Protteja Seguros
Viagem
Proposta de Seguro - Anexo
2ª Pessoa Segura
(Utilizar letra de imprensa)
Nome
Morada
Localidade
Telefone
Data de Nascimento
E-mail
B.I. / Passaporte
Data de emissão
Profissão
Tratamento
Dr.(a)
Município
Telemóvel
Estado Civil
Exmo. (a)
Ligação com Tomador de Seguro
Cx. Postal
Fax
Sexo
M
F
Sexo
M
F
NIF
Nacionalidade
Local de Emissão
Naturalidade
Sr.(a)
Outro_______
Cônjuge
Filho (a)
Pai / Mãe
Outro_______
Beneficiários em caso de morte da 2ª Pessoa Segura
Nome
Morada
Localidade
Telefone
Sexo M F
E-mail
B.I. / Passaporte
Data de emissão
Profissão
Município
Telemóvel
Data de Nascimento
Cx. Postal
Fax
Estado Civil
Nacionalidade
Local de Emissão
Tratamento
Dr.(a)
Naturalidade
NIF
Sr.(a)
Exmo. (a)
Outro_______
Ligação com Pessoa Segura
3ª Pessoa Segura
Nome
Morada
Localidade
Telefone
Data de Nascimento
E-mail
B.I. / Passaporte
Data de emissão
Profissão
Tratamento
Dr.(a)
Município
Telemóvel
Estado Civil
Exmo. (a)
Ligação com Tomador de Seguro
Cx. Postal
Fax
NIF
Nacionalidade
Local de Emissão
Naturalidade
Sr.(a)
Outro_______
Cônjuge
Filho (a)
Pai / Mãe
Outro_______
Beneficiários em caso de morte da 3ª Pessoa Segura
Nome
Morada
Localidade
Telefone
Sexo M F
E-mail
B.I. / Passaporte
Data de emissão
Profissão
Naturalidade
Município
Telemóvel
Data de Nascimento
Cx. Postal
Fax
Estado Civil
Nacionalidade
Local de Emissão
Tratamento
Dr.(a)
NIF
Exmo. (a)
Sr.(a)
Outro_______
Ligação com Pessoa Segura
Protteja Seguros, S.A.
NIF: 5417166103 Capital Social: AKZ1.000.000.000,00 (1 Bilião de Kwanzas)
Nº de Registo Comercial: Nº 0037-11/110110
Certificado de Licença: Nº13/ISS/MF/12
Morada: Rua José Pedro Tuca, Nº32, Bairro dos Coqueiros, Luanda, Angola
Contactos: +244 933100149/+244914475082
Email: [email protected]
Web: www.prottejaseguros.co.ao
1
Protteja Seguros
Viagem
Proposta de Seguro - Anexo
4ª Pessoa Segura
(Utilizar letra de imprensa)
Nome
Morada
Localidade
Telefone
Data de Nascimento
E-mail
B.I. / Passaporte
Data de emissão
Profissão
Tratamento
Dr.(a)
Município
Telemóvel
Estado Civil
Exmo. (a)
Ligação com Tomador de Seguro
Cx. Postal
Fax
Sexo
M
F
Sexo
M
F
NIF
Nacionalidade
Local de Emissão
Naturalidade
Sr.(a)
Outro_______
Cônjuge
Filho (a)
Pai / Mãe
Outro_______
Beneficiários em caso de morte da 4ª Pessoa Segura
Nome
Morada
Localidade
Telefone
Sexo M F
E-mail
B.I. / Passaporte
Data de emissão
Profissão
Município
Telemóvel
Data de Nascimento
Cx. Postal
Fax
Estado Civil
Nacionalidade
Local de Emissão
Tratamento
Dr.(a)
Naturalidade
NIF
Sr.(a)
Exmo. (a)
Outro_______
Ligação com Pessoa Segura
5ª Pessoa Segura
Nome
Morada
Localidade
Telefone
Data de Nascimento
E-mail
B.I. / Passaporte
Data de emissão
Profissão
Tratamento
Dr.(a)
Município
Telemóvel
Estado Civil
Exmo. (a)
Ligação com Tomador de Seguro
Cx. Postal
Fax
NIF
Nacionalidade
Local de Emissão
Naturalidade
Sr.(a)
Outro_______
Cônjuge
Filho (a)
Pai / Mãe
Outro_______
Beneficiários em caso de morte da 5ª Pessoa Segura
Nome
Morada
Localidade
Telefone
Sexo M F
E-mail
B.I. / Passaporte
Data de emissão
Profissão
Naturalidade
Município
Telemóvel
Data de Nascimento
Cx. Postal
Fax
Estado Civil
Nacionalidade
Local de Emissão
Tratamento
Dr.(a)
NIF
Exmo. (a)
Sr.(a)
Outro_______
Ligação com Pessoa Segura
Protteja Seguros, S.A.
NIF: 5417166103 Capital Social: AKZ1.000.000.000,00 (1 Bilião de Kwanzas)
Nº de Registo Comercial: Nº 0037-11/110110
Certificado de Licença: Nº13/ISS/MF/12
Morada: Rua José Pedro Tuca, Nº32, Bairro dos Coqueiros, Luanda, Angola
Contactos: +244 933100149/+244914475082
Email: [email protected]
Web: www.prottejaseguros.co.ao
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Protteja Seguros
Viagem
Proposta de Seguro - Anexo
6ª Pessoa Segura
Nome
Morada
Localidade
Telefone
Data de Nascimento
E-mail
B.I. / Passaporte
Data de emissão
Profissão
Tratamento
Dr.(a)
Município
Telemóvel
Estado Civil
Sexo
M
F
NIF
Nacionalidade
Local de Emissão
Naturalidade
Sr.(a)
Outro_______
Exmo. (a)
Ligação com Tomador de Seguro
Cx. Postal
Fax
Cônjuge
Filho (a)
Pai / Mãe
Outro_______
Beneficiários em caso de morte da 6ª Pessoa Segura
Nome
Morada
Localidade
Telefone
Sexo M F
E-mail
B.I. / Passaporte
Data de emissão
Profissão
Município
Telemóvel
Data de Nascimento
Cx. Postal
Fax
Estado Civil
Nacionalidade
Local de Emissão
Tratamento
Dr.(a)
Naturalidade
NIF
Exmo. (a)
Sr.(a)
Outro_______
Ligação com Pessoa Segura
Assinaturas
O Tomador de Seguro ao assinar esta proposta garante a exactidão das declarações, nada tendo omitido que posso induzir em erro na apreciação do risco cujo seguro propõe, tal como é
sua obrigação, ainda que esta tenha sido preenchida por terceiros e por si apenas assinada. Declara também que tomou conhecimento das condições contratuais aplicáveis ao seguro
proposto.
Local:______________________
Data: ____ / _____ / ______
Protteja Seguros, S.A.
Tomador do Seguro
Protteja Seguros, S.A.
NIF: 5417166103 Capital Social: AKZ1.000.000.000,00 (1 Bilião de Kwanzas)
Nº de Registo Comercial: Nº 0037-11/110110
Certificado de Licença: Nº13/ISS/MF/12
Morada: Rua José Pedro Tuca, Nº32, Bairro dos Coqueiros, Luanda, Angola
Contactos: +244 933100149/+244914475082
Email: [email protected]
Web: www.prottejaseguros.co.ao
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