RBMFC
Sumário
EDITORIAL
Novos rumos para a Pesquisa em APS nas Américas.
Carlos Eduardo Aguilera Campos. .......................................................................................................................... 003
ARTIGOS
Avaliação do Programa de intervenção preventiva “Sexualidade e Adolescência”,
com jovens estudantes da periferia do município de Campinas (SP).
Osmar Ferreira Rangel Neto e Solange L´abbate. ........................................................................................................ 004
Qualidade da consulta de Medicina Geral e Familiar:
conseguem os médicos julgar corretamente a qualidade sentida pelos doentes?
Tiago Santos, Inês Rosendo, Gonçalo Pimenta, Dina Martins, Maria Prazeres Francisco,
Maria da Glória Neto e Luiz Miguel Santiago. ................................................................................................ 013
Sensibilidade no diagnóstico da desnutrição protéico-calórica realizado pelas
equipes de saúde por meio do SIAB e de busca ativa de casos.
Tatiana Monteiro Fiúza e Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro. ................................................................................... 021
Medicina de Família e Comunidade e doenças gastroenterológicas.
Bruno Brunelli, Mariana Eri Sato, Suzane Kioko Ono-Nita e Flair José Carrilho. ............................................................. 027
Sinais e sintomas relacionados à baixa acuidade visual em escolares do nordeste
do Rio Grande do Sul.
Ellen Zatti Ramos Simionato, Jonathan Soldera, Eduardo Machado Estevão Pires,
Filipe Rech Bassani, Eduardo Schmidt Rizzon e Gustavo Basso Poleto. ........................................................................... 038
Prevalência de Obesidade e Obesidade Abdominal em amostra de usuários de um
ambulatório de Medicina Integral.
Charles R. M. Day, Cristiane C. Cabral, Vivian S. Lima, Gustavo Vaitsman, Ronaldo M. Louzada Junior,
Christiano Buarque, Maria Inês Padula Anderson e Rosimere J. Teixeira. .................................................................. 045
RELATO DE CASO
Intervenção na adesão ao tratamento de doenças crônicas tendo como modelo um
paciente adolescente HIV positivo.
Larissa Matsumoto, Júlia Andrade de Oliveira, Camila Aparecida Moma, Telma Kenshima,
Marília Martins Corrêa e Gustavo Tenório Cunha. ..................................................................................................... 053
RESUMOS DE TESE
Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa de Saúde da Família en la
región sur de Porto Alegre, Brasil.
Erno Harzheim. ................................................................................................................................................. 060
No Olho do Furacão. Trabalho Médico e o Programa Saúde da Família.
Angela Aparecida Capozzolo. ................................................................................................................................ 062
Necessidades de saúde na estratégia de Saúde da Família, no município de Jequié BA:
em busca de uma tradução.
Adriana Alves Nery. ............................................................................................................................................ 064
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro v.3 nº 9
p. 001-072
abr / jun 2007
RBMFC
Summary
EDITORIAL
New ways for Primary Health Care Research in the Americas.
Carlos Eduardo Aguilera Campos. .......................................................................................................................... 003
ARTICLES
Evaluation of the preventive Program “Sexuality and Adolescence”,
carried out with students from the periphery of the city of Campinas.
Osmar Ferreira Rangel Neto and Solange L´abbate. ..................................................................................................... 004
The Quality of General Prectice and Family Consultation:
are doctors prepared to correctly evaluate how
the patients feel about?
Tiago Santos, Inês Rosendo, Gonçalo Pimenta, Dina Martins, Maria Prazeres Francisco,
Maria da Glória Neto and Luiz Miguel Santiago. ............................................................................................. 013
The sensitivity of malnutrition diagnosis using the SIAB and active
search of cases.
Tatiana Monteiro Fiúza and Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro. ................................................................................ 021
Gastroenterological Diseases and Family and Community Medicine.
Bruno Brunelli, Mariana Eri Sato, Suzane Kioko Ono-Nita and Flair José Carrilho. ......................................................... 027
Signs and symptoms related to low visual acuity in schoolchildren
from the Northeast of Rio Grande do Sul.
Ellen Zatti Ramos Simionato, Jonathan Soldera, Eduardo Machado Estevão Pires,
Filipe Rech Bassani, Eduardo Schmidt Rizzon and Gustavo Basso Poleto. ........................................................................ 038
Prevalence of obesity and abdominal obesity in a sample of users
of an Integrated Medicine Ambulatory.
Charles R. M. Day, Cristiane C. Cabral, Vivian S. Lima, Gustavo Vaitsman, Ronaldo M. Louzada Junior,
Christiano Buarque, Maria Inês Padula Anderson and Rosimere J. Teixeira. ............................................................... 045
CASE REPORT
Adherence to chronic disease treatment using an HIV positive adolescent
as a model: a case study.
Larissa Matsumoto, Júlia Andrade de Oliveira, Camila Aparecida Moma, Telma Kenshima,
Marília Martins Corrêa and Gustavo Tenório Cunha. .................................................................................................. 053
THESE ABSTRACTS
Evaluation of child health care in the Family Health Program,
in the southern region of Porto Alegre, Brazil.
Erno Harzheim. ................................................................................................................................................. 060
In the middle of the windstorm: the physician’s work and the Family Health Program.
Angela Aparecida Capozzolo. ................................................................................................................................ 062
Health needs in the context of the Family Health Program in the city of Jequié-BA:
searching to understand.
Adriana Alves Nery. ............................................................................................................................................ 064
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro v.3
nº 9
p. 001-072
apr / jun 2007
RBMFC
Editorial
Novos rumos para a Pesquisa em APS nas Américas.
Editorial
New ways for Primary Health Care Research
in the Americas.
Carlos Eduardo Aguilera Campos*
A Organização Panamericana de Saúde, com o apoio do Ministério da Saúde do Brasil, promoveram nos dias
11, 12 e 13 de dezembro um encontro em Belo Horizonte no qual foram lançadas as bases para a criação de uma Rede
de Excelência em Atenção Primária à Saúde nas Américas. Estavam presentes neste primeiro encontro representantes de
instituições acadêmicas e de serviços dos EUA, Canadá, Espanha, Argentina, Colômbia, Cuba e Brasil. Como ressaltou
o documento base do encontro e os debates realizados nestes dias teve o objetivo de criar uma rede de instituições de
pesquisa e serviço em APS, de modo a fortalecer os princípios contidos no compromisso firmado de Renovação da
APS no continente. Entre as principais funções da rede incluem-se:
- Coletar, organizar, analisar e disseminar a produção científica em APS e seu papel nos sistemas de saúde;
- Desenvolver e adaptar metodologias para a avaliação e análise de desempenho da APS;
- Possibilitar a difusão de instrumentos que advoguem e divulguem a importância da implantação nos países de uma
Atenção Primária à Saúde Renovada; base de sistemas de saúde universais e eqüitativos;
- Articular os parceiros para tomar parte em estudos e pesquisas multicêntricas;
- Prover assessoria e apoio técnico relacionados ao desenvolvimento da APS, de sistemas e políticas de saúde;
- Organizar fóruns e encontros para o intercâmbio de experiências;
- Mobilizar recursos para o financiamento da rede e projetos de cooperação técnica;
- Realizar análises sobre os papeis e funções dos níveis de atenção primária e secundária dos sistemas de saúde.
No encontro ficou ainda estabelecida a formação de um comitê executivo que teria a função de ampliar os
contatos para a consolidação de uma rede ampla e representativa, facilitar os canais de comunicação entre os seus
membros e propor desdobramentos para o trabalho, incluindo a agenda futura de encontros.
A SBMFC está presente e apóia esta e outras iniciativas de consolidar a APS não só como uma estratégia de
reestruturação dos sistemas nacionais de saúde e da MFC como uma especialidade médica essencial aos indivíduos,
famílias e comunidades. Entendemos que estas são também disciplinas e áreas de conhecimento científico que merecem
um maior reconhecimento da comunidade acadêmica e dos órgãos de fomento no Brasil e no Exterior. A RBMFC é
portanto um canal de todos aqueles que produzem conhecimento nestes campos da ciência.
* Editor RBMFC.
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Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
RBMFC
Avaliação do Programa de intervenção preventiva
“Sexualidade e Adolescência”, com jovens estudantes
da periferia do município de Campinas (SP).
Evaluation of the preventive Program “Sexuality and
Adolescence”, carried out with students from the
periphery of the city of Campinas.
Osmar Ferreira Rangel Neto*
Solange L´abbate**
Resumo
A questão da sexualidade na adolescência é um desafio para a saúde pública, havendo necessidade de
desenvolvimento de programas mais efetivos. Para tanto, deve-se compreender a dimensão sociocultural do tema,
observando a especificidade dos diferentes contextos nos quais os jovens estão inseridos e que os têm tornado vulneráveis.
O programa contou com a participação de 23 estudantes de medicina, três profissionais da Unidade Básica de Saúde
local e 170 estudantes de uma escola da periferia. Foi utilizada a metodologia da pesquisa-ação, incluindo como estratégia
de trabalho oficinas, entendidas como espaço de aprendizagem compartilhada. Foi realizado um processo de avaliação
com objetivo de avaliar o impacto e a efetividade da intervenção. Os resultados mostram que os jovens aprovaram o
projeto porque se identificaram como peças fundamentais para a construção do seu conhecimento, compreendendo que
o exercício da sexualidade de maneira consciente é um passo fundamental nesta fase e reconhecendo-se, portanto, como
sujeitos da própria vida.
Abstract
The question adolescent sexuality poses a challenge to public health that calls for more effective programs. For developing such programs
however it is necessary to understand the social and cultural aspects involved in the question and to consider the different specific contexts the young
people are living in and that are turning them vulnerable. The program counted with the participation of 23 medicine students, 3 professionals
from local Primary Care Units and 170 students from schools in the periphery of the city of Campinas. The methodology used in this study
was action research and the strategy chosen were workshops understood as spaces for shared learning in group activities. An evaluation process
was carried out for determining the impact and effectiveness of the intervention. The results show that the youths approved the program because
they were able to identify themselves as a fundamental part in the construction of knowledge and - understanding that exercising their sexuality
in a responsible way as a fundamental step in this phase - they recognized themselves as subjects of their own life.
Palavras-chave: Sexualidade; Adolescente;
Vulnerabilidade; Avaliação de Programas;
Projetos de Saúde.
Key Words: Sexuality; Adolescent;
Vulnerability; Program Evaluation,
Health Projects.
* Acadêmico do 5º ano do curso de graduação em Medicina, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil.
** Socióloga, Professora Assistente, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil.
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Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Avaliação do Programa de intervenção preventiva “Sexualidade e Adolescência”,
com jovens estudantes da periferia do município de Campinas (SP).
Osmar Ferreira Rangel Neto e Solange L´abbate.
1. Introdução
Convivemos, no Brasil, com duas definições acerca
das fronteiras cronológicas que delimitam a adolescência: a
do Estatuto da Criança e do Adolescente (Lei nº. 8069/
1990) classifica um indivíduo como adolescente, se este
estiver na faixa etária dos 12 aos 18 anos de idade; já a
Organização Mundial de Saúde delimita a adolescência
como a segunda década de vida (10 aos 19 anos) e também
estabelece como juventude o período de 15 a 24 anos de
idade. Para o planejamento de suas ações, o Ministério da
Saúde segue a recomendação da OMS, particularmente o
período definido como juventude1.
Esta fase peculiar da vida dos seres humanos é
compreendida por dois fenômenos tidos muitas vezes
como sinônimos: a puberdade, que é a vertente biológica
do processo, caracterizada pelas transformações físicas e
fisiológicas, sendo universal a todos os indivíduos, e a
adolescência propriamente dita, que correspondente ao
componente biopsicosocial, que, embora se inicie durante
a puberdade, pode manter-se por mais tempo e envolve a
maturação do indivíduo em termos de comportamento
biológico e social; cada ser vive de maneira ímpar, em cada
família ou sociedade, esta vertente do processo2.
Algumas das características do desenvolvimento
psicológico-emocional observadas na maioria dos
adolescentes foram compreendidas na Síndrome da
Adolescência Normal e incluem: busca de si mesmo,
separação progressiva dos pais, tendência grupal,
desenvolvimento do pensamento abstrato (necessidade de
intelectualizar e fantasiar), evolução da sexualidade, crises
religiosas, vivência temporal singular, atitude social
reivindicatória e constantes flutuações de humor3.
Uma das principais aquisições no funcionamento
cognitivo do indivíduo que está passando pela adolescência
é o desenvolvimento do pensamento operacional formal
– tal acesso leva ao surgimento de um fenômeno conhecido
como egocentrismo. O adolescente se considera único e
julga que ninguém passou por aquilo que ele está vivendo
no momento e, conseqüentemente, passa a ter dificuldades
de reconhecer sua vulnerabilidade frente às novas
005
experiências/descobertas da vida4. Aniquilar esse processo
seria impedir a formulação de valores e saberes que
constituirão a identidade e conseqüentemente a autonomia
dos jovens5.
Outra questão pertinente a ser colocada, e
importante geradora de conflitos, refere-se ao término da
adolescência, período tido, muitas vezes, como representante
da capacidade para assumir compromissos profissionais e
independência econômica, para constituir família, geralmente
vinculada ao advento da maternidade/paternidade5,6,7.
Estabelece-se uma “moratória” entre os jovens e
seus responsáveis, o adolescente reconhece que para se
tornar um adulto ele precisa ser feliz e ter o reconhecimento
frente à sociedade, e, para tanto, há dois principais campos
a serem concentrados os seus esforços de competição: o
amoroso-sexual e o produtivo. Entretanto, apesar de julgar
que seu corpo e sua “cabeça” estão prontos para tal busca,
percebe que ainda não é reconhecido como capaz, tendo
de ficar sob os cuidados de seus pais por cerca de mais
dez anos até a chegada da “maturidade”8. Assim, na busca
pelo reconhecimento, o jovem cria “microcosmos”, que
vão desde grupos de amigos até gangues, ou então passa a
valer-se da transgressão e da atitude social reivindicatória
para ser observado por uma sociedade que não o enxerga
como integrante dela.
A sexualidade é uma dimensão fundamental da
vida humana e se caracteriza pelas práticas e desejos
relacionados à afetividade, ao prazer, aos sentimentos e ao
exercício da liberdade e da saúde1. É evidenciada não
somente por aquilo que fazemos, mas por aquilo que
somos, assim não pode ser entendida apenas como uma
proposta individual, mas construída por meio da influência
de múltiplos fatores, agrupados em três principais vertentes:
a histórica, a cultural e a de raiz social3, as quais geram limites,
preconceitos, mitos e tabus.
Para os adolescentes, a sexualidade se configura
um importante campo de descobertas e vivências,
fundamentais ao exercício da autonomia e a construção de
valores como responsabilidade, identidade e sentimentos.
De maneira equivocada os programas de saúde dirigidos
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Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Avaliação do Programa de intervenção preventiva “Sexualidade e Adolescência”,
com jovens estudantes da periferia do município de Campinas (SP).
Osmar Ferreira Rangel Neto e Solange L´abbate.
aos jovens simplesmente têm desconsiderado essa dimensão
e focado ações apenas no campo biomédico1.
É de fundamental importância a compreensão da
dimensão sociocultural da questão Sexualidade e
Adolescência no entendimento de que a condição mínima
para que um adolescente se previna é a assunção de uma
postura ativa de tornar-se sujeito da própria saúde9, ou seja
apenas aspectos biológicos e culturais não são suficientes
para orientar estratégias de educação e promoção de saúde.
Deve-se observar a particularidade social e cultural na qual
os jovens estão inseridos e como isso influencia a constituição
da sua identidade e que os tornam mais suscetíveis as DST,
à AIDS e à gravidez10,11.
Segundo dados do IBGE, de 2001, são 51 milhões
de brasileiros entre os 10 a 24 anos, o que corresponde a
um terço da população brasileira, os jovens dos 10 aos 19
anos correspondem a 21% da nossa população, sendo que
grande parte vive nos grandes centros urbanos 1 .
Considerando a faixa etária dos 16 aos 19 anos, 67,4% dos
homens e 55,2% das mulheres já haviam iniciado atividade
sexual12. Desde o início da década de 1980, com o advento
da transição epidemiológica, a taxa de fecundidade total
vem caindo, exceto na faixa dos 15 aos 19 anos, cujos índices
ganham peso quando comparados ao concomitante
decréscimo nas taxas do grupo etário dos 20 aos 24 anos6.
As internações por gravidez, parto, aborto ou puerpério
na faixa dos 10 aos 19 anos correspondem a 37% do total
de internações entre mulheres no SUS1. Na cidade de
Campinas, o percentual de nascidos vivos que possuem
mães na faixa dos 10 aos 19 anos tem sido em torno dos
14%13. Com relação a AIDS, a situação é semelhante: em
2000, configurava-se como 4ª causa de morte no grupo
etário dos 20 aos 49 anos, sendo que 70% dos casos ainda
se concentravam na faixa dos 20 aos 39 anos, indicando
que novas infecções acontecem principalmente entre os mais
jovens14.
A oportunidade para o desenvolvimento do
programa Sexualidade e Adolescência veio a partir de uma
demanda apresentada pelo Centro de Saúde Parque da
Figueira ao Distrito Sul de Saúde da Secretaria Municipal
de Campinas (SMS). O Centro de Saúde daquele bairro,
por intermédio da direção da Escola Estadual Deputado
Jamil Gadia, foi procurado para auxiliar no desenvolvimento
de algum instrumento de intervenção mais eficaz
direcionado ao público adolescente estudante para abordar
questões relacionadas à gravidez, comportamentos sexuais
seguros, DST e AIDS. Por meio de uma parceria entre a
UNICAMP e a SMS, tal demanda chegou à coordenação
do Módulo Saúde e Sociedade, ministrado aos estudantes
do curso de Medicina* .
Já havia em desenvolvimento na escola um
programa de âmbito governamental relacionado ao assunto
e que contava com profissionais de saúde da rede básica
(não ligados à comunidade local), cujo principal foco de
abordagem eram aspectos da fisiologia da reprodução,
anatomia da área genital e apresentação dos principais métodos
contraceptivos – a distribuição de panfletos e cartilhas explicativas
também eram instrumentos em utilização. A diretora, à época,
relatou sua insatisfação, bem como da dos alunos, em relação
e este programa e mostrou-se amplamente receptiva ao
desenvolvimento de uma nova proposta.
Assim, iniciamos o programa Sexualidade e
Adolescência, tendo por base que uma intervenção só poderia
ser bem-sucedida se inspirada nos princípios da promoção
e proteção de direitos individuais e sociais, integrando
propostas que assumem a vulnerabilidade à Aids e à gravidez,
em um só tempo, individual e coletivo. Essa visão pressupõe
não somente a disseminação de informações corretas, mas,
fundamentalmente, da possibilidade dos indivíduos nela se
reconhecerem, usando-as para sua proteção, o que não
acontece independentemente das culturas, do contexto
sociopolítico de cada local, dos programas de saúde, do
desenvolvimento e da educação15.
2. Sujeitos e Métodos
A coordenação do Módulo Saúde e Sociedade
propôs a utilização da metodologia da pesquisa-ação para
o desenvolvimento das atividades do programa, e a opção
por essa metodologia participativa permitiu que os objetivos
e estratégias fossem definidos a partir de um vínculo com
*Salienta-se que a coordenadora do Módulo Saúde e Sociedade é a orientadora da presente pesquisa.
006
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Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Avaliação do Programa de intervenção preventiva “Sexualidade e Adolescência”,
com jovens estudantes da periferia do município de Campinas (SP).
Osmar Ferreira Rangel Neto e Solange L´abbate.
os adolescentes a fim de compreender a realidade e o
contexto socioeconômico e cultural em que os jovens
estavam inseridos16.
Como instrumento de trabalho optou-se pela
estratégia das oficinas, compreendidas como um espaço
de aprendizagem compartilhada por meio da atividade
grupal, face a face e com objetivo de construir coletivamente
o conhecimento7. As oficinas surgiram como um espaço
em que idéias e valores são colocados de forma aberta e
sem restrições, propiciando uma discussão sobre a
autonomia da responsabilidade sobre questões sexuais,
necessárias à ruptura do jovem com a alienação produzida
pelo mundo social.
Iniciamos nosso trabalho em abril de 2004, com
cerca de 60 estudantes da 1ª série do Ensino Fundamental
e, a seguir, dada a repercussão positiva na escola e na
comunidade, expandimos o trabalho para cerca de 90
estudantes das turmas de 2ª e 3ª série do Ensino
Fundamental. As freqüências dos encontros variaram de
dois a três por mês, de acordo com a disponibilidade das
atividades letivas na escola. Os trabalhos foram encerrados
ao final do ano letivo, em novembro. Participaram 23
acadêmicos do curso de Medicina, três funcionários da UBS
(um agente de saúde, um auxiliar de enfermagem e um
auxiliar de odontologia).
O objetivo da presente pesquisa foi o de avaliar o
impacto e a efetividade do programa após cerca de seis
meses do desenvolvimento dos trabalhos, com relação à
aquisição de informações e adoções de práticas concretas
com relação à prevenção.
Para o cumprimento de tal objetivo foi elaborado
um questionário auto-aplicado e estruturado com respostas
fechadas, contendo 24 questões, e uma aberta ao final,
aplicado aos jovens. Tal instrumento de pesquisa foi
elaborado com base nas atividades realizadas, bem como
nos temas abordados durante o desenvolvimento do
programa. Os dados foram analisados pelo programa
“EPI-INFO”, versão 6.04 de 2001 e consistiu na
determinação da freqüência das respostas a cada questão.
Os critérios de inclusão dos jovens na pesquisa
007
foram: estar matriculado e freqüentando regularmente o
ano letivo de 2005 na escola em que o projeto foi
desenvolvido e ter participado de pelo menos cinco oficinas
durante o desenvolvimento do programa. Assim, dos 150
jovens participantes do programa, 107 foram incluídos nos
critérios (considerado grupo “apto”) e 81 concordaram
em participar com os termos da pesquisa, definidos pelo
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido dirigidos
aos pais dos jovens (já que a maioria destes apresentava
idade inferior a 18 anos), o que correspondeu a 75,7% do
total de aptos.
3. Resultados e discussão
A média de idade dos participantes foi de 16,15
anos (desvio-padrão de 0,963), foram incluídos nesta análise
32 rapazes (39,5%) e 49 moças (60,5%).
Com relação ao início da atividade sexual, 20 jovens
(24,7%) referiram já terem iniciado antes do desenvolvimento
do programa e 38 (47,3%) afirmaram terem iniciado algum
relacionamento sexual após as atividades realizadas – neste
segundo grupo, conforme se observa na Tabela 1, podemos inferir que o programa foi eficaz, no sentido da sensibilização dos jovens em relação à prevenção e adoção de práticas concretas, bem como no desenvolvimento da
capacidade de negociação e do diálogo com o parceiro de
temas considerados tradicionalmente como tabus. Uma
importante constatação pertinente é o fato de que nenhum
jovem referiu não ter estabelecido algum tipo de relacionamento sexual.
Com relação à aquisição de informações técnicas,
foi questionado aos jovens, por meio de uma questão de
múltipla escolha, em quais locais e/ou situações julgavam
de maior possibilidade para a aquisição de infecção pelo
HIV. Os adolescentes tiveram um bom desempenho,
mostrando que vias como sexo vaginal sem camisinha (n=72
- 22,5%), sangue contaminado (n=60 – 75%) e seringas
(n=62 – 77,5%) são reconhecidas pela maioria como
práticas de risco e que o uso de talheres (n=0), o abraço
(n=2 – 0,6%), a “picada de mosquito” (n=5 – 1,5%), e o
uso do banheiro (n=0) não se relacionam a um risco
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Avaliação do Programa de intervenção preventiva “Sexualidade e Adolescência”,
com jovens estudantes da periferia do município de Campinas (SP).
Osmar Ferreira Rangel Neto e Solange L´abbate.
Tabela 1. Adoção de práticas discutidas durante as atividades, referida pelos jovens que iniciaram
a vida sexual após o programa (n=38 – 47,0%)
significativo. Contudo, duas situações importantes, dentre
as propostas, evidenciam um sinal de alarme. Apenas 35%
(n=28) das respostas levavam em consideração o sexo oral
sem camisinha como prática de risco e 62,5% (n=50) o
sexo anal sem camisinha. Assim, podemos, de maneira
intuitiva, inferir que o incremento e a continuidade das
atividades se configurariam como uma alternativa viável e
certamente mais eficaz.
Quando questionados com relação ao uso do
condom masculino, apesar de a grande maioria afirmar fazer
uso do preservativo em todas relações sexuais (n=67 –
82,3%), identificamos que um motivo importante ligado à
sua não-utilização é a eventualidade das relações sexuais –
11 jovens (13,6%) apontaram a seguinte alternativa do
questionário: “Uso somente algumas vezes, e, em outras,
pinta um clima, mas não tem uma à mão, e, aí, rola sem
mesmo”. Estudos da literatura têm corroborado que a
imprevisibilidade das relações, sobretudo entre os mais
jovens, é um fator de risco importante para a não-adoção
de práticas mais seguras17.
A figura do médico é apontada por 39 jovens
008
(48,1%) como a fonte na qual as informações e dúvidas
com relação à questão da sexualidade possam ser mais
efetivamente esclarecidas, a família (pai e/ou mãe) foi a
segunda opção mais escolhida (n=13 – 16%), o que nos
denota a importância do núcleo familiar na constituição
(ou não) da vulnerabilidade a que estes jovens estão
submetidos. Ao reconhecerem o médico como uma figura
importante é relevante explorar futuramente o fato de que
o serviço de saúde se constrói hoje, no SUS, alicerçado em
um acolhimento composto por uma equipe multidisciplinar,
em que o profissional médico é apenas um de seus elos.
Ao serem inquiridos sobre a adoção de diálogo
com relação à negociação de práticas seguras (Tabela 2), a
maioria dos jovens refere já ter conseguido estabelecer
algum tipo de comunicação com o parceiro sobre o assunto,
entretanto 29 jovens (36%) apontaram não terem tido a
capacidade de conversar com seu parceiro sobre alguma
prática de prevenção, o que é um número expressivo –
para uma parcela significativa destes ainda há alguns entraves
como vergonha, atribuição de fidelidade ao parceiro e
estabilidade no relacionamento.
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Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Avaliação do Programa de intervenção preventiva “Sexualidade e Adolescência”,
com jovens estudantes da periferia do município de Campinas (SP).
Osmar Ferreira Rangel Neto e Solange L´abbate.
A maioria das garotas se preocupa em evitar uma
gravidez indesejada e adota métodos para se prevenir, sendo
que a maior parte refere somente o uso do condom masculino
(21 garotas – 43%), 12 garotas afirmaram usar a pílula anticon-
A estratégia das oficinas foi aprovada por 74,1%
dos adolescentes (n=60), que apontaram como um dos
principais benefícios a criação de um ambiente de
descontração e estabelecimento de vínculos, tornando
Tabela 2. Adoção de diálogo por parte dos jovens em relação à negociação de práticas seguras
com os(as) parceiros(as).
cepcional associada ao preservativo (24,5%), e seis garotas
(12,3%) afirmaram utilizar a pílula, mas associado ao uso
de preservativo irregular, não necessariamente em todas
suas relações. Entre os rapazes, é interessante notar que
40,6% (13 garotos) afirmaram que se preocupam com a
questão da contracepção, tomando a atitude ou de sugerir
algum método ou de questionar sua parceira sobre o uso
de alguma formulação contraceptiva, apenas três garotos
(9,4%) afirmam que a preocupação em relação à contracepção
é exclusiva da mulher. Tal fato sugere fortemente uma mudança
no comportamento atribuído historicamente ao homem no
que diz respeito à prevenção de uma gravidez indesejada.
Ao serem reportados diretamente sobre em quais
as situações os jovens faziam o uso regular da camisinha, a
grande maioria (n=71 – 87,6%) referiu o uso sistemático
em todas relações, e oito jovens (10%) afirmaram que o
uso da camisinha era restrito a parceiros eventuais (“o
ficante”), pessoas fora do círculo de amizades ou de
confiança (como o parceiro estável – namorado(a)).
009
bastante favorável a discussão e reflexão de temas relacionados à sexualidade. Cinqüenta jovens (61,7%) julgaram que
as discussões decorrentes das atividades do programa suscitaram aquisição de conhecimento significativo, e a criação de
“espaços” de livre comunicação e expressão foram fundamentais para o compartilhamento de dúvidas e identificação
de pontos fracos, que muitas vezes ficavam sem orientação
adequada por falta de ambientes/pessoas que pudessem lidar
melhor com a juventude.
Quando foi solicitado aos jovens escolherem um
tema (dentre todos os abordados nas atividades do programa) que melhor ficou esclarecido, a questão da AIDS foi
apontada como assunto melhor abordado (n=42 – 51,9%)
e os temas que deixaram mais dúvidas foram: outras DST
(não AIDS) e outros métodos contraceptivos (DIU, camisinha feminina, patchs, implantes intradérmicos) e Impotência
Sexual/Ejaculação Precoce (n=8 – 9,9. Satisfatoriamente,
a maioria (n=31 – 38,3%) afirmou que não houve dúvidas
sobre nenhum dos assuntos abordados durante as atividades
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Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Avaliação do Programa de intervenção preventiva “Sexualidade e Adolescência”,
com jovens estudantes da periferia do município de Campinas (SP).
Osmar Ferreira Rangel Neto e Solange L´abbate.
(Tabela 3). Tais resultados mostram algo que vem sendo
identificado em outros estudos afins, o de que temos
planejado trabalhos em relação à área da sexualidade,
fundamentados basicamente no tema da AIDS, assunto de
fundamental importância, porém não único. Certamente a
predileção pela discussão em torno da AIDS se deva a um
resquício do avanço rápido da epidemia, principalmente
no final da década de 1980, e aos esforços em termos de
receber adolescentes. Durante o desenvolvimento do
trabalho, apesar de contarmos com três funcionários da
unidade local, a UBS não participou de forma muito ativa,
no sentido de receber os jovens, de preparar programações
especiais e/ou dirigidas em reação ao assunto.
Com relação ao seguimento das atividades do
programa, 39 jovens (48,1%) mostraram interesse pela
continuidade do programa sem nenhuma modificação do
Tabela 3. Assuntos que, para os jovens, ainda restam dúvidas:
Vigilância em Saúde dispensados para a “contenção” da
infecção.
Um dos objetivos do programa era suscitar nos
jovens o interesse pelo Centro de Saúde, no sentido de
sensibilizar nos jovens uma visão da Unidade Básica como
um espaço de toda comunidade, em que pode ser encontrada uma retaguarda importante para sanar dúvidas e
esclarecimentos com relação à questão. Entretanto, após o
desenvolvimento das atividades, 23 jovens (28,4%)
continuam com o mesmo posicionamento com relação à
UBS, apontada como local útil somente a pessoas doentes
ou que precisam de remédio ou vacina; 12,3% (n=10),
afirmaram que as atividades do programa até conseguiram
despertar o interesse em procurar a unidade básica, mas o
programa não conseguiu fazer com que passassem a
enxergar o “posto de saúde” como um local capaz de
010
seu formato, e 35 jovens (43,2%) apontaram interesse na
continuidade do programa, mas com pequenas modificações em sua estrutura. Este dado é extremamente importante, pois, ao mesmo tempo em que reconhecem sua importância, os jovens mostram interesse em promover readequações que, certamente, iriam torná-lo mais interessante/
atraente e conseqüentemente mais eficaz.
A questão de sermos estudantes de Medicina,
vindos de outro estrato socioeconômico (e até mesmo cultural), nos preocupava muito, no sentido de que talvez não
conseguíssemos estabelecer um vínculo (a)fetivo com os
jovens, necessário para a boa condução das atividades,
entretanto tal “diferença” não foi significante para a boa
ou má condução dos trabalhos. Alguns reconheceram a
existência da diferença, mas mesmo assim julgaram que os
trabalhos foram bem conduzidos (n=20 – 24,7%) e outros,
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Avaliação do Programa de intervenção preventiva “Sexualidade e Adolescência”,
com jovens estudantes da periferia do município de Campinas (SP).
Osmar Ferreira Rangel Neto e Solange L´abbate.
não conseguiam ver relação entre essas diferenças e o bom
ou mau desempenho das atividades (n=33 – 40,7%), o
que é também outro fato positivo.
A nota média atribuída ao programa foi 9,210 (o
desvio padrão de 0,847, a mediana de 9,000), 29 jovens
(35,8%) declaram interesse em participar do programa
como agentes multiplicadores, parcela significativa se considerarmos o contexto em que tais jovens estão inseridos
como baixa qualidade de ensino, poucas oportunidades de
trabalho, convivência próxima de problemas como drogas,
tráfico, roubos, dentre outros.
4. Conclusões
Analisando os resultados, podemos estabelecer uma
linha de raciocínio interessante: as atividades do programa,
por meio das oficinas, permitiram aos jovens inicialmente
reconhecerem a sua vulnerabilidade (ou talvez a sua não
tão invulnerabilidade, como pensavam), identificando a
necessidade de ajuda, os esforços de todos (pesquisadores/
planejadores das atividades junto dos próprios adolescentes)
conseguiram construir um ambiente que permitiu
inicialmente a formação de vínculos e, depois, um círculo
de confiança em que as dúvidas, angústias, questionamentos
passaram a ser colocadas de maneira integral, sem meiaspalavras ou rodeios, gerando conhecimento útil e aplicável
a experiências reais vividas e, muito mais, a aquisição de
habilidades que capacita os jovens a se tornarem sujeitos
de sua própria vida e de sua própria saúde/sexualidade,
tornando-os capazes de se identificarem como força
importante para a continuidade das ações desenvolvidas
(inclusive propondo mudanças), bem como para a
expansão do programa, sendo eles mesmos os condutores
a outros jovens que não tiveram a oportunidade de passarem
pelas atividades do projeto.
Certamente, ainda há pontos que devem ser
explorados, como a questão do Centro de Saúde ser mais
“próximo” dos jovens, a influência de sentimentos subjetivos como amor, estabilidade de relacionamento, fidelidade, desejo e impulso no comportamento sexual.
Demandas importantes foram identificadas – a
011
continuidade dos trabalhos é a mais evidente, justificada
no sentido de re-orientar conceitos equivocados, para
modificar alguns aspectos de planejamento e execução das
atividades e para que os próprios jovens se apropriem desta
experiência e a desenvolvam a outros jovens, ao contrário
da maioria das propostas desenvolvidas que tratam a
questão de maneira extremamente estereotipada e centrada
no saber biomédico.
Os jovens identificam que o exercício da
sexualidade é, sem dúvida, um processo fundamental para
constituição de valores e sentimentos importantes na vida
adulta, mas não é isento de conseqüências, algumas vezes
indesejáveis, o que é um passo fundamental para a adoção
efetiva de práticas seguras, apropriando-se do comando
de suas decisões pessoais de uma maneira muito mais
responsável e consciente.
5. Referências
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Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
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/tabnet.saude.campinas.sp.gov.br/cgi/.
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012
Este artigo é o produto de uma pesquisa de iniciação
científica tendo sido financiada com o apoio da Fundação
de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo – FAPESP
(processo número 05/52319-5), pelo período de agosto
de 2005 a agosto de 2006.
A referida pesquisa recebeu aprovação pela Comissão de
Ética em pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas
(processo número: 142/2005) e atende as especificações
da resolução 196/96 do CNS-MS.
Endereço para correspondência:
Osmar Ferreira Rangel Neto
Rua Pedro Vieira da Silva, 144, apto. 12G
Campinas (SP)
CEP: 13080-570
Endereço Eletrônico
[email protected]
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RBMFC
Qualidade da consulta de Medicina Geral e Familiar:
conseguem os médicos julgar corretamente a qualidade
sentida pelos doentes?
The Quality of General Prectice and Family Consultation:
are doctors prepared to correctly evaluate how
the patients feel about?
Tiago Santos*
Inês Rosendo*
Gonçalo Pimenta*
Dina Martins*
Maria Prazeres Francisco**
Maria da Glória Neto**
Luiz Miguel Santiago***
Resumo
A valorização da atividade médica em Medicina Geral e Familiar (MGF), conhecida no Brasil como Medicina de
Família e Comunidade, depende, entre outros fatores, do resultado de um encontro médico/doente. O especialista em
MGF, ao ter de gerir a sua atividade com base nos pilares fundamentais do contexto, da ciência e da atitude, deve ponderar
que a qualidade é algo que depende também da interface que ele contata. Objetivos: verificar a satisfação dos pacientes com
a consulta médica de Clínica Geral. Averiguar a capacidade de os médicos avaliarem corretamente a satisfação dos pacientes
na consulta. Foi feito um estudo observacional, transversal, com intenção analítica. O material utilizado consistiu em: três
médicos de Medicina Geral e Familiar de um Centro de Saúde, questionário validado e usuários da consulta em dois dias
distintos de trabalho. Métodos: em dois dias de atividade, apenas sabidos no início de período laboral, foram entregues
pelos médicos o questionário com 11 afirmações. No final da cada consulta os médicos preenchiam questionário sobre os
mesmos pontos, mas, na sua óptica e após a saída do paciente. Critérios de inclusão: maiores de 16 anos, capacidade de
leitura e escrita e aceitação para participar. Análise estatística descritiva e inferencial ( 2 e t de student). Análise de diferenças na
resposta às afirmações do questionário, por um modelo de correlação bi-variada com o coeficiente tau-b de Kendall com
sensibilidade a 5%. Resultados: recebidos 43 (64,2%) dos questionários entregues. Idade média de 42,7±16,8 anos, sendo
majoritariamente do sexo feminino (72,1%). Para 51,3% da amostra não terá havido possibilidade de falar sobre as
preocupações de saúde e para 50% não parecem ter sido recebidas instruções acerca de estilos de vida saudáveis para a
doença, e para 56,1% o tempo de duração da consulta não terá sido suficiente. Sem diferenças com significado as respostas
por sexo, grupo etário e formação. Apenas na questão de o médico querer advogar a saúde do doente, as respostas são
consonantes entre doentes e médicos. Conclusões: boa avaliação da consulta nos 11 fatores estudados. Os médicos revelam
Palavras-chave: Garantia da Qualidade dos Cuidados
de Saúde; Avaliação em Saúde; Medicina de Família e
Comunidade; Relação Médico-paciente.
Key Words: Quality Assurance; Health Care; Evaluation
in health; General and Family Practice; Physician-Patient
Relation.
*Médico residente em Medicina Geral e Familiar, Centro de Saúde de Eiras, Portugal.
**Médica, assistente graduada de Clínica Geral, orientadora de Estágio de Especialidade e de alunos do ano profissionalizante da Licenciatura em Medicina da
Faculdade de Medicina de Coimbra, Centro de Saúde de Eiras, Coimbra, Portugal.
***Médico, chefe de Serviço de Clínica Geral, mestre em Saúde Pública, orientador de Estágio de Especialidade de Clínica Geral e de alunos do ano
profissionalizante da Licenciatura em Medicina da Faculdade de Medicina de Coimbra Centro de Saúde de Eiras, doutorando em Medicina da Universidade
de Coimbra, Coimbra, Portugal.
013
Rev Bras Med Fam e Com
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Tiago Santos, Inês Rosendo, Gonçalo Pimenta, Dina Martins,
Maria Prazeres Francisco, Maria da Glória Neto e Luiz Miguel Santiago.
baixa capacidade de avaliação correta da satisfação dos
pacientes na consulta, apenas estando médico e doente de
acordo quanto à disponibilidade do médico para advogar a
saúde do paciente.
Qualidade da consulta de Medicina Geral e Familiar: conseguem
os médicos julgar corretamente a qualidade sentida pelos doentes?
the doctors were ready to care for the health of the patients. Conclusions: the consultations were considered good with regard to the 11
factors studied. The doctors reveal low capacity for correctly predicting
the satisfaction of their patients with the consultation. Doctors and
patients only agree with respect to the doctor’s readiness to care for the
patient’s health.
Abstract
One of the criteria for evaluating medical activity in the field
of Family and General Practice, in Brazil known as Family and
Community Practice, is the satisfaction obtained in the doctor-patient
encounter. The general practitioner, while performing his activity based
on the fundamental pillars context, science and attitude, has to consider
that quality is something that has to be seen from the viewpoint of the
patient as well. Objectives: verify the degree of satisfaction of patients
with the general practice consultation and the capacity of the practitioners
to correctly predict the satisfaction of their patients with the consultation.
An observational transverse study was carried out with the intent to
analyze this question. The subjects ans material used in the study
consisted of: three general practitioners from a Primary Care Unit, a
validated questionnaire and users of consultations on two distinct
workdays. Method: during two specific days, only revealed in the
beginning of each work shift, the doctors asked the patients to answer
a questionnaire containing 11 statements. In the end of each consultation,
after the patient had left, the doctors answered the same questionnaire
from their own perspective. Criteria for inclusion in the study: over 16
years of age, ability to read and write and consensual participation.
Data were submitted to descriptive and inferential statistical analysis
(chi square and student’s t test). The differences in the answers to the
statements contained in the questionnaire were analyzed with a bivariable correlation model using Kendall’s tau-b coefficient with sensibility
of 5%. Results: Forty three (64,2%) of the distributed questionnaires
were returned. The age mean of responders was 42,7±16,8 years,
most of them of feminine sex (72,1 %). 51,3% of the sample
claimed that they were not given the chance to speak about their health
concerns, 50% seem not to have received instructions about healthier
life styles in relation to their disease and in the opinion of 56,1% the
consultation was too short. The answers showed no significant differences in relation to sex, age group and educational level of the responders. The only question in which doctors and patients agreed was that
014
1. Introdução
A valorização da atividade médica em Medicina
Geral e Familiar (MGF), conhecida no Brasil como Medicina
de Família e Comunidade, depende, fundamentalmente,
do resultado de um encontro médico/doente. De pouco
servirá a produção de elevado número de consultas, se
destas não advier algo de valor acrescentado para quem
apresenta problemas e pede soluções e para quem tem de
dar uma resposta a sintomas e sinais, explicando quadros
apresentados, expondo planos de atuação, imediatos ou a
prazo, e, ao mesmo tempo, gerindo recursos e expectativas
em situações de multipatologia1,2,3,4.
Em MGF, a questão da empatia não se coloca
apenas como o bom relacionamento entre os dois
participantes na consulta. Tal tem a ver com a capacidade
de, no futuro, o relacionamento poder continuar a ser
humano e profissional, para o que deve haver trabalho de
formação profissional contínua3,5,6.
O especialista em MGF, ao ter de gerir a sua
atividade com base nos pilares fundamentais do contexto,
da ciência e da atitude, deve ponderar que a qualidade é
algo que depende também da interface que ele contata3,7.
O alvo da sua atividade, o doente, ser complexo que
apresenta um problema a que chama “doença” ou que
simplesmente procura consulta médica para certificar que
não a tem, quer perceber, quer explicação, quer um plano
futuro. Quer, por vezes, apenas uma desresponsabilização8.
Toda essa atividade implica disponibilidade,
conhecimento, ciência e tempo, sendo julgados de diferentes
formas consoante a posição do observador9,10.
Neste contexto, qual a qualidade sentida pelos
usuários da consulta? Como avaliam os médicos a satisfação
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Tiago Santos, Inês Rosendo, Gonçalo Pimenta, Dina Martins,
Maria Prazeres Francisco, Maria da Glória Neto e Luiz Miguel Santiago.
dos doentes quanto à consulta realizada? Será que conseguem
perceber que satisfizeram o paciente por terem feito um
boa interpretação, exame e orientação dos problemas,
queixas e sintomas?
Alguma evidência já disponível, mas obtida em
diferentes contextos, sugere que não11.
Segundo a organização da prática da MGF em
um particular Centro de Saúde e em atividade própria de
formadores de Clínica Geral/Medicina Geral e Familiar,
tanto do Ensino de Medicina Familiar na Faculdade de
Medicina da Universidade de Coimbra, como da formação
específica pós-graduada da Especialidade de Medicina Geral
e Familiar, procuramos responder a essa pergunta analisando, criteriosamente, quadros que têm a ver com a estrutura da consulta, o seu processo e o seu resultado, este entendido como a compreensão do explicado e como a apreciação global da consulta.
2. Objetivos
Medir aspectos relacionados à qualidade sentida
pelos pacientes com a consulta médica de Medicina Geral
e Familiar.
Avaliar a concordância da opinião de médicos e
usuários sobre aspectos relacionados à satisfação destes com
a consulta médica.
3. Material e métodos
Estudo observacional, transversal, com intenção
analítica.
1º - Material:
Três médicos de Clínica Geral/Medicina Geral e
Familiar de um Centro de Saúde, questionário validado e
usuários da consulta em dois dias distintos de consulta.
2º - Métodos:
Em dois dias de atividade, os médicos entregaram
o questionário, com 11 afirmações, para as quais era
solicitada resposta quanto ao grau de concordância com a
afirmação. No final da cada consulta faziam o preenchimento de um questionário versando os mesmos pontos
que o doente, mas na sua óptica. Foi solicitado pelos
015
Qualidade da consulta de Medicina Geral e Familiar: conseguem
os médicos julgar corretamente a qualidade sentida pelos doentes?
médicos, aos usuários da consulta, que respondessem ao
questionário fora do gabinete e que o entregassem na
secretaria de atendimento onde o veriam ser depositado
em caixa própria. A entrega foi apenas realizada a maiores
de 16 anos, com capacidade de ler e escrever e que aceitassem participar. Os dias de entrega dos questionários foram
revelados apenas no início das consultas de tais dias. As
afirmações para os médicos foram construídas pelos
próprios, interpretando o que era pretendido nas afirmações
colocadas aos usuários.
A validação do questionário foi, resumidamente,
efetuada em três fases: 1) validação interna após formulação
das questões por um painel de peritos; 2) validação externa
por um painel de pessoas que se dignaram a responder à
compreensibilidade das afirmações e outras dificuldades
no preenchimento, verificando-se não haver diferença entre
resposta por escrito e oral, com intervalo de seis minutos,
neste painel de 16 elementos, o qual não integrou a amostra
do presente estudo, conforme a Tabela I; 3) validação
lingüística por uma perita em Português.
Foi elaborada base de dados para análise estatística
descritiva e inferencial ( 2 e t de student). Para análise de
diferenças na resposta às afirmações do questionário, foi
utilizado um modelo de correlação bi-variada com o
coeficiente tau-b de Kendall com sensibilidade a 5%.
4. Resultados
Dos 67 questionários entregues nos dias 11 e 15
de junho de 2007, foram recebidos 43 (64,2%). A idade
média da amostra é de 42,7±16,8 anos, sendo
majoritariamente do sexo feminino (72,1%). As
características sociodemográficas medidas, em comparação,
encontram-se na Tabela II. Essa amostra representa a
população que foi caracterizada em termos de sexo e idade
para os dois dias de consulta.
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Qualidade da consulta de Medicina Geral e Familiar: conseguem
os médicos julgar corretamente a qualidade sentida pelos doentes?
Tabela I. Resultados de não-diferença entre dois tempos de aplicação do questionário a usuários
de Consulta de Clínica Geral, utilizando o teste de Crohnback, para uma amostra de 31 elementos.
Tabela II. Características sociodemográficas comparadas na amostra.
Na Tabela III são fornecidos resultados obtidos
para as 11 afirmações do questionário aplicado aos usuários.
Podemos observar um ambiente geral de boa avaliação
sobre a consulta, com exceção do exame realizado.
Na Tabela IV são referidos os valores encontrados
no questionário que os médicos responderam a seguir a
cada consulta igualmente avaliada por usuários. Não
verificamos diferenças com significado estatístico na distribuição das respostas por sexo, atividade profissional e
idade do paciente.
016
Na Tabela V são mostrados os resultados da análise
estatística, valendo realçar apenas haver diferença com
significado estatístico para a afirmação relativa à advocacia
do estado de saúde. Os usuários revelam menor concordância com o sentimento de afirmação de advocacia dos
seus problemas pelo médico (92,7% de concordância total
e/ou muita) que os médicos (95,4% de concordância total
e/ou muita).
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Tiago Santos, Inês Rosendo, Gonçalo Pimenta, Dina Martins,
Maria Prazeres Francisco, Maria da Glória Neto e Luiz Miguel Santiago.
Qualidade da consulta de Medicina Geral e Familiar: conseguem
os médicos julgar corretamente a qualidade sentida pelos doentes?
Tabela III. Concordância com as afirmações do questionário por parte dos pacientes.
5. Discussão e conclusões
A amostra é limitada no tempo e na quantidade,
tendo, no entanto, sido colhida segundo critérios constantes
em dias diferentes da semana, permitindo assim pensar ser
uma aproximação à realidade para estes três médicos.
Podemos, mesmo assim, julgar existirem vários viéses quanto
aos usuários da consulta, como de voluntarismo, intenção
na resposta, estado de alma pelo tempo de espera para a
entrada na consulta e pelo prévio conhecimento do médico,
bem como para os médicos de encenação em função do
conhecimento do dia de aplicação do questionários. Vale
realçar a idade relativamente jovem da amostra.
Este trabalho visa, por um lado, ao estudo da avaliação da qualidade da consulta pelos pacientes e, por outro,
da capacidade que os médicos têm de predizer a qualidade
sentida pelos doentes. Este pode ser um aspecto importante
na contínua melhoria da prática, não estando a ser avaliados
017
parâmetros científicos tecnicamente mensuráveis. Apesar
de ter sido feito um inquérito que avalia algo com base em
experiências concretas – como foi ouvido, atendido, examinado e orientado –, à saída de uma consulta, este tipo de
estudo deve ser entendido como uma forma de avaliação
de qualidade, com um peso a determinar em um conjunto
de outras possibilidades de medição12,13.
A concordância com as afirmações que pretendiam
avaliar sobretudo o processo e o resultado da “consulta”
quanto às envolventes tempo para ouvir, implicação na
decisão terapêutica farmacológica, necessidade da realização
de exames, exame médico efetuado, tempo de duração da
consulta, ensino sobre estilos de vida saudáveis, advocacia
dos problemas de saúde do paciente e ambiente geral, ou
qualidade em geral da consulta, revelam um aparente bom
conceito. Devemos, no entanto, realçar que 51,3% da
amostra não julga ter tido da parte do médico a possibilidade
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Tiago Santos, Inês Rosendo, Gonçalo Pimenta, Dina Martins,
Maria Prazeres Francisco, Maria da Glória Neto e Luiz Miguel Santiago.
Qualidade da consulta de Medicina Geral e Familiar: conseguem
os médicos julgar corretamente a qualidade sentida pelos doentes?
Tabela IV. Concordância com as afirmações do questionário por parte dos médicos.
de falar sobre as suas preocupações de saúde, que 50%
não parecem ter recebido instruções acerca de estilos de
vida saudáveis para a doença de que padecem e que, para
56,1%, o tempo de duração da consulta não terá sido
suficiente. Esta questão é recorrente na literatura médica,
sendo difícil, se alguma vez possível, que haja completo
encontro de posições14. É, no entanto, curioso verificar que,
apesar de 51,3% dos respondentes terem respondido não
estarem satisfeitos com o exame realizado, é de 67,5% a
concordância de agradado com a consulta. Ou seja: que,
em MGF, nem só o exame interessa; é importante, entre
outros fatores, o diálogo como paciente.
O médico tende a pensar a sua atividade na consulta
como bastante boa. Apenas a duração da consulta não é
tão bem avaliada, com 25,6% das situações a serem julgadas
de pouca concordância em relação ao tempo dedicado.
Da comparação das respostas de doente e médico
para a mesma consulta, sem que ambos conhecessem as
respostas dadas, verifica-se existir apenas uma situação com
018
concordância entre médico e doente na afirmação: “O meu
médico manifestou interesse em me orientar na resolução
dos problemas de saúde / Manifestei interesse em advogar
a saúde o paciente”. Ou seja: apenas para esta pergunta existe similaritude na resposta entre doentes e médicos e, tal
como em outros estudos12,13, os médicos têm alguma dificuldade em perceber a avaliação da sua consulta pelos
doentes. Será necessário que esses médicos realizem eventuais
modificações nos fatores em que aqui notamos diferença
de respostas, podendo estas estar relacionadas com a comunicação na consulta. De fato, é possível que a antigüidade
de conhecimento entre médico e doente, bem como o
tempo de evolução da patologia sejam fatores condicionantes a serem estudados.
Para uma amostra de n=47 indivíduos, em 51,3%
das respostas é revelado não ter havido possibilidade de
falar sobre as preocupações de saúde; para 50%, não
parecem ter sido recebidas instruções acerca de estilos de
vida saudáveis para a doença e, para 56,1%, o tempo de
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Qualidade da consulta de Medicina Geral e Familiar: conseguem
os médicos julgar corretamente a qualidade sentida pelos doentes?
Tabela V. Correlações entre as respostas às afirmações por doentes e médicos.
duração da consulta não terá sido suficiente. A avaliação
global da qualidade da consulta em 11 pontos é francamente
positiva.
Os médicos revelam baixa capacidade de avaliação
correta da satisfação dos pacientes na consulta, apenas
estando médico e doente de acordo quanto à disponibilidade do médico para advogar a saúde do paciente.
6. Referências
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Tiago Santos, Inês Rosendo, Gonçalo Pimenta, Dina Martins,
Maria Prazeres Francisco, Maria da Glória Neto e Luiz Miguel Santiago.
Qualidade da consulta de Medicina Geral e Familiar: conseguem
os médicos julgar corretamente a qualidade sentida pelos doentes?
10.Hespanhol A, Costa Pereira A, Sousa Pinto A.
Insatisfação Profissional em Medicina Geral e Familiar: um
problema intrínseco dos médicos ou das condições de
trabalho? Rev Port Clin Geral. 2000;16:183-199.
11.Cannon B. General practice consultations: how well do
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12.Coulter A. Can patients assess the quality of health care?
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Clin Geral. 2006;22:549-553
Trabalho realizado no Centro de Saúde de Eiras, sub-região
de Saúde de Coimbra, Portugal.
Endereço para correspondência
Luiz Miguel Santiago
Quinta de Voimarães lote 12 – 5º D
3000-377 Coimbra
Portugal
Endereço eletrônico
[email protected]
020
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Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
RBMFC
Sensibilidade no diagnóstico da desnutrição protéicocalórica realizado pelas equipes de saúde por meio do
SIAB e de busca ativa de casos.
The sensitivity of malnutrition diagnosis
using the SIAB and active search of cases.
Tatiana Monteiro Fiúza*
Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro**
Resumo
É atribuição da Atenção Primária á Saúde e da Estratégia de Saúde da Família (ESF) atuar na promoção e na
manutenção do estado de saúde da população infantil por meio do atendimento e acompanhamento integrais. Para a
atuação das equipes de saúde é fundamental a análise de saúde das populações cobertas. Para esse fim o Sistema de
Informação da Atenção Básica (SIAB) é instrumento de valor inestimável. O objetivo deste estudo foi demonstrar a
sensibilidade no diagnóstico da desnutrição protéico-calórica realizado pelas equipes de Saúde da Família, quando são
utilizados apenas dados primários como instrumentos de busca da adequação e posterior informação destes, via SIAB,
e por meio da busca ativa de crianças de 0 a 23 meses e 29 dias e obtenção de seus dados antropométricos delas. Tratase de estudo seccional, realizado no município de Patos de Minas (MG), de janeiro a abril de 2005. As prevalências de
desnutrição protéico-calórica informadas no SIAB foram 2,35% e 2,5%, nas equipes A e B, respectivamente. As prevalências
de desnutrição encontradas a partir da busca ativa, dos dados antropométricos e do cálculo dos índices peso-idade
foram 14,12% e 13,75% nas equipes A e B, respectivamente. Essas foram superiores à prevalência descrita pela Pesquisa
Nacional de Demografia e Saúde, cuja prevalência foi 5,7%. As prevalências de desnutrição protéico-calórica com base
no índice peso-idade, mediante exclusivamente a utilização do SIAB como fonte de dados, levam ao subdiagnóstico do
problema. Tratando-se o SIAB de um sistema de informação “territorializado”, cujos dados possibilitam a construção
de indicadores populacionais referentes a áreas de abrangência bem-delimitadas, propomos a avaliação crítica e constante
desses dados.
Abstract
Both the Primary Care System and the Family Health Program are responsible for promoting and maintaining the health of the
child population by providing full care and follow-up. For enabling the health teams to carry out their work it is fundamental to analyze the
Palavras-chave: Desnutrição Protéicocalórica; Sistemas de Informação; Vigilância
em Saúde.
Key Words: Protein-calorie malnutrition;
Information Systems; Health Surveillance.
*Médica de Família e Comunidade e Hebiatria; mestranda em Saúde Pública, pela Universidade Federal do Ceará; preceptora e coordenadora regional da
Residência em Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde, Fortaleza, Ceará, Brasil.
**Médico de Família e Comunidade e Geriatria e Gerontologia; mestrando em Saúde Pública, pela Universidade Federal do ceará; preceptor e vicecoordenador geral da Residência em Medicina de Família e Comunidade da Secretaria Municipal de Saúde, Fortaleza, Ceará, Brasil.
021
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Sensibilidade no diagnóstico da desnutrição protéico-calórica realizado
pelas equipes de saúde por meio do SIAB e de busca ativa de casos.
Tatiana Monteiro Fiúza e Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro.
health status of the population covered by the system. The Primary
Care Information System (SIAB) is a priceless instrument for this
purpose. The goal of this study is to demonstrate the sensitivity of
protein-calorie malnutrition diagnosis performed by the Family Health
Teams when only using the SIAB as data source and when performing
active search of children from 0-23 months and 29 days of age,
taking their anthropometric data. This cross-sectional study was carried
out in the municipality of Patos de Minas (State of Minas Gerais),
from January to April 2005. The prevalence of protein-calorie malnutrition informed by the SIAB found by teams A and B was of
2.35% and 2.5% respectively. The prevalence of malnutrition found
by teams A and B through active search, collection of anthropometric
data and weight/age ratio calculation were 14.12% and 13.75%
respectively. This prevalence rate was higher than that described by the
National Demographic and Health Survey, which was 5.7%. The
prevalence of protein-calorie malnutrition based on weight/age ratio
exclusively using the SIAB as a data source results in an underdiagnosis of this health problem. Seen that the SIAB is a territorialized
information system designed for allowing elaboration of population
indicators in well defined areas of coverage, the authors propose a
critical and constant evaluation of these data. The authors also suggest
active search of all cases, involving the entire health team.
1. Introdução
Muitos conceitos têm sido utilizados para definir
desnutrição. A desnutrição protéico-calórica, segundo a
Organização Mundial de Saúde (OMS), é um conjunto de
condições patológicas resultante da deficiência concomitante de calorias e de proteínas1.
As crianças e as gestantes são os grupos populacionais mais vulneráveis, nos quais as deficiências nutricionais costumam determinar maiores danos, pois, nessas
faixas, aumentam de forma qualitativa e quantitativa as
necessidades de nutrientes1,2.
Existe uma estreita relação entre desnutrição
protéico-calórica e o grau de desenvolvimento socioeconômico de cada região. O Brasil, país de dimensões
continentais, possui enorme diversidade social, econômica
e cultural. Com isso, dentro de seu território há diversos
022
processos sociais resultantes de diversificados “modos de
viver” das populações. Vem ao longo de sua história
enfrentando diversas crises econômicas com sérias repercussões sociais, sendo a desnutrição um problema de saúde
e social relevante. Segundo Aerts e Giugliani, em última
instância o estado nutricional é o retrato, no indivíduo e na
população, da forma de estruturação do modelo de estruturação de uma dada sociedade2.
Habitualmente, desnutrição, pobreza e infecções,
catalisadas pela iniqüidade e má distribuição da renda e de
alimentos, participam de um ciclo vicioso em que um
componente auxilia na perpetuação ou agravamento do
outro2.
A redução da mortalidade infantil e da mortalidade
de crianças menores de cinco anos é ainda um grande
desafio no país para os gestores, profissionais de saúde e a
sociedade como um todo. Apesar da queda importante
nos últimos anos, decorrente da redução da mortalidade
pós-neonatal (28 dias a um ano de vida), os índices ainda
são elevados. As causas perinatais, a pneumonia e a diarréia,
associadas à desnutrição, são as principais nos primeiros
anos de vida. Essa situação é agravada quando se reconhece
que a maioria dessas mortes precoces pode ser considerada
evitável3.
A promoção da saúde abrange um complexo de
ações exercidas continuamente e integralmente com indivíduos, famílias e comunidades, a fim de propiciar melhor
desenvolvimento físico, intelectual e emocional da população. É atribuição da Atenção Primária de Saúde e da ESF
atuar na promoção e na manutenção do estado de saúde
da população infantil por meio do atendimento e acompanhamento integrais4.
As equipes de saúde deverão incentivar ações de
promoção à saúde e prevenção da desnutrição, como:
orientação alimentar às famílias; acompanhamento pré-natal;
incentivo ao aleitamento materno; orientação no desmame;
acompanhamento do crescimento e desenvolvimento; uso
de ferro profilático e de vitaminas para recém-nascidos
prematuros (e de baixo peso) e lactentes a partir dos seis
meses de vida; suplementação alimentar para gestantes
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Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Sensibilidade no diagnóstico da desnutrição protéico-calórica realizado
pelas equipes de saúde por meio do SIAB e de busca ativa de casos.
Tatiana Monteiro Fiúza e Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro.
desnutridas, nutrizes e crianças em risco nutricional. As
equipes deverão estar preparadas para averiguar os índices
antropométricos e avaliar o Cartão da Criança em todos
os atendimentos, promover atividades educativas, identificar
e captar gestantes e crianças desnutridas ou em risco
nutricional3,4.
Estima-se que entre crianças de países em
desenvolvimento 26,7% (149,6 milhões) e 32,5% (181,9
milhões) apresentem déficits de peso-idade e altura-idade,
respectivamente5.
A Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde,
realizada em 1996, constatou que 10,5% das crianças
brasileiras de 0-59 meses sofrem de retardo no crescimento
(baixa altura/idade), 5,7% de baixo peso para idade e 2,3%
de baixo peso/altura. No meio rural a prevalência é maior
que no meio urbano, respectivamente 4,6% e 9,2%. O índice
altura/idade possui maiores prevalências de crianças cuja
altura é maior que dois desvios padrões abaixo da mediana
na faixa etária 12-23 meses (15,1%), seguida da faixa entre
6 e 11 meses (10,2%). O índice peso-idade possui os maiores
déficits nas faixas etárias de 48 a 59 meses (6,8%), 24 a 35
meses (6,7%) e 12 a 23 meses (6,3%)6.
Para a atuação das equipes de Saúde da Família é
fundamental a análise de saúde das populações cobertas.
Para esse fim o Sistema de Informação da Atenção Básica
é instrumento de valor inestimável. Os principais instrumentos do SIAB são: o cadastramento, que permite a
caracterização sociodemográfica das famílias cobertas; as
fichas de acompanhamento de grupos, para priorização
de grupos etários e de condições de risco; ficha de registro
de procedimentos e notificações para acompanhamento
das ações e serviços desenvolvidos pelas equipes de saúde
da família.7
2. Objetivos
Demonstrar a sensibilidade no diagnóstico da
desnutrição protéico-calórica realizado pelas equipes de
Saúde da Família, quando são utilizados apenas dados
primários como instrumentos de busca da adequação e
posterior informação destes, via SIAB e por meio da busca
023
ativa de crianças de 0-23 meses e 29 meses e obtenção de
seus dados antropométricos.
Realizar análise crítica entre a prevalência de
desnutrição encontrada no SIAB, busca ativa associada à
antropometria e aos dados da literatura.
3. Material e Método
Trata-se de estudo seccional, realizado no município
de Patos de Minas/MG, de janeiro a abril de 2005.
A população estudada foram crianças de 0 a 23
meses e 29 dias sob responsabilidade de duas equipes de
Saúde da Família atuantes em zona urbana do município.
A partir do trabalho dos agentes comunitários de saúde,
conseguimos incluir no estudo 100% das crianças cadastradas, sendo possíveis perdas por não-cadastramento.
As variáveis estudadas foram: a prevalência de
desnutrição protéico-calórica com base no índice peso-idade
em crianças menores que dois anos; a prevalência de desnutrição calculada pelo SIAB e dados antropométricos.
Foi feita uma busca ativa às crianças na faixa etária
estudada, residentes na área de abrangência das equipes de
Saúde da Família. Para isso utilizamos a Ficha A do SIAB7
e o Questionário de Risco e Vulnerabilidade Familiar (Anexo
1). Esses foram aplicados pelos ACs a partir da visita
domiciliar mensal às famílias cadastradas.
Dividimos as crianças em grupos educativoterapêuticos, sendo os critérios para divisão: faixa etária,
número de crianças/faixa etária, viabilidade operacional dos
grupos, facilidade de acesso da população-alvo ao local de
realização dos grupos. Estes ocorreram com freqüência
mensal, sendo cada criança e seus responsáveis convidados
pelos ACS durante visita domiciliar. Foram realizadas buscas
ativas aos faltosos.
Com relação às crianças analisadas, foram coletados
dados de peso e altura. Foram analisados os índices peso/
idade, peso/altura e altura/idade para a monitoração do
crescimento das crianças e diagnóstico da desnutrição e
risco nutricional, conforme preconizado pela Organização
Mundial de Saúde2,6,8. Utilizamos, para análise, o índice pesoidade, pois não era possível, por meio das informações
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Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Sensibilidade no diagnóstico da desnutrição protéico-calórica realizado
pelas equipes de saúde por meio do SIAB e de busca ativa de casos.
Tatiana Monteiro Fiúza e Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro.
anteriormente coletadas e demonstradas via SIAB, calcular
os demais índices.
As prevalências de desnutrição em crianças de 0 a
23 meses e 29 dias foram calculadas, e os dados obtidos
foram comparados aos do SIAB e da literatura.
Os resultados do estudo foram divulgados para
as equipes de Saúde da Família e para a população estudada.
Foram seguidos os preceitos éticos para pesquisas em seres
humanos nos termos do inciso II.2 da Resolução 196/96
do Conselho Nacional de Saúde.
4. Resultados
As prevalências de desnutrição protéico-calórica
informadas no SIAB foram 2,35% e 2,5%, nas equipes A e
B, respectivamente.
As freqüências absolutas de crianças desnutridas
nas equipes A e B comparadas com as freqüências encontradas no SIAB estão demonstradas nos gráficos 1 e 2, respectivamente.
Gráfico 1. Freqüêmcia absoluta de desnutrição em crianças
de 0 a 23 meses e 29 dias (índice peso-idade), Equipe A:
Gráfico 2. Freqüêmcia absoluta de desnutrição em crianças
de 0 a 23 meses e 29 dias (índice peso-idade), Equipe B:
024
As prevalências de desnutrição encontradas a partir
de busca ativa, dados antropométricos e cálculo dos índices
peso-idade foram 14,12% e 13,75% nas equipes A e B,
respectivamente. Essas foram superiores à prevalência descrita pela Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde, cuja
prevalência foi 5,7%.
5. Discussão
As prevalências de desnutrição protéico-calórica
com base no índice peso-idade, mediante exclusivamente
a utilização do SIAB como fonte de dados, levam ao subdiagnóstico do problema.
A desnutrição protéico-calórica e o risco nutricional
vêm sendo freqüentemente subdiagnosticados pelas equipes
de Saúde da Família. A baixa sensibilidade dos métodos
aplicados para identificar as crianças desnutridas e conseqüentes subdiagnóstico, subnotificação e informação de
dados irreais levam os profissionais de saúde a subestimarem o problema e, com isso, não planejarem adequadamente as ações preventivas, educativas e curativas a serem
realizadas pelas equipes de Saúde da Família.
Concluímos que a falha no diagnóstico da
desnutrição protéico-calórica ocorre devido à coleta de
dados. Os dados colhidos pelos Agentes Comunitários de
Saúde são vulneráveis ao viés de informações, pois dependem das informações fornecidas pelos pais ou responsáveis,
os quais, por desconhecimento do problema e/ou nãoaceitação deste, podem fornecer informações falsonegativas. Outro ponto a ser refletido é a exclusão das crianças entre 24 e 59 meses dos dados a serem utilizados pelas equipes de Saúde da Família, uma vez que a prevalência
do agravo, segundo a literatura, é maior nessa faixa etária
(PNDS, 1997).
Por meio da análise dos resultados deste trabalho,
concluímos que a busca ativa de crianças desnutridas pertencentes à área de abrangência – o território – de uma
equipe de Saúde da Família e a obtenção dos seus dados
antropométricos possuem maior sensibilidade e evitam o
subdiagnóstico do problema.
Propomos o maior empenho de toda a equipe de
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Sensibilidade no diagnóstico da desnutrição protéico-calórica realizado
pelas equipes de saúde por meio do SIAB e de busca ativa de casos.
Tatiana Monteiro Fiúza e Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro.
Saúde da Família para o diagnóstico e o tratamento das
crianças desnutridas, por meio de uma abordagem multiprofissional.
A capacitação adequada dos profissionais de saúde
para abordagem do problema é indispensável para coleta
adequada de dados e cálculo de indicadores, utilizando corretamente o Cartão da Criança.
A análise crítica dos dados apresentados deve ser
feita pelos profissionais, pois o conhecimento da realidade
epidemiológica do território de atuação da equipe é fundamental para planejamento e execução de ações em saúde.
Tratando-se o SIAB de um sistema de informação
“territorializado”, cujos dados possibilitam a construção
de indicadores populacionais referentes a áreas de
abrangência bem-delimitadas, propomos a avaliação crítica
e constante desses dados.
6. Referências
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025
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dtr2004.saude.g ov.br/dab/caadab/documentos/
siab2001.pdf
8.World Health Organization. Working group: use and
interpretation of anthropometric indicators of
nutricional status. Geneva: WHO; 1995.
Endereço para correspondência:
Tatiana Monteiro Fiúza
Avenida dos Coqueiros, s/n
Condomínio Summer Ville, Casa n° 133
Praia do Cumbuco
Caucaia (CE)
Cep: 61600-970
Endereço eletrônico:
[email protected]
Rev Bras Med Fam e Com
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Tatiana Monteiro Fiúza e Marco Túlio Aguiar Mourão Ribeiro.
Sensibilidade no diagnóstico da desnutrição protéico-calórica realizado
pelas equipes de saúde por meio do SIAB e de busca ativa de casos.
Anexo 1. Questionário de Risco e Vulnerabilidade Familiar.
Responsáveis pela aplicação do questionário: médico, enfermeira, odontólogo, THD, assistente social AE ou ACS.
026
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
RBMFC
Medicina de Família e Comunidade
e doenças gastroenterológicas.
Gastroenterological Diseases and
Family and Community Medicine.
Bruno Brunelli*
Mariana Eri Sato**
Suzane Kioko Ono-Nita***
Flair José Carrilho****
Resumo
O médico de família e comunidade é figura central em um sistema de saúde que pretende seguir o modelo de
Atenção Primária à Saúde (APS), definido na conferência de Alma Ata, em 1978. Fazem parte das suas competências:
comprometimento com a pessoa e enfoque em prevenção e gestão de recursos. É sua função diagnosticar e tratar os
quadros mais prevalentes tendo em vista essas competências até o momento em que uma maior complexidade tecnológica
seja requerida. Uma vez que os sintomas relacionados ao trato digestivo representam queixas muito comuns na prática
clínica diária, fazem parte do cotidiano do médico generalista. Uma busca na literatura foi conduzida nos bancos de
dados Pub Med, Lilacs e Biblioteca Cochrane sobre estudos que relacionam Medicina de Família e Comunidade (MFC)
e Doenças Gastroenterológicas publicados nos últimos 30 anos em inglês, espanhol ou português. Livros de textos de
MFC e Clínica Médica também foram consultados. O objetivo foi demonstrar o papel do médico de família e comunidade
no diagnóstico e tratamento de doenças gastroenterológicas. Como resultado foi constatado que grande parte dos casos
de dor epigástrica, queimação retroesternal, sangramento retal e diarréia podem ser plenamente resolvidos pelo médico
de família e comunidade. O acompanhamento de doenças gastroenterológicas crônicas estabilizadas, como as hepatites
virais, também podem ser de sua responsabilidade. Conclusão: a maior parte das queixas gastroenterológicas que chegam
ao médico de família e comunidade não necessita de encaminhamento ao especialista, pode ser resolvida ao nível da APS.
Assim, o sistema de saúde é “otimizado”: as consultas dos especialistas tornam-se mais rápidas, aumenta-se o valor
preditivo positivo das provas diagnósticas e diminui-se a possibilidade de erro do nível secundário/terciário.
Abstract
Background: the Family Physician is a key figure in any health system that intends to follow the Primary Care Model defined at the
Alma-Ata Conference in 1978. His actions are guided by commitment to the individual and focus on prevention and management of resources.
Palavras-chave: Medicina de Família e
Comunidade; Gastroenteropatias; Atenção
Primária à Saúde.
Key Words: Family Practice; Gastrointestinal
Diseases; Primary Health Care.
*Acadêmico, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.
**Médica de Família, Unidade Básica de Saúde do Jardim Boa Vista, São Paulo, Brasil.
***Professora, Departamento de Gastroenterologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.
****Professor, Departamento de Gastroenterologia, Faculdade de Medicina, Universidade de São Paulo, São Paulo, Brasil.
027
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Bruno Brunelli, Mariana Eri Sato, Suzane Kioko Ono-Nita
e Flair José Carrilho.
Medicina de Família e Comunidade e doenças gastroenterológicas.
His function is to diagnose and treat the most prevalent diseases until
a more complex technology be required. The symptoms related to diseases of the digestive tract are very common complaints and as such
part of the daily work of the general practitioner. Methods: A literature search for studies relating Family and Community Medicine (FCM)
and gastroenterological diseases published over the last 30 years in
English, Spanish or Portuguese was conducted in the bibliographic
databases Pub Med, Lilacs, and Cochrane library. FCM and Internal Medicine Text-books were consulted as well. Results: great part
of cases of epigastric pain, retroesternal burning, rectal bleeding and
diarrhea could be completely resolved by the family and community
physician. He is also qualified for looking after patients with stabilized chronic gastroenterological diseases such as viral hepatitis. Conclusions: The greater part of cases of gastroenterological complaints
brought to the general practice consultation need not to be referred to
a specialist and can be resolved at Primary Care level. As a consequence the health system is optimized, specialist consultations become
less time-consuming; the positive predictive value of diagnostic proofs
increases and there is less possibility of error in the secondary and
tertiary levels.
1. Introdução
O Médico de Família e Comunidade (MFC) é,
antes de tudo, um clínico. Enquanto especialista em Atenção
Primária, é figura central em um sistema de saúde que
pretende seguir o modelo de Atenção Primária à Saúde
(APS), definido na conferência da Organização Mundial
de Saúde de Alma Ata, em 1978.
Este modelo foi caracterizado como capaz de
oferecer, como primeiro contato ao sistema de saúde, um
cuidado coordenado, contínuo e longitudinal à população.
Por essa razão, não há distinção entre gênero, idade ou órgão
afetado.
Assim, se a APS se propõe a disponibilizar cuidado
a todos em uma população, o médico de família deve estar
apto a tratar das doenças e afecções mais prevalentes em
uma dada comunidade.
Segundo Mac Whinney1, a Medicina de Família e
Comunidade possui os seguintes princípios:
a. Comprometimento com a pessoa, e não com um
028
conjunto de conhecimentos, grupo de doenças ou técnica
especial. O Médico de Família está disponível para qualquer
problema de saúde numa pessoa de qualquer sexo ou idade
e seu compromisso não possui um prazo definido. Não
termina com a cura, término do tratamento ou incurabilidade de uma doença. Em muitos casos, esse compromisso
é firmado com a pessoa enquanto ente saudável.
b. Compreensão do contexto da doença. Muitas das
doenças observadas na Medicina Familiar não podem ser
compreendidas totalmente, a menos que sejam vistas no
seu contexto pessoal, familiar e social.
c. Enfoque em prevenção e educação sanitária. Cada contato
com o doente é uma oportunidade para educar.
d. Visão epidemiológica. O médico de família encara seus
doentes como uma população em risco.
e. Gerência de recursos da comunidade para benefícios da
população adstrita. O médico de família considera-se como
parte de uma rede comunitária de centros de apoio e
proteção de cuidados de saúde, estatais e não-estatais, informais ou formais.
f. Conhecimento profundo do ambiente habitacional em
que os doentes vivem. Para serem eficazes os médicos de
família devem ter uma presença visível na vizinhança.
g. Acompanhamento extra-ambulatorial. O médico de
família vê os doentes no ambulatório, em suas casas e
acompanha a evolução de seu caso, mesmo quando procuram outro serviço ou precisam ser internados no hospital.
h. Atribuição de importância aos aspectos subjetivos da
Medicina. Para o médico de família a objetividade e o
positivismo devem ser conciliados com uma sensibilidade
aos sentimentos e uma percepção das relações.
i. Gestão de recursos. O generalista pode controlar, dentro
de certos limites, o uso de exames complementares, de terapêuticas e os encaminhamentos aos especialistas. Em todas
as partes do mundo os recursos são limitados. É, portanto,
responsabilidade do médico de família gerir esses recursos
para o máximo benefício de seus doentes.
“O generalista lida com três categorias de doentes:
aqueles que ainda não foram classificados em nenhuma
especialidade orientada para um órgão ou técnica; doentes
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Bruno Brunelli, Mariana Eri Sato, Suzane Kioko Ono-Nita
e Flair José Carrilho.
Medicina de Família e Comunidade e doenças gastroenterológicas.
em quem, tendo sido catalogados desse modo, surgem
novos sinais ou sintomas que poderão ou não estar
relacionados com a categoria anterior; doentes com
problemas simultâneos em mais do que um sistema de
órgãos.”2
Tendo em vista as principais afecções
gastroenterológicas, é função do médico de família tratar
os quadros mais prevalentes – como, dentre outros, dispepsia, gastroenterocolites agudas e parasitoses –, até o momento em que uma maior complexidade tecnológica seja
requerida, e descobrir precocemente doenças que representem maior morbi-mortalidade.
2. O Médico de Família e Comunidade e sua relação
com o gastroenterologista:
Enquanto o especialista torna-se conhecedor
profundo de doenças específicas e das variantes mais raras,
o médico de família e comunidade especializa-se nas
doenças que são encontradas mais comumente e “otimiza”
todo o funcionamento do sistema de saúde: torna as
consultas dos especialistas mais rápidas, aumenta o valor
preditivo positivo de suas provas diagnósticas e diminui a
possibilidade de errar do nível secundário/terciário,
melhorando o atendimento global ao paciente.
Tomando como exemplo a dor abdominal, é
possível entender a influência que médicos de família e
comunidade exercem sobre a demanda comum a
gastroenterologia. Em estudo realizado por Forés et al 3,
3,2% das consultas de um médico de família espanhol foram
por dor abdominal. Cerca de metade desse montante era
relativamente benigna e resolveu-se por si mesma. Dessas
queixas de dor, apenas 0,7% estava relacionado à apendicite,
0,8%, à CA de aparelho gastrintestinal, 0,3%, à CA de
aparelho feminino e 0,2%, à CA de aparelho respiratório.
A análise do processo de atenção, ao cabo de um
ano, demonstrou que, de 150 pacientes atendidos em um
serviço de APS, 89% não precisaram ser encaminhados ao
nível secundário, sendo tratados pelo próprio médico
generalista, e apenas 11% demonstraram necessidade do
cuidado especializado.
029
Dos 11% encaminhados, 41% não precisavam
realmente de um centro secundário. Foram mal encaminhados. Porém, daqueles que ficaram sendo tratados apenas
pelo médico generalista, nenhum desenvolveu posteriormente quadro que exigia tecnologia mais complexa, ou seja,
não precisaram de encaminhamento posterior. Em outras
palavras, não houve nenhum falso negativo: os médicos de
família não cometeram nenhum erro por omissão.
Apesar de haver um número elevado de falsos
positivos, os médicos de família transformaram uma
necessidade de cuidados especiais de 7% na comunidade
em uma necessidade de 59% no grupo em que foi encaminhado. Isso evitou uma ampla proporção de visitas desnecessárias ao gastroenterologista.
Houve um aumento em mais de oito vezes na
prevalência de necessidade de cuidados especializados na
amostra que foi encaminhada, aumento este que foi acompanhado pelo valor preditivo positivo.
Em um país como o nosso, onde a escassez de
recursos para saúde da população é uma realidade, sua
administração deve acontecer da melhor forma possível.
Não há provas diagnósticas perfeitas. História
clínica, exame físico, exames laboratoriais e de imagem
contribuem para diminuir a dúvida, mas não a elimina
radicalmente. Um resultado positivo não assegura que o
paciente realmente possuia a enfermidade, nem um resultado
negativo a exclui. A probabilidade de uma enfermidade
depois da prova se valoriza com os valores preditivos negativos e positivos.
Se uma dada prova diagnóstica possui sensibilidade
de 95% e especificidade de 90%, e a prevalência de uma amostra pula de 7% para 59%, temos um aumento no valor
preditivo positivo de 41% para 93%.
Com um aumento dessa magnitude no valor
preditivo positivo, facilita-se o trabalho do gastroenterologista, melhora-se o seu rendimento e sua estratégia disgnóstica fica muito mais adequada.
É crucial, então, que o MFC tenha a função de
filtrar os pacientes que chegam à atenção especializada. Este
trabalho, portanto, tem o objetivo de evidenciar até que
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e Flair José Carrilho.
Medicina de Família e Comunidade e doenças gastroenterológicas.
ponto o paciente com queixas gastroenterológicas é responsabilidade apenas do MFC e quando é necessário seu encaminhamento ao especialista.
“O médico de família deve proteger seus pacientes
dos especialistas inapropriados e os especialistas dos pacientes inapropriados”4.
3. Afecções gastroenterológicas mais prevalentes em APS
e seu manejo pelo médico de família e comunidade:
Os sintomas relacionados ao trato digestivo representam uma das queixas mais comuns na prática clínica
diária. Na Inglaterra, correspondem à cerca de 8% das
consultas médicas em Atenção Primária e à 11% da demanda espontânea de novas consultas5.
Entretanto, apesar desta tamanha representatividade, a maior parte das queixas gastroenterológicas que
chegam ao MFC não resultam em encaminhamentos ao
especialista. Em estudo realizado por Prieto et al 6, apenas
8,6% de todos os encaminhamentos realizados por 13
médicos de família de Madri foram devido a queixas
digestivas (3,7% para o gastroclínico e 4,9% para o
gastrocirurgião). Tomando em consideração que a taxa geral
de encaminhamentos da atenção primária neste estudo foi
de 5,28%, este valor de 8,6% encontrado corresponde a,
no máximo, 0,49% do total de consultas. Ou seja, de mil
consultas, apenas cinco terminaram em encaminhamento
para o gastroenterologista ou para o cirurgião gastroenterológico.
Não há estudos com este desenho no Brasil,
entretanto basta ficar um dia acompanhando consultas em
uma UBS para perceber que queixas de dispepsia,
queimação retroesternal, diarréia e retorragia são muito
comuns e, portanto, pertencem à esfera de atuação do
médico de família e devem ser tratadas por ele, evitandose os encaminhamentos.
3.1. Dor epigástrica ou retroesternal em queimação
As causas mais prevalentes de dor epigástrica e
retroesternal em queimação são: dispepsia funcional e úlcera
péptica e doença do refluxo gastroesofágico (DRGE),
030
respectivamente.
Em estudo feito em Pelotas (RS) com 3.934
indivíduos de 20 anos ou mais, entrevistados em seus domicílios, a prevalência de dispepsia foi de 44,4% e de dispepsia
freqüente, 27,4%7.
A dispepsia é um desconforto localizado no
abdome superior – persistente ou recorrente e relacionado
ou não com a alimentação – e pode também ser referida
como dor abdominal vaga, má digestão, azia, enjôo, falta
de apetite, estufamento, eructações e “gastrite”. Este
desconforto pode ter razão orgânica, uma úlcera na mucosa
gastrintestinal, por exemplo, ou ser de razão funcional.
De acordo com o Consenso Internacional de
Roma III8, os critérios mínimos para o diagnóstico de
dispepsia funcional são:
- Presença de um ou mais dos seguintes sintomas:
empachamento pós-prandial, plenitude precoce, dor ou
queimação epigástrica há pelo menos três meses com o
início dos sintomas há no mínimo seis meses.
- Ausência de evidências de doença estrutural que expliquem
os sintomas.
Apesar de ser necessário o uso de exame de
endoscopia digestiva alta (EDA) para avaliar a presença ou
ausência de doença estrutural, em 40% a 50% dos pacientes
o aspecto endoscópico é normal, sendo mais prudente e
barato selecionar aqueles cujas evidências “falem” mais a
favor de lesão9.
Segundo Stein et al 9, são candidatos diretos a
endoscopia aqueles que apresentam sinais de alarme (melena,
vômitos persistentes, disfagia, hematêmese, anemia, perda
de peso involuntária maior que 5%) e/ou sejam maiores
de 50 anos.
Se o paciente não apresentar sinais, mas possuir
um histórico de úlcera, o procedimento endoscópico ainda
não estará indicado, mas deve-se ser feito um teste para
rastrear infecção por Helicobacter pylori.
Devido ao papel causal deste agente na patogênese
da úlcera péptica, muito se fala na necessidade de investigar
sua presença nesses pacientes, já que sua erradicação reduz
a taxa de recorrência da doença péptica ulcerosa10.
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Os testes não-invasivos básicos são o teste sorológico (IgG) ou o teste respiratório (teste da urease). O teste
respiratório baseia-se na conversão, pela bactéria, da uréia
marcada com carbono 13 ou 14 em CO2 e Amônia. Um
teste positivo é definido pela presença de carbono marcado
no ar expirado.
Entretanto esse teste não deve ser usado para rastreamento. Seu valor preditivo positivo para doença péptica
ulcerosa não é alto, visto a alta prevalência de infecção por
H. pylori na população. Estudos brasileiros encontraram as
seguintes prevalências de infecção: 59,5% no Rio de Janeiro
(RJ), 76,3% em São Paulo (SP), 83% em Santa Maria (RS),
84,7% em Nossa Senhora do Livramento (MT), 85,18 em
Botucatu (SP), 87% em Araçuaí (MG), 89,6% em Campinas
(SP) e 96% em São Luís (MA) 11.
Por ser um teste muito caro e, quando feito em
indivíduos já submetidos a tratamento com anti-secretores,
apresentar muitos falso-negativos, muitos médicos da rede
pública preferem não submeter seus pacientes a ele e
decidem iniciar antibioticoterapia empírica para H. pylori
conjugada com tratamento também empírico com inibidor
de bomba de prótons logo que percebem sintoma muito
sugestivo de ulceração: dor abdominal em queimação que
se inicia uma a três horas após a refeição, podendo inclusive
acordar o paciente à noite, mas que se alivia imediatamente
após à ingestão de alimentos ou antiácidos.
A conduta para aqueles cujo teste para H. pylori
deu positivo, para os que já foram confirmados pela EDA
como portadores de úlcera gástrica ou duodenal com
biópsia positiva para a bactéria e para esses com sinais sugestivos é a mesma:
Primeira Escolha:
- Inibidor de bomba de prótons em dose padrão 2x por
dia, por 7 dias.
- Claritromicina 500 mg 2x por dia, por 7 dias.
- Amoxicilina 1g 2x por dia, por 7 dias.
Segunda Escolha:
- Inibidor de bomba de prótons em dose padrão 2x por
dia, por 7 dias.
- Tetraciclina 250 mg 1x ao dia, por 7 dias.
031
- Metronidazol 500 mg 2x por dia, por 7 dias.
- Bismuto 2 tabletes 4x por dia, por 7 dias.
“Os sintomas sugestivos de ulceração,
especialmente se associados a um teste não invasivo positivo
para H. pylori, são suficientes para iniciar a antibioticoterapia.
Essa conduta encontra respaldo em ensaios clínicos radomizados e análises de custo efetividade”8.
É muito importante que o tratamento dure todo
o período demonstrado. Cerca de 90% das úlceras só cicatrizam após quatro a seis semanas de terapia, ainda que os
sintomas já tenham desaparecido.
Em algumas regiões do Brasil, costuma-se tratar
empíricamente com antibioticoterapia todo paciente com
queixa dispéptica. Essa conduta não é indicada, já que a
erradicação da bactéria não produz melhora sintomática
em pacientes com dispepsia funcional12 e o uso indiscriminado de antibióticos propicia o surgimento de cepas multiresistentes.
Se não há sinais de ulceração evidentes ou a sorologia para H. pylori deu negativa, o médico generalista pode
então iniciar o tratamento empírico com inibidores de
bomba de prótons, de efeito mais consistente 13 ou
bloqueadores H2, que, apesar de efeito de menor magnitude, apresentam custo menor. Atualmente o SUS disponibiliza para as Unidades Básicas de Saúde a ranitidina, na
concentração de 150 mg.
É importante, além disso, que seja suspenso o uso
de antiinflamatórios não-hormonais (AINEs), seja proibido
o uso de cafeína, álcool e fumo (que exacerbam os sintomas)
e evitem-se aqueles alimentos que causem desconforto.
A opção por bloqueadores H2 exige maior número de doses e apresenta mais efeitos colaterais e interações
com outros fármacos (propranolol, cumarínicos, benzodiazepínicos, fenitoína, teofilina e outros medicamentos metabolizados no fígado). Deve-se evitar o uso simultâneo com
antiácidos que diminuem sua absorção.
Se o paciente possuir uma doença inflamatória sistêmica grave, a interrupção do uso de antiinflamatórios
pode não ser possível. Há dois caminhos: associar omeprazol ou escolher substituir os AINEs por inibidores seletivos
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da COX-2, uma alternativa mais cara. A escolha dependerá
da situação financeira do paciente.
Se os sintomas persistirem após quatro semanas,
está indicada a endoscopia. Se, por outro lado, houver
regressão dos sintomas, deve-se continuar o tratamento
até o final da oitava semana e observar. Caso o paciente
retorne em até 12 meses com recidiva dos sintomas, o
exame endoscópico estará indicado novamente9.
Serão encaminhados ao especialista todos os indivíduos que apresentarem achados endoscópicos sugestivos de neoplasia e também os casos resistentes ao tratamento.
Muitas vezes, o sintoma predominante não é a dor
epigástrica, mas uma sensação de queimação que se irradia
do epigástrio até a base do pescoço chamada pirose. Este
sintoma está presente em até 20% da população14 e é um
excelente marcador da Doença do Refluxo Gastroesofágico
(DRGE). Pode ocorrer de forma espontânea ou, mais
comumente, ser observado após as refeições ou quando o
paciente acaba de se deitar. Geralmente, é acompanhado
por regurgitação ácida e melhora com a ingestão de água,
leite ou antiácidos líquidos.
Esses sintomas típicos podem aparecer com outros
menos prevalentes, como dor torácia retroesternal, tosse
crônica ou rouquidão, entretanto não são bons marcadores
para a DRGE. Dos pacientes com refluxo: 72,7% apresentam pirose; 36%, regurgitação; 20,9%, disfagia; 17,8%, dor
torácica; 17,4%, rouquidão; 16,2%, tosse crônica e 7,5%,
sibilância15.
Se presentes de forma isolada, esses sintomas
atípicos devem ser investigados criteriosamente por meio
de EDA e, se necessário, biópsia. A presença de disfagia,
odinofagia, regurgitação, perda de peso, vômitos ou hematêmese indica alguma complicação como esofagite erosiva,
úlcera péptica, esôfago de Barret ou adenocarcinoma, sendo
indicação imediata para endoscopia e, havendo confirmação
de lesão neoplásica ou pré-neoplásica, encaminhamento ao
especialista. Pacientes com queimação retroesternal recorrente também devem ser encaminhados.
A maioria dos pacientes com pirose, porém, não
032
necessita de investigação complementar. Se os sintomas são
típicos e ocasionais, o manejo da DRGE baseia-se em medidas comportamentais (elevação da cabeceira da cama em
15cm; moderar a ingestão de alimentos gordurosos, cítricos,
café, bebidas alcoólicas, bebidas gasosas, menta, hortelã,
produtos à base de tomate, chocolate; cuidados especiais
com medicamentos potencialmente “de risco”, como colinérgicos, teofilina, bloqueadores de canal de cálcio, alendronato; evitar deitar-se nas duas horas posteriores às refeições; evitar refeições copiosas; suspensão do fumo; redução do peso corporal em obesos) e teste terapêutico empírico.
Pacientes com menos de 40 anos de idade com
freqüência dos sintomas inferior a duas vezes por semana,
sem manifestações de alarme, e tempo de história por período não superior a quatro semanas, podem receber, como
conduta diagnóstica inicial, terapêutica com inibidores da
bomba protônica em dose plena. A resposta satisfatória
permite inferir o diagnóstico de DRGE.
Em particular, três fatores promovem a consideração do teste terapêutico:
Como já dito, inibidores de bomba de prótons melhoram sintomas de pacientes com dispesia funcional já que
muitos deles também apresentam componente de refluxo
não-erosivo.
Tratamento empírico com inibidores diagnostica e efetivamente trata a maioria dos pacientes com DRGE.
O teste terapêutico induz remissão dos sintomas e proporciona alívio para a maioria dos pacientes com úlcera
péptica.
Pacientes em idade de risco para cânceres gástricos
(> 40 anos) devem ser submetidos à endoscopia logo após
a primeira consulta e encaminhados caso haja alguma
alteração. Porém, esses indivíduos são a minoria dos que
procuram os sistemas de saúde com queixa de refluxo9.
3.2. Sangramento Retal
Existem quatro maneiras de o sangramento retal
se manisfestar: sangue oculto, quando não há alterações
visíveis no bolo fecal; melena, quando as fezes são enegre-
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cidas e mal-cheirosas; hematoquezia, se o sangue é vermelho
vivo misturado às fezes, e hemorragia maciça.
Conseguir descrever as fezes é importantíssimo
para definir a localização e intensidade do sangramento.
Enquanto melena leva a pensar em uma afecção acima do
ângulo de Treitz, hematoquezia indica lesão abaixo do ceco.
Enquanto sangue oculto demonstra pouco sangramento,
hemorragia maciça indica exatamente o contrário.
A queixa de sangue nas fezes tem na população
inglesa uma incidência anual de 20%. Desse número só 4%
consultam um médico generalista e apenas 14% desses são
encaminhados ao especialista16.
Segundo Crosland16 a prevalência de CA de cólon
e reto nesta população é de 0,1%, passando para 2% entre
os que procuram o nível primário e para 36% entre os que
são encaminhados ao gastro, quando então são submetidos
à colonoscopia.
A hipótese diagnóstica do médico generalista deve,
então, estar sempre mais voltada para os motivos mais comuns de sangramento retal.
A hematoquezia, queixa mais comum de quem
posteriormente é diagnosticado tumor de trato digestivo
baixo pode ser explicada por outras enfermidades mais
prevalentes como diverticulose e malformações vasculares.
Quando com diverticulose sintomática, o paciente
apresenta-se com dor abdominal, tipo cólica ou contínua,
no quadrante inferior esquerdo, que piora com a alimentação e melhora ao evacuar. Geralmente o exame físico
não é suficiente para fechar o diagnóstico, sendo necessária
a solicitação de um enema opaco.
Dada a dificuldade em se conseguir esse exame ao
nível primário de atenção do sistema, é mais prudente encaminhar os casos de suspeita de diverticulose ao hospital
secundário mais próximo. Caso o paciente volte com o
diagnóstico é preciso orientá-lo quanto a manter uma dieta
rica em fibras e evitar o uso de laxativos, informando-o
que terá alternância de períodos com e sem dor pelo resto
da vida.
Já as malformações vasculares, apesar de comuns,
quase nunca são primeira opção de diagnóstico. Isso por
033
que geralmente chega-se a uma constatação apenas quando
exames de avaliação inicial, como sigmoidoscopia e enema
baritado, não foram elucidativos. Logo seu diagnóstico não
é responsabilidade do médico de família.
Por outro lado, as doenças anorretais, apesar de
não serem, neste estudo, mais comuns que os cânceres, são
de fácil diagnóstico e devem ser avaliadas antes de submeter
o paciente a qualquer exame complementar.
Um estudo em pacientes de atenção primária
identificou como causas mais comuns de sangramento retal
as hemorróidas e fissuras, e seu diagnóstico reduz a necessidade de investigação maior no momento17. Mesmo assim,
nenhum sangramento retal ou anemia devem ser definitivamente atribuídos a hemorróidas sem que as outras causas
tenham sido devidamente investigadas.
O paciente deve, então, ser submetido à terapia
conservadora e, se não houver resposta em uma a duas
semanas, ser encaminhado ao proctologista. São encaminhados também aqueles com prolapso irredutível e encarcerado e os casos de trombose aguda.
A maioria responde bem ao tratamento conservador que consiste em: tratar a constipação associada, se houver, estimulando o aumento do consumo de fibras; evitar
o uso de pimenta; diminuir o uso de papel higiênico; não
usar sabão alcalino; fazer banhos de assento em água morna
3x por dia, por 15 minutos; usar topicamente cremes de
corticóides para aliviar os sintomas durante 7 a 10 dias no
máximo, por causa das consequências do uso crônico de
corticóides e por se tratar de área de dobras, de fácil
desenvolvimento de fungos e bactérias; usar pomadas
analgésicas se houver dor, que são preferíveis aos supositórios.
As fissuras anais também são de fácil manejo. A
maioria delas pode ser identificada pela inspeção direta
mediante retração lateral da região anal. Ao toque retal o
tônus demonstra-se aumentado e há dor intensa na
introdução do dedo.
O tratamento é simples quando o diagnóstico é
feito em até três meses do início do quadro e consiste em
corticóide e anestésico tópicos e orientação quanto a
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aumentar a ingestão de fibras. Entretanto, é necessário
considerar a presença de doenças sexualmente trasmissíveis
como sífilis, herpes e HIV, além de não excluir a
possibilidade de ser algo mais sério como um carcinoma
ou uma doença inflamatória intestinal.
Em caso de fissura crônica, há mais tempo do que
três meses, o tratamento inicial é nitroglicerina tópica 0,2%
duas vezes ao dia, durante seis semanas. Cinquenta a setenta
por cento é a taxa de cura, porém muitos pacientes precisam
de intervenção cirúrgica.
Na anamnese do médico de família deve ser dada
muita ênfase à idade, por motivos epidemiológicos. Pacientes maiores de 50 anos possuem maior risco de câncer colorretal e diverticulose e devem ser encaminhados para
serem submetidos a exames complementares imediatamente, embora, segundo estudo realizado por Jones19 et al,
o achado de retorragia em pacientes maiores de 55 anos
apresentar um valor preditivo positivo para câncer colorretal
de apenas 4,26% e uma sensibilidade de apenas 33% em
mulheres e 25,1% em homens.
A história familiar é também um dado importante
e de fácil obtenção, e pode contribuir no raciocínio diagnóstico principalmente se houver casos de familiares diretos
com história de neoplasias.
O bom senso aqui deve ser prevalecer. A maioria
dos centros de referência em São Paulo, por exemplo,
demora de três a seis meses para realizar uma colonoscopia,
o que torna mais prudente tratar os maiores de 50 anos, da
mesma forma como os mais jovens e apenas encaminhálos quando estes também seriam encaminhados.
Para os maiores de 40 anos assintomáticos, o
Canadian Task Force20 indica o exame de sangue oculto nas
fezes a cada dois anos como screening. O mesmo se dá para
pacientes com um parente próximo portador de CA de
cólon, sendo a colonoscopia indicada para os que apresentarem teste positivo.
A presença de melena obriga uma investigação
rápida, sendo indispensável o encaminhamento do paciente
para um serviço de urgência.
034
3.3 Diarréia
Pertence ao médico de família o cuidado das
diarréias agudas, com tempo de sintomas inferior a quatro
semanas. Até 90% das diarréias agudas não necessitam de
exames complementares, sendo quadros virais ou alimentares limitados. Cuidado com a hidratação será a principal
preocupação, principalmente em crianças.
Estudos de coorte demonstram dois a três episódios de diarréia por criança por ano em regiões desenvolvidas e de até dez ou mais em regiões pobres21,22,23. Apesar
das notáveis melhoras em relação a esse assunto no panorama brasileiro, as disparidades entre regiões ainda continuam.
Entre 1995 e 1997, 9,3 crianças por mil morreram no nordeste, contra 1,1 na região sul. Uma taxa 8,5 vezes maior21.
Cerca de 20% foram devido a E. coli enterotoxigênica, 20% a rotavírus, 15 - 20% a campylobacter, 5 - 10% a
Shigella-Salmonella, e não mais do que 5 - 10% ocorrem por
infecção por protozoários como a Giárdia ou Ameba24.
As etiologias da diarréia são inúmeras e, na maioria
das vezes, não compensa a investigação. Todas as diferentes
síndromes diarréicas têm sua origem no ciclo oral fecal, no
ambiente precário, no saneamento inadequado e no
abastecimento de água não-tratada. Logo, procurar uma
solução alternativa de baixo custo para a comunidade tornase tão importante quanto o cuidado individual.
Uma boa anamnese e um exame físico voltado
para estimar níveis de desidratação são suficientes para iniciar um tratamento bem orientado. Perguntar se mais alguém
na casa está doente é uma boa forma de começar a história,
pois pode indicar uma intoxicação alimentar com mesma
fonte comum. Descobrir outros focos na comunidade
também é muito importante, uma epidemia pode ser controlada por meio dessas informações.
Conseguir caracterizar o tipo de diarréia é de extrema importância. Muco, pus e sangue associados a febre,
cólicas e tenesmo falam a favor de disenteria aguda, cujos
principais agentes etiológicos são a Shigella sp. Yersinia
enterocolitica, Entamoeba sp., Giardia lamblia e Cryptosporidium.
Ausência desses sintomas, o grande volume das fezes e a
frequência muito aumentada indicam a ocorrência de uma
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diarréia aquosa aguda, quadro produzido por bactérias
como Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotoxigênica e
Clostridium perfrigens e vírus como o rotavírus.
É importante, da mesma forma, avaliar o período
em que a doença tem se desenvolvido. Até 14 dias, considera-se o quadro como agudo; mais que 14 dias, prolongada,
e duração maior que 30 dias altera a classificação para
crônica.
O exame físico estimará o grau de desidratação e
sinais clínicos de hipernatremia e hipocalemia o que influenciará ativamente na conduta a ser seguida.
Cerca de 10% das crianças com diarréia têm risco
de desidratação e até 2% correm risco de vida se não tratadas25. Correm risco especial as crianças não-amamentadas
e aquelas que interromperam o aleitamento materno recentemente, daí a importância de se estimular o hábito do aleitamento.
Crianças que apresentam sinais de desidratação leve
a moderada (mucosas secas, fontanela afundada, órbitas
fundas, volume urinário levemente diminuído, sem queda
da pressão arterial, status mental preservado ou levemente
apático e extremidades ainda aquecidas) devem ser tratadas
com a terapia de reidratação oral (TRO). Exames rotineiros
não são necessários para essa avaliação.
Pacientes com desidratação leve devem receber 50
ml/kg de solução caseira de sal e açúcar, ou água de arroz
ou outras soluções disponíveis comercialmente mais a
reposição das perdas continuadas em um período de quatro
horas. Desidratações moderadas devem receber 50 ml/kg
a mais pelo mesmo período. A alimentação deve ser reintroduzida tão logo seja aceita pela criança. O aleitamento nunca
deve ser suspenso.
Caso haja vômitos impedindo a TRO, a hidratação
por sonda nasogástrica pode ser realizada.
Um estudo realizado em Pelotas (RS) mostrou que
muitas mães não confiavam na TRO, por ela não impedir
a diarréia, o que os médicos não explicavam. A falta de
habilidade do médico em lidar com mães ansiosas ou difícies
é fator a ser considerado além das habilidades técnicas26.
A desidratação grave é considerada situação de
035
emergência, sendo indispensável o seu encaminhamento a
um centro secundário para reidratação intravenosa. Os sinais
para reconhecimento de instabilidade hemodinâmica são:
letargia profunda, retardo do preenchimento capilar e
taquicardia com alterações importantes da pressão arterial.
Antibióticos somente serão usados em casos de
disenteira por Shigella, salmonelose em imunodeprimidos,
suspeita de sepse e infecções por parasitas específicos como
Giardia e Entamoeba histolytica. Azitromicina e Ciprofloxacino
são os dois medicamentos de escolha para shigelose em
adultos.
Os diagnósticos de síndromes de má-absorção e
outras causas de diarréia crônica também devem ser feitos
pelo médico de família, entretanto não pertencem à sua esfera de atuação, sendo o encaminhamento a conduta a ser
seguida.
3.4. Hepatites virais
A hepatite viral mais freqüente é a hepatite A, e nas
crianças ocorre na maior parte das vezes de forma assintomática ou oligossintomática. A transmissão é de forma fecal-oral e dessa forma, medidas higiênico-sanitárias são fundamentais para evitar a transmissão da doença.
Com relação à hepatite B, a sua prevalência varia
em todo o Brasil, havendo áreas de baixa prevalência
(menos de 2% da população é AgHBs positivo) e áreas de
alta prevalência (mais de 8% da população é AgHBs
positivo) como a região Amazônica, centro-oeste de Santa
Catarina e Paraná, e norte do Espírito Santo. A transmissão
é de forma parenteral, e o vírus pode estar presente em
fluidos orgânicos como saliva, lágrima e sêmen. Atualmente
o SUS fornece vacinação gratuita e obrigatória para os
recém-nascidos nas primeiras 12 horas, e adolescentes até
19 anos. No caso de diagnóstico de um paciente portador
do vírus da hepatite B (VHB), é importante que o médico
de família realize também o rastreamento familiar e
encaminhe os contatos que são negativos para o VHB para
a vacinação27.
Com relação à hepatite C, o Brasil é considerado
um país de média prevalência (aproximadamente 2% da
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população anti-VHC positivo), e as formas de transmissão
mais comumente descritas são hemotransfusões realizadas
antes de 1993, uso de drogas, tatuagens e piercings. Os casos
diagnosticados deverão ser encaminhados para os Centros
de Referência para Tratamento (CRTs) de hepatites e
doenças infecto-contagiosas. Esses pacientes serão avaliados
e, no caso de serem estadiados como doença leve (fibrose
hepática 0 ou 1), poderão ser acompanhados pelo médico
de família, por meio da monitoração da ALT e função
hepática, e serão reencaminhados em momento oportuno28.
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RBMFC
Sinais e sintomas relacionados à baixa acuidade
visual em escolares do nordeste do Rio Grande do Sul.
Signs and symptoms related to low visual acuity
in schoolchildren from the Northeast of Rio Grande do Sul.
Ellen Zatti Ramos Simionato*
Jonathan Soldera**
Eduardo Machado Estevão Pires**
Filipe Rech Bassani***
Eduardo Schmidt Rizzon****
Gustavo Basso Poleto*****
Resumo
O objetivo do estudo foi associar os principais sinais e sintomas oculares da infância com a baixa acuidade visual
em escolares do nordeste do Rio Grande do Sul. Durante o Projeto Saúde é Cidadania/Ação Comunitária, do período
de março a setembro de 2006, foi realizado – com 338 escolares de quatro a 15 anos, os quais chegaram ao serviço de
forma livre e espontânea – o teste de acuidade visual com a tabela de Snellen e um questionário indagando: a presença de
dificuldade para ver o quadro; cefaléia; dor; vermelhidão ou prurido ocular. Foi considerado parâmetro para a baixa
acuidade visual aquela menor ou igual a 20/20 em ambos os olhos. A estatística foi realizada pelo teste do qui-quadrado
e o cálculo da sensibilidade (s), especificidade (e), valor preditivo positivo (vpp) e likelihood ratio + (lr+). Foi estatisticamente
significativa a relação entre a baixa acuidade visual com a dificuldade para enxergar o quadro na escola (p<0,001, s=26%,
e=93%, vpp=51%, lr+=3,7) e com a dor ocular (p=0,002, s=23%, e= 90%, vpp=38%, lr+=2,3). Não foi estatisticamente
significativa a relação entre a baixa acuidade visual e a cefaléia (p=0,3, s=26%, e=79%, vpp=24%, lr+=1,2), prurido
ocular (p=0,06, s=26%, e=83%, vpp=28%, lr+=1,5) e vermelhidão ocular (p=0,8, s=11%, e=88%, vpp=21%, lr+=0,9).
A relação da presença de pelo menos uma dessas queixas com a baixa acuidade visual foi significativa (p=0,004, s=58%,
e=60%, vpp=27%, lr+=1,4).
Crianças em idade escolar com dificuldade em enxergar o quadro ou dor ocular têm uma probabilidade maior
de possuírem baixa acuidade visual, enquanto crianças com cefaléia, vermelhidão ou prurido ocular não fazem parte
dessa associação.
Palavras-chave: Acuidade visual; Saúde Escolar;
Manifestações Oculares.
Key Words: Family Practice; Gastrointestinal
Diseases; Primary Health Care.
*Médica especialista em Oftalmologia Pediátrica. Ambulatório Central da Universidade de Caxias do Sul. Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil
**Aluno, Monitor da Área de Oftalmologia do Projeto Saúde É Cidadania/Ação Comunitária, Faculdade de Medicina, Universidade de Caxias do Sul, Caxias
do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil.
***Aluno, Bolsista de Iniciação Profissional da Área de Oftalmologia do Projeto Saúde É Cidadania/Ação Comunitária, Faculdade de Medicina, Universidade
de Caxias do Sul, Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil.
****Médico, Bolsista de Iniciação Profissional da Área de Oftalmologia do Projeto Saúde É Cidadania/Ação Comunitária, Faculdade de Medicina,
Universidade de Caxias do Sul, Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil.
*****Aluno, Faculdade de Medicina, Universidade de Caxias do Sul. Voluntário da Área de Oftalmologia do Projeto Saúde É Cidadania/Ação Comunitária,
Caxias do Sul, Rio Grande do Sul, Brasil.
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Ellen Zatti Ramos Simionato, Jonathan Soldera, Eduardo Machado Estevão Pires,
Filipe Rech Bassani, Eduardo Schmidt Rizzon e Gustavo Basso Poleto.
Abstract
Purpose: Associate the most important eye symptoms and
signs of the childhood to low visual acuity in children from the northeast
of Rio Grande do Sul. Methods: During the Project “Health and
the Citizen/Community Action”, carried out from March to September
2006, a visual acuity test was performed in 338 schoolchildren between
4 and 15 years of age, who looked for the service spontaneously. The
screening was performed using the Snellen chart and a questionnaire
asking about difficulty to see the blackboard at school, headache, eye
redness, pain or itch. Acuity less or equal to 20/20 in both eyes was
used as parameter for low visual acuity. Statistical analysis was
performed using the chi-square test and sensitivity (se), specificity (sp),
positive predictive value (ppv) and likelihood ratio + (lr+). Results:
There was a statistically significant relationship between low visual
acuity and difficulty to see the blackboard at school (p<0.001, se=26%,
sp=93%, ppv=51%, lr+=3.7) and eye pain (p=0.002, se=23%,
sp=90%, ppv=38%, lr+=2.3). No statistically significant association
was found between low visual acuity and headache (p=0.3, se=26%,
sp=79%, ppv=24%, lr+=1.2), eye itch (p=0.06, se=26%,
sp=83%, ppv=28%, lr+=1.5) and eye redness (p=0.8, se=11%,
sp=88%, ppv=21%, lr+=0.9). On the other hand, there was a
statistically significant relationship between the presence of at least one
of these conditions and low visual acuity (p=0.004, se=58%,
sp=60%, ppv=27%, lr+=1.4). Conclusion: Children at school age
with difficulty to see the blackboard or with eye pain are more subject
to low visual acuity, while no such association was found in children
complaining from headache, eye pain or eye redness.
1. Introdução
É de grande repercussão a baixa acuidade visual
sobre o desenvolvimento de uma criança. Por isso, muitos
autores reforçam a necessidade de triagem de acuidade
visual, a fim de se detectar alterações visuais precocemente
em crianças em idade escolar1, 2, 3, 4.
Deve-se levar em consideração que é no período
escolar que as crianças começam a necessitar de grande esforço ocular, sendo nessa faixa etária que distúrbios préexistentes podem vir a se manifestar. As principais conseqüências disso são: baixo rendimento escolar, distúrbios
039
Sinais e sintomas relacionados à baixa acuidade visual
em escolares do nordeste do Rio Grande do Sul.
psicológicos e emocionais, além de alterações no desenvolvimento da personalidade5, 6, 7. Um fato preocupante é que
muitos professores não possuem conhecimento suficiente
quanto à saúde ocular e, por esse motivo, não conseguem
identificar a baixa acuidade visual e encaminhar as crianças
a um profissional da área8. Diversos sinais e sintomas, como
dificuldade de ver o quadro, cefaléia, dor, vermelhidão e
prurido ocular, que não recebem a devida importância pelos
pais e professores, podem significar diminuição da acuidade
visual. Cerca de 20% a 25% das crianças em idade escolar
apresentam algum tipo de problema ocular5,6, cuja detecção
precoce é essencial para a minimização ou eliminação de
suas conseqüências.
É recomendado que o exame de acuidade visual
seja realizado pelo pediatra ou médico de família da criança,
o qual jamais deve considerar que a criança está sendo propriamente examinada fora de seu consultório9,10. Embora
exista certa controvérsia quanto a quem deve realizar esse
exame – seja o oftalmologista, quando da entrada da criança
na escola, o pediatra ou o médico de família, quando a
criança tem de quatro a sete anos, ou o enfermeiro ou o
professor da escola –, a não-realização dele pelo pediatra
ou médico de família que acompanha o crescimento e desenvolvimento da criança pode levar ao litígio por um
diagnóstico tardio de ambliopia ou retinoblastoma11.
O teste de acuidade visual tem por objetivo detectar
precocemente deficiências como ambliopia e erros de
refração5,6, não exigindo alto nível de especialização do
examinador nem demandando alto custo. Tal teste tem uma
acurácia de 87,1%6, sendo a triagem da acuidade visual
perfeitamente viável e de fácil execução, podendo ser
aplicada por professores e enfermeiros. O método mais
usado é a tabela de Snellen, criada por Hermann Snellen,
um oftalmologista francês, no século XIX. O método
baseia-se na letra E voltada nas quatro direções e organizadas
em linhas12.
2. Métodos
O presente estudo analisou crianças em idade
escolar, de 4 a 15 anos, no serviço de Oftalmologia do
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Filipe Rech Bassani, Eduardo Schmidt Rizzon e Gustavo Basso Poleto.
Projeto Saúde é Cidadania/Ação Comunitária, que foi
desenvolvido pela Pró-Reitoria de Extensão por meio da
Coordenadoria de Desenvolvimento Social da Universidade de Caxias do Sul (UCS).
Nesse projeto, alunos e professores da UCS
visitaram cidades e bairros do nordeste do Rio Grande do
Sul que apresentam dificuldades de acesso ao atendimento
de saúde primário. Foram realizados diversos exames de
triagem, como medida da glicose capilar, toque retal, aferição
da pressão arterial, exame dermatoscópio de lesões
cutâneas, medida da acuidade visual, dentre outros. Foram
atendidos gratuitamente, nessa oportunidade, todos os
pacientes que buscaram o serviço, sendo a demanda espontânea.
A aferição da acuidade visual foi feita com a tabela
de Snellen com optotipos E. Para a realização dos testes
foram escolhidos lugares tranqüilos e com iluminação
adequada. As tabelas foram fixadas a uma distância de 5
metros do examinado, e a linha correspondente à acuidade
visual 20/20 foi colocada ao nível dos olhos do mesmo.
Antes do início do teste, foi esclarecido a cada um o objetivo
e o método do teste, a fim de facilitar a compreensão e a
identificação dos optotipos da tabela. Foi apresentado o
optotipo E em suas variações, para que o sujeito pudesse
indicar a direção do optotipo. Essa explicação foi realizada
com a pessoa situada próxima à tabela. Para facilitar a
compreensão e a resposta, foi dada ao sujeito uma régua
em formato de E, a qual ele podia girar conforme a posição
da letra na tabela.
A acuidade visual foi aferida em cada olho
separadamente, primeiro no direito e, a seguir, no esquerdo.
Iniciou-se apontando para o primeiro optotipo da tabela,
continuando de acordo com as linhas horizontais, de cima
para baixo. Quando o sujeito apresentou dificuldade em
determinada etapa, solicitou-se que ele repetisse a linha
anterior. Foi registrada a acuidade visual da linha em que o
examinado acertou pelo menos 70% dos optotipos sem
apresentar dificuldades, sendo utilizada a classificação
fracionada para a tomada de notas. Esse exame foi realizado
pelos acadêmicos do 10º e 12º semestre de Medicina após
040
Sinais e sintomas relacionados à baixa acuidade visual
em escolares do nordeste do Rio Grande do Sul.
treinamento e sob a supervisão dos orientadores.
O exame foi realizado apenas com o consentimento dos responsáveis pelo sujeito, sendo preenchido um
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, o qual foi
aprovado pelo comitê de Ética em Pesquisa da Universidade
de Caxias do Sul, conforme os preceitos da ética em pespesquisa em seres humanos.
Ao término do exame, os sujeitos, com auxílio de
seus responsáveis, responderam a um questionário que
indagava sobre a idade, sexo e a presença dos sinais e
sintomas levantados pelo grupo pesquisador: dificuldade
de ver o quadro, cefaléia, dor, vermelhidão e prurido ocular.
Foram incluídos no trabalho todos os sujeitos de
4 a 15 anos que buscaram o serviço de forma livre e espontânea, sendo excluídos os portadores de deficiência considerados incapazes de, satisfatoriamente, responderem ao
exame com a tabela de Snellen. Foi considerada como baixa
acuidade visual aquela inferior a 20/20 em ambos os olhos.
Isso para fins de análise estatística, já que se sabe que em
crianças de 4 a 7 anos pode-se usar como parâmetro a
acuidade 20/25, dado o fato de que a visão de crianças
nessa faixa etária ainda se encontra em desenvolvimento.
A análise estatística foi realizada na plataforma
estatística SPSS for Windows 14.0, utilizando-se o teste do
qui-quadrado para calcular a associação entre os cinco sinais
e sintomas citados e a baixa acuidade visual. Na plataforma
Pepi4, foram calculadas prevalências com intervalo de
confiança 95% por meio do Teste de Fisher. Foram calculados os valores da sensibilidade, especificidade, acurácia,
valor preditivo positivo (VPP) e negativo (VPN) e
likelihood ratio + (LR +) para cada um dos sinais e sintomas
e associações.
3. Resultados
Das 338 crianças incluídas no estudo, 167 (49,4%,
IC95%: 44%-54,7%) eram meninos e 171 (50,6%, IC95%:
45,2%-55,9%), meninas. Em relação à faixa etária, 66
(19,5%, IC95%: 15,5%-24%) tinham de 4 a 7 anos, 169
(50%, IC95%: 44,6%-55,3%) tinham de 8 a 11 anos e 103
(30,5%, IC95%: 25,7%-35,5%) tinham de 12 a 15 anos.
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Sinais e sintomas relacionados à baixa acuidade visual
em escolares do nordeste do Rio Grande do Sul.
Tabela 1. Prevalência dos sinais e sintomas pesquisados na amostra.
Tabela 2. Relação dos sinais e sintomas pesquisados com a baixa acuidade visual.
Encontrou-se, nessa amostra, baixa acuidade visual
em 68 crianças (20,1%, IC95%: 16,1%-24,6%). A
prevalência dos sinais e sintomas pesquisados pode ser visualizada na Tabela 1.
Houve associação entre a baixa acuidade visual com
a dificuldade para enxergar o quadro e a dor ocular, conforme descrito na Tabela 2.
Os cálculos de sensibilidade, especificidade,
acurácia, VPP, VPN e LR + podem ser observados de acordo com a Tabela 3.
4. Discussão
O estudo demonstrou que a baixa acuidade visual
em escolares do nordeste do Rio Grande do Sul possui
uma relação significativamente estatística com os sinais e
sintomas investigados.
Também foi quantificada, no presente estudo, a
041
prevalência de baixa acuidade visual nos pacientes atendidos,
que foi de 20,1%, um valor aproximado aos valores de
outros estudos brasileiros, como: 19% em Porto Alegre13,
28,5% em Jundiaí 14, 22,4% em São Paulo15, 17,8% em
Londrina16 e 11,9% em São Carlos17.
Na amostra estudada, obteve-se um total de 35
crianças com a queixa de dificuldade para enxergar o
quadro, estando a mesma presente em 26,4% dos pacientes
com baixa acuidade visual (p<0,001). Erros de refração
são causas comuns de dificuldade visual infantil e podem
cursar com baixa acuidade visual para longe, o que pode
causar dificuldade para a criança enxergar o quadro na
escola, que normalmente se encontra distante e mais alto
do que o local onde a criança está sentada. Deve-se notar,
porém, que, embora esse sintoma seja específico, é pouco
sensível. Crianças com essa queixa devem ser submetidas à
avaliação oftalmológica completa, enquanto sua ausência
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Tabela 3. Análise estatística da presença dos sinais e sintomas na baixa acuidade visual.
não deve significar a ausência de deficiência visual, sendo
indicado o exame de triagem visual habitual.
Dor ocular foi um sintoma referido por 42 crianças
entrevistadas, sendo encontrado em 23,5% das crianças com
baixa acuidade visual (p=0,002). Esse sintoma, geralmente
associado a doenças que não afetam a acuidade visual, pode
estar presente em pacientes com erros de refração, já que
estes necessitam muitas vezes de grande esforço em ambiente escolar ou domiciliar para visualizar objetos que se
encontram distantes deles, o que pode eventualmente causar
esse sintoma. A presença desse sintoma deve levar a uma
avaliação oftalmológica completa, para excluir doenças
oftalmológicas da infância que cursam com ele e que não
afetam a acuidade visual, além de já ser possível a
investigação de erros de refração. Sua ausência, entretanto,
não isenta a criança de ser submetida à triagem visual habitual.
Foi observado um total de 74 crianças queixandose de cefaléia, estando presente em 26,4% das crianças com
baixa acuidade visual (p=0,3). O estudo holandês de
Hendricks et al. encontrou uma pequena, porém, estatisticamente significativa relação entre erros de refração e a
cefaléia em crianças, concluindo que erros de refração podem ser um fator de risco para cefaléia em crianças18. No
presente estudo, porém, esse achado não teve relação com
a baixa acuidade visual e não foi suficientemente sensível
042
nem específico. Embora a cefaléia apresente uma relação,
na cultura popular, com a baixa acuidade visual, o encaminhamento de crianças apresentando esse sintoma para avaliação oftalmológica completa compulsoriamente não pode
ainda ser recomendada, sendo necessários mais estudos para
corroborar tal conduta. O ideal consiste na avaliação clínica
pelo pediatra ou médico de família, que será capaz de investigar clinicamente as causas de cefaléia infantil, ficando ao
seu critério a avaliação oftalmológica completa. A triagem
visual habitual, porém, é indicada.
Vermelhidão ocular foi um sinal presente em 38
crianças, sendo notada em 11,7% das crianças com baixa
acuidade visual (p=0,87). No que se refere ao prurido ocular,
63 crianças queixaram-se de tal sintoma, estando este presente em 26,4% das crianças que apresentaram baixa acuidade
visual (p=0,06). Esses dois sintomas, geralmente associados
a diversas outras doenças como o glaucoma e a conjuntivite
infecciosa e alérgica, não foram relacionados à baixa
acuidade visual na presente amostra. Esses devem ser
avaliados cuidadosamente pelo pediatra ou médico de
família quanto ao diagnóstico diferencial e à necessidade
de encaminhamento ao oftalmologista, não indicando uma
avaliação oftalmológica completa compulsória, já que são
pouco sensíveis e específicos, devendo ser realizada a
triagem visual habitual.
A pesquisa dos dois sinais e sintomas relacionados
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Filipe Rech Bassani, Eduardo Schmidt Rizzon e Gustavo Basso Poleto.
à baixa acuidade visual deve fazer parte da triagem visual,
podendo esses ser preditores da presença de alguma doença
visual infantil. É recomendada, também, a realização em
todas as crianças da triagem visual habitual, conforme
recomendado pela Organização Mundial de Saúde. É
sugerida a realização de novos estudos sobre o assunto
proposto, a fim de relacionar definitivamente esses sinais e
sintomas à baixa acuidade visual, para que a triagem visual
seja mais efetiva. O grupo pesquisador também acha
importante salientar que pediatras e médicos de família
deveriam ser capazes de realizar triagem visual, fazer o
diagnóstico diferencial e a abordagem terapêutica das
principais patologias oculares da infância, que, se não tratadas
em tempo hábil, podem ter conseqüências importantes na
vida da criança, e referir seu paciente ao oftalmologista
quando necessário, não devendo manejar doenças de alto
nível de complexidade se não apto para tanto.
5. Conclusão
No presente estudo, portanto, buscou-se
correlacionar a baixa acuidade visual aos principais sinais e
sintomas oculares. Observaram-se dados estatisticamente
significantes na relação entre dificuldade para ver o quadro
e dor ocular com a baixa acuidade visual (p<0,05). Na
associação entre cefaléia, prurido e vermelhidão ocular com
a baixa acuidade visual, não foi possível estabelecer relação
estatisticamente significante (p>0,05).
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Endereço eletrônico:
[email protected].
Agradecimentos
Os autores agradecem ao Dr. Luciano Guimarães
Ártico pelo seu auxílio na supervisão da coleta de dados, à
Ms. Maria Christine Quilfeldt Carara, pedagoga, cuja
contribuição auxiliou o desenho deste estudo, e à
coordenadora de desenvolvimento social da Pró-Reitoria
de Extensão da Universidade de Caxias do Sul, Rosane
Hambsch do Nascimento, por seu apoio ter tornado
possível a implementação desta pesquisa no último ano do
Projeto Saúde é Cidadania/Ação Comunitária na
Universidade de Caxias do Sul.
Esta pesquisa foi realizada pelo Serviço de Oftalmologia
do Projeto Saúde é Cidadania/Ação Comunitária da
Universidade de Caxias do Sul e foi financiada pela PróReitoria de Extensão e Coordenadoria de Desenvolvimento
Social da Universidade de Caxias do Sul.
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Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
RBMFC
Prevalência de Obesidade e Obesidade Abdominal em
amostra de usuários de um ambulatório de Medicina Integral.
Prevalence of obesity and abdominal obesity in a sample
of users of an Integrated Medicine Ambulatory.
Charles R. M. Day*
Cristiane C. Cabral**
Vivian S. Lima**
Gustavo Vaitsman**
Ronaldo M. Louzada Junior**
Christiano Buarque**
Maria Inês Padula Anderson***
Rosimere J. Teixeira****
Resumo
A obesidade é uma condição clínica cuja prevalência aumenta progressivamente e que está cada vez mais associada
à morbi-mortalidade cardiovascular. A concentração visceral de gordura aumenta tal risco, portanto, a medida da cintura
abdominal, de forma a evidenciar obesidade abdominal, torna-se necessária e tão importante quanto o índice de massa
corporal (IMC). Nosso objetivo foi determinar a prevalência de obesidade e obesidade abdominal e sua associação com
os fatores de risco cardiovasculares. Uma amostra de pacientes assistidos no Ambulatório de Medicina Integral foi
analisada quanto: idade, sexo, IMC, cintura e as presenças de diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemia,
síndrome metabólica (SM), tabagismo e sedentarismo. Foram selecionados 119 pacientes, todos com aferição do IMC
e cintura, entre 50 ±13,4 anos, sendo 89% mulheres. A prevalência de obesidade e de obesidade abdominal foi de 44%
e 66%, respectivamente. A obesidade e a obesidade abdominal estão associadas à presença de SM (p=0,01; OR=3,42 e
p=0,0005, OR=7,55), e entre si (p<0,0001, OR=22,1). A determinação da cintura foi um teste sensível (89.5%) e com
bom valor preditivo negativo (80%) para o diagnóstico de SM em nossos pacientes. As prevalências de obesidade e
obesidade abdominal foram altas. A obesidade e a obesidade abdominal estão associadas com a SM. A cintura elevada
é um marcador sensível para o diagnóstico de SM, corroborando a importância da sua medida na prática clínica.
Abstract
Obesity is a progressively prevalent clinical condition increasingly associated with mortality and morbidity from cardiovascular diseases.
Visceral fat accumulation worsens such risk and for that reason measuring the waist circumference as a way for evidencing Abdominal Obesity
Palavras-chave: Epidemiologia; Obesidade;
Medicina de Família.
Key Words: Epidemiology; Obesity;
Family Practice.
*Residente de Medicina Familiar e Comunitária, Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio
de Janeiro, Brasil.
**Interno, Faculdade de Ciências Médicas, do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
***Professora adjunta e chefe do Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
****Professora visitante do Departamento de Medicina Integral, Familiar e Comunitária, Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
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Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Charles R. M. Day, Cristiane C. Cabral, Vivian S. Lima, Gustavo Vaitsman, Ronaldo
M. Louzada Junior, Christiano Buarque, Maria Inês Padula Anderson e Rosimere J. Teixeira.
is considered as necessary and important as calculating the Body Mass
Index (BMI). The objective of this study is to determine the prevalence
of obesity and abdominal obesity and associate them with cardiovascular
risk factors. A sample of patients, users of an Integrated Medicine
Ambulatory, was analyzed as to age, sex, BMI, waist circumference
and clinical conditions such as arterial hypertension, diabetes mellitus
type 2, metabolic syndrome (MS), tobacco use and sedentary lifestyle.
Patients who already had their waist circumference measured or BMI
calculated were selected from the sample, so that 119 patients actually
entered the study. Their age mean was 50±13,4 years, 89% were
females. The prevalence of obesity and abdominal obesity was 44%
and 66% respectively. Both obesity and abdominal obesity were associated
with MS (p=0,01, OR=3,42; p=0,0005, OR=7,55) and with
each other (p<0,0001, OR=22,1). Circumference measurement was
a diagnostic test for MS presenting sensitivity (89.5%) and a good
negative prediction value (80%) in our patients. The prevalence of
obesity and abdominal obesity was high in this sample. Obesity and
abdominal obesity are associated with MS. These data confirm
circumference measurement as an important diagnostic tool in the clinical
practice.
1. Introdução
A obesidade é uma condição clínica cuja prevalência
vem aumentando significativamente nas últimas décadas1,
a ponto de ser considerada uma epidemia. Devido a sua
conhecida associação com perfis metabólicos desfavoráveis
e com o aumento do risco cardiovascular2, sua importância,
no âmbito da saúde pública, torna-se inquestionável.
Sabe-se, atualmente, que não só o índice de massa
corporal (IMC) elevado está associado a tais desfechos
clínicos, como também a circunferência abdominal (ou
cintura elevada), a qual é um dado de suma importância
como fator preditor para a morbi-mortalidade cardiovascular. A concentração visceral de gordura aumenta tal risco,
sendo considerada como um fator independente. Isso
porque a cintura elevada traduz a presença de Obesidade
Abdominal ou Visceral, que é mais associada com o risco
para o desenvolvimento de doenças cardiovasculares
(DCV) do que o simples aumento do peso corporal total,
medido pelo IMC3.
046
Prevalência de Obesidade e Obesidade Abdominal em amostra
de usuários de um ambulatório de Medicina Integral.
A consagração de tal conceito se deu com o
reconhecimento da existência de um estado clínicometabólico no qual inflamação crônica, disfunção endotelial
e resistência à insulina criam um processo fisiopatológico
comum4. Esse estado, hoje chamado de Síndrome Metabólica (SM), foi, a princípio, descrito por Reaven em 1988:
é um transtorno complexo representado por um conjunto
de fatores de risco tanto para diabetes mellitus tipo 2 (DM2)
quanto para DCV, usualmente relacionados à Obesidade
Abdominal e Resistência à Insulina como características
adicionais5,6.
Atualmente, existem definições diversas para a SM.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) a classifica como
um distúrbio da glicemia ou da resistência à insulina,
associado a, pelo menos, dois componentes dentre:
Hipertensão Arterial (HA), Dislipidemia (DLP) e Obesidade
(IMC ³ 30 e/ou relação cintura/quadril >0,85 nas mulheres
e > 0,90 nos homens)7. Já o National Cholesterol Education
Program’s Adult Treatment Panel III (NCEP-ATPIII), tendo
como escopo a praticidade da aplicação do conceito no
contexto clínico, define a SM como a presença de três ou
mais dos seguintes componentes: Obesidade Abdominal,
Intolerância à Glicose ou DM2, HA, HDL-colesterol baixo
e/ou Hipertrigliceridemia8. A I Diretriz Brasileira para o
Diagnóstico e Tratamento da SM (I-DBSM) foi ao encontro
desta última definição9.
No Brasil, o processo de transição epidemiológica
observado principalmente a partir de 1970 também
representou uma tendência ao aumento da prevalência das
doenças crônico-degenerativas, sobretudo das DCV10. Na
vida cotidiana, essas mudanças são representadas por um
cenário de maior sedentarismo, mais estresse psicológico,
mudanças na dieta com um consumo elevado de gorduras
e reduzido de fibras6.
No ambulatório da Medicina Integral (AMI),
localizado no Hospital Universitário Pedro Ernesto
(HUPE), o atendimento dos pacientes é feito sob uma
perspectiva biopsicossocial, levando em conta o estilo de
vida dos pacientes e valorizando práticas de promoção de
saúde e prevenção de doenças. Por esse motivo, mantemos
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Charles R. M. Day, Cristiane C. Cabral, Vivian S. Lima, Gustavo Vaitsman, Ronaldo
M. Louzada Junior, Christiano Buarque, Maria Inês Padula Anderson e Rosimere J. Teixeira.
um número significativo de pacientes em acompanhamento
continuado, tanto nos ambulatórios dos internos quanto
dos residentes. Também no nosso serviço temos notado
uma grande prevalência de obesos e de pacientes que
podem ser classificados como portadores da SM. Por isso,
torna-se bastante relevante quantificar a magnitude deste
problema e sua provável associação com perfis de risco
cardiometabólicos.
Este estudo teve como objetivos aferir a prevalência
de Obesidade e Obesidade Abdominal em uma amostra
de pacientes usuários do AMI, medir a associação de sua
presença com os fatores considerados preditores de DCV
e avaliar o papel da cintura e do IMC no diagnóstico da
SM. Esperamos com nosso estudo traçar um perfil clínico,
metabólico e comportamental de nossos pacientes e
focarmos nossa atenção na prevalência da Obesidade/
Obesidade Abdominal e de sua correlação com riscos e
acometimentos.
2. Casuística e Métodos
Trata-se de estudo de corte transversal com base
em dados secundários. Foram avaliados os dados clínicos
de 121 pacientes assistidos na sala 25 do AMI, todas as
terças-feiras. Esses dados foram previamente registrados
em uma planilha, pelos internos do Departamento de
Medicina Integral, Familiar e Comunitária (DMIFC), que
serviu de base para os cálculos estatísticos efetuados. Foram
incluídos na planilha os pacientes adultos, de ambos os
sexos, atendidos no período de março a agosto de 2005,
com pelo menos duas consultas neste serviço no último
ano.
Os dados avaliados na planilha de registro foram:
idade, sexo, IMC, cintura e as presenças de DM2, HA,
DLP, SM, tabagismo e sedentarismo. Para o registro na
planilha foram utilizados os critérios diagnósticos abaixo.
A Obesidade foi definida por meio do IMC,
obtido pela divisão do peso em quilogramas pelo quadrado da altura em metros. Foram considerados obesos os
pacientes com IMC maior ou igual a 30kg/m2 11. A Obesidade Abdominal foi definida como a presença da cintura
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Prevalência de Obesidade e Obesidade Abdominal em amostra
de usuários de um ambulatório de Medicina Integral.
maior ou igual a 102cm nos homens e 88cm nas mulheres.
A circunferência da cintura abdominal foi medida com o
paciente em pé, no ponto médio entre a espinha ilíaca
anterior e o último arco costal. A medida foi obtida em
centímetros, com fita métrica de precisão, de um milímetro9.
O DM2 foi definido como dois resultados de
glicemia de jejum maiores ou iguais a 126 mg/dL, glicemia
casual maior ou igual a 200 mg/dL na presença de sintomas
clássicos (poliúria, polidipsia, polifagia e perda de peso),
glicemia após Teste Oral de Tolerância à Glicose (TOTG)
maior ou igual a 200 mg/dL ou em caso de tratamento
medicamentoso. A Glicemia de Jejum Alterada (GJA) foi
definida como duas medidas de glicemia de jejum maiores
ou iguais a 110 mg/dL e menores que 126 mg/dL. A
Tolerância Diminuída à Glicose (TDG) foi definida como
glicemia após TOTG maior ou igual a 140 mg/dL e
menores que 200 mg/dL7,12.
A HA foi definida com pelo menos duas aferições,
pela pressão arterial sistólica maior ou igual a 130mmHg,
pressão diastólica maior ou igual a 85mmHg ou em caso
de tratamento medicamentoso13.
As dislipidemias foram classificadas da seguinte
forma: Hipertrigliceridemia, quando os níveis séricos de
triglicerídeos encontraram-se acima ou iguais a 150mg/
dL; baixo HDL-colesterol, quando este encontrou-se
abaixo de 40mg/dL nos homens e 50mg/dL nas mulheres;
Hipercolesterolemia, quando os níveis séricos de colesterol
total encontraram-se acima de 200mg/dL; e LDLcolesterol aumentado, quando este encontrou-se acima de
160mg/dL. Denominou-se DLP mista a presença de dois
ou mais dos transtornos acima7,14. Foi considerado como
dislipidêmico o paciente com pelo menos um tipo de DLP.
A SM foi definida utilizando-se os critérios do
NCEP ATP III e da I DBSM 7,8 a partir da presença de
pelo menos três ou mais componentes: Obesidade
Abdominal, Hipertrigliceridemia, baixos níveis de HDLcolesterol, HA e alteração da homeostase da glicose (GJA
ou TDG) ou DM2.
O sedentarismo foi definido como a não-realização
de atividade física regular, pelo menos duas vezes por
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Charles R. M. Day, Cristiane C. Cabral, Vivian S. Lima, Gustavo Vaitsman, Ronaldo
M. Louzada Junior, Christiano Buarque, Maria Inês Padula Anderson e Rosimere J. Teixeira.
semana, nos últimos 30 dias. O tabagismo foi definido como o consumo de qualquer número de cigarros nos últimos
30 dias.
Quanto à presença ou não de uma determinada
condição clínica, confiou-se na informação contida na
planilha, não sendo esta confirmada posteriormente. O
único critério de exclusão do estudo usado foi a ausência
de aferição do IMC e da cintura. Restaram 119 pacientes
para a análise estatística. Foi determinada a prevalência de
pacientes com Obesidade e Obesidade Abdominal (n=119),
DM2 (n=117), HA (n=115), DLP (n=108), SM (n=72),
sedentarismo (n=88) e tabagismo (n=115). Os dados foram
apresentados em percentual. Esses percentuais foram
calculados sobre o número de pacientes avaliados,
representado pelos pacientes que tinham a condição clínica
discriminada na planilha.
Foram utilizados o teste do qui-quadrado ( 2) ou
o teste exato de Fisher para averiguar a significância estatística
entre a presença de Obesidade e Obesidade Abdominal
com os demais fatores de risco para DCV, como DM2,
HA, DLP, sedentarismo e tabagismo. Foram calculados os
Odds Ratio (OR) dessas associações. Foi considerado
estatisticamente significativo p = 0,05. Também analisamos
a sensibilidade, a especificidade, os valores preditivos
positivo e negativo e a acurácia do IMC e da cintura para o
diagnóstico da SM. Um teste com resultado maior ou igual
a 80% foi aceito como uma proporção relevante.
3. Resultados
O perfil da amostra de pacientes mostrou predomínio do sexo feminino (89,1%). A idade média dos
pacientes foi de 50 ±13,4 anos (22 a 76 anos); sendo que
20% estavam abaixo dos 40 anos, 54% entre 40 e 60 anos,
e 26% eram idosos.
A prevalência de Obesidade e de Obesidade
Abdominal foi de 44,1% e 65,5%, respectivamente (gráfico
1). A prevalência de sedentarismo foi de 62,5% e de
tabagismo foi de 18,3%. Na amostra avaliada, 15,4% dos
casos eram diabéticos; 37,4%, hipertensos; 63,9%,
dislipidêmicos e 52,8%, portadores de SM. Quanto ao tipo
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Prevalência de Obesidade e Obesidade Abdominal em amostra
de usuários de um ambulatório de Medicina Integral.
de DLP, observamos que 10,9% apresentavam Hipertrigliceridemia, 10,9%, LDL-colesterol elevado, 23,9%,
HDL-colesterol baixo e 54,4%, DLP mista.
Os pacientes com Obesidade Abdominal e Obesidade apresentaram associação significativa com a presença
de SM (p=0,0005, OR= 7,55 (IC: 2,2-25,9) e p=0,01;
OR=3,42 (IC:1,2-9,2), respectivamente, e entre si (p<0,0001,
OD=22,1 IC:6,2-78,4) (tabela 1 e gráfico 2). Não foi
encontrada associação estatisticamente significativa com a
presença de DM2, DLP, HA, tabagismo e sedentarismo
(tabela 1).
A medida da cintura elevada e o IMC foram
avaliados como teste diagnóstico para SM. A medida da
cintura mostrou-se sensível (89,5%) e com bom valor
preditivo negativo (80%), enquanto o IMC não apresentou
uma proporção relevante nesta amostra (tabela 2).
4. Discussão
No Brasil, as mudanças demográficas,
socioeconômicas e epidemiológicas, ao longo do tempo,
permitiram que ocorresse a denominada transição nos
padrões nutricionais, com a diminuição da desnutrição e o
aumento da obesidade15. Em 1997 a prevalência de obesidade no país foi estimada de 11% da população residente
nas regiões nordeste e sudeste, enquanto em 1989 era de
9,8% e, em 1974, de 5,7%, mostrando o desenvolvimento
da obesidade16. Em conseqüência dos novos e piores
hábitos alimentares, os brasileiros engordam ao longo das
últimas três décadas, como foi indicado pela segunda parte
da Pesquisa de Orçamento Familiares (POF), 2002-2003,
feita pelo Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
(IBGE) e o Ministério da Saúde. Segundo o levantamento,
o país tem cerca de 38,6 milhões de pessoas com peso
acima do recomendado, o equivalente a 40,5% da população
adulta. Deste total 10,5 milhões são obesos 17. Até o
momento, não existem dados representativos da prevalência
de Obesidade Abdominal na população brasileira. A análise
de nossos dados demonstrou uma alta prevalência de
Obesidade e Obesidade Abdominal, assim como de sedentarismo na amostra populacional do AMI, semelhantes aos
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Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Charles R. M. Day, Cristiane C. Cabral, Vivian S. Lima, Gustavo Vaitsman, Ronaldo
M. Louzada Junior, Christiano Buarque, Maria Inês Padula Anderson e Rosimere J. Teixeira.
Prevalência de Obesidade e Obesidade Abdominal em amostra
de usuários de um ambulatório de Medicina Integral.
Tabela 1. Associação entre a presença de Cintura e IMC elevados e os fatores de Risco Cardiovascular.
Tabela 2. Valor da Cintura e do IMC como teste diagnóstico para a Síndrome Metabólica.
Gráfico 1. Proporção de Pacientes com Obesidade
Abdominal (A) e Obesidade (B) na amostra de usuários
do Ambulatório de Medicina Integral.
Gráfico 2. Distribuição de Obesidade Abdominal (A) e
Obesidade (B) na amostra de usuários do Ambulatório de
Medicina Integral com Síndrome Metabólica.
CA= circunferência abdominal; elev.= elevada; IMC= índice de massa corporal.
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Charles R. M. Day, Cristiane C. Cabral, Vivian S. Lima, Gustavo Vaitsman, Ronaldo
M. Louzada Junior, Christiano Buarque, Maria Inês Padula Anderson e Rosimere J. Teixeira.
estudos previamente realizados em nossa comunidade18,19.
O aumento da prevalência de Obesidade no mundo e
provavelmente da SM parecem resultar principalmente da
obesidade exacerbada pelo estilo de vida sedentário7,8.
Acredita-se que vários fatores influenciam na
prevalência da SM. O primeiro é, obviamente, a definição
empregada. Sexo, faixa etária, origem étnica e estilo de vida
também desempenham seu papel. Apesar de ainda não
haver dados significativos de prevalência da SM na
população brasileira, estudos internacionais encontram
prevalências variando de 12,4% a 28,5% em homens e
10,7% a 40,5% em mulheres. A alta prevalência de SM
nesta amostra (52,8%) está de acordo com os dados da
literatura, que mostram que a prevalência tende a ser maior
em pessoas acima dos 50 anos, chegando até 60%9,18. A
amostra de usuários avaliados encontrava-se na faixa etária
entre 40 a 60 anos, sendo 26% de idosos.
Além da elevada prevalência nas populações, suas
complicações crônicas comprometem significativamente a
qualidade de vida e a sobrevida de seus portadores. A
Obesidade, especialmente a Obesidade Abdominal é
considerada fundamental para o desenvolvimento do DM2
e da SM 13. É importante destacar a associação entre a SM
com a DCV, aumentando a mortalidade geral e cardiovascular em cerca de 1,5 a 2,5 vezes, respectivamente19, 20, 21, 22.
Nesta amostra, a presença de Obesidade e Obesidade Abdominal foi associada a uma maior chance de apresentar SM. Enquanto a cintura mostrou-se o método mais
sensível para a detecção da SM, apresentando, também,
um valor preditivo negativo significativo. O IMC não foi
uma ferramenta tão útil para a detecção de SM, sendo
superado, quanto a esse escopo, pela medida da cintura.
Pode-se, portanto, afirmar que a cintura abdominal está
mais associada à presença de SM do que o IMC.
Este achado vai ao encontro da nova definição
formulada em 2005 pela International Diabetes Federation
(IDF), com acadêmicos da OMS 7 e do NCEP 8 ,
contribuindo para a tomada de decisão, que enfatizou a
Obesidade Abdominal como componente principal da
SM23. Assim como corroboram os dados da literatura que
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Prevalência de Obesidade e Obesidade Abdominal em amostra
de usuários de um ambulatório de Medicina Integral.
já consagravam tal associação24. A IDF colocou o aumento
da cintura como requisito primordial para o diagnóstico
da SM e estabeleceu pontos de corte da medida da cintura
inferiores, em comparação com os requisitos da NCEP8, e
etnicamente específicos, reconhecendo a maior sensibilidade
aos efeitos metabólicos adversos do excesso de ganho de
peso em vários grupos étnicos. Para a população de origem
européia foi estabelecido o corte de 94cm para homens e
80cm para mulheres. E para a população de origem latinoamericana foram estabelecidos 80cm para mulheres e 90cm
para homens23.
Os componentes individuais da SM, como
obesidade, HA, DM2 e DLP, estão efetivamente estabelecidos como fatores de risco cardiovascular 10,25, assim,
quando eles ocorrem simultaneamente, é lógico que os
resultados adversos devem ter maior chance de ocorrer.
Estudos epidemiológicos sugerem fortemente que os múltiplos fatores de risco aumentam o risco mais que o somatório de simples fatores de risco26. Devemos lembrar que a
Obesidade e a Obesidade Abdominal são cada vez mais
prevalentes nas sociedades modernas. Além disso, a SM é
uma condição progressiva, que costuma começar com a
obesidade, tende a piorar com o avançar da idade e com o
aumento da obesidade, por isso os indivíduos com a
síndrome têm uma longa trajetória de riscos, a longo prazo,
tanto para DCV quanto para DM226. Recentemente, a IV
Diretriz Brasileira sobre Dislipidemias e Prevenção da
Aterosclerose considera a presença da SM como fator de
risco agravante para o desenvolvimento de DCV em
qualquer estágio da estratificação de risco cardiovascular27.
Nesta amostra de pacientes usuários do AMI, as
prevalências de sedentarismo, Obesidade e Obesidade
Abdominal foram altas e a prevalência de SM foi semelhante
aos da literatura para a faixa etária. Tanto a Obesidade
quanto a Obesidade Abdominal estão associadas à SM,
assim como estão associadas entre si, mas também podem
se associar com outros fatores de risco cardiovasculares. A
cintura elevada foi um teste diagnóstico sensível e com bom
valor preditivo negativo para o diagnóstico de SM,
confirmando a importância de sua medida na prática clínica.
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Charles R. M. Day, Cristiane C. Cabral, Vivian S. Lima, Gustavo Vaitsman, Ronaldo
M. Louzada Junior, Christiano Buarque, Maria Inês Padula Anderson e Rosimere J. Teixeira.
A medida do IMC não se mostrou tão valiosa para este
fim. Devem ser empreendidos novos estudos com maiores
amostras para corroborar as associações encontradas e para
esclarecer as tendências estatísticas percebidas.
Nossos dados reforçam a tendência na literatura
atual de considerar a Obesidade como um problema de
saúde pública bem definida, e não mais, somente, uma
questão estética. Deve-se, portanto, encorajar uma postura
menos tolerante dos profissionais de saúde frente à Obesidade considerando seu portador em risco pleno para o
desenvolvimento futuro de doenças metabólicas e cardiovasculares. Deve-se, finalmente, apontar a necessidade de
serem realizados mais estudos, principalmente em ambulatórios de cuidados primários, com maior número de pacientes e maior abrangência para explicitar de forma mais minuciosa as relações entre a Obesidade Abdominal com riscos
e acometimentos cardiovasculares. Acreditamos ser necessário um maior foco das ações em promoção da saúde dirigidas a mudanças no estilo de vida, reduzindo a prevalência
da Obesidade, em especial da Obesidade Abdominal, a
fim de reduzir o risco cardiometabólico e a incidência de
doença cardiovascular na população adulta.
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Tijuca – Rio de Janeiro (RJ)
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RBMFC
Relato de Caso
Intervenção na adesão ao tratamento de doenças crônicas
tendo como modelo um paciente adolescente HIV positivo.
Case Report
Adherence to chronic disease treatment using an
HIV positive adolescent as a model: a case study.
Larissa Matsumoto*
Júlia Andrade de Oliveira*
Camila Aparecida Moma*
Telma Kenshima*
Marília Martins Corrêa*
Gustavo Tenório Cunha**
Resumo
A clínica ampliada visa à abordagem integral do paciente, baseando-se na intersetorialidade, no acompanhamento
longitudinal e no apoio matricial. No caso de doenças crônicas, é fundamental a formação de vínculo e construção do
projeto terapêutico singular, possibilitando maior adesão ao tratamento. O objetivo do presente estudo é, por meio da
discussão do caso clínico de um adolescente HIV positivo não-aderente ao tratamento, propor intervenções que possam
ser usadas como exemplo na condução de casos semelhantes.
A equipe da UBS selecionou um caso complexo em que mãe e filho adolescente, HIV positivos, não aderiram
de forma adequada ao tratamento. A fim de entender seu contexto familiar e social, e iniciar possíveis intervenções,
foram realizadas visitas domiciliares e comunicação entre os diversos níveis de atendimento, o que propiciou a articulação
entre os serviços e melhor identificação das demandas familiares.
Na abordagem do paciente, deve-se considerar tanto seu aspecto biológico quanto seu contexto sociocultural, a
fim de possibilitar um atendimento individualizado, de forma a oferecer melhor qualidade de vida e maior adesão ao
tratamento.
Abstract
Comprehensive care approaches the patient in an integrated way, on the three health care levels, through long-term care and counting
with specialized support. In the case of chronic diseases, the establishment of a dialogue and individualized treatment plans are fundamental for
a better adherence to treatment. The objective of the present study discussing the case of a HIV positive adolescent, who did not adhere to
treatment, is to propose interventions that can serve as examples in the conduct of similar case.
The primary care team selected a complex case, in which the mother and her adolescent son, both HIV infected, had not adhered
adequately to treatment. Household visits were made in order to understand their familiar and social context and to initiate possible intervenPalavras-chave: Aderência; Terapêutica,
Doença Crônica; HIV.
Key Words: Adhesions; Therapeutics; Chronic
Disease; HIV.
*Acadêmicas, Faculdade de Ciências Médicas, Universidade Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil.
** Doutorando do Departamento de Medicina Preventiva e Social da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas, Universidade
Estadual de Campinas, Campinas, São Paulo, Brasil.
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Larissa Matsumoto, Júlia Andrade de Oliveira, Camila Aparecida Moma,
Telma Kenshima, Marília Martins Corrêa e Gustavo Tenório Cunha.
tions, and contact was established between the different care levels.
This resulted in a better articulation between the different services and
helped identifying the needs of this family.
A patient must be addressed not only considering the biological aspect but also his social and cultural environment to be able to
offer individualized care and a better quality of life.
1. Introdução
O conceito de clínica ampliada engloba características que possibilitam o melhor manejo do indivíduo frente
à condução do caso, aumentando-se as chances de tornálo aderente ao tratamento e criar autonomia1,2. A sua concretização se dá pelos arranjos organizacionais: equipe de referência e apoio matricial. A equipe e o profissional de referência são aqueles responsáveis pela condução de um caso
individual, familiar ou comunitário3. O acompanhamento
deve ser longitudinal, a fim de permitir uma visão mais abrangente do indivíduo, conhecer seu contexto social,
necessidades e possíveis demandas2,3. É fundamental que
haja funcionamento dialógico e integrado da equipe de
referência, que passa a ser um espaço coletivo, sem
hierarquização durante as discussões de casos clínicos, sanitários ou de gestão3. Cabe a ela destacar, entre os diversos
casos da comunidade, aqueles de maior vulnerabilidade4.
O apoio matricial funciona como retaguarda especializada,
agregando recursos de saber, contribuindo com intervenções. Porém, a relação entre profissionais de referência e
especialistas passa a ser horizontal, com base em procedimentos dialógicos e troca de conhecimentos3. Os profissionais devem se incumbir da responsabilidade sobre o indivíduo, levando-se em consideração que o paciente é constituído tanto de elementos concretos quanto de subjetivos.
Em todos os âmbitos, o profissional tem o compromisso
ético de resguardar o sigilo, criando o primeiro elo da formação do vínculo1,2.
Define-se adesão como a disciplina de cada pessoa
em termos de seguir a farmacoterapia e a dieta e de realizar
mudanças no estilo de vida, conforme orientações dadas pelo
médico5. O sucesso da terapia proposta depende da adesão
ao tratamento6 estimada para doenças crônicas em 50%7,8.
054
Intervenção na adesão ao tratamento de doenças crônicas
tendo como modelo um paciente adolescente HIV positivo.
A forma como se vê o papel do paciente em relação ao seu tratamento geralmente é de maneira a ignorar o
contexto sociocultural e a visão que ele possui do processo
saúde-doença, dificultando a compreensão dos reais motivos que impedem a adesão adequada à terapêutica proposta6. Assim, os profissionais tendem a reduzir a má aderência
ao tratamento simplesmente à ignorância e à irresponsabilidade do paciente.
Frente a uma doença crônica que cursa de forma
assintomática, a adesão torna-se um desafio para os profissionais de saúde em relação ao manejo e para o próprio
paciente quanto à conscientização e a importância do tratamento. Segundo o modelo de decisão terapêutica, que
analisa a reação do paciente perante o tratamento, há três
tipos de pessoas: 1) os que aceitam e procuram cumprir a
prescrição; 2) os que aceitam, mas não sem testar outras
opções e 3) os céticos, que recusam a terapêutica9. A adesão
ao tratamento está muito relacionada com a conscientização
da doença10,11,12,13. Até os pacientes mais ativos, quando não
são bem informados e sem vínculo com o serviço de saúde9,13, recusam-se a aceitar padrões que interfiram no seu
cotidiano, o que é uma forma de não sentir o estigma de
doença crônica. Uma vez que o tratamento é aceito, ele se
torna parte da vida, como algo rotineiro, e não mais como
uma obrigação11.
A simultaneidade da doença crônica e da adolescência caracteriza uma crise existencial, sobrepondo-se a
outra crise, representada pela enfermidade incurável e respectiva necessidade de tratamento continuado. As mudanças
ocorridas durante a adolescência implicam em ampliação
do entendimento dos fatos, tais como conscientização da
doença12, o sentimento de ser diferente dos outros jovens
e a vergonha acarretada por isso, descoberta do preconceito
e a procura com maior freqüência ao serviço de saúde12,13.
Na infância, a consciência da doença encontra-se na mãe,
pois é ela quem possui a percepção da enfermidade; por
isso, cabem a ela as decisões e a adesão ao tratamento14.
Nesse processo, é importante que as ações da mãe estejam
articuladas com as propostas do médico, possibilitando sinergismo de atuações, com conseqüência positiva para a
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Larissa Matsumoto, Júlia Andrade de Oliveira, Camila Aparecida Moma,
Telma Kenshima, Marília Martins Corrêa e Gustavo Tenório Cunha.
qualidade de vida da criança15,16. Durante a transição para a
adolescência, a mãe possui papel de transmitir a compreensão da doença ao jovem, buscando inicialmente compartilhar
a responsabilidade e, aos poucos, construir autonomia suficiente para que o indivíduo possa assumir de forma integral
o gerenciamento da enfermidade14. Como conseqüência,
não haverá mais a necessidade de interposição na relação
médico-paciente da figura materna, possibilitando que o
contrato seja estabelecido de forma direta14. A condução
da doença não deve ser restrita apenas ao médico, reconhecendo os limites de sua atuação profissional; é necessário
buscar auxílio em equipe multidisciplinar e na intersetorialidade, aprimorando a integralidade do atendimento3,4.
A inserção do adolescente em programas educativos que informem características da doença é uma estratégia
que permite o maior envolvimento do jovem e da família
na formação do contrato e da construção da autonomia
14,17,18
, evitando atitude passiva do doente e sua infantilização
diante do tratamento18,19. A partir disso, o paciente tornase apto a negociar o projeto terapêutico, podendo interferir
na tomada de decisões2.
Por fim, os bons vínculos com a equipe de saúde e
a autonomia do paciente facilitam a adesão adequada ao
projeto terapêutico, a “desmedicalização” da vida e a descoberta de novas possibilidades, equilibrando o combate à
doença com produção de vida2.
O objetivo do presente estudo é, por meio da
discussão do caso clínico de um adolescente HIV positivo
não-aderente ao tratamento, propor intervenções que possam ser usadas como exemplo na condução de casos semelhantes.
2. Desenvolvimento
2.1. Apresentação
O módulo Planejamento e Gestão em Saúde, da
área de Medicina Preventiva e Social, aplicado a graduandos
do 5º ano de Medicina, consiste na intervenção em um
caso complexo selecionado pela equipe de Saúde da Família
de um bairro da periferia.
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tendo como modelo um paciente adolescente HIV positivo.
2.2. Seleção de caso*
João, masculino, 13 anos, HIV positivo por transmissão vertical, em acompanhamento no serviço terciário,
apresentava dificuldade de adesão ao tratamento desde o
diagnóstico, levando à adoção de medidas rígidas, acionando a assistente social, Cibelle, e o Conselho Tutelar. Este
impôs à agente comunitária da UBS, Juliana, a responsabilidade de supervisionar a administração diária dos medicamentos. Carolina, mãe de João, HIV positiva, manicure,
considerou ameaçadora a intervenção do Conselho Tutelar,
criando conflito tanto com o órgão impositivo quanto com
a UBS, representada pela figura de Juliana.
2.3. Estudo do caso
Em 1997, Carolina descobriu ser HIV positiva a
partir do quadro de coriorretinite por citomegalovírus, que
cursou com perda total da visão do olho esquerdo. Associou-se a aquisição do vírus com transfusão sangüínea
realizada dez anos antes, após atropelamento, o qual também resultou em seqüela motora em membro inferior esquerdo. A partir do diagnóstico de Carolina, foi realizada a
investigação do vírus em João e Maria, 16 anos, grávida de
três meses, descobrindo-se João como portador e iniciando
acompanhamento em serviço terciário.
Durante o acompanhamento, João sempre
apresentou carga viral elevada e níveis baixos de CD4; nunca
apresentou repercussões clínicas consideráveis, caracterizando-se como “progressor” lento.
Diversos esquemas terapêuticos foram instituídos;
entretanto, João nunca aderiu adequadamente ao tratamento.
Foram descartados possíveis efeitos colaterais e atribuiu-se
a falta de adesão a fatores emocionais e sociais, decorrentes
de relacionamento conflituoso com a mãe, sendo, inclusive,
diagnosticado transtorno depressivo moderado, iniciando
tratamento com Fluoxetina e acompanhamento com a psiquiatria.
Foram realizadas três visitas domiciliares pelos graduandos e pela equipe da UBS, na busca de uma abordagem
integral e longitudinal do caso.
Deparou-se com dinâmica familiar conturbada, na
*Os nomes foram modificados para preservar a privacidade dos envolvidos.
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Larissa Matsumoto, Júlia Andrade de Oliveira, Camila Aparecida Moma,
Telma Kenshima, Marília Martins Corrêa e Gustavo Tenório Cunha.
qual Carolina não aderia ao tratamento e não oferecia suporte
adequado ao filho, sendo a responsabilidade de acompanhamento às consultas e administração de medicamento transmitida à Maria. Apesar disso, a relação entre os membros da
família é permeada por atenção e cuidados mútuos.
Tem-se a impressão de que João é o único doente
da casa, Carolina não citou nenhuma vez o nome da doença,
referindo-se a ela por meio de eufemismos (“imunossupressão”, “aquela doença tipo leucemia”), nunca se autodenominando doente. Observa-se, também, certo receio de
estigmatização social por parte de família, evitando tornar
público o diagnóstico, reforçando forte preconceito e negação em relação à doença.
Tentando compreender os motivos da falta de adesão de João, encontrou-se, como único empecilho apontado,
o tamanho do comprimido e a dificuldade de degluti-lo.
Porém, Carolina refere que há dois meses João tem aderido
melhor ao tratamento e realizado seguimento nutricional no
AMDA (Ambulatório Municipal de DST e AIDS), onde
Carolina era acompanhada previamente.
Foi realizada visita ao AMDA, que é o centro de
referência para adultos com HIV/AIDS e DST de maior
complexidade em Campinas e região. Em conversa com o
Dr. Carlos com o nutricionista Pedro e análise de prontuário,
foram obtidas mais informações a respeito do seguimento
de Carolina. Observou-se baixa adesão desta, com comparecimento irregular ao serviço, tanto em consultas quanto em
coletas de exames, procurando somente o prontoatendimento e medicação. Tal comportamento corrobora
para a inferência a respeito da negação de sua doença.
Descobriu-se importante vínculo entre João e Pedro, que
referiu tentativa de interferir no acompanhamento nutricional
de João, porém, encontrando intensa dificuldade em lidar
com Carolina, a qual não oferecia à família hábitos alimentares
saudáveis e dificultava o acompanhamento regular de João
pelo nutricionista, não comparecendo às consultas.
No serviço de Imunologia Pediátrica, identificouse acompanhamento longitudinal e vínculo entre João e o
Dr. Henrique, responsável pelo serviço. Durante reunião,
buscou-se a troca de informações para construção do Projeto
056
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tendo como modelo um paciente adolescente HIV positivo.
Terapêutico Singular, estabelecendo uma ponte entre o serviço
primário e o terciário. Compreendeu-se a metodologia
empregada pelo serviço no cuidado de seus pacientes HIV
positivos, em que existe a preocupação em adequar a linguagem para a idade, transmitindo ao adolescente informações
claras a respeito da doença e formas de transmissão, incumbindo-lhe autonomia e responsabilidade social.
Não havia comunicação entre os serviços – processo
fundamental para o bom andamento do caso. As consultas
eram restritas à doença, sendo fraca a abordagem psicossocial
e cultural e o acompanhamento nos demais serviços. A falta
de acompanhamento na UBS por uma equipe de referência
e a não-aplicação do conceito de clínica ampliada corroboram para a visão fragmentada do caso. Como resultado disso,
teve-se o acionamento do Conselho Tutelar.
Realizou-se visita ao Centro Infantil Boldrini com a
finalidade de vivenciar um modelo de cuidado e tratamento
de crianças com doenças crônicas e, principalmente, identificar
as estratégias adotadas para lidar com o binômio saúdedoença. Observou-se a atenção não apenas quanto aos aspectos biológicos das doenças, mas a relevância da qualidade
de vida dessas crianças. Ao se respeitar a individualidade de
cada criança e ao buscar momentos nos quais ela esquece
que é doente – por meio de arte ou brincadeiras –, é possível
construir vínculo e educação. A abordagem deve ser feita
por aquele em que a criança conhece e confia.
2.4. Objetivos e Propostas
É fundamental a criação de vínculo e afeto, sem
os quais os objetivos não serão atingidos. O paciente deve
identificar uma relação de confiança nos profissionais que
o acolhem, de forma que haja transferências e a equipe
compreenda suas angústias, anseios e necessidades. Dessa
forma, as relações familiares serão melhor elucidadas, permitindo abordagem da família como um todo, frente à
doença.
O paciente deve encontrar na equipe uma referência
a que possa recorrer quando for necessário, garantir um
acompanhamento longitudinal de toda família, estabelecendo relação de confiança progressiva em que barreiras
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Larissa Matsumoto, Júlia Andrade de Oliveira, Camila Aparecida Moma,
Telma Kenshima, Marília Martins
Corrêa e Gustavo
Cunha.
Relato
de Tenório
Caso
são transpostas a cada consulta. O primeiro passo é atender
às demandas do momento, iniciando a inclusão da família
no sistema de saúde. Assim,
o pré-natal
Case
Reportde Maria e a puericultura de Rita funcionariam como porta de entrada para
os membros da família na UBS.
A construção do ecomapa é ferramenta a ser utilizada na compreensão das relações familiares, agindo como
momento de reflexão individual e coletiva a respeito da
dinâmica social e familiar. Tal recurso funcionaria como
uma primeira abordagem para entendimento da relação
entre João, seu pai e padrasto, visto que pouco se sabe
quanto aos sentimentos que nutre por eles; a equipe não
deve contentar-se apenas com dados obtidos em um contato inicial, tentando aprofundar tais temas em abordagens
futuras.
Por ser uma doença estigmatizante e por ter sido
identificada na família uma dificuldade de aceitação, o ponto
essencial no estabelecimento do vínculo é esclarecer e garantir o direito ao sigilo, cabendo à família decidir se deve
revelar sua situação, nunca sendo coagida.
Sugeriu-se que João fosse acompanhado pela
equipe de saúde mental da UBS; já tinha seguimento prévio
em serviço terciário, porém, abandonou-o devido ao
ambiente tenso na sala de espera psiquiátrica. Tal
acompanhamento permitiria trabalhar a questão da
vulnerabilidade e seu impacto sobre a aceitação do diagnóstico, além de oferecer oportunidades para autoconhecimento, compreensão de seus sentimentos a cerca da doença
e relações familiares, promovendo, ao longo do tempo,
respaldo emocional e desenvolvimento de auto-estima.
Em reunião com psicóloga da equipe foi sugerida
a extensão do acompanhamento para Carolina, que
compareceria para abordar questões sobre João, e, aos
poucos, haveria abertura para seus conflitos. O espaço para
reflexões propicia reconhecer a negação da sua própria
doença e suas conseqüências deletérias à adesão ao tratamento e ao seu papel de mãe. A conscientização dos riscos
inerentes à sua doença poderia incitar em Carolina uma
preocupação maior com sua saúde e a “luta pela vida”,
permitindo melhor adesão.
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tendo como modelo um paciente adolescente HIV positivo.
Independentemente disso, é importante que seu
acompanhamento clínico no AMDA seja restabelecido o
quanto antes. Uma ferramenta facilitadora nesse processo
é a comunicação entre os serviços, possibilitando o gerenciamento de consultas e exames de Carolina no AMDA
pela UBS, que poderia relembrá-la das datas e garantir o
transporte. Deve-se manter o cuidado de que esse processo
não ocorra de forma coercitiva, mas, sim, demonstrando
uma maior atenção à paciente. Também é de grande
importância a troca de informações entre profissionais do
AMDA e equipe de referência da UBS.
Estabelecer comunicação entre UBS e Ambulatório
de Pediatria-Unicamp, por sua vez, favorecerá o gerenciamento das consultas de João. Além disso, a troca de informações sobre aspectos clínicos entre os serviços primário
e terciário permitirá que eventuais intercorrências e acompanhamento geral sejam abordados, primeiro na UBS. Assim,
respeita-se a hierarquia do serviço, por meio da pediatra
da equipe, com a qual se estabeleceu um contato inicial em
uma das visitas domiciliares. Isso já foi também acordado
durante a reunião com o Dr. Henrique, o qual se prontificou
a fornecer informações e suporte necessários, disponibilizando seus telefones de contato. A UBS será a equipe de
referência da família, como apoio matricial do AMDA e
do HC-Unicamp.
A forma de abordagem utilizada no HC-Unicamp
é apresentar o “bichinho” na idade pré-escolar, o “vírus”
na escolar e a doença, com “nome e sobrenome”, na préadolescência, evitando nessa fase a infantilização, incumbindo
ao paciente compromisso individual ao assumir posição
ativa quanto aos cuidados com sua saúde, e compromisso
social ao esclarecer métodos de transmissão e formas de
prevenção.
O acompanhamento de João não deve ser restrito
às dificuldades provenientes da doença, equilibrando-as com
as práticas de atividades prazerosas, proporcionando-lhe
melhor qualidade de vida e evitando medicalização excessiva. Diante disso, a proposta feita pela equipe de saúde da
UBS foi introduzi-lo em uma associação da comunidade
que incentiva a socialização dos jovens por práticas artísticas
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Telma Kenshima, Marília Martins Corrêa e Gustavo Tenório Cunha.
e de lazer. Assim, João será capaz de deixar de viver em
função da doença, descobrindo novas possibilidades, por
meio da integração com outros adolescentes, permitindo
trocas e construção de auto-estima.
A aproximação do serviço de saúde com a escola
contribui para fornecer informações relevantes à avaliação
da qualidade de vida de João. Cabe lembrar que a revelação
do diagnóstico pode incitar preconceito; assim, o sigilo deve
ser preservado.
A impressão inicial durante as visitas é a de que
João é o único doente da casa; deve-se lembrar que Carolina
também possui a doença e necessita, portanto, de atenção
especial quanto à sua responsabilidade perante a sociedade
e seu companheiro. A profissão de manicure implica em
riscos inerentes ao ofício, exigindo cuidados quanto à transmissão de doenças devido à má esterilização de materiais.
Os riscos de transmissibilidade durante as relações sexuais
sem preservativo também devem ser abordados; deve-se
garantir que Carolina esteja ciente das formas de transmissão
e prevenção e de que a boa adesão ao tratamento mantém
as cargas virais baixas, diminuindo o risco de infecção.
No momento, observa-se relativa coesão familiar,
entretanto, Maria detém grande parte dos compromissos,
apresentando-se sobrecarregada para uma adolescente de
16 anos, logo, não lhe devem ser atribuídas novas funções.
Sua gestação e seu desejo de constituir família própria
contribuem para um risco de que, em um futuro próximo,
possa ocorrer desestruturação familiar, afetando a adesão
de João ao tratamento. O contato com Maria deve ser
estabelecido no sentido de criar vínculo, permitindo a
realização da puericultura de seu filho e educando-a quanto
à aquisição de hábitos saudáveis. Uma aproximação já foi
iniciada por intermédio da enfermeira Mariana, que está
auxiliando no acompanhamento do pré-natal, reforçando
a importância do sexo seguro na prevenção de DSTs e futuras gestações indesejadas.
A abordagem integral do núcleo familiar também
inclui Rita, que deve ser acompanhada pela pediatra da equipe. Em reunião, foi apresentada demanda de Carolina
quanto à inclusão de Rita em creche escolar, propiciando o
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tendo como modelo um paciente adolescente HIV positivo.
convívio com outras crianças, de forma a contribuir com
seu desenvolvimento afetivo e neuropsicomotor.
Para que as propostas citadas possam ser colocadas
em prática e os objetivos alcançados, a cada membro da
equipe devem ser atribuídas funções, que serão acordadas
em reuniões e articuladas pelo coordenador do caso. Sugeriu-se que a enfermeira Mariana realize esse papel e que a
agente de saúde Juliana seja o elo mais forte de ligação da
família com a UBS.
3. Conclusão
Concluímos que a aplicação dos conceitos da clínica
ampliada é fundamental no acompanhamento de pacientes
com doenças crônicas, permitindo uma abordagem integral
dos indivíduos. Assim, deixa-se de se preocupar apenas
com o aspecto biológico da doença, atentando-se também
para o contexto sociocultural e possibilitando um atendimento individualizado, de forma a oferecer melhor qualidade de vida e maior adesão ao tratamento.
Sendo a adolescência o momento de definição de
personalidade e responsabilidades perante a vida, torna-se
essencial atenção a tal fase, a fim de desenvolver boa aderência à terapêutica, que será solidificada por toda a vida.
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RBMFC
Resumos de Tese
Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa Saúde
da Família en la región sur de Porto Alegre, Brasil.
These Abstract
Evaluation of child health care in the Family
Health Program, in the southern region of Porto Alegre, Brazil.
Erno Harzheim
Resumen
La atención primaria de salud (APS) busca optimizar la salud y promover la equidad. Es definida, a través de sus
atributos, como el primer nivel de asistencia, caracterizándose por la continuidad e integralidad de la atención, la coordinación
de la asistencia, la atención centrada en la familia, la orientación comunitaria y la aptitud cultural. En la literatura, se
evidencia una creciente asociación entre sus atributos y una mayor efectividad y equidad de la atención sanitaria. Así,
investigaciones que respondan preguntas complementarias sobre el binomio proceso/efectividad de la APS presentan
relevancia internacional. En Brasil, desde 1994, el Ministerio de la Salud inició una estrategia de multiplicación de los
servicios de atención básica llamada Programa Saúde da Familia (PSF). Esta estrategia, basada en los atributos de la APS,
pretende complementar la red de servicios públicos ya existente, las Unidades Sanitarias (USs), aumentando el acceso al
Sistema Único de Saúde para la población más vulnerable. En 2002, el PSF ya atendía cerca de 30% de la población, más de
50 millones de personas, y seguía creciendo. Resulta importante, así, evaluar la extensión de los atributos de APS en los
servicios de atención básica brasileños y su relación con la efectividad de la atención. Para ello fue necesario validar una
herramienta de medida de la extensión de los atributos de la APS, el Primary Care Assesment Tool (PCATool), para su uso
em los servicios de atención a la salud infantil en Brasil. Además, se ha comparado la extensión de estos atributos entre el
PSF y las USs de Porto Alegre, municipio del sur de Brasil, y la relación entre estos atributos y la satisfacción de los
cuidadores de los niños que consultaban en estos servicios, la salud percibida por los cuidadores y la cobertura de
actividades preventivas realizadas. Se ha realizado estudio transversal, a través de encuestas estructuradas incluyendo el
PCATool, a 468 cuidadores de niños de 0-2 años de edad registrados en los equipos del PSF o de las USs de la región
sur de Porto Alegre elegidos aleatoriamente. La recogida de los datos se realizó en 2002. Los encuestadores fueron
estudiantes de enfermería y medicina debidamente entrenados. El proceso de validación consistió en la traducción,
adaptación, debriefing, validación de contenidos y constructo, cumplimiento de las suposiciones de Likert, evaluación de la
fiabilidad y confiabilidad. Se realizó análisis estadístico bivariado y multivariable, utilizándose análisis por clusters. El proceso
de validación del PCATool-Brasil resultó en una escala con 45 items, divididos en 8 dimensiones. Seis dimensiones
representaron los atributos esenciales de la APS (Acceso, Continuidad, Coordinación y 3 dimensiones de Integralidad –
Servicios Básicos, Servicios Complementarios, Acciones de Promoción y Prevención) y 2 dimensiones los atributos
derivados (Orientación Comunitaria y Familiar). Los resultados de todo el proceso de validación han logrado los criterios
establecidos. En la comparación de las actividades preventivas entre PSF y US solamente el monitoreo del crecimiento
Palavras-chave: Programa Saúde da Família;
Atenção Primária à Saúde; Avaliação em Saúde.
060
Key Words: Family Health Care Program;
Primary Health Care; Health Care Evaluation.
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.3, n° 9, abr / jun 2007
Evaluación de la atención a la salud infantil del Programa Saúde
da Família en la región sur de Porto Alegre, Brasil.
Erno Harzheim.
presentó diferencia significativa. Los niños que consultaban
en el PSF tenían cerca de 4 veces más probabilidad de
tener el peso apuntado en el gráfico de crecimiento o tenerlo
apuntado recientemente (OR=4,39 y OR=3,89,
respectivamente). La comparación de la satisfacción entre
los cuidadores de los niños de los 2 servicios mostró mayor
proporción de cuidadores satisfechos con el PSF con
relación al tiempo de espera por la consulta y a la cordialidad
de la recepción (p=0,03 y p<0,001, respectivamente). La
proporción de cuidadores satisfechos en general ha sido
mayor para el PSF, pero solo con tendência estadística
(71,8% x 64,2%, p = 0,06). Comparándose los valores de
los atributos de APS entre PSF y US, se observó una
extensión significativamente mayor de Integralidad
(Servicios Básicos), Orientación Comunitaria y Orientación
Familiar para los niños del PSF, así como para el Valor
General de APS (p<0,05, para todos). Se verificó que los
niños con Alto Valor General de APS tenían mayor
probabilidad de tener la salud percibida por el cuidador
clasificada como “excelente” o “muy buena” (OR=1,65,
p<0,05), mayor utilización del sulfato ferroso (OR=2,16,
p<0,001) y de las vitaminas A+D (OR=1,78, p=0,01) en
el primer año de vida. Los cuidadores de los niños que
presentaban Alto Valor General de APS tenían, también,
mayor probabilidad de tener alto grado de satisfacción con
la última consulta médica (OR=5,13, p<0,001). La
realización de una versión validada del PCATool-Brasil
posibilita uma estrategia de evaluación y comparación de
la calidad de la APS en Brasil. Además, sus valores se asocian
con la efectividad del proceso de atención sobre lãs
actividades preventivas, mejor salud y satisfacción. Así,
puede constituirse em estrategia sistemática de evaluación
de los equipos hacia la APS de calidad. La realización de las
actividades preventivas ha sido muy similar entre el PSF y
las USs, a pesar del PSF presentar mejor vigilancia del
crecimiento. Sin embargo, en ambos servicios algunas de
estas acciones deberían presentar mayor cobertura. La
satisfacción de los cuidadores entre el PSF y las USs era
bastante semejante, con pequeña superioridad para el PSF.
El PSF presenta mayor orientación hacia la APS que las
061
USs, pero en ambos servicios hay mucho que avanzar en la
búsqueda de la excelencia en APS. En resumen, la decisión
de reforzar la APS a través de la implantación de equipos
de PSF parece ser adecuada. Además, nuestro estúdio posee
implicaciones sobre la política de APS en Brasil: incorporar
agentes comunitarios de salud en las USs, tornar más
atrayente financieramente el trabajo en el PSF y aproximar
las universidades a la red de servicios a fin de calificar el
proceso de atención y estimular la educación continuada.
Los resultados sobre la efectividad de la APS indican que
los niños que reciben atención primaria con mayor extensión
de sus atributos poseen mayor probabilidad de recibir
actividades preventivas, de tener mejor salud percibida por
el cuidador y también presentar mayor satisfacción de los
cuidadores acerca de lãs consultas. Así, por consiguiente, la
APS de calidad es una estrategia efectiva en la búsqueda de
mayor promoción de la salud, prevención de enfermedades,
mejor estado de salud de los niños y mayor satisfacción de
los cuidadores.
Tese de Doutorado:
Universidad de Alicante. Departamento de Salud Pública
Orientador: Carlos Álvarez-Dardet
Alicante, España, 2004
Disponível em:
http://www.sbmfc.org.br/Articles/Documents/
1ec9183e/Evaluación%20de%20la%20atención%20%20Tese%20Erno.pdf
Rev Bras Med Fam e Com
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Resumos de Tese
No Olho do Furacão. Trabalho Médico e o
Programa Saúde da Família.
These Abstract In the middle of the windstorm: the physician’s
work and the Family Health Program.
Angela Aparecida Capozzolo
Resumo
O trabalho médico é central nos serviços de saúde, e muitos têm sido os desafios para a oferta de um atendimento
de boa qualidade na atenção básica. Esse local de alta complexidade tecnológica exige, para responder às complexas
necessidades individuais e coletivas de saúde, uma prática clínica ampliada e um trabalho de equipe. A prática médica
hegemonicamente encontrada nesses serviços, no entanto, tem se traduzido numa atenção centrada em procedimentos,
que pouco considera as diversas dimensões presentes no processo de adoecimento, com baixo compromisso dos
profissionais pelo resultado final do trabalho.
O Programa de Saúde da Família (PSF) propõe mudanças importantes na organização do trabalho médico com
a utilização de generalistas. O objetivo desta investigação foi analisar potências e limites dessa proposta em alterar o
padrão hegemônico da prática médica. Realizamos para tal um estudo de casos em unidades de dois projetos QUALIS
(Zerbini e Santa Marcelina), modo como inicialmente se implantou o programa no município de São Paulo. Buscamos
conhecer a realidade objetiva e subjetiva do trabalho médico nesses serviços e captar se essa proposta se traduzia numa
nova forma de operar o trabalho. Utilizamos vários instrumentos para a coleta de dados (entrevistas, fluxograma analisador,
observação de consultas, grupos de discussão e pesquisa documental) e realizamos uma triangulação metodológica e
validação dos resultados encontrados com as equipes. A investigação ocorreu no período de junho de 2000 a dezembro
de 2001.
Constatamos que esse modelo de organização do trabalho possui arranjos tecnológicos - vinculação dos médicos
a uma equipe e a uma população, espaços de discussão do trabalho, visitas domiciliares, entre outros - com potencialidade
para aumentar o envolvimento, o compromisso e a responsabilização dos médicos. Porém os limites encontrados foram
importantes. A organização do trabalho permanecia ainda bastante centrada na oferta de assistência médica individual.
As consultas expressavam dificuldades de uma abordagem clínica ampliada, estando predominantemente centradas na
dimensão biológica do adoecer. Apesar de diferenças entre os projetos QUALIS, a capacitação e o apoio ao trabalho
mostravam-se insuficientes para os profissionais responderem às diversas demandas clínicas e para a abordagem das
necessidades de saúde nas suas múltiplas dimensões, apontando o risco de uma simplificação da atenção. O elevado
número de famílias também se revelava um limite importante para responder às necessidades de saúde da população
adscrita. Os médicos estavam submetidos a uma grande carga quantitativa e qualitativa de trabalho, com dificuldades de
retaguarda dos demais níveis de atenção. O trabalho nas ESFs se apresentava como extremamente desgastante, sendo
Palavras-chave: Médico de Família;
Saúde da Família; Trabalho Médico.
062
Key Words: General Practitioner;
Family Health; Physician’s Work.
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No Olho do Furacão. Trabalho Médico e o
Programa Saúde da Família.
Angela Aparecida Copozzolo.
identificado pelos médicos como estar no “olho do
furacão”.
As questões levantadas neste estudo indicam a
necessidade de rever as estratégias do PSF, entre elas a de
utilização exclusiva de médicos generalistas nas equipes.
Aponta-se como fundamental para a mudança dos atos
médicos hegemônicos a aquisição de referenciais e
tecnologias para ampliar a escuta, qualificar o vínculo e as
intervenções. Ressalta-se ainda como importante o
desenvolvimento de mecanismos de gestão para
acompanhar e apoiar o trabalho dos profissionais, assim
como a melhora na retaguarda dos demais níveis de atenção.
Tese de Doutorado
Orientador: Prof. Dr. Gastão Wagner de Souza Campos
Faculdade de Ciencias Médicas - UNICAMP
Campinas, 2003.
Disponível em:
h t t p : / / b v s m s . s a u d e . g o v. b r / b v s / c t / p d f /
angela%20aparecida_tese.pdf
063
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Resumos de Tese
Necessidades de saúde na estratégia de Saúde da Família, no
município de Jequié BA: em busca de uma tradução.
These Abstract Health needs in the context of the Family Health
Program in the city of Jequié-BA: searching to understand.
Adriana Alves Nery
Resumo
Estudo de abordagem qualitativa, realizado junto aos usuários de famílias acompanhadas por uma equipe de
Saúde da Família do município de Jequié-BA, que teve por objetivo geral utilizar a taxonomia de necessidades de saúde
de Matsumoto (1999) como instrumento de leitura de necessidades junto a uma unidade de Saúde da Família, a partir da
ótica das famílias atendidas. A pesquisa teve como suporte teórico a taxonomia de necessidades de saúde de Matsumoto
e como técnica de coleta do material empírico o grupo focal. Trabalhamos com cinco grupos focais, compostos de 8 a
12 integrantes das cinco microáreas na área de abrangência da equipe de Saúde da Família. Utilizamos a análise temática
com a identificação de quatro temas: o processo saúde-doença; a necessidade de acesso; o vínculo na construção da
interação; a participação construída versus participação concedida. Os sujeitos apontam diversas concepções do processo
saúde-doença: saúde relacionada ao corpo físico, às formas de produção e reprodução social, envolvendo as condições
e modos de vida dos indivíduos; saúde é crença em Deus, é um bem simbólico. Ao trazerem sua concepção do processo
saúde-doença, apontam para a necessidade de boas condições de vida através do acesso à educação, ao emprego, ao
lazer, a ruas asfaltadas e à rede de esgoto, dentre outros aspectos. Quanto à necessidade de acesso, reconhecem que é um
direito garantido constitucionalmente, viabilizado através do SUS, embora haja dificuldades no acesso a todos os níveis
de atenção à saúde, principalmente no que diz respeito às especialidades e à urgência e emergência, fazendo com que estes
procurem outras alternativas assistenciais: utilização de remédios caseiros, farmácia, dentre outras. Com isto assinalam a
necessidade da garantia de acesso a todas as tecnologias disponíveis. Afirmam que existem um descaso e descrédito no
atendimento dispensado por alguns profissionais, na unidade de Saúde da Família e nas unidades de referência assistencial,
e indicam a necessidade de ter vínculo com o profissional ou a equipe de saúde ao afirmarem que os trabalhadores da
equipe não têm tempo de escutá-los em função da grande demanda e que gostariam de uma comunicação mais “próxima”
com os trabalhadores que os atendem. Ressaltam que se sentem mais à vontade e têm mais intimidade com os ACSs do
que com os outros trabalhadores, porque estes são as pessoas mais próximas de seu dia-a-dia e em seus lares. Na fala dos
usuários, há uma contradição em como ocorre sua participação na comunidade, uma participação que é “concedida”
através das atividades desenvolvidas pela equipe de Saúde da Família e uma construída que é pela atuação destes nas
associações de moradores e no Conselho Local de Saúde, indicando a necessidade de autonomia e autocuidado no
modo de “andar a vida”. Esta investigação teve como pressuposto que a taxonomia de necessidades proposta por
Matsumoto (1999) pode se constituir em potente ferramenta para a leitura das necessidades de saúde dos usuários que
Palavras-chave: Saúde da Família;
Determinação de Necessidades de
Saúde; APS.
Key Words: Health, Health Needs,
Primary Health Care
064
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Necessidades de saúde na estratégia de Saúde da Família, no município
de Jequié BA: em busca de uma tradução.
Adriana Alves Nery.
demandam as unidades de Saúde da Família, o que foi
possível ser evidenciado através da apreensão do material
empírico. Consideramos que as transformações do
processo de trabalho em saúde só se efetivarão num
movimento de articulação entre a produção do cuidado
em saúde, a participação social e a gestão de serviços na
direção de uma lógica da integralidade da assistência. Neste
sentido, oferecer ferramentas para o trabalho e, neste caso,
a taxonomia de necessidades proposta por Matsumoto
(1999) pode levar os gestores e a equipe a refletir sobre
uma outra lógica para o trabalho em saúde que os aproxime
dos usuários, favorecendo os processos de participação
social, possibilitando uma escuta que passe a ser qualificada
pela compreensão de necessidades de saúde e com a
premissa da integralidade da assistência à saúde.
Tese de Doutorado.
Universidade de São Paulo
Orientador: Silvana Martins Mishima
Ribeirão Preto, 2006
Disponível em:
h t t p : / / s e r v i c o s . c a p e s . g o v. b r / c a p e s d w /
resumo.html?idtese=2006533002029027P0
065
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RBMFC
Instruções aos autores.
Instrução aos autores da Revista Brasileira
de Medicina de Família e Comunidade
A Revista Brasileira de Medicina de Família e Comunidade
(RBMFC) é uma publicação trimestral da Sociedade Brasileira
de Medicina de Família e Comunidade, que tem por
finalidades: sensibilizar profissionais e autoridades da área
de saúde sobre a área de interesse da Medicina de Família e
Comunidade; estimular e divulgar temas e pesquisas em
Atenção Primária à Saúde (APS); possibilitar o intercâmbio
entre academia, serviço e movimentos sociais organizados;
promover a divulgação da abordagem interdisciplinar e servir
como veículo de educação continuada e permanente no
campo da Medicina de Família e Comunidade, tendo como
eixo temático a APS.
Os trabalhos serão avaliados por editores do Con- selho
Científico e Editorial, como também por pareceristas convidados ad hoc. O processo de avaliação por pares preserva
a identidade dos autores e suas afiliações, sendo estas informadas ao Conselho Editorial somente na fase final de avaliação.
Todos os trabalhos deverão ser escritos em português, com
exceção dos redigidos por autores estrangeiros não-residentes
no Brasil, que poderão fazê-lo em inglês ou espanhol.
Tipos de Trabalho
A revista está estruturada com as seguintes seções:
Editorial
Artigos Originais
Artigos de Revisão
Diretrizes em Medicina de Família e Comunidade Ensaios
Relatos de Experiência
Resumos de Tese
Cartas ao Editor
O Editorial é de responsabilidade do editor da revista,
podendo ser redigido por terceiros por solicitação dele.
A seção Artigos Originais é composta por artigos resultantes
de pesquisa científica, apresentando dados originais de
descobertas com relação a aspectos experimentais ou de observação, voltados para investigações qualitativas ou quantitativas em áreas de interesse da APS. Artigos originais são
066
trabalhos que desenvolvem crítica e criação sobre a ciência,
tecnologia e arte das ciências da saúde que contribuem para
a evolução do conhecimento sobre o homem, a natureza e a
inserção social e cultural. O texto – contendo introdução,
material ou casuística, métodos, resultados, discussão e conclusão – deve ter até 25 laudas.
A seção Artigos de Revisão é composta por artigos nas
áreas de Gerência, Clínica, Educação em Saúde. Os artigos
de revisão são trabalhos que apresentam síntese atualizada
do conhecimento disponível sobre matérias das ciências da
saúde, buscando esclarecer, organizar, normalizar e simplificar abordagens dos vários problemas que afetam o conhecimento humano sobre o homem e a natureza e sua inserção
social e cultural. Têm por objetivo resumir, analisar, avaliar
ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas
científicas e devem ter até 20 laudas, contendo introdução,
desenvolvimento e conclusão.
A seção Diretrizes em MFC é composta por artigos
estruturados dentro das normas da Associação Médica
Brasileira para diretrizes clínicas, validados pela SBMFC. Sua
confecção, sob orientação da Diretoria Científica da SBMFC,
é uma proposta de organizar e referendar o trabalho dos
MFC no Brasil.
A seção Ensaios visa à divulgação de artigos com as análise
crítica sobre um tema específico relacionado à Medicina de
Família e Comunidade e deve ser apresentada em uma média
de 5 a 10 laudas.
A seção Relatos de Experiência é composta de artigos que
relatam casos ou experiências os quais explorem um método
ou problema por meio do exemplo. Os relatos de caso
apresentam as características do indivíduo estudado – com
indicação de sexo e idade, podendo este ser humano ou
animal –, ressaltam sua importância na atuação prática e
mostram caminhos, condutas e comportamentos para a solução do problema. Essa parte deve ocupar até 8 laudas,
com a seguinte estrutura: introdução, desenvolvimento e conclusão.
A seção Resumos de Tese, que deve ter apenas 1 lauda, tem
como proposta a divulgação da produção científica na
temática do periódico. Nela, devem ser expostos resumos
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RBMFC
Instruções aos autores.
de dissertações de mestrado ou teses de doutoramento/
livre-docência defendidas e aprovadas em universidades
brasileiras ou não. Os resumos deverão ser encaminhados
com o título oficial da Tese, informando o título conquistado,
o dia e o local da defesa. Devem ser informados, igualmente, o nome do Orientador e o local onde a tese está disponível
para consulta.
Em Cartas ao Editor, opiniões de leitores e su- gestões sobre a revista são bem recebidas. As cartas, contendo
comentários sobre material publicado, devem ter no máximo 2 laudas.
Os trabalhos a serem submetidos à apreciação do
Conselho Científico deverão ser encaminhados por e-mail para
a Secretaria da Sociedade Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade ou ao Editor da revista. O padrão de formatação
exigido é Word for Windows – versão 6.0 ou superior -,
página padrão A4, letra Arial (tamanho 11), espaçamento entre
linhas 1,5 e numeração seqüencial em todas as páginas. As
notas de rodapé devem ser limitadas ao máximo possível,
assim como as tabelas e os quadros – que devem ser de
compreensão independente do texto.
Os autores deverão informar seus nomes e endereços completos e quais organizações de fomento à pesquisa
apoiaram os seus trabalhos, fornecendo inclusive o número
de cadastro do projeto.
Os trabalhos que envolverem pesquisas com seres humanos deverão vir acompanhados da devida autorização do
Comitê de Ética da Instituição.
Os trabalhos devem obedecer à seguinte seqüência
de apresentação:
1. Título em português e também em inglês(*).
2. Nome completo – nome(s) seguido(s) do(s)
sobrenome(s) do(s) autor(es) – e, no rodapé, a indicação
da Instituição a qual está vinculado, cargo e titulação.
3. Resumo do trabalho em português, no qual fiquem claros a síntese dos propósitos, os métodos empregados e as principais conclusões do trabalho.
4. Palavras-chave – mínimo de 3 e máximo de 5
palavras-chave ou descritores do conteúdo do trabalho,
067
apresentados em português de acordo com o DeCS –
Descritores em Ciências da Saúde da BIREME - Centro
Latino Americano e do Caribe de Informação em Ciências da Saúde – URL: <http://decs.bvs.br/>.
5. Abstract – versão do resumo em inglês(*).
6. Key words – palavras-chave em inglês, de
acordo com DeCS(*).
7. Artigo propriamente dito, de acordo com a estrutura recomendada para cada tipo de artigo, citada no
item 2.
8. Figuras (gráficos, desenhos e tabelas) devem ser
enviadas à parte, com indicação na margem do local de
inserção no texto; as fotografias em preto e branco devem
ser apresentadas em papel brilhante.
9. Referências: são de responsabilidade dos autores
e deverão ser limitadas às citações do texto, além de numeradas segundo a ordem de referência, de acordo com as
regras propostas pelo Comitê Internacional de Revistas Médicas (International Committee of Medical Journal Editors).
Requisitos uniformes para manuscritos apresentados a
periódicos biomédicos. Disponível em: <http://
www.icmje.org>.
(*) A versão do título do trabalho, do resumo e das palavras-chave para o idioma inglês ficará a cargo da própria
revista, salvo eventual decisão ao contrário em época futura que, se vier ao caso, será comunicada no Editorial da
revista.
Exemplos:
Periódico
Valla VV. Educação popular e saúde diante das
formas de se lidar com a saúde. Revista APS. 2000; (5): 4653.
Livro
Birman J. Pensamento freudiano. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar; 1994. 204p.
Capítulo de livro
Vasconcelos EM. Atividades coletivas dentro do
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Instruções aos autores.
Centro de Saúde. In: ________. Educação popular nos
serviços de saúde. 3. ed. São Paulo: HUCITEC; 1997. p.
65-69.
Dissertação
Caldas CP. Memória dos velhos trabalhadores.
[Dissertação]. Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993.
Evento
Mauad NM, Campos EM. Avaliação da implantação das ações de assistência integral à saúde da mulher no
PIES/UFJF; 6º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva; 2000,
Salvador. Salvador: Associação Brasileira de Pós-graduação
em Saúde Coletiva; 2000. p.328.
Documento eletrônico
Civitas. Coordenação de Simão Pedro P. Marinho.
Desenvolvido pela Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, 1995-1998.
Apresenta textos sobre urbanismo e desenvolvimento de cidades. Disponível em:
www.gcsnet.com.br/oamis/civitas.
Acesso em: 27 nov. 1998.
Fluxo dos trabalhos submetidos à publicação.
Os artigos são de total e exclusiva responsabilidade dos autores.
Avaliação por pares: os artigos recebidos são
protocolados na secretaria da revista e encaminhados tanto
ao editor geral quanto aos editores associados, para a
triagem, a avaliação preliminar e a posterior distribuição
ao Conselho Editorial e Científico, em conformidade com
as áreas de atuação e especialização dos membros, bem
como o assunto tratado no artigo. Todos os textos são
submetidos à avaliação de dois consultores – provenientes
de instituição diferente daquela do(s) autor(es) –, em um
processo duplo cego, que os analisam em relação aos
seguintes aspectos: adequação do título ao conteúdo; estrutura da publicação; clareza e pertinência dos objetivos;
068
metodologia; informações inteligíveis; citações e referências adequadas às normas técnicas adotadas pela revista e
pertinência à linha editorial da publicação. Os consultores
preenchem o formulário de parecer, aceitando, recusando
ou recomendando correções e/ou adequações necessárias.
Nestes casos, os artigos serão devolvidos ao(s) autor(es),
para os ajustes e reenvio, e aos consultores para nova
avaliação. O resultado é comunicado ao(s) autor(es), e os
artigos aprovados ficam disponíveis para publicação em
ordem de protocolo. Não serão admitidos acréscimos ou
modificações após a aprovação.
Declaração de responsabilidade dos autores
Todas as pessoas responsáveis como autores
devem responder pela autoria dos trabalhos, tendo como
justificada a sua participação de forma significativa no
trabalho para assumir responsabilidade pública pelo seu
conteúdo. Deverão, portanto, assinar a seguinte declaração
de autoria e de responsabilidade:
“Declaro que participei de forma significativa na
construção e formação deste estudo ou da análise e interpretação dos dados, como também na redação deste texto,
tendo, enquanto autor, responsabilidade pública pelo conteúdo deste. Revi a versão final deste trabalho e aprovo
para ser submetido à publicação. Declaro que nem o presente trabalho nem outro com conteúdo semelhante de
minha autoria foi publicado ou submetido à apreciação
do Conselho Editorial de outra publicação.”
Artigos com mais de um autor deverão conter uma
exposição sobre a contribuição específica de cada um no
trabalho. Os autores de cada artigo receberão, após a publicação de seu trabalho, três exemplares da revista em que
o seu estudo foi publicado.
Ética em pesquisa
Com relação às pesquisas iniciadas após janeiro de
1997, nas quais exista a participação de seres humanos nos
termos do inciso II.2 da Resolução 196/ 96 do Conselho
Nacional de Saúde (“pesquisa que, individual ou coletivamente, envolva o ser humano de forma direta ou indireta,
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Instruções aos autores.
em sua totalidade ou partes dele, incluindo o manejo de
informações ou materiais”), sempre que pertinente, deve
ser declarado no texto que o trabalho foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos.
Os trabalhos devem ser enviados para:
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC
Correspondência
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Instructions to authors of the Brazilian Journal of
Family and Community Medicine
The Brazilian Journal of Family and Community
Medicine (BJFCM) is a three-monthly publication of the
Brazilian Society of Family and Community Medicine,
aimed at sensitizing professionals and health authorities to
this field of interest, stimulating and disseminating Primary
Health Care (PHC) issues and investigations, and facilitating
interchange between academic institutions, health care
services and organized social movements. The periodical
also aims to promote an interdisciplinary approach to this
area and to serve as a vehicle for continued and permanent
education in the field of Family and Community Health,
with emphasis to the central subject PHC.
Manuscripts will be reviewed by members of the
Scientific and Editorial Board as well as by outside referees.
This peer-review process safeguards the identity of authors
and their institutions of origin, which only will be revealed
to the Editorial Board in the end of the evaluation process.
All manuscripts should be prepared in Portuguese
language. Foreign authors, not living in Brazil, can submit
their papers in English or Spanish.
Categories and formats of papers
The journal is divided into the following sections:
Editorial
Original articles
Review articles
Directives in Family and Community Medicine
Essays
Case reports
These Abstracts
Letters to the Editor
The Editorial is responsibility of the editor of the
journal, but can be prepared by third persons on his request.
The section Original Articles is dedicated to reports
on scientific investigations, presenting original data on
findings from experiments or observation with emphasis
070
to qualitative or quantitative studies in fields of interest for
PHC. Original articles are criticisms or creations on science,
technology and the art of health sciences, contributing to
the evolution of knowledge about Man, nature and social
and cultural inclusion. The papers - including introduction,
material or rationale, methods, results, discussion and
conclusion – should not exceed 25 pages.
The section Reviews is composed by articles about
Health Management, Clinics and Health Education. Review
articles are papers presenting an up-to-date synthesis of
available knowledge on health science subjects, with the
intent to elucidate, organize, normalize and simplify
approaches to the different problems affecting human
knowledge about Man and nature and social and cultural
inclusion. These papers are aimed at summarizing, analyzing,
evaluating and synthesizing investigations already published
in scientific journals and should not exceed 20 pages,
including introduction, rationale and conclusion.
The section Directives in FCM receives articles
prepared according to the norms for Clinical Directives
of the Brazilian Association of Physicians, validated by the
BSFCM. The purpose of these articles - prepared under
the guidance of the Scientific Board of the BSFCM – is to
organize and reference the work of physicians involved in
FMC in Brazil.
The section Essays publishes critical analyses
regarding specific topics related to Family and Community
Medicine. Articles should have 5 to 10 pages.
Case Reports are articles addressing cases or
experiences by exploring a method or problem based on
an example. These articles indicate details such as sex and
age of the studied individual – human or animal –
emphasize their importance in practice and indicate ways,
procedures and conducts for solving the problem. Articles
for this section should not exceed 8 pages and include
introduction, rationale and conclusion.
The section Abstracts of Theses is aimed at
publishing scientific production in the field covered by the
journal in form of abstracts of master’s and doctor’s
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RBMFC
Instructions to authors.
dissertations defended in Brazilian universities or abroad.
Abstracts should not exceed one page, state the official title
of the dissertation, the academic degree achieved, date and
place where the thesis was defended and indicate the name
of the supervisor and where the dissertation is available
for consultation.
In the section Letters to the Editor, readers are
invited to express their opinion and make suggestions to
the journal.
Articles should be submitted by electronic mail,
directed to the Secretariat of the Brazilian Society of Family
and Community Health or to the Editor. Papers should be
typed in word processor Word for Windows – version
0.6 or superior – paper size ISO A4, font Arial, size 11,
space between lines 1,5, and all pages should be numbered
sequentially. References should be kept to the necessary
minimum. The same refers to tables and figures, which
should be understandable independently from the text.
Corresponding authors should inform their full names and
addresses. The funding sources by which the work was
supported should be stated.
Articles describing investigations on human subjects
must include a statement referring institutional ethics
committee clearance.
Manuscripts should be structured as below:
1. Title
2. Complete names – first name(s) followed by
family name(s) of the author(s)
3. Abstract giving a clear synthesis of the purpose,
describing the methods used and main conclusions of the
study.
4. Key words – a minimum of 3 and a maximum
of 5 key words or describers of the contents of the work,
following the norms of DeCS, available at http://
decs.bvs.br/
5. Text of the article, according to the
recommendations for each category given above.
6. Figures (graphs, diagrams and tables) according
071
to the recommendations given above.
7. References: are responsibility of the authors and
should be arranged numerically according to the order in
which they appear in the text, according to the rules of the
International Committee of Medical Journal Editors,
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to
Biomedical Journals, available at http://www.icmje.org
Examples:
Periodical
Valla VV. Educação popular e saúde diante das
formas de se lidar com a saúde. APS Journal. 2000; (5):
46-53.
Book
Birman J. Pensamento freudiano. Rio de Janeiro:
Jorge Zahar; 1994. 204p.
Book chapter
Vasconcelos EM. Atividades coletivas dentro do
Centro de Saúde. In: ________. Educação popular nos
serviços de saúde. 3rd. ed. São Paulo: HUCITEC; 1997. p.
65-69.
Dissertation
Caldas CP. Memória dos velhos trabalhadores.
[Dissertation]. Rio de Janeiro, Instituto de Medicina Social,
Universidade do Estado do Rio de Janeiro; 1993.
Event
Mauad NM, Campos EM. Avaliação da implantação das ações de assistência integral à saúde da mulher no
PIES/UFJF; 6th Brazilian Congress on Collectyive Health;
2000, Salvador. Salvador: Associação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coletiva; 2000. p.328.
References from the internet
Civitas. Coordinated by: Simão Pedro P. Marinho.
Developed by: Pontifícia Universidade Católica de Minas
Gerais, 1995-1998. Presents texts on urbanism and city
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development. Available at: <http//www.gcsnet.com.br/
oamis/civitas>. Accessed: Nov 27. 1998.
Review procedures and publication of submitted
manuscripts.
The articles are of the full and exclusive
responsibility of the authors.
Peer-review procedure: received articles are
registered by the Secretariat of the journal and submitted
to the Scientific and Editorial Board for screening,
preliminary evaluation and posterior distribution to ad
hoc referees with specific expertise in the subject addressed
by the article. All manuscripts are submitted to two
referees, coming from institutions different from those
of the author(s) who, in a double-blind review process,
assess them with respect to the following aspects:
pertinence of the title in relation to the content, structure
of the manuscript, pertinence and clearness of objectives,
methodology, intelligible information, conformity of
citations and references with the technical norms and
alignment with the editorial line of the journal. The referees
fill in the review form accepting or rejecting the manuscript
or suggesting improvements and/or necessary corrections.
In this case, the manuscript is returned to the author(s)
for revision and resubmission, followed by a new
evaluation. The result is communicated to the author(s)
and accepted articles will be published following the order
of registry. No additions or modifications in manuscripts
already accepted for publication will be admitted.
elsewhere, nor is it currently under consideration for
publication in another periodical.”
Articles prepared by more than one author should
state the specific contribution of each of them. The authors
of each article will receive three exemplars of the edition
in which their study was published.
Ethics in experimentation
Articles based on investigations involving human
subjects should declare in the text that the investigation has
beencleared by the responsible Ethics Committee on
Human Experimentation.
Manuscripts should be submitted electronically to:
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC
Contact Address:
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Rio de Janeiro - RJ
Cep: 20551-031
Tel: 21 2264-5117 / 21 3259-6934
Fax: 21 3259-6931
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Responsibility Statement
All individuals named as authors for having
participated substantially in the submitted study have to take
public responsibility for the integrity of their work and
consequently sign the following Responsibility Statement:
“I hereby declare to have participated substantially
in the conception and design of the present work and in
the writing of the manuscript, taking public responsibility
for its integrity. I have read the final version of this work
and agreed to its submission for publication. The work in
its present or a similar form has not been published
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