ESCOLA SUPERIOR DE GUERRA FERNANDO STORTE UNIFICAÇÃO E PADRONIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE NAS FORÇAS ARMADAS: uma proposta Rio de Janeiro 2011 FERNANDO STORTE UNIFICAÇÃO E PADRONIZAÇÃO DO SERVIÇO DE SAÚDE NAS FORÇAS ARMADAS: uma proposta Trabalho de Conclusão de Curso - Monografia apresentada ao Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia. Orientador: Cel AV R1 Roberto Lago Gonçalves Leite. Rio de Janeiro 2011 Este trabalho, nos termos de legislação que resguarda os direitos autorais, é considerado propriedade SUPERIOR DE da GUERRA ESCOLA (ESG). É permitido a transcrição parcial de textos do trabalho, ou mencioná-los, para comentários e citações, desde que sem propósitos comerciais e que seja feita a referência bibliográfica completa. Os conceitos expressos neste trabalho são de responsabilidade do autor e não expressam qualquer orientação institucional da ESG. FERNANDO STORTE Biblioteca General Cordeiro de Farias Storte, Fernando Unificação e Padronização do Serviço de Saúde nas Forças Armadas: Uma Proposta / Fernando Storte. Rio de Janeiro: ESG, 2011. 41 f. il. Orientador: Cel.AV R1 Roberto Lago Gonçalves Leite Trabalho de Conclusão de Curso - Monografia apresentado ao Departamento de Estudos da Escola Superior de Guerra como requisito à obtenção do diploma do Curso de Altos Estudos de Política e Estratégia (CAEPE), 2011. 1. Unificação. 2. Padronização do Serviço de Saúde nas Forças Armadas. 3.Estratégia Nacional de Defesa .I.Título A minha esposa Deborah pela compreensão, pelos momentos de minhas ausências e omissões, em dedicação às atividades da ESG e apoio incondicional atividades as profissionais minhas e entendimento da minha necessidade de querer saber. E ao meu filho Guilherme médico. que será um grande AGRADECIMENTOS Aos meus professores por terem sido responsáveis por parte considerável da minha formação e do meu aprendizado. Aos estagiários da melhor Turma da ESG, “SEGURANÇA E DESENVOLVIMENTO”, principalmente do GRUPO GOLF, pelo convívio harmonioso de todas as horas e pelo apoio permanente sem o qual não teria logrado êxito nesta minha empreitada. Ao Corpo Permanente da ESG pelos Ensinamentos e orientações que me fizeram refletir, cada vez mais, sobre a importância de se estudar o Brasil com a responsabilidade implícita de ter que melhorar. “Quem usa o poder para dominar os outros e não para libertá-los não é digno dele. Quem usa seu conhecimento para diminuir os outros, não é digno da sabedoria.” Augusto Cury RESUMO Este trabalho pretende demonstrar de maneira bem clara, que a unificação e padronização do Serviço de Saúde das forças Armadas são perfeitamente possíveis. Existem na realidade poucas reais dificuldades e após a aprovação em 18 de dezembro de 2008 da Estratégia Nacional de Defesa (END) e o Decreto n° 7.364, de 23 de novembro de 2010, isto se tornou uma meta a ser alcançada. Foi empregada metodologia de estudo que consistiu de uma pesquisa inicial bibliográfica (sites e publicações governamentais), onde a coleta de dados foi por meio de documentação indireta. A gestão até hoje realizada pelos serviços de Saúde é individualizada com poucos avanços na direção da meta de unificação e padronização dos serviços. Está claro que a gestão unificada pode melhorar em muito a qualidade do serviço como também uma imediata melhora na logística e o aumento das opções de atendimento ao militar e seus dependentes. A realidade do orçamento destinado aos serviços de saúde não deverá ser muito diferente do que foi até o ano de 2010 em que tivemos um reajuste bem abaixo do custo do serviço, que não era reajustado desde 1999, ou seja, temos que administrar da melhor maneira possível os poucos recursos disponíveis e também administrar os contingenciamentos frequentes das nossas verbas. Os fatos apresentados nesta Monografia apontam claramente a vantagem da substituição do sistema atual para a gestão unificada com os recursos otimizados tanto materiais, como humanos e com um ganho exponencial na quantidade e qualidade dos serviços. E apresenta uma proposta inicial de organização para a unificação e padronização do Serviço de saúde das Forças Armadas. Palavras chave: Unificação, Padronização, Proposta inicial, Estratégia Nacional de Defesa. ABSTRACT This work intends to demonstrate in a clear manner, that the unification and standardization of Health Services of the armed forces is perfectly possible. There are actually few real obstacles and after the approval in December 18, 2008 of the national defense strategy (END) and Decree n º 7,364, of 23 of November of 2010, it became a directive to be fulfilled. The methodology employed in the study which consisted of an initial research bibliography (Government publications and websites), where the data was collected through indirect documentation. To date the management of health services is separate within each of the armed forces with few advances towards the goal of unification and standardization of services. Unified management can improve the quality of service and also provide an immediate improvement in logistics and the increase of service options for service members and their dependents. The reality the budget allocated to health services should be very different from what it was until the year 2010 when we had a readjustment well below the cost of the services, which had not been readjusted since 1999.We must administer the scarce resources available the best possible way and also in accordance with budget restrictions. The facts presented in this monograph clearly indicate the advantages of replacing the current system with a unified management system with optimized resources, both human and material, and with an exponential gain in quantity and quality of services. And presents an initial proposal for the Organization for the unification and standardization of Health Service of the armed forces. Keywords: Unification, Standardization, Initial proposal, National Defense Strategy LISTA DE ILUSTRAÇÕES FIGURA 1 Ministério da Defesa (SEORI) 23 FIGURA 2 Ministério da Defesa ( SEPESD) 25 FIGURA 3 Organograma SEPESD 26 FIGURA 4 Mapa do Brasil com Unidades de Marinha FIGURA 5 Mapa do Brasil com Unidades do Exército 29 30 FIGURA 6 Mapa do Brasil com Unidades da Aeronáutica 33 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS ACISO Ação Cívico Social AFA Academia da Força Aérea AMH Assistência Médico-Hospitalar AMHC Assistência Médico-Hospitalar Complementar BAAF Base Aérea dos Afonsos BAAN Base Aérea de Anápolis BABE Base Aérea de Belém BABR Base Aérea de Brasília BABV Base Aérea de Boa Vista BACG Base Aérea de Campo Grande BACO Base Aérea de Canoas BAFL Base Aérea de Florianópolis BAFZ Base Aérea de Fortaleza BAGL Base Aérea do Galeão BANT Base Aérea de Natal BAPV Base Aérea de Porto Velho BARF Base Aérea de Recife BASC Base Aérea de Santa Cruz BASM Base Aérea de Santa Maria BASP Base Aérea de São Paulo BASV Base Aérea de Salvador CID Classificação Internacional de Doenças CINDACTA II Segundo Centro Integrado de Defesa Aérea e Controle de Tráfego Aéreo CLA Centro de Lançamento de Alcântara CLBI Centro de Lançamento da Barreira do Inferno CMAM Centro Médico Assistencial da Marinha CMOpM Centro de Medicina Operativa da Marinha COMAR Comando Aéreo Regional COMAR I Primeiro Comando Aéreo Regional COMAR II Segundo Comando Aéreo Regional COMAR III Terceiro Comando Aéreo Regional COMAR IV Quarto Comando Aéreo Regional COMAR V Quinto Comando Aéreo Regional COMAR VI Sexto Comando Aéreo Regional COMAR VII Sétimo Comando Aéreo Regional COMGEP Comando Geral de Pessoal Aeronáutica CPMM Centro de Perícias Médicas da Marinha CPSSMEA Comissão Permanente dos S. de Saú da Marinha, Exército e Aeronáutica-MD CTA Comando Geral de Tecnologia Aeroespacial DARJ Depósito de Aeronáutica do Rio de Janeiro DCI Depósito Central de Intendência DESAS Departamento de Saúde e Assistência Social DIRSA Diretoria de Saúde DSau Diretoria de Saúde do Exército DSM Diretoria de Saúde da Marinha DST Doenças Sexualmente Transmissíveis EB Exército Brasileiro EEAR Escola de Especialistas da Aeronáutica EMFA Estado Maior das Forças Armadas END Estratégia Nacional de Defesa EPCAR Escola Preparatória de Cadetes do Ar FAB Força Aérea Brasileira FUNSA Fundo de Saúde da Aeronáutica FUSEX Fundo de Saúde do Exército FUSMA Fundo de Saúde da Marinha GAP-BR Grupamento de Apoio de Brasília GAP-RJ Grupamento de Apoio do Rio de Janeiro GI Gestão Integrada HAAF Hospital de Aeronáutica dos Afonsos HABE Hospital de Aeronáutica de Belém HACO Hospital de Aeronáutica de Canoas HAMN Hospital de Aeronáutica de Manaus HAMN Hospital de Aeronáutica de Manaus HARF Hospital de Aeronáutica de Recife HASP Hospital de Aeronáutica de São Paulo HCA Hospital Central da Aeronáutica HCE Hospital Central do Exército HCM Hospital Central da Marinha HFA Hospital das Forças Armadas HFAB Hospital de Força Aérea de Brasília HFAG Hospital de Força Aérea do Galeão HGe Hospitais Gerais do Exército HGu Hospitais de Guarnição do Exército HNBe Hospital Naval de Belém HNBra Hospital Naval de Brasília HNLa Hospital Naval de Ladário HNMD Hospital Naval Marcílio Dias HNNa Hospital Naval de Natal HNRe Hospital Naval de Recife HNSa Hospital Naval de Salvador ICA Instrução do Comando da Aeronáutica INPC Índice Nacional de Preços ao Consumidor LFM Laboratório Farmacêutico da Marinha LOA Leis Orçamentárias Anuais MB Marinha do Brasil MD Ministério da Defesa NUBAST Núcleo da Base Aérea de Santos OABR Odontoclínica de Aeronáutica de Brasília OARF Odontoclínica de Aeronáutica de Recife OASD Odontoclínica de Aeronáutica Santos Dumont OCC Outros - Custeio e Capital OCM Odontoclínica Central da Marinha OM Organização Militar OMS Organização Mundial de Saúde ONU Organização das Nações Unidas OSA Organização de Saúde da Aeronáutica OSE Organização de Saúde do Exército OSM Organização de Saúde da Marinha PAMA-AF Parque de Material Aeronáutico dos Afonsos PAMA-GL Parque de Material Aeronáutico do Galeão PAMA-LS Parque de Material Aeronáutico de Lagoa Santa PAMA-RF Parque de Material Aeronáutico de Recife PAMA-SP Parque de Material Aeronáutico de São Paulo PAMB Parque de Material Bélico de Aeronáutica do Rio de Janeiro PAME Parque de Material de Eletrônica da Aeronáutica do Rio de Janeiro PNMa Policlínica Naval de Manaus PNNSG Policlínica Naval Nossa Senhora da Glória PNSPA Policlínica Naval de São Pedro da Aldeia PPA Plano Plurianual SAR Esquadrões de Busca e Salvamento - FAB SARAM Subdiretoria de Aplicação dos Recursos para a Assistência Médico-Hospitalar SEORI Secretaria de Organização Institucional – MD SEPESD Secretária de Pessoal, Ensino, Saúde e Desporto - MD SIDA Síndrome da Imunodeficiência Adquirida SISAU Sistema de Saúde SNNF Sanatório Naval de Nova Friburgo SOF Secretaria de Orçamento Federal SSM Sistema de Saúde da Marinha UISM Unidade Integrada de Saúde Mental - Marinha UNIFA Universidade da Força Aérea SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO.................................................................................................. 15 2 Análises das Legislações no Sistema de Saúde das Forças Armadas...... 17 2.1 O Decreto 92.512/1986 ............................................................................................17 2.2 Fator de Custo ...........................................................................................................18 2.3 Fundos de Saúde ......................................................................................................18 2.4 Indenização Médico-Hospitalar................................................................................18 2.5 Exclusividade de destinação da fonte de financiamento ......................................19 2.6 Dever de financiar e de reajustar valores ...............................................................19 2.7 Custeio dos Sistemas de Saúde das Forças Armadas .........................................20 2.7.1 Programa 0637 –Serviço de Saúde das Forças Armadas...............................20 2.8 Evolução da subordinação e alteração da CPSSMEA no Ministério da Defesa 23 2.9 Estratégia Nacional de Defesa e a Unificação e Padronização do Serviço de Saúde nas Forças Armadas.....................................................................................26 2.10 Descrição dos Serviços de Saúde...........................................................................27 2.10.1 SERVIÇO DE SAÚDE DA MARINHA ....................................................................27 2.10.2 SERVIÇO DE SAÚDE DO EXÉRCITO...................................................................29 2.10. SERVIÇO DE SAÚDE DA AERONÁUTICA ..........................................................31 3 Dificuldades para a unificação e padronização do Serviço de Saúde das FFAA. .............................................................................................................. 33 3.1 Uma Proposta...........................................................................................................37 4. Conclusão....................................................................................................... 38 REFERÊNCIAS ............................................................................................... 40 15 1 - INTRODUÇÃO Depois de passados 162 anos dos primórdios de criação do serviço de saúde nas Forças Armadas, quando em 19 de abril de 1849 houve a criação do Plano de Organização do Corpo de Saúde do Exército,foram estabelecidos pela primeira vez a organização de toda a estrutura de saúde militar, tanto do Exército quanto da Marinha, e o que seria um dos embriões das atuais Diretorias de saúde da Marinha, Exército e Aeronáutica. Agora passados doze anos da criação do Ministério da Defesa, os serviços de Saúde das Forças Armadas do Brasil mantêm o mesmo modelo. O objetivo deste estudo é analisar os óbices e as vantagens da padronização e unificação dos serviços de saúde das diversas forças após a criação do Ministério da Defesa em 1999 que impõe uma adaptação de diversos setores entre eles os serviços de Saúde das Forças Armadas e também pelo definido no Decreto n° 7.364, de 23 de novembro de 2010 e apresentar uma proposta factível. A metodologia de estudo empregada consistiu de uma pesquisa bibliográfica, seguida de pesquisa de campo exploratória do tipo “Estudos de Caso”, onde a coleta de dados foi por meio de documentação indireta, A padronização e unificação dos serviços de Saúde das Forças Armadas trarão inúmeras vantagens para o atendimento assistencial, com melhor aproveitamento das estruturas físicas em todo o país, como também do potencial técnico que cada vez se torna mais difícil tanto na sua captação como na sua manutenção. Certamente se terá a oportunidade de atender a qualquer militar, seja ele de qualquer força em qualquer organização militar de saúde em todo o território nacional e com a vantagem de termos todos os procedimentos tanto burocráticos como técnicos padronizados o que será uma novidade em questão de atendimento de saúde no Brasil e com certeza causa cobiça de todos os gestores de planos de saúde não militares. Não necessariamente, se irá com isto modificar as disposições funcionais de OMS, ou cadeia de comando ou mesmo prioridades já estabelecidas por cada força. Existirá sim uma coordenação centralizada no MD com a distribuição tanto do capital financeiro quanto do capital técnico que melhor atenda às necessidades dos militares e seus dependentes, evitando assim duplicidade de investimentos. 16 Teremos como efeito secundário a padronização e unificação dos serviços de saúde das forças o fato de se poder contratar de maneira também unificada os serviços de saúde de entidades civis em complementação a prestação do serviço de saúde militar, como já é feito hoje, mas de maneira mas racional e com maior poder de barganha em virtude do maior numero de usuários a serem negociados em todo o Brasil. Este estudo também não irá analisar a forma de como é feito o custeio dos sistemas, pois entendemos que com a padronização e unificação dos mesmos a questão orçamentária estaria equilibrada automaticamente, pelo menos por um período. Assim, neste trabalho, será realizada a avaliação das possibilidades de ações a serem implantadas nos Serviços de Saúde das Forças Armadas como propostas a serem analisadas. Para a melhor compreensão deste trabalho, ele foi dividido em três partes. A primeira parte é mais técnica e pretende-se analisar as legislações vigentes, com o intuito de ficar claro que não existem dificuldades legais a serem superadas e analisar também a parte orçamentária com foco somente no necessário para a padronização das arrecadações. Na segunda se pretende definir as dificuldades para concretizar a unificação e padronização do Serviço de Saúde das Forças Armadas e apresentar algumas peculiaridades e analises dos principais pontos a serem observados nesta unificação e padronização, com o intuito de esclarecer e também demonstrar de maneira clara as possibilidades. Na terceira e última parte é apresentada uma proposta concreta e factível do novo Serviço de Saúde das Forças Armadas, que passaria a se chamar Serviço de Saúde Militar (SSM), com a criação do Corpo de Saúde Militar (CSM). 17 2 - Análises das Legislações no Sistema de Saúde das Forças Armadas Inicialmente se analisará a legislação vigente com o intuito de se descobrir algum impedimento legal para a Unificação e padronização do serviço de Saúde das Forças Armadas. É necessário que, primeiramente, tenhamos conhecimento das normas, condições de atendimento e indenizações da assistência médico-hospitalar para os militares e seus dependentes, seus recursos de manutenção originais, a alteração da dotação orçamentária e uma análise da situação atual. Começando por fazer uma análise resumida do Decreto 92.512/1986. 2.1 - O Decreto 92.512/1986 O Decreto 92.512/1986 (em vigor) “Estabelece Normas, Condições de Atendimento e Indenizações para a Assistência Médico-Hospitalar ao Militar e seus Dependentes, e dá outras Providências”. Em seu Art.3º - preceitua que: -------------------------------------------------------------------------------------------------XIX - Fator de Custo de Atendimento Médico-Hospitalar é o valor estipulado por militar das Forças Armadas - da ativa ou da inatividade - e por dependente dos militares, fixado pelo Ministro Chefe do Estado-Maior das Forças Armadas, que servirá de base para o cálculo de dotação orçamentária destinada à assistência médico-hospitalar; XX - Fundo de Saúde: é o recurso extra orçamentário oriundo de contribuições obrigatórias dos militares, da ativa e na inatividade, e dos pensionistas dos militares, destinado a cobrir parte das despesas com a assistência médico-hospitalar dos beneficiários do Fundo, segundo regulamentação específica de cada Força Singular. Em seu Art.11 preceitua que: Os Ministérios Militares contarão, para a assistência médicohospitalar aos militares e seus dependentes, com recursos financeiros oriundos de: I - Dotações Orçamentárias, consignadas no Orçamento da União através de propostas anuais dos Ministérios Militares, constituídas de: a) recursos financeiros previstos com base no produto do Fator de Custos de Atendimento Médico-Hospitalar pelo número de militares, da ativa e na inatividade, e de seus dependentes; b) recursos financeiros específicos para o custeio de convênios e contratos; 18 c) outros recursos que visem à assistência médico-hospitalar. II - Receitas Extras Orçamentárias provenientes de: a) contribuições mensais para os Fundos de Saúde; b) indenizações de atos médicos, paramédicos e serviços afins; c) receitas provenientes da prestação de serviços médicohospitalares através de convênios e/ou contratos; d) receitas provenientes de outras fontes. Parágrafo único. Os recursos financeiros, consignados anualmente no orçamento da União para cada Ministério Militar, destinados a atender às despesas correntes e de capital das organizações de saúde, independem das dotações orçamentárias especificadas neste artigo e não constituem objeto deste Decreto. 2.2 - Fator de Custo Em seu Art.12 o Decreto 92.512/86 prevê que – O montante dos recursos financeiros oriundos do produto do Fator de Custo de Atendimento Médico-Hospitalar pelo número de militares e de seus dependentes, de que trata a letra "a", do item I, do Art.11, será calculado: I - para os militares, em função do produto dos efetivos militares da ativa e na inatividade, computados em 31 de dezembro do ano anterior, pelo valor do Fator de Custo de Atendimento Médico-Hospitalar fixado para o militar; II - para o dependente dos militares, em função do produto do número de dependentes dos militares (da ativa, na inatividade e falecidos), computados em 31 de dezembro do ano anterior, pelo valor do Fator de Custos de Atendimento MédicoHospitalar fixado para o dependente. Parágrafo único. Os valores correspondentes ao Fator de Custos de Atendimento Médico-Hospitalar do Militar, bem como do dependente dos militares, serão fixados, anualmente, pelo Ministro de Estado Chefe do Estado-Maior das Forças Armadas, ouvidos os Ministros Militares. 2.3 - Fundos de Saúde Em seu Art.13 o Decreto 92.512/86 prevê que – Os recursos financeiros para a constituição e manutenção dos Fundos de Saúde de cada Força Armada, de que trata a letra "a", do item II, do Art.11, advirão de contribuições mensais obrigatórias dos militares, da ativa e na inatividade, e dos pensionistas dos militares, e destina-se a complementar o custeio da assistência médico-hospitalar. 2.4 - Indenização Médico-Hospitalar 19 Em seu Art.16 o Decreto 92.512/86 prevê que – Os recursos financeiros oriundos das indenizações de que trata a letra "b", do item II, do Art.11, terão, como suporte, uma Tabela de Indenizações expressa em termos da Unidade de Serviço Médico - USM, aprovada e atualizada através de portaria do Estado-Maior das Forças Armadas, ouvidos os Ministérios Militares através da Comissão Permanente dos Serviços de Saúde da Marinha, Exército e Aeronáutica CPSSMEA. 2.5 - Exclusividade de destinação da fonte de financiamento Em seu Art.18 o Decreto 92.512/86 prevê que Os recursos financeiros de que trata o Art.11 deste Decreto, destinados exclusivamente à assistência médico-hospitalar, serão geridos pelo respectivo Ministério, de acordo com regulamentação própria. Parágrafo único. As receitas provenientes das indenizações e dos convênios e/ou contratos reverterão em favor da Organização de Saúde que prestar os serviços médicohospitalares. 2.6 - Dever de financiar e de reajustar valores A Lei Complementar Nº 101 de 04 de maio de 2000 (Lei da Responsabilidade Fiscal) em seu Art. 17 considera obrigatória de caráter continuado a despesa corrente derivada de lei, medida provisória ou ato administrativo normativo que fixem para o ente a obrigação legal de sua execução por um período superior a dois exercícios. A mesma Lei em seu Art. 24 prevê que nenhum benefício ou serviço relativo à seguridade social poderá ser criado, majorado ou estendido sem a indicação da fonte de custeio total, nos termos do $5º do Art. 195 da Constituição Federal, atendidas ainda as exigências do Art. 17; observando, contudo,no $1º que é dispensada da compensação referida neste artigo o aumento de despesa decorrente de: expansão quantitativa do atendimento e dos serviços prestados; e reajustamento de valor do benefício ou serviço, a fim de preservar o seu valor real. No $ 2º, do artigo 24 prevê que o disposto neste artigo aplica-se a benefício ou serviço de saúde, previdência e assistência social, inclusive os destinados aos servidores públicos e militares, ativos e inativos, e aos pensionistas. 20 2.7 - Custeio dos Sistemas de Saúde das Forças Armadas 2.7.1 - Programa 0637 –Serviço de Saúde das Forças Armadas O Orçamento Público é o instrumento de gestão de maior relevância e provavelmente o mais antigo da administração pública. É um instrumento que os governos usam para organizar os seus recursos financeiros. Partindo da intenção inicial de controle, o orçamento público tem evoluído e vem incorporando novas instrumentalidades. No Brasil, reveste-se de formalidades legais. É uma lei constitucionalmente prevista que estima a receita e fixa a despesa para um exercício. Por causa dessa rigidez, as despesas só poderão ser realizadas se forem previstas ou incorporadas ao orçamento. O Programa é o instrumento de organização da atuação governamental. Articula um conjunto de Ações que concorrem para um objetivo comum preestabelecido, mensurado por indicadores estabelecidos no Plano Plurianual (PPA), visando à solução de um problema ou o atendimento de uma necessidade ou demanda da sociedade. A Ação se configura num instrumento articulado de programação, que colabora para a viabilização das metas e objetivos de um determinado Programa. A Ação combate as causas do problema, cuja proposta de solução originou o Programa. O Programa 0637 - Serviço de Saúde das Forças Armadas tem por objetivo prestar assistência médico-hospitalar e odontológica ao pessoal militar das Forças Armadas, ativo e inativo, e a seus dependentes. Busca também o constante aprimoramento dessa assistência para um melhor atendimento à família militar e redução de custos. A assistência à saúde é uma atividade contínua e permanente, realizada de forma descentralizada pelas Organizações Militares de Saúde dos Comandos da Marinha, do Exército e da Aeronáutica. A busca de aprimoramento é um projeto maior, englobando vários subprojetos e é executado de forma centralizada, em um primeiro momento, pela Comissão Permanente dos Serviços de Saúde da Marinha, Exército e Aeronáutica (CPSSMEA), apoiada pelo Departamento de Saúde e Assistência Social (DESAS) do Ministério da Defesa. O Programa 0637 foi criado para que as Forças Armadas cumprissem sua destinação constitucional. (Conforme o Artigo 142 da Constituição Federal de 1988, as Forças Armadas “destinam-se à defesa da Pátria, à garantia dos poderes constitucionais e, por iniciativa de qualquer destes, da lei e da ordem”.) 21 É essencial, para a defesa da Pátria, que os militares estejam sempre preparados para garantir a Soberania Nacional. Neste contexto, manter a higidez do efetivo é de fundamental importância; Em situação de guerra ou outras agressões externas, a garantia de amparo aos dependentes dos militares é importante para a manutenção do equilíbrio psicológico das tropas; e a manutenção de uma infraestrutura hospitalar fixa e móvel é fundamental para atender aos militares e civis em situação de guerra ou calamidade pública, em teatro de operações interno ou externo. O Programa é responsável pela assistência à saúde de um milhão, duzentos e setenta e dois mil, quatrocentos e sessenta e nove (1.272.469) cidadãos brasileiros, sendo 301.741 mil da MB, 674.347 mil do EB e 296.381 mil da FAB (Dados do MD de 2010). O Programa 0637 subdivide-se em duas partes: • Atividades de manutenção dos Serviços de Saúde; e • Projetos de aprimoramento da assistência à saúde. Vale ressaltar que as Ações do Programa 0637 constituem-se em atividades, de caráter permanente e contínuo, que objetivam a manutenção dos serviços de saúde. Até o presente momento, não existe nenhuma Ação para financiar os projetos de aprimoramento. Estes são executados com recursos provenientes de Programas de outros Ministérios ou com recursos originados do Programa 0750 - Apoio Administrativo do Ministério da Defesa. O Programa 0637 possui duas Ações com recursos aplicados na assistência médico-hospitalar e odontológica do pessoal militar das Forças Armadas, ativo e inativo, e também dos seus dependentes: —Ação 2059 Atendimento Médico-Hospitalar/Fator de Custo Esta Ação tem por finalidade garantir o atendimento médicohospitalar aos militares da ativa, inativos, bem como a seus dependentes e pensionistas, em níveis satisfatórios, prestados nas organizações integrantes do Serviço de Saúde das Forças Armadas, incluindo a obtenção de materiais, serviços e equipamentos necessários à adequada operação do serviço e, também, ao atendimento prestado em organizações civis de saúde, bem como por profissionais de saúde autônomos. O Decreto No 92.512, de 2 de abril de 1986, em seu Art. 12, prevê que o montante dos recursos financeiros oriundos do produto do Fator de Custo de Atendimento Médico-Hospitalar pelo número de militares e de seus dependentes, de que trata a Letra “a”, do Item I do Art. 11, será calculado: I - Para os militares, em função do produto dos efetivos militares da ativa e na inatividade, computados em 31 de dezembro do ano anterior, pelo valor do Fator de Custo de Atendimento Médico-Hospitalar fixado para o militar. 22 II - Para dependentes dos militares, em função do produto do número de dependentes dos militares (da ativa, na inatividade e falecidos), computados em 31 de dezembro do ano anterior, pelo valor do Fator de Custo de Atendimento MédicoHospitalar fixado para o dependente. Parágrafo Único. Os valores correspondentes ao Fator de Custo de Atendimento Médico-Hospitalar do Militar, bem como o do dependente dos militares, serão fixados, anualmente, pelo Ministro de Estado Chefe do Estado-Maior das Forças Armadas, ouvidos os Ministros Militares. Cabe à Secretária de Pessoal, Ensino, Saúde e Desporto (SEPESD), por meio do Departamento de Saúde e Assistência Social - SEPESD/DESAS do Ministério da Defesa, Decreto N° 7.364, de 23 de novembro de 2010, a gerência e a articulação do Programa entre as três Forças Singulares (Marinha, Exército e Aeronáutica) no desenvolvimento dos projetos de aprimoramento da assistência à saúde, realizadas através das seguintes organizações: – Comandos da Marinha, Exército e Aeronáutica/Diretorias de Saúde da Marinha, Exército e Aeronáutica - representadas pela “Comissão Permanente dos Serviços de Saúde da Marinha, do Exército e da Aeronáutica” (CPSSMEA) a quem caberá a supervisão técnica das Organizações Militares de Saúde, a definição de diretrizes e políticas de saúde e, a articulação, no âmbito de cada Força Singular, para o desenvolvimento de projetos, visando a melhoria do atendimento à saúde e redução dos custos, evitando sobreposição de serviços e pontos de estrangulamento. – Distritos e Comandos Navais, Regiões Militares e Comandos Aéreos Regionais - a quem caberá a supervisão e o guarnecimento das Organizações Militares de Saúde sob sua responsabilidade, no âmbito de cada Comando Militar; – Hospital das Forças Armadas - a quem caberá a execução das ações finalísticas na área de assistência à saúde, inclusive o guarnecimento para a realização de suas atividades e a supervisão das mesmas; e _ Organizações Militares de Saúde (OMS) da Marinha, Exército e Aeronáutica - a quem caberá a execução das ações finalísticas na área de assistência à saúde. — Ação 2887 Manutenção dos Serviços Médico-Hospitalares e Odontológicos (Fundos de Saúde). Os Fundos de Saúde das Forças Armadas, ao serem criados, eram recursos extra orçamentários, destinados a complementar, exclusivamente, a assistência médico-hospitalar aos militares e seus dependentes. A partir de 1988, com a promulgação da nova Constituição Federal, em função do disposto no Item III do Parágrafo 5º do Artigo 165 e as consequentes Leis Orçamentárias Anuais (LOA), estes Fundos de Saúde foram englobados no orçamento das Forças em um mesmo bloco, com os recursos destinados às diversas despesas de pessoal, 23 compondo a parcela de Outros - Custeio e Capital (OCC). Assim, os recursos de saúde deixaram de ter destinação precisa e, de certa forma, competem com os recursos com os quais as Forças Singulares administram seu custeio e investimentos na área operativa, para cumprirem sua missão constitucional. (LOBO 2009 fl.32,33,34,35,36,38). 2.8 - Evolução da subordinação e alteração da CPSSMEA no Ministério da Defesa A criação da CPSSMEA ocorreu em 1978 com o Decreto de nº 82.174 de 27 de Agosto de 1978, mas já prevista no artigo15, item I, do Decreto nº 79.031, de 23 de dezembro de 1976. O decreto de 1978 revogado em 2008 pelo Decreto de nº 6596 de 22 de outubro de 2008, com a edição das respectivas Portarias de nº 1.432/MD de 22 de outubro de 2008, Portaria de nº 1.473/MD de 29 de outubro de 2008 e Portaria de nº 1835 de 09 de dezembro de 2010. Nestas oportunidades a CPSSMEA somente se ocupava de assuntos genéricos dos serviços de saúde das forças singulares. Com a criação do Ministério da Defesa (MD) em 1999 houve a manutenção da CPSSMEA, que passou a ser subordinada à Secretaria de Organização Institucional (SEORI) mantendo as mesmas funções generalistas. Figura 1. FIGURA 1 Fonte Ministério da Defesa 24 Com o Decreto n° 7.364, de 23 de novembro de 2010 esta subordinação passa a ser da Secretária de Pessoal, Ensino, Saúde e Desporto (SEPESD) e seu Departamento de saúde e assistência Social (DESAS) e apresenta a modificação mais importante para o assunto desta monografia com o detalhamento maior da missão da SEPESD, como observado no Art. 29 e Art. 31 e seus incisos abaixo destacados, com desdobramento na CPSSMEA. Art. 29. À Secretaria de Pessoal, Ensino, Saúde e Desporto compete: I - assessorar o Ministro de Estado da Defesa nos assuntos de sua competência; II - com exceção do que se refere à remuneração dos militares, formular e atualizar a política de pessoal civil, militar e pensionistas, bem como as políticas, estratégias e diretrizes setoriais de pessoal civil, militar e pensionistas, em seus aspectos comuns a mais de uma Força, e acompanhar a sua execução; (Inciso com redação dada pelo Decreto nº 7.476, de 10/5/2011, em vigor a partir de 16/5/2011) VIII - realizar gestões para a captação de recursos financeiros em benefício do Projeto Rondon; IX - propor a formulação e a atualização da política e da estratégia de saúde e assistência social para as Forças Armadas, bem como formular e atualizar políticas, estratégias e diretrizes setoriais de saúde e assistência social, em seus aspectos comuns a mais de uma Força, e acompanhar a sua execução; X - supervisionar a gestão do Hospital das Forças Armadas; XII - realizar outras atividades inerentes à sua área de atuação. Art. 31. Ao Departamento de Saúde e Assistência Social compete: I - assessorar o Secretário nos assuntos de sua competência; II - propor as bases para a formulação e a atualização das políticas, estratégias e diretrizes setoriais de saúde e assistência social para as Forças Armadas, em seus aspectos comuns a mais de uma Força, e acompanhar a sua execução; III - identificar, em conjunto com as Forças Armadas, áreas passíveis de aperfeiçoamento e integração com a implantação de programas e projetos de saúde e assistência social; IV - coordenar a realização de estudos que contribuam para a melhoria da gestão e a racionalização de programas e projetos de saúde e de assistência social no âmbito das Forças Armadas; V - propor, em conjunto com as Forças Armadas, diretrizes gerais para a gestão dos fundos de saúde das Forças Armadas; VI - propor, em conjunto com as Forças Armadas, diretrizes gerais para a atividade de medicina operativa; e VII - realizar outras atividades inerentes à sua área de atuação. 25 Parágrafo único. O Diretor do Departamento de Saúde e Assistência Social é membro da Comissão dos Serviços de Saúde das Forças Armadas e da Comissão de Assistência Social das Forças Armadas. A figura 2 mostra onde fica a CPSSMEA, dentro do SEPESD/DESAS no organograma do MD após o Decreto n° 7.364, de 23 de novembro de 2010. FIGURA 2 MINISTÉRIO DA DEFESA Fonte Ministério da Defesa (alterado) 26 A Figura 3 apresenta o organograma da SEPESD.atual. Figura 3 2.9 - Estratégia Nacional de Defesa e a Unificação e Padronização do Serviço de Saúde nas Forças Armadas O Decreto No 6.703, de 18 de dezembro de 2008, aprovou a Estratégia Nacional de Defesa (END) que determina aos órgãos e entidades da administração pública federal a consideração de inclusão em seus planejamentos de ações que concorram para o fortalecimento da Defesa Nacional. Este documento traz em sua essência as diretrizes para o desenvolvimento e aplicação por parte de todos os segmentos da Nação Brasileira de uma consciente “cultura de defesa e desenvolvimento”. Claro está que a expressão do Poder Nacional mais diretamente envolvida com assuntos de Defesa - a Expressão Militar, motivada pelo desenvolvimento do país, deverá passar por um processo de adaptação de sua estrutura de forma a atender esta nova diretriz. 27 Na Estratégia Nacional de Defesa destacamos 11 diretrizes com implicações diretas sobre a unificação e padronização dos serviços de Saúde nas Forças Armadas a seguir numeradas mantendo sua ordem original: “7 - Unificar as operações das três Forças, muito além dos limites impostos pelos protocolos de exercícios conjuntos.” “8 - Reposicionar os efetivos das três Forças.” “9 - Adensar a presença de unidades do Exército, da Marinha e da Força Aérea nas fronteiras.” “10 - Priorizar a região amazônica.” “11 - Desenvolver, para fortalecer a mobilidade, a capacidade logística, sobretudo na região amazônica.” “15 - Rever, a partir de uma política de otimização do emprego de recursos humanos, a composição dos efetivos das três Forças, de modo a dimensioná-las para atender adequadamente ao disposto na Estratégia Nacional de Defesa.” “18 - Estimular a integração da América do Sul.” “19 - Preparar as Forças Armadas para desempenharem responsabilidades crescentes em operações de manutenção de paz.” “20 - Ampliar a capacidade de atender aos compromissos internacionais de busca e salvamento.” “22 - Capacitar a indústria nacional de material de defesa para que conquiste autonomia em tecnologias indispensáveis à defesa.” “23 - Manter o Serviço Militar Obrigatório, com a intenção de instituir-se o Serviço Civil.” 2.10 - Descrição dos Serviços de Saúde 2.10.1 - SERVIÇO DE SAÚDE DA MARINHA A Diretoria de Saúde da Marinha (DSM) é subordinada à Diretoria-Geral do Pessoal da Marinha e está localizada na cidade do Rio de Janeiro. Conta com um Diretor, um Vice-Diretor e cinco Departamentos: • Departamento de Planejamento; • Departamento Técnico-Gerencial; • Departamento de Administração; • Departamento de Logística; e 28 • Departamento de Tecnologia da Informação. Como assessoria, o Diretor conta com o seu Gabinete, uma Assessoria Jurídica, uma Assessoria do Plano Diretor e de Custos e um Conselho Econômico. Além dos cinco Departamentos, a Secretaria de Comunicações também está subordinada diretamente ao Vice-Diretor. A DSM tem o propósito de contribuir para a eficácia do Sistema de Saúde da Marinha. Cabe à DSM, como Órgão de Direção Especializada, planejar e supervisionar as atividades técnicas e gerenciais do Sistema de Saúde da Marinha. Abaixo as unidades de Saúde de Marinha. • Hospital Naval Marcílio Dias (HNMD); • Centro Médico Assistencial da Marinha (CMAM); • Centro de Perícias Médicas da Marinha (CPMM); • Policlínica Naval Nossa Senhora da Glória (PNNSG); • Hospital Central da Marinha (HCM); • Unidade Integrada de Saúde Mental (UISM); • Odontoclínica Central da Marinha (OCM); • Hospital Naval de Salvador (HNSa); • Hospital Naval de Natal (HNNa); • Hospital Naval de Recife (HNRe); • Hospital Naval de Belém (HNBe); • Hospital Naval de Ladário (HNLa); • Hospital Naval de Brasília (HNBra); • Policlínica Naval de São Pedro da Aldeia (PNSPA); • Policlínica Naval de Manaus (PNMa); • Sanatório Naval de Nova Friburgo (SNNF); • Laboratório Farmacêutico da Marinha (LFM); • Centro de Medicina Operativa da Marinha (CMOpM) A seguir estão representadas as unidades de saúde da Marinha, citadas acima com sua distribuição no mapa do Brasil.(Figura 4) 29 FIGURA 4 2.10.2 - SERVIÇO DE SAÚDE DO EXÉRCITO A Diretoria de Saúde (DSau) é o órgão técnico-normativo do Exército Brasileiro para os assuntos pertinentes às atividades desenvolvidas na área de saúde dentro da Força Terrestre, sendo parte integrante do Serviço de Saúde do Exército. O Sistema de Saúde do Exército, responsável por prover assistência médicohospitalar a militares e seus dependentes seja em tempo de paz ou de guerra, também possui como encargos a seleção dos que vão compor o corpo de médicos, odontólogos e farmacêuticos; a manutenção do material de saúde e a medicina preventiva para seus beneficiários. A estrutura é complementada pelo Fundo de Saúde do Exército (FUSEX),que efetiva contratos e credenciamentos com organizações civis e profissionais 30 autônomos da área de Saúde. Em 2010, o Sistema de Saúde do Exército promoveu 9.338.187 encaminhamentos. Deve ser destacada a Escola de Saúde do Exército, encarregada da formação de pessoal de Saúde; o Instituto de Biologia do Exército, responsável pelas pesquisas biológicas; e o Laboratório Químico Farmacêutico do Exército, pela produção de medicamentos e solutos. O Sistema de Saúde do Exército é estruturado em 545 Seções de Saúde instaladas em Organizações Militares da Força, além das principais unidades descriminadas abaixo. OMS Especiais 07 Hospitais Militares de Área 06 Hospitais Gerais 05 Hospitais de Guarnição 15 Policlínicas Militares 04 Postos Médicos de Guarnição 24 A seguir as unidades acima discriminadas serão visualizadas no mapa do Brasil.(Figura 5). FIGURA 5 31 2.10.3 - SERVIÇO DE SAÚDE DA AERONÁUTICA O Serviço de Saúde da Aeronáutica surgiu em 1941, após ter sido criado o Ministério da Aeronáutica, quando a guerra se alastrava pela Europa e brotavam as primeiras necessidades relativas à medicina de aviação. A atividade de saúde no Ministério da Aeronáutica foi renomeada Sistema de Saúde da Aeronáutica (SISAU), tendo como órgão central a Diretoria de Saúde (DIRSA), subordinada ao Comando Geral de Pessoal (COMGEP). Dessa forma, o SISAU, conjunto de organizações, órgãos ou elementos que têm por finalidade realizar as atividades necessárias à consecução dos objetivos da Política de Pessoal da Aeronáutica no campo da saúde, foi estruturado em duas vertentes principais: o apoio médico específico ao militar combatente, real ou potencial, titulado como Medicina Aeroespacial, eminentemente preventiva, razão maior de sua existência; e o apoio médico ao doente, prestado ao próprio militar na atividade e inatividade, a seus familiares, dependentes e pensionistas, consistindo-se na medicina assistencial ou curativa. Em regulamento, a DIRSA tem por atribuições: • a direção, a coordenação, a fiscalização e o controle das atividades de saúde no âmbito do Comando da Aeronáutica; • a elaboração de normas, planos e programas relativos à sua esfera de atribuições; • a ligação com os Órgãos Centrais dos Sistemas do Comando da Aeronáutica, nos assuntos de seu interesse; • a padronização de procedimentos, equipamentos e material de saúde, bem como das instalações médico-hospitalares da Aeronáutica, de acordo com as normas e padrões estabelecidos pelo COMAER e Sistema Nacional de Saúde; • o suprimento de material de saúde aos Órgãos de Saúde da Aeronáutica; • a pesquisa e o desenvolvimento tecnológico, na área de saúde, de interesse do Comando da Aeronáutica; • a ligação com as Organizações de Saúde não vinculadas ao Comando da Aeronáutica nos assuntos de saúde. A DIRSA tem a seguinte constituição: • Direção; • Subdiretoria de Logística (SDTLA); 32 • Subdiretoria Técnica (SDTSA); e • Subdiretoria de Aplicação dos Recursos para a Assistência MédicoHospitalar (SARAM). A Subdiretoria de Logística tem por atribuições o planejamento, a coordenação e o controle das atividades de suprimento de material de saúde, de instalações e edificações, de informática, de engenharia biomédica, de pessoal nas áreas médica e paramédica e da avaliação das atividades de saúde através de dados estatísticos. A Subdiretoria Técnica tem por atribuições o planejamento, a coordenação e o controle das atividades técnicas da DIRSA, incluindo-se aquelas relativas à pesquisa nas áreas de Medicina Aeroespacial, Medicina Operativa e sua Gestão Técnica. A Subdiretoria de Aplicação dos Recursos para a Assistência MédicoHospitalar (SARAM) tem por atribuições a elaboração e a atualização de normas e programas para aplicação dos recursos orçamentários e extra orçamentários, destinados ao custeio das despesas com a assistência médica e paramédica do pessoal da Aeronáutica e seus dependentes. A SARAM gerencia os recursos do Fundo de Saúde da Aeronáutica (FUNSA), efetuando contratos e credenciamentos com as organizações civis e profissionais autônomas da área de saúde. A execução de forma integrada das ações no campo da saúde, estabelecidas pela Política de Pessoal da Aeronáutica, é realizada por meio de Organizações Militares que possuem características distintas, enquadradas na estrutura do SISAU. O Serviço de Saúde da Aeronáutica é composto de 113 unidades, sendo 37 do 1º Escalão de Atendimento de Saúde (Médicos de Esquadrões) Escalão (Esquadrilhas de Saúde) , 47 do 2º , seis do 3º Escalão (Hospitais de Área) do 4º Escalão (Hospitais da Força Aérea) ,Odontoclínica , três , seis Organizações Especiais de Saúde, sete Órgãos de Coordenação Regional e sete outras Organizações, sendo que as principais estão representadas no mapa abaixo. (Figura 6) 33 FIGURA 6 3 - Dificuldades para a unificação e padronização do Serviço de Saúde das FFAA. Inicia-se neste momento uma avaliação das dificuldades para se concretizar a unificação e padronização do Serviço de Saúde das Forças Armadas sendo elas de ordem administrativas, técnicas, psicossociais e de pessoal. Quando se analisa a questão administrativa percebemos que devem ser superadas as diferenças de nomenclatura, fluxograma, informatização, logística, encaminhamento internos e externos, dotação orçamentária, arrecadação extra orçamentária, direitos e deveres e contratação de serviços médicos complementares na rede civil. Estas diferenças não serão de dificuldades insanáveis, pois as Forças Armadas (Marinha, Exército e Aeronáutica) tem condutas e padrões muito similares, mas com culturas arraigadas de que o “nosso” será sempre o melhor, o que necessariamente não é o caso. Com isto teremos sempre a questão adiada de uma unificação e padronização com a desculpa, para que mudar se esta funcionando 34 bem, portanto é neste ponto que temos o grande e invisível impedimento desta mudança que deve ser feita e esta sendo retardada de maneira até inconsciente. No caso da nomenclatura deve se atentar de uma maneira bastante detalhista, pois teremos com certezas diversas e singulares diferenças que apesar de não serem grandes e complexas poderão dificultar em muito e às vezes por pequenos detalhes o entendimento e a clareza do processo. Isto pode levar a erros ai sim de uma certa gravidade e dificultar o entendimento por parte do usuário e também levar a grandes dificuldades no atendimento final do usuário. A questão do fluxograma merece também uma atenção especial, pois existem diferenças nas três forças expressivas e todas com sua lógica e bom funcionamento e certamente deveremos ter que definir o modelo que será mais adequado para as três Forças, podendo ser até uma mescla destes fluxogramas, mas de antemão se acredita que deva ser tomado um único modelo de uma única Força. Na informatização se terá que quebrar alguns paradigmas, pois cada força tem seu sistema de informatização e existe investimento em cada uma delas para o aperfeiçoamento destes sistemas. Certamente todos os sistemas são eficazes e atendem às necessidades individuais, mas certamente não estão preparados para a atuação unificada, por isto teremos que fazer uma avaliação do nível e grau de complexidade, como também o preenchimento de alguns parâmetros básicos como exemplo: atendimento de todos os militares e seus dependentes em todo o território nacional, suporte a utilização de prontuário eletrônico e cartão de atendimento magnético para todos e ai sim, fazer uma adequação de um dos modelos existentes ou partirmos para um modelo novo, que atenda a todas as necessidades. A logística terá que ser avaliada desde nível de Diretorias até os depósitos regionais, pois em nível de Organizações de Saúde não haverá grandes diferenças. Com isto teremos certamente a otimização com o ganho de tempo e economia de dinheiro e mais agilidade na cadeia de suprimentos, pensando somente no uso da frota de viaturas do Exército ou nas aeronaves da Aeronáutica e nos navios da Marinha que passarão a trabalhar em conjunto nesta rede logística de alcance nacional e sem custo direto para o serviço de saúde unificado. O encaminhamento interno e externo não tem tantas diferenças na maioria dos casos, mas teremos que ter muito cuidado na padronização e unificação, também seguir a prática de um modelo único e certamente uma integração 35 obrigatória nas emissões de guias e seu respectivos controles , que estarão facilitados pelo serviço de informática unificado e centralizado. A dotação orçamentária deve se manter inalterada nas três forças e seguir os parâmetros atuais, somente com a ressalva que teremos mais peso na negociação com o Ministério da Fazenda nos casos dos contingenciamentos e internamente uma receita para uma distribuição mais equilibrada. A arrecadação extra orçamentária será um grande problema, pois deverá unificar os descontos nas três forças, como também os limites que são empregados hoje em dia. Os direitos e deveres por sua vez também serão unificados e nesta ocasião não se poderá perder a grande oportunidade de se fazer uma ampla reforma, principalmente na parte de que quem tem os direitos e quais são estes direitos. Neste caso tem que se avaliar de maneira muito firme e determinada a possibilidade de se deixar de ser paternalista e ser um pouco mais realista na relação entre o que se arrecada de cada militar e seus direitos. Deveremos repensar de uma maneira muito séria a questão de darmos as mesmas condições a quem não contribui de maneira igual. É claro que obrigatoriamente se manterá um nível mínimo aceitável, mas com a diferenciação de quem paga mais tem direito a um serviço mais diferenciado, mas tecnicamente iguais. Somente este tópico deverá ser objeto de uma nova monografia. Na contratação de Serviços médicos complementares no meio civil acredito que será um dos grandes ganhos da unificação e padronização do serviço médico nas Forças Armadas, pois teremos um número de usuários (vidas) muito maiores para as negociações com grande ganho em escala e enormes possibilidades no atendimento em todo o território nacional, que sempre foi um dos maiores anseios dos três serviços de saúde. Teremos um maior interesse dos prestadores de serviço de saúde em virtude de existir uma distribuição das três forças em pontos isolados do território nacional, que inicialmente dificultava as negociações, mas que agora vista de uma forma unificada deixará de ser um dos grandes óbices na execução e contratação dos serviços terceirizados. Também o fato que em locais com concentração das três forças o processo será muito mais fácil e poderá ser usado como fator moderador e compensatório nas negociações dos pontos isolados, que continuarão a existir mesmo com a unificação dos atendimentos das três forças. Para o público interno não haverá praticamente alteração alguma, pois o 36 atendimento com guias emitidas pelos serviços continuará a ser feita da mesma maneira somente com um modelo diferente, mas com a caracterização de cada força em que sendo feito o atendimento e o procedimento dos usuários também serão exatamente os mesmos. A questão técnica não é diferente, pois o serviço de saúde das três forças obrigatoriamente tem que respeitar as técnicas vigentes do Conselho Federal de Medicina e mesmo escolhendo entre técnicas aceitas, mas diferentes, estas diferenças não são incompatíveis e podem até ser mescladas com o melhor aproveitamento em cada Força e se aproveitar as experiências de cada um no bem comum. Por isto devemos dentre as três soluções em uso atualmente escolher a que será o padrão. As questões que são as relacionadas com o psicossocial e que engloba a vontade, o envolvimento pessoal, o costume arraigado e o stress relacionado à possível mudança, ou seja, a saída da zona de conforto deve ser vista com muita clareza e profundidade, pois inicialmente podendo parecer problemas simples em que a disciplina e hierarquia resolvam, mas não é bem assim. Neste ponto devera ser feito um trabalho de valorização do ser humano e um extenso e constante treinamento visando o mais perfeito entrosamento entre as equipes e com o objetivo claro de demonstrar, que a equipe de saúde é e será sempre uma única equipe e que antes somente éramos separados quase que didaticamente, mas sempre visamos o atendimento do ser humano independente da farda que vestisse. A questão de pessoal sempre delicada, mas ao mesmo tempo deverá ser a que mais vai se beneficiar com a unificação, pois deverá haver uma nova visão da necessidade dos profissionais de saúde e com consequente redistribuição e preenchimento de vagas conforme a localização e demanda dos serviços de saúde em todo o Brasil, consequentemente poderemos agilizar e melhorar o trabalho das regiões militares, podendo o trabalho ser redistribuído em uma das Forças e certamente o resultado rapidamente aparecerá. Neste caso em particular teremos a oportunidade de resolver dois grandes problemas das três forças, ou seja, a racionalização das necessidades de profissionais habilitados e melhor distribuição destes mesmos profissionais em todo o território nacional. 37 3.1 - Uma Proposta Portanto com todo o processo descrito acima, terá que ter uma estrutura para um controle centralizado, unificado. Esta estrutura já existe no Ministério da Defesa é a Comissão Permanente dos Serviços de Saúde da Marinha, Exército e Aeronáutica (CPSSMEA), que com o apoio da Secretaria de Pessoal, Ensino, Saúde e Desporto (SEPESD) e do Departamento de Saúde e Assistência Social (DESAS) do Ministério da Defesa deverá cumprir esta missão. Tanto a SEPESD, o DESAS como a CPSSMEA, que já são atuantes e com as devidas medidas de complementação de pessoal ou mesmo aumento de seus quadros têm toda a estrutura jurídica e administrativa para coordenar os processos. Inicialmente deveremos ter uma determinação do Ministro da Defesa para que a SEPESD através do DESAS e da CPSSMEA desenvolvam propostas para a efetiva unificação e padronização com prazos a serem cumpridos. Deverá ser uma estrutura com os três diretores de saúde que terão a missão de conjuntamente determinar os empregos dos orçamentos e pessoal, agora unificados, de uma forma equilibrada em suas respectivas organizações. A cada dois anos um dos militares de saúde de cada força será o chefe e isto se repetirá por três vezes, ou seja, seis anos, quando no sétimo ano será nomeado um chefe do serviço de saúde do MD. Este chefe do Corpo de Saúde Militar (CSM) que seria um general de exército de saúde, deverá bianualmente e por um período de seis anos, ser nomeado dentro de um rodízio entre as três forças, mas que posteriormente não deverá ser obrigatório. Os diretores de cada força permanecerão e serão respectivamente subdiretores de saúde. As estruturas existentes das atuais diretorias, nos respectivos serviços deverão permanecer também pelo período de seis anos, sendo depois substituídas por uma estrutura única localizada no Ministério da Defesa e que tratará o serviço de saúde como único, ou seja, o Serviço de Saúde Militar (SSM). O restante da estrutura operacional será mantido e deverá somente ser modificado conforme as necessidades e planejamentos para o melhor e mais eficaz atendimento da família militar. 38 4. - Conclusão . Na verdade desde a criação do Ministério da Defesa em 1999 e, mais recentemente com a Estratégia Nacional de Defesa (END) de 2008 existe uma determinação de integração, e como efeito secundário a padronização e unificação dos processos tanto burocráticos como técnicos. Embora com pontos divergentes na forma de gerir seus recursos humanos e financeiros, os Serviços de Saúde das Forças Armadas tem muito em comum e também problemas semelhantes. As divergências estão sempre ligadas às distorções viscerais e a fatores históricos, culturais, econômicos e políticos presentes nas gestões não unificadas e não padronizadas destes Serviços. O estudo mostra que a gestão é feita pelas Diretorias de Saúde das Forças Singulares de forma individualizada, mas que é perfeitamente possível a unificação, com medidas que exigirão empenho e dedicação, mas perfeitamente factíveis. Este modelo é insustentável diante das diretrizes do Decreto No 6.703, de 18 de dezembro de 2008, que aprovou a Estratégia Nacional de Defesa e as necessidades de melhor gerenciamento dos recursos e do Decreto n° 7.364, de 23 de novembro de 2010. O Sistema de Saúde das Forças Armadas tem peculiaridades estabelecidas em legislação específica, onde o militar é obrigado a contribuir mensalmente para um Fundo, administrado por cada uma das Forças, além de custear parte das despesas médico-hospitalares realizadas por ele ou seus dependentes. Apesar de haver fontes alternativas à dotação orçamentária do Tesouro Nacional para o custeio desse Sistema, esses recursos não são suficientes para as necessidades de um número cada vez maior de usuários e a uma crescente evolução tecnológica dos recursos médico-hospitalares. O modelo não unificado e não padronizado de gestão dos Serviços de Saúde demonstrou que não consegue sustentar-se com as dotações orçamentárias previstas, causando distorções que interferem no cumprimento da missão destas instituições. Aliados a isso, vários outros óbices contribuíram para um processo continuado de degradação dos Sistemas de Saúde das Forças Armadas. Fica demonstrado que não existe impedimento legal nenhum para a unificação dos Serviços de Saúde das Forças Armadas, como também que o modelo atual deve ser o mais breve possível substituído por uma gestão unificada e padronizada, com o intuito de prover à família militar a melhor assistência médico- 39 hospitalar possível com custos compatíveis a uma arrecadação aceitável para os militares. Isto sem descaracterizar os Serviços de Saúde. Fica também colocada uma proposta estrutural inicial, mas concreta de como se deve fazer esta unificação e padronização. 40 REFERÊNCIAS BRASIL. Constituição (1988). Constituição da República Federativa do Brasil: promulgada em 5 de outubro de 1988: atualizada até a Emenda Constitucional no 46, de 10-8-2005, acompanhada de novas notas remissivas e dos textos integrais das Emendas Constitucionais da revisão. 38. ed., atual. São Paulo: Saraiva, 2006. ______. Decreto no 92.512, de 02 de abril de 1986. Estabelece normas, condições de atendimento e indenizações para a assistência médico-hospitalar do militar e seus dependentes, e dá outras providências. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 03 abr. 1986. _______.Decreto nº 79.031, de 23 de dezembro de 1976. Dispõe sobre o Regulamento do Estado-Maior das Forças Armadas, e dá outras providências. Diário Oficial da União - Seção 1 - 24/12/1976, Página 16685. _______Decreto de nº 82.174 de 27 de Agosto de 1978(Revogado) Cria a Comissão Permanente dos Serviços de Saúde da Marinha, Exército e Aeronáutica (CPSSMEA), a que se refere o artigo 15, item I, do Decreto nº 79.031, de 23 de dezembro de 1976, e dá outras providências. _______Decreto de nº 6596 de 22 de outubro de 2008. Revoga o inciso I do art. 15 do Decreto no 79.031, de 23 de dezembro de 1976, que dispõe sobre o Regulamento do Estado-Maior das Forças Armadas, e o Decreto nº 82.174, de 24 de agosto de 1978, que cria a Comissão Permanente dos Serviços de Saúde da Marinha, Exército e Aeronáutica (CPSSMEA). _______Decreto no 6.703, de 18 de dezembro de 2008. Aprova a Estratégia Nacional de Defesa, e dá outras providências. _______Decreto n° 7.364, de 23 de novembro de 2010. Aprova a Estrutura Regimental e o Quadro Demonstrativo dos Cargos em Comissão do Grupo-Direção e Assessoramento Superiores - DAS, das Funções Gratificadas - FG, das Gratificações de Exercício em Cargo de Confiança, das Gratificações de Representação pelo Exercício de Função e das Gratificações de Representação GR do Ministério da Defesa. ______. Ministério da Defesa Estado-Maior das Forças Armadas (Brasil). Portaria no 1.461/SC-5, de 8 de maio de 1998. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 11 mai. 1998. ______. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Portaria no 550/GC6, de 14 de maio de 2004. Brasília, DF: BCA, 2004. ______. Ministério da Defesa. Comando da Aeronáutica. Portaria COMGEP no 89/5EM, de 10 de outubro de 2007. Aprova a 1a. modificação da ICA 160-24. 41 Instruções Reguladoras da Assistência Médico-Hospitalar. Boletim do Comando da Aeronáutica no 201. Brasília, DF: BCA, 2007. ______. Ministério da Defesa. Comando da Marinha. Portaria no 181/MB, de 16 de julho de 2001. Boletim da Marinha do Brasil. Tomo I - Administrativo no 07/2001, Brasília, DF: MB, [s.d.]. ______. Ministério da Defesa. Comando do Exército. Portaria no 863/Cmt Ex, de 23 de novembro de 2005. Boletim do Exército no 47, Brasília, DF: BEx, 2005. _______.LOBO, Hermano Augusto Monografia A Gestão Integrada da Atividade de Saúde nas Forças Armadas 2009 ESG _______.MÜLLER,OLAVO MEDEIROS Cel Méd Aer Monografia O Sistema de Saúde das Forças Armadas:Uma Possibilidade de Integração 2006 ESG. _______.ESCOLA SUPERIOR DE GUERRA (Brasil) Manual para Elaboração do Trabalho de Conclusão de Curso Monografia ESG Anexo B ON-DE 02-008 22/02/11. _______.Lei Complementar Nº 101 de 04 de maio de 2000 (Lei da Responsabilidade Fiscal). _______.Lei Federal no 6.880, de 09 de dezembro de 1980. Estatuto dos militares. Diário Oficial da União, Brasília, DF, 11 dez. 1988. ______.Lei Federal no 8.666, de 21 de junho de 1993. Regulamenta o art. 37, inciso XXI, da Constituição Federal, institui normas para licitações e contratos da Administração Pública e dá outras providências. 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