TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
O (A) paciente , ou seu responsável____________________________________, declara, para todos os
fins legais, especialmente do disposto no artigo 39, VI, da Lei, 8.078/90 que dá plena autorização ao(à)
médico(a) assistente, o Dr.(a)_____________________________________ , inscrito no CRM/MS. sob o
n.º __________________, para proceder as investigações necessárias ao diagnóstico do seu
estado de
saúde, bem como a realizar o seguinte procedimento:
ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA OU ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA é o exame que
permite visualizar o esôfago, estômago e duodeno (considerada a primeira parte do intestino|). Realiza-se
introduzindo-se um tubo flexível, através da boca, geralmente sob sedação. Esse tubo contém uma lente,
luzes e um canal por onde o médico poderá trabalhar para coletar material ou realizar algum tratamento.
Como É Realizado: na sala de exame você será colocado numa posição adequada. Será oferecida uma
medicação oral para eliminar bolhas de ar, facilitando a visualização do estômago e duodeno. Um
anestésico tópico (spray) poderá ser “borrifado” na sua garganta, que facilitará a passagem do aparelho.
Um protetor plástico será colocado entre seus dentes para manter sua boca aberta durante o exame. Uma
medicação para relaxar ou mesmo um anestésico será administrado na veia, momentos antes de iniciar o
exame. Um tubo flexível, fino e pequeno será passado através de sua boca. Por meio dele, o médico será
capaz de identificar anormalidades que possam estar presentes, inclusive pesquisar amostras de tecido
(biópsia) colhidas durante o exame para analise laboratorial detalhada. Esse procedimento não causa dor.
Alguns tratamentos podem ser realizados pela endoscopia. Estes incluem dilatação de uma área estreitada
do esôfago, estômago ou duodeno, remoção de pólipos, objetos deglutidos e tratamento de vasos
sangrantes e úlceras por injeção interna ou aplicação de calor (usando corrente elétrica diatermal, laser
argônio ou heat proíbe). A medicação para relaxar ou o anestésico provocam sono e esquecimento por
algum tempo. Durante este período, após o exame, você não deve dirigir, realizar tarefas que necessitem
de atenção, operar máquinas ou tomar decisões relevantes uma vez que a sedação diminui seus reflexos e
raciocínio. Deve vir acompanhado de uma pessoa que lhe conduza para casa. O exame somente será
realizado se no momento da admissão o paciente identificar quem se responsabilizará por conduzi-lo após
o exame.
COLONOSCOPIA é o exame que visualiza seu colo e reto (intestino grosso), utilizando um tubo
flexível introduzido através do ânus, com a finalidade de estudar o interior de todo o intestino grosso. Se
houver necessidade, durante o exame poderá ser coletado material do intestino para exame (biópsia) para
análise laboratorial detalhada. Pequenos tumores (pólipos) podem ser removidos por um laço por onda
passa corrente elétrica; sangramentos podem ser diagnosticados e, muitas vezes, tratados durante o
próprio exame. O que será feito: Será oferecida uma vestimenta da clínica e solicitada à retirada de seus
óculos, lentes de contato, relógios e prótese dentária. Você será colocado em uma posição confortável sob
seu lado esquerdo. Será dada uma medicação sedativa ou anestésica na veia. O médico introduzirá o
colonoscopio através do ânus para dentro do reto e o avançara através do colo.
Você poderá sentir algum desconforto, colocas e pressão abdominal, em virtude do ar que é introduzido
em seu colo. Isso é normal e passará rapidamente, após a eliminação de gases. A introdução de ar durante
o exame é importante para que o médico examine minuciosamente o intestino.
RETOSSIGMOIDOSCOPIA é um exame endoscópico destinado ao diagnóstico de doenças do reto e
sigmoide (parte final do intestino grosso). É realizado, introduzindo-se endoscópio (aparelho) através do
ânus, após preparo adequado (lavagem-enemas) do reto e sigmoide, sob sedação ou anestesia. O que
será feito: Será oferecida uma vestimenta do hospital e solicitada à retirada de seus óculos, lentes de
contato, relógios e prótese dentária. Você será colocado em uma posição confortável sob seu lado
esquerdo. Será dada uma medicação sedativa ou anestésica na veia. O médico introduzirá o colonoscopio
através do ânus para dentro do reto e o avançara através do cólon.
Você poderá sentir algum desconforto, colocas e pressão abdominal, em virtude do ar que é introduzido
em seu cólon. Isso é normal e passará rapidamente, após a eliminação de gases. A introdução de ar
durante o exame é importante para que o médico examine minuciosamente o intestino.
SEDAÇÃO:
• LEVE – Estado obtido com o uso de medicamentos em que o paciente responde ao comando verbal. A
função cognitiva e a coordenação podem estar comprometidas. As funções cardiovascular e respiratória
não apresentam comprometimento.
• MODERADA/ANALGESIA - “Sedação consciente” É um estado de depressão da consciência obtido
com o uso de medicamentos, no qual o paciente responde ao estímulo verbal isolado ou acompanhado de
estímulo tátil. Não são necessárias intervenções para manter a via aérea permeável, a ventilação
espontânea é suficiente e a função cardiovascular geralmente é mantida adequada.
• PROFUNDA/ANALGESIA - Depressão da consciência induzida por medicamentos, e nela o paciente
e dificilmente despertado por comandos verbais, mas responde a estímulos dolorosos. A ventilação
espontânea pode estar comprometida e ser insuficiente. Pode ocorrer a necessidade de assistência para a
manutenção da via aérea permeável. A função cardiovascular geralmente é mantida. As respostas são
individuais.
COMPLICAÇÕES PRINCIPAIS: Em muitos exames, além da avaliação diagnóstica, são necessários
procedimentos cirúrgicos como Biópsias, Polipectomias (retirada de pólipos) e Mucosectomias,
Dilatações de áreas estenosadas (áreas de estreitamento); Ligadura/Esclerose de varizes – parar ou evitar
sangramento de varizes.
Esses procedimentos aumentam o risco e podem aparecer complicações, citando como principais as
seguintes:
1. Biópsias: sangramentos, raramente perfurações;
2. Polipectomias, Mucosectomias: sangramentos, perfurações;
3. Dilatações: Perfurações, Sangramentos, Infecções;
4. Ligadura: Sangramento, Estenoses;
5. Esclerose: Sangramento, Estenoses, infecção.
6. Dores, enjoos, vômitos, tonteiras, mal estar e desconforto abdominal.
7. Dificuldade respiratória em função da sedação.
Muitas vezes, as doenças são vistas apenas na hora em que o exame está sendo realizado, e o
Endoscopista pode fazer o tratamento de imediato, desde que previamente autorizado.
( ) Estou esclarecido quanto aos procedimentos cirúrgicos e endoscópicos e suas complicações e autorizo
a
realização dos mesmos nos casos em que o médico endoscopista julgue necessário realizá-los.
( ) Não autorizo a realização do procedimentos cirúrgicos e endoscópicos, apenas o exame diagnóstico.
É importante que o questionário abaixo seja respondido com o máximo de precisão, pois é necessário para
a sua segurança. Caso o paciente seja menor, solicitamos ao responsável que preencha: Perguntas Sim
Não
Já realizou algum exame de vídeo endoscopia?____________________________________________
Possui alguma reação alérgica? Relacione:________________________________________________
Toma remédio para estômago? Relacione:___________________________________________________
Toma anticoagulantes ? Relacione:_______________________________________________________
Toma remédio para diabetes? Relacione:___________________________________________________
Toma remédio para hipertensão ? Relacione:________________________________________________
Possui algum problema cardíaco ?________________________________________________________
Possui algum problema respiratório ?_______________________________________________________
Já teve desmaios ou epilepsia?___________________________________________________________
Realizou alguma cirurgia prévia ?_________________________________________________________
Favor informar alguma doença ou medicação não mencionada acima:_____________________________
Confirmo que recebi explicações, li, compreendi os termos médicos e concordo com os termos deste
documento, e que me foi dada à oportunidade de fazer perguntas e esclarecer eventuais dúvidas, ficando
claro para mim quais são os propósitos dos procedimentos o qual estarei submetido, seus desconfortos e
riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Entendi e concordo voluntariamente o que é
necessário eu fazer para que a _______________________________ tenha o resultado pretendido.
Confirmo que fui orientado ter um acompanhante na alta, que não posso dirigir veículos, máquinas e
motocicletas durante um período de 12 horas após o exame, e nem retornar de carona em motocicletas.
Também que novos riscos podem existir ou podem aparecer no futuro e que não foram informados neste
documento e que reações alérgicas desconhecidas por mim e pelos médicos aos medicamentos ou
soluções utilizadas nos procedimentos a que serei submetido (a).
Declaro, igualmente, estar ciente de que o tratamento adotado não assegura a garantia de cura e que a
evolução da doença e o resultado do tratamento podem obrigar o (a) médico (a), a modificar as condutas
inicialmente propostas, sendo que neste caso, fica o(a) mesmo (a) autorizado (a), desde já, a tomar
providencias necessárias para tentar a solução dos problemas surgidos, segundo seu julgamento em meu
benefício.
Declaro que nada omiti em relação a minha saúde e que esta declaração passe a fazer parte da minha ficha
clínica ou fique na guarda pessoal do(a) meu médico(a), ficando autorizado a utilizá-la em qualquer
época, no amparo e na defesa de seus direitos, sem que tal utilização implique em qualquer tipo de ofensa.
AVISOS IMPORTANTES:
O paciente não poderá ser submetido ao exame, portanto objetos de valor e metálicos (relógios,
celulares, anéis, brincos, pulseiras, correntes, inclusive alianças). Todos os documentos pessoais dos
pacientes (documentos, bolsas, carteiras, próteses etc.) deverão ficar sob responsabilidade de seu
acompanhante.
A GASTROCLÍNICA DOURADOS NÃO SE RESPONSABILIZA POR PERDAS OU DANOS DE QUAISQUER
PERTENCES PESSOAIS, TANTO DE PACIENTES QUANTO DE ACOMPANHANTES, DURANTE A PERMANÊCIA
DOS MESMOS NA CLINICA.
Acompanhante não poderá permanecer na sala de exame durante o procedimento Endoscópico.
CONCORDÂNCIA DOS ENVOLVIDOS
NOME_________________________________________________
Assinatura
do(a)
paciente____________________________________
RG
Nº_________________.
NOME___________________________________________________
Assinatura
do(a)
resp.
pelo(a)
paciente___________________________RG
Nº____________________.