
DECLARAÇÃO DOS AUTORES:
Os autores declaram a inexistência de conflito de interesse
e apoio financeiro relacionado ao presente artigo.
58
Revista Perio Junho 2015 - 3ª REV - 26-06-15.indd 58
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
26/06/2015 13:33:31
Braz J Periodontol - June 2015 - volume 25 - issue 02 - 25(2):55-59
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1- Borghetti A, Monnet-Corti V. Cirurgia plástica periodontal. 2ª ed. São
Paulo: Ed. Artmed; 2011.
2- Deas DE, Moritz AJ, Mc Donnell HT, Powell CA, Mealey BL.Osseous
surgery for crown lengthening: a 6-month clinical study. JPeriodontol
2004;75:1288-1294.
3- De Wall H, Castelucci G. The importance of restorative margin
placement to the biologic width and periodontal health. Part II. Int J
Periodont Rest Dent 1994; 14:70-83.
4- Diniz DE, Okuda KM, Sonohara MK, Grechi SLA, Valle AL. Surgical
crown lenghthening: a 12-month study-radiographic results. J Appl
Oral Scien 2007; 15:280-284.
5- Duarte CA. Cirurgia Periodontal. 3ª ed, São Paulo: Ed. Santos, São
Paulo; 2009.
surgery in monkeys. Int J Periodont Rest Dent 1988; 8: 9-39.
18- Padbury JR A, Eber R, Wang HL. Interactions between the gingival
and the margin of restorations. J Clin Periodontol 2003; 30:379-385.
19- Rissato M, Trentin MS. Aumento de coroa clínica para restabelecimento
das distâncias biológicas com finalidade restauradora. RFO Passo Fundo
2012; 17: 234-239.
20- Rosemberg ES, Garber DA, Venian C. Tooth lenghthening procedures.
Compend Cont Dent 1980; 1:245-251.
21- Stetler K, Bissada N. Significance of the width of keratinized gingival
on the periodontal status of teeth with submarginal restorations. J
Periodontol 1987; 58: 696-700.
22- Stoll LB, Novaes AB. Importância, indicações e técnicas do aumento
de coroa clínica. Rev. Ass. Paul. Cir. Dent. 1997; 51: 269-273.
6- Ferreira Junior CD, Reis MMG, Barboza ESP. Recuperação do espaço
biológico: uma discussão das medidas utilizadas nas cirurgias de
aumento de coroa clínica com osteotomia. RGO - Rev Gaúcha Odontol
2013; 61: 519-522.
23- Tal H, Soldinger M, Dreiangel A. Periodontal response to long-term
use of the gingival attachment by supracrestal amalgam restorations.
J Clin Periodontol 1989; 16: 654-657.
7- Festugatto FE, Daudt FARL, Rosing CK. Aumento de coroa clínica:
comparação de técnicas de diagnóstico de invasão do espaço biológico
do periodonto. Periodontia 2000; 9:42-49.
24- Teixeira RO, Falabella MEV, Falabella JM, Teixeira HGC, Calvario MAF.
Tracionamento dentário com finalidade periodontal: caso clínico. RGO
2007; 55:407-411.
8- Gargiulo AW, Wentz FM, Orban B. Dimensions and relations of the
dental junction in human. J Periodontol 1961; 32: 261-267.
25- Tomar N, Bansal T, Bhandari M, Sharma A. The perio-estheticrestorative approach for anterior rehabilitation. J Indian Soc Periodontol
2013; 17:535-538.
9- Gunay H, Seeger A, Tschmitschek H, Geursten W. Placement of the
preparation line and periodontal health – a prospective 2-year clinical
study. Int J Periodont Rest Dent 2000; 20:171-181.
26- Tristão GC. Espaço biológico: estudo histométrico em periodonto
clinicamente normal em humanos. Tese (Doutorado) Faculdade de
Odontologia USP, 1992.
10- Guenes GMT, Gusmao ES, Loretto SC, Braz R, Dantas EM, Lyra AMVC.
Cirurgias periodontais aplicadas à dentística. Rev. Cir. Traumatol. BucoMaxilo-Fac. 2006; 6:9-16.
11- Hempton TJ, Dominici JT. Contemporary crown-lenghtening therapy:
a review. J Am Dent Assoc 2010; 141:647-655.
12- Herrero F, Scott JB, Maropis OS, Yukna RA. Clinical comparation
of desired versus actual amount of surgical crown lenghthening. J
Periodontol 1995; 66: 568-571.
13- Lanning SK, Waldrop TC, Gunsolley JC, Maynard JG. Surgical
crown lengthening: evaluation of the biological width. J Periodontol
2003;74:468-474.
14- Lindhe J, Lang NP, Karring T. Tratado de Periodontologia Clínica 5 ed,
Rio de Janeiro: Ed. Guanabara Koogan; 2010.
15- Lopes JCA, Lopes RR. Reparação periodontal após cirurgia de aumento
de coroa clínica por meio de instrumentais manuais e rotatórios. Rev
Periodontia 2001; 10: 11-16.
16- Maynard JG, Wilson RD. Physiologic dimensions of the periodontium
significant to restorative dentistry. J Periodontol 1979; 50:170-174.
17- Matherson DG. An evolution of healing following periodontal osseous
An official publication of the Brazilian Society of Periodontology ISSN-0103-9393
Revista Perio Junho 2015 - 3ª REV - 26-06-15.indd 59
Endereço para correspondência:
Marcio Eduardo Vieira Falabella
Av Rio Branco 2337/1006
CEP: 36010-905 – Juiz de Fora – MG
E-mail: [email protected]
Tel.: 032 3215-8139 / 8821-5415
59
26/06/2015 13:33:31