São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
00.00.000-3
00.00.001-1
00.00.001-2
00.00.001-3
00.00.002-1
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00.00.011-1
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00.00.061-0
AUDIOMETRIA OCUPACIONAL
URGENCIAS
OUTROS
RADIOGRAFIA INTERPROXIMAL,PERIAPICAL
PROFILAXIA
APLIC.TOPICA DE FLUOR
URGENCIA
RX
PROFILAXIA
ATF
COROA DE RC OU ACO
MANTENEDOR DE ESPACO
PLACA DE MORDIDA
PULPOTOMIA
PULPECTOMIA
EXODONTIA
ULOTOMIA/ULECTOMIA
RESTAURACAO AL ( 1 FACE)
RESTAURACAO AL (2 FACES)
RESTAURACAO AL (3 FACES)
RESTAURACAO AL (4 FACES)
RESTAURACAO RC ( CL I, III, V, VI)
RESTAURACAO RC ( CL II, IV)
FACETA DE RESINA
NUCLEO E PREENCHIMENTO
AJUSTE OCLUSAL
TRATAMENTO GENGIVITE/PERIODONTITE
DRENAGEM DE ABSCESSO
OUTROS
AVALIACAO PSICOLOGICA MEDICINA TRABALHO
EXERESE DE LIPOMA - HOSPITALAR
REST. AMALGAMA - 1 FACE
REST. AMALGAMA - 2 FACES
REST. AMALGAMA - 3 FACES
REST. AMALGAMA - 4 FACES OU MAIS
REST. RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 1 FACE
REST. RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 2 FACES
REST. RESINA FOTOPOLIMERIZAVEL - 3 FACES OU MAIS
FACETA EM RESINA
CLAREAMENTO DE DENTE DESVITALIZADO
RECONSTRUCAO DENTARIA
CLAREAMENTO DE DENTES VITALIZADOS (POR ARCADA)
TRAT. CANAL DE DENTES UNIRRADICULARES
TRAT. CANAL DE DENTES BIIRRADICULARES
TRAT. CANAL DE DENTES MULTIRADICULARES
RETRAT. CANAL DE DENTES UNIRADICULARES
RETRAT. CANAL DE DENTES BIRRADICULARES
RETRAT. CANAL DE DENTES MULTIRADICULARES
REMOCAO DE NUCLEO INTRARADICULAR
PULPOTOMIA
TRAT. NAO CIRURG. PERIODONTIA LEVE (POR ARCADA)
TRATAMENTO DE PROCESSO AGUDO
DESSENSIBILIZACAO (POR SESSAO)
AJUSTE OCLUSAL (POR SESSAO)
GENGIVECTOMIA (POR ELEMENTO)
PLACA DE MORDIDA MIORELAXANTE
CIRURGIA PERIODONTAL (POR ELEMENTO)
RESTAURACAO METALICA FUNDIDA
RESTAURACAO INLAY OU ONLAY DE PORCELANA
REMOCAO DE RESTAURACOES METALICAS OU COROAS
RECOLOCACAO DE RESTAUR. METALICA FUNDIDA OU COROA
NUCLEO METALICO
COROA PROVISORIA
COROA PROVISORIA PRENSADA EM RESINA
REEMBASAMENTO PROVISORIO ( POR ELEMENTO)
REEMBASAMENTO DE PROTESE
COROA DE JAQUETA ACRILICA
COROA DE JAQUETA EM CERAMICA PURA
Valor( R$ )
18,00
55,00
30,00
30,00
55,00
35,00
60,00
20,00
20,00
40,00
70,00
125,00
125,00
70,00
90,00
60,00
80,00
40,00
50,00
60,00
70,00
50,00
55,00
55,00
30,00
20,00
45,00
45,00
30,00
50,00
600,00
40,00
60,00
80,00
95,00
50,00
70,00
100,00
115,00
95,00
140,00
90,00
150,00
200,00
300,00
200,00
230,00
380,00
80,00
65,00
35,00
45,00
30,00
30,00
35,00
140,00
70,00
250,00
300,00
35,00
35,00
100,00
100,00
180,00
30,00
180,00
250,00
550,00
Página:
1
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Exame
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00.00.061-2
00.00.061-3
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00.01.001-4
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01.01.001-0
01.01.010-1
01.11.210-0
10.00.000-0
10.00.000-0
10.00.000-2
10.10.101-0
12.12.121-2
15.15.155-1
17.00.100-9
17.01.001-0
20.01.001-0
20.01.002-8
20.01.005-2
20.01.013-1
20.01.013-3
20.01.017-6
20.01.018-4
20.02.005-8
COROA METALO-CERAMICA
COROA DE VENEER
COROA TOTAL METALICA
FACETA LAMINADA DE PORCELANA
PROTESE FIXA EM METALO-CERAMICA (POR ELEMENTO)
PROTESE FIXA EM METALO-PLASTICA ( POR ELEMENTO)
PROTESE PARCIAL REMOVIVEL PROV. EM ACRIL. C/S GRAMPOS
PROTESE PARCIAL REMOV.C/GRAMPOS BILATERAL
PROTESE TOTAL (POR ARCADA)
CONSERTO DE PROTESE REALIZADA NO CONSULTORIO
CONSERTO DE PROTESE REMETIDO AO LABORATORIO
EXTRACAO DE DENTE DECIDUO
EXTRACAO DE DENTE PERMANENTE
EXTRACAO DE DENTE SEMI-INCLUSO OU INCLUSO
EXTRACAO COM RETALHO
DRENAGEM DE ABSCESSO INTRAORAL
REMOCAO DE RAIZ RESIDUAL
ULOTOMIA
ORCAMENTO
ORCAMENTO ORTODONTICO
APARELHO MOVEL
MANUTENCAO DE APARELHO
TRATAMENTO
CONSULTA COM CLINICO GERAL
CONSULTA COM INFECTOLOGISTA
RETORNO
CONSULTA COM REUMATOLOGISTA
CONSULTA COM ALERGOLOGISTA
CONSULTA COM CARDIOLOGISTA
CONSULTA COM GASTROENTEROLOGISTA CLINICO
CONSULTA COM PNEUMOLOGISTA
CONSULTA COM CIRURGIAO VASCULAR
CONSULTA COM DERMATOLOGISTA
CONSULTA COM CIRURGIAO GERAL
CONSULTA COM CIRURGIAO ENDOCRINOLOGICO
CONSULTA COM GINECOLOGISTA E OBSTETRA
CONSULTA COM OFTALMOLOGISTA
CONSULTA COM OTORRINOLARINGOLOGISTA
CONSULTA COM ORTOPEDISTA
CONSULTA COM CIRURGIAO PLASTICO
CONSULTA COM UROLOGISTA
CONSULTA COM PEDIATRA
CONSULTA COM ENDOCRINOLOGISTA
CONSULTA COM GERIATRA
CONSULTA COM NEUROLOGISTA
CONSULTA COM PROCTOLOGISTA
AVALIACAO DE FISIOTERAPIA
AVALIACAO DE RPG
EXERESE DE LESAO DE PELE - CIRUR. HOSPITALAR
ISORDIL - COMP. SUB LINGUAL
CONSULTA COM PSIQUIATRA
EXERESE DE CISTO SEBACEO HOSPITALAR
NEUROPSICOLOGIA CLINICA
SONDAGEM
EXAME PERIODICO
EXERESE DE CISTO PILONIDAL
PEQUENAS CIRURGIAS
EXERESE DE LESAO DE PARTES MOLES UNILATERAL - MI
CONSULTA COM NUTRICIONISTA
CONSULTA REABILITACAO FISICA
ELETROCARDIOGRAMA
TESTE ERGOMETRICO EM ESTEIRA
HOLTER DE 24 HORAS - 2 CANAIS.
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER COLOR
ECOCARDIOGRAMA BIDIMENSIONAL COM DOPPLER
ECODOPPLER VERTEBRAL OU VASCULAR PERIFERICO
ECODOPPLER DE CAROTIDAS COM MAPEAMENTO DE F
MONITORIZACAO AMBULATORIAL DE PRESSAO ARTERIAL 24 HORAS
Valor( R$ )
550,00
400,00
300,00
530,00
500,00
400,00
350,00
500,00
500,00
50,00
90,00
30,00
60,00
360,00
90,00
100,00
70,00
65,00
0,00
0,00
150,00
90,00
0,00
72,00
72,00
0,00
72,00
72,00
218,18
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
72,00
0,00
0,00
600,00
0,00
90,00
600,00
200,00
0,00
25,00
1.100,00
600,00
1.500,00
70,00
55,00
20,90
90,00
83,60
143,00
83,60
75,90
132,00
83,60
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2
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21.01.002-1
21.01.003-0
21.01.004-8
21.01.005-6
21.01.010-2
21.01.015-3
21.01.015-3
21.01.016-1
21.01.019-6
22.01.001-7
22.01.002-5
22.01.005-0
23.01.002-9
23.01.003-7
23.01.005-3
23.01.006-1
23.02.007-5
23.02.009-1
23.02.014-8
23.02.014-8
24.01.001-4
25.02.001-3
25.02.002-1
25.02.003-0
25.02.004-8
25.02.005-6
25.02.008-0
25.02.009-9
25.02.010-2
25.02.011-0
25.02.012-9
25.02.013-7
25.02.014-5
25.04.001-4
25.04.003-0
25.04.004-9
25.05.001-0
25.05.002-8
25.05.003-6
25.05.004-4
25.05.005-2
25.05.025-7
25.06.003-1
25.06.004-0
25.06.005-8
25.06.006-6
25.06.007-4
25.06.008-2
25.06.010-4
25.06.013-9
25.06.014-7
25.10.007-6
28.01.001-9
28.01.002-7
28.01.003-5
28.01.005-1
28.01.006-0
28.01.007-8
28.01.008-6
28.01.009-4
28.01.011-6
28.01.013-2
28.01.014-0
28.01.015-9
28.01.016-7
28.01.017-5
28.01.018-3
28.01.019-1
ANATOMO PATOL POR ORGAO,BIOPSIA OU BIOPSIA
ANATOMO PATOLOGICO PECA CIRURGICA (BIOPSIA)
EXAME CITOPATOLOGICO ONCOTICO (LIQUIDO, URI
COLPOCITOLOGIA ONCOTICA
COLORACAO ESPECIAL,CADA
IMUNO-HISTOQUIMICA
IMUNOPEROXIDASE POR ANTICORPO
ATO DA COLETA DE PUNCAO BIOPSIA ASP.POR AGU
HIBRIDIZACAO MOLECULAR - CAPTURA HIBRIDA
ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA
ELETROENCEFALOGRAMA EM VIGILIA COM FOTO ES
ELETROENCEFALOGRAMA EM SONO E VIGILIA
COLONOSCOPIA
ENDOSCOPIA COM PESQUISA DE H.PILORY
RETOSSIGMOIDOSCOPIA RIGIDA
RETOSSIGMOIDOSCOPIA FLEXIVEL
POLIPECTOMIA DE ESOFAGO,ESTOMAGO OU DUODENO
POLIPECTOMIA DE COLON
BIOPSIA HISTEROSCOPIA
BIOPSIAS OU CITOLOGIA(ENDOSCOPIA ALTA OU BA
LARINGOSCOPIA-P/DIAGNOSTICO,COLHEITA DE MAT
ATAXIAS
DISTROFIA SIMPATICO REFLEXO
HEMIPLEGIA E HEMIPARESIA
LESAO NERV PERIF AFETA + DE UM NERVO C/ALTE
LESAO NERV PERIF AFETA UM NERVO C/ALTER SEN
PARAPLEGIA E PARAPARESIA
PARALISIA CEREBRAL(TRATAMENTO MOTOR)
PARALISIA CEREBRAL(TRATAMENTO GLOBAL)
PARKINSON
QUADRIPLEGIA E QUADRIPARESIA
RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICO-MOTOR(TRAT
RETARDO DE DESENVOLVIMENTO PSICO MOTOR(TRAT
ASSISTENCIA FISIATRICA RESPIRATORIA EM DOEN
ASSISTEN FISIAT RESPIR EM PRE/POS OPERATORI
DOENCAS PULMONARES ATENDIDAS EM AMBULATORIO
ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO UM
ALTERACOES DE ORDEM REUMATICAS AFETANDO MAI
ALTER DEGENER OU INFLAMAT AFETANDO UM SEGME
ALTER.DEGENER.OU INFLAM.AFETANDO + DE UM SE
ALTERACOES DEGENERAT. AFETANDO SEGMENTO DA
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOL.QUE AFETEM M
CONTUSOES
DESVIOS POSTURAIS DA COLUNA VERTEBRAL
ENTORSES
REC FUNC.POS OPERA.OU POS IMOBIL.DE PATOL O
REC.FUNC.POS OPER,POS IMOB DE PAT ORTOP-FRA
REC.FUNC.POS OPER,POS IMOB DE PAT ORTOP-FRA
SEQUELAS DE TRAUMATISMOS NOS TENDOES
TRATAMENTO FISIATRICO DE PATOLOGIA ORTOP.QU
TRAT. FISIATRICO DE PATOL. ORTOP. QUE AFETA
RPG - REEDUCACAO POSTURAL GLOBAL
ACETONA
ACIDO ASCORBICO
ACIDO CITRICO
ACIDO 2 - 3 DIFOSFOGLICERICO
ACIDO FOLICO (RIE)
ACIDO GLIOXILICO
ACIDOS GRAXOS ESTERIFICADOS
ACIDOS GRAXOS NAO ESTERIFICADOS
ACIDO LATICO
ACIDO OXALICO
ACIDO PIRUVICO
ACIDO SIALICO
ACIDO TRICLOROACETICO
ACIDO URICO
ACIDO VALPROICO
ALCOOL ETILICO
Valor( R$ )
46,20
46,20
33,00
23,40
6,60
330,00
572,00
26,40
198,00
39,60
46,20
79,20
211,85
119,96
119,24
119,24
158,40
198,00
16,50
16,50
94,62
28,60
28,60
29,00
28,60
28,60
28,60
28,60
28,60
28,60
28,60
28,60
28,60
28,60
28,60
44,00
9,24
17,00
9,24
17,00
23,10
33,00
9,24
13,20
9,24
14,00
16,50
9,24
11,55
10,00
17,00
70,00
3,30
4,95
4,95
6,60
28,05
9,90
4,95
4,95
9,90
9,90
9,90
9,90
4,95
5,50
49,50
4,95
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3
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Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.01.020-5
28.01.021-3
28.01.022-1
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28.01.085-0
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28.01.087-6
28.01.088-4
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28.01.090-6
28.01.091-4
28.01.094-9
28.01.095-7
ALDOLASE
ALFA - FETOPROTEINA (IDR OU RIE)
ALFA 1 ANTITRIPSINA
ALFA 1 GLICOPROTEINA ACIDA
ALFA-2-MACROGLOBULINA
AMILASE
AMONIA
BETA-GLICURONIDASE
BARBITURADOS
BILIRRUBINAS TOTAL E FRACOES
BROMOSSULFALEINA, PROVA DE (INCLUI O MATERI
CADMIO
CALCIO
CALCIO IONIZAVEL
CAPACIDADE DE FIXACAO DE FERRO
CARBAMAZEPINA (EIE)
CAROTENO
CERULOPLASMINA
CISTINA
CLEARANCE DE ACIDO URICO
CLEARANCE DE AGUA LIVRE
CLEARENCE DE CREATININA
CLEARANCE DE FOSFATO
CLEARANCE OSMULAR
CLEARANCE DE UREIA
CLORO
CLORO HEMATICO
COBRE
COLESTEROL HDL
COLESTEROL TOTAL
ESTERES DO COLESTEROL
COLINESTERASE
CREATINA
CREATININA
CREATINA FOSFOQUINASE
CREATINO FOSFOQUINASE, FRACAO MB
CURVA GLICEMICA CLASSICA (5 DOSAGENS ORAL-E
CURVA GLICEMICA (4 DOSAGENS-VIA ORAL-ENDOVE
DESIDROGENASE ALFA-HIDROXIBUTIRICA
DESIDROGENASE GLUTAMICA
DESIDROGENASE ISOCITRICA
DESIDROGENASE LACTICA
DESIDROGENASE LATICA-ISOENZIMAS FRACIONADAS
DIAZEPAN
DIGITOXINA (RIE)
DIGOXINA (RIE-EIE)
D-XILOSE, PROVA DA (COM FORNECIMENTO MATERI
ELETROFORESE DE GLICOPROTEINAS
ELETROFORESE DE LIPOPROTEINAS
ELETROFORESE DE PROTEINAS
ETOSUXIMIDA (EIE)
FENITOINA (EIE)
FENOBARBITAL (EIE)
FERRITINA
FERRO SERICO
FORMALDEIDO
FOSFATASE ACIDA TOTAL
FOSFATASE ACIDA FRACAO PROSTATICA
FOSFATASE ACIDA PROSTATICA (RIE)
FOSFATASE ALCALINA
FOSFATASE ALCALINA COM FRACIONAMENTO DE ISO
FOSFATASE ALCALINA TERMO ESTAVEL
FOSFOLIPIDIOS
FOSFORO
FOSFORO, PROVA DE REABSORCAO TUBULAR DO
FRUTOSE
GAMA GLOBULINA (KUNKEL)
GAMA-GLUTAMIL TRANSFERASE
Valor( R$ )
8,80
41,25
13,20
13,20
13,20
5,50
9,90
5,50
26,40
5,50
17,60
13,20
5,50
13,20
5,50
49,50
6,60
13,20
6,60
8,25
8,25
8,25
8,25
8,25
8,25
5,50
9,90
9,90
9,90
5,50
5,50
6,60
6,60
5,50
16,50
33,00
24,75
21,45
13,20
13,20
13,20
9,90
33,00
49,50
49,50
23,10
26,40
13,20
13,20
13,20
49,50
49,50
49,50
41,25
6,60
6,60
6,60
7,15
16,50
6,60
18,15
6,60
4,95
5,50
6,60
5,50
3,30
6,60
Página:
4
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.01.096-5
28.01.097-3
28.01.098-1
28.01.100-7
28.01.101-5
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28.01.170-8
28.01.171-6
28.01.172-4
28.01.178-3
GASOMETRIA (PH,PCO2,PO2,BIC,SAT,O2,EXCESSO
GLICOSE
GLICOSE-6 FOSFATO DESIDROGENASE
HANGER (CEFALINA COLESTEROL) REACAO DE
HAPTOGLOBINA
HEMOG. GLICOSILADA
HEMOGLOBINA PLASMATICA LIVRE
HIDROXIPROLINA
ISOMERASE FOSFOHEXOSE
KUNKEL, SULFATO DE ZINCO REACAO DE
LEUCINO AMINO PEPTIDASE
LIPASE
LIPIDIOS TOTAIS
LIPIDOGRAMA COMPLETO
LITIO
MAGNESIO
MUCOPROTEINAS
NITROGENIO AMINIACAL
NITROGENIO TOTAL
5- NUCLEOTIDASE
OSMOLALIDADE
PORFIRINAS QUANTITATIVAS, CADA
POTASSIO
POTASSIO HEMATICO
PRIMIDONA (EIE)
PROTEINAS TOTAIS E FRACOES
RESERVA ALCALINA (BICARBONATO)
SALICILATOS
SODIO
SODIO HEMATICO
SULFATOS
SULFONAMIDAS LIVRE E ACETILADA (% DE ACETIL
TESTE DE TOLERANC./INSULINA OU HIPOGLICEM.
TEOFILINA (EIE)
TIMOL (TURVACAO E FLOCULACAO) REACAO DO
TRANSAMINASE - T G O
TRANSAMINASE - T G P
TRANSFERRINA
TRIGLICERIDEOS
UREIA
UROBILINOGENIO
VITAMINA B-12 (RIE)
WELTMAN, REACAO DE
ACIDO FENILPIRUVICO OU FELANINA(SANGUE)DOSA
ALUMINIO
ANTIBIOTICOS(GENTAMICINA,AMOXACILINA OU OUT
LDL COLESTEROL
VLDL COLESTEROL
CURVA GLICEMICA PROL.(7DOSAGENS)ORAL,ENDO,O
CURVA DE TRIGLICERIDEOS(3 DOSAGENS)APOS SOB
FRUTOSAMINAS(PROTEINAS GLICOSILADAS)
GLICEMIA APOS SOBRECARGA COM DEXTROSOL
LACTOSE,TESTE DE TOLERANCIA
MALTOSE,TESTE DE TOLERANCIA
MUCOPOLISSACARIDOSE,PESQUISA DE
PROTEINAS TOTAIS
SACAROSE,TESTE DE TOLERANCIA
TALIO,DOSAGEM DE
OCITOCINASE, DOSAGEM DA
TRICICLICOS SANGUINEOS, DOSAGEM
CLONAZEPAM,METHOTREXATE OU OUTROS
APOLIPOPROTEINA A OU B (CADA) E OUTRAS,POR
DOSAGEM PEPTIDEO C
ENOLASE
MIOGLOBINA
TRIPSINA IMUNO REATIVA(IRT)
VITAMINA A,DOSAGEM
TROPONINA
Valor( R$ )
22,11
5,50
9,90
3,30
13,20
14,85
6,60
13,20
8,80
3,30
6,60
4,95
3,30
23,10
6,60
5,50
4,95
6,60
8,80
6,60
9,90
6,05
5,50
5,50
49,50
4,95
5,50
5,50
5,50
5,50
6,05
6,05
29,70
49,50
3,30
5,50
5,50
19,80
6,60
5,50
3,30
28,05
5,50
16,50
49,50
33,00
13,20
9,90
33,00
26,40
14,85
9,90
26,40
26,40
6,60
5,50
26,40
33,00
9,90
23,10
99,00
26,40
41,25
55,00
19,80
19,80
24,20
49,50
Página:
5
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.01.179-1
28.02.001-4
28.02.002-2
28.02.003-0
28.02.004-9
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28.04.012-0
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28.04.029-5
28.04.030-9
28.04.031-7
28.04.032-5
28.04.033-3
28.04.034-1
HOMOCISTEINA
ANTICORPOS ANTI-ESPERMATOZOIDES, PESQUISA D
ESPERMOGRAMA
FRUTOLISE, DETERMINACAO
TESTE DE AGLUTINACAO EM GELATINA OU TESTE D
TESTE DE AGLUTINACAO TUBO/LAMINA OU FRANKLI
TESTE DE IMOBILIZACAO OU IZOJIMA
ANTICORPOS ANTIESPERMATOZOIDES (EIE)
ESPERMOGRAMA E TESTE DE PENETRACAO ""IN VITR"
JADRESSIC MAIRA
COPROLOGICO FUNCIONAL
DIGESTIBILIDADE
ENZIMAS PROTEOLITICAS,INVESTIGACAO DE
EOSINOFILOS, PESQUISA DE
ESTERCOBILINOGENIO FECAL, DOSAGEM DE
GORDURA FECAL, DOSAGEM DA
GORDURA FECAL, PESQUISA DE (SUDAN III)
HEMATOXILINA FERRICA, PESQUISA DE PROTOZOAR
IDENT.DE HELMINTOS,EXAMES DE FRAGMENTOS OU
LARVAS (BAERMAN,RUGAI), PESQUISA DE
LEUCOCITOS FECAIS,PESQUISA DE
LEVEDURAS, PESQUISA DE
OXIUROS COM COLHEITA PELO SWAB ANAL, PESQUI
PARASITOLOGICO DE FEZES
PARASITOLOGICO - MIF
NITROGENIO FECAL, DOSAGEM DO
SANGUE OCULTO, PESQUISA DE
SCHISTOSSOMA, PESQUISA
SHISTOSSOMA,PESQ.OVOS EM FRAG.MUCOSA APOS B
TRIPSINA, PROVA DA (DIGESTAO DA GELATINA)
ALFA 1-ANTITRIPSINA,CLEARANCE FECAL DA
ALFA 1-ANTITRIPSINA,DOSAGEM DA
OOGRAMA NAS FEZES
SUBSTANCIAS REDUTORAS, PESQUISA DE
ADENOGRAMA (INCLUI HEMOGRAMA)
ANTICOAGULANTE CIRCULANTE, PESQUISA DE
ANTICORPOS ANTI-PLAQUETARIOS,DETERMINACAO D
ANTICORPOS ANTI-B OU ANTI-A,PESQUISA DE
ANTICORPOS IRREGULARES PELO MET.ELUICAO,PES
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES A FRIO,PESQU
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES C/PAINEL HEM
ANTICORPOS SERICOS IRREGULARES,PESQUISA DE
ANTITROMBINA III,DOSGEM DE
CARBOXIHEMOGLOBINA,DETERMINACAO DE
CELULAS LE, PESQUISA DE
CITOQUIMICA PARA CLASSIFICAR LEUCEMIA
COAGULOGRAMA
CONSUMO DE PROTROMBINA
COOMBS DIRETO OU INDIRETO (CADA)
ENZIMAS ERITROCITARIOS, DETERMINACAO DE
ENZIMAS ERITROCITARIOS,RASTREIO PARA DEFICI
ERITROGRAMA
FALCIZACAO, TESTE DE
FATOR II, DOSAGEM DO
FATOR V, DOSAGEM DO
FATOR VII E X,DOSAGEM DOS
FATOR VIII, DOSAGEM DO
FATOR VIII, DOSAGEM DO ANTIGENO
FATOR VIII, DOSAGEM DO INIBIDOR
FATOR IX, DOSAGEM DO
FATOR XI, DOSAGEM DO
FATOR XII, DOSAGEM DO
FATOR XIII, DOSAGEM DO
FATOR PLAQUETARIO 4, DOSAGEM DO
FATOR RH,DETERMINACAO DO
FENOTIPAGEM DO SISTEMA RH
FIBRINOGENIO, DOSAGEM DO
FILARIA, PESQUISA DE
Valor( R$ )
49,50
9,90
13,20
8,80
6,60
6,60
6,60
26,40
21,45
5,50
16,50
6,60
3,85
3,30
5,50
6,60
3,30
5,50
3,30
3,30
3,30
3,30
4,95
6,60
6,60
6,60
3,30
8,25
3,30
5,50
29,70
19,80
6,60
3,30
26,40
11,00
33,00
13,20
44,55
13,20
44,00
13,20
26,40
9,90
6,60
16,50
19,80
9,90
6,60
8,80
8,80
6,60
3,30
9,90
9,90
17,60
13,20
17,60
17,60
13,20
13,20
13,20
13,20
17,60
4,95
22,00
6,60
4,62
Página:
6
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.04.035-0
28.04.036-8
28.04.037-6
28.04.038-4
28.04.039-2
28.04.040-6
28.04.041-4
28.04.042-2
28.04.043-0
28.04.044-9
28.04.045-7
28.04.046-5
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28.04.051-1
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28.04.054-6
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28.04.057-0
28.04.058-9
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28.04.060-0
28.04.061-9
28.04.062-7
28.04.063-5
28.04.064-3
28.04.065-1
28.04.066-0
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28.04.068-6
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28.04.070-8
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28.04.091-0
28.04.092-9
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28.04.094-5
28.04.095-3
28.04.096-1
28.04.097-0
28.04.098-8
28.04.099-6
28.04.100-3
28.04.101-1
28.04.102-0
28.04.103-8
28.04.104-6
28.04.105-4
28.04.106-2
GRUPO SANGUINEO ABO
HAM, TESTE DE (HEMOLISE ACIDA)
HEINZ,PESQUISA DE CORPUSCULOS DE
HEMACIAS, CONTAGEM DE
HEMACIAS FETAIS, PESQUISA DE
HEMACIAS, TEMPO DE SOBREVIDA DAS
HEMATOCRITO, DETERMINACAO DO
HEMOGLOBINA, DOSAGEM
HEMOGLOBINA, ELETROFORESE
HEMOGLOBINA, ESPECTROSCOPIA DE
HEMOGLOBINA INSTABILIDADE A 37 GRAUS
HEMOGLOBINA, SOLUBILIDADE (HBS E HBD)
HEMOGLOBINA FETAL,DESNATURACAO ALCALINA P/D
HEMOGRAMA COMPLETO
HEMOSSEDIMENTACAO
HEMOSSIDERINA (SIDEROCITOS), SANGUE OU URIN
HEPARINA, DOSAGEM DE
LEUCOCITOS, CONTAGEM GLOBAL
LEUCOGRAMA
METAHEMOGLOBINA, DETERMINACAO
MIELOGRAMA (INCLUI A COLHEITA)
PLAQUETAS, CONTAGEM DE
PLAQUETAS, TESTES DE ADESIVIDADES DAS
PLAQUETAS, TESTE DE AGREGACAO DAS
PLASMINOGENIO, DOSAGEM
PLASMODIO, PESQUISA DE
PRODUTOS DE DEGRADACAO DA FIBRINA, PESQUISA
PROVA DE COMPATIBILIDADE PRE-TRANSFUSIONAL
PROVA CRUZADA PRE-TRANSFUSIONAL
PROVA DO LACO
RESISTENCIA GLOBULAR, CURVA DE
RETICULOCITOS, CONTAGEM
RETRACAO DO COAGULO,TESTE DE
SULFOHEMOGLOBINA, DETERMINACAO DA
TEMPO DE COAGULACAO (LEE-WHITE)
TEMPO DE COAGULACAO (CELITE)
TEMPO DE LISE DE EUGLOBINA
TEMPO DE PROTROMBINA
TEMPO DE RECALCIFICACAO DO PLASMA
TEMPO DE REPTILASE
TEMPO DE SANGRAMENTO (DUKE)
TEMPO DE TROMBINA
TEMPO DE TROMBOPLASTINA PARCIAL ATIVADO
TESTE DE GELIFICACAO PELO ETANOL
TESTE DE GELIFICACAO DA PROTAMINA
TESTE DE NEUTRALIZACAO DA HEPARINA
TESTE DE SIA PARA MACROGLOBULINAS
TRIPANOSSOMA, PESQUISA
TROMBOELASTOGRAFIA
TROMBOPLASTINA, TESTE DE GERACAO
BIOPSIA DE MEDULA OSSEA JAMSHIDI(A COLETA)
ESPLENOGRAMA
ZPP (ZINCO PROTOPORFIRINA ERITROCITARIA)
CROMOSSOMO PHILADELFIA
HEMOGLOBINA A2, DOSAGEM
AUTO-HEMOLISE, TESTE DE
HEMOLISE POR SACAROSE, TESTE DE
HEMOGLOBINA,CROMATOGRAFIA
CREATINA ERITROCITARIA, DOSAGEM DE
COOMBS INDIRETO-INCLUI O QUANTITATIVO
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS
ANTICOAGULANTE LUPICO(INIBOR LUPICO)
ATIVADOR TISSULAR DE PLASMINOGENIO(TPA)
DNA,DETERMINACAO DE CONTEUDO POR CITOMETRIA
HEMATOSCOPIA QUANDO ISOLADA
HEMOBLOBINA S(SCREENING NEONATAL)
INIBIDOR DO TPA(PAI)
IMUNOFENOTIPAGEM P/ CLASSIFICACAO DE LEUCEM
Valor( R$ )
4,95
6,60
3,30
3,30
5,50
16,50
3,30
3,30
13,20
8,80
4,95
3,30
4,62
9,90
3,30
3,30
17,60
3,30
6,60
9,90
33,00
3,30
17,60
22,00
8,80
5,50
16,50
5,50
3,30
3,30
5,50
3,30
3,30
5,50
3,30
3,30
5,50
5,50
3,30
6,60
3,30
6,60
5,50
4,40
4,40
8,91
3,30
5,50
33,00
13,20
49,50
23,10
19,80
82,50
13,20
6,60
6,60
26,40
13,20
13,20
33,00
22,00
33,00
110,00
4,40
11,00
33,00
198,00
Página:
7
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.04.107-0
28.04.108-9
28.04.109-7
28.04.110-0
28.04.111-9
28.04.112-7
28.04.113-5
28.04.114-3
28.04.115-1
28.04.116-0
28.05.001-0
28.05.002-9
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28.05.004-5
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28.05.006-1
28.05.007-0
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28.05.010-0
28.05.011-8
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28.05.018-5
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28.05.031-2
28.05.032-0
28.05.033-9
28.05.034-7
28.05.035-5
28.05.036-3
28.05.037-1
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28.05.062-2
28.05.063-0
28.05.064-9
28.05.065-7
IMUNOFENOTIPAGEM DE SUBPOPULACOES LINFOCITA
MEDULA OSSEA,ASPURACAO PARA MIELOGRAMA OU M
PROTEINA C
PROTEINA S
PUNCAO DE BACO
RISTOCETINA - CO-FATOR
TEMPO DE SANGRAMENTO DE IVY(SIMPLANTE)
VISCOSIDADE PLASMATICA OU SANGUINEA
HEMOGRAMA COM HISTOGRAMA E CONTAGEM DE PLAQ
HEMOGLOBINOPATIA - TRIAGEM(EL.HB.,HEMOGLOB.
ACIDO VANIL MANDELICO
ADRENOCORTICOTROFICO (ACTH), HORMONIO
ALDOSTERONA (RIE)
AMP- CICLICO (RIE)
AMP- CICLICO NEFROGENICO (SANGUE E URINA) (
ANDROSTENEDIONA (RIE)
CALCITONINA (RIE)
CATECOLAMINAS (PKU)
17- CETOGENICOS (17 - CGS
17- CETOGENICOS CROMATOGRAFIA DOS
17- CETOSTEROIDES (17 CTS)-CROMATOGRAFIA DO
17-CETOSTEROIDES TOTAIS (17 CTS)
17- CETOSTEROIDES - RELACAO ALFA/BETA
CORTISOL, CADA AMOSTRA
CORTISOL, RITMO DE (2 DOSAGENS) (RIE)
CRESCIMENTO, HORMONIO DO (RIE) CADA AMOSTRA
CURVA GLICEMICA E INSULINICA (6 DOSAGENS) (
CURVA GLICEMICA E INSULINICA (4 DOSAGENS) (
CURVA DO LH NO CICLO MENSTRUAL (3 DOSAGENS)
DEHIDROEPIANDROSTERONA (DHEA) (RIE)
DEHIDROEPIANDROSTERONA, SULFATO DE (S-DHEA)
DEHIDROTESTERONA
ESTRADIOL (RIE)
ESTRIOL (RIE)
ESTRIOL URINARIO
ESTROGENIOS TOTAIS (FENOLESTEROIDES)
ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES (ESTRONA E EST
ESTROGENIOS TOTAIS E FRACOES (URINA)
ESTRONA
FOLICULO ESTIMULANTE (FSH), HORMONIO (RIE)
GASTRINA (RIE)
GONADOTROFINA CORIONICA - HEMAGLUTINACAO
GONADOTROFINA CORIONICA (B HCG) RIE
INSULINA (RIE)
IODO PROTEICO (PBI)
LACTOGENICO PLACENTARIO, HORMONIO (RIE)
LUTEINIZANTE (LH), HORMONIO
PREGNANDIOL
PREGNANTRIOL
PROGESTERONA PLASMATICA (RIE)
17-ALFA-OH-PROGESTERONA (HIDROXIPROGESTERON
PROLACTINA (RIE)
PROVA PARA DIABETE INSIPIDO (RESTR.IDRICA,N
PROVA DO LH-RH,DOSAGEM DO FSH (6 DOSAGENS)
PROVA DO LH-RH,DOSAGENS DO LH (6 DOSAGENS)
PROVA DE METAPIRONA (17-CTS,17-OH E 17-CGS)
PROVA DO TRH-HPR,DOSAGEM DO HPR (4 DOSAGENS
PROVA DO TRH-TSH,DOSAGEM DO TSH (4 DOSAGENS
RENINA (RIE)
SEROTONINA (ACIDO 5-HIDROXI-INDOL-ACETICO)
SOMATOTROFICO CORIONICO (HCS OU HPL),HORMON
TESTE DO ACTH (17-CTS,17-OH,17-CGS) 3 DOSAG
TESTE APL-LEYDIG (TESTOTERONA) (2 DOSAGENS)
TESTE DE ESTIMULO P/EXERCICIO,DOSAGEM DO CR
TESTE DE EST. P/SOBREC.GLICOSE,DOSAG.HORM.C
TESTE DE EST.P/CLORPROMAZINA,DOSG. PROLACTI
TESTE DE JAYLE(CORTISOL,TESTOSTERONA) 12 DO
TESTE DE JAYLE (17-CTS,17-0H) (12 DOSAGENS)
Valor( R$ )
192,50
11,00
41,25
41,25
49,50
22,00
11,00
5,50
11,55
27,50
33,00
69,30
41,25
33,00
33,00
52,80
74,25
33,00
13,20
17,60
17,60
13,20
11,55
24,75
33,00
29,70
118,80
79,20
64,35
34,65
36,30
52,80
33,00
36,30
19,80
13,20
46,20
16,50
33,00
22,00
33,00
13,20
21,45
18,15
6,60
41,25
21,45
19,80
19,80
34,65
54,45
28,05
22,00
21,45
21,45
54,45
28,05
28,05
36,30
19,80
41,25
54,45
46,20
29,70
29,70
138,60
247,50
66,00
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8
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Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.05.069-0
28.05.070-3
28.05.071-1
28.05.072-0
28.05.073-8
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28.05.090-8
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28.05.094-0
28.05.095-9
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28.05.100-9
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28.06.021-0
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28.06.024-5
28.06.025-3
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28.06.027-0
28.06.028-8
28.06.029-6
28.06.030-0
28.06.031-8
28.06.032-6
28.06.033-4
28.06.034-2
28.06.035-0
28.06.036-9
TESTOSTERONA PLASMATICA (RIE)
TIREOESTIMULANTE (TSH), HORMONIO
TIROXINA (T-4) (RIE) T4 NEONATAL
TIROXINA LIVRE (T4 LIVRE) RIE
TRIIODOTIRONINA (T-3)
GONADOTROFINA CORIONICA(BETA HCG URINARIO)(
PARATORMONIO-PTH(RIE)
PROVAS DE FUNCAO TIREOIDEANA(T3,T4,INDICES
TESTOSTERONA LIVRE (RIE)
T3 REVERSO(RIE)
SOMATOMEDINA C-(RIE)
TIREOGLOBULINA - (RIE), DOSAGEM DE
CORTISOL LIVRE
T-3 LIVRE
ANGIOTENSINA
COMPOSTO S (11 DESOXICORTISOL)
HORMONIO ANTIDIURETICO (VASOPRESSINA)
GLOBULINMA TRANSPORTADORA DA TIROXINA (TB6)
T3 RETENCAO
ACIDO HOMO VANILICO
DEZESSETE (17)HIDROXI-PREGNENOLONA
INDICE DE TIROXINA LIVRE(ITL)
OSTEOCALCINA
PEPTIDIO C
ERITROPOIETINA
TRES(03)_-ALFA ANDROSTENEDIOL GLICURONIDE
ANDROSTENEDIOL GLICORONIDEO
IGF BP3(PROTEINA LOGADORA DOS FATORES DE CR
TRAB (ANTICORPO E ANTI-RECEPTOR DE TSH)
SHBG(GLOBULINA TRANSPORTADORA DE HORMONIOS
VITAMINA D (25 HIDROXI) PLASMATICA
ANTI - GAD
ADENOVIRUS, RFC
AMEBIASE, RFC
ANTICORPOS ANTI-CELULAS PARIETAIS
ANTICORPOS ANTI-DNA.IFI,HA
ANTICORPOS ANTI ENA,HA
ANTICORPO C/ ANTIGENO C DA HEPATITE B
ANTICORPO C/ ANTIGENO E DA HEPATITE B
ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO SUPERFICIE DA HE
ANTICORPOS CONTRA O VIRUS DE EPSTEIN-BARR(I
ANTICORPOS IGG CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A
ANTICORPOS IGM CONTRA O VIRUS DA HEPATITE A
ANTICORPOS ANTI-MITOCONDRIA
ANTICORPOS ANTI-MUSCULO LISO, IFI PARA
ANTICORPOS ANTI-NUCLEO, IFI PARA
ANTICORPOS ANTI-TIREOGLOBULINA, IFI OU HA P
ANTICORPOS ANTI-MICROSSOMAL,IFI OU HA PARA
ANTI DESOXIRIBONUCLEASE B,NEUTRALIZACAO QUA
ANTI-ESTREPTOLISINA O
ANTI-HIALURONIDASE,DETERMINACAO DA
ANTIGENO AUSTRALIA (HBS AG) HA PARA
ANTIGENO AUSTRALIA (HBS AG) RIE OU EIE PARA
ANTIGENO CARCINO-EMBRIONARIO, RIE OU EIE PA
ANTIGENO E DA HEPATITE B (HBC AG)
ANTIGENO ISOLADO DO SISTEMA HLA
BLASTOMICOSE,RFC
BLASTOMICOSE (PARACOCCIDIOIDOMICOSE), ID PA
BRUCELOSE (INCLUI PESQUISA ANTICORPOS BLOQU
CANDIDINA, ID PARA
CAXUMBA, RFC PARA
CHAGAS, HA PARA
CHAGAS, IMUNOFLUORESCENCIA
CHAGAS (REACAO DE IFI,HA,RFC),REACOES SOROL
CHAGAS, RFC (MACHADO GUERREIRO),PARA
CHLAMIDIA, RFC PARA
CISTICERCOSE,ID
CISTICERCOSE,RFC
Valor( R$ )
34,65
28,05
21,45
28,05
21,45
21,45
66,00
70,95
49,50
64,35
66,00
46,20
49,50
28,05
33,00
49,50
33,00
59,40
18,15
30,80
46,20
24,75
49,50
36,30
103,40
33,00
55,00
56,10
82,50
46,20
49,50
60,00
22,00
22,00
13,20
13,20
33,00
33,00
33,00
26,40
19,80
33,00
39,60
13,20
13,20
9,90
34,65
34,65
13,20
6,60
6,60
23,10
23,10
62,70
33,00
22,00
9,90
6,60
6,60
6,60
22,00
9,90
9,90
29,70
9,90
29,70
6,60
9,90
Página:
9
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.06.037-7
28.06.038-5
28.06.039-3
28.06.040-7
28.06.041-5
28.06.042-3
28.06.044-0
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28.06.047-4
28.06.048-2
28.06.049-0
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28.06.052-0
28.06.053-9
28.06.054-7
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28.06.056-3
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28.06.059-8
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28.06.071-7
28.06.072-5
28.06.073-3
28.06.074-1
28.06.075-0
28.06.076-8
28.06.077-6
28.06.078-4
28.06.079-2
28.06.080-6
28.06.081-4
28.06.083-0
28.06.084-9
28.06.085-7
28.06.086-5
28.06.087-3
28.06.088-1
28.06.089-0
28.06.090-3
28.06.091-1
28.06.092-0
28.06.093-8
28.06.094-6
28.06.095-4
28.06.096-2
28.06.097-0
28.06.098-9
28.06.099-7
28.06.100-4
28.06.101-2
28.06.102-0
28.06.103-9
28.06.104-7
28.06.105-5
28.06.106-3
28.06.107-1
28.06.108-0
CITOMEGALOVIRUS (RFC OU IFI) IGG, IGM (CADA)
COMPLEMENTO C3 IDR PARA
COMPLEMENTO C4 IDR PARA
COMPLEMENTO TOTAL (CH50),DOSAGEM DO
CRIOGLOBULINAS
CRIOGLUTININAS
DNCB-TESTE DE CONTATO
EQUINOCOCOSE,ID PARA
EQUINOCOTOSE,RFC PARA
ESPOROTRICOSE,AGLUTINACAO PELO LATEX PARA
ESPOROTRIQUINA, ID PARA
ESTREPTOQUINASE-DORNASE-ID PARA
FATOR REUMATOIDE (TESTE DO LATEX)
FREI, INTRADERMORREACAO
FTA-ABS, IFI PARA SIFILIS
GRAVIDEZ PELA IHA, TESTE IMUNOLOGICO PARA
GRAVIDEZ P/ AGLUT. DO LATEX,TESTE IMUNOLOGI
HERPESVIRUS, RFC PARA
HIPERSENSIBILIDADE RETARDADA
HISTOPLASMOSE,RFC OU AGLUTINACAO PELO LATEX
IGA, IDR PARA
IGE, RIE (TOTAL E ESPECIFICA POR ALERGENO)
IGG, IDR PARA
IGM, IDR PARA
IMUNOELETROFORESE
IMUNOFLUORESCENCIA (DIRETA OU INDIRETA) REACOES
INIBIDOR DE C1-ESTERASE
ITO(CANMCRO MOLE),ID
KVEIM(SARCOIDOSE),ID
LEISHMANIOSE,IFI
LEPTOSPIROSE,REACAO DE AGLUTINACAO(MACRO/MI
LINFOCITOS ,CULTURA DE
LINFOCITOS T E B,CONTAGEM DE (ROSETA E/OU I
LINFOCITOS T HELPER CD4 CITOMETRIA DE FLUXO
LINFOCITOS T SUPRESSORES,CONTAGEM DE CD8
LISTERIOSE,REACAO DE AGLUTINACAO PARA
MALARIA,IFI
MANTOUX (TUBERCULOSE),ID DE
MICOPLASMA PNEUMONIAE,RFC
MITSUDA (HANSENIASE),ID DE
MONONUCLEOSE, SOROLOGIA PARA (MONOTEST)
MONTENEGRO, (LEISHMANIOSE) ID DE
PAUL-BUNELL-DAVIDSOHN (MONONUCLEOSE), REACA
PPD (TUBERCULOSE), ID DE
PPLO,RFC
PROTEINA C REATIVA, DETERMINACAO QUANTITATI
PROTEINA C REATIVA
RICKETTSIA(WEILL-FELIX),REACAO DE AGLUTINAC
RUBEOLA, IHA PARA
RUBEOLA, ANTICORPOS IGM (EIE) PARA
RUBEOLA, ANTICORPOS IGG,(EIE) PARA
SARAMPO, RFC PARA
SCHICK-ID PARA FUNCAO DE LINFOCITO B
SCHISTOSOMOSE,RFC/IFI
SIFILIS (VDRL QUANTITATIVO E FTA-ABS), REAC
TOXOPLASMOSE (IFI-IGG E IFI-IGM), REACOES
TOXOPLASMOSE, RFC OU HA PARA
TREPONEMA PALLIDUM
TRICOFITINA,ID
VDRL (INCLUSIVE QUANTITATIVO)
WAALER-ROSE (FATOR REUMATOIDE),TESTE DE
WEINBERG(CISTICERCOSE)REACAO DE
WIDAL (FEBRE TIFOIDE),REACAO DE
CULTURA MISTA DE LINFOCITOS
GENOTIPAGEM DO SISTEMA HLA(LOCUS A,B,C OU D
PROVA DE COMPATIBILIDADE HLA(CROSS-MATCH)
PESQUISA ISOLADA DE UM GENOTIPO HLA
ANTICORPO ANTI-CORTEX SUPRARRENAL,IFI
Valor( R$ )
22,00
16,50
16,50
13,20
5,50
5,50
8,80
6,60
8,80
17,60
6,60
6,60
6,60
8,80
9,90
13,20
6,60
22,00
8,80
8,80
16,50
23,10
16,50
16,50
39,60
9,90
16,50
6,60
23,10
9,90
11,00
35,20
42,90
66,00
66,00
13,20
9,90
6,60
22,00
6,60
6,60
6,60
8,80
6,60
22,00
22,00
4,95
13,20
19,80
39,60
19,80
26,40
6,60
8,80
11,55
19,80
11,55
8,80
6,60
6,60
6,60
7,15
7,15
99,00
99,00
49,50
33,00
23,10
Página:
10
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.06.110-1
28.06.111-0
28.06.112-8
28.06.113-6
28.06.114-4
28.06.115-2
28.06.116-0
28.06.117-9
28.06.118-7
28.06.119-5
28.06.119-5
28.06.120-9
28.06.121-7
28.06.122-5
28.06.123-3
28.06.124-1
28.06.125-0
28.06.126-8
28.06.127-6
28.06.128-4
28.06.129-2
28.06.130-6
28.06.131-4
28.06.132-2
28.06.133-0
28.06.134-9
28.06.135-7
28.06.135-7
28.06.136-5
28.06.137-3
28.06.138-1
28.06.139-0
28.06.140-3
28.06.141-1
28.06.142-0
28.06.143-8
28.06.144-6
28.06.145-4
28.06.146-2
28.06.147-0
28.06.148-9
28.06.149-7
28.06.150-0
28.06.151-9
28.06.152-7
28.06.153-5
28.06.154-3
28.06.155-1
28.06.156-0
28.06.157-8
28.06.158-6
28.06.159-4
28.06.160-8
28.06.161-6
28.06.162-4
28.06.163-2
28.06.164-0
28.06.165-9
28.06.166-7
28.06.167-5
28.06.168-3
28.06.169-1
28.06.170-5
28.06.171-3
28.06.172-1
28.06.173-0
28.06.174-8
28.06.175-6
ANTICORPO ANTI-FIGADO,IFI
ANTICORPOS ANTI-GLOMERULO
ANTICORPOS ANTI MUSCULO ESTRIADO
ANTICORPOS ANTI SS-A (RO)
ANTICORPOS ANTI SS-B (LA)
ANTICORPOS ANTI-SM
ANTICORPOS CONTRA ANTIGENO DELTA DA HEPATIT
ANTICORPO HTVL-III
ANTICORPOS,IDENTIFICACAO
ANTICORPOS IGM CONTRA ANT. C HEPAT. B ANTIHBCIGM
ANTICORPOS IGM CONTRA ANTIGENOS ""C""DE HEPAT"
ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES,PESQUISA
ANTICORPOS NATURAIS E IMUNES,TITULAGEM
ANTICORPOS RNP
ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE:SERIES A
ANTIGENOS DE HISTOCOMPATIBILIDADE:SERIES A
ANTIGENOS METILICOS SOLUVEIS DE BCG(1 APLIC
ASPERGILUS,RFC PARA
BETA-2 MICROGLOBULINA
BRUCELINA,ID PARA
CANDIDIASE,RFC PARA
CRIOGLOBULINAS.DOSAGEM DE
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LB
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTA
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTS
DETERMINACAO DOS LINFOCITOS LTT
EPSTEIN - BARR PESQUISA
EPTEIN-BARR,PESQUISA DE ANTICORPOS C/VIRUS
ESTREPTOZIMA
HERPES SIMPLES,PESQUISA DE ANTICORPOS IGG P
HERPES SIMPLES,PESQUISA DE ANTICORPOS IGM P
HERPES ZOSTER,PESQUISA DE ANTICORPOS IGG
HERPES ZOSTER,PESQUISA ANTICORPOS IGM
IMUNOCOMPLEXOS CIRCULANTES
NBT ESTIMULADO
PSITACOSE,RFC PARA
TESTE DE ESTIMULACAO DOS LINFOCITOS IN VITR
TESTE DE INIBICAO DA ADERENCIA DOS LINFOCIT
TESTE DE INIBICAO DOS LINFOCITOS PELO CORTI
TESTE DE INIBICAO DA MIGRACAO DOS LINFOCITO
TOXOPLASMINA,ID
TOXOPLASMOSE
VARICELA,RFC
VIRUS SINCICIAL RESPIRATORIO,PESQUISA DIRET
ANTICORPOS ANTI-HTLV-III
ANTIGENO
CRIOAGLUTININA - RIE, DOSAGEM DE
LEISHMANIOSE, REACAO SOROLOGICA PARA
HISTOPLASMINA, ID PARA
TOXOCARA CANIS, REACAO SOROLOGICA PARA
ANTICORPOS ANTI-DNP, REACAO PARA DETECCAO D
CA 19/9 - EIE
CA 125 - EIE
MCA - EIE
PSA (ANTIGENO PROSTATICO ESPECIFICO) - RIE
CISRICERCOSE (EIE)
CITOMEGALOVIRUS IGM - ESPECIFICA (EIE)
ANTICORPOS HEPATITE C
CA - 15 - 3 - EIE
AC ANTI-ILHOTA DE LANGHERANS
AC ANTI-INSULINA
HIV1 + HIV2 (DETERMINACAO CONJUNTA)
ANTI CARDIOLIPINA (ANTI FOSFOLIPIDIOS)
SOROLOGIA PARA DOENCA DE LYME
ANTI-GLIADINA (GLUTEN)
ANTI-ESCLERODERMA (SCL 70)
CA 72-4
CHAGAS EIE
Valor( R$ )
23,10
26,40
26,40
26,40
26,40
26,40
66,00
84,70
26,40
39,60
39,60
13,20
23,10
26,40
52,80
39,60
16,50
26,40
99,00
6,60
22,00
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
49,50
49,50
23,10
33,00
39,60
33,00
39,60
33,00
16,50
26,40
46,20
33,00
46,20
33,00
6,60
26,40
16,50
49,50
231,00
66,00
46,20
19,80
6,60
19,80
26,40
82,50
82,50
92,40
49,50
26,40
33,00
66,00
82,50
26,40
26,40
84,15
23,10
59,40
23,10
19,80
82,50
26,40
Página:
11
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.06.176-4
28.06.177-2
28.06.178-0
28.06.179-9
28.06.180-2
28.06.181-0
28.06.182-9
28.06.183-7
28.06.184-5
28.06.185-3
28.06.186-1
28.06.187-0
28.06.188-8
28.06.189-6
28.06.190-0
28.06.191-8
28.06.192-6
28.06.193-4
28.06.194-2
28.06.195-0
28.06.196-9
28.06.197-7
28.06.198-5
28.06.199-3
28.06.200-0
28.06.201-9
28.06.202-7
28.06.203-5
28.06.204-3
28.06.205-1
28.06.206-0
28.06.207-8
28.06.208-6
28.06.209-4
28.06.210-8
28.06.211-6
28.06.212-4
28.06.213-2
28.06.214-0
28.06.215-9
28.06.216-7
28.06.217-5
28.06.218-3
28.06.219-1
28.06.220-5
28.06.221-3
28.06.222-1
28.06.223-0
28.06.224-8
28.06.225-6
28.06.226-4
28.06.227-2
28.06.228-0
28.06.229-9
28.06.230-2
28.06.231-0
28.06.232-9
28.06.233-7
28.06.234-5
28.06.235-3
28.06.236-1
28.06.237-0
28.06.238-8
28.06.239-6
28.06.240-0
28.06.241-8
28.06.242-6
28.06.243-4
26,40
HISTONA
26,40
GIARDIA
26,40
ANTICARDIOLIPINA, ELISA - IGG
3,30
WASSERMAN
27,50
ANTICARDIOLIPINA,ELISA-IGM
22,00
ANTICENTROMERO
11,00
ANTI-LKM-1,IFI PARA
22,00
ANTI-ACTINA,IFI
22,00
ANTI-DNA,ELISA
22,00
ANTIESCLERODERMA(SCL70),ELISA
33,00
ANTIPIROXIDASE TIREOIDIANA - PESQUISA E/OU DOSAGEM
24,75
ANTI-JO1,ELISA
19,80
ANTI-JO1-IMUNODIFUSAO (IDI)DUPLA
24,75
ANTI-LA/SSB,ELISA
29,70
ANTIMEMBRANA BASAL,IFI(RIM HUMANO)
24,75
ANTIMITOCONDRIAM - (M2),ELISA
22,00
ANTIMUSCULO CARDIACO,IFI
27,50
ANCA (ANTICITOPLASMA DE NEUTROFILOS) C-ANCA , P-ANCA (GRANULOMATOSE DE WEGENER)
24,75
ANTI-RNP,ELISA
24,75
ANTI-RO/SSA,ELISA
19,80
ASLO-TURBIDIMETRIA OU NEFELOMETRIA
11,00
BRUCELA,PROVA TUBO
22,00
C1Q,IDIR
13,75
C2,IDIR
13,75
C3A(FATOR B),IDIR
64,90
CA 50
64,90
CA-242
22,00
CAXUMBA,ELISA
19,80
CHAGAS,ELISA - TOTAL
16,50
CHAGAS,IFI - IGM
16,50
CISTICERCOSE,IF
22,00
CITOMEGALOVIRUS-IGG,ELISA
19,80
CITOMEGALOVIRUS - IGM - IFI
38,50
CLOSTRIDIUM DIFFICILE,TOXINA A,ELISA
19,80
COMPLEMENTO C3,C4 - TURBID. OU NEFELOMETRIC
33,00
CRIOGLOBULINAS,CARACTERIZACAO - IMUNOELETRO
9,90
FATOR ANTINUCLEO(FAN),ELISA
9,90
FATOR ANTINUCLEO(FAN) - HEP2 - IFI
19,80
CITOMEGALOVIRUS - IGG, IGM - ELISA (CADA)
22,00
FILARIOSE,ELISA
13,75
GONOCOCO - HEMAGLUTINACAO(HA)
19,80
GONOCOC - IFI
33,00
HELICOBACTER PYLORI,ELISA
247,50
HEPATITE C - ANTIGENO HCV - PCR
19,80
HIDATIDOSE(EQUINOCOCOSE)IDI DUPLA
96,80
HPV(VIRUS DO PAPILOMA HUMANO),SONDA DNA
41,25
HTLV1(VIRUS DA PARAPARESIA ESPASTICA TROPIC
27,50
IGD,IDIR
41,25
IGG,SUBCLASSES 1,2,3,4 - IDIR(CADA)
33,00
INIBIDOR DE C1 ESTERASE - FUNCAO ,IDIR
77,00
LEGIONELLA - IFI
22,00
LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA - IGG
27,50
LEPTOSPIROSE - IFI OU ELISA -IGM
22,00
MICOPLASMA PNEUMONIAE(PPLO) - ELISA- IGG
33,00
MICOPLASMA PNEUMONIAE(PPLO) - ILISA -IGM
16,50
MICOPLASMA PNEUMONIAE(PPLO) - IFI - IGG
22,00
MICOPLASMA PNEUMONIAE(PPLO)
41,25
PROTEINA EOSINOFILICA CATIONICA(ECP0 - FLUO
13,75
SIFILIS - FTA-ABS - IGM
27,50
TOXOPLASMOSE,ELISA - IGA
22,00
VARICELA,IGG,ELISA
16,50
VARICELA,IGG - IFI
27,50
VARICELA,IGM,ELISA
22,00
VARICELA,IGM -IFI
24,75
IGE,GRUPO ESPECIFICO(CADA)
30,80
IGE,POR ALERGENO ESPECIFICO(CADA)
231,00
ALERGENOS-PERFIL ANTIGENICO(PAINEL C/36 ANT
247,50
HIV AMPLIFICACAO DO DNA(PCR)
Valor( R$ )
Página:
12
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.06.244-2
28.06.251-5
28.06.255-8
28.06.257-4
28.06.265-5
28.06.267-1
28.06.292-2
28.07.001-1
28.07.002-0
28.07.003-8
28.07.004-6
28.07.005-4
28.07.006-2
28.08.001-7
28.08.002-5
28.08.003-3
28.08.004-1
28.08.005-0
28.09.002-0
28.09.003-9
28.09.004-7
28.09.005-5
28.09.006-3
28.09.007-1
28.09.008-0
28.09.009-8
28.09.010-1
28.09.012-8
28.09.013-6
28.09.014-4
28.09.015-2
28.09.016-0
28.09.017-9
28.09.018-7
28.09.019-5
28.09.020-9
28.09.021-7
28.09.023-3
28.10.001-8
28.10.002-6
28.10.003-4
28.10.004-2
28.10.005-0
28.10.006-9
28.10.009-3
28.10.013-1
28.10.014-0
28.10.019-0
28.10.023-9
28.10.026-3
28.10.027-1
28.10.028-0
28.10.029-8
28.10.031-0
28.10.032-8
28.10.033-6
28.10.034-4
28.10.035-2
28.10.036-0
28.10.038-7
28.10.040-9
28.10.043-3
28.10.044-1
28.10.045-0
28.10.046-8
28.10.050-6
28.10.051-4
28.10.052-2
MICOBACTERIA,SOROLOGIA
PSA TOTAL LIVRE
SOROLOGIA PARA DENGUE
HTLV I E II
PCR-CLAMYDIA E MICOBACTERIA
ANTICORPOS ANTI ENDOMIZIO
C1Q - COMPLEMENTO
CLEMENTS,TESTE DA
COLETA(INCLUSIVE PRE-LOCALIZACAO DA PLACENTA)
ESPECTROFOTOMETRIA
FOSFOLIPIDIOS (REACAO LECITINA / ESFINGOMIELINA)
ROTINA DO LIQ.AMNIOTICO-AMINIOGRAMA
ALFA - FETO -PROTEINA
CRISTAIS C/LUZ POLARIZADA,PESQUISA DE
RAGOCITOS,PESQUISA DE
RIVALTA,REACAO DE
ROT.LIQ.SINOVIAL(CARAC.FIS,CIT,GLIC,PROT,AC
COLETA POR FUNCAO
CELULAS CONTAGEM ESPECIFICA
CELULAS E CARACTERES GERAIS DO LIQUOR,CONTA
ELETROFORESE DE PROTEINAS C/CONCENTRACAO
NONE-APPLE,RECAO DE
PANDY,REACAO DE
PUNCAO LOMBAR COM MANOMETRIA INICIAL E FINA
RAQUIMANOMETRIA-TESTE DE PERMEABILIDADE DO
ROTINA DO LIQUOR
TAKATA-ARA,REACAO DE
HEMOPHILUS INFLUENZE - EIE, PESQUISA DE
STREPCOCCUS PNEUMONIEAE - EIE, PESQUISA DE
NEISSERIA MENINGIDITIS (A, B, C, W135), PES
LATEX(H. INFLUENZAE +S. PNEUMONIEAE +N. MEN
IMUNOGLOBULINA NO LIQUOR, CADA
PROTEINA MIELICA BASICA (RIE OU EIE)
CISTICERCOSE (EIE)
CRIPTOCOCOSE (REACAO P/LATEX OU I.F.I.(INCL
LACTATO
ADENOSINA DEAMINASE(ADA)
PESQUISA DOS INDICES DE IMUNOPRODUCAO(ELETR
A FRESCO, EXAME
ANAEROBIOS, CULTURA PARA
ANTIBIOGRAMA OU TSA
ANTIBIOGRAMA P/BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTE
ANTIBIOGRAMA P/BACILOS ALCOOL/ACIDOS/RESIST
BACILOS ALCOOL-ACIDO-RESISTENTES, PESQUISA
BACTERIOSCOPIA
CHLAMIDIA, CULTURA OU EIE PARA
CHLAMIDIA,(CITOLOGIA OU IMUNOFLUORESCENCIA
DIFTERICO(INCLUI A ACULTURA),PESQUISA DE TO
FEZES CULTURA PARA SALMONELLA,SHIGELLA E ES
FEZES, PESQUISA DE ROTAVIRUS (EIE)
FUNGOS, CULTURA PARA
FUNGOS, PESQUISA DE
HEMOCULTURA (POR AMOSTRA, ANTIBIOGRAMA)
HEMOPHILUS(BORDETELLA)PERTUSSIS(IMUNOFLUORE
HERPESVIRUS, CULTURA PARA
HERPEVIRUS(CITOLOGIA OU IMUNOFLORESCENCIA D
INOCULACAO EM COBAIO
LAVADO BRONQUICO,COLHEITA POR
LAVADO GASTRICO COLHEITA POR
LISTERIA, (IMUNOFLUORESCENCIA DIRETA),PESQU
LEPTOSPIRA(CAMPO ESCURO APOS CONCENTRACAO)P
MICOPLASMA,CULTURA PARA
MONILIA, CULTURA PARA
MONILIA, PESQUISA DE (A FRESCO)
PROTOZOARIOS, CULTURA PARA
STREPTOCOCCUS BETA-HEMOLITICO DO GRUPOA,PES
TREPONEMA (CAMPO ESCURO), PESQUISA
TRICOMONAS, CULTURA PARA
Valor( R$ )
27,50
49,50
90,20
84,70
198,00
62,70
18,15
5,50
23,10
6,60
13,20
19,80
34,65
3,30
3,30
3,30
22,00
16,50
6,60
5,50
26,40
3,30
3,30
33,00
9,90
29,70
5,50
26,40
26,40
26,40
11,55
33,00
82,50
26,40
39,60
29,70
24,75
118,80
5,50
16,50
6,60
24,20
35,20
9,90
4,95
29,70
29,70
15,40
19,80
16,50
16,50
6,60
16,50
17,60
59,40
26,40
35,20
6,60
6,60
17,60
6,60
22,11
6,60
3,85
13,20
13,20
6,60
8,80
Página:
13
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.10.053-0
28.10.054-9
28.10.055-7
28.10.056-5
28.10.057-3
28.10.058-1
28.10.059-0
28.10.060-3
28.10.061-1
28.10.062-0
28.10.063-8
28.10.064-6
28.10.065-4
28.10.066-2
28.10.067-0
28.10.068-9
28.10.069-7
28.10.070-0
28.10.071-9
28.10.072-7
28.10.073-5
28.10.074-3
28.10.075-1
28.10.076-0
28.10.077-8
28.11.001-3
28.11.002-1
28.11.003-0
28.12.001-9
28.12.002-7
28.12.003-5
28.13.001-4
28.13.002-2
28.13.003-0
28.13.004-9
28.13.005-7
28.13.006-5
28.13.008-1
28.13.009-0
28.13.012-0
28.13.013-8
28.13.014-6
28.13.015-4
28.13.016-2
28.13.017-0
28.13.018-9
28.13.019-7
28.13.021-9
28.13.022-7
28.13.023-5
28.13.024-3
28.13.025-1
28.13.026-0
28.13.027-8
28.13.028-6
28.13.030-8
28.13.031-6
28.13.032-4
28.13.033-2
28.13.034-0
28.13.035-9
28.13.036-7
28.13.037-5
28.13.038-3
28.13.040-5
28.13.041-3
28.13.042-1
28.13.043-0
TRICHOMONAS (A FRESCO), PESQUISA DE
URINA COM CONTAGEM DE COLONIAS, CULTURA DE
VACINA AUTOGENA
VACINA C/ALERGENOS HIPOSSENSIBILIZANTES
CRIPTOSOPORIDIUM,PESQUISA DE
CULTURA EM GERAL
FEZES,CULTURA P/CAMPILOBACTER SP OU YERSINI
HEMOCULTURA P/BACTERIAS ANAEROBICAS(POR AMO
PNEUMOCISTI CARINI, PESQUISA DE
SOROLOGIA PARA ESTREPTOCOCUS DO GRUPO A
COLERA -IDENTIFICACAO (SOROTIPAGEM INCLUIDA
CULTURA PARA FUNGOS (MICOSES PROFUNDAS)
CULTURA QUANTITATIVA DE SECRECOES PULMONARE
CULTURAS AUTOMATIZADAS
ANTIBIOGRAMA AUTOMATIZADO
CULTURA DE BK
CHLAMYDIA - PCR,AMPLIFICACAO DE DNA
ESTREPTOCOCOS - A,TESTE RAPIDO
HELICOBACTER PYLORI,PESQUISA DIRETA
HEMOCULTURA AUTOMATIZADA(POR AMOSTRA,INCLUI
MYCOBACTERIA AMPLIFICACAO DE DNA(PCR)
PNEUMOCISTI CARINI,IFD
ANTIGENOS DE BACTERIAS OU FUNGOS - PESQUISA
MYCOBACTERIA - IDENTIFICACAO POR AUTOMACAO
MYCOBACTERIA - TESTE DE SENSIBILIDADE A DRO
GASTROACIDOGRAMA-SECRECAO BASAL POR 60'/4 A
HOLLANDER,TESTE DE
TUBAGEM GASTRICA
PANCREOZIMINA SECRETINA NO SUCO DUODENAL
ROTINA DE BILES,A,B,C E DO SUCO DUODENAL
TUBAGEM DUODENAL
ACIDEZ TITULAVEL
ACIDO FENILPIRUVICO,DOSAGEM DE
ACIDO FENILPIRUVICO,PESQUISA DE
ACIDO HOMOGENTISICO,DOSAGEM DE
ACIDO HOMOGENTISICO,PESQUISA DE
ADDIS, CONTAGEM DE
BARBITURATOS,PESQUISA DE
BETA MERCAPTO-LACTATO-DISULFIDURIA,PESQUISA
CALCULO URINARIO, EXAME QUALITATIVO
CISTINURIA,PESQUISA DE
COPROPORFIRINA III,DOSAGEM DE
CROMATOGRAFIA DE ACUCARES
CROMATOGRAFIA DE AMINOACIDOS
ELETROFORESE DE PROTEINAS URINARIAS C/CONCE
ERROS INATOS DO METABOLISMO,PESQUISA DE
FENILCETONURIA,PESQUISA DE
FRUTOSURIA,PESQUISA DE
GALACTOSURIA,PESQUISA DE
HISTIDINA,PESQUISA DE
HOMOCISTINA,PESQUISA DE
INCLUSAO CITOMEGALICA PESQUISA DE CELULAS C
LACTOSURIA,PESQUISA DE
LIPOIDES,PESQUISA DE
MELANINA,PESQUISA DE
OSMOLALIDADE,DETERMINACAO DA
PESQUISA OU DOSAGEM DE UM COMPONENTE URINAR
PORFOBILINOGENIO
PROTEINAS DE BENCE JONES, PESQUISA DE
PROVAS DE CONCENTRACAO
PROVAS DE DILUICAO
ROTINA DE URINA - E A S
SEDIMENTOSCOPIA QUANTITATIVA
SOBRECARGA DE AGUA,PROVA DE
TIROSINOSE,PESQUISA DE
ACIDO HOMOVANILICO,DOSAGEM DO
ALCAPTONURIA,PESQUISA DE
AMINOACIDOS TOTAIS,PESQUISA DE
Valor( R$ )
3,85
16,50
13,20
16,50
16,50
16,50
16,50
16,50
23,10
9,90
49,50
23,10
42,90
19,80
29,70
23,10
63,80
22,00
8,25
19,80
151,80
63,80
33,00
57,75
69,30
26,40
33,00
5,50
33,00
33,00
17,60
5,50
9,90
4,95
6,60
4,95
3,30
26,40
5,50
9,90
4,95
6,60
33,00
33,00
16,50
11,00
4,95
4,95
4,95
4,95
4,95
9,90
4,95
4,95
4,95
9,90
3,30
5,50
6,60
5,50
4,95
6,60
3,30
3,30
4,95
36,30
4,95
9,90
Página:
14
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
28.13.044-8
28.13.045-6
28.13.047-2
28.13.048-0
28.13.049-9
28.13.058-0
28.14.001-0
28.14.003-6
28.14.005-2
28.14.006-0
28.14.007-9
28.14.008-7
28.14.009-5
28.14.010-9
28.14.012-5
28.14.013-3
28.14.014-1
28.15.001-5
28.15.002-3
28.15.003-1
28.15.004-0
28.15.005-8
28.15.006-6
28.15.007-4
28.15.008-2
28.15.009-0
28.15.010-4
28.15.011-2
28.15.012-0
28.15.013-9
28.15.014-7
28.15.015-5
28.15.016-3
28.15.017-1
28.15.018-0
28.15.019-8
28.15.020-1
28.15.021-0
28.15.022-8
28.15.023-6
28.15.024-4
28.15.025-2
28.15.026-0
28.15.027-9
28.15.028-7
28.15.029-5
28.15.030-9
28.15.031-7
28.15.032-5
28.15.033-3
28.15.827-2
28.16.005-3
28.16.027-4
28.17.008-3
28.30.017-3
29.01.019-5
29.02.020-4
31.00.911-5
32.00.001-1
32.01.001-0
32.01.002-8
32.01.003-6
32.01.004-4
32.01.006-0
32.01.007-9
32.01.008-7
32.01.009-5
32.01.010-9
METANEFRINAS URINARIAS,DOSAGEM DE
MICROALBUMINURIA (RIE)
DIMORFISMO ERITROCITARIO, PESQUISA DE
MIOGLOBINA,PESQUISA
CORPOS CETONICOS,PESQUISA
PROTEINURIA
CITOGRAMA NASAL
IONTOFORESE P/COLHEITA DE SUOR C/DOSAGEM DE
PERFIL REUMATOLOGICO(AC.URICO)
PROVAS DE ATIVIDADE DA FEBRE REUMATICA
PROVA DE FUNCAO HEPATICA
TESTE DE HUHNER
TESTE APT
CROMATINA SEXUAL, PESQUISA DE
PH-TORNASSOL
CROMOTOGRAFIA DE AMINOACIDOS
SALICILATOS,PESQUISA
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO
ACIDO DELTA AMINOLEVULINICO DEIDRASE
ACIDO FENILGLIOXILICO
ACIDO HIPURICO
ACIDO MANDELICO (PARA ESTIRENO)
ACIDO METIHIPURICO
AZIDA SODICA,TESTE DA
ARSENICO
CARBOXIERMOGLOBINA
COLINESTERASE
COPROPORFIRINAS
CHUMBO
CROMO
FENOL POR CROMATOGRAFIA
FLUOR
MERCURIO
METAHEMOGLOBINA
METANOL
NIQUEL
P-AMINOFENOL
P-NITROFENOL
PROTOPORFIRINAS LIVRES
PROTOPORFIRINAS ZN
TIOCIANATO
TRICLOROCOMPOSTOS TOTAIS
ZINCO
MANGANES
COBRE
CADMIO (PATOLOGIA CLINICA)
ETANOL
FORMOLDEIDO
SALICILATOS,PESQUISA
SULFATOS ORGANICOS OU INORGANICOS,PESQUISA(
ACIDO TRANSMUCONICO
METABOLITOS DA COCAINA
GENOTIPO DO VIRUS HEPATITE C
HEPATITE C QUALITATIVO
LIPOPROTEINA A
ESPIROMETRIA
PROVA DE FUNCAO PULMONAR COMPLETA
HERNIORRAFIA INGUINAL - UNILATERAL
DOPPLER DE ARTERIAS RENAIS
CRANIO PA - LATERAL
CRANIO PA - LAT - BRETTON
CRANIO PA - LAT - OBL. OU BRETTON HIRTZ
MASTOIDES OU ROCHEDOS BILATERAL
ORBITAS PA - LAT - OBL. - HIRTZ
SEIOS DA FACE FN - MN - LATERAL
SEIOS DA FACE FN - MN - LAT. - HIRTZ
SELA TURCA PA - LAT. - BRETTON
MAXILAR INFERIOR - PA - OBLIQUAS
Valor( R$ )
26,40
33,00
6,60
8,25
2,75
22,00
9,90
16,50
33,00
41,25
46,20
16,50
6,60
9,90
2,75
27,50
4,40
9,90
19,80
19,80
19,80
19,80
19,80
13,20
39,60
9,90
8,25
8,25
26,40
39,60
19,80
19,80
39,60
9,90
16,50
39,60
13,20
9,90
9,90
6,60
9,90
9,90
39,60
39,60
39,60
39,60
16,50
16,50
6,60
5,50
13,20
33,00
275,00
184,25
26,40
46,20
93,50
1.200,00
294,82
26,13
28,19
30,25
38,00
28,26
25,60
28,26
26,15
26,15
Página:
15
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
32.01.011-7
32.01.012-5
32.01.013-3
32.01.014-1
32.01.015-0
32.02.001-5
32.02.002-3
32.02.003-1
32.02.004-0
32.02.005-8
32.02.006-6
32.02.007-4
32.02.008-2
32.02.009-0
32.02.010-4
32.02.011-2
32.02.012-0
32.02.014-7
32.03.001-0
32.03.002-9
32.03.003-7
32.03.004-5
32.03.005-3
32.03.006-1
32.03.007-0
32.03.008-8
32.03.009-6
32.03.010-0
32.03.011-8
32.03.012-6
32.03.013-4
32.04.001-6
32.04.003-2
32.04.004-0
32.04.005-9
32.04.006-7
32.04.007-5
32.04.008-3
32.04.009-1
32.04.010-5
32.04.011-3
32.04.012-1
32.04.014-8
32.05.003-8
32.05.004-6
32.05.005-4
32.05.006-2
32.05.007-0
32.05.013-5
32.05.014-3
32.05.015-1
32.06.006-8
32.06.007-6
32.06.008-4
32.08.001-8
32.08.002-6
32.08.003-4
32.08.005-0
32.08.005-0
32.08.005-0
32.08.005-0
32.08.011-5
32.13.004-0
33.00.000-0
33.00.000-1
33.01.000-0
33.01.001-3
33.01.002-1
28,26
OSSOS DA FACE(NARIZ):MN-FN-LAT-HIRTZ
26,15
ARCADA ZIGOMATICA-MALAR: A.P. - OBLIQUAS
28,26
ARTICULACAO TEMPORO-MANDIBULAR BILATERAL
23,56
ADENOIDES-LATERAL
25,14
CAVUM LAT.HIRTZ
25,60
COLUNA CERVICAL- AP- LAT- T.O- OU FLEXAO
29,29
COLUNA CERVICAL- AP- LAT- T.O- OBLIQUAS
33,53
COLUNA CERVICAL FUNCIONAL OU DINAMICA
28,14
COLUNA DORSAL AP- LATERAL
28,14
COLUNA DORSO LOMBAR (TRANS.T 8 A L 3)
30,20
COLUNA LOMBO SACRA
34,88
COLUNA LOMBO SACRA C/ OBLIQUA
42,12
COLUNA LOMBO SACRA FUNCIONAL OU DINAMICA
27,72
SACRO COCCIX
30,76
COLUNA P/ESCOLIOSE PA-LATERAL
40,63
COLUNA PARA ESCOLIOSE DINAMICA
51,08
COLUNA TOTAL OU ESCOLIOSE PANORAMICA
31,03
COLUNA DORSAL:A.P - LAT.OBLIQUO
27,64
ESTERNO
25,60
ARTICULACAO ESTERNO- CLAVICULAR
28,14
COSTELAS POR HEMITORAX
26,13
CLAVICULA
27,64
OMOPLATA (OMBRO 2 )
25,14
ARTICULACAO ACROMIO CLAVICULAR
25,14
ARTICULACAO ESCAPULO UMERAL
26,13
BRACO
21,29
COTOVELO
22,28
ANTEBRACO
22,77
PUNHO AP.LAT.OBLIQUAS
21,29
MAO OU QUIRODACTILOS
21,01
MAOS E PUNHOS P/IDADE OSSEA
24,75
BACIA
25,60
ARTICULACAO SACRO-ILIACA
27,14
ARTICULACAO COXO-FEMURAL
27,59
COXA
22,83
JOELHO AP E LATERAL
24,94
JOELHO OU ROTULA AP.LAT.AXIAL
24,84
PERNA
21,29
ARTICULACAO TIBIO-TARSICA
22,28
PE OU PODODACTILOS
21,29
CALCANEO
26,10
ESCANOMETRIA
46,48
JOELHO:A.P.-LAT.-OBLIQUAS+ 3 AXIAS
18,40
TORAX PA
18,46
TORAX APICO LORDOTICA
23,61
TORAX PA E LATERAL
27,16
TORAX PA (INS.E EXP.) LATERAL
31,82
TORAX AP - LAT. - OBLIQUAS
25,60
LARINGE
43,11
HIPOFARINGE
30,25
MEDIASTINO
38,06
ESOFAGO
58,65
ESTOMAGO E DUODENO
67,65
ESOFAGO-HIATO-ESTOMAGO-DUODENO
25,55
ABDOMEN SIMPLES - A.P
29,11
ABDOMEN AP.LATERAL/LOCALIZADA
39,53
ABDOMEN AGUDO
63,96
MAMOGRAFIA
106,48
MAMOGRAFIA COM COMPRESSAO LOCALIZADA
106,48
MAMOGRAFIA COM MAGNIFICACAO
106,48
MAMOGRAFIA COM PROTESE (MANOBRA DE EKLUND)
88,00
DENSITOMETRIA OSSEA DUO ENERGETICA (COLUNA LOMBAR+ FEMUR OU DOIS SEGMENTOS
103,72
BIOPSIA PERCUTANEA ORIENTADA POR CT.US OU R
237,20
DOPPLER COLOR MMII ARTERIAL OU VENOSO
174,50
DOPPLER COLOR M I ARETRIAL OU VENOSO
174,50
ECODOPPLER - AORTA ILIACA
83,61
U.S.ABDOMEM SUPERIOR(FIGADO-V.BILIARES-VESI
127,24
U.S.ABDOMEM TOTAL(ABD.SUP.RINS-RETROPERITON
Valor( R$ )
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São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
33.01.003-0
33.01.004-8
33.01.005-6
33.01.009-9
33.01.010-2
33.01.011-0
33.01.012-9
33.01.013-7
33.01.014-5
33.01.015-3
33.01.016-1
33.01.017-0
33.01.018-8
33.01.019-6
33.01.020-0
33.01.021-8
33.01.022-6
33.01.023-4
33.01.024-2
33.01.025-0
33.01.025-0
33.01.026-9
33.01.027-7
33.01.036-6
33.02.002-7
33.02.003-5
33.02.004-3
39.02.000-0
39.02.000-2
39.02.001-0
39.02.003-7
39.02.004-5
41.00.800-0
41.02.001-4
41.02.002-2
41.03.001-0
41.08.003-3
42.00.000-1
42.01.003-9
42.02.002-6
42.02.004-2
42.02.005-0
42.02.006-9
42.02.007-7
42.02.008-5
42.02.009-3
42.02.010-7
42.03.001-3
42.03.002-1
42.03.003-0
42.03.004-8
42.03.005-6
42.03.006-4
42.03.007-2
42.03.008-0
42.03.009-9
42.03.010-2
42.03.011-0
42.03.013-7
42.03.014-5
42.03.015-3
42.03.016-1
42.03.017-0
42.03.019-6
42.03.020-0
42.03.021-8
42.03.026-9
42.11.111-1
U.S APARELHO URINARIO (RINS E BEXIGA)
U.S ARTICULACOES
U.S.CRANIANA
U.S.GLOBO OCULAR
U.S.HIPOCONDRIO DIREITO(FIG-VESICULA-VIAS B
U.S.OBSTETRICA (GESTACIONAL - FETAL)
U.S.ORGAOS E ESTRUTURAS SUP.(MAMAS-TIREOIDE
U.S.PELVICA (GINECOLOGICO)
U.S PELVICA TRANSVAGINAL
U.S.PROSTATA - VIA ABDOMINAL
U.S.PROSTATA - VIA TRANS-RETAL
U.S.RETROPERITONEO, GRANDES VASOS E SUPRA R
U.S TORAX (EXTRA-CARDIACO)
PELVICA VIA ABDOMINAL P/CONT. DE OVULACAO(3
TRANSVAGINAL P/CONTROLE DE OVULACAO(3 OU MA
ESTUDO DE 1 VASO COM DOPPLER PULSADO E CONT
ESTUDO DE 2 VASOS COM DOPPLER CONVECIONAL
ESTUDO DE 3 OU MAIS VASOS COM DOPPLER CONVE
ESTUDO COM DOPPLER COLORIDO-ACRESC.20%AOS C
DOPPLER CAVA FEMURAL + ILIACAS
U.S OBSTETRICA:GEMELAR
OBSTETRICA:COM PERFIL BIOFISICO FETAL
U.S. MORFOLOGICA FETAL
U.S TRANSLUCENCIA NUCAL ( JA INCLUI OBSTETRICO)
DOPPLER COLORIDO - 1 VASO
DOPPLER COLORIDO - 2 VASOS
DOPPLER COLORIDO - 3 OU MAIS VASOS
ESCLEROTERAPIA - PACOTE
ESCLEROTERAPIA - SESSAO
ESCLEROTERAPIA DE VEIAS P/SESSAO,C/MEDICACA
BOTA DE UNNA
CURATIVO DE EXTREMIDADES-SO HONORARIOS
EXERESE DE TUMOR DE PELE - HOSPITAL
BIOPSIA DA BOCA
EXCISAO DE TUMORES DA BOCA COM SUTURA
BIOPSIA DA LINGUA
EXERESE DE TUMOR DE PELE
PEELING
EXAME MICOLOGICO DIRETO
ACTINOTERAPIA - POR SESSAO
CALOSIDADE E/OU MAL PERFURADA:DESBASTAMENTO
CRIOTERAPIA (NEVE CARBONICA) POR SESSAO
CRIOTERAPIA(NITROG.LIQ) POR SESSAO-GRUPOS D
EPILACAO-POR SESSAO DE 30 MINUTOS
ESFOLIACAO QUIMICA-POR SESSAO
INFILTRACAO INTRA LESIONAL -POR SESSAO
PEQUENAS LESOES:CAUTERIZACAO QUIMICA-GRUPOS
ABRASAO CIRURGICA
BIOPSIA COM PUNCH
BIOPSIA INCISIONAL (CIRURGIA)
CIRURGIA DO ACNE
CURETAGEM DO MOLUSCO CONTAGIOSO -POR GRUPO
DEBRIDAMENTO DE ESCARA OU ULCERACAO
ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS-GRUPOS
EXCISAO E SUTURA DE LESOES C/ROTACAO DE RET
EXCISAO E SUTURA DE LABIO OU ORELHA-EM CUNH
EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIONA,LINFANGIOMA
EXCISAO E SUTURA DE UNHA ENCRAVADA P/DOBRA
EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES
EXERESE DE CALO
EXERESE DE CISTO SEBACEO
EXERESE DE LIPOMA
EXERESE DE UNHA
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO,FLEIMAO.HEMA
RETIRADA DE CORPO ESTRANHO SUB-CUTANEO
RETIRADA DE LESAO POR SHAVING - POR LESAO
INCISAO E DRENAGEM DE FLEGMAO
PEELING FACIAL SUPERFICIAL
Valor( R$ )
80,12
67,47
67,47
64,76
75,17
50,24
64,54
38,69
70,04
53,54
106,52
95,52
40,34
142,90
175,90
94,60
118,80
339,55
39,60
174,50
100,47
87,35
175,90
106,52
111,10
135,30
231,00
102,29
0,00
66,51
33,06
26,40
900,00
23,10
82,50
23,10
300,00
125,60
9,90
6,60
49,50
23,10
100,00
33,00
33,00
50,00
100,00
82,50
140,00
200,00
19,80
120,00
150,00
100,00
400,00
82,50
274,58
180,00
190,00
33,00
200,00
280,00
250,00
180,00
250,00
100,00
55,11
105,60
Página:
17
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
42.11.211-1
42.22.222-2
43.00.011-1
43.04.001-2
43.04.012-8
43.04.014-4
43.04.016-0
43.05.013-1
43.05.035-2
43.08.012-0
43.08.013-8
43.08.016-2
45.01.002-1
45.01.002-1
45.01.013-7
45.02.001-9
45.02.002-7
45.03.000-6
45.03.002-2
45.03.007-3
45.03.009-0
45.03.010-3
45.04.001-0
45.04.012-5
45.05.001-5
45.05.002-3
45.05.005-8
45.09.001-7
45.09.005-0
45.09.009-2
45.09.012-2
48.01.003-0
48.01.022-7
48.01.023-5
48.01.025-1
50.01.001-8
50.01.009-3
50.01.015-8
50.02.002-1
50.04.004-9
50.13.005-6
51.01.002-0
51.01.003-8
51.01.004-6
51.01.005-4
51.01.008-9
51.01.012-7
51.01.019-4
51.01.027-5
51.01.028-3
51.01.030-5
51.01.031-3
51.01.032-1
51.01.038-0
51.01.052-6
51.02.001-7
51.02.002-5
51.02.003-3
51.02.006-8
51.02.009-2
51.03.002-0
51.03.005-5
51.03.007-1
51.03.008-0
51.03.019-5
51.05.006-4
51.05.007-2
51.05.012-9
836,00
PEELING CORPORAL - EVENTO
836,00
PEELING FACIAL PROFUNDO
1.000,00
ELETROCAUTERIZACAO DE CONDILOMA ANAL
82,50
ABCESSO ANO-RETAL-DRENAGEM
33,00
HEMORROIDAS-LIGADURA ELASTICA(POR SESSAO)
1.000,00
HEMORROIDECTOMIA ABERTA OU FECHADA,C/OUS/ES
66,00
LESAO ANAL-ELETROCAUTERIZACAO
2.800,00
COLECISTECTOMIA - HOSPITALAR
5.108,40
COLECISTECTOMIA / COLANGIO E VIDEO
2.874,30
HERNIORRAFIA INGUINAL-UNILATERAL
1.700,00
HERNIORRAFIA INGUINAL BILAT-HOSP
1.000,00
HERNIORRAFIA UMBILICAL
19,80
ANUOSCOPIA
20,54
COLPOSCOPIA
157,33
HISTEROSCOPIA DIAGNOSTICA
33,00
CAUTERIZACAO QUIMICA OU ELETROCOAGULACAO OU CRIOCAUTERIZACAO DO COLO UTERINO
33,00
ELETROCOAGULACAO DO COLO UTERINO
17,68
VULVOSCOPIA
33,00
BIOPSIA DA VULVA
49,50
EXTIRPACAO DE LESAO DA VULVA E DO PERINEO
39,60
INCISAO E DRENAGEM DA GLANDULA DE BARTHOLIN
49,50
MARSUPIALIZACAO DA GLANDULA DE BARTHOLIN
39,60
BIOPSIA DE VAGINA
49,50
EXERESE DE CISTO VAGINAL
39,60
BIOPSIA DO COLO UTERINO
39,60
BIOPSIA DE ENDOMETRIO
66,00
EXCISAO DE POLIPO UTERINO
49,50
ABCESSO DE MAMA-INCISAO E DRENAGEM
310,20
EXTIRPACAO DE TUMOR OU ADENOMA
26,40
PUNCAO BIOPSIA
49,50
PUNCAO-BIOPSIA SOB CONTROLE DE ULTRA SONOGR
19,80
BIOPSIA DA PELE, TUMORES SUPERFICIAIS,TECID
33,00
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DE
99,00
SUTURA DE EXTENSOS FERIMENTOS COM OU SEM DE
148,50
ABSCESSOS NA MAO
33,00
ACUIDADE VISUAL
52,80
MAPEAMENTO DE RETINA BINOCULAR
17,20
TONOMETRIA DE APLANACAO BINOCULAR
20,00
CURATIVOS
38,28
CORPO ESTRANHO NA CORNEA - RETIRADA
39,60
CALAZIO
29,70
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR C/TESTES DE DISCRI
46,20
AUDIOMETRIA TONAL LIMIAR INFANTIL CONDICION
13,20
AUDIOMETRIA VOCAL-PESQUISA DE LIMIAR DE DIS
13,20
AUDIOMETRIA VOCAL-PESQ DE LIMIAR DE INTELIG
115,50
ELETROCOCLEOGRAFIA
29,70
IMPEDANCIOMETRIA - TIMPANOMETRIA
148,50
BERA - PESQUISA DE POTENCIAIS AUDITIVOS DE TRONCO
46,20
TESTES VESTIBULARES COM ELECTRONISTAGMOGRAF
77,00
TESTES VESTIBULARES COM VECTO-ELECTRONISTAG
9,90
PESQUISA DO FENOMENO DE TULLIO
9,24
PESQUISA DO NISTAGMO OPTOCINETICO
77,00
REGISTRO DE NISTAGMO PENDULAR
85,80
FIBRO-NASO-FARINGO-LARINGOSCOPIA P/E. C. MA
66,00
REABILITACAO VESTIBULAR
9,90
CERUME - REMOCAO
165,00
CISTO PRE-AURICULAR(COLOBAMA AURIS)EXERESE
33,00
CORPOS ESTRANHOS OU POLIPOS-RETIRADA EM CON
33,00
FURUNCULO DE CONDUTO AUDITIVO EXTERNO-DRENA
99,00
TUMOR BENIGNO DE C.A.E-EXERESE
42,90
BIOPSIA (NARIZ)
16,50
CORNETO INFERIOR -INFILTRACAO MEDICAMENTOSA
40,70
EPISTAXE-CAUTERIZACAO
58,30
EPISTAXE-TAMPONAMENTO ANTERIOR
49,50
SINEQUIAS-RESSECCAO
49,50
BIOPSIA DE HIPOFARINGE(P/TUMOR)
42,90
CORPO ESTRANHO DE FARINGE-RETIRADA EM CONSU
132,00
EXERESE DE CALCULO DE CANAL SALIVAR
Valor( R$ )
Página:
18
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Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
51.05.015-3
52.01.025-2
52.02.005-3
52.03.007-5
52.03.009-1
52.03.016-4
52.03.026-1
52.04.006-2
52.05.003-3
52.05.027-0
52.05.028-9
52.06.014-4
52.06.015-2
52.06.017-9
52.07.007-7
52.07.014-0
52.07.016-6
52.07.018-2
52.08.009-9
52.08.012-9
52.08.017-0
52.09.010-8
52.09.012-4
52.09.027-2
52.09.028-0
52.09.029-9
52.09.030-2
52.09.034-5
52.09.044-2
52.09.055-8
52.11.019-2
52.13.017-7
52.13.024-0
52.13.040-1
52.14.012-1
52.14.015-6
52.15.013-5
52.16.013-0
52.16.014-9
52.18.006-9
52.18.008-5
52.18.017-4
52.19.002-1
52.19.004-8
52.20.002-7
52.23.001-5
52.23.002-3
52.24.001-0
52.24.004-5
52.24.005-3
52.24.006-1
52.24.008-8
52.24.014-2
52.24.016-9
52.24.017-7
52.24.018-5
52.24.019-3
52.24.020-7
52.24.021-5
52.24.022-3
52.25.001-6
52.25.006-7
52.25.010-5
54.01.001-2
54.01.002-0
54.01.007-1
54.01.008-0
54.01.009-8
FRENOTOMIA LINGUAL OU LABIAL
FRATURAS DA COLUNA-COM GESSO-TRAT.CONSERVAD
FRATURA DA COSTELA OU ESTERNO-TRAT.CONSERVADOR
FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA-TRATAME
FRATURA DA CLAVICULA OU DA ESCAPULA - REDUC
LUXACAO ACROMIO CLAVICULAR OU ESTERNO CLAVI
OUTRAS PATOLOGIAS-TRAT CONSERVADOR C/MOBILI
LUXACAO TRAUMATICA ESCAPULO UMERAL - REDUCA
DESLOCAMENTO EPIFISARIO DO UMERO-REDUCAO IN
FRATURAS DO UMERO-TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DO UMERO-REDUCAO INCRUENTA
FRATURAS DO COTOVELO - REDUCAO INCRUENTA
FRATURA DO COTOVELO-TRATAMENTO CONSERVADOR
LUXACAO DO COTOVELO-REDUCAO INCRUENTA
DESLOCAMENTO EPIFISARIO DOS OSSOS DO ANTEBR
FRATURA DE 1 DOS OSSOS DO ANTEBRACO-REDUCAO
FRATURAS DOS OSSOS DO ANTEBRACO-REDUCAO INC
FRATURA DO ANTEBRACO - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DO PUNHO-TRAT CONSERVADOR
FRATURAS OU LUXACOES DO PUNHO-RED INCRUENTA
FRATURA DE COLLES-REDUCAO INCRUENTA
ABSCESSO DA UNHA - DRENAGEM
ABSCESSO DA MAO E DEDOS
FRATURA DE BENNET - REDUCAO INCRUENTA
FRATURA DE METACARPIANO - REDUCAO INCRUENTA
FRATURA DE FALANGE - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DE METACARPIANO
LUXACAO METACARPOFALANGEANA-REDUCAO INCRUEN
ROTURA DO APARELHO EXTENSOR DO DEDO - TRATA
FRATURA DE FALANGE - REDUCAO INCRUENTA
FRATURA-LUXACAO COXO-FEMORAL - REDUCAO INCR
FRATURA DO JOELHO - TRATAMENTO CONSERVADOR
LUXACAO DO JOELHO - REDUCAO INCRUENTA
LESAO LIGAMENTAR AGUDA-TRATAMENTO CONSERVAD
FRATURA DA FIBULA - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURA DA TIBIA - TRATAMENTO CONSERVADOR
FRATURAS DO TORNOZELO - TRATAMENTO CONSERVA
FRATURAS DOS OSSOS DO PE - TRATAMENTO CONSE
FRATURA E/OU LUXACAO DOS OSSOS DO PE - REDU
CISTO SINOVIAL - RESSECCAO
TENOLISE OU TENDONESE
TUMORES DE TENDAO OU DA SINOVIAL - RESSECCA
CORPO ESTRANHO INTRA-MUSCULAR
CORPO ESTRANHO SUBCUTANEO
TRACAO CUTANEA
MEMBRO SUPERIOR
MEMBRO INFERIOR
AXILO-PALMAR OU PENDENTE
BOTA COM OU SEM SALTO
COLETE GESSADO
COLAR GESSADO
LUVA
TIPO VELPEAU
TORACO BRAQUIAL
CRURO-PODALICO
DUPLA ABDUCAO OU DUCROQUET
HALO GESSO
INGUINO MALEOLAR
PELVI-PODALICO
SPICA GESSADA
BIOPSIA COM AGULHA (PUNCAO)
INFILTRACAO OU PUNCAO ARTICULAR
IMOBILIZACAO NAO GESSADAS - QUALQUER SEGMEN
BIOPSIA DE PELE, MUCOSA, TUMORES SUPERFICIA
ELETROCOAGULACAO, FULGURACAO, CAUTERIZACAO
EXCISAO E SUTURA SIMPLES DE PEQUENAS LESOES
EXCISAO E SUTURA COM PLASTICA E ""Z"""
EXCISAO E SUTURA DE HEMANGIOMAS, LINFAGIOMA
Valor( R$ )
66,00
99,00
49,50
165,00
82,50
132,00
49,50
66,00
82,50
66,00
99,00
99,00
66,00
82,50
82,50
82,50
99,00
66,00
66,00
99,00
99,00
16,50
99,00
82,50
82,50
33,00
49,50
82,50
49,50
49,50
165,00
82,50
99,00
82,50
49,50
82,50
66,00
49,50
82,50
99,00
364,32
132,00
99,00
49,50
26,40
9,90
16,50
19,80
19,80
26,40
13,20
13,20
33,00
49,50
26,40
26,40
82,50
19,80
66,00
49,50
165,00
19,80
8,25
39,60
176,78
154,00
132,00
152,21
Página:
19
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
C025
Código
Exame
54.01.011-0
54.01.012-8
54.01.017-9
54.01.018-7
54.01.021-7
54.01.023-3
54.02.001-8
54.03.005-6
54.03.008-0
54.06.003-6
54.11.001-7
54.12.003-9
55.06.006-4
56.00.000-1
56.01.003-6
56.01.023-0
56.02.004-0
56.02.005-8
56.02.006-6
56.04.003-2
56.06.007-6
56.08.003-4
56.11.011-1
56.12.003-6
56.12.008-7
56.12.015-0
56.12.016-8
60.01.000-2
61.01.001-4
63.01.001-2
99.00.000-1
99.00.002-1
99.00.002-2
99.00.002-3
99.00.002-4
99.00.002-8
99.00.002-9
99.00.003-0
99.00.003-1
99.00.003-3
99.00.003-4
99.00.003-6
99.00.003-8
99.00.004-2
99.00.004-3
99.00.004-4
99.01.000-0
99.01.001-0
99.01.002-0
99.01.003-0
99.01.003-0
99.01.004-0
99.01.005-0
99.01.006-0
99.01.007-0
99.01.008-0
99.01.009-0
99.01.010-0
99.01.011-0
99.01.012-0
99.01.013-0
99.01.014-0
99.01.015-0
99.01.016-0
99.01.017-0
99.01.018-0
99.01.019-0
99.01.020-0
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES OU TUMORES
EXTENSOS FERIMENTOS, CICATRIZES E TUMORES EXERESE DE CISTO SEBACEO
EXERESE DE LIPOMAS
INCISAO E DRENAGEM DE ABSCESSO, CELULITE, F
SUTURA DE PEQUENOS FERIMENTOS COM OU SEM DE
ENXERTO DA PELE E PERDA DE SUBSTANCIA
ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES-EXCISAO E ROTACAO
CISTO, ANGIOMAS, NEVUS E TUMORES - EXCISAO
EXCISAO EM CUNHA DE LABIOS E SUTURA
EXCISAO E SUTURA DE LESAO EM CUNHA DA ORELH
RETRACAO CICATRICIAL DOS DEDOS SEM COMPROME
TORACOCENTESE
CAUTERIZACAO DE LESOES VERRUCOSAS - GENITAL
CITOSCOPIA E/OU URETROSCOPIA
PENIOSCOPIA
DILATACAO URETRAL (SESSAO)
INSTILACAO VESICAL OU URETRAL
MASSAGEM PROSTATICA
DESBLOQUEIO ENDOSCOPICO UNILATERAL
ESFINCTEROTOMIA
EXERESE DE CISTO - BOLSA ESCROTAL
VASECTOMIA BILATERAL
BIOPSIA (PENIS)
ELETROCOAGULACAO DE LESOES CUTANEAS
FRENECTOMIA - PLASTICA DO FREIO BALAMOPREPUCIAL
POSTECTOMIA
PSICOLOGIA CLINICA
FONOAUDIOLOGIA CLINICA
ACUPUNTURA AURICULAR
ADALAT COMPRIMIDO - MEDICACAO
CAPOTEN COMPRIMIDO
CAPTOPRIL
BUSCOPAN COMPRIMIDO
BUSCOPAN GOTAS
LEXOTAN- COMPRIMIDO
LISADOR - GOTAS
MYLANTA PLUS - MEDICAMENTO
NEOSALDINA - COMPRIMIDO
NEOSALDINA GOTAS
OMEPRAZOL
PLASIL COMPRIMIDO
DEXTRO
APLICACAO DE INJECAO
APLICACAO DE SORO
PROVA DE FUNCAO TUBARIA
BOTOX - RUGAS FACIAIS COM TOXINA BOTULINICA 1 REGIAO
BOTOX - RUGAS FACIAIS COM TOXINA BOTULINICA 2 REGIOES
BOTOX - RUGAS FACIAIS COM TOXINA BOTULINICA 3 REGIOES
BOTOX COMPLETO
PREENC. SULCO NASOGENIANO LEVE E MODERADO C/ AC. HIALURONICO (2 SERINGAS)
PREENC. SULCO NASOGENIANO PROFUNDO C/ AC. HIALURONICO (2 SERINGAS)
PREENC. LABIOS COM AC. HIALURONICO (1 SERINGA)
INTRADERMOTERAPIA CAPILAR 1 SESSAO
INTRADERMOTERAPIA CAPILAR 6 SESSOES
INTRADERMOTERAPIA CAPILAR 10 SESSOES
INTRADERMOTERAPIA ESTRIAS 1 SESSAO
INTRADERMOTERAPIA ESTRIAS 6 SESSOES
INTRADERMOTERAPIA ESTRIAS 10 SESSOES
INTRADERMOTERAPIA GORDURA LOCALIZADA 1 SESSAO
INTRADERMOTERAPIA GORDURA LOCALIZADA 6 SESSOES
INTRADERMOTERAPIA GORDURA LOCALIZADA 10 SESSOES
INTRADERMOTERAPIA CELULITE 1 SESSAO
INTRADERMOTERAPIA CELULITE 6 SESSOES
INTRADERMOTERAPIA CELULITE 10 SESSOES
INTRADERMOTERAPIA CELULITE C/ NODULOS 1 SESSAO
INTRADERMOTERAPIA CELULITE C/ NODULOS 6 SESSOES
INTRADERMOTERAPIA CELULITE C/ NODULOS 10 SESSOES
Valor( R$ )
330,00
220,00
99,00
49,50
33,00
33,00
181,50
231,00
82,50
82,50
491,47
220,00
105,56
344,93
39,60
48,84
33,00
16,50
16,50
200,36
1.300,00
436,82
1.000,00
57,20
153,55
231,95
524,53
70,00
33,00
22,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
0,00
8,29
0,00
0,00
29,70
880,00
1.100,00
880,00
638,00
1.430,00
1.595,00
1.100,00
165,00
825,00
1.155,00
220,00
1.089,00
1.595,00
198,00
1.056,00
1.540,00
170,50
979,00
1.320,00
181,50
1.023,00
1.595,00
Página:
20
São Francisco Centro Diagnóstico Ltda.
Impressão: 20/02/2015 13:15
Relatório de Serviços por Convênio
Convênio: Cartão Saude São Francisco
Plano
Código
Exame
99.10.004-3
99.99.000-9
99.99.999-0
99.99.999-1
99.99.999-2
99.99.999-3
99.99.999-6
99.99.999-8
99.99.999-9
DIAZEPAN - COMPRIMIDO
EXERESE DE MILIUM
LUFTAL - GOTAS
OTONEUROLOGICO - PACOTE
COLOCACAO DE D.I.U.
RETIRADA DE DIU
SESSAO DE FISIOTERAPIA
ESTROBOSCOPIA
NEBULIZACAO - INALACAO
Valor( R$ )
0,00
33,00
0,00
242,00
117,86
55,00
0,00
123,20
0,00
Total de Serviços do Convênio: 1369
Quantidade Total de Serviços: 1369
C025
Página:
21