SERVIÇO PÚBLICO FEDERAL
MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO
UNIVERSIDADE FEDERAL DE UBERLÂNDIA
PRO-REITORIA DE RECURSOS HUMANOS
DIRETORIA DE QUALIDADE DE VIDA E SAÚDE DO SERVIDOR
SETOR DE SAÚDE SUPLEMENTAR
CNPJ 25.648.387.0001-18
CANCELAMENTO do PLANO
PENSIONISTA: (
) SIM (
) NÃO
DADOS SERVIDOR: TITULAR
MATR. SIAPE
NOME:
_________
Endereço:
_________
Bairro:_________________________ Cep:____________________________ Telefone
_________
Data nasc.: ____/_____/
______
Sexo:
Admissão:____/____/______
CAMPUS:___________________ Ramal Setor: _______________________________
CPF:________________________________
RG:_______________________
MASC ( )
FEM ( )
Estado Civil:___________________
E-mail:_______________________________________________________
Órgão Emissor:________________________
Data:____/____/___________
Titulo de Eleitor: _________________________________________ CNS:______________________________________
Nome da mãe:_____________________________________________________
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TIPO DE PLANO
COCO-PARTICIPAÇÃO
OPCIONAIS
BÁSICO I (UNIMED MAIS - Local Enfermaria - Rede Restrita)
SEM CO-PARTICIPAÇÃO
PEA - BENEFÍCIO FAMILIA
BÁSICO II (LOCAL ENFERMARIA - REDE ABERTA
CO-PARTICIPAÇÃO PARCIAL
VIDA - SEGURO DE VIDA
INTERMEDIARIO (LOCAL APARTAMENTO)
CO-PARTICIPAÇÃO TOTAL
ULAR - UNIMED LAR
SUPERIOR (NACIONAL APARTAMENTO)
TRANSPORTE AEROMÉDICO
DADOS DE DEPENDENTES OU AGREGADOS
NOME:
Nome da Mãe:
Data nasc.:
/
/
Sexo: MASC( )
Grau de Parentesco:
RG:
CPF:
FEM( )
Estado civil:
Órgão emissor:
Emissão:
Fone:
Titulo de Eleitor: _________________________________________ CNS:______________________________________
DATA:____ /_____/
Assinatura do titular :
_________
NOME:
Nome da Mãe:
Data nasc.:
/
/
Sexo: MASC( )
Grau de Parentesco:
FEM( )
Estado civil:
RG:
Órgão emissor:
CPF:
Emissão:
Fone:
Titulo de Eleitor: _________________________________________ CNS:______________________________________
NOME:
Nome da Mãe:
Data nasc.:
/
/
Sexo: MASC( )
Grau de Parentesco:
FEM( )
Estado civil:
RG:
Órgão emissor:
CPF:
Emissão:
Fone:
Titulo de Eleitor: _________________________________________ CNS:______________________________________
NOME:
Nome da Mãe:
Data nasc.:
/
/
Sexo: MASC( )
Grau de Parentesco:
FEM( )
Estado civil:
RG:
Órgão emissor:
CPF:
Emissão:
Fone:
Titulo de Eleitor: _________________________________________ CNS:______________________________________
NOME:
Nome da Mãe:
Data nasc.:
/
/
Sexo: MASC( )
Grau de Parentesco:
RG:
CPF:
FEM( )
Estado civil:
Órgão emissor:
Emissão:
Fone:
Titulo de Eleitor: _________________________________________ CNS:______________________________________
Assinatura do titular :
_________