Ressecção do Câncer de Pâncreas com
Margens Positivas - Vale a pena?
Dr. Alessandro Landskron Diniz
CB-IHPBA, AHPBA, IHPBA, SBCO, TCBC
Uyikjlm ,;
Mortalidade 30 dias 1%
Fatores Prognósticos
• Idade
• TNM
• CA 19.9
• PCR
• Invasão perineura e vascular
 Margem!!
Bockhorn et al. Surgery 2014
Definição Status R
• R0= ausencia de doença residual
macroscópica e microscópica
• R1= ausencia de doença macroscópica,
porém com doença microscópica positiva
• R2= Doença macroscópica residual
AHPBA Sponsored Consensus Conference on Resectable and Borderline Resectable Pancreas Cancer
January 24, 2008
Margens em Tumores de Pâncreas
•
•
•
•
•
Estomago/duodeno
Jejuno
Via biliar
Colo pancreático
Radial
(anterior e posterior)
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January 24, 2008
Definição de Margem, e Significado
Prognóstico
• Problemas
Retroperitoneo?
Mesentérica?
Uncinado?
Vascular?
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January 24, 2008
Ann Surg Oncol 2008
R1 = R0???
• R0 = 24%
• R1 = 76%
• Principais locais R+
• Margem Medial (Uncinado)
• Margem posterior (retroperitoneal)
P=0,02
Surgery 2012
Estratégias para evitar margem R1???
•
•
•
•
•
Avalição intra-op – palpação....
Estadiamento pré-op detalhado.
Ressecção vascular.
Congelação
Terapia neoadjuvante.
Avaliação de ressecabilidade intra-operatória…
SMV
SMA
Dissecção retroperitoneal….
Avaliação de margem pré tratamento...
“A TC é a modalidade de Imagem de escolha
para o diagnóstico e determinação de
ressecabilidade do Adenocarcinoma do
Pancreas”
US, CT and MRI for Diagnosis and Determining Ressectability of Pancreatic
Adenocarcinoma
Bipat S et al
J Comput Assist Tomogr 2005: 29; 438- 445
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January 24, 2008
Imagem 3D
• Imagem 3D dos vasos peripancreáticos
fornece maior acurácia do que imagems axiais
exclusivas.
• Adicionando a Imagem 3D aos vasos, o VPN
de um tumor ressecável foi de 96%, versus
70% para imagems axiais isoladas.
Raptolpoulos AJR 1997; 168:971- 977
Invasão de TC
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Invasão de AMS
Tumores Ressecáveis
• Ausência de metástase
• Ausência de sinais de invasão, compressão,
deformidades ou trombose de veia Porta ou
veia mesentéria superior
• Claro plano de tecido gorduroso entre o
tumor e tronco celíaco, Ao hepática e Ao
mesentérica superior.
Tumor ressecável
Tumor ressecável uncinado
Tumor de pâncreas ressecável
Ducto Wirsung dilatado
SMV
Lesão cabeça pâncreas
SMA
Tumor de pâncreas ressecável
SMV
SMA
SMV
SMA
Margem retroperitoneal
Tumores “Border line” ou Limítrofe
• Ausência de metástases
• Envolvimento da Veia mesentérica superior ou Veia
Porta, apresentando estreitamento do lúmen, ou
oclusão de segmento curto da Veia , com evidencia
de segmento proximal e distal que possibilitem a
reconstrução
• Envolvimento de GDA, até a artéria hepática
comum, porém sem envolvimento do Tronco
Celíaco.
• Abaulamento da Artéria Mesenterica Superior que
não exceda 180 graus
Invasão de Veia Porta
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“Borderline Resectable”
likely to require venous resection
SMV
SMA
Outcome of Patients Undergoing
Venous Resection
• 126 patients with vein
resection following
PD
• Results
– Median Survival - 23.4
months vs. 26.5
months (P=0.177)
– Perioperative
morbidity essential
equal
Tseng et al., 2004
Artéria hepática direita
saindo da AMS
Tumor
PV
AMS
Resseção Tronco Celíaco
AE
CA / SAFENA
TC
Common trunk
SMA
Tratamento pré- operatório para tumores localizados
de Pâncreas
Racional...
• Tratamento precoce para micrometástase
• Fornece um mecanismo de seleção objetivo de quais
pacientes podem se beneficiar de um tratamento
cirúrgico agressivo...
• Tumor primário está intacto e bem perfundido...
• Evita cirurgia de grande porte em pacientes que
progridem rapidamente
• Potencialmente aumentar ressecções R0 e
diminuir falha no controle local??
Adjuvant PTV=1,413 cm3
3
Neoadjuvant
PTV=174
cm
Neoadjuvant PTV=174 cm3
PRÉ
X
PÓS
Re- operação
Tratamento multimodal MD Anderson
controle prospectivo de margem....
• MDAC 360 pacientes
16,7 % R1
SMA + 88%
• Fatores de risco para +
Tamanho do tumor
Perda sanguínea
• Sobrevida variou de acordo com R status
R1= 21.5% vs R0 = 27.8 meses
Analise múltivariada não significativa
Raut et al, Ann Surg, 2007
Tratamento multimodal MD Anderson
controle prospectivo de margem....
IPMN
• MDAC
• N=35
• MARGEM + com IPMN Invasivo= 58% de
recidiva e sobrevida média de 23 meses
• MARGEM - = Ausência de recorrência,
sobrevida média 85 meses...
• Visão diferente??
• Congelação pode ter papel??
Raut et al, Ann Surg, 2007
Tratamento multimodal MD Anderson
controle prospectivo de margem....
• Outras variáveis....
• SEM DIFERENÇA
DPT vs GDP
Linfadenectomia
• DIFERENÇA SIGNIFICATIVA
Experiencia da equipe cirurgica
Tratamento Multimodal...Potencial benefício???
Tran, KTC et al, Ann Surg 2004
Yeo C et al , Ann Surg 2002
Tseng et al, Surgery 2007
Congelação
• “Congelação é mantatória”
Forrest JF, Longmire WP, Ann Surg 1979
• “75% das margens positivas eram falso
negativas na congelação no momento da
cirurgia...”
Howard T, et al, JOGS 2006
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January 24, 2008
Existe indicação de DPT paliativa???
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Avaliação da Cavidade
Mobilizaçaõ do Retroperitôneo
Dissecção da Confluência Porta- Mesentérica
Divisão do ducto biliar
Divisão do estomago ou duodeno
Divisão do Pâncras (rompendo a ponte)
Divisão do Jejuno
Divisão do ducto biliar é fundamental para
Divisão do Uncinado
definir invasão vascular!!
DPT paliat= 64
Sobrevida 15.3 meses
Re-operações 0
By pass = 62
11.4 meses
3
Conclusões.
1. A nomenclatura de margem é vaga, confusa e
imprecisa
2. Avaliação patológica de margens é pobremente
estudada e não segue uma rotina na maioria dos
centros
3. A utilidade da congelação é questionável para R0.
4. A margem da AMS é a mais importante.
Conclusões.
1.
2.
3.
A busca pela ressecção R0, devem sempre ser realizada,
embora um número significativo dos pacientes poderá
apresentar margens R1.
A ressecção paliativa não deve ser recomendada de
princípio
Tratamento Multimodal pode auxiliar os resultados com
cirurgia exclusiva.
Obrigado.
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