Universidade Federal Fluminense
Disciplina: Planejamento e Gerência em Saúde II
Grupo: Ana Carolina Pôrto, Luísa Borges de Souza, Marcelle Seraphim de Menezes, Stéfani Ribeiro de
Almeida
Trabalho Final
A unidade de saúde que escolhemos para realizar o trabalho foi a UPA - Unidade de Pronto
Atendimento do Fonseca.
As Unidades de Pronto Atendimento - UPA 24h são estruturas de complexidade intermediária
entre as Unidades Básicas de Saúde e as portas de urgência hospitalares, onde, em conjunto com
estas, compõe uma rede organizada de Atenção às Urgências. São integrantes do componente préhospitalar fixo e devem ser implantadas em locais/unidades estratégicos para a configuração das
redes de atenção à urgência, com acolhimento e classificação de risco em todas as unidades, em
conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências. A estratégia de atendimento está
diretamente relacionada ao trabalho do Serviço Móvel de Urgência – SAMU que organiza o fluxo de
atendimento e encaminha o paciente ao serviço de saúde adequado à situação.
O Ministério da Saúde lançou, em 2003, a Política Nacional de Urgência e Emergência com o
intuito de estruturar e organizar a rede de urgência e emergência no país. Desde a publicação da
portaria que instituiu essa política, o objetivo foi o de integrar a atenção às urgências. Hoje a atenção
primária é constituída pelas unidades básicas de saúde e Equipes de Saúde da Família, enquanto o
nível intermediário de atenção fica a encargo do SAMU 192 (Serviço de Atendimento Móvel às
Urgências), e das Unidades de Pronto Atendimento (UPA 24H), e o atendimento de média e alta
complexidade é feito nos hospitais. O objetivo é diminuir as filas nos prontos-socorros dos hospitais,
evitando que casos que possam ser resolvidos nas UPAS, ou unidades básicas de saúde, sejam
encaminhados para a unidade hospitalar. No entanto, o que observamos é que muitas pessoas ainda
chegam à UPA procurando um serviço que encontrariam nas unidades básicas de saúde.
As UPA´s são focadas no atendimento de pequenas e médias urgências e no atendimento e
estabilização de pacientes graves até a remoção para unidades de maior complexidade. As UPA’s
fazem atendimentos de Urgência e Emergência, além de alguns procedimentos cirúrgicos e
ortopédicos. Estão incluídos nesses serviços: afogamentos, choque, arritmias, infarto agudo do
miocárdio e insuficiência respiratória aguda – emergências -, cardioversão, queimaduras de primeiro e
segundo grau, vômitos e/ou diarreia persistentes – urgências -, drenagem de abcessos, extração de
unhas, realização de curativos e suturas – procedimentos cirúrgicos -, imobilização, reduções
ortopédicas, enfaixamentos e engessamentos – procedimentos ortopédicos. Apesar disso, nós não
tivemos oportunidade de presenciar muitos desses atendimentos, apenas alguns de urgência e
emergência. Além disso, podemos acrescentar que muitos pacientes permanecem internados por
mais tempo do que o esperado, visto que a remoção para unidades de maior complexidade não pode
ser feita por falta de vagas nessas unidades.
As UPA´s colocam à disposição da população serviços mais próximos de sua residência, ou seja,
uma vez que ela se localiza no bairro Fonseca em Niterói, a clientela atendida é, ou deveria ser, a
população desse bairro e áreas próximas. Sendo assim, O serviço pretende reforçar a área da saúde
de Niterói, São Gonçalo e Maricá e a clientela pode chegar ao serviço por demanda espontânea ou
referenciada de outras unidades. O bairro Fonseca é predominantemente residencial e o padrão de
vida de seus moradores varia entre a classe média e a classe média baixa.
As categorias profissionais consistem em médicos clínicos gerais, pediatras, um dentista e
também técnicos de enfermagem e enfermeiros. Além disso, há farmacêuticos/bioquímicos que são
responsáveis pelos testes laboratoriais, e ainda um técnico em radiologia.
Quanto ao fluxo e porta de entrada do paciente, podemos dizer que todo paciente admitido
na Unidade de Pronto Atendimento é avaliado inicialmente pela triagem, realizada por um enfermeiro
qualificado. Este profissional deve priorizar o atendimento do paciente de acordo com a necessidade
de assistência.
Durante o processo de triagem, o paciente é submetido a avaliação inicial (queixa principal,
sinais e sintomas aparentes, antecedentes clínicos, cirúrgicos, alérgicos e de imunização, parâmetros
vitais, registro da data e horário de chegada) e classificado em cores de acordo com o nível de
complexidade do caso: Azul, Verde, Amarelo e Vermelho. A triagem não se limita ao espaço físico,
mas sim, ao conceito de determinação de urgência e fluxo de atendimento. Os pacientes de caráter
emergencial são levados diretamente, sem passar pela triagem, foi o que presenciamos em casos de
desmaio e dispneia. O mesmo acontece com pacientes que chegam em parada cardíaca ou
respiratória, mas esses casos não presenciamos, apenas vimos que a unidade possui estrutura para
recebe-los na Sala Vermelha.
Pacientes para retorno de curativos ou ortopédicos, não passam pela triagem.
O tempo máximo para cada paciente ficar em observação na UPA é de até 12 horas, mas não é
isso que observamos, como já foi dito. Serão encaminhados à Observação da UPA todos os pacientes
que apresentem instabilidade de sinais vitais (fora dos padrões de normalidade para a idade do
paciente, sem antecedentes clínicos que justifiquem); que necessitem de monitoração cardíaca:
presença ou risco de apresentar arritmias cardíacas; que necessitem de instalação de via endovenosa
para hidratação e/ou medicação; que necessitem de monitorização constante de glicemia; que
necessitem de observação do nível de consciência; que necessitem de observação para monitorização
dos níveis de oxigenação, bem como da utilização de equipamentos para suporte à ventilação; que
necessitem de observação para investigação diagnóstica; que necessitem de observação pós-sedação;
que necessitem de observação para acompanhamento da dor; que necessitem de observação por
apresentarem agitação psicomotora; que necessitem de observação devido à intoxicação exógena;
que necessitem de observação para monitorização de reações adversas; que necessitem de
observação para monitorização e acompanhamento da pressão arterial; que apresentem
impossibilidade de locomoção e necessitem aguardar a evolução do quadro, bem como resultado de
exames.
O ambiente é conservado, a instalação é nova. A sala de espera não é confortável, mas é
organizada; os pacientes são triados e depois aguardam ser chamados, e a orientação para o
consultório é feita através de um televisor e um som que diz o nome do paciente e o consultório ao
qual deve se dirigir. Não observamos uma área de conforto para descanso dos médicos. Mas com
relação à higiene, os consultórios apresentam água, sabonete e papel para limpeza das mãos antes e
após as consultas. Quanto à limpeza do local, não é muito limpo; o refeitório dos funcionários estava
com lixo no chão, quando estivemos lá. Há banheiros para os usuários e para os funcionários.
Como já foi visto, nas UPAs, os pacientes são classificados segundo grupos de risco, que são
separados por cores: azul, verde, amarelo e vermelho, do menos para o mais grave. A triagem é feita
por um enfermeiro que recebe os dados do paciente e sua queixa principal, classificando segundo seu
risco. Em seguida, o paciente é levado para uma sala onde serão aferidos seus sinais vitais. Caso o
paciente esteja muito grave, ele passa direto pela triagem sendo levado diretamente para o
atendimento.
Para a triagem, classificação e atendimento dos pacientes é utilizado um sistema de
computação interno, onde todo o percurso do usuário é registrado: desde sua entrada até a saída.
Dentro do consultório, os projetos terapêuticos escolhidos pelo médico são estabelecidos de acordo
com a história do paciente, com seus sintomas e com o que o médico acha que é relevante fazer. Mas,
por exemplo, nem tudo que o paciente pede, a médica dá, por ser desnecessário. Quando falo em
projeto terapêutico, refiro-me aos medicamentos, aos exames e, no caso da UPA, ao
encaminhamento do paciente, ou seja, se ele é mandado para a sala amarela, para a sala de
medicação ou para a sala Vermelha. Até hoje, as pacientes que vimos foram encaminhadas para a sala
de medicação e, apenas uma, após passar pela sala de medicação e ter feito seus exames, foi
encaminhada para a sala amarela, onde iria se “internar”, para tentar ser encaminhada, o mais rápido
possível, para outro hospital, a fim de ser submetida a uma cirurgia.
As UPAs dispõem de raio-x, eletrocardiograma e exames laboratoriais, como hemograma
completo. Quando o médico julga necessário um raio-x, ele faz o pedido pelo sistema de computação
que vai diretamente para o técnico em radiologia, que chama o paciente. Os exames laboratoriais têm
guias específicas em papel que o paciente apresenta aos enfermeiros na sala de medicamento, sendo
uma via entregue ao laboratório e outra fica com na sala de medicamentos. Para realizar o eletro, o
paciente tem que levar o pedido para o técnico na sala de realização do exame.
Em nosso campo, as redes interpessoais se constroem principalmente entre os trabalhadores
do serviço. A UPA do Fonseca tem serviço de odontologia, farmácia, exames de imagem, exames
laboratoriais, assistência social. Cada setor tem uma designação, mas todas se organizam e se
comunicam para atender aos pacientes. Desse modo, existe um fluxo pré-estabelecido de entrada e
passagem pela unidade que pode se modificar de acordo com as necessidades dos usuários.
Entre as Unidades de Saúde essa rede é mais precária. Existe uma comunicação, mas ainda
faltam vagas para transferência de pacientes, por exemplo. Em algumas ocasiões, os pacientes devem
procurar a Unidade adequada para seu problema por meios próprios, pois os entraves para sua
transferência são grandes.
Na UPA de Fonseca percebemos que a relação dos Profissionais de saúde com os pacientes
nem sempre é simétrica. Por se tratar de um serviço de pronto atendimento, percebemos que em
algumas situações a angústia do paciente e dos familiares foi vista como um fator que transtorna o
ambiente de trabalho do profissional e não foi pensada como um aspecto do atendimento a ser
abordado. Por exemplo, numa quinta-feira, uma menina chegou à UPA acompanhada de sua mãe
com uma crise de dispnéia. Alguns profissionais de saúde relataram que essa não era a primeira vez
que essa menina é atendida pelo serviço com o mesmo quadro, caracterizado por eles como "PITI".
Além do mais, a preocupação de sua mãe não era muito bem recebida pelos profissionais, tanto que
esses resolveram medicalizar a menina na sala vermelha, onde estão os pacientes com os quadros
mais graves, impossibilitando, assim, a mãe de ficar ao lado de sua filha.
Em alguns momentos, percebemos também a integralidade na relação profissional e paciente,
por exemplo, chegou um paciente, com um quadro patológico nos olhos, que não poderia ser
atendido no serviço de pronto atendimento da UPA. Mesmo assim, a médica se preocupou em
informar o paciente a procurar o serviço mais adequado para ele poder ser atendido.
No atendimento odontológico, ao conversarmos com o profissional, observamos seu interesse
em informar o paciente sobre a importância da higiene bucal como também informá-lo sobre locais
no qual o tratamento odontológico possa ser realizado a baixo custo e de boa qualidade como em
Universidades, no sesc, entre outros locais. Mesmo esse não sendo o "papel do profissional" do
pronto atendimento, essa atitude preventiva pode impedir que esse paciente retorne à UPA
apresentando quadro patológico odontológico agudo.
No caso relatado, consideramos que a UPA seria algo instituinte, pois se trata de um processo
inovador, que tenta romper com o fluxo errado dos pacientes e as emergências lotadas, que seriam o
instituído, um processo já enraizado na sociedade.
Com relação a auto-análise e autogestão, não podemos dizer que há, no nosso campo, um
processo de auto-análise, visto que não tivemos contato, nem informações a cerca disso, ou seja, não
sabemos se, entre eles, os profissionais procuram rever seus atos dentro do contexto em que vivem.
Porém, acreditamos que a médica que acompanhamos, uma vez que toma a iniciativa de nos receber
e nos ensinar durante uma consulta, dentro de um serviço de urgência, deve sofrer um processo de
auto-análise, deve fazer uma análise de si mesma dentro do contexto em que está, que é a UPA, para,
assim, saber o que pode ou não fazer ali, conosco, ou seja, para praticar a sua autogestão, visto que,
quanto maior a capacidade de auto-análise, maior a capacidade de autogestão.
Com isso, concluímos que as UPAs têm uma idéia inovadora. Porém, podemos percebemos
algumas falhas que persistem no sistema de fluxo dos pacientes, assim como no próprio
funcionamento da UPA. Por exemplo, o tempo máximo para cada paciente ficar em observação na
UPA é de até 12 horas, mas, muitas das vezes, os profissionais, por não encontrarem vaga em algum
hospital para internar esse paciente com quadro grave de saúde, permitem que ele permaneça
recebendo os cuidados do serviço até o surgimento de alguma vaga, pois caso ele retorne para sua
casa pode vir a falecer. Porém, a unidade não possui infra-estrutura para assistir os pacientes, assim,
eles próprios têm que levar lençol, cobertores, e a comida é “encomendada” do Hospital Estadual
Azevedo Lima, que fica próximo.
Na UPA do Fonseca, continua ocorrendo um fluxo errado de muitos pacientes que, por terem
dificuldade de marcar consulta no ambulatório comum, acabam recorrendo a UPA para serem
atendidos. Assim, muitas vezes recebemos pacientes que seriam de ambulatório e não de
atendimento de urgência e emergência, que seria o objetivo da UPA.
No serviço de odontologia, uma queixa dos profissionais é a de que vários pacientes vão a UPA
buscando realizar um tratamento dentário, sem a compreensão de que o serviço é apenas para
urgência e emergência, o que retoma a idéia do fluxo errado dos pacientes.
Observamos também que há apenas um enfermeiro para fazer a triagem dos pacientes, o que
acaba lentificando um pouco o serviço, ficam vários pacientes aguardando para serem triados e os
médicos, livres, esperando para que a triagem seja feita e eles possam chamar o paciente.
Percebemos, portanto, que seria indicado que houvesse mais enfermeiros para fazer esse tipo de
serviço e agilizar o processo, otimizando o atendimento.
Sendo assim, podemos dizer que a experiência nessa unidade nos faz refletir a cerca das falhas
do sistema, apesar dos projetos do governo para tentar corrigir e facilitar o atendimento dos
pacientes. Apesar das unidades básicas de saúde, dos inovadores programas médico de família, e das
UPAs, o fluxo dos pacientes continua errado, por falta de informação, ou por demora no atendimento
nos serviços de atendimento básico, que os faz recorrer a um serviço de urgência. Podemos
acrescentar que, na frente da unidade, existe um posto Médico de Família, e, mesmo assim, as
pessoas procuram a UPA. De qualquer forma, além de observar o sistema, também aprendemos
muito com a médica que acompanhamos, na vivência das consultas, do dia-a-dia em uma rede de
urgência.
Bibliografia: http://portal.saude.gov.br; http://medicalsuite.einstein.br/doc/normas/guia-pratica-medica/07Hospital.pdf;
http://www.saude.rj.gov.br/upas-24-horas/5623-upa-24h-niteroi;
http://www.2gse.cbmerj.rj.gov.br/modules.php?name=News&file=article&sid=325;
http://pt.wikipedia.org/wiki/Fonseca_(Niter%C3%B3i);