Revista Brasileira de Psicoterapia, vol.3 (1) p.17-33., 2001
Evolução dos Valores Éticos e
Sua Implicação nas Intervenções
Psicológicas
Doris Vasconcellos*
Se considerarmos a evolução dos fenômenos da clínica nos últimos cem
anos, observamos um deslocamento do eixo da psicopatologia: a
predominância da neurose cedeu lugar à predominância de diferentes
formas de depressão que muitas vezes se apresenta mascarada por
condutas de dependência química e/ou psicológica. Levando em conta os
valores éticos no contexto da evolução cultural podemos compreender
esta prevalência dos quadros psicopatológicos bem como as suas
implicações quanto às nossas escolhas teóricas e técnicas.
A relação terapêutica é assimétrica não só pelos papéis conferidos,
mas principalmente pela atribuição de poder. O terapeuta é reconhecido em
situação de superioridade conscientemente pela sua capacidade profissional e inconscientemente através da transferência e da projeção de diversas
fantasias. Sendo encarregado de conduzir o processo terapêutico, o
profissional é responsável pelo manejo desta assimetria. As escolhas
teóricas e técnicas refletem sua ideologia quanto ao uso que faz deste poder
e como o utiliza para estabelecer a aliança terapêutica.
Descritores: cultura, poder (psicologia), ética, relação médico-paciente,
psicopatologia, psicoterapia.
A versão original deste artigo foi apresentada como conferência na Jornada da Associação
PROJECTO : Avaliação na virada do milênio, 6 de outubro de 2000.
*Maitre de Conférences, Institut de Psychologie, Université Paris V.
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Revista Brasileira de Psicoterapia
I - DA PSICOPATOLOGIA
Introdução
Consideram-se a evolução dos valores éticos no contexto cultural
do último século, podemos esclarecer certas implicações das mutações na
psicologia coletiva e individual, mutações que tem repercussões diretas na
escolha das hipóteses teóricas, da técnica e do tipo de intervenções que
fazemos junto às pessoas que procuram nossos serviços profissionais.
Os valores éticos
A ética é um ramo da filosofia que se refere ao julgamento moral.
Trata-se de avaliar as ações humanas segundo princípios de valor moral:
"certo" ou "errado", "bom" ou "mau". Não sabemos com certeza porquê a
vida humana não pode se desenvolver sem o enquadramento de valores
estabelecidos, mas é indiscutível que a necessidade de estabelecer valores
é tão fundamental para a vida humana quanto a existência das pulsões"
conforme escreve Eissler (1). A referência a valores está inscrita em cada
indivíduo na organização do Ideal de Ego que deve integrar o Superego
quando o desenvolvimento psíquico resolve e ultrapassa a problemática
edipiana. O ser humano estabelece e defende uma escala de valores
conscientes, mas que se organizaram ao longo do desenvolvimento
psíquico de maneira, sobretudo, inconsciente. Isto significa que um certo
número de valores partilhados pela cultura; isto é, pelo grupo social ao qual
pertence o indivíduo, estão ancorados no inconsciente e podem funcionar
em sinergia com as tendências pessoais ou entrar em conflito com elas.
Vamos detalhar esta questão dos conflitos de valores interaliados na
parte 11.
Da técnica
É importante distinguir a ética da deontologia. Todo profissional
deve conhecer o código de deontologia. Este código introduz a reflexão
sobre a responsabilidade do clínico baseada na moral profissional. Praticamente todas as profissões tem um código de deontologia especifico. Um
comerciante pode se nortear pelo código de deontologia da sua profissão
(vender cigarros, por exemplo) sem se preocupar com valores humanos
(propiciar a dependência, por exemplo). A ética vai mais longe. Trata-se de
examinar os valores internos que norte iam nossa ação. A nossa reflexão
enquanto profissionais agindo sobre o psiquismo humano não pode parar
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Evolução dos Valores Éticos e Sua Implicação nas Intervenções Psicológicas
no código de deontologia. Os nossos valores éticos pessoais interferem
constantemente nas nossas escolhas teóricas e técnicas, conforme vamos
observar,
Valores éticos e evolução cultural
Presumo que partilhamos uma formação profissional de referência
psicanalítica. Freud considerava que os julgamentos de valor permaneciam
exteriores ao interesse científico da psicanálise. Para Freud, o único valor
moral indispensável ao processo psicanalítico era o respeito da verdade,
pois é a verdade que procuramos desvendar através da interpretação, a
verdade da motivação do sujeito, oculta nas aparências manifestas dos
pensamentos, palavras e ações. É assim que o campo do julgamento de
valores, este aspecto essencial do psiquismo humano que é constituído
pelos valores morais, não se constituiu em objeto de elaborações psicanalíticas aprofundadas no que concerne ao exame das hipóteses teóricas e da
técnica das intervenções psicológicas até a década de 60. Os neuróticos e
seus analistas partilhavam os mesmos valores culturais, o que tornava
estes valores egossintônicos e, assim sendo, transparentes, isto é, nenhuma circunstância provocava a urgência do seu questionamento.
Até os anos 60 (2,3,4), os valores, implícitos e explícitos contidos na
teoria psicanalítica, só eram examinados na interface com outros campos
de reflexão a filosofia, a sociologia, a antropologia. A reflexão dos teóricos
psicanalistas sobre a manifestação dos valores na prática é bastante
recente.
O acontecimento que provocou a tomada de consciência pelos
clínicos da presença invisível de a priores quanto à sua escala de valores foi
provavelmente o encontro com pacientes apresentando um funcionamento
limítrofe (5) cujos conflitos se situam frequentemente entre os valores
integrados ao Ideal de Ego e a realidade. Estes pacientes não partilham os
mesmos ideais que os clínicos que os tratam. Seu nível de conflito não se
apresenta entre o desejo e a interdição, a nível intrapsíquico como o
neurótico, mas entre o Ideal onipotente e os limites do possível na realidade.
Não estamos mais diante de conflitos intrapsíquicos que se tratam de
resolver através de uma negociação que permite uma certa satisfação do
desejo respeitando os valores culturais partilhados tanto pelo clinico quanto
pelo paciente. Tratar o sofrimento psíquico imposto pelos desejos do Ideal
onipotente questiona diretamente os valores implícitos do clinico. Tornou-se
então imprescindível elucidar as articulações entre os valores do clinico, os
valores do paciente e os valores da psicanálise dentro de um contexto
cultural que tem evoluído muito desde o tempo de Freud.
Não podemos esquecer que Freud estava muito atento ao contexto
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Revista Brasileira de Psicoterapia
cultural e à pressão exercida pelo grupo social. Um texto particularmente
importante neste sentido é "A moral sexual civilizada e a doença nervosa
dos tempos modernos" (6). Trata-se dos tempos modernos de 1908! Freud
considera a doença nervosa a neurose como consequência da moral
sexual da sua época. Freud insistia sobre as condições culturais que
favoreciam uma expansão deste problema que atingia uma grande parte da
população da época. Freud dizia que o neurótico é um homem civilizado
demais, que sacrificou a satisfação pulsional aos valores da civilização: um
homem que sofre porque integrou no seu Ideal o valor cultural do recalcamento da pulsão. Para se adaptar à vida em sociedade, o homem se
sacrificava, se culpava e sofria. A neurose era a doença resultante do ideal
cultural, dos valores de inibição sexual que predominavam naquela época.
Sendo médico, Freud provocou uma revolução profunda na avaliação do
sofrimento humano: o sofrimento psíquico, sem lesão do corpo, passou a
ser digno de atenção e tratamento da saúde. Esta foi uma transformação
radical no campo da saúde: o reconhecimento institucional do sofrimento
moral individual em consequência da vida social, reconhecimento que
estabelece o direito do sujeito a ser paciente, objeto de cuidado e tratamento.
A moral sexual mudou e os valores culturais mudaram. Foram as
idéias do próprio Freud que deram um grande impulso no sentido desta
mudança. O texto de 1908 sobre "A moral sexual civilizada ... "reclama uma
reforma dos valores morais sexuais da sociedade. Trata-se de um texto
revolucionário. Na verdade, o grande problema da época era a instrumentalização desta reforma. Os instrumentos que permitiram implementar a
revolução sexual só chegaram depois da segunda guerra, ou seja 40 anos
depois. Sem antibióticos e sem contracepção, a liberdade sexual não era
praticável. O progresso das idéias, a modificação dos valores sociais, se
revelam na medida em que as condições concretas de realização se tornam
disponíveis para um número significativo de pessoas.
Se em 1908 Freud prescreve uma evolução dos ideais culturais é
porque ele acredita que esta modificação ao nível da sociedade vai repercutir sobre o funcionamento intrapsíquico das pessoas e 'aliviar o sofrimento
neurótico. Esta ideia de que os valores vem de fora, do social, são posteriormente interiorizados pelo indivíduo, é uma noção que frequentemente se
. esquece quando estamos envolvidos no microcosmo da clínica. Não se
trata de psicologia social, é uma ideia do próprio Freud. Mas ao mesmo
tempo em que Freud prega a revolução dos ideais sociais de comportamento sexual, ele também alerta para as consequências psicológicas imprevisíveis desta evolução dos valores culturais. Quatro anos depois de ter escrito
este texto sobre HA moral sexual civilizada ... ", Freud volta a abordar esta
questão. Em 1912, no artigo intitulado "Sobre a tendência universal à
e
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Evolução dos Valores Éticos e Sua Implicação nas Intervenções Psicológicas
depreciação na esfera do amor" (7), Freud escreve: "Em vista dos esforços
extenuantes que se fazem hoje, no mundo civilizado, para reformar a vida
sexual, será supérfluo advertir que a pesquisa psicanalítica está tão isente
de tendenciosidade quanto qualquer outra espécie de pesquisa. Não há
nenhum outro objetivo em vista além de derramar alguma luz sobre as
coisas, ao procurar que se revele o que está oculto. Será bastante satisfatório se as reformas fizerem uso dessas descobertas para substituir o que é
prejudicial por algo mais vantajoso, mas não se pode predizer se outras
instituições não redundarão em outros sacrifícios, talvez mais sérios."
Esta lucidez de Freud é realmente espantosa. Quando mexemos
num valor, num Ideal, provocamos uma cascata de consequências. Se o
efeito de desrecalcamento da sexualidade podia curar a neurose, que
outros subprodutos inesperados e imprevisíveis desta mudança de valores
poderiam aparecer? Que valores éticos, que ideais sociais, se substituíram
atualmente em relação aos da época de Freud? Qual é o custo psicopatológico que estamos encarregados de avaliar e tratar na clínica contemporânea? Freud admitia que não era possível predizer as modificações do
funcionamento psíquico que seriam consequência da reforma do recalcamento sexual. Na verdade, o indivíduo daquela época estava submetido não
só a uma moral sexual repressiva, mas todos os valores da cultura eram
baseados no conformismo, no respeito da hierarquia, na submissão. A
castração simbólica era instrumentada pela ordem social e cada um se
encontrava limitado nas suas ambições e confortado na sua situação:
ocupar o espaço social designado era um ideal digno e o valor do sujeito
estava assegurado nesta resignação. Estes valores estão tão obsoletos
que, se hoje, alguém é qualificado com adjetivos como conformista e
submisso à hierarquia, a intenção é provavelmente insultá-lo, pois estes
adjetivos tornaram-se pejorativos. E eram estas palavras que descreviam
um indivíduo socialmente digno há menos de um século atrás! O preço
psicopatológico do recalcamento neurótico tinha como compensação, como
ganho secundário, a limitação da responsabilidade pessoal e das expectativas sociais. A castração simbólica, levando a reconhecer e aceitar as
limitações pessoais, estava integrada aos valores éticos da época e a
neurose é a doença do excesso de castração.
Evolução da psicopatologia
O que é que mudou radicalmente nos valores sociais e deslocou o
eixo da psicopatologia que estamos encarregados de avaliar e tratar
atualmente?
Uma nova forma especifica de sofrimento psíquico resultou da
evolução social. As limitações sociais foram progressivamente eliminadas e
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Revista Brasileira de Psicoterapia
o homem moderno se encontra numa vertigem de liberdade potencial nunca
antes imaginada: teoricamente tudo é possível mesmo quando concretamente nada está ao seu alcance. A felicidade virtual parece ao alcance da
mão de qualquer um que se dê o trabalho de ir procurá-la. Ehrenberg (8)
considera que "Cada um, em cima como embaixo da hierarquia social, hoje
em dia deve se apoiar sobre seus próprios recursos internos para decidir e
agir, cada um (. . .) é o empresário da sua própria vida". A senha é: energia,
ação, iniciativa, motivação. Esta é a fantasia onipotente inconsciente que foi
liberada pela eliminação da castração simbólica subjacente à ordem social
do século XIX. O valor essencial da ideologia moderna responsabiliza o
indivíduo pelo seu sucesso e o narcisismo onipotente quer mais é acreditar
que pode, tem que poder. O ideal social acena com todas as miragens e de
repente o sujeito se descobre incapaz de realizar o sonho. O narcisismo
onipotente explodiu o Ideal de Ego que vem se fraturar contra a realidade.
Este é o preço de sofrimento psíquico inerente aos valores culturais contemporâneos (9). O resultado é a depressão, o sentimento de vazio e; freqüentemente, a tentativa psicopatológica de procurar alívio através de comportamentos aditivos de todos os tipos: drogas e medicamentos, sexo, bulimia,
internet e outras condutas de dependência que procuram encobrir o
sentimento de perda de valor pessoal. O reconhecimento da "insuficiência
provoca a dependência", como constata Ehrenberg (8). Esta é a realidade
mais frequente na clínica atual: um sofrimento psíquico resultante da
pressão dos Ideais impossíveis que se mascara sob a forma de stress ou de
sintomas somáticos com a depressão como tela de fundo. O homem
moderno beneficia-se, no entanto, do reconhecimento social ligado ao
sofrimento moral individual sem substrato orgânico que foi concedido à
neurose nó início do século XX, o reconhecimento de um sofrimento que é
resultado das condições da vida moderna, quaisquer que sejam estas
condições. A noção psicanalítica de traumatismo psíquico, por exemplo, é
perfeita para mostrar este aspecto de um sofrimento subjetivo que só pode
ser avaliado em função dos recursos próprios ao indivíduo, independentemente de fatores de agressão externa. A avaliação do clinico toma assim
uma dimensão de reconhecimento social que identifica uma entidade
patológica e torna legítimo o sofrimento do sujeito. Ele deixa de sofrer de
insuficiência, de incapacidade, de fracasso, porque a doença se torna
responsável em seu lugar. Se não estivesse doente, limitado, até poderia
estar à altura do Ideal. A dificuldade então é querer se curar porque a cura
implica em assumir de novo o peso da responsabilidade pessoal. O risco
então é de que, colocado em posição de paciente, a passividade seja
justificada e a fantasia de cura se manifeste na expectativa de ser tratado e
curado pela magia da química moderna. A nova instrumentalização química
ao alcance de todos é atualmente o Prozac e outras substâncias mais ou
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Evolução dos Valores Éticos e Sua Implicação nas Intervenções Psicológicas
menos lícitas que reduzem a vivência psíquica da dolorosa distância entre o
Ideal e a realidade.
Vemos portanto que o eixo da psicopatologia se deslocou da
neurose e do conflito intrapsíquico para a depressão narcísica e as condutas
de dependência. Esta mudança de perspectiva tem que ser levada em conta
quando analisamos os valores implícitos nas nossas escolhas teóricas e
. técnicas.
Podemos aplicar à própria psicanálise enquanto teoria de base a
análise dos conteúdos latentes implícitos na prática para compreender os
valores e a ideologia veiculados tanto pelas hipóteses teóricas quanto pelas
escolhas técnicas das intervenções. A intencional idade das intervenções é
duplamente determinada: o clínico deve tornar conscientes as intenções
inconscientes que o levaram a privilegiar suas escolhas teóricas e técnicas.
Valores éticos e neutralidade
Agora podemos nos perguntar: e a neutralidade? Não estava
incluída justamente a neutralidade de julgamento moral?
Vamos examinar esta prescrição de neutralidade e tentar compreender sua finalidade. Como bem lembra Leider, (10) a neutralidade do
clínico foi recomendada “numa época em que poucos psicanalistas tinham
passado por uma análise pessoal, e Freud deve ter considerado que (. .. ) a
supressão de respostas afetivas era a melhor salvaguarda disponível.” A
neutralidade devia proteger o profissional e o paciente, em primeiro lugar
das intervenções ditadas pela contratransferência, isto é, pelas problemáticas que o próprio analista não tinha suficientemente elaborado, problemáticas do tipo necessidade de reconhecimento narcísico e satisfação da sua
necessidade de se sentir poderoso que podem ser muito sutilmente mascaradas sob diversas formas. Uma grande porcentagem de faltas éticas são
ainda hoje resultantes destes determinantes dinâmicos, moções psíquicas
que não só residem no núcleo mesmo da identidade humana quanto estão
em consonância com os valores ideais de onipotência da cultura atualmente.
Segundo Eizirik (11), esta neutralidade da contratransferência
também devia se aplicar à neutralidade do clínico em relação aos seus
.. próprios valores e normas de conduta, inclusive pertencimento a grupos
ideológicos como religião, partido político, raça, sexo, etc. Indo mais longe
ainda, a neutralidade deveria ser mantida quanto ao conteúdo mesmo da
teoria, conteúdo que pode servir de racionalização para encobrir valores
pessoais que se tornam assim perfeitamente transparentes e legitimados.
Estamos de acordo com Celia e Escosteguy (12) quando afirmam que H(. . .)
a neutralidade serve mais à ética do que à técnica (. . .)"
.
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11 - DA TÉCNICA
Introdução
A relação entre o paciente e o clínico é uma relação assimétrica na
qual a atribuição do poder está deslocada sobre o profissional que é consultado devido, justamente, ao reconhecimento deste poder. Num primeiro
momento este poder é representado pela sua qualificação intelectual. Além
desta assimetria de fato, instalam-se em seguida, de forma inevitável, os
movimentos transferenciais relacionados com as imagos inconscientes,
particularmente os que estão ligados à problemática de individuação e
autonomia. O paciente procura ajuda porque se sente em dificuldade para
lidar com um aspecto importante da sua vida psíquica. Ora, a situação
terapêutica vai justamente proporcionar ocasião para encenar a repetição
dos conflitos infantis que, se espera, serão encaminhados no sentido de
uma maior consciência identitária afirmando a autonomia do sujeito conforme preconiza o Código de Ética de Nuremberg de 1947. Outro aspecto
importante relacionado com o poder atribuído ao clínico é que a situação
terapêutica desperta fantasias a respeito da clarividência do profissional e
de temor da própria transparência psíquica. Todas estas circunstâncias
posicionam o paciente para submeter-se psicologicamente ao poder do
clínico e este tem amplas prerrogativas para entender e conduzir o processo
terapêutico como melhor lhe parecer. Suas escolhas teóricas e técnicas são
reflexo e consequência de seu posicionamento consciente e inconsciente
frente à situação de poder que lhe é outorgada.
A análise de um exemplo vai nos ajudar a perceber como o conteúdo da teoria pode entrar em colusão com a ideologia pessoal e confortar
assim o posicionamento do clínico que vai determinar sua avaliação do
problema do paciente e seu modo de intervenção.
Valores éticos e escolha teórica
Vamos examinar uma questão que afeta a metade da humanidade
que é a posição da teoria psicanalítica clássica em referência à feminilidade.
A chamada "inveja do pênis" (13), decorrente da hipótese teórica do
monismo sexual fálico, procede de um julgamento de valor pelo qual a
mulher é considerada como inferior ao homem, consciente desta inferioridade e lutando sem esperança por um impossível reconhecimento de iqualdade de valor (14). Re-enquadrando esta teoria na perspectiva históricocultural que evocamos há pouco, a teoria do monismo sexual fálico refletia
não somente a problemática pessoal de Freud (15) mas sobretudo a
ideologia social do século XIX e a posição da mulher naquele contexto.
24 .
Evolução dos Valores Éticos e Sua Implicação nas Intervenções Psicológicas
Cada mulher integrava durante a sua infância esta percepção do status
feminino de inferioridade na sociedade. Pelo fato mesmo de pertencer a
esta categoria dentro de uma sociedade que valorizava o conformismo e a
submissão, implicitamente ela admitia que valia menos porque lhe faltava
aquilo que poderia equipará-la ao sexo valorizado. Este emblema da
diferença era representado pelo pênis e a inveja impossível de satisfazer
(16). A ambição feminina e a impotência frente aos objetivos visados
continua hoje, no contexto cultural atual, a ser compreendida por muitos
profissionais dentro desta hipótese teórica que é o reflexo dos valores de
uma época passada. Neste sentido, a decodificação teórica, a escolha
desta hipótese teórica para explicar a problemática de uma paciente,
permite encobrir os valores machistas atuais de certos profissionais (17). E
estes profissionais estão respeitando perfeitamente o Código de deontologia: eles foram formados para aplicar uma teoria reconhecida e não se
questionam sobre os valores éticos humanos subjacentes. O fato de
partilhar esta teoria com um grupo reconhecido legitima sua escolha. E é
assim que a teoria freudiana clássica continua a ser ensinada em muitas
universidades sem ser necessariamente acompanhada por uma crítica da
hipótese teórica do monismo sexual fálico, conforme é explicada por
diversos autores, entre os quais Chasseguet-Smirgel (15), por exemplo.
Valores éticos e escolha da intervenção
Resta a perguntar. como é que a escolha desta interpretação
teórica vai aparecer num laudo de avaliação? Que interpretações vai
determinar no tratamento? Como é que esta ética machista vai se disfarçar?
E, por outro lado, como é que podemos nos centrar sobre o problema da
paciente evitando a estereotipia das hipóteses fabricadas no século XIX?
Da mesma maneira que esta hipótese refletia o contexto cultural do
século passado, podemos entender a problemática de uma. paciente
inserida na cultura atual, levando em conta os valores éticos que são os
nossos de igualdade de dignidade de todos os seres humanos, independentemente de sexo, raça e outras discriminações. Só o fato de ser mulher não
explica seu sentimento de impotência. Homem ou mulher, as pessoas hoje
estão submetidas a uma exigência do ideal social de eficiência e realização
desmedida. Aqueles que não integraram a castração simbólica não são
capazes de estabelecer seus próprios limites e não conseguem administrar
estas exigências exteriores. São então esmagados pela depressão face à
suas limitações que consideram inconfessáveis, depressão freqüentemente mascarada sob diversas formas.
Escolhi o exemplo da "inveja do pênis" porque hoje em dia ele é
bastante claro para ilustrar a distorção da prática profissional gerada e
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Revista Brasileira de Psicoterapia
sustentada por uma hipótese teórica. Vamos nos colocar por um momento
na pele das mulheres analisadas nos anos 50. Que efeito psíquico faz a
interpretação da "inveja do pênis"? A mensagem implícita é de desencorajar
a pretensão a ter ambições que ultrapassam a sua condição existencial.
Pelo simples fato de ser mulher! A superioridade masculina fica reconhecida
pelo profissional que foi consultado pela paciente e em quem ela deposita
uma confiança que vai além do contrato de serviços, já que postulamos os
movimentos transferenciais que ancoram o reconhecimento da clarividência do seu julgamento. Que liberdade de escolha era deixada a esta mulher
além de se conformar com a sua condição social? Conformidade social que
fazia parte dos valores do século passado da mesma forma que a submissão à autoridade, neste caso a autoridade do clínico. Na situação de
tratamento o problema é muito complexo porque os " ... terapeutas comunicam seus valores não através de diretivas mas através de seus silêncios,
perguntas, e pelo próprio ritmo da sessão conforme lembra Person (18). As
oportunidades não faltam para transmitir a mensagem dos seus valores,
mensagem que por ser não verbal nem por isso deixa de tornar-se clara.
Se o objetivo comum e o valor ético de todas as intervenções
psicoterapêuticas é respeitar a dignidade humana favorecendo no paciente
a aquisição da consciência para decidir de forma responsável e autônoma, o
meio para atingir este objetivo passa necessariamente pela qualidade da
relação entre o clínico e o paciente. O manejo da relação assimétrica busca
estabelecer a aliança terapêutica que funcionará como tela de fundo,
elemento estabilizador do processo terapêutico. A qualidade da relação não
é um ingrediente inefável e misterioso mas o resultado de uma ação intencional do clínico que maneja a relação assimétrica em prol da autonomização
do paciente.
H
O conceito de aliança terapêutica
O conceito de aliança foi evocado por Freud (19) a propósito do "
pacto com o Ego fragilizado do paciente mas os avanços teóricos sobre o
assunto datam dos anos 60 e 70 (20,21) e culminam com a publicação do
livro de Meissner sobre A Aliança Terapêutica (22).
A aliança terapêutica é um componente não verbalizado do enqua- .
.dramento. Quando o objetivo de estabelecer uma aliança terapêutica está
claro para o clínico, ele vai estar atento para todas as condições que
favorecem a instalação do processo de confiança indispensável para que o
paciente permita o acesso ao seu psiquismo. Não se pretende surpreender
e violar a intimidade do espaço mental mas criar condições para que as
resistências possam ser abandonadas facilitando a expressão mais
espontânea. Na situação terapêutica, o profissional deve criar as condições
li
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Evolução dos Valores Éticos e Sua Implicação nas Intervenções Psicológicas
psicológicas mais favoráveis para ter acesso a toda a gama de manifestações psíquicas do consultante desde as mais patológicas até as mais
integradas. A aliança terapêutica com os componentes racionais e realistas
do Ego (7) face aos componentes disfônicos e inconscientes vai facilitar a
capacidade do sujeito para exprimir-se da maneira mais espontânea
possível.
A aliança terapêutica se compõe de elementos distintos em diferentes níveis de comunicação.
Confiança
Em primeiro lugar, o fundo de confiança silencioso, não verbalizado,
herdeiro da relação de confiança com a mãe. Se esta herança da relação
precoce é muito falha, o paciente tem dificuldade para confiar e o clínico
deve então estar ainda mais atento para oferecer garantias de confiabilidade. Neste sentido, certos autores como Balint (8) insistem sobre o papel do
profissional para apaziguar a ansiedade e não « cozinhar o paciente a fogo
baixo». É preciso distinguir o tipo de confiança solicitado na aliança terapêutica da transferência positiva infantil porque esta inclui o desejo de simbiose,
de dependência e de idealização que interferem com a construção de uma
confiança amadurecida. Como lembra Meissner (9), "Mesmo se ela constitui
a pedra angular da aliança, a confiança cega deve ser trabalhada para
integrar a responsabilidade, a precaução e a autonomia de julgamento. O
processo deve culminar com o desenvolvimento da capacidade do sujeito
para ter confiança em si e adquirir o sentimento que pode controlar seus
desejos, suas esperanças e seus objetivos".
Confirmação identitária
A estabilidade do enquadramento constitui um pré-requisito que
fornece a garantia primordial de orientação indispensável para proteger a
identidade do consultante. Respeitar escrupulosamente o enquadrarnento.
mostra ao paciente que o terapeuta está submetido à Lei e não se permite
manejar de maneira onipotente os horários, por exemplo.
Ao nível da relação, o efeito de confirmação identitária passa por
dois canais principalmente:
A mensagem não-verbal (10) de confirmação identitária é significada ao paciente pelo lugar que lhe é reservado na relação e o acolhimento
que recebem suas manifestações de toda ordem.
A mensagem verbal de confirmação identitária é sempre indireta e
se transmite através das escolhas técnicas, isto é, pela maneira como a
intervenção é formulada.
27
.
Revista Brasileira de Psicoterapia
Um ataque identitário verbal indireto particularmente perigoso para
o estabelecimento da aliança terapêutica ocorre com a aplicação da regra
da contra-pergunta criada por Ferenczi (11). O fato de devolver a pergunta
ao paciente tem vários efeitos indesejáveis para a instalação e a consolidação da aliança terapêutica. O perigo iatrogênico para o paciente desta
manipulação técnica foi ocultado muito tempo pelas racionalizações
teóricas que funcionavam para proteger a fragilidade do clínico. As regras
rígidas protegem o clínico de suas angústias pois fornecem uma manobra
estereotipada que evita de tomar decisões em tempo real.
Kohut (12) considera simplesmente falta de educação não responder: toda pergunta merece uma resposta adequada levando em consideração o conteúdo manifesto e abrindo uma possibilidade de expressão ao seu
conteúdo latente. Mostramos assim ao paciente que levamos em consideração suas preocupações presentes no nível em que se manifestam, e esta
atitude de respeito contribui para reforçar a aliança terapêutica.
Ao contrário, quando retoma a pergunta, o clínico executa uma
. manipulação arbitrária e onipotente da situação apoiando-se sobre a
assimetria que protege a sua posição. O mesmo comportamento por parte
do paciente seria 'considerado uma resistência a ser interpretada. Esta
manipulação da situação que permanece não analisada parasita a qualidade da relação. O uso sistemático desta manipulação não passa despercebido para o paciente que rapidamente se dá conta que o clínico não tem uma
adaptação flexível e diferenciada. Esta rigidez mostra que o profissional.
está desestabilizado e só sabe utilizar esta posição defensiva. O clínico
pode estar muito bem intencionado e apenas aplicando as regras do jogo
conforme lhe ensinaram, mas a reflexão ao nível das condições de estabelecimento e proteção da aliança terapêutica mostra que o resultado obtido não
corresponde ao postulado teórico desta técnica de intervenção. Quando
uma pergunta é ignorada ou retomada, qual é o efeito que provocamos na
representação que o sujeito se faz dele mesmo em relação com a sua
problemática identitária? Muito poucas pessoas que vem em busca de ajuda
tem um Ego suficientemente estruturado e um narcisismo suficientemente
assegurado para suportar esta prova de superioridade do clínico sem se
sentir rejeitado e desqualificado na sua identidade.
Devolver a pergunta é uma solução de simplificação do trabalho
que facilita o papel do clínico que assim não tem que pensar para se adaptar
no imediato ao nível de resposta mais útil ao paciente neste momento do seu.
trabalho. Além disto, uma outra derrapagem mais grave para o próprio
projeto de ajuda psicológica se instala: desqualificar a pergunta do paciente
desencoraja sua atividade de busca e sugere um modelo de passividade e
submissão à iniciativa do clínico. A transferência vai necessariamente ser
colorida por esta experiência iatrogênica e se torna irrecuperável para o
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Evolução dos Valores Éticos e Sua Implicação nas Intervenções Psicológicas
trabalho terapêutica. Com efeito, como analisar um viés introduzido pelo
próprio profissional? Teoricamente, o efeito procurado pelo clínico seria
aprofundar o questionamento do paciente. Mas o paciente não está entendendo porquê o terapeuta o trata com tanta superioridade e vai reagir para
proteger seu narcisismo, evitando doravante perguntar ou até mesmo
abandonando a terapia. Provocamos assim novas resistências inconscientes através da transferência negativa. Esta posição não encoraja a identificação positiva com o funcionamento relacional do clínico. Ao contrário,
suscita uma identificação ao sadismo que se prevalece da assimetria
institucionalmente reconhecida. Os pacientes que estiveram em terapia e
abandonaram falam frequentemente da frustração que não conseguiam
exprimir estando submetidos à relação de autoridade e às regras não
explícitas instauradas unilateralmente pelo profissional.
A capacidade de empatia é o melhor instrumento de avaliação da
adequação das intervenções. Se nos colocamos no lugar do paciente e
imaginamos receber nossa intervenção, na grande maioria das vezes
podemos perceber claramente como estamos gerenciando a relação
assimétrica.
Identificação
e
Outro instrumento da aliança de trabalho facilitar a identificação
do consultante com o modo de funcionamento psíquico do profissional. Não
desejamos que o paciente se identifique a nós mas sim ao padrão de
funcionamento psíquico que lhe mostramos em ação na situação Clinica. O
paciente vai progressivamente interiorizar as funções mais organizadas do
Ego tais como a auto-observação, a autocrítica, a capacidade de síntese,
etc. Trabalhamos por uma progressiva redução da assimetria de maneira a
ampliar a autonomia da vida psíquica do paciente.
Comunicação clara
.
O clínico deve estar consciente que comunica e passa mensagens
tanto através do que diz quanto através de seus silêncios. É um erro considerar que existe uma equivalência entre neutralidade e silêncio (11). O
silêncio veicula uma mensagem. O uso imoderado do silêncio serve muitas
vezes para racionalizar o evitamento fóbico do clínico face ao contato afetivo
na situação dual ou, mais grave ainda, para cobrir o medo de fazer uma
intervenção inadequada.
A clareza da comunicação inclui também registrar as reações do
paciente e levar em conta seu padrão de funcionamento nas intervenções
subsequentes (29).
29
Revista Brasileira de Psicoterapia
Se levarmos em conta a presença invisível das fantasias inconscientes do poder do clínico que evocamos, percebemos que é sobretudo a
qualidade da relação que vai permitir a realização mais ou menos frutuosa
do processo terapêutico. A infraestrutura relacional estabelece as condições de cooperação que vão facilitar a expressão do sujeito. A coloração
desta infraestrutura relacional depende da habilidade do clínico cuja
responsabilidade profissional é conduzir o processo. Sua habilidade vem
em parte de sua contratransferência de base (30), isto é, da motivação que
o levou a escolher este tipo de trabalho. Mas a qualidade da motivação não
basta. O aperfeiçoamento pessoa i deve ser constantemente trabalhado
através da formação e da reflexão teórica e técnica.
Valores éticos e conflito inconsciente
Chegamos assim ao elemento operador que articula e permite
analisar a maioria das falhas éticas que ocorrem na nossa profissão. Se
definirmos a ética como um código de conduta que afirma o respeito à
liberdade e à dignidade do ser humano, toda relação onde se verifica uma
assimetria na atribuição do poder apresenta um risco potencial de deriva
ética. O risco de deriva ética repousa então inteiramente sobre a atuação do
clínico pela maneira como ele compreende e maneja a situação assimétrica
de poder. O fato de ter conquistado um diploma não nos vacina automaticamente contra a problemática humana de base descrita por Freud (31) e
muito bem explicitada em sua relação com o narcisismo por Bergeret (32):
nascemos todos impotentes e permanecemos dependentes durante muito
tempo. A longa e penosa luta para conquistara autonomia e livrar-se do
poder dos outros, adultos que parecem onipotentes, deixa cicatrizes
psíquicas que são reativadas a cada ocasião propícia.
Deste ponto de vista podemos compreender a questão da sinergia
ou conflito entre os valores sociais ideais e as tendências pessoais representadas pelas experiências infantis em busca de satisfação que podem
desviar o respeito da ética. O insight quanto às motivações justificando uma
vocação não pode ser adquirido facilmente através de racionalizações. Esta
aquisição representa o ponto mais crítico para assegurar uma atuação
norteada pela ética profissional. As problemáticas pessoais de cada um
permanecem ativas no inconsciente e continuam a funcionar como um
campo de força de atração durante toda a vida do sujeito, seja ele psicólogo,
psiquiatra ou psicanalista: O que pode ser mudado é a capacidade do sujeito
a se sentir livre de reconhecer os elementos do conflito quando eles são
ativados e assim determinar sua conduta. Esta é a questão maior do conflito
dos valores internalizados com as necessidades inconscientes do profissional. A análise pessoal é o melhor instrumento conhecido para adquirir este
distanciamento e neutralizar a contratransferência na relação assimétrica
30
Evolução dos Valores Éticos e Sua Implicação nas Intervenções Psicológicas
de poder necessariamente instaurada na nossa prática profissional.
Para concluir
Podemos agora compreender melhor a questão da sinergia ou
conflito entre os valores ideais e as tendências pessoais representadas
pelas experiências infantis em busca de satisfação que podem desviar o
respeito da ética. Sendo um operador constante, o prazer experimentado na
situação de poder permanece uma gratificação atraente tanto para o
profissional quanto para o cliente. Simplesmente na situação clínica é o
profissional que controla e distribui esta gratificação podendo conservá-la
para si mantendo o paciente dependente. Assim fazendo, entretanto, ele
está traindo o respeito ético da autonomia e impedindo a progressão do
processo de ajuda pelo qual o paciente deve se emancipar do seu poder
através da integração de novos recursos que fomentam a autonomia. E
finalmente, este é o objetivo comum e o valor ético de todas as nossas
intervenções: respeitar a dignidade humana favorecendo no paciente a
aquisição da consciência para decidir de forma responsável e autônoma,
qualquer que seja a razão que trouxe esta pessoa à nossa presença.
Abstract
During the last hundred years we observed a clinicaJ phenomenon: neurosis has been the most frequent psychopathological
condition but nowadays depression has turned out to be the
most common, sometimes disguised by different kinds of
chemical and/orpsychological addiction. Ifwe considerethical
values in the cultural evolution context we can understand the
prevalence of these psychopathological syndromes as well as
their implications as far as our theoretical and technical choices
are concerned.
The therapeutic relationship is asymmetrical not only because
of different role positions but a/so as far as power attribution is
concemed. Thetherapist is recognized superior conscious/y
for his professional capacity and unconscious/y through
transfer and projection of different fantasies. Being in charge of
the therapeutic process, handling this asymmetry is under his
professional responsibility. His theoretical and technical
choices reflecf his ideology about the use of this power and how
it should be used to establish the therapeutic alliance.
Keywords: culture, power (psychology),ethics, physician patient relations,
psychopathology, psychotherapy.
31
Revista Brasileira de Psicoterapia
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Endereço para correspondência
- laboratoire de Psychologie Clinique et de Psychopathologie
Institut de Psychologie Université Paris V
71 Av. Edouard Vaillant
92100 Boulogne-Billancourt, França
e-mail: [email protected]
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